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PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANCADOS E FORMACAO INTEGRADA
ESPECIALIZACAO EM FISIOTERAPIA HOSPITALAR
ALINE DA SILVA MORONG
INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS NAS DISFUNÇÕES
RESPIRATÓRIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA – UMA REVISÃO DE LITERATURA
GOIÂNIA
2012
PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANCADOS E FORMACAO INTEGRADA
ESPECIALIZACAO EM FISIOTERAPIA HOSPITALAR
ALINE DA SILVA MORONG
INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS NAS DISFUNÇÕES
RESPIRATÓRIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA – UMA REVISÃO DE LITERATURA
Artigo de Conclusão de Curso apresentado como requisito
parcial de obtenção da Pós-Graduação Latu Sensu em
Fisioterapia
Hospitalar do Centro de Estudos
Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia
Universidade Católica de Goiás.
Orientadora: Profª Walkiria Shimoya Bittencourt
GOIÂNIA
2012
RESUMO
Intervenções Fisioterapêuticas nas Disfunções Respiratórias em Pacientes com
Insuficiência Renal Crônica – Uma Revisão Bibliográfica
Aline da Silva Morong, Walkiria Shimoya Bittencourt.
Introdução: A Insuficiência Renal Crônica é uma patologia em que o paciente vai perdendo
função renal progressivamente e irreversivelmente, trazendo consigo várias complicações,
dentre as quais se destaca as disfunções respiratórias. Tal complicação é alvo de novas e
desafiantes pesquisas por parte da fisioterapia para reabilitação funcional dos portadores,
com conseqüente melhora da qualidade de vida. Objetivos: realizar uma revisão
bibliográfica de estudos sobre a importância das intervenções fisioterapêuticas nas
disfunções respiratórias, em pacientes com Insuficiência Renal Crônica. Método: utilizou-se
para tal pesquisa bibliográfica periódicos eletrônicos, banco de dados e livros. Conclusão:
Este tema traz consigo ensinamentos para a profissão do fisioterapeuta no campo de novas
pesquisas na Insuficiência Renal Crônica, que aumenta a cada o ano seus portadores com
disfunções respiratórias. Pode-se concluir que as diversas intervenções fisioterapêuticas
trazem benefícios aos supracitados pacientes, porém ainda merecem mais pesquisas para
uma confiabilidade de resultados.
Palavras-chave: Fisioterapia; Disfunções Respiratórias ; Insuficiência renal crônica.
INTRODUÇÃO
A Insuficiência Renal Crônica (IRC), resultado de um ciclo de perdas progressivas e
irreversíveis das funções renais, é uma patologia que traz complicações para toda a qualidade
de vida do paciente, o que faz com que se torne uma nova e desafiante área para a
Fisioterapia, podendo esta atuar na reabilitação física e funcional do portador, em suas várias
fases da doença1.
Dentre as complicações da supracitada patologia abordadas pela fisioterapia, as
disfunções respiratórias merecem destaque, sendo alvo de pesquisas sobre as possíveis
intervenções fisioterapêuticas na IRC.
Com base em dados do Censo de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia de
2
2011 , cada vez mais ocorre o aumento do número de portadores de IRC. Estima-se um total
de 91.314 pacientes em tratamento dialítico, onde 84,9% destes pacientes dependem do SUS
para tal tratamento, constituindo assim um grave problema de saúde pública e trazendo
consigo um ônus social.
Segundo Gyuton & Hall (2006)3, a Insuficiência Renal Crônica se define como “a
perda lenta, progressiva e irreversível de néfrons funcionais”.
Geralmente para que ocorra a IRC é necessária a perda de mais de 75% dos néfrons
funcionais, tendo como causa distúrbios vasos sanguíneos nas estruturas renais, o que fará
com que altere as funções metabólicas e endócrinas, afetando todos os órgãos do corpo. As
disfunções são resultado da circulação de toxinas urêmicas, sobrecarga de volume devido ao
aumento de líquido corporal, anemia, imunossupressão, desequilíbrio ácido-básico e/ou má
nutrição3,4,5,6.
Essa deterioração persistente e progressiva da taxa de filtração glomerular pode estar
relacionada com o diabetes mellitus, hipertensão arterial, nefroesclerose hipertensiva,
tabagismo, síndrome coronariana aguda e dislipidemias. Destaca-se destas o diabetes como a
principal causa, devido ao aumento da prevalência de diabetes na população atual 7,8,9,10.
Os altos níveis de uréia presente na IRC levam a síndrome urêmica que afeta
negativamente a capacidade funcional, a qualidade de vida, a força muscular periférica, que
pode ser explicado devido a miopatia urêmica 11,12,13.
Ainda citando Dipp et al. (2010)12 em seu estudo sobre força muscular respiratória e
capacidade funcional na insuficiência renal terminal, relacionou pela primeira vez a força
muscular respiratória e periférica com os níveis de fósforo circulantes, onde encontraram
indicação de que a fraqueza dos músculos respiratórios está relacionada a distúrbios do
metabolismo do fósforo, que é responsável pela produção, transporte e utilização da energia
celular, como a contração muscular esquelética.
A IRC, como pode ser visto nos parágrafos anteriores, é uma das últimas fases da
insuficiência renal. Visto que é um estágio irreversível, geralmente o tratamento médico ideal
é a diálise ou hemodiálise (HD). Tal tratamento traz consigo alterações degenerativas como a
desnutrição, o que agrava a perda muscular, fadiga e aumento da freqüência respiratória 10.
Uma das explicações para as alterações advindas com a HD no paciente com IRC é a
redução da capacidade funcional destes pacientes, diminuição da aptidão física, fraqueza
muscular, anemia, disfunção ventricular, alterações metabólicas e hormonais diversas 14.
Em se tratando da função muscular em geral, segundo Silva et al. (2011)10, a IRC
interfere na musculatura esquelética por multifatores e complexos mecanismos potencias,
onde pode ser resultado das alterações na perfusão muscular, transferência de substratos,
catabolismo intermediado por acidose metabólica, uso de corticoesteróides e outros.
Dentre todas complicações da IRC, a perda de massa muscular é o mais significante
fator responsável pela mortalidade nestes pacientes, como podemos ver em Rocha e Araújo
(2010)14, que ainda complementa que a possível causa para tal perda muscular estaria
relacionada a deficiência de carnitina, deficiência de vitamina D, excesso de hormônio
paratireóideo, toxicidade por alumínio e outras toxinas urêmicas.
Tendo em vista os aspectos citados, tem-se por objetivo a atual pesquisa, realizar uma
revisão bibliográfica de estudos sobre a importância das intervenções fisioterapêuticas nas
disfunções respiratórias, em pacientes com Insuficiência Renal Crônica, e com isso
proporcionando uma melhor qualidade de vida ao paciente.
METODOLOGIA
O atual estudo realizou-se por meio de pesquisa bibliográfica exploratória descritiva
em forma de revisão literária. Foram realizados levantamentos bibliográficos por etapas de
seleção da temática, análise dos estudos norteadores, seleção dos estudos clínicos e síntese do
conhecimento evidenciado, organizado conforme metodologia científica. Utilizou-se
publicações que se encaixassem nos seguintes critérios: indexados em bases de dados
informatizados, nacionais ou internacionais, na língua vernácula e em inglês. Foram
consideradas as publicações em forma de: artigos originais, revisões, atualizações, estudos de
caso e relato de experiência, consultado nas bases de dados: Biblioteca Vitual em Saúde
(BVS), MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine), Scientific Electronic Library
Online (SciELO), LILACS (Literatura atino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).
Os descritores utilizados como indexador de busca foram: Fisioterapia; Disfunções
respiratórias ; Insuficiência renal crônica. A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a
abril de 2012.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Como já foi visto anteriormente, são muitas complicações advindas da IRC, porém as
alterações nas funções respiratórias são as mais freqüentes, como por exemplo, as
complicações pulmonares, como o edema pulmonar, o derrame pleural e infecção. Tudo isso
devido a alterações mecânicas e hemodinâmicas, alterações hidrostáticas na circulação
central, pressão oncótica baixa por causa da hipoproteinemia, predispondo ao edema
pulmonar 6.
Segundo Rocha; Magalhães e Lima (2010)1, “as alterações pulmonares mais
encontradas neste tipo de paciente são a limitação ao fluxo aéreo, desordens obstrutivas,
redução da capacidade de difusão pulmonar, diminuição da endurance e força muscular
respiratória”, provocando com isso além de derrame pleural e edema pulmonar, também
hipertensão pulmonar e fibrose pleural, visto em Bianchi et al. (2009)6.
Tais alterações pulmonares são designados como pulmão urêmico, caracterizado por
edema peri-hiliar bilateral e pode estar relacionado ao aumento da volemia e valores séricos
muito altos de substâncias osmoticamente ativas 15.
A ocorrência de repetidos insultos pulmonares devido a episódios de edema
subclínico, podem induzir a uma fibrose intersticial, o que pode ocorrer durante uma sessão
de HD 6.
Várias pesquisas têm sido dedicadas às alterações na função pulmonar antes e depois
da HD, ajudando assim na abordagem fisioterapêutica realizada neste tipo de paciente,
levando em consideração que a maioria depende de tratamento dialítico. Podemos citar neste
caso o estudo de Rocha e Araújo (2010)14 que utilizou um manovacuômetro, obtendo
resultados menores que o normal na força muscular respiratória (Pimax – pressão inspiratória
máxima; Pemax – pressão expiratória máxima) quando comparados com uma população
saudável, porém quando comparados os valores pré e pós-hemodiálise foi observado uma
melhora significativa na Pimax pós-hemodiálise e não houve alteração na Pemax.
Já Bianchi et al. (2009)6, utilizando a espirometria e manovacuômetro avaliaram o
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), pico de fluxo expiratório (PFE) e
capacidade vital final (CVF), onde todos os fatores avaliados apresentaram uma melhora
significativa após a sessão de HD.
Um outro estudo, Dipp et al. (2010)12, verificou a associação da força muscular
respiratória com a capacidade funcional e força proximal dos membros inferiores (MMII) em
pacientes em HD, onde foram avaliados Pimax Pemax, distância percorrida no teste de
caminhada de 6 minutos (6WMT) e número de repetições de sentar-e-levantar em 30
segundos (TSL); os resultados obtidos foram diminuição da Pemax em relação aos valores
preditos, redução na distância percorrida no 6WMT quando comparado com os valores
preditos; o trabalho também demonstrou que a Pimax e Pemax se correlacionaram diretamente
com o TSL podendo ser um indicativo de que miopatia urêmica afeta de forma paralela os
músculos respiratórios e a fraqueza nos MMII de pacientes em HD.
Ainda concordando com a afirmativa de que há a diminuição da função pulmonar nos
pacientes com IRC em relação à população saudável, citamos Coelho et al. (2008)16 que, entre
outras variáveis avaliadas, estão CVF, VEF1, Pimax e Pemax, que apresentaram valores
significativamente menores que um grupo de indivíduos saudáveis.
Segundo Painter e Hanson (1987)17, a função do sistema respiratório é desregulada na
IRC, o que gera um desequilíbrio entre as trocas gasosas, o que faz com que haja redução da
capacidade de realização de atividades físicas, proporcionando assim uma diminuição da
força muscular. Pode-se concluir através disso que a atividade física e o aumento da força
muscular respiratória sirvam como base para a montagem de um protocolo fisioterapêutico.
Poucos são os estudos propondo intervenções fisioterapêuticas para os portadores de
IRC, esteja o paciente em tratamento dialítico ou não. No estudo de Rocha; Magalhães e Lima
(2010)1, onde é proposto um protocolo fisioterapêutico intradialítico na funcionalidade
pulmonar, na força de preensão manual e qualidade de vida de pacientes renais crônicos,
foram avaliados a Pimax e Pemax, a partir de manovacuômetro, e PFE a partir do aparelho Peak
Flow; avaliação da qualidade de vida através do questionário QV SF-36; avaliação da força de
preensão manual a partir de um dinamômetro para membros superiores (MMSS) com técnica
de FNP e respiração diafragmática, exercícios com bola exercitadora para preensão manual; o
resultado foi de melhora todas as variáveis avaliadas.
Silva et al. (2011)10, verificou os efeitos do treinamento muscular inspiratório (TMI)
nos pacientes em HD, onde avaliou-se a Pimax e Pemax através do manovacuômetro; função
pulmonar pela espirometria e a capacidade funcional através da distância percorrida e
consumo de oxigênio obtido no teste da caminhada dos seis minutos (TC6M); no período de
8 semanas foi aplicado o TMI durante a sessão de HD com carga estabelecida de 40% da
Pimax e três vezes por semana alternadas; o resultado do protocolo aplicado foi o aumento
significativo apenas da distância percorrida no TC6M pelos pacientes em HD, mas sem
alterações nos demais parâmetros avaliados.
Marchesan et al. (2008)18, realizaram um estudo com 11 pacientes com IRC, sendo 5
destes pacientes o grupo controle (GC) em comparação com os outros 6 destes pacientes
formando o grupo experimental (GE), onde o treinamento foi progredindo a cada 15 sessões,
tendo iniciado com 50% da carga máxima (CM), passando para 55% até a 30ª sessão e a partir
da 31ª foi utilizado 60% da CM; o estudo foi realizado por 15 semanas durante a HD; os
pacientes realizavam 30 manobras inspiratórias máximas Pimax e 30 manobras Pemax, 3 vezes
por semana durando 20 minutos. O resultado foi de aumento do GE nas variáveis de
resistência aeróbica Pimax e Pemax.
Najas et al (2009)19, realizou uma revisão bibliográfica a respeito da segurança e
eficácia do treinamento físico na IRC concluindo que programas de treinamento aeróbicos,
resistidos e combinados beneficiam os pacientes renais crônicos, tanto nas fases dialíticas
como
interdialíticas,
tendo
como
resultados
efeitos
incrementais
na
capacidade
cardiorrespiratória, condicionamento físico, força muscular, capacidade funcional, consumo
de oxigênio máximo (VO2max), eficiência dialítica, redução dos solutos e resposta
hemodinâmica. Concordando com Krug e Krug (2008)20, onde foi realizado um estudo de
caso fenomenológico das contribuições de um programa de exercício físico e aeróbios para
pacientes com IRC submetidos a HD; composta 13 pacientes com IRC, onde foram realizadas
40 sessões, 3 vezes por semana, com duração inicial de 20 minutos evoluindo até 1 hora de
exercícios aeróbios (bicicleta ergométrica) sucedidos de 2 minutos de alongamentos; os
resultados foram a melhora da locomoção, diminuição da dor corporal, fazer o tempo do
tratamento passar mais rápido, melhora do condicionamento físico, melhora da circulação
sanguínea, o relaxamento da musculatura corporal, aumento da força dos músculos dos MMI,
aumento da sensação de bem estar e o controle da pressão arterial.
As pesquisas nesta área ainda são muito limitadas, sendo necessária uma maior linha
de estudo na fisioterapia sobre a IRC, visto que na área hospitalar é grande o número de
pacientes portadores de tal patologia como pode ser provado pela SBN.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este tema traz consigo ensinamentos para a profissão do fisioterapeuta no campo de
novas pesquisas na Insuficiência Renal Crônica, que aumenta a cada o ano seus portadores
com disfunções respiratórias. Tendo como base as complicações da IRC, principalmente as
disfunções respiratórias, os estudos indicaram que pacientes com IRC podem apresentar
diminuição do desempenho funcional e prejuízo na prática de atividades físicas. Portanto,
estes achados contribuem para uma melhor opção terapêutica, otimizando o tratamento clínico
e auxiliando profissionais em suas intervenções. A TMI por oito semanas proporcionou
aumento significativo da distância percorrida no TC6M pelos pacientes em HD, mas sem
alteração nos demais parâmetros avaliados. Pode-se concluir através disso que a atividade
física e o aumento da força muscular respiratória sirvam como base para a montagem de um
protocolo
fisioterapêutico.
No
entanto,
ressalta-se
que
as
diversas
intervenções
fisioterapêuticas trazem benefícios aos supracitados pacientes, porém ainda merecem mais
pesquisas para uma confiabilidade de resultados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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intradialítico na funcionalidade pulmonar, força de preensão manual e qualidade de vida de
pacientes renais crônicos. J Bras Nefrol 2010; 13(4).
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20. Krug RR, Krug MR. As contribuições de um programa de exercícios físicos aeróbios para
pacientes com insuficiência renal crônica: um estudo fenomenológico. Revista Digital Buenos
Aires 2008; 13(126).
ABSTRACT
Physiotherapy Interventions in Breathing Dysfunction in patients with chronic Renal
failure – A Literature Review.
Introduction: Renal failure is a chronic disease where the patient lose renal function
progressively and irreversibly, bringing with it several complications, among them the
Breathing Dysfunction. This complication is the searches target for new and challenging
Physical Therapy work for functional rehabilitation of patients, with an improved quality of
life. Objectives: To conduct a literature review of studies about the importance of
physiotherapeutic interventions in respiratory dysfunction in patients with chronic renal
failure. Method: It was used for such research periodic bibliographic electronic, Databases
and books. Conclusion: This subject carries lessons for Physical Therapists profession on
new research field in chronic renal failure, which increases each year their carriers with
respiratory disorders. It can concluded that the various physiotherapeutic interventions
brings benefits to patients above, but still require more research for reliability results.
Key – words: Physiotherapy; Respiratory Disorders; Chronic Renal Failure.
Pesquisadores:
Aline da Silva Morong
Fisioterapeuta
Walkiria Shimoya Bittencourt
Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde e Docente do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO