Prontuário Odontológico Uma orientação para cumprimento da

Prontuário Odontológico
Uma orientação para cumprimento da exigência
contida no inciso VI do art.4º do
Código de Ética Odontológica
O Que Deve Constar no Prontuário Odontológico.
Considerando que os registros dentários devem ser suficientemente abrangentes para envolver os critérios de
avaliação, diagnósticos, plano de tratamento e tratamento efetuado, com todos os informes que deverão acompanhar a vida
do paciente no que concerne aos cuidados odontológicos, constituindo-se em verdadeiro prontuário, sugere esta Comissão,
a denominação PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO , em substituição à designação simples de FICHA CLÍNICA, que não mais
atende as atuais necessidades pelos motivos expostos.
Embora registros bem documentados não assegurem a adequação do tratamento dentário, proporcionam, contudo, uma
oportunidade de avaliá-lo.
Prontuários com registros fidedignos são essenciais para fornecer dados relativos ao controle de qualidade, porque a
validade e credibilidade de quaisquer procedimentos, dependem da precisão dos dados registrados.
Com o objetivo de possibilitar o controle de qualidade, a Comissão constatou que, por documentar todos os aspectos no que
tange aos cuidados dispensados ao paciente, o prontuário odontológico encontra sua grande utilidade na resposta às
questões que se seguem:
1 - As informações do diagnóstico eram adequadas para identificar todos os problemas clínicos significativamente?
2 - Foram corretos os diagnósticos, baseados nas informações disponíveis?
3 - O plano de tratamento foi bem fundamentado, baseado nas informações de diagnóstico e avaliação dos problemas?
4 - Foi o tratamento adequadamente priorizado e executado na sequência apropriada?
5 - Foi o cuidado integral do paciente, apropriado e adequado?
Considerando as necessidades constatadas, a Comissão sugere neste relatório, o seguinte conteúdo mínimo para o
Prontuário Odontológico:
I-
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
II -
HISTÓRIA CLÍNICA
III-
EXAME CLÍNICO
IV-
PLANO DE TRATAMENTO
V-
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO OU TRAT. PROPRIAMENTE DITO
VI-
EXAMES COMPLEMENTARES
Visando expor o conteúdo do Prontuário Odontológico ora sugerido, desenvolvemos, a seguir, cada um dos itens propostos:
I - Identificação do Paciente
Constará do nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, data e local de nascimento, profissão, endereço residencial
completo e endereço profissional completo.
Quando se tratar de paciente menor ou incapaz, deverão constar também os dados do seu responsável.
Este item deve conter ainda, o nome dos cirurgiões-dentistas que atenderam o paciente anteriormente com anotação do
local e época do atendimento. Tal procedimento visa facilitar o acesso a esses profissionais, caso exista alguma dúvida sobre
o tratamento efetuado, possibilitando dirimi-las.
II - História clínica
Consiste na queixa principal, história da doença atual, história pregressa, história familiar, história pessoal e social,
revisão dos sistemas e questionário de saúde e sua interpretação, de acordo com as normas preconizadas pela semiologia.
Considerando que os princípios e os fundamentos do exame do paciente seguem as mesmas normas entre as ciências de
saúde, ao cirurgião-dentista clínico ou de qualquer especialidade, também compete a observação do paciente como um todo
e não apenas a procura de uma alteração dentária isolada. Desta forma, especialista ou não, o profissional da odontologia
deve ter uma visão global, humanística e ser capaz de compreender e executar um exame completo do paciente, dentro de
seu campo de ação, principalmente para diagnosticar as possíveis alterações patológicas, objetivando a prevenção e ou a
cura, de acordo com De Deus(7), 1976.
III - Exame Clínico
O exame clínico do paciente constitui uma série de observações que o examinador realiza especialmente pelos órgãos do
sentido. O cirurgião-dentista utiliza de forma particular, a visão, o tato, a audição e ocasionalmente a olfação.
Em odontologia, o exame clínico deve permitir o reconhecimento dos sinais ou sintomas objetivos das alterações bucomaxilo-faciais, e ao mesmo tempo, deve também conduzir o examinador à obtenção de dados para a observação das
condições gerais de saúde do paciente.
Devem ser anotadas as restaurações dentárias existentes e faces envolvidas, com descrição da cor e tipo de material
restaurador empregado, assim como, as próteses devem ser minuciosamente descritas no que tange à sua classificação, se
fixa ou removível se parcial ou total, e materiais utilizados e elementos substituídos.
Visando metodizar o procedimento, as restaurações existentes deverão ainda ser registradas em odontograma específico,
com a maior precisão possível, no que tange ao contorno e dimensões. Tal conduta fornece dados relevantes no caso de
apuração de responsabilidade profissional, sendo de importância fundamental na identificação pelas características
dentárias.
O modelo de odontogramas sugerido abaixo é o utilizado pela Interpol, que apresenta as cinco faces coronárias, permitindo
visualização integral das restaurações.
MODELO DE ODONTOGRAMA PROPOSTO
Deverão ainda ser anotadas e sempre que possível registradas no odontograma, as patologias existentes, ausência de
elementos dentários, próteses, tratamentos endodônticos, tipo de oclusão e outros dados e critério do cirurgião-dentista.
O sistema adotado para a identificação dos elementos dentários será o SISTEMA DECIMAL DA FEDERAÇÃO DENTÁRIA
INTERNACIONAL.
IV - Plano de Tratamento
Consiste no registro detalhado da proposta de tratamento de que necessita o paciente. Deverão ser anotados os
procedimentos propostos, com descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e dos elementos dentários e regiões
orais envolvidas.
V - Evolução do Tratamento ou
Tratamento Propriamente Dito
É a execução do plano de tratamento proposto. Deverão ser minuciosamente anotados todos os procedimentos realizados,
com descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas, materiais utilizados e data de
execução dos procedimentos .
Visando metodizar o procedimento, as restaurações executadas deverão ainda ser registradas em odontograma específico
destinado exclusivamente aos trabalhos executados, com a maior precisão possível no que tange ao contorno e dimensões
das restaurações. para tal propósito sugerimos a utilização de um odontograma semelhante ao proposto no item referente
ao exame clinico.
Quando o prestador de serviços odontológicos se tratar de pessoa jurídica, será obrigatório constar, além daqueles dados, o
nome e o número de inscrição no CRO do cirurgião-dentista que executou o procedimento.
V - Exames Complementares
Os exames complementares podem muitas vezes ser necessários como recursos auxiliares, confirmando ou não o
diagnóstico clínico.
Os testes de laboratório, em sua quase totalidade, não são considerados de rotina na clínica odontológica, e devem ser
feitos ou pedidos somente quando precisamente indicados, dentro do campo de ação da odontologia.
Os exames radiográficos, contudo, constituem indispensável recurso complementar para se obter o diagnóstico e orientar o
tratamento.
Os exames de laboratório, quando existentes, e as radiografias de diagnóstico e de controle e pesquisa de qualidade
devidamente rotuladas e identificadas, deverão ser anexadas ao prontuário odontológico, fazendo parte do mesmo.
Recomenda-se ainda anexar ao prontuário cópia carbonada das prescrições realizadas, e atestados odontológicos emitidos,
visando elucidar eventuais dúvidas sobre a terapêutica instituída.
As anotações sobre honorários e controle dos pagamentos efetuados ficam a critério do cirurgião-dentista fazer ou não
constar do prontuário odontológico, devendo prevalecer o sistema adotado por cada um, até então.
Quanto ao TEMPO DE GUARDA do prontuário odontológico, o assunto é de extrema complexidade, se levarmos em conta as
informações obtidas, que variam da indeterminação até indefinidamente.
Contudo, avaliando as implicações clínicas e legais já abordadas e debatidas, a Comissão sugere o período de dez anos após
o último comparecimento do paciente, ou, se o paciente tiver idade inferior aos dezoito anos à época do último contato
profissional, dez anos a partir do dia que o paciente tiver completado ou vier a completar os dezoito anos.
CONCLUSÕES
Pela análise dos dados obtidos no levantamento bibliográfico e consultas realizadas, a Comissão pode estabelecer as
seguintes conclusões, que apresenta sob a forma de sugestão a serem incluídas na resolução:
1 - Denominação de PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO em substituição à designação FICHA CLÍNICA.
2 - Utilização do Sistema Decimal da Federação Dentária Internacional, para identificação dos elementos dentários.
3 - Conteúdo mínimo do PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO a ser obrigatoriamente fornecido, sempre que solicitado por
qualquer recurso legal, constando de:
3.1 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
- Nome completo
- Naturalidade
- Estado civil
- Sexo
- Local e Data de nascimento
- Profissão
- Endereço residencial completo
- Endereço profissional completo
- Quando se tratar de paciente menor ou incapaz, deverão constar também os dados completos do seu responsável
- Nome dos cirurgiões-dentistas que atenderem o paciente anteriormente, com anotação do local e época de atendimento
3.2 - HISTÓRIA CLÍNICA
- Queixa principal
- História da doença atual
- História pregressa
- História familiar
- História pessoal e social
- Revisão dos sistemas
- Questionário de saúde e sua interpretação
3.3 - EXAME CLÍNICO
- Descrição das restaurações existentes e faces envolvidas, com registro da cor e tipo dos materiais empregados
- Registro em odontograma específico das restaurações existentes, com a maior precisão possível no que tange ao contorno
e dimensões.
MODELO DE ODONTOGRAMA PROPOSTO
Anotação das patologias existentes, ausência de elementos dentários, próteses, tratamento endodônticos, tipo de oclusão e
outros dados a critério do cirurgião-dentista.
3.4 - PLANO DE TRATAMENTO
- Anotação dos procedimentos propostos, com descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e dos elementos
dentários e regiões orais envolvidas.
3.5 - EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO OU TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO
- Anotação de todos os procedimentos realizados, com descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou
regiões envolvidas, materiais utilizados a data de execução.
- Registro em odontograma específico do tratamento executado, com a maior precisão possível no que tange ao contorno e
dimensões. O modelo de odontograma sugerido é semelhante ao apresentado no item 3.3 - Exame Clínico.
3.6 - EXAMES COMPLEMENTARES
- Anexação dos exames de laboratório e radiográficos, devidamente rotulados e identificados.
4 - Quando o prestador de serviços odontológicos se tratar de pessoa jurídica, será obrigatório constar no prontuário
odontológico do paciente, também o nome e número de inscrição no CRO do cirurgião-dentista que executou o
procedimento.
5 - O tempo de guarda do prontuário odontológico, por parte dos profissionais e clínicas particulares ou públicas, é de dez
anos após o último comparecimento do paciente, ou, se o paciente tiver idade inferior aos dezoito anos à época do último
contato profissional, dez anos a partir do dia que o paciente tiver completado ou vier a completar os dezoito anos.
Elaborado Pelo CFO ( Conselho Federal de Odontologia).