apresentação obrigatória em todos os pedidos

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PROTOCOLO
Inscrição para AUXÍLIO À PUBLICAÇÃO
1- SOLICITANTE (não omita nem abrevie nomes)
NOME:
2- INSTITUIÇÃO/ENTIDADE
ENTIDADE (Universidade, Secretarias de Estado do Governo Estadual):
INSTITUIÇÃO (Faculdade, Escola, Instituto):
DEPARTAMENTO:
3- AUTOR(ES) DA PUBLICAÇÃO
NOME(S):
4- TIPO DE PUBLICAÇÃO
LIVRO NO BRASIL
LIVRO NO EXTERIOR
PERIÓDICO
ARTIGO
5- TÍTULO DA PUBLICAÇÃO EM PORTUGUÊS
6- TÍTULO DA PUBLICAÇÃO EM INGLÊS
7- NOME DO PERIÓDICO (PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGO)
8- NOME E LOCALIZAÇÃO DO EDITOR
NOME:
Estado:
LOCALIZAÇÃO/Cidade:
País:
9- ANO(S)/VOLUME(S)/NÚMERO(S) A SER(EM) AUXILIADO(S) (PARA PUBLICAÇÃO DE PERIÓDICO)
ANO(S):
,
,
VOLUME(S):
,
,
NÚMERO(S):
,
,
,
10- CLASSIFICAÇÃO DO PROJETO (consultar tabela FAPESP)
DURAÇÃO DO PROJETO
ESPECIALIDADE:
INÍCIO:
CÓDIGO:
-00-
Nº DE MESES:
11- RESUMO DA PUBLICAÇÃO EM PORTUGUÊS (limite-se ao espaço abaixo)
12- RESUMO DA PUBLICAÇÃO EM INGLÊS (limite-se ao espaço abaixo)
13- PALAVRAS CHAVE DA PUBLICAÇÃO (até seis)
14- AUXÍLIO SOLICITADO À FAPESP (apresentar, em anexo, orçamento detalhado em formulário da FAPESP)
PARTE EM R$
PARTE EM US$
SERVIÇOS DE TERCEIROS
15- CONTRAPARTIDA DA EDITORA (para publicação de livro)
VALOR: (indicar moeda):
16- AUXÍLIO RECEBIDO OU SOLICITADO A OUTRAS ENTIDADES PARA O PROJETO (indicar moeda)
ENTIDADE
VALOR SOLICITADO
VALOR APROVADO
17 - BOLSAS E AUXÍLIOS DA FAPESP VINCULADOS COM ESTA SOLICITAÇÃO
PROCESSOS
PROCESSOS
/
/
/
-
/
/
/
-
18- Declaro que:
1- Tenho conhecimento da sistemática adotada pela FAPESP para a análise de solicitações neste programa. Autorizo que esta
solicitação seja analisada segundo essa sistemática e, em particular, que ela seja submetida à análise de pesquisadores
escolhidos pela FAPESP, cujas identidades serão mantidas em sigilo;
2- As informações aqui prestadas e as constantes em meu currículo para fins de submissão desta proposta foram por mim
revisadas e estão corretas e atualizadas;
3- Estou ciente de que as informações incorretas aqui prestadas poderão prejudicar a análise e eventual concessão desta
solicitação.
LOCAL, DATA E ASSINATURA DO SOLICITANTE.
19- APROVAÇÃO DO DIRIGENTE DA INSTITUIÇÃO DO SOLICITANTE (A Instituição é a organização. A Instituição deve ter
autoridade orçamentária para garantir apoio infraestrutura).
Exemplos de Instituição: Faculdades, Escolas ou Institutos das Universidades Estaduais ou Privadas Paulistas, Centros em
Universidades Federais, Institutos de Pesquisa Estaduais.
Exemplos de dirigentes: Diretor de Instituto ou Faculdade em Universidades Estaduais Paulistas ou Universidades privadas,
Diretor de Centro em Universidades Federais, Diretor de Institutos de Pesquisa Estaduais, Reitor em instituições que não
possuem Centros, Institutos ou Faculdades.
NOME:
CARGO OU FUNÇÃO:
LOCAL, DATA E ASSINATURA:
20- DOCUMENTOS A ANEXAR (ver instrução detalhada no Manual de Instruções)
(DOCUMENTOS IMPRESCINDÍVEIS PARA ANÁLISE) - (SOLICITA-SE NÃO ENCADERNAR)
APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TIPOS DE PUBLICAÇÃO:
Conferência
Solicitante
FAPESP
Cadastro do Pesquisador integralmente preenchido - apresentação obrigatória.
Caso a solicitação seja de pesquisador em estágio de pós-doutoramento, deve-se também apresentar
o Cadastro do Supervisor.
Cópia do material a ser publicado, mesmo que não esteja ainda em versão final.
Orçamento detalhado em formulário da FAPESP.
Resumo dos resultados obtidos anteriormente com Auxílios ou Bolsas FAPESP nos quais o Pesquisador
Responsável tenha sido responsável ou beneficiário, elencando títulos dos projetos e números de
processo (até duas páginas).
Cronograma de desembolso. Deverá ser entregue no ato da assinatura do Termo de Outorga, caso a
proposta seja concedida.
Súmula Curricular do pesquisador responsável de acordo com a instrução fornecida pela FAPESP –
apresentação obrigatória.
Caso a solicitação seja de pesquisador em estágio de pós-doutoramento, deve-se também apresentar
a Súmula Curricular do Supervisor.
APRESENTAÇÃO ESPECÍFICA PARA CADA TIPO DE PUBLICAÇÃO:
PERIÓDICOS:
Conferência
Solicitante
FAPESP
Formulário específico para solicitação de periódicos, integralmente preenchido, a ser apresentado
juntamente com este formulário.
Cópia do número anterior (quando houver).
Devem ser apresentados três orçamentos referentes aos serviços de terceiros solicitados.
Descrição do processo e dos critérios de seleção do material a ser publicado.
LIVROS NO BRASIL:
Conferência
Solicitante
FAPESP
Carta de interesse de editora disposta a compartilhar os custos da publicação com plano de distribuição
da obra.
Orçamento de pelo menos 3 editoras quando a publicação não for por editora universitária de
universidade pública (não são necessários 3 orçamentos para os casos de obras a serem publicadas
por editoras universitárias de universidades públicas).
Catálogo da editora.
LIVROS NO EXTERIOR:
Conferência
Solicitante
FAPESP
Orçamento da tradução e revisão técnica. (pelo menos 3 orçamentos)
Catálogo da editora.
Carta de interesse da editora, declarando sua responsabilidade pela publicação.
ARTIGOS:
Conferência
Solicitante
FAPESP
Orçamento para publicação do artigo.
Carta da comissão editorial do periódico aceitando o artigo para publicação.
ATENÇÃO: SERÃO DEVOLVIDOS OS PEDIDOS QUE NÃO ESTIVEREM ACOMPANHADOS DE TODA A
DOCUMENTAÇÃO IMPRESCINDÍVEL.
FAPESP, JUNHO DE 2013.
ATENÇÃO:
EM CASO DE PERIÓDICOS É OBRIGATÓRIA TAMBÉM A APRESENTAÇÃO DO FORMULÁRIO A SEGUIR
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES SOBRE PERIÓDICOS
21- IDENTIFICAÇÃO
TÍTULO:
ISSN:
Instituição de Origem:
Tipo: (se for o caso, assinalar mais de uma opção)
Associação ou Sociedade Profissional
Diretório Acadêmico
Instituição de Ensino
Sindicato
Instituição de Pesquisa
Fundação
Hospital
Editora Comercial
Sociedade Científica
Outro (especificar)
Endereço:
22- INFORMAÇÕES GERAIS
Regularidade:
Data de início da publicação:
Houve interrupção na publicação?
Sim
Quando:
Não
Motivo:
Ano, volume e fascículo do último exemplar publicado:
Se há atraso, explique o motivo:
Periodicidade:
Mensal
Bimestral
Trimestral
Quadrimestral
Semestral
Anual
Bienal
Outros (especificar)
Idioma(s) do(s) artigo(s):
Idioma(s) do(s) resumo(s):
ÁREA PREDOMINANTE (consultar tabela FAPESP):
23- GERENCIAMENTO E POLÍTICA EDITORIAL
O Periódico conta com corpo ou comissão editorial:
Sim
Não
O Periódico possui conselho editorial:
Sim
Não
Composição do Conselho Editorial em porcentagem:
Membros da Instituição
Membros de outras Instituições
Membros de Instituições estrangeiras
A seleção dos trabalhos é feita:
Exclusivamente pelo Conselho Editorial
Por consultores externos
Pelo Conselho Editorial e por consultores externos
Número de trabalhos submetidos anualmente (em média):
Número de trabalhos aceitos:
Número de trabalhos recusados:
Origem dos trabalhos submetidos
(indicar o percentual dos últimos três anos)
Da instituição
Do Estado
Do País
Do Exterior
Percentual das matérias publicadas no último ano:
Artigos originais
Resenhas e Revisões
Comunicações
Cartas ao Editor
Notas científicas
Noticiário
Editoriais
Outros (especificar)
Explique, sucintamente os critérios adotados para seleção dos trabalhos:
24- DIFUSÃO, ALCANCE E DISTRIBUIÇÃO
Difusão e alcance da revista:
Na Instituição
No Estado
No País
No Exterior
Distribuição:
Por assinatura
Por doação
Número de assinantes no Brasil
Número de instituições no Brasil
Número de assinantes no exterior
Número de Instituições no exterior
Preço da assinatura
Número de particulares
Por Permuta
Por venda avulsa (último ano)
Número de instituições no Brasil
Na instituição
Número de Instituições no exterior
Em livrarias
Número de outros periódicos
Em outras Instituições
Tiragem:
Número de exemplares fornecidos gratuitamente aos autores:
Número de separatas fornecidas gratuitamente aos autores:
INDEXAÇÃO (índices e abstracts que indexam os artigos da revista):
25- PARTICIPAÇÃO DE PESQUISADORES DO ESTADO DE SÃO PAULO
Número total de páginas previstas por volume:
Número de páginas previstas, por volume, correspondentes a trabalhos com autores ou co-autores do Estado de São Paulo:
Histórico dos últimos 3 (três) anos, informando:
a)
b)
número total de páginas publicadas:
porcentagem dessas páginas correspondentes a trabalhos com autores ou co-autores do Estado de São Paulo:
Em se tratando de periódico de sociedade, científica ou profissional, em que os números sejam distribuídos entre os seus sócios,
informar:
a) número total de sócios:
b) número de sócios do Estado de São Paulo:
26- NORMATIZAÇÃO DO PERIÓDICO
O periódico é normatizado segundo as normas da:
ABNT (NBR6021-apresentação de periódicos)
Outras normas (especificar)
ABNT (NBR6022-apresentação de artigos em publicações periódicas)
Não utiliza normas
As referências bibliográficas são normatizadas de acordo com:
ABNT (NBR6023)
Vancouver
ISO
Outras (especificar)
Não segue norma(s)
Tem instruções para autores?
Os artigos têm resumo?
Sim
Sim
Não
No idioma do texto
Em dois ou mais idiomas
No idioma do texto
Em dois ou mais idiomas
Não tem resumo
Os artigos têm unitermos?
Sim
Não tem resumo
27- INFORMAÇÕES GRÁFICAS E ORÇAMENTÁRIAS
O periódico recebe originais em:
disquete
papel
O periódico é apresentado em forma:
impressa
impressa e eletrônica
O periódico é impresso em:
Gráfica própria
Outras (especificar)
eletrônica
Gráfica externa
Qual o formato de descrição utilizado para a apresentação eletrônica?:
Custo do último número publicado:
Outras informações pertinentes:
28- AUXÍLIOS RECEBIDOS DE OUTRAS ENTIDADES NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS (EM US$)
ENTIDADE:
ANO DA SOLICITAÇÃO
QUANTIA RECEBIDA
29- AUXÍLIOS RECEBIDOS DA FAPESP NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS (EM US$)
ANO
QUANTIA RECEBIDA
FINALIDADE
30- ASSINATURA DO EDITOR
LOCAL, DATA E ASSINATURA DO PESQUISADOR
31- RESPONSÁVEL E/OU CHEFE IMEDIATO
NOME:
FUNÇÃO:
LOCAL E DATA:
ASSINATURA
ATENÇÃO: Anexar um exemplar do último número publicado
CADASTRO DO PESQUISADOR
APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA EM TODOS OS PEDIDOS
PESQUISADOR (não omita nem abrevie nomes)
NOME:
R.G.:
SE ESTRANGEIRO, RNE:
PASSAPORTE:
OU OUTRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO, TIPO:
NÚMERO:
FORMAÇÃO ACADÊMICA (assinale apenas os cursos concluídos ou em andamento)
GRADUAÇÃO
Mês e ano de início:
Curso:
Mês e ano de conclusão:
Duração em semestres:
Instituição (**) / Entidade (*):
MESTRADO
Mês e ano de início:
Mês e ano de conclusão:
Mês e ano de início:
Mês e ano de conclusão:
Curso:
Instituição (**) / Entidade (*):
Departamento:
Orientador:
Título da dissertação:
DOUTORADO
Curso:
Instituição (**) / Entidade (*):
Departamento:
Orientador:
Título da tese:
CADASTRO DO PESQUISADOR
VÍNCULO EMPREGATÍCIO
Possui vínculo empregatício com alguma Entidade?
Sim
Não
SE SIM, PREENCHA OS CAMPOS ABAIXO, INDICANDO O VÍNCULO EMPREGATÍCIO ATUAL MAIS RELEVANTE
ENTIDADE (*)
INSTITUIÇÃO (**)
Departamento:
Função Atual:
Ano de Início na Entidade:
Ano de Início na Função:
Regime de Trabalho:
Cargos ou Funções recentes, incluindo Chefias e Coordenações:
SE NÃO HOUVER VÍNCULO EMPREGATÍCIO, INFORME NO QUADRO ABAIXO O VÍNCULO ATUAL MAIS RELEVANTE
Entidade (*):
Instituição (**):
Departamento:
Tipo de vínculo (***):
Cargos ou Funções recentes, incluindo Chefias e Coordenações:
SUB-ÁREAS EM QUE PODE DAR ASSESSORIA (indicar o código e o nome da sub-área - Consulte tabela FAPESP)
CÓDIGOS DE SUB-ÁREAS:
NOMES DE SUB-ÁREAS:
-00-
1)
-00-
2)
-00-
3)
-00-
4)
(*) É a organização a que se vincula a Instituição. Exemplos: Universidades Estaduais Paulistas ou Federais no Estado de São
Paulo, Secretarias de Estado do Governo do Estado de São Paulo;
(**) É a organização onde será desenvolvido o projeto e, em geral à qual se vincula o Pesquisador responsável. A Instituição deve
ter autoridade orçamentária para garantir apoio infraestrutural. Exemplos: Faculdades, Escolas ou Institutos das Universidades
Estaduais Paulistas, Centros em Universidades Federais, Institutos de Pesquisa Estaduais;
(***) Pesquisador Visitante, Pesquisador, Pós-Doutorado, Pesquisador Colaborador, etc..
PALAVRAS CHAVE, até dez, representativas para áreas de conhecimento em que atua
Endereço para correspondência (todos os campos devem ser
preenchidos, mas deve ser indicado o endereço preferencial)
Acadêmico
Residencial
ENDEREÇO ACADÊMICO DO PESQUISADOR (no Brasil)
Rua ou Avenida:
Nº:
Complemento:
CEP:
Cidade:
Estado:
Telefones: (DDD):
Telefone p/ contato (DDD):
FAX (DDD):
e-mail:
Se preferir que a correspondência seja enviada à caixa postal: Caixa Postal:
CEP:
ENDEREÇO RESIDENCIAL (no Brasil)
Rua ou Avenida:
Nº:
Complemento:
CEP:
Cidade:
Estado:
Telefones (DDD):
Tel. emergencial (DDD):
FAX (DDD):
DADOS ADICIONAIS
Data de nascimento:
Sexo (M/F):
Estado Civil:
C.P.F.:
Naturalidade:
Cidade:
Estado:
País:
Nacionalidade:
Nome do Cônjuge:
RG do Cônjuge:
PESSOA A AVISAR EM CASO DE EMERGÊNCIA
Nome:
Endereço:
Telefone (DDD):
Ramal:
Parentesco:
ENDEREÇO NO EXTERIOR (se houver)
OS ENDEREÇOS ACADÊMICO/RESIDENCIAL INFORMADOS ACIMA SÃO DIFERENTES DOS ANTERIORMENTE
CADASTRADOS NA FAPESP?
Sim
Não
LOCAL, DATA E ASSINATURA DO PESQUISADOR
FUNDAÇÃO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DE SÃO PAULO
CRIADA PELA LEI Nº. 5.918 DE 18/10/1960
Rua Pio XI, 1500 - Alto da Lapa - CEP. 05468-901 - São Paulo - SP Tel: (011) 3838-4000
FAX: (011) 3645-2421 – http://www.fapesp.br