Avaliação Cervical

INSTITUTO McKENZIE® DO BRASIL
AVALIAÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Data
Sexo M / F
Nome
Endereço
Telefone
Data Nasc.
Idade
Indicação: Clínico / Ortop. / Própria / Outra
Trabalho / lazer
Posturas / Stresses
Incapacidade funcional / episódio atual
Pontuação Incapacidade funcional
SINTOMAS
Pontuação EVA (0-10)
HIS TÓ RI A
Sintomas atuais
Presentes desde
Melhorando / Estável / Piorando
Começou como resultado de
ou sem razão aparente
Sintomas no início: pescoço / braço / antebraço / cefaléia
Sintomas constantes: pescoço / braço / antebraço / cefaléia
Pior
curvando
Sintomas intermitentes: pescoço / braço / antebraço / cefaléia
sentado
manhã / durante o dia / final do dia
virando
deitado / levantando
parado / movimentando
outros
Melhor
curvando
sentado
manhã / durante o dia / final do dia
virando
deitado
parado / movimentando
outros
Distúrbio do sono?
Sim / Não
Posição de dormir
prono / supino / lado D E
Episódios anteriores
0
1-5
Travesseiro
6-10
11+
Colchão
firme / duro / macio
Ano do primeiro episódio
História pregressa
Tratamentos anteriores
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
Vertigem / zumbido / náusea / engolir: pos. / neg.
Modo de andar / Membros superiores: normal / anormal
Medicação: nenhuma / antiinflamatórios / analgésicos / esteróides / anticoagulantes / outros
Saúde geral: boa / regular / ruim
Imagens: sim / não
Cirurgia recente ou de grande porte: sim / não
Acidentes: sim / não
Dor durante a noite: sim / não
Perda inexplicada de peso: sim / não
Outros:
TTMT Com. Imp. e Exp. LTDA
McKenzie© Institute International 2004
EXAME
POSTURA
Sentada: boa / regular / ruim
Em pé: boa / regular / ruim
Correção da postura: melhor / pior / nenhum efeito
Outras Observações:
NEUROLÓGICO
Déficit Motor
Déficit Sensorial
PERDA DE MOVIMENTO
Protrusão
Flexão
Retração
Extensão
MOVIMENTOS DO TESTE
Gde
Mod
Mín
Sem
Cabeça protrusa: sim / não
Torcicolo dir. / esq. / não
relevante: sim / não
Reflexos
Sinais da Dura
Dor
Gde
Mod
Mín
Sem
Dor
Incl. Lat. D
Incl. Lat. E
Rotação D
Rotação E
Descreva os efeitos na dor atual – Durante: produz, abole, aumenta, diminui, NE, centralizando,
periferilizando. Após: melhor, pior, não melhor, não pior, NE, centralizado, periferilizado.
Sintomas durante o teste
Sintomas após o teste
Resposta Mecânica
NE
ADM ADM
Sintomas pré-teste sentado:
PRO
PRO Rep
RET
RET Rep
RET EXT
RET EXT Rep
Sintomas pré-teste deitado:
RET
RET Rep
RET EXT
RET EXT Rep
Se necessário, dor pré-teste sentado:
IL D
IL D Rep
IL E
IL E Rep
ROT D
ROT D Rep
ROT E
ROT E Rep
FLEX
FLEX Rep
TESTES ESTÁTICOS
Protrusão
Retração
Flexão
Extensão: sentado / prono / supino
OUTROS TESTES
CLASSIFICAÇÃO PROVISÓRIA
Desarranjo
Disfunção
Postural
Outra
Subclassificação
PRINCÍPIO DE TRATAMENTO
Educação
Equipamento indicado
Terapia Mecânica
Princípio de Extensão
Princípio Lateral
Princípio de Flexão
Outro
Objetivos do tratamento
TTMT Com. Imp. e Exp. LTDA
McKenzie® Institute International 2004