, 11 PROTOCOLO Inscrição para AUXÍLIO À PUBLICAÇÃO 1- SOLICITANTE (não omita nem abrevie nomes) NOME: CÓDIGO FAPESP: (USO EXCLUSIVO DA FAPESP) 2- INSTITUIÇÃO/ENTIDADE ENTIDADE (Universidade, Secretarias de Estado do Governo Estadual): INSTITUIÇÃO (Faculdade, Escola, Instituto): DEPARTAMENTO: 3- AUTOR(ES) DA PUBLICAÇÃO NOME(S): 4- TIPO DE PUBLICAÇÃO LIVRO NO BRASIL LIVRO NO EXTERIOR PERIÓDICO ARTIGO 5- TÍTULO DA PUBLICAÇÃO 6- NOME DO PERIÓDICO (PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGO) 7- NOME E LOCALIZAÇÃO DO EDITOR NOME: Estado: LOCALIZAÇÃO/Cidade: País: 8- ANO(S)/VOLUME(S)/NÚMERO(S) A SER(EM) AUXILIADO(S) (PARA PUBLICAÇÃO DE PERIÓDICO) ANO(S): , , VOLUME(S): , , NÚMERO(S): , , , 9- CLASSIFICAÇÃO DO PROJETO (consultar tabela FAPESP) DURAÇÃO DO PROJETO ESPECIALIDADE: INÍCIO: CÓDIGO: -00- Nº DE MESES: 10- RESUMO DA PUBLICAÇÃO (limite-se ao espaço abaixo) 11- PALAVRAS CHAVE DA PUBLICAÇÃO (até seis) 12- AUXÍLIO SOLICITADO À FAPESP (apresentar, em anexo, orçamento detalhado em formulário da FAPESP) PARTE EM R$ PARTE EM US$ SERVIÇOS DE TERCEIROS 13- CONTRAPARTIDA DA EDITORA (para publicação de livro) VALOR: (indicar moeda): 14- AUXÍLIO RECEBIDO OU SOLICITADO A OUTRAS ENTIDADES PARA O PROJETO (indicar moeda) ENTIDADE VALOR SOLICITADO VALOR APROVADO 15 - BOLSAS E AUXÍLIOS DA FAPESP VINCULADOS COM ESTA SOLICITAÇÃO PROCESSOS PROCESSOS / / - / / - 16- Declaro que: 1- Tenho conhecimento da sistemática adotada pela FAPESP para a análise de solicitações neste programa. Autorizo que esta solicitação seja analisada segundo essa sistemática e, em particular, que ela seja submetida à análise de pesquisadores escolhidos pela FAPESP, cujas identidades serão mantidas em sigilo; 2- As informações aqui prestadas e as constantes em meu currículo para fins de submissão desta proposta foram por mim revisadas e estão corretas e atualizadas; 3- Estou ciente de que as informações incorretas aqui prestadas poderão prejudicar a análise e eventual concessão desta solicitação. LOCAL, DATA E ASSINATURA DO SOLICITANTE. 17- APROVAÇÃO DO DIRIGENTE DA INSTITUIÇÃO DO SOLICITANTE (A Instituição é a organização. A Instituição deve ter autoridade orçamentária para garantir apoio infraestrutura). Exemplos de Instituição: Faculdades, Escolas ou Institutos das Universidades Estaduais ou Privadas Paulistas, Centros em Universidades Federais, Institutos de Pesquisa Estaduais. Exemplos de dirigentes: Diretor de Instituto ou Faculdade em Universidades Estaduais Paulistas ou Universidades privadas, Diretor de Centro em Universidades Federais, Diretor de Institutos de Pesquisa Estaduais, Reitor em instituições que não possuem Centros, Institutos ou Faculdades. NOME: CARGO OU FUNÇÃO: LOCAL, DATA E ASSINATURA: 18- DOCUMENTOS A ANEXAR (ver instrução detalhada no Manual de Instruções) (DOCUMENTOS IMPRESCINDÍVEIS PARA ANÁLISE) - (SOLICITA-SE NÃO ENCADERNAR) APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TIPOS DE PUBLICAÇÃO: Conferência Solicitante FAPESP Cadastro do Pesquisador integralmente preenchido - apresentação obrigatória. Caso a solicitação seja de pesquisador em estágio de pós-doutoramento, deve-se também apresentar o Cadastro do Supervisor. Cópia do material a ser publicado, mesmo que não esteja ainda em versão final. Orçamento detalhado em formulário da FAPESP. Resumo dos resultados obtidos anteriormente com Auxílios ou Bolsas FAPESP nos quais o Pesquisador Responsável tenha sido responsável ou beneficiário, elencando títulos dos projetos e números de processo (até duas páginas). Cronograma de desembolso. Deverá ser entregue no ato da assinatura do Termo de Outorga, caso a proposta seja concedida. Súmula Curricular do pesquisador responsável de acordo com a instrução fornecida pela FAPESP – apresentação obrigatória. Caso a solicitação seja de pesquisador em estágio de pós-doutoramento, deve-se também apresentar a Súmula Curricular do Supervisor. APRESENTAÇÃO ESPECÍFICA PARA CADA TIPO DE PUBLICAÇÃO: PERIÓDICOS: Conferência Solicitante FAPESP Formulário específico para solicitação de periódicos, integralmente preenchido, a ser apresentado juntamente com este formulário. Cópia do número anterior (quando houver). Orçamento de pelo menos 3 editoras. Descrição do processo e dos critérios de seleção do material a ser publicado. Conferência LIVROS NO BRASIL: Solicitante FAPESP Carta de interesse de editora disposta a compartilhar os custos da publicação com plano de distribuição da obra. Orçamento de pelo menos 3 editoras quando a publicação não for por editora universitária de universidade pública (não são necessários 3 orçamentos para os casos de obras a serem publicadas por editoras universitárias de universidades públicas). Catálogo da editora. LIVROS NO EXTERIOR: Conferência Solicitante FAPESP Orçamento da tradução e revisão técnica. (pelo menos 3 orçamentos) Catálogo da editora. Carta de interesse da editora, declarando sua responsabilidade pela publicação. ARTIGOS: Conferência Solicitante FAPESP Orçamento para publicação do artigo. Carta da comissão editorial do periódico aceitando o artigo para publicação. ATENÇÃO: SERÃO DEVOLVIDOS OS PEDIDOS QUE NÃO ESTIVEREM ACOMPANHADOS DE TODA A DOCUMENTAÇÃO IMPRESCINDÍVEL. FAPESP, AGOSTO DE 2010. ATENÇÃO: EM CASO DE PERIÓDICOS É OBRIGATÓRIA TAMBÉM A APRESENTAÇÃO DO FORMULÁRIO A SEGUIR FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES SOBRE PERIÓDICOS 19- IDENTIFICAÇÃO TÍTULO: ISSN: Instituição de Origem: Tipo: (se for o caso, assinalar mais de uma opção) Associação ou Sociedade Profissional Diretório Acadêmico Instituição de Ensino Sindicato Instituição de Pesquisa Fundação Hospital Editora Comercial Sociedade Científica Outro (especificar) Endereço: 20- INFORMAÇÕES GERAIS Regularidade: Data de início da publicação: Houve interrupção na publicação? Sim Quando: Não Motivo: Ano, volume e fascículo do último exemplar publicado: Se há atraso, explique o motivo: Periodicidade: Mensal Bimestral Trimestral Quadrimestral Semestral Anual Bienal Outros (especificar) Idioma(s) do(s) artigo(s): Idioma(s) do(s) resumo(s): ÁREA PREDOMINANTE (consultar tabela FAPESP): 21- GERENCIAMENTO E POLÍTICA EDITORIAL O Periódico conta com corpo ou comissão editorial: Sim Não O Periódico possui conselho editorial: Sim Não Composição do Conselho Editorial em porcentagem: Membros da Instituição Membros de outras Instituições Membros de Instituições estrangeiras A seleção dos trabalhos é feita: Exclusivamente pelo Conselho Editorial Por consultores externos Pelo Conselho Editorial e por consultores externos Número de trabalhos submetidos anualmente (em média): Número de trabalhos aceitos: Número de trabalhos recusados: Origem dos trabalhos submetidos (indicar o percentual dos últimos três anos) Da instituição Do Estado Do País Do Exterior Percentual das matérias publicadas no último ano: Artigos originais Resenhas e Revisões Comunicações Cartas ao Editor Notas científicas Noticiário Editoriais Outros (especificar) Explique, sucintamente os critérios adotados para seleção dos trabalhos: 22- DIFUSÃO, ALCANCE E DISTRIBUIÇÃO Difusão e alcance da revista: Na Instituição No Estado No País No Exterior Distribuição: Por assinatura Por doação Número de assinantes no Brasil Número de instituições no Brasil Número de assinantes no exterior Número de Instituições no exterior Preço da assinatura Número de particulares Por Permuta Por venda avulsa (último ano) Número de instituições no Brasil Na instituição Número de Instituições no exterior Em livrarias Número de outros periódicos Em outras Instituições Tiragem: Número de exemplares fornecidos gratuitamente aos autores: Número de separatas fornecidas gratuitamente aos autores: INDEXAÇÃO (índices e abstracts que indexam os artigos da revista): 23- PARTICIPAÇÃO DE PESQUISADORES DO ESTADO DE SÃO PAULO Número total de páginas previstas por volume: Número de páginas previstas, por volume, correspondentes a trabalhos com autores ou co-autores do Estado de São Paulo: Histórico dos últimos 3 (três) anos, informando: a) b) número total de páginas publicadas: porcentagem dessas páginas correspondentes a trabalhos com autores ou co-autores do Estado de São Paulo: Em se tratando de periódico de sociedade, científica ou profissional, em que os números sejam distribuídos entre os seus sócios, informar: a) número total de sócios: b) número de sócios do Estado de São Paulo: 24- NORMATIZAÇÃO DO PERIÓDICO O periódico é normatizado segundo as normas da: ABNT (NBR6021-apresentação de periódicos) Outras normas (especificar) ABNT (NBR6022-apresentação de artigos em publicações periódicas) Não utiliza normas As referências bibliográficas são normatizadas de acordo com: ABNT (NBR6023) Vancouver ISO Outras (especificar) Não segue norma(s) Tem instruções para autores? Os artigos têm resumo? Sim Sim Não No idioma do texto Em dois ou mais idiomas No idioma do texto Em dois ou mais idiomas Não tem resumo Os artigos têm unitermos? Sim Não tem resumo 25- INFORMAÇÕES GRÁFICAS E ORÇAMENTÁRIAS O periódico recebe originais em: disquete papel O periódico é apresentado em forma: impressa impressa e eletrônica O periódico é impresso em: Gráfica própria Outras (especificar) eletrônica Gráfica externa Qual o formato de descrição utilizado para a apresentação eletrônica?: Custo do último número publicado: Outras informações pertinentes: 26- AUXÍLIOS RECEBIDOS DE OUTRAS ENTIDADES NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS (EM US$) ENTIDADE: ANO DA SOLICITAÇÃO QUANTIA RECEBIDA 27- AUXÍLIOS RECEBIDOS DA FAPESP NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS (EM US$) ANO QUANTIA RECEBIDA FINALIDADE 28- ASSINATURA DO EDITOR LOCAL, DATA E ASSINATURA DO PESQUISADOR 29- RESPONSÁVEL E/OU CHEFE IMEDIATO NOME: FUNÇÃO: LOCAL E DATA: ASSINATURA ATENÇÃO: Anexar um exemplar do último número publicado CADASTRO DO PESQUISADOR APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA EM TODOS OS PEDIDOS PESQUISADOR (não omita nem abrevie nomes) NOME: R.G.: SE ESTRANGEIRO, RNE: PASSAPORTE: OU OUTRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO, TIPO: NÚMERO: FORMAÇÃO ACADÊMICA (assinale apenas os cursos concluídos ou em andamento) GRADUAÇÃO Mês e ano de início: Curso: Mês e ano de conclusão: Duração em semestres: Instituição (**) / Entidade (*): MESTRADO Mês e ano de início: Mês e ano de conclusão: Mês e ano de início: Mês e ano de conclusão: Curso: Instituição (**) / Entidade (*): Departamento: Orientador: Título da dissertação: DOUTORADO Curso: Instituição (**) / Entidade (*): Departamento: Orientador: Título da tese: CADASTRO DO PESQUISADOR VÍNCULO EMPREGATÍCIO Possui vínculo empregatício com alguma Entidade? Sim Não SE SIM, PREENCHA OS CAMPOS ABAIXO, INDICANDO O VÍNCULO EMPREGATÍCIO ATUAL MAIS RELEVANTE ENTIDADE (*) INSTITUIÇÃO (**) Departamento: Função Atual: Ano de Início na Entidade: Ano de Início na Função: Regime de Trabalho: Cargos ou Funções recentes, incluindo Chefias e Coordenações: SE NÃO HOUVER VÍNCULO EMPREGATÍCIO, INFORME NO QUADRO ABAIXO O VÍNCULO ATUAL MAIS RELEVANTE Entidade (*): Instituição (**): Departamento: Tipo de vínculo (***): Cargos ou Funções recentes, incluindo Chefias e Coordenações: SUB-ÁREAS EM QUE PODE DAR ASSESSORIA (indicar o código e o nome da sub-área - Consulte tabela FAPESP) CÓDIGOS DE SUB-ÁREAS: -00- NOMES DE SUB-ÁREAS: 1) -00- 2) -00- 3) -00- 4) (*) É a organização a que se vincula a Instituição. Exemplos: Universidades Estaduais Paulistas ou Federais no Estado de São Paulo, Secretarias de Estado do Governo do Estado de São Paulo; (**) É a organização onde será desenvolvido o projeto e, em geral à qual se vincula o Pesquisador responsável. A Instituição deve ter autoridade orçamentária para garantir apoio infraestrutural. Exemplos: Faculdades, Escolas ou Institutos das Universidades Estaduais Paulistas, Centros em Universidades Federais, Institutos de Pesquisa Estaduais; (***) Pesquisador Visitante, Pesquisador, Pós-Doutorado, Pesquisador Colaborador, etc.. PALAVRAS CHAVE, até dez, representativas para áreas de conhecimento em que atua Endereço para correspondência (todos os campos devem ser preenchidos, mas deve ser indicado o endereço preferencial) Acadêmico Residencial ENDEREÇO ACADÊMICO DO PESQUISADOR (no Brasil) Rua ou Avenida: Nº: Complemento: CEP: Cidade: Estado: Telefones: (DDD): Telefone p/ contato (DDD): FAX (DDD): e-mail: Se preferir que a correspondência seja enviada à caixa postal: Caixa Postal: CEP: ENDEREÇO RESIDENCIAL (no Brasil) Rua ou Avenida: Nº: Complemento: CEP: Cidade: Estado: Telefones (DDD): Tel. emergencial (DDD): FAX (DDD): DADOS ADICIONAIS Data de nascimento: Sexo (M/F): Estado Civil: C.P.F.: Naturalidade: Cidade: Estado: País: Nacionalidade: Nome do Cônjuge: RG do Cônjuge: PESSOA A AVISAR EM CASO DE EMERGÊNCIA Nome: Endereço: Telefone (DDD): Ramal: Parentesco: ENDEREÇO NO EXTERIOR (se houver) OS ENDEREÇOS ACADÊMICO/RESIDENCIAL INFORMADOS ACIMA SÃO DIFERENTES DOS ANTERIORMENTE CADASTRADOS NA FAPESP? Sim Não LOCAL, DATA E ASSINATURA DO PESQUISADOR FUNDAÇÃO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DE SÃO PAULO CRIADA PELA LEI Nº. 5.918 DE 18/10/1960 Rua Pio XI, 1500 - Alto da Lapa - CEP. 05468-901 - São Paulo - SP Tel: (011) 3838-4000 FAX: (011) 3645-2421 – http://www.fapesp.br