Adesão ao tratamento diretamente observado da

Artigo Original
Adesão ao tratamento diretamente observado da
tuberculose – o sentido atribuído pelos usuários
e profissionais de saúde em duas regiões
administrativas do município do Rio de Janeiro
Adherence to directly observed treatment tuberculosis –
the meaning attributed by users and health professionals
in two administrative regions in Rio de Janeiro city
Marly Marques da Cruz1, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso2,
Dolores Maria Franco de Abreu3, Paula Vita Decotelli4, Pedro Paulo Chrispim5,
Juliana Susskind Borenstein6, Elizabeth Moreira dos Santos7
Resumo
O objetivo do estudo foi avaliar o Tratamento Diretamente Observado (TDO) para tuberculose (TB) considerando fatores
associados à adesão em duas regiões administrativas do município do Rio de Janeiro, com alta incidência da doença e
contextos socioeconômicos distintos. Buscou-se caracterizar as representações dos profissionais de saúde e usuários no
que tange à aceitabilidade e acomodação, e identificar os fatores facilitadores ou barreiras. A estratégia metodológica foi
a do estudo de caso em duas Unidades Básicas de Saúde com modelos organizacionais diferentes: ESF/PACS e modelo
tradicional. Para coleta e análise de dados, empregou-se uma abordagem quali-quantitativa. Em relação à aceitabilidade,
observou-se uma representação predominantemente positiva do TDO para usuários e profissionais, contudo a maioria dos
profissionais e parte dos usuários de ambos os casos expressam que TDO não deveria ser para todos os portadores de TB.
Quanto à acomodação, foi destacado pela maioria dos usuários o atendimento personalizado e a proximidade da unidade
do local de residência. Como barreiras à adesão, identificou-se a vulnerabilidade dos usuários relacionada ao uso de drogas,
violência social, interrupção do benefício de transporte e discriminação social. Como aspectos facilitadores, a estrutura
operacional da equipe de saúde (principalmente enfermeiros e agentes comunitários de saúde – ACS), a comunicação e o
atendimento personalizado.
Palavras-chave: tuberculose; avaliação de programas e projetos de saúde; cooperação do paciente; vulnerabilidade.
Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ); Pesquisadora do Departamento de Saúde
Pública Samuel Pessoa (DENSP) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ); Psicóloga do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho da UFRJ ­– Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Sanitarista da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil (SESDEC) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4
Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Pesquisadora Assistente do Laboratório de Avaliação de Situações Endêmicas Regionais (LASER)/ENSP/
FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5
Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Farmacêutico da Superintendência de Vigilância Sanitária do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
6
Especialista em Saúde Coletiva da Universidade Gama Filho – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenadora de Projetos da Associação Amigos da Vida –
Campinas (SP), Brasil.
7
PHD na Community Health, University of Illinois – Urban (IL), USA; Pesquisadora Titular ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Marly Marques da Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) – Rua Leopoldo
Bulhões, 1480, sala 610 – Manguinhos – CEP: 21041-210 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: [email protected]
Fonte de financiamento: nenhuma.
Conflito de interesse: nada a declarar.
1
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24 217
Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein,
Elizabeth Moreira dos Santos
Abstract
The purpose of this study was to evaluate DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course) strategy for tuberculosis, considering adherence
in two areas of Rio de Janeiro city with high prevalence of the disease and different social-economical contexts. The study aimed at characterizing patients and health professionals’ representations, considering acceptability and compliance; identifying enablers and obstacles to
adherence. A case-study was conducted in two Primary Health Units with different health system structures: case 1 had family health model
and case 2 had traditional model. Data collection and analysis were based in a qualitative and quantitative approach. Concerning acceptability, results show mainly positive representation to DOTS among professionals and patients. However, most professionals and many patients
in both cases believe DOTS should not be applied to all TB patients. About compliance, patients highlighted individual assistance and good
geographic accessibility to services. Obstacles to adherence were related to users vulnerability to drug abuse, social violence, interruption
of transportation benefits and social discrimination. Contributors were teams’ operational structures and individual assistance (mainly nurses
and heath communitarian agents), focusing ongoing communication.
Keywords: tuberculosis; program evaluation; patient compliance; vulnerability.
INTRODUÇÃO
Os estudos avaliativos visam responder sobre os
efeitos de uma determinada intervenção em saúde, e,
tanto no âmbito nacional quanto internacional, tem sido
grande o interesse sobre os efeitos das estratégias para a
prevenção e controle da tuberculose (TB)1. Em 1998, o
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
do Ministério da Saúde (MS) implantou o Tratamento
Diretamente Observado (TDO) com foco na redução da
morbimortalidade e na transmissão da doença. O TDO
é um dos pilares da estratégia DOTS (do inglês, Directly
Observed Treatment Short Course), sendo um importante
instrumento para aumentar a taxa de cura e diminuir a
resistência aos medicamentos, bem como impulsionar a
adesão terapêutica dos pacientes com tuberculose2,3.
O DOTS é constituído por cinco pilares: 1) compromisso governamental no controle da TB; 2) detecção de casos
por baciloscopia em todo paciente sintomático respiratório;
3) tratamento diretamente observado; 4) suprimento regular
e ininterrupto dos medicamentos; e 5) sistema de registro e
notificação de casos.
A partir de 2000, o controle da TB foi estendido à Atenção
Básica de Saúde, articulando-se primeiramente à Estratégia
de Saúde da Família (ESF) e posteriormente aos Programas de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A descentralização
das ações de controle da doença favoreceria a integração das
equipes da ESF com as do Programa de Controle de TB (PCT)
nas unidades básicas tradicionais4,5. Uma das propostas era
expandir o TDO para 100% das unidades de saúde (US) dos
municípios prioritários e para pelo menos 80% dos usuários
bacilíferos desses municípios até 20072,3.
A implantação do TDO no município do Rio de Janeiro
(MRJ), um dos municípios prioritários, teve início em 1999,
primeiramente na área de planejamento (AP) denominada
AP1 (centro da cidade e adjacências), por apresentar a maior
taxa de incidência. Em seguida, outras áreas foram contempladas: AP5.1, AP2.1, AP5.3 e AP3.1.
218 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24
No MRJ foram notificados, em 2007, 5.789 casos novos
de TB, com uma taxa de incidência de 93,7/100.000 habitantes. Apesar da diminuição contínua dos casos notificados pelas US (2001 a 2006), redução de 13,7% no total de
casos novos e de 39,7% casos de retratamento6, as taxas de
abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura baixas
(70,2%)7,8, o que aponta para problemas da assistência à TB
relacionados à adesão.
Na concepção de Nemes et al.9, a adesão é um constructo
teórico aplicado ao contexto epidemiológico e clínico, composto por diferentes facetas analíticas. Essa concepção aponta
para o caráter multidimensional da categoria adesão.
Em estudo metaetnográfico, conduzido por Munro et al. 10,
sobre a adesão ao tratamento de tuberculose, são identificados
quatro grupos de fatores inter-relacionados: estruturais (pobreza,
gênero e discriminação), do usuário (motivação, conhecimento,
crenças, atitudes e interpretação sobre o processo de saúde e
doença), sociais (família, comunidade e redes de suporte social)
e dos serviços de saúde (organização do cuidado e do tratamento, evolução da doença e efeitos adversos). Dentre os fatores
descritos, as redes de suporte social teriam uma importância
fundamental enquanto fator determinante da adesão na medida
em que possibilita aos beneficiários superarem os obstáculos de
ordem pessoal e estrutural.
O presente artigo teve por objetivo avaliar o TDO de tuberculose a partir das dimensões acomodação e aceitabilidade, considerando os fatores associados à adesão. Acredita-se
assim contribuir para a melhoria da qualidade das ações do
TDO a partir da compreensão das condições particulares
determinantes da adesão.
METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO
A estratégia metodológica adotada foi a do estudo de
caso, em harmonia com o método misto, considerando a
intervenção e sua relação com o contexto11. Foram escolhidos
dois casos (modelos contrastantes) situados em duas Regiões
Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose
Administrativas (RA) da AP 3.1 do MRJ, mais especificamente a XXXª RA – Complexo da Maré e a XXª RA – Ilha do
Governador, por apresentarem estruturas organizacionais e
perfis socioeconômicos distintos.
O caso 1 correspondeu ao modelo de ESF, sendo um
Centro Municipal de Saúde (CMS) com oito Unidades de
Saúde da Família (USF) adscritos. Para representatividade
da região, selecionamos o CMS e duas das USF que possuíam o maior número de pacientes em TDO e característica
operacional distinta como a presença ou ausência de médico.
É importante ressaltar que a violência na região em decorrência do tráfico de drogas foi um dos fatores considerados
na seleção das duas unidades, já que a equipe da avaliação
não teria acesso a determinados locais se não fosse com a
ajuda das equipes locais. Por sua vez, o caso 2 correspondeu
a um CMS tradicional.
Foram utilizadas diferentes técnicas de coleta de dados: a
observação de campo; a entrevista com informantes-chave,
como usuários, familiares e profissionais de saúde; a análise
de prontuários e a análise do livro de acompanhamento de
casos. Os dados dos familiares se limitaram a três entrevistas
em um único local e por isso não serão considerados.
O trabalho de campo foi realizado entre setembro de 2009
e abril de 2010. A observação de campo, análise dos prontuários e do livro de acompanhamento de casos, foi realizada
por meio de roteiro estruturado. Para as entrevistas, foram
utilizados dois tipos de questionários semiestruturados: um
para o profissional de saúde e outro para os usuários. As entrevistas foram aplicadas por três pesquisadores com nível
superior. A realização foi condicionada à assinatura prévia
do termo de consentimento livre e informado, e foi assegurada a privacidade dos entrevistados com a utilização de
locais reservados nas unidades de saúde. O tempo médio das
entrevistas com profissionais de saúde foi de 40 minutos e
com os pacientes foi de cerca de 15 minutos, e todas foram
áudio-gravadas e transcritas.
Com os profissionais, foram abordadas questões sobre a
trajetória profissional e inserção na US, assim como aquelas
relacionadas às atividades realizados no PCT, em particular
os mais diretamente relacionados ao DOT. Com os usuários,
questões sociodemográficas, a relação com a doença e o tratamento, a escolha da US e a relação com os profissionais.
Para a validação dos instrumentos, foi realizado um
piloto em uma unidade de saúde de outra AP, com PCT implantado. No total, foram entrevistados 23 profissionais do
caso 1: 11 de nível superior e 12 de nível médio. As categorias profissionais eram médicos, enfermeiros, farmacêutico,
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde
(ACS). No caso 2, foram entrevistados seis profissionais,
sendo cinco de nível superior e um de nível médio, sendo
eles: médicos, enfermeiros, assistente social, farmacêutico e
auxiliares de enfermagem.
Como forma de organização da avaliação, foi elaborada
uma matriz de informação (Tabela) com o estabelecimento de
relação entre as perguntas avaliativas, as dimensões, as subdimensões, as fontes de coleta e informantes, os instrumentos
de coleta e a análise de dados.
Para a análise qualitativa, foi realizada análise de conteúdo
temático12. A análise se deu mediante a observância de respostas convergentes e divergentes para as dimensões de acomodação e aceitabilidade. Utilizou-se como referência a teoria das
representações sociais na medida em que a incorporação de um
objeto novo (o TDO, por exemplo) partiria do preexistente (a
representação de que o sujeito tem da doença, do tratamento,
dos serviços, entre outras coisas) e do esperado (melhorar, não
melhorar, ficar igual).
Para a análise quantitativa, foram calculadas as estatísticas
descritivas dos dados tabulados a partir do banco de dados
construído no software Access, contendo as informações dos
instrumentos de coleta utilizados. As variáveis utilizadas
foram sexo, idade, nível de escolaridade, número de pessoas
no local de residência, número de cômodos, categoria profissional, tempo de trabalho na unidade, tempo de trabalho no
PCT e estado civil.
Foi coletado no Livro de Registro e Acompanhamento de
Casos de Tuberculose (LRACT) e nos prontuários a sua completude e o desfecho do TDO daqueles pacientes que estavam
sendo acompanhados no período da coleta de dados.
O projeto foi submetido aos Comitês de Ética em
Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca (ENSP)/FIOCRUZ (Parecer no 72/2009) e da
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de
Janeiro (Parecer no 81/2009) conforme determinações
da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
(CNS). Além disso, foram obtidos os termos de anuência
das duas principais unidades de coleta.
Tabela. Desfechos do Tratamento Diretamente Observado dos
casos investigados
Desfecho
Caso 1
n
7
%
16
5
%
19
33
77
20
77
Falência
0
0
1
4
Óbito
1
2
0
0
Abandono
Alta por cura
n
Caso 2
Transferência
2
5
0
0
Total
43
100
26
100
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Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein,
Elizabeth Moreira dos Santos
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Descrição dos casos e caracterização dos profissionais
O caso 1 é composto por um CMS (unidade-mãe) e dois
postos de saúde com Programa de Agentes Comunitários
(PAC). Está situado num complexo de favelas, próximo à
Avenida Brasil, importante via de ligação do MRJ. No CMS,
há dois médicos que atendem pacientes do PCT, além da
equipe de enfermagem. O CMS é referência para encaminhamento de usuários com TB oriundos dos Postos de Saúde
(PS) (chamados de “postinhos”) onde não existe médico ou
cujo médico não possa atender, e para esclarecerem qualquer
dúvida relacionada ao PCT.
O PS1 possui equipe do PCT pequena, formada pela enfermeira e um técnico que não é exclusivo do programa. A
unidade conta com o PAC. O médico (clínico geral) da unidade
atende os sintomáticos para identificação do caso e encaminhamento para o CMS (caso 1). O PS2 também conta com o PAC,
além de uma enfermeira e um médico. O médico da unidade
atende os pacientes de TB no início e no final do tratamento.
Apesar da indicação de TDO para todos os pacientes, as questões de violência e drogas na região fizeram com que este fosse
adequado à realidade local. Em alguns casos, os medicamentos
são fornecidos para uma semana ou 15 dias de tratamento. Em
outros, os pacientes não podem ir ao posto, então os agentes
comunitários levam a medicação até suas casas. Em algumas situações, é um familiar que recebe a medicação e as orientações.
A unidade do caso 2 fica em rua com boa rede de serviço
de transporte (tradicional e alternativo). A unidade conta
com várias especialidades médicas, inclusive pneumologistas.
Para ser atendido, o usuário precisa chegar cedo para pegar
número e voltar às 11 horas para a consulta de enfermagem.
Somente após essa consulta, é atendido pelo médico, o que
pode acontecer no final da tarde. Os pacientes do PCTB seguem a mesma rotina dos outros pacientes.
O tempo de serviço dos profissionais do caso 1 mostrou-se bem menor do que o caso 2. Os profissionais com
menor tempo de serviço do caso 1 são os ACS, apontando para um vínculo precário e de alta rotatividade. Dos
29 profissionais entrevistados nos dois casos, 19 tem esse
trabalho como principal fonte de renda.
Em relação aos usuários, em ambos os casos analisados, o
perfil sociodemográfico foi semelhante, sendo em sua maioria
do sexo masculino, na faixa de 21 a 50 anos, e se autodefinindo como pardos e brancos. O número de habitantes por
residência varia de dois a nove, sendo que no caso 1 a média é
de cinco pessoas e no caso 2, três pessoas.
A maioria dos usuários é alfabetizada, mas grande parcela
apresenta até seis anos de estudo. No que se refere à religião,
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os usuários são em sua maioria católicos e uma parcela se
intitula agnóstica.
Dimensões da avaliação
A “acomodação” relaciona-se ao modo como os recursos
e serviços são oferecidos aos usuários e à capacidade que
estes possuem para se adaptarem a essa oferta, expressa
pela conveniência, conforto e acessibilidade geográfica13. A
partir dessa conceituação, foram formuladas as seguintes
perguntas: o que os usuários e profissionais pensam sobre a
adequação dos serviços às suas necessidades, considerando
conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos
de privacidade e confidencialidade?
No que se refere à conveniência, a maioria dos usuários
de ambos os casos consideram que estão sendo atendidos
na US ideal. Os principais motivos citados para o caso 1 foram: a proximidade de casa, o tipo de atendimento prestado
(personalizado e acolhedor) e a confiança no profissional de
saúde. No caso 2, os usuários mencionaram também o horário de atendimento, o fato de já serem usuários da US, o
apoio e a facilidade de atendimento. Tal como referido por
Donabedian14, ao descrever a qualidade do cuidado em saúde,
a importância do aspecto técnico-científico para o alcance do
sucesso terapêutico é fundamental, mas insuficiente se não
levamos em consideração o aspecto inter-relacional da qualidade do vínculo e do local no qual ocorrem as ações.
O horário de atendimento é considerado bom nos casos
1 e 2. Isso pode ser atribuído à flexibilidade do horário, que
permite ao usuário adequá-lo às suas necessidades, como no
caso de uma das usuárias, a qual menciona:
É bom porque eu não posso vir de manhã porque tenho que levar os meninos no colégio. Aí eu falei isso e
14h30/15h00 eles aceitam. (usuário – caso 1).
A maioria dos profissionais dos casos estudados afirmou
existir mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO, entre eles, a prioridade no atendimento, a
redução do tempo de espera, a adequação do contexto às
necessidades do usuário, como relata o seguinte profissional:
Ele tem privilégio. Se ele está desconfiado a gente tenta passar
na frente, encaixar no médico (...). (Profissional – caso 1).
Foi também relatado por uma das profissionais do caso
1 o que denominou de “DOT improvisado”. Segundo ela,
um terço dos usuários em TDO de um dos PS (caso 1) não
podia comparecer a ele devido ao vínculo com o tráfico de
Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose
drogas. Desse modo, a estratégia adotada foi a de entrega da
medicação para uma pessoa próxima ao usuário, garantindo
o vínculo entre o paciente e a unidade de saúde. Tal prática
é preconizada pelo PNCT e se configura como um mecanismo facilitador da adesão. No estudo de Munro et al.10 os
fatores vinculados aos serviços de saúde e sua capacidade de
adaptar-se às realidades locais são fundamentais na adesão ao
tratamento para tuberculose. O serviço de saúde, nesse caso,
superaria obstáculos de natureza do contexto social no sentido de atingir seu objetivo, tratar do usuário com TB.
Turco15, em estudo sobre acesso e adesão ao tratamento
em uma US no MRJ, descreve que, de acordo com o usuário,
os profissionais teriam sua própria noção de justiça, adaptando aquilo que consideram ser mais justo e adequado às
diferentes situações. Para o autor, os profissionais reconhecem
que algumas pessoas ou grupos precisam de uma abordagem
diferenciada, não como forma de discriminação, mas como
uma forma de ter assegurado seu direito à saúde e à vida.
Em relação ao caso 2, o ajuste identificado foi a mudança para
o tratamento convencional (autoadministrado) por ocasião da
suspensão do vale-transporte – Riocard. Essa situação foi revertida
quando foi normalizado o fornecimento do vale-transporte.
No que diz respeito à percepção da satisfação com o tratamento, a maioria dos usuários, de ambos os casos, afirmou
estarem satisfeitos. Os que fizeram sugestões para a melhoria
do atendimento mencionaram: atendimento mais rápido, entrega da medicação em casa e espaço exclusivo para doentes
de TB. Nos “postinhos”, apenas um usuário relatou que gostaria que o tratamento fosse mais curto, de seis para três meses.
Para os profissionais do caso 1, a melhora do atendimento
ao usuário deve se dar mediante o aumento de recursos humanos para atender no PCT. Em relação aos PS, a necessidade
de um espaço físico maior para atendimento foi o principal
ponto destacado pelos profissionais. Em relação ao caso 2, a
maioria dos profissionais sugeriu: melhorar os exames complementares, aumentar os profissionais do PCT, implantar
reuniões e palestras, oferecer alimentação aos usuários, realizar visitas domiciliares e garantir recursos para as ações.
Do ponto de vista dos profissionais do caso 1, as necessidades mais frequentes dos usuários foram: dificuldades de
ordem financeira, compatibilização do horário de atendimento com o de trabalho e dificuldades no encaminhamento de
usuários para serviços de internação. Nos PS, são destacadas
a questão financeira e o encaminhamento para atendimento
de outras especialidades em outros serviços. No caso 2, os
principais fatores foram as dificuldades financeiras e compatibilização do tratamento ao horário de trabalho.
Algumas situações sinalizadas, como a falta de distribuição do vale-transporte (Riocard), inviabilizam a realização
do TDO, sendo que a principal dificuldade relatada pelos
profissionais de ambos os casos em relação aos usuários são
as de ordem financeira. Isso torna a questão do incentivo do
vale-transporte, no caso 2, algo fundamental para a continuidade do tratamento. A dificuldade de conciliar o horário de
trabalho com a ida à US reforça a importância de um horário
de atendimento, além de flexível, mais extenso.
Em relação à dimensão “aceitabilidade”, é definida por
Donabedian16 como a adaptação do cuidado aos desejos,
expectativas e valores dos pacientes e seus familiares.
Partindo desse conceito, foi analisada a partir das seguintes questões: qual é a aceitabilidade do TDO por usuários
e profissionais? Quais são as representações dos usuários
sobre o TDO?
Para a maioria dos usuários das unidades de saúde relativas aos casos 1 e 2 investigadas no estudo que estava com
TB foi uma experiência ruim. Alguns descrevem ter sentido
desespero, medo e tristeza. Poucos usuários referiram encarar
a situação de forma positiva.
A maioria dos usuários em ambos os casos compartilhou
a notícia com a família. Alguns restringiram a comunicação
em razão do estigma da doença:
[...] Porque eu fiquei com receio de preconceitos, enfim,
que a sociedade é muito preconceituosa e minha família,
por incrível que pareça, também tem bastante disso.
(usuário – caso 1).
O preconceito e o medo da discriminação são fatores
importantes citados por alguns autores para o não compartilhamento do diagnóstico de algumas doenças, como o HIV
e a hanseníase10,17.
Para os usuários dos casos estudados, as maiores preocupações são evitar a transmissão da doença, o medo da morte, a
recaída e a perda do emprego. No caso 1, a questão do preconceito foi também mencionada, enquanto no caso 2 foi relatada
a preocupação com a rotina da tomada de medicamentos.
Os usuários dos casos, em sua maioria, quando perguntados, não sabem o que é TDO. Alguns, no entanto, tentam
explicá-lo, descrevendo o tratamento que fazem na unidade:
É o tratamento que eu faço, de tomar os remédios, fazer os
exames. Já me explicaram e eu sei o que é, mas não sei explicar. (usuário – caso 2). Outro usuário relata: [...] é um tratamento que é bastante acompanhado [...] (usuário – caso 2).
Quase a totalidade dos profissionais de saúde entrevistados do caso 1 descreve o TDO como sendo “bom”, “ótimo”, “importante”, “uma boa estratégia”, “uma necessidade”.
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24 221
Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein,
Elizabeth Moreira dos Santos
Os profissionais do caso 2 também respondem de forma
positiva à estratégia de Todo, mas colocam ressalvas,
principalmente quando faltam insumos ou incentivos ao
tratamento: “Quando houve a falha do Riocard foi uma
decepção”. (profissional – caso 2).
Apesar de os usuários entrevistados não saberem definir o
que é o TDO, os profissionais de ambos os casos consideram
que os usuários entendem o que é o tratamento. No caso 1,
o que facilita o entendimento parece associado ao vínculo
estabelecido entre profissional e usuário. O que dificulta o
entendimento, segundo os profissionais, seriam inúmeros
fatores, como o uso de crack, a “discriminação/vergonha/
medo/preconceitos/baixa autoestima”, a preguiça, o não querer se tratar e os efeitos colaterais. O contato próximo e a boa
comunicação na relação com o usuário, já citado como fator
importante na questão do critério de seleção da unidade de
saúde para tratamento, são fatores que também facilitariam o
entendimento e, dessa forma, promoveriam a adesão.
No que tange à falta ao atendimento, a maioria dos usuários do caso 1 responde que não faltam. No caso 2, a metade
dos usuários não respondeu diretamente e a outra metade diz
que não falta: “porque eu acho que depende de mim. Faltar
atendimento só quem, eu acho, não quer ficar bom”.
Em ambos os casos, os usuários não pensaram em largar
o tratamento. Dentre os que já pensaram, os motivos foram problemas psicológicos, o trabalho e os comprimidos.
Abandonar o tratamento significa para todos os usuários
entrevistados, de ambos os casos, o agravamento da doença, a
recaída, a morte: “Eu poderia ter morrido. Ter morrido. Eu só
pensava nisso” (usuário caso 1).
De um modo geral, os usuários classificaram o tratamento
como bom. A maioria dos usuários dos casos estudados considerou ter havido mudanças em suas vidas com o tratamento,
seja nos hábitos, seja nas convicções:
Mudou e muito. A minha vida já não é mais como era antes. Qualquer eu tenho que ter mais cuidado com filha. Se
eu pego um resfriado, já fico com medo. (usuário-caso 1).
Para um terço dos profissionais do caso 1 os usuários
começam a faltar e abandonam o tratamento quando “acha
que já está curado” e atribuem isso principalmente à melhora
rápida. Outros profissionais também sinalizam o envolvimento com drogas e bebidas alcoólicas, os efeitos colaterais, o
trabalho, a falta de compreensão sobre o tratamento, a falta de
compreensão da família e a baixa autoestima.
Para os profissionais do caso 2, os motivos apontados
para falta e abandono são semelhantes. Para eles, as principais
causas são a incompatibilidade com o trabalho, achar que já
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está curado e falta de transporte. Metade dos profissionais
entrevistados apontou o fato de o usuário não entender ou
não aceitar a doença.
Observamos a partir das falas, tanto dos usuários quanto
dos profissionais, que as faltas e o abandono não se restringem a um fator isolado. Múltiplos fatores são citados,
referidos ao sujeito (compreensão, uso de álcool e drogas,
aceitação, baixa autoestima) e seu entorno (tratamento propriamente dito, relação familiar, meio social, relação com o
trabalho, vínculo com a US) que podem ter maior ou menor
peso de acordo com a situação.
Ao relacionarem os aspectos positivos do TDO, os usuários, de ambos os casos, referem o modo como são tratados
pelos profissionais, a atenção e o acolhimento. Vários usuários
destacam a importância da melhora e a boa relação estabelecida com o remédio em si: “O remédio não me rejeitou em
nada. Tudo que eu tomava eu aceitava”. Alguns usuários, contudo, apesar de fazerem o tratamento sinalizam: “Pô, eu vou
ser sincero, eu não gosto de nada!”
Entre os profissionais de saúde, a metade dos entrevistados do caso 1 considera que o grande aspecto positivo do
TDO é a possibilidade de cura, sentindo-se eles parte importante nesse processo. Entre as dificuldades encontradas no seguimento do TDO, os profissionais dos PS relatam a questão
dos usuários de drogas, a presença de efeitos colaterais e as
condições de vida da população (domicílios mal ventilados,
baixa escolaridade). Entre os profissionais da unidade-mãe,
são citados a necessidade de o usuário ter que trabalhar e o
compromisso de ter que vir todos os dias à unidade.
Para os profissionais do caso 2, as dificuldades no seguimento do TDO são a dificuldade de entendimento da
importância do tratamento, a questão do trabalho, a rebeldia
e a questão do transporte. Ao serem perguntados sobre os
aspectos positivos do TDO, os profissionais do caso 2 sinalizam que permite um maior contato com o médico e outros
profissionais, além do acompanhamento próximo da tomada
da medicação, podendo identificar tanto a melhora quanto “o
momento que ele não tá tratando corretamente”.
No que se refere aos aspectos negativos, a maioria dos usuários do caso 1 declarou não haver problemas no tratamento,
mas três fazem referência ao fato de terem de ir todos os dias à
unidade tomar a medicação. A maioria dos usuários do caso 2
também declarou não haver aspectos negativos no tratamento,
mas citou o que menos gostam: as reações adversas ao medicamento, a quantidade de medicamentos e a rotina do TDO.
O relato de dois usuários caso 2 traduz sentimentos de
punição e irresponsabilidade ao qual se sentem submetidos
pelo insucesso do tratamento daqueles que não aderiram
adequadamente:
Adesão ao tratamento diretamente observado da tuberculose
É o que eu falei agora. Amarrar os irresponsáveis entendeu, e
assim, punir, punir para salvar. Porque fica muito fácil. Eu tive
uma irmã que morreu há uns tempos atrás por causa disso,
cara. ou então: A rotina, a rotina. Porque você foge daquela
coisa, que você tá em casa, tá se tratando em casa. Você tem
responsabilidade. Então, você fica parecendo esse irresponsável, que é obrigado, enquanto que na verdade, não é isso [...].
Ao indagarmos sobre quais seriam os portadores de
tuberculose mais indicados para realizar o TDO, a metade
dos profissionais do caso 1 respondeu que todos os usuários com tuberculose e a outra metade indica o TDO para
os usuários mais rebeldes, usuários de drogas, alcoólatras
e os que não têm responsabilidade. Alguns profissionais
também citam as crianças e os idosos e os que estão em
fase avançada de doença ou com comorbidade. Para os
profissionais do caso 2, os mais indicados para realizar o
TDO são aqueles descritos como sendo difíceis, seja por
risco social ou psicológico: alcoólatra, usuário de droga,
morador de rua, abandono prévio do tratamento e fase
avançada da doença. Somente um entre os seis profissionais entrevistados considera que todos os usuários teriam
indicação de TDO.
No que diz respeito à relação com os usuários, quase a totalidade dos profissionais do caso 1 sinaliza como sendo boa,
não havendo dificuldades. Os profissionais dos PS destacam
a importância de poderem levar os remédios e as consultas
agendadas na casa dos usuários quando necessário. Para os
profissionais do caso 2, a relação com os usuários varia em
função do tipo de atividade exercida pelo profissional, mas, de
um modo geral, descrevem a relação como sendo boa já que
“tá disponível para atendê-los”, “tem paciência para ouvir”, “a
gente conversa bem”.
Quando perguntado aos profissionais de quem é a responsabilidade pelo tratamento do usuário, os profissionais do
caso 1 ficam divididos – a metade acha que é da equipe ou da
equipe junto com o usuário. No caso dos PS, alguns profissionais sinalizam que a responsabilidade é da enfermeira, talvez
pela posição de destaque no gerenciamento das ações do PCT
e na coordenação da unidade. Do ponto de vista dos profissionais do caso 2, a responsabilidade do TDO é da equipe ou
do usuário.
Desfechos do tratamento diretamente observado
Pode-se observar na Tabela que tanto o caso 1 quanto
o caso 2, mesmo com números absolutos distintos, têm
proporcionalmente uma taxa de cura dos casos em TDO
igual (77%). Esse percentual está abaixo do preconizado
pelo PNCT (85%) e acima da média do município do Rio
de Janeiro (70,2%).
No que se refere à taxa de abandono, há uma pequena diferença entre os casos: 16% no caso 1 e 19% no caso 2. A taxa
de abandono de ambos os casos está acima da recomendada
pelo PNCT (5%) e acima da média do município (13,1%). Em
relação aos demais desfechos, verificou-se no caso 1 a ocorrência de óbito e transferências, enquanto o caso 2 apresentou
um caso com falência de tratamento.
CONCLUSÕES
A acomodação e a aceitabilidade são dimensões que
podem auxiliar a compreender o sentido atribuído por
usuários e profissionais de saúde às questões relacionadas à
adesão ao TDO.
Em relação aos profissionais de saúde, a maioria aceita o
TDO, sinalizando a estratégia como uma forma de a medicina estar mais próxima das demandas da comunidade. Do
ponto de vista dos profissionais, é importante ter sempre em
mente os incentivos para sua adequada implantação, como o
Riocard e o lanche. Os profissionais de um modo geral concordam que nem todos os usuários teriam indicação de fazer
TDO, predominando a ideia de que é mais indicado para os
usuários rebeldes, moradores de áreas de risco, usuários de
drogas, adolescentes, crianças, idosos, HIV+, ou mesmo para
os de abandono prévio, usuários de drogas, com comorbidade
e moradores de rua.
Alguns usuários sinalizam que gostariam de ter a oportunidade de escolher o tipo de tratamento realizado ou que
não querem ser punidos pela irresponsabilidade de outros
que abandonaram o tratamento previamente. Contudo, a
representação do TDO para os usuários e profissionais é
predominantemente positiva, pois a estratégia converge como
sendo bem aceita pela maioria.
Observamos como uma maior compreensão sobre o
TDO, por meio da comunicação e do tipo de vínculo estabelecido com os profissionais, independentemente do tipo
operacional de unidade de saúde, influencia na adesão ao tratamento. Destacamos como profissionais e usuários aparecem
comprometidos, sentindo cada um a seu modo como tendo
uma parte de responsabilidade no tratamento.
Todos os fatores relacionados à adesão na avaliação
guardam correspondência com aqueles apresentados por
Munro et al.10, principalmente no que se refere à inter-relação entre eles. Há de se ressaltar que a situação de pobreza
e discriminação num contexto de maior desfavorecimento
social e econômico exigiria maior vinculação às redes de
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2): 217-24 223
Marly Marques da Cruz, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso, Dolores Maria Franco de Abreu, Paula Vita Decotelli, Pedro Paulo Chrispim, Juliana Susskind Borenstein,
Elizabeth Moreira dos Santos
apoio social, além do suporte das unidades de saúde (contexto organizacional).
Uma estratégia deve ser pensada como uma política
pública de saúde e, como tal, deve abranger todos que dela
necessite. No entanto, é importante considerar algumas
questões para a implementação do TDO, sobretudo no
que diz respeito aos fatores relacionados à adesão, como:
a) os programáticos – a possibilidade de escolha do tipo
de tratamento, o atendimento personalizado, a não interrupção do incentivo de transporte, a necessidade de apoio
psicológico; b) os de ordem social – a não discriminação
do portador de TB, o enfrentamento da violência social
vinculada ao tráfico de drogas e à pobreza, além do apoio
dos familiares; c) do ponto de vista individual – a aceitabilidade da doença e do tratamento.
Os principais fatores facilitadores identificados foram a
estrutura operacional da equipe de saúde (principalmente
enfermeiros e ACS); o atendimento personalizado: a atenção, a receptividade, a confiança, o acolhimento; “DOT improvisado” e apoio dos familiares ao tratamento. Por outro
lado, as principais barreiras foram o abuso de álcool/drogas
e violência social, a falta de possibilidade de escolha do tratamento, interrupção do Riocard, discriminação Individual
e social e baixa autoestima.
As recomendações para a melhoria das ações foram
elaboradas a partir das dimensões avaliadas. Quanto à
“acomodação”, recomenda-se o espaço diferenciado para
administração do TDO, com maior garantia de privacidade
no atendimento; a melhoria das estratégias de divulgação
de informações sobre a dinâmica da doença e o tratamento
para usuários e familiares. No que se refere à “aceitabilidade”,
recomenda-se a melhoria do apoio psicossocial aos usuários
na US ou fora dela, principalmente em relação ao uso abusivo
de drogas, ao trabalho e a autoestima; tratar em campanha
educativa intra ou extramuros a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB; desenvolvimento de estratégias
de maior aproximação do familiar no TDO; e a identificação
e valorização da escolha do usuário por outra modalidade
de tratamento que não seja o TDO, e na medida do possível
atender a essa solicitação.
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Recebido em: 12/06/2011
Aprovado em: 17/02/2012