tratamento dos tecidos moles com o sistema de

TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES
COM O SISTEMA DE IMPLANTES
STRAUMANN ® BONE LEVEL
Conceito Consistent Emergence Profiles™
ITI (International Team for Implantology) é o parceiro académico da Institut Straumann AG
nas áreas de investigação e formação.
A COMUNICAÇÃO É ESSENCIAL NO DECURSO DO TRATAMENTO
COM IMPLANTES DENTÁRIOS
O planeamento de um tratamento interdisciplinar inclui a colaboração de
diferentes partes, como:
pp Paciente
pp Médico de clínica geral
pp Cirurgião
pp Técnico de próteses
pp Laboratório dentário
De forma a obter sucesso com o tratamento, a comunicação entre todos os
envolvidos é essencial. Os intervenientes devem ter conhecimento dos passos
necessários e das interligações existentes, devendo trocar opiniões de forma
a poderem tomar as decisões corretas.
Apresenta-se a seguir uma descrição geral do decurso do tratamento, repartido nas várias etapas do tratamento. Antes de cada etapa de decisão
(verde-limão na figura seguinte), a comunicação pode ser útil.
Intervenção cirúrgica
(cicatrização transmucosa)
Abertura do retalho
Análise do caso e planeamento ­
do tratamento
Tipo de tratamento
Intervenção cirúrgica
(cicatrização submucosa)
1. a Abertura do retalho
Colocação do implante
Colocação do implante
Fecho do retalho
Reabertura do retalho
Escolha do pilar de cicatrização
Colocação do pilar de cicatrização
Temporização
Colocação temporária
de modo a ­p roceder ao tratamento
dos tecidos moles
Etapa do procedimento
Restauração final
Etapa de decisão/comunicação
1
DECURSO DO TRATAMENTO
Complexidade estética
elevado
baixo
baixo
Duração do tratamento e custos
elevado
I. Análise do caso e planeamento do tratamento
O tratamento dos tecidos moles inicia-se quando se procede ao planeamento do caso, dado que as formas dos
tecidos moles têm de ser analisadas e o tratamento dos
mesmos é influenciado pela colocação do implante. Todos
os casos são diferentes; por conseguinte, a análise e planeamento precisos logo desde o início ajudam a atingir os
resultados estéticos pretendidos. Vários fatores (p. ex., indicação, expectativas do paciente, forma dos tecidos moles,
qualidade óssea, posição do local) têm efeitos sobre o
resultado do tratamento. O grau de complexidade e os
riscos envolvidos nos procedimentos individuais podem ser
avaliados, por exemplo, com a ITI SAC Assessment Tool1
(ferramenta de avaliação SAC da ITI). Como princípio geral,
o nível de complexidade sobe com o aumento do número
de etapas envolvidas e o resultado estético a obter para
se atingir um resultado satisfatório.
O aumento da complexidade estética conduz, geralmente,
a um aumento da duração do tratamento e a custos mais
elevados. A informação e educação do paciente no início
do tratamento pode aumentar a sua vontade em colaborar.
II. Tratamento cirúrgico e fase de cicatrização
Consoante o caso e as preferências do médico, este irá
optar por uma abordagem submucosa ou por uma abordagem transmucosa.
No caso da abordagem submucosa, é colocado um
­p arafuso de fecho após a colocação do implante e o
retalho é fechado. Numa segunda cirurgia, após uma
primeira fase de cicatrização, o pilar de cicatrização é
colocado e o tratamento dos tecidos moles é iniciado.
O pilar de cicatrização inicia a primeira fase do contorno
dos tecidos moles. Os pilares de cicatrização ao nível
ósseo são concebidos de forma a correlacionar-se com
o tamanho dos pilares para a restauração final. Este conceito é designado por Consistent Emergence Profiles™.
2
Descrição gráfica do procedimento submucoso, o qual requer
duas intervenções cirúrgicas
A abordagem transmucosa permite um procedimento
simples, evitando uma segunda cirurgia.
Descrição gráfica do procedimento transmucoso
A decisão sobre qual o pilar a utilizar para a restauração final tem de ser tomada no início do tratamento, de
forma a que o pilar de cicatrização possa ser escolhido
em conformidade com essa decisão. Por conseguinte, são
necessários um bom planeamento pré-operatório e uma
boa comunicação entre os clínicos envolvidos no tratamento e o laboratório dentário. As tabelas apresentadas
nas páginas seguintes auxiliam na escolha do pilar de
cicatrização, ao apresentarem o melhor encaixe entre o
pilar de cicatrização cónico e a restauração final. Existem
mais alternativas no portfólio de pilares de cicatrização
(p. ex., pilares personalizáveis, pilares de cicatrização em
forma de garrafa), as quais não são apresentadas nestas
tabelas. Estas alternativas destinam-se a dar satisfação a
necessidades adicionais em casos individuais e a serem
utilizadas em função das preferências do utilizador. Para
obter mais informações sobre estas soluções, consulte a
brochura “Informações básicas sobre os procedimentos
cirúrgicos” (páginas 60 a 65).
III. Temporização (definição dos tecidos moles)
Após a primeira fase de cicatrização, pode dar-se forma
aos tecidos moles com a ajuda de pilares provisórios.
Este tratamento adicional dos tecidos moles com o pilar
provisório pode obter um resultado estético ainda melhor
e alargar os tecidos moles quando necessário (consulte os
casos nas páginas 10 a 14). A papila pode ser submetida
a processos adicionais de definição, de modo a ser adaptada à restauração final. Para estas etapas, o paciente tem
de tomar conhecimento do esforço adicional necessário
para melhorar os resultados estéticos. Mais uma vez, uma
boa comunicação com o laboratório dentário e os clínicos
envolvidos no tratamento potencia o resultado final.
IV. Finalização do tratamento e acompanhamento
Uma vez colocada e adaptada a prótese e concluído
o tratamento, consultas de acompanhamento regulares e
uma boa higiene oral ajudam a prevenir quaisquer efeitos
indesejáveis e a manter elevada a satisfação do paciente.
3
O PORTFÓLIO DE PILARES DE CICATRIZAÇÃO E provisórios
Para os casos de cicatrização submucosa, estão disponíveis parafusos de fecho de diferentes alturas para as
diferentes plataformas (Narrow CrossFit ® [NC] e Regular
CrossFit ® [RC]). Estes permitem uma cicatrização submersa
simples, devido à reduzida altura e diâmetro que apresentam (adaptados ao diâmetro do implante).
Parafusos de fecho, disponíveis para ambas as plataformas
em 2 alturas diferentes.
Para os casos de cicatrização transmucosa ou após a
reabertura num caso submerso, a Straumann disponibiliza
vários tipos de pilares de cicatrização. Estes pilares permitem dar forma aos tecidos moles.
Os pilares cónicos constituem a solução mais simples para o
tratamento dos tecidos moles. Estão disponíveis para ambas as
plataformas, em diferentes diâmetros e alturas.
Em casos específicos, p. ex., tipo de mucosa fina, um pilar em
forma de garrafa pode apresentar vantagens. Os pilares em
forma de garrafa estão disponíveis para ambas as plataformas,
em diferentes alturas.
Em casos específicos ou em situações em que se utiliza um
pilar cimentável de 6,5 mm de diâmetro, o pilar personalizável­
demonstrou constituir a solução ideal. Estes pilares estão
­disponíveis para ambas as plataformas de ligação.
4
Os pilares provisórios de PEEK estão disponíveis para
­procedimentos aditivos e subtrativos.
No geral, recomenda-se a utilização de restaurações
temporárias para obter bons resultados estéticos. Nos
casos em que é necessária uma temporização, estão
­disponíveis dois tipos de pilares: pilares provisórios de
PEEK e pilares provisórios de titânio. Estes proporcionam
um tratamento adicional dos tecidos moles. Um exemplo
da sua utilização é apresentado no caso em anexo. Os
pilares provisórios de PEEK permitem empregar procedimentos subtrativos e aditivos para criar uma restauração
provisória.
Os pilares de cicatrização de titânio são concebidos para
permitir a construção de uma restauração temporária, através da adição de material em torno do pilar.
Os pilares provisórios de titânio estão disponíveis para
­procedimentos aditivos (vista 3D necessária).
5
O CONCEITO CONSISTENT EMERGENCE PROFILES™
Os pilares de cicatrização, os pilares provisórios e os
­pilares finais do sistema de implantes Straumann® Bone
­Level foram concebidos para disporem de um perfil de
­saída que é igual em todas as etapas de tratamento quando se combina produtos específicos. Para cada pilar padrão final (excluindo Meso, Straumann® CARES® e pilares
em ouro) existe um pilar de cicatrização correspondente.
De igual modo, o pilar final terá o mesmo perfil de saída
anteriormente criado pelo respetivo pilar de cicatrização.
As imagens mostram exemplos de pilares de cicatrização
e pilares finais que se adaptam entre si.
=
No portfólio Straumann® existe uma combinação de melhor
ajuste entre um pilar final e um pilar de cicatrização cónico.
Os exemplos são apresentados mostrando um pilar final
com o pilar de cicatrização cónico que melhor se adapta
a este. As tabelas das páginas seguintes podem ser consultadas para encontrar o pilar de cicatrização que melhor
se adapta a um pilar final específico. As principais propriedades do pilar final são o tipo (p. ex. pilar multi-base),
o diâmetro do pilar (Ø) e a altura gengival (GH, gingival
height). A altura do pilar (AH, abutment height), o ângulo e
o material não afetam a escolha do pilar de cicatrização.
Quando estes parâmetros são conhecidos é possível escolher um pilar de cicatrização correspondente.
As tabelas nas páginas 7 a 9 incluem apenas o pilar de
cicatrização cónico e o pilar final que melhor se adaptam. Poderá encontrar informações mais detalhadas sobre
as possíveis combinações de todos os pilares de cicatrização Straumann® com os pilares finais na brochura
“Informações básicas sobre os procedimentos cirúrgicos”
(páginas 60 a 65).
6
SOLUÇÕES CIMENTADAS
NC
Plataforma
Pilar anatómico
Tipo
Ti
Ti
Ângulo
0°
Ø (mm)
4,0
Material
GH (mm)
2,0
3.5
GH (mm)
3,5
5,0
Pilar cimentável
IPS e.max ®
IPS e.max ®
15°
0°
15°
0°
0°
4,0
4,0
4,0
3,5
5,0
2,0
3,5
2,0
3,5
3,5
5,0
3,5
5,0
4,8
Ø (mm)
Ti
2,0
3,5
1,0
2,0
3,5
5,0
3,5
3,5
4,8
4,8
Ti
3,0
1,0
2,0
3,0
5,0
2,0
3,5
5,0
3,6
4,8
Tipo
Pilar de cicatrização cónico
RC
Plataforma
Pilar anatómico
Tipo
Pilar cimentável
Material
Ti
Ti
IPS e.max ®
IPS e.max ®
Ti
Ti
Ângulo
0°
15°
0°
15°
0°
0°
Ø (mm)
6,5
6,5
GH (mm)
2,0
3,5
GH (mm)
4,0
6,0
Ø (mm)
6,0
6,5
6,5
2,0
3,5
2,0
3,5
4,0
6,0
4,0
6,0
5,0
2,0
3,5
1,0
4,0
6,0
2,0
6,0
6,5
2,0
3,0
1,0
2,0
3,0
4,0
6,0
2,0
4,0
6,0
6,0
6,0
Tipo
Pilar de cicatrização cónico
7
SOLUÇÕES APARAFUSADAS
NC
Plataforma
Pilar anatómico
Tipo
Pilar Multi-base
IPS e.max ®
IPS e.max ®
Ângulo
0°
15°
Ø (mm)
4,0
4,0
Material
GH (mm)
2,0
3,5
GH (mm)
3,5
5,0
Ø (mm)
Ti
Ti
Ti
0°
0°
25°
3,5
4,5
4,0
2,0
3,5
1,0
2,5
4,0
1,0
2,5
4,0
3,5
5,0
2,0
3,5
5,0
2,0
3,5
5,0
4,8
3,6
4,8
2,5
3,5
4,8
Tipo
Pilar de cicatrização cónico
RC
Plataforma
Pilar anatómico
Tipo
Material
IPS e.max ®
IPS e.max ®
Ti
Ti
Ti
0°
15°
0°
0°
25°
Ângulo
6,5
Ø (mm)
6,5
GH (mm)
2,0
3,5
GH (mm)
4,0
6,0
Ø (mm)
Pilar Multi-base
6,0
4,5
2,0
3,5
1,0
4,0
6,0
2,0
6,5
4,0
1,0
2,5
4,0
4,0
6,0
2,0
4,0
6,0
4,5
Tipo
Pilar de cicatrização cónico
8
4,0
2,5
6,0
2,5
4,0
6,0
SOLUÇÕES HÍBRIDOS
NC
Plataforma
Pilar Multi-base
Tipo
Ti
Material
Locator ®
Ti
Ti
Liga de Ti
Ângulo
0°
0°
25°
0°
Ø (mm)
3,5
4,5
4,0
3,8
GH (mm)
1,0
2,5
4,0
2,0
2,0
3,5
2,5
2,0
GH (mm)
2,0
3,5
5,0
2,0
3,5
5,0
3,5
2,0
Ø (mm)
3,6
4,8
3,0
4,0
3,5
4,8
5,0
6,0
5,0
3,6
Tipo
Pilar de cicatrização cónico
RC
Plataforma
Pilar Multi-base
Tipo
Locator ®
Material
Ti
Ti
Ti
Ângulo
0°
0°
25°
0°
Ø (mm)
4,5
6,5
4,0
3,8
GH (mm)
1,0
GH (mm)
2,0
Ø (mm)
2,5
4,0
1,0
4,0
6,0
2,0
4,5
2,5
4,0
4,0
6,0
6,0
2,5
4,0
6,0
Liga de Ti
1,0
2,0
2,0
3,0
4,0
4,0
5,0
6,0
6,0
4,5
Tipo
Pilar de cicatrização cónico
9
EXEMPLO DE CASO DE TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES
Cada paciente é um caso individual e pode necessitar de
ser tratado de forma diferente. Em seguida, o caso seguinte
apresenta uma estratégia e um procedimento de tratamento
e ilustra a forma como o ­tratamento dos tecidos moles pode
ser conduzido de modo a obter bons resultados estéticos.
O processo descrito neste caso corresponde ao decurso de
tratamento previamente explicado (pp. 1 a 2), sendo sempre
o resultado da colaboração de diferentes intervenientes.
Prof. Dr. D. Buser, Dra. J. Wittneben, CDT T. Furter (f.l.t.r.)
Dente 11
7,62 mm
Figura 1: situação inicial, apresentando reabsorção externa da
raiz na posição 11; é visível uma fina placa bucal no diagnóstico
de TC por feixe cónico
10
Caso: tratamento dos tecidos moles com a técnica
de compressão dinâmica2
(Cortesia da Dra. Wittneben)
O tratamento seguinte foi efetuado na Universidade de
Berna, Suíça. Estiveram envolvidos vários intervenientes neste caso. A cirurgia foi realizada pelo Prof. Dr. D.
Buser­
, o tratamento dos tecidos moles e o tratamento
prostodôntico foram efetuados pela Dra. J. Wittneben e
o trabalho de laboratório dentário foi realizado pelo
CDT T. Furter, da ArtDent, em Berna. A ampla comuni­
cação e a contínua troca de informações entre os envolvidos no tratamento foram essenciais para o tratamento.
A paciente também foi envolvida e mantida bem informada durante o tratamento.
Análise do caso e planeamento do tratamento
Uma paciente de 21 anos de idade, não fumadora, foi
encaminhada para o Departamento de Cirurgia Oral por
um consultório privado, dado o dente 11 apresentar uma
fístula aguda, incluindo reabsorção externa da raiz, na
sequência de traumatismo. A paciente foi encaminhada
do Departamento de Cirurgia Oral para o Departamento
de Prostodôntica Fixa, Universidade de Berna, para ser
submetida a um tratamento cirúrgico-prostodôntico combinado.
No exame inicial, a principal queixa da paciente era o
mau odor e o surgimento de pus na fístula – queria receber um tratamento final do dente anterior. O exame
extraoral não revelou quaisquer achados patológicos. O
exame intraoral revelou que todos os dentes eram naturais
e não apresentavam restaurações, exceto o dente 11, o
qual apresentava uma restauração de composto com descoloração e desgaste. Na análise radiológica, foi possível confirmar um diagnóstico de reabsorção lateral da
raiz, bem definida, visível na TC e também na radiografia
periapical.
Consequentemente, o dente 11 foi considerado não recuperável, tendo sido recomendada a terapia por implante dado
que os dentes adjacentes não apresentavam restaurações.
Devido ao facto de ser jovem e de não ter experiências
anteriores com tratamentos dentários, para além dos efetuados no dente 11, a paciente tinha grandes expetativas no
respeitante aos resultados estéticos. Ao sorrir totalmente,
a paciente apresentava uma linha labial alta, expondo
todos os dentes da região anterior do maxilar superior e
as gengivas envolventes.
O biótipo gengival era pouco espesso e muito recortado,
com dentes anteriores triangulares. Estes achados conduziram ao seguinte perfil SAC1: complexo, devido aos fatores
de risco a nível estético envolvidos.
Figura 2: a jovem paciente apresentava uma linha labial alta,
biótipo gengival pouco espesso, gengivas muito recortadas e
dentes anteriores de forma triangular
O cirurgião oral e a prostodontista discutiram o caso com
e sem a paciente. Era importante avaliar as expetativas
da paciente antes de iniciar o tratamento. A paciente também foi informada sobre a duração do tratamento e as
implicações do mesmo. Ela aceitou e revelou-se disposta
a colaborar.
O técnico dentário também foi apresentado à paciente
e a posição final do implante foi discutida com todos os
médicos envolvidos, com base num encerado. Durante a
fase de planeamento, foi tomada a decisão de resolver
este caso com um pilar cerâmico aparafusado. Esta decisão baseou-se na situação anatómica (dente frontal, linha
labial alta) e nas expectativas da paciente em relação aos
resultados estéticos.
11
Tratamento cirúrgico e fase de cicatrização
A extração do dente foi realizada cuidadosamente, sem
elevação de um retalho, no Departamento de Cirurgia
Oral, pelo Prof. Dr. Buser. Exatamente 6 semanas depois
(conceito de colocação precoce), foi inserido, pelo mesmo médico, um implante Straumann® Bone Level SLActive
com um diâmetro de 4,1 mm (plataforma RC), incluindo
uma técnica guiada de regeneração óssea (GBR, guided
bone regeneration). O implante foi colocado numa posição t­ridimensional correta e, uma vez obtida estabilidade
primária, foi adicionada a técnica GBR. O retalho foi
fechado para cicatrização submucosa devido ao procedimento de GBR simultâneo.
Figura 3: radiografia revelando
a colocação ideal do implante
e o primeiro pilar de cicatrização cónico (RC Ø 4,5 mm) já
colocado, para a 1.a fase
de cicatrização
A paciente recebeu uma dentadura parcial amovível
­(“flipper”) como dentadura provisória durante o período
de cicatrização. Ao fim de 10 dias, o dente da dentadura
teve de ser modificado através da adição de material.
Após o procedimento de reabertura, foi inserido um pilar
de cicatrização cónico (Ø 4,5 mm) para a plataforma RC.
O tratamento dos tecidos moles iniciou-se com a inserção
do primeiro pilar de cicatrização. Depois de obtida a
impressão para a coroa provisória, foi escolhido um diâmetro maior (6 mm) para preparar o local para a inserção
do pilar provisório com a coroa provisória.
De modo a melhorar a arquitetura da mucosa em torno
da futura coroa do implante, foi efetuado o tratamento
dos tecidos moles empregando a “técnica de compressão
dinâmica”.
Figura 4: o pilar de cicatrização estreito foi substituído por um
pilar de cicatrização mais largo, para alargar os tecidos moles
12
Tratamento dos tecidos moles com a
“técnica de compressão dinâmica”
Utilizando o conceito de aplicação precoce de carga,
foi inserida uma coroa provisória implanto-suportada aparafusada (pilar provisório de PEEK) 6 semanas após a
colocação. A forma da coroa provisória era ligeiramente
sobrecontornada para criar pressão, de modo a formar
a mucosa, o perfil de saída e a existir um contacto proximal. Como efeito temporário, verificou-se uma reação
isquémica (tecidos moles brancos) durante um período de
cerca de 10 a 15 minutos, findo o qual os tecidos moles
recuperaram a cor rosada.
Figura 5: foi colocada uma coroa provisória ligeiramente
­sobrecontornada. Pode observar-se uma reação isquémica, a
qual desapareceu 10 a 15 minutos após a colocação
da coroa
Durante as 2 semanas seguintes, foi aplicada pressão seletiva (fase de pressão) à coroa provisória, através da
adição extraoral de material acrílico de cura por luz.
Ao fim de 2 semanas, a forma da coroa provisória foi
modificada através da remoção do material acrílico na
área interproximal/cervical, de modo a criar espaço para
a papila (fase de libertação). Esta abordagem é efetuada em várias etapas e pode ser realizada intraoralmente
com uma broca de diamante fina, sendo polida em seguida com uma pedra do Arkansas – sem remover a coroa
­provisória.
Figura 6: após duas semanas de fase de pressão, a fase
de libertação é iniciada removendo intraoralmente o material
­acrílico
13
A duração recomendada para o tratamento dos tecidos
moles é de 3 a 5 meses nos casos de lacunas edêntulas
simples e de 6 a 8 meses para implantes adjacentes na
zona estética. Neste caso, o tratamento dos tecidos moles
foi realizado durante 5 meses. A paciente continuou a
deslocar-se regularmente à prostodontista para a remoção
do material.
Figura 7: período após a colocação da coroa provisória:
20 dias
A arquitetura final dos tecidos moles e o perfil de saída
criados foram transferidos para o modelo de gesso final,
através do fabrico de uma coifa de impressão individualizada.
Figura 8: período após a colocação da coroa provisória:
2,5 meses
Figura 9: período após a colocação da coroa provisória:
5 meses; arquitetura dos tecidos moles finalizada e conclusão
da fase provisória
Finalização do tratamento e acompanhamento
Para o modelo reconstrutivo final, foi escolhida uma coroa
de implante simples aparafusada, tendo sido fabricado
um Straumann® CARES ® pilar personalizado de dióxido
de zircónio.
Figura 10: restauração final
14
O pilar planeado foi encerado e digitalizado empregando
o software Straumann® CARES® Visual, tendo sido forne­
cido um pilar de dióxido de zircónio. Foi aplicada manualmente cerâmica de feldspato sobre o pilar. A restauração
final foi inserida com 35 Ncm. A oclusão foi ajustada.
Figura 11: radiografia da
­restauração final
A consulta de acompanhamento realizada ao fim de 1 ano
não revelou quaisquer alterações a nível da arquitetura
dos tecidos moles ou da coroa do implante. Isto também
foi confirmado por um estudo clínico prospetivo sobre implantes de nível ósseo submetidos a colocação precoce,
aumento do contorno e ao conceito de aplicação precoce
da carga em espaços edêntulos simples na zona estética –­
não se verificaram alterações a nível da estética geral
(parâmetros estéticos rosados e brancos) ao longo de um
período de acompanhamento de 3 anos.2
Figura 12: um ano após a inserção da restauração final,
uma consulta de acompanhamento revelou tecidos moles e osso
crestal estáveis
Figura 13: imagem obtida na consulta de acompanhamento
realizada ao fim de um ano
Agradecemos à Dra. Julia-Gabriela Wittneben (Universidade de Berna) por ter facultado este caso e todas as
imagens que o acompanham.
15
REFERÊNCIAS
Dawson A, Chen S, Buser D, Cordaro L, Martin W, Belser U. The SAC Clas-
1 sification in Implant Dentistry: Straightforward – Advanced – Complex.
In Dawson A. and Chen S (eds):2009:Quintessence Publishing Group.
Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, Grütter L, Chappuis V, Belser UC. Stabil-
2
ity of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single
crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early
implant placement postextraction. J. Periodontol. 2011;82(3):342–9.
16
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