ambliopia - Liga de Oftalmologia

OFTALMOPEDIATRIA
AMBLIOPIA
1
Rafael Dias Marques Nogueira
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siqueira Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZADO



Reconhecer s i na i s e s i ntoma s da a mbl i opi a , a prendendo os tes tes de tri a gem pa ra es ta condi çã o;
Es ta r ci ente da neces s i da de de enca mi nha mento, a um ofta l mol ogi s ta , de toda cri a nça com s us pei ta ;
Expl i ca r a os pa i s a neces s i da de do tra ta mento.
RELEVÂNCIA
Ambl iopia é a redução funcional da vi são de um ou ambos os olhos, provocado pelo desuso ou mal-uso durante o “período
críti co” do desenvolvimento vi sual. Tal período se i nicia a o nascimento e s e estende até os ci nco a nos de i da de. Se detecta da e
tra ta da precocemente, a ambliopia pode s er curada. Entretanto, o tratamento ra ramente é bem sucedido se iniciado após dez anos
de i dade, e a deficiência vi sual persiste por toda a vi da. Pediatras e médicos de família provavelmente s erão os primeiros a ver um
jovem pa ciente com ambliopia ou fatores predisponentes e, portanto, têm a responsabilidade de detecção e tratamento precoces ,
devendo es ta r fa mi l i a ri za dos com os ti pos , a detecçã o e a rel a çã o de a mbl i opi a e es tra bi s mo.
INFORMAÇÕES GERAIS
A a mbliopia desenvolve-se na infância, podendo s er
detectada a través da medi çã o da a cui da de vi s ua l (AV). O
meca nismo de perda de vi são não é conhecido, mas acreditas e que se ori gi ne no s i s tema nervos o centra l . A vi s ã o no
na s ci mento é rui m, ma s a tra vés de es ti mul a çã o vi s ua l
a dequada nos primeiros meses e a nos de vi da, a AV normal é
a l ca nça da por vol ta dos três a nos de i da de.
Desenvolvimento da visão humana
O sistema visual (retina, nervo óptico e córtex visual) é imaturo ao
nascimento, sendo a AV muito baixa (menor que 20/400) e os movimentos
oculares mal controlados. O reflexo de fixação, todavia, está presente após
a 33ª semana de gestação. A visão começa a desenvolver-se nas primeiras
semanas de vida. O bebê fixa objetos, e tenta segui-los se o movimento de
deslocamento for lento e no plano horizontal (movimentos horizontais
surgem a partir do primeiro mês de vida, junto ao fenômeno de fusão).
Movimentos persecutórios são imperfeitos até o final do primeiro ano. A
mielinização do nervo óptico, o desenvolvimento do córtex visual e o
crescimento do corpo geniculado lateral ocorrem ao longo dos dois
primeiros anos. Entretanto, a fóvea amadurece apenas aos quatro anos.
Ambl iopia não é uma anomalia orgânica primá ri a do
ol ho, podendo pers i s ti r défi ci t vi s ua l a pós correçã o de
condi ções predisponentes (catarata, retinoblastoma e outras
des ordens inflamatórias oculares e congênita s que l eva m a
ba i xa visual). Mais da metade dos pacientes com a mbl i opi a
ta mbém possuem es tra bi s mo, pri nci pa l fa tor a s s oci a do.
FISIOPATOLOGIA
Des envolve-se em crianças que recebem de um ol ho
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
i nformações visuais turvas (erros refrativos) ou confl i ta ntes
(ol hos desalinhados , mi ra dos em a l vos di s ti ntos ) com a s
i nformações do outro olho. O cérebro da criança, a o receber
doi s estímulos vi suais distintos, seleciona a melhor i magem e
s uprime as imagens borradas ou conflitantes , o que res ul ta
no desenvolvimento defeituoso da vi são, uma vez que pas s a
a nã o haver os estímulos necessários para o desenvolvimento
da s vias neurona i s . Se es s a pri va çã o s e es tender por um
período prolongado durante o período críti co (a té os ci nco
a nos ), pode ocorrer l es ã o neurol ógi ca i rrevers ível ,
representada por atrofia de neurônios do corpo geni cul a do
l a teral e do córtex estriado. Em outra s pa l a vra s , o cérebro
conti nua mente fa vorece o ol ho com mel hor vi s ã o, em
detri mento do desenvol vi mento vi s ua l no outro ol ho. Por
es sa ra zão, a a mbliopia é geralmente uni l a tera l e referi da
popul a rmente como “ol ho pregui ços o”.
CLASSIFICAÇÃO
AMBLIOPIA ESTRÁBICA
Uma cri a nça pode desenvolver a mbliopia no contexto
de um es tra bi s mo. Um i níci o a dul to de es tra bi s mo
gera l mente ca us a di pl opi a , poi s os doi s ol hos es tã o
des alinhados ao fixar um objeto. O cérebro da cri a nça , por
outro l ado, é mais a daptável e, em uma situação semelhante,
i gnora a i ma gem do ol ho que fornece a i ma gem menos
foca da. Embora es s a a da pta çã o s upere a di pl opi a , es s a
s upres s ã o corti ca l de es tímul os s ens ori a i s de um ol ho,
i nterrompe o desenvolvimento normal da vi são dos centros
TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
s uperiores do cérebro, podendo res ul ta r em reduçã o de
vi s ã o. Às vezes, o grau de desalinhamento entre os ol hos é
mui to pequeno, torna ndo a detecçã o do es tra bi s mo e
a mbliopia estrábica difícil. Mesmo com um pequeno â ngul o
de es tra bi s mo, a a mbl i opi a pode s er gra ve.
AMBLIOPIA REFRATIVA
A a mbliopia por erros refrativos pode ser dividida em
três s ubtipos: a ni s ometrópi ca , a metrópi ca e meri di ona l .
Anisometrópica. Decorre de uma di ferença
refra ci onal entre os olhos. Mesmo pequenas diferenças como
uma di optri a (1D) podem provoca r a mbl i opi a .
Frequentemente a ssocia-se com microestrabismo, podendo
coexi s ti r a mbl i opi a es trá bi ca .
Ametrópica. Res ulta de privação visual por a l to erro
refra ti vo, s endo, em gera l , bi l a tera l e decorrente de
hi permetropi a .
Meridional. Res ul ta de pri va çã o vi s ua l em um
meri diano, podendo ser unilateral ou bilateral. É ca usada por
a s ti gma ti s mo nã o corri gi do.
Uma a mbliopia refrativa pode s er tã o gra ve qua nto
uma a mbliopia estrábica, por i sso, não podemos es quecer a
pos sibilidade de ambliopi a na a us ênci a de es tra bi s mo. A
detecçã o de a mbl i opi a deve s er ba s ea da em uma
a norma l i da de encontra da nos tes tes vi s ua i s .
AMBLIOPIA POR PRIVAÇÃO DE ESTÍMULO
Ta mbém cha ma da de ex-a nops i a , ocorre qua ndo
opa cidades dos meios ocul a res , como ca ta ra ta , ci ca tri zes
cornea nas e, a té mesmo, ptose palpebral s evera, impedem a
entra da de l uz adequada, interrompendo o desenvolvimento
vi s ual. Mais ra ramente, a própria terapia para ambl i opi a de
ocl usão de um olho norma l pode res ul ta r em defi ci ênci a
vi s ua l do ol ho i ni ci a l mente s em a mbl i opi a .
COMO EXAMINAR E INTERPRETAR OS ACHADOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A a mbliopia é uma doença s ilenciosa, norma l mente
nã o a presentando s i ntoma s . Ra ra mente uma cri a nça s e
queixa de deficiência vi sual, especialmente se for unilatera l .
Qua ndo há ambli opi a es trá bi ca , pode-s e nota r um ol ho
torto, s endo uma queixa comum dos pa i s . Outro s i na l de
a mbliopia i nclui tra umas frequentes, sempre do mesmo lado
do corpo em vi rtude da defi ci ênci a de ca mpo vi s ua l
provoca do pel a ba i xa de a cui da de vi s ua l uni l a tera l .
DIAGNÓSTICO
A a mbliopia pode ser detecta da por tes tes de AV,
rea lizados em cada olho separadamente, sendo i mportantes
a i nda para a detecção de outros distúrbios ocul a res , como
ca ta ra ta , gl a ucoma e reti nobl a s toma .
O ra s treio regular pelo pediatra ou médico de família
a juda , a s s i m, a ga ra nti r que a vi s ã o da cri a nça es tá s e
des envol vendo norma l mente ou, s enã o, i ns ti tui r um
tra ta mento precoce. Um estudo realizado em São Pa ul o em
1987, demostrou que em cri anças com a té sete a nos e com
a mbliopia estrábica, os pais foram os principais responsáveis
pel a detecção da anoma l i a vi s ua l (77%) e na quel es com
outra s ca usas de a mbliopia o diagnóstico foi fei to na ma i or
pa rte a o a caso (47%). Isso mos tra a neces s i da de de uma
bus ca a tiva por pa rte dos médi cos em detecta r cri a nça s
a mbl íopes , a tra vés de exa mes de tri a gem.
No míni mo, toda s a s cri a nça s deveri a m s er
s ubmetidas a uma a valia çã o pa ra detecta r a noma l i a s da
vi s ã o ou do olho dura nte os pri mei ros mes es de vi da e,
nova mente, por volta dos três a nos . Tes tes de AV s ã o os
ma i s importantes para a detecção de ambli opi a e erros de
refra çã o. Es tra bi s mo pode s er detecta do pel a s i mpl es
i ns peção geral ou pelos testes do reflexo cornea no e coveruncover tests. Rea çã o pupi l a r e fundos copi a di reta s ã o
métodos de tri agem de saúde ocular em i ndivíduos de todas
a s i da des .
As técnicas para medir ou esti ma r a AV e detecçã o
de a mbl i opi a va ri a m com a i da de da cri a nça .
Recém-nascidos. É di fícil medir a AV verdadei ra em
recém-nascidos. No entanto, o estado ocular dos bebês deve
s er a valiado a través de testes como do reflexo corneano, do
refl exo vermelho (TRV), reação pupi l a r, e, s e pos s ível , do
exa me de fundo de ol ho.
Crianças até 2 anos. Em cri a nças dessa faixa etária, é
pos sível a va l i a r a pena s a funçã o vi s ua l , nã o a AV. Pa ra
pes quisa de ambliopia, pode-se cobrir ca da olho por vez com
a mã o ou, de preferência, com um adesivo e observa r como
a cri a nça reage. A cri ança deve s er capaz de manter fi xa çã o
centra l . Se a mbl i opi a es ti ver pres ente, prova vel mente
ha verá verbalização ou movimentos eva s i vos , reti ra ndo a
cobertura do olho bom. A a va liação da função vi sua l i ncl ui
moti lidade ocular, que pode ser a valiada pela pas s a gem de
um objeto i nteressante, como um brinquedo e um molho de
cha ves, diante do bebê, analisando-se como olha e s egue o
objeto. Mover a ca beça da cri a nça pode s er us a do pa ra
demons tra r moti l i da de ocul a r, s e nã o for obti da por
movi mentos pers ecutóri os .
Crianças de 2-5 anos. Um ca rtã o de i ma gem pode
s er usado para testar a a cuidade vi s ua l em cri a nça s entre
doi s e três a nos. Aos três a nos (ou a ntes, se a criança puder
s eguir i nstruções e comunicar-se de forma adequa da ), a AV
deve s er testada com o optótipo de escala “E” – FIGURA 1. O
us o de a des i vo é a mel hor ma nei ra de ga ra nti r ocl us ã o
monocular completa e medição da AV preci s a nes s a fa i xa
etá ria. A vi são deve s er verificada uma vez por a no, ca s o a
AV determinada s eja normal em a mbos os ol hos . Cri a nça s
mui to pequenas devem ter AV i guais e de pelo menos 20/40
em a mbos os ol hos .
FIGURA 1.
Representação simplificada da Escala “E”.
AMBLIOPIA | 19
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Acima de 5 anos. A ta bel a de Snel l en já pode s er
us a da para testar a AV em cri anças a pa rti r dos ci nco a nos
des de que conheça m a s l etra s do a l fa beto.
CONDUTA
A detecçã o precoce de a mbl i opi a é uma
res ponsabilidade de extrema i mportâ nci a pa ra todos os
envol vidos em cuidados da s a úde i nfa nti l . O di a gnós ti co
ta rdi o pode ter consequências graves para a criança. Se uma
a norma l i da de é s us pei ta da , o pa ci ente deve s er
i medi a ta mente enca mi nha do a um ofta l mol ogi s ta .
Ambliopia e estrabismo
Em crianças menores de cinco anos, a ambliopia estrábica geralmente pode
ser tratada de forma eficaz pelo oftalmologista através da oclusão do olho
dominante. A criança usa um adesivo sobre o olho bom, forçando o cérebro
para utilizar o olho anteriormente suprimido. Em geral, o sucesso do
tratamento de oclusão para ambliopia vai depender da idade do paciente,
do grau de deficiência visual e da aderência do paciente ao tratamento,
sendo mais bem tolerado por crianças mais jovens. A duração dependerá
da recuperação da visão, podendo ser mantida durante a primeira década
de vida. Deve haver monitorização cuidadosa, especialmente durante os
anos mais jovens, para evitar ambliopia por privação sensorial do olho
ocluído. A cirurgia corretiva do estrabismo é ineficaz para o tratamento da
ambliopia, sendo em geral contraindicada antes de sua resolução.
Ambliopia refrativa
O tratamento da ambliopia refrativa consiste do uso de óculos no olho de
pior visão, seguido por oclusão do melhor olho se a diferença de AV persistir
após 4-8 semanas. Visão igual em ambos os olhos é possível, sendo
essenscial a cooperação dos pais.
REFERÊNCIAS
1.
BRADFORD, C. A. Basic ophthalmology. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2004.
2.
FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.
3.
KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
4.
REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
5.
BECHARA, S. J.; KARA-JOSE, N. Detecção e tratamento de pacientes amblíopes na cidade de São Paulo, SP (Brasil). Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.
21, n. 4, Ago. 1987. Disponível em <http://www.scielo .br/sci elo.php?script =sci_artt ext&pid =S0034 -89101987000400006&lng=en&nrm=iso>. Acesso
em 08 Nov. 2012.
6.
COATS, D. K.; PAYSSE, E. A. Overview of amblyopia. UpToDaTe, 2012. Disponível em <http://www.uptodate.com/contents/o verview-of-amblyopia>.
Acesso em 08 Nov. 2012.
AMBLIOPIA | 20