conteúdos mais comuns das obsessões…

Psicopatologia descritiva: perturbação das principais funções da psique
(exemplos)
A leitura a partir do exame mental e das funções da psique corresponde à
psicopatologia descritiva. A psicopatologia nosológica ou classificativa trata-se da
classificação e diagnóstico, que nos remete para os manuais de diagnóstico (como a
DSM-IV e o CID-10).
11..
22..
33..
44..
55..
66..
77..
88..
99..
1100..
1111..
1122..
1133..
1144..
1155..
Percepção: um exemplo de sintoma de uma alteração da percepção é a
alucinação ( esquizofrenia).
Atenção: um exemplo de sintoma poderá ser a distracção, que pode estar
presente em vários quadros clínicos.
Memória: existem três grandes quadros clínicos onde se pode verificar sintomas
de alteração na memória; são eles a depressão, a esquizofrenia e as
demências (e.g. Alzheimer).
Vigília: um sintoma de uma perturbação ao nível da vigília é a insónia.
Consciência: como principais sintomas temos a despersonalização, a
desrealização… como exemplo de perturbações associadas a estes sintomas
temos as perturbações da consciência, perturbações dissociativas (neste tipo
de quadro pode ocorrer perda da consciência) e alcoolismo.
Pensamento: como exemplo de sintomas característicos das alterações do
pensamento temos o descarrilamento, bloqueio, o pensamento acelerado
(associado aos maníacos) e o pensamento lentificado (típico dos deprimidos).
As alterações do pensamento podem estar associadas a psicoses.
Inteligência: os quadros clínicos onde se verificam as alterações da inteligência
são as demências e a deficiência mental.
Função simbólica: ao nível da linguagem podem verificar-se sintomas como a
afasia.
Psicomotricidade: a nível dos sintomas podemos ter a agitação psicomotora e
o seu contrário, a lentificação psicomotora; também se podem enquadrar
aspectos que se relacionam com o quadro obsessivo-compulsivo,
nomeadamente as compulsões, negativismo, tiques, …
Afectividade e sentimento (depressões e ansiedade).
Relação com o corpo: quadros clínicos como a anorexia e a bulimia estão
claramente relacionados com este tipo de sintomatologia. Outro tipo de
sintomas poderiam ser as conversões (paralisia, cegueira, perda de
sensibilidade… para os quais os neurologistas não encontravam causas
neurológicas – têm a ver com a histeria –); outra patologia que se aqui se inclui,
e que está dentro das perturbações somatoformes, é o distúrbio de
somatização (presença de dor e presença de perturbações ao nível grastrointestinal, sexual e neurológico).
Identidade.
Comportamento: podem ser referidos as perturbações do comportamento
sexual, social, alimentar, comportamentos de auto-agressão e os
comportamentos para-suicidas e suicidas.
Perturbação mental orgânica: podem incluir-se as demências neste tipo de
perturbações.
Perturbação da personalidade: na leitura da DSM-IV há um eixo que inclui estas
perturbações de personalidade; estas podem ser incluídas, numa leitura, em
três grandes grupos:
Ansiosos e medrosos: incluindo-se, neste grupo as perturbações da
personalidade evitante (que pode ser considerada a fobia social levada
ao extremo), a perturbação da personalidade obsessivo-compulsiva
(caracterizada pela rigidez, tectonismo, perfeccionismo, muito dedicados
ao trabalho…) e perturbação da personalidade dependente
1
(personalidade patologicamente dependente – alguém que pensa que
não consegue viver sozinho e que depende totalmente dos outros – ).
Bizarros e excêntricos: neste grupo incluem-se as perturbações da
personalidade paranóide – diferente da personalidade psicótica –,
esquizóide e esquizotipica.
Dramáticos e emotivos: neste grupo incluem-se as perturbações da
personalidade anti-social, borderline, narcísica e histeriónica.
O que é a Psicopatologia?


ciência que estuda e descreve os estados psíquicos anormais e seus
sintomas através de conceitos gerais que orientarão para que os ditos
fenómenos possam ser:
- ordenados em seu grupo;
- classificados.
dá um nome aos fenómenos psíquicos
- descreve-os de forma a que haja comunicação (o mais
objectiva possível) entre as pessoas
- embora a interpretação possa divergir.

síndrome: agrupamento característico de sintomas.

descrição objectiva dos estados anormais da mente duma forma que
evita, na medida do possível, teorias pré-concebidas.
definir as qualidades essenciais das experiências mentais mórbidas.
compreender o que o doente está a experienciar.
Jaspers (1963): a fenomenologia é o trabalho preliminar de representar,
definir e classificar os fenómenos psíquicos, como uma actividade
independente.
não é conotada teoricamente.
Psicopatologia Fenomenológica




Psicopatologia Dinâmica


ao contrário da psicopatologia fenomenológica, vai para além da
descrição e procura explicar as causas dos acontecimentos mentais
anormais (e.g. postulando processos mentais inconscientes).
é conotada teoricamente.
Sintomas primários e secundários
Devemos considerar o significado:
a) temporal
primário = antecedente
secundário = subsequente
b) causal
primário = expressão directa do processo
secundário = reacção aos sintomas primários
Os dois significados estão frequentemente relacionados  os sintomas que
aparecem primeiro são frequentemente expressões directas do processo patológico.
2
Críticas à definição de Doença Mental (DM)
É necessário sermos humildes perante a complexidade da mente humana e,
particularmente, perante a DM. Temos, então, de confrontar a DM com compaixão.
Hoje em dia, apesar de muito se ter “avançado” neste domínio, as respostas que
possuímos são, ainda, provisórias e diminutas para as pertinentes questões que se
levantam.
Muitas vezes temos dificuldade em nos distanciarmos quando lidamos com a
DM, sobretudo no que se refere a pessoas que nos são próximas. Dói sabermos que os
outros sofrem e sabermos que se estivéssemos no lugar deles também sofreríamos…
Existem muitos preconceitos em torno deste conceito… por variadíssimas
razões… mas a mais importante refere-se à falta de dados claros. Por exemplo, apesar
de em 1940 já se terem registado os primeiros casos de autismo, só em 1980 foi incluído
como diagnóstico psiquiátrico num manual de classificação. O aparecimento de mais
perturbações psiquiátricas acontece em virtude da existência de pouca investigação
clínica, das normas e valores culturais (que mudam) e, também, pelo facto de cada
vez mais pessoas estarem a pedir ajuda profissional por considerarem que têm
problemas psicológicos. Ainda hoje usamos os termos “anormal” e “loucura” com uma
conotação deveras negativa, admitindo-se que a DM é algo de malévolo.


nenhuma definição de DM é exacta e completa.
a DSM tem uma conceptualização médica de DM, no sentido de que os
sintomas indicam uma DM só se são causados por uma disfunção
subjacente
- é difícil distinguir distúrbio de não distúrbio;
- na DSM-IV os critérios diagnósticos são demasiado inclusivos (há
demasiados falsos positivos).
Na DSM as doenças mentais são equiparadas às outras doenças… Mas na vida
real as pessoas situam-se num continuum e não tanto em categorias. Este sistema de
classificação recomenda que:
a) a doença mental seja vista como uma descrição de um processo de
doença e não como uma descrição das próprias pessoas (i.e., não
devemos rotular as pessoas).
- e.g. duas pessoas com perturbação de pânico podem ser
diferentes (sintomas, personalidade, experiências de vida, pode
haver comorbilidade e comorbilidades … diferentes)
b) não devemos assumir que existem fronteiras muito nítidas entre os vários
distúrbios e entre os distúrbios e a normalidade (há, como se disse atrás,
um continuum).

Movimento Anti-Psiquiatria
- “Não há realmente DM, mas só comportamentos socialmente
desaprovados ou problemas de viver”;
- “O uso indevido de psicodiagnósticos pode servir propósitos de
controlo social”.
3
Classificação
A primeira classificação – demência – foi feita no Egipto em 3000 a.C.. A
classificação corresponde a uma tendência natural para categorizar, classificar e
organizar [é isto que o nosso cérebro faz] a ampla gama de fenómenos observáveis e
de experiências com que nos confrontamos, facilitando a sua:
- compreensão
- predição.
e.g. no que toca ao sofrimento humano, quanto mais tentamos controlar as
coisas maior é o descontrolo e, consequentemente, o sofrimento
Tem os seguintes objectivos:
 permitir aos clínicos e investigadores comunicarem eficazmente uns com
os outros, estabelecendo códigos convenientes para descrever as
Perturbações Mentais (PM) .
 facilitar a identificação e o lidar com as PM, no contexto clínico e de
investigação
e.g. todos os clínicos têm de saber claramente a que é que um episódio
depressivo Major corresponde para que não haja qualquer confusão na
comunicação e na terapia (entre outros contam-se o humor deprimido e a
falta de interesse nas actividades habituais)


observa-se
- o poder preditivo da maior parte dos rótulos diagnósticos
- que, definindo grupos mais ou menos homogéneos para
estudo, se promove também os esforços de compreensão da
etiologia das PM.
desempenhar um papel importante no ensino
- com a sua organização das perturbações em classes principais,
o sistema oferece uma estrutura para ensinar fenomenologia e
diagnóstico diferencial.
Claro que rotular as pessoas pode ser pernicioso. Porém, é também importante e
necessário que os pacientes saibam o que têm, o que contribuiu para tal e que o
psicólogo os (tenta) compreende(r).
Sistemas de classificação
Tem por objectivo ser útil na psico-educação, mostrando aos doentes que o seu
padrão de sintomas não é misterioso e único e que pode ser identificado e estudado.
Existem duas abordagens
classificação psiquiátrica:
fundamentais
à
formulação
de
sistemas
de
 Abordagem etiológica
Organiza as categorias de acordo com os processos patogénicos, de forma que
as perturbações que correspondem a uma determinada categoria partilham da
mesma causa subjacente.
 Abordagem descritiva
Tenta renunciar a teorias etiológicas específicas, baseando-se na descrição
clínica dos sintomas apresentados.
4
Nosologia
É a disciplina que se ocupa da descrição, estrutura, diferenciação e
classificação das doenças (não apenas das doenças mentais, mas das doenças de
uma forma geral).
Diagnóstico
A classificação é especialmente importante na Psiquiatria e na Psicopatologia –
especialidade da Medicina que contraria a tendência actual e que não se baseia em
exames laboratoriais e muito sofisticados; depende do contacto com o clínico e da
observação e avaliação que o clínico consegue fazer sem recorrer a exames – uma
lista sistemática, uma representação codificada do processo diagnóstico. Sem
diagnóstico não há classificação.
processo que, com base numa observação
cuidadosa das características físicas dum
doente e na recolha de uma série de
informações relevantes – procedentes de
várias fontes (doente, família, …) – permite
etiquetar a situação clínica (pôr um nome à
doença) e formular hipóteses em torno da
sua etiologia e patogenia, orientando na
adopção dum tratamento adequado e
possibilitando um prognóstico.
Classificação Internacional de Doenças (CID)
A história da classificação dos comportamentos anormais é importante porque
permite-nos identificar algumas controvérsias e as direcções que se têm tomado neste
domínio.
CID-8 (1968)
- foi a que começou a ter importância para a Psiquiatria e para a saúde mental.
- foi organizada pela mão da OMS (Organização Mundial de Saúde)
- constituíram-se vários grupos de investigadores em vários países – e.g. Canadá,
países latino-americanos, países asiáticos, países africanos, … ; diferente da DSM
que foi elaborada apenas por profissionais e investigadores norte-americanos –
que prepararam a publicação do CID.
- chegou-se a um consenso de que a CID deveria ser aferida e reavaliada de 7
em 7 anos.
- procurou melhorar-se a secção V e, por isso, surgiu a…
CID-9 (1979)
- tentaram introduzir mudanças para melhorar a secção anterior: melhorou, em
certa medida, a descrição e ordenação das entidades clínicas, deixando de ser
um mero catálogo de rótulos mais ou menos técnicos.
- o objectivo foi o de uniformizar o sistema, expandindo-o e tornando-o mais útil e
prático.
- a nomenclatura incluída na CID-8 e na CID-9 reflectiu em maior grau o trabalho
de figuras e grupos importantes da Psiquiatria europeia.
5
Cid-10 – capítulo F –
- a CID que temos actualmente
- foi preparada em meados dos anos oitenta com drafts de estudos preparados
em vários países (a competição da CID com a DSM acelerou a investigação
para a CID).
- tem 11 grandes secções (no tal capítulo V ou letra F, que tem sido várias vezes
reformulado) com perturbações:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
orgânicas
devidas ao consumo de substâncias psicoactivas
esquizofrénicas e esquizotípicas
afectivas
neuróticas e relacionadas com o stress
associadas com transtornos fisiológicos e factores físicos
da personalidade
atraso mental
do desempenho psicológico
do início, na infância e na adolescência
não especificadas
a maior parte dos grupos também existe na DSM
- tem 100 categorias diagnósticas principais (dentro das quais existem diferentes
perturbações clínicas).
- tem 329 entidades clínicas individuais.
- tem códigos alfanuméricos (i.e., tem uma letra e dois números; e.g. F41.1, que
corresponde à perturbação de ansiedade generalizada).
- tem 2 anexos
a) com situações clínicas que não têm uma base suficientemente forte
para serem incluídas no manual mas que foram identificadas (e.g. personalidade
narcísica  é importante estudá-la melhor ; no DSM já aparece como uma
perturbação de personalidade já classificável).
b) com perturbações específicas para dadas culturas (este facto
também é contemplado pelo DSM).
- a sua estrutura inclui, para cada transtorno, :


a descrição das características clínicas principais e associadas.
as directrizes diagnósticas propriamente ditas.
- a sua filosofia básica é descritiva e não conotada teoricamente (porém,
conserva-se o termo neurose, o que não significa que haja uma dicotomia entre a
neurose e a psicose como a psicanálise defende).
- reagrupam-se categorias de acordo com as semelhanças clínicas


acrescentaram-se algumas categorias e eliminaram-se outras (e.g. a
ciclotimia passou a ser englobadas nas perturbações de humor e a
homossexualidade deixou de ser encarada como uma doença)
o termo psicossomático foi eliminado.
- possibilita-se a realização de diagnósticos múltiplos (comorbilidade ou
possibilidade da mesma pessoa apresentar vários diagnósticos).
6
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
DSM-I (1952)
- influências freudianas e meyerianas
- as suas descrições continham um elevado grau de subjectividade.
- é muito conotada teoricamente.
- não utilizava critérios diagnósticos operativos e revelava tendência para
interpretar os comportamentos na perspectiva psicanalítica.
- apesar disso, facilitou o processo de comunicação profissional.
DSM-II (1968)
DSM-III (1980)
- abordagem diagnóstica e nosológica mais objectiva, neutra, pragmática e
eficaz do que as suas precedentes.
- a sua filosofia de base tenta não ser conotada teoricamente (não querem ligarse a nenhuma teoria particular sobre as patogenias mentais).
- a sua abordagem é fenomenológica-descritiva e utiliza critérios diagnósticos
operativos.
- procura identificar-se os sintomas considerando a sua magnitude (frequência,
duração e intensidade).
- tem uma estrutura categorial (as perturbações são vistas como categorias
diferenciadas).
- desaparecem as neuroses como entidade nosológica (o que marca, de certa
forma, o fim da hegemonia da corrente psicanalítica).
- adopta uma abordagem multi-axial (refere-se a entidades primárias ou
predominantes – eixo 1 –,a perturbações de personalidade – eixo 2 –, a doenças
orgânicas ou condições físicas concomitantes, à intensidade de acontecimentos
indutores de stress e ao nível de funcionamento do doente).
- consagra, portanto, a abordagem psicossocial das doenças psiquiátricas.
DSM-III-R
- publicada em 1987.
- reconhece-se a existência de etiologias multifactoriais e de subjectividade no
processo diagnóstico (dá-se importância aos aspectos psicológicos, mentais e de uma
disfunção que vão causar mal estar).
- preponderância do formato politético (i.e., para chegarmos a um diagnóstico
têm de estar presentes um conjunto de sintomas e não todos os sintomas, tal como se
defende quando o formato é monotético).
- modificação do eixo V (o funcionamento global do indivíduo passa a reportarse a outros períodos de tempo que não apenas o último ano; há a introdução de uma
escala específica).
- precaução relativamente à utilização da DSM em culturas diferentes (os
critérios não devem ser empregues de forma mecânica porque existem diferenças
interculturais que são importantíssimas e que não devemos descurar).
DSM-IV
- publicada em 1994, com a participação de diversos profissionais de diferentes
tendências.
- não levanta hipóteses relativamente à etiologia da maioria dos distúrbios.
- recomendações para a utilização do DSM:
7




o facto de se omitir um distúrbio não significa que ele não exista;
ter uma lista de critérios não substitui o treino profissional e muitas
outras aptidões que um clínico em saúde mental necessita de ter
(que são fulcrais);
pode não ser uniformemente aplicável a todas as culturas (apenas
foi construído com base em estudos realizados nos EUA e no
Canadá, por isso deve ter-se cuidado na aplicação dos critérios).
o DSM-IV e aspectos legais (ter uma perturbação codificável pelo
DSM-IV não torna uma pessoa inimputável).
DSM-IV versus CID-10
- DSM-IV: maior tendência para o detalhe; descrição minuciosa de aspectos
como critérios de exclusão e produção de transtornos secundários (não fala apenas
de critérios de inclusão mas também de transtornos primários).
- DSM-IV: carácter mais operacional dos critérios e tendência para a
quantificação.
- CID-10: utiliza mais o estilo narrativo, às vezes mais próximo da linguagem
clínica.
- DSM-IV: pretende ser utilizado tanto por investigadores como por clínicos (é
efectivamente mais usado).
- CID-10: refere a intenção de preparar uma versão diferente para usar em
investigação.
- o DSM-IV tenta deslindar, na medida do possível, o normal do patológico.
Problemas das “zonas cinzentas” da psicopatologia são mais evidentes na CID-10.
- a hierarquização de níveis de gravidade é mais evidente, e por isso mais útil, na
DSM-IV.
- os critérios diagnósticos da DSM-IV chamam-se directrizes diagnosticas na CID10; esta distinção não é só semântica, já que assinala o tom e carácter geral de cada
classificação:
 a DSM-IV mais rígida e comprometida
 a CID-10 mais flexível e tolerante (e.g. convicção diagnóstica
“segura”, “provisória” ou “experimental”).
Avaliação multi-axial do DSM-IV
Permite a comunicação entre os clínicos, detectar comorbilidades, identificar as
heterogeneidades de indivíduos que possuem as mesmas patologias, etc…

Eixo I: perturbações clínicas + outras situações clínicas que podem ser
foco de atenção médica.










perturbações que aparecem, habitualmente, na primeira e na
segunda infâncias ou na adolescência (excluindo a deficiência
mental que é diagnosticada no eixo II)
delirium,
demência,
perturbações
mnésicas
e
outras
perturbações cognitivas
perturbações mentais secundárias a um estado físico geral
perturbações relacionadas com substâncias
esquizofrenia e outras perturbações psicóticas
perturbações do humor
perturbações da ansiedade
perturbações somatoformes
perturbações factícias
perturbações dissociativas
8






perturbações de identidade de género
perturbações do comportamento alimentar
perturbações do sono
perturbações do controlo dos impulsos SOE
perturbações da adaptação
+
outras situações clínicas que possam ser foco de atenção
médica (e.g. problemas conjugais – conjugues com ou sem
perturbação, apenas um ou ambos –, problemas pais/filhos,
problemas de abuso e negligência, problemas profissionais
académicos, factores psicológicos que afectem uma patologia
orgânica – como um indivíduo que teve um enfarte de
miocárdio e que tem sintomatologia depressiva – e luto).
Luto vs. perturbação depressiva major
luto: pelo menos dois meses
perturbação depressiva major: o indivíduo sente
culpa pela morte do seu ente querido – “poderia
ter feito algo para evitar a morte dele” –; tem ideias
muitíssimo fortes de morte – quer morrer ou julga
que teria sido melhor que tivessem morrido ao
mesmo tempo – e de desvalorização pessoal; há
uma acentuada lentificação psicomotora; uma
diminuição acentuada do funcionamento normal;
experiências alucinatórias – como ouvir ou ver, por
breves momentos, a pessoa que faleceu –, etc…
O indivíduo não pode ter mais do que um diagnóstico do eixo I (se isso
acontecer considera-se o diagnóstico principal, a razão da consulta). Caso haja uma
perturbação do eixo I e do eixo II sem simultâneo considera-se a perturbação do eixo
I.
As perturbações do eixo I são mais facilmente classificadas.
Quando não há diagnóstico existe um código específico.

Eixo II: perturbações da personalidade + deficiência mental
Inclui as perturbações de personalidade e deficiência mental, para além dos
traços marcados de desadaptação da personalidade. São menos facilmente
classificadas e passam despercebidas aos clínicos.
Pode haver mais do que um diagnóstico de eixo II e TODOS devem ser referidos.










perturbação paranóide da personalidade
perturbação esquizóide da personalidade
perturbação esquizotípica da personalidade
perturbação anti-social da personalidade
perturbação estado-limite ou borderline da personalidade
perturbação histriónica da personalidade
perturbação narcísica da personalidade
perturbação evitante da personalidade
perturbação dependente da personalidade
perturbação obsessivo-compulsiva da personalidade
9



perturbação da personalidade sem outra especificação
+
deficiência mental
Eixo III: estado físico geral (com códigos ICD-10)
- as doenças mentais podem relacionar-se com factores físicos ou orgânicos.
- desenvolvimento ou exacerbação de uma perturbação mental (e.g. anorexia
 osteoporose).
- perturbação mental como consequência directa de uma perturbação
orgânica ou secundária a um estado físico geral (e.g. doente oncológico 
depressão).
- pode haver apenas reacções psicológicas a uma perturbação orgânica, não
havendo, claramente, nenhum mecanismo etiológico (e.g. caso de perturbação do
Eixo I).
- as perturbações do eixo III podem ter influência no tipo de terapêutica (e.g.
diabético com perturbação mental  há relações mais ou menos directas, pela via
etiológica ou não, que são importantes e necessárias de ter em conta para
decidirmos a terapêutica.
- os pacientes podem apresentar mais do que uma perturbação do eixo III
 certas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99)
 neoplasias (C00-D48)
 doenças hemáticas e dos órgãos hematopoiéticos e algumas
doenças imunitárias (D50-D89)
 doenças endocrinológicas, nutricionais e metabólicas (E00-E90)
 doenças do sistema nervoso (G00-G99)
 doenças do olho e dos anexos (H00-H59)
 doenças do ouvido e da apófise mastoideia (H60-H95)
 doenças do sistema circulatório (I00-I99)
 doenças do sistema respiratório (J00-J99)
 doenças do sistema digestivo (K00-K93)
 doenças da pele e dos tecidos subcutâneos (L00-L99)
 doenças do sistema muscular esquelético e do tecido conjuntivo
(M00-M99)
 doenças do sistema geniturinário (N00-N99)
 gravidez, parto e puerpério (O00-O99)
 certas situações com origem no período perinatal (P00-P96)
 malformações
congénitas,
deformações
e
anomalias
cromossómicas (000-099)
 sintomas, sinais e dados clínicos e laboratoriais anormais, sem
outra especificação (R00-R99)
 traumatismo, intoxicação e outras consequências de factores
externos (S00-T98)
 causas externas de morbilidade e de mortalidade (V01-Y98)
 factores que influenciam o estado de saúde e o recurso aos
serviços de saúde (Z00-Z99).

Eixo IV: problemas psicossociais e ambientais
O eixo IV destina-se a indicar problemas psicossociais e ambientais que
podem afectar o diagnóstico, a terapêutica e o prognóstico das
perturbações mentais (eixos I e II).
- compreende problemas que podem afectar o diagnóstico, a terapêutica e
o prognóstico
10
Um problema psicossocial ou ambiental pode ser:
 um evento negativo da vida
 uma dificuldade ou deficiência ambientais
 stress provocado por relações familiares ou outras relações
interpessoais
 apoio social ou recursos pessoais inadequados
 outro problema relacionado com o contexto em que as
dificuldades de um indivíduo se desenvolveram
 problemas com o grupo de apoio primário
* morte de um familiar
* problemas de saúde na família
* desmantelamento da família por separação, divórcio
ou desavença
* saída de casa
* novo casamento de um dos progenitores
* abuso sexual ou físico
* superprotecção por parte dos pais
* negligência infantil
* disciplina inadequada
* desacordo entre irmãos
* nascimento de um irmão.
 problemas relacionados com o ambiente social
* morte ou perda de um amigo
* apoio social inadequado
* viver só
* dificuldades de aculturação
* discriminação
* adaptação a transições ao ciclo de vida (e.g. reforma).
 problemas pedagógicos/educacionais
* falta de instrução
* problemas académicos
* discórdia entre professores ou colegas
* ambiente escolar inadequado.
 problemas
ocupacionais
(são
normalmente
crónicos,
arrastando-se anos)
* desemprego
* ameaça de perda de emprego
* horário de trabalho sobrecarregado (e.g., pais com 2 ou
3 empregos)
* condições de trabalho difíceis
* insatisfação com o emprego
* discórdia com o patrão ou os colegas.
 problemas de alojamento
* ausência de domicílio
* más condições de alojamento
* bairro com poucas condições de segurança
* discórdia com vizinhos ou senhorio (é muito importante;
aspectos culturais podem desencadear problemas
psicossociais).
11
 problemas económicos
* extrema pobreza
* rendimento inadequado
* apoio insuficiente por parte da assistência social.
 problemas com o acesso aos serviços de saúde
* serviços de cuidados de saúde inadequados
* indisponibilidade de transporte para os centros de saúde
* seguros de saúde inadequados
 problemas relacionados com a interacção com o sistema
legal/crime
* detenção
* reclusão
* litígio
* vítima de crime.
 outros problemas psicossociais e ambientais
* presenciar desastres, guerras e outras hostilidades
* discórdia com profissionais, como um advogado,
assistente social ou médico
* indisponibilidade dos serviços sociais.
- não são só os problemas psicossociais que desencadeiam psicopatologia mas
o contrário também.

Eixo V: avaliação global do funcionamento
 avalia, de 0 a 100, o funcionamento do indivíduo
 permite-nos obter informação importante para planear a
intervenção terapêutica e ver o impacto da terapia
 avalia o funcionamento psicológico, social e ocupacional (não
há a avaliação de défices físicos ou ambientais)
 100 – funcionamento muito bom (pouca gente se situa aqui); 0 –
funcionamento muito mau.
Mecanismos de defesa ou estilos de coping
negação
idealização
intelectualização (uso excessivo de pensamento abstracto para
controlar aspectos dolorosos)
projecção
racionalização (dar explicações tranquilizadoras mas não correctas)
repressão
auto-afirmação (desrespeitar os outros para a pessoa se sentir bem)
sublimação
supressão
…
Estrutura do DSM-IV  cada distúrbio tem a seguinte estrutura descritiva…
 Critérios diagnósticos
- descrevem as características clínicas fundamentais do distúrbio, numa
linguagem clara, acessível e prática
12
- não se espera que o doente apresente todas as características descritas;
mas deve reunir um número substancial de critérios para poder receber o
diagnóstico (o nº varia para cada distúrbio)
- o carácter operacional dos itens confirma-se pela inclusão frequente de
breves exemplos clínicos.
 Perturbações e características associadas
- incluem características clínicas que podem chamar-se secundárias ou
não essenciais para o diagnóstico; mas são importantes para a apreciação
da sintomática global
- outros possíveis quadros de ocorrência simultânea ou concomitante
- sintomas ou sinais relevantes do exame clínico ou doenças médicas
concomitantes; dados de laboratório importantes para o diagnóstico.
 Características específicas da cultura, idade e género
- pretende acrescentar informação pertinente relativa a estádios de
desenvolvimento, antecedentes culturais e identidade sexual do doente,
de modo a conseguir-se uma avaliação clínica mais integral.
 Prevalência
- informação epidemiológica básica (nem sempre existente para os
distúrbios mentais), proveniente, sobretudo, de amostras comunitárias ou
estatísticas hospitalares.
 Evolução
- corresponde à clássica história natural da doença e descreve a:
 idade e forma de início
 padrão clínico (episódico, recorrente ou contínuo)
 duração e evolução do quadro cronológico.
 Padrão familiar
- presença de manifestações clínicas, semelhantes ou diferentes, no grupo
familiar; com especificação (quando possível) da prevalência em familiares
de primeiro grau, comparada com a da população geral
- menciona também possíveis entidades clínicas co-existentes.
 Diagnóstico diferencial
- enumera, na medida do possível, uma lista exaustiva de condições
clínicas com apresentação e características semelhantes, salientando
aquelas que permitem individualizar, tão inequivocamente quanto seja
possível, o quadro em estudo.
 Factores predisponentes
- trata-se, geralmente, de características pré-morbidas e de factores de
risco que, em conjunto, poderiam favorecer a ocorrência do distúrbio;
incluem dados de personalidade, adaptação, factores ambientais e
biopsicosocioculturais relevantes.
13
Medo
- processo cognitivo
- avaliação de um perigo actual ou potencial numa dada situação
- o medo é activado quando uma pessoa é exposta física ou psicologicamente
a uma situação que considera ameaçadora ou quando pensa ou fala dessa situação
(mesmo numa fobia específica, não é preciso uma pessoa confrontar-se com o
estímulo para ela experienciar uma sensação subjectiva de agitação, apreensão e
angústia).
Alguns autores falam da existência de um circuito psicobiológico  um estado
mental pode originar sintomas físicos, os quais, por sua vez, podem potenciar mais a
experiência psicológica de agitação e apreensão e angústia (acciona mais o estado
mental).
Como é que isto acontece? Porque os sujeitos centralizam a atenção nos seus
sintomas e na avaliação que estão a fazer deles, deste modo activam mais a sua
ansiedade. O que pensamos sobre os sintomas potencia toda a experiência
subjectiva.
Existem experiências subjectivas onde prevalece a dimensão subjectiva,
enquanto noutras predominam os sintomas físicos, por exemplo: cefaleias. Parece
também haver uma certa predisposição biológica que pode gerar maiores níveis de
ansiedade a determinados estímulos. Há pessoas hiperactivas que, ao mínimo susto,
têm sintomas de ansiedade.
Uma experiência psicológica pode alterar o estado biológico, assim como um
estado biológico pode levar a uma alteração da resposta psicológica.
Registos cognitivos diferentes associam-se a experiências emocionais diferentes.
Na resposta ansiosa para além de haver uma avaliação da ameaça/medo, o sujeito
percepciona-se/faz uma avaliação de si como não tendo capacidades para lidar
com a situação (sub-estimação das capacidades).
São estes dois aspectos conjugados: a percepção da ameaça e a subestimação das capacidades para lidar com a situação que caracterizam a
ansiedade.
A ausência de ansiedade significa psicopatologia.
Ansiedade: principais características
- resposta emocional à avaliação envolvida no medo
- sentimentos subjectivos desagradáveis e sintomas fisiológicos.
sintomas cardiopulmunares
- palpitações
- taquicardia
- dispneia
- sensação de sufocamento
- dor no peito…
sintomas gastro-intestinais
- sensação de peso
- dor
- náusea
- bolo isofágico (dificuldade em deglutir)
- diarreia…
14
sintomas genito-urinários
- micção frequente
- retenção urinária…
sintomas neurológicos
- cefaleias
- vertigens
- tremores
- parestesias
- visão turva
- instabilidade na postura erecta e na marcha
- crises pseudo-epilépticas…
sintomas gerais
- fogachos de calor
- sudação
- sensação de desmaio…
Ansiedade enquanto resposta humana comum, com uma função adaptativa e
protectora
- a ansiedade pode favorecer o aumento de atenção na tarefa
- em quantidade moderada pode servir para motivar e mobilizar o indivíduo
- reacção normal e adequada, quando é desencadeada por uma
interpretação de um perigo real e se dissipa após o perigo ter passado
- a ansiedade dar-nos-ia uma vantagem evolutiva que deve ter contribuído para
a adaptação a um meio hostil, preparando-nos para fugir ou nos defendermos de
ameaças
- é como um alerta para a possibilidade do indivíduo se ferir, induzindo-o a parar
qualquer actividade “imprudente” ou a defender-se
- experienciar ansiedade faz parte dum mecanismo primitivo e automático de
alarme e protecção.
Paradigma da “reacção luta-fuga” – Cannon (1929)
 estudou os processos fisiológicos envolvidos na manutenção da
homeostase
 resposta de luta-fuga: quando o indivíduo percebe que está a ser
ameaçado, luta ou foge
 fisiologicamente envolve uma série de acontecimentos que começam
com a estimulação do SN e do SEndócrino
 libertação de epinefrina (adrenalina) e de norepinefrina (noradrenalina)
no sangue, aumento do ritmo cardíaco e da tensão arterial, aumento
do nível de açúcar no sangue e da respiração
 nalgumas circunstâncias a resposta de luta-fuga pode ser adaptativa,
porque o organismo é preparado para ter uma resposta rápida às
ameaças físicas
 mas esta mobilização rápida tem custos, pois perturba o
funcionamento normal e, quando é mantida por muito tempo pode
levar ao esgotamento das reservas de energia e, potencialmente,
resultar em problemas de saúde
15
 as ameaças com uma certa magnitude (níveis de stress críticos)
perturbam a homeostase normal
Ansiedade enquanto problema clínico
- enquanto que em níveis baixos ou moderados a ansiedade é adaptativa,
ajudando-nos na preparação para um desafio (e.g., teste escolar), em níveis
demasiado elevados, a concentração e o desempenho são prejudicados e o
indivíduo começa a experienciar vários graus de invalidação no seu quotidiano
- o pensamento do doente ansioso é dominado por temas de perigo,
antecipando para si – ou para pessoas próximas – ameaças físicas, psicológicas ou
sociais
- o indivíduo pode preencher os critérios para um ou mais distúrbios de
ansiedade, dependendo do foco da apreensão ansiosa e dos componentes
cognitivos e comportamentais da ansiedade
Perturbações de ansiedade
- medo intenso e irracional
- desejo intenso de evitar ou abandonar a situação temida
- ansiedade intensa se exposto a ela (ela, situação temida)
- percepção de um alto risco numa situação relativamente inócua.
Podemos então resumir que:
o distúrbio de ansiedade é, então, uma reacção excessiva de mecanismos
primitivos de defesa que foram úteis em termos evolutivos para a espécie humana,
mas que actualmente podem ser mal-adaptativos.
Podemos considerar seis perturbações de ansiedade principais:












perturbação de pânico sem agorafobia
perturbação de pânico com agorafobia
agorafobia sem história de perturbação de pânico
fobia específica
fobia social
perturbação obsessivo-compulsiva
perturbação pós-stress traumático
perturbação aguda de stress
perturbação de ansiedade generalizada
perturbação da ansiedade secundária a um estado físico geral
perturbação da ansiedade induzida por substância
perturbação da ansiedade sem outra especificação (SOE)
Ataque de pânico
- é um período discreto, no qual se inicia, de modo súbito, intensa apreensão,
medo ou terror associados com sensações de catástrofe iminente
- têm de estar presentes 4 sintomas de uma série de 13. A ansiedade atinge o seu
pico em cerca de 10minutos
- durante estes ataques, estão presentes sintomas como
* falta de ar
* palpitações
* desconforto ou dor no peito
16
* sensações de sufoco
* medo de “enlouquecer” ou de perder o controlo…
Agorafobia
- é a ansiedade ou o evitamento de lugares ou situações nos quais a fuga pode
ser difícil (ou embaraçosa) ou nos quais possa não se ter ajuda no caso de se ter um
ataque de pânico ou sintomas semelhantes ao pânico.
- pode aparecer associada ou não ao pânico
- evitam situações como multidões, filas de bancos, viagens de autocarro e
comboio, estar fora de casa sozinhos, …
Perturbação de pânico sem agorafobia
- existem ataques de pânico inesperados e recorrentes, acerca dos quais há
uma preocupação persistente.
- pelo menos um ataque de pânico é seguido de um mês ou mais em que o
indivíduo se preocupa com
* o facto de ter mais ataques
* implicações e consequências dos ataques
* alteração do comportamento relacionada com os ataques
- o 1º ataque é uma experiência intensa
Perturbação de pânico com agorafobia
- existem ataques de pânico inesperados e recorrentes e, também, agorafobia.
Agorafobia sem história de Perturbação de Pânico
- presença de agorafobia e de sintomas semelhantes ao pânico
- não há história de ataques de pânico inesperados.
Fobia específica
- ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a uma
situação ou objecto temido, que frequentemente conduz ao comportamento de
evitamento.
- pode ser a animais, a sangue, aviões, alturas, …
- pode haver um medo excessivo, acentuado e irracional que é desencadeado
pela presença ou antecipação de um objecto específico. A pessoa reconhece que o
medo é excessivo e que as situações fóbicas são enfrentadas com um intenso malestar.
Dentro da Fobia Social mais específica pode-se destacar a Ansiedade aos
exames, é uma situação de ansiedade face ao desempenho.
Para ser uma perturbação clínica esta ansiedade que se manifesta nos
exames/testes tem que causar sofrimento e tem que ser disfuncional. Quase todos os
estudantes passam por certos níveis de ansiedade nos exames, isto relaciona-se com
os aspectos sociais da competitividade e das exigências de sucesso que actualmente
são impostas pela sociedade e que têm aumentado os níveis de ansiedade face às
situações de avaliação.
Actualmente os jovens têm elevados níveis de conhecimentos mas também
elevados níveis de ansiedade o que pode levar a alguma obsessividade e à
instauração de um conjunto de estratégias de uma forma rígida que nos dão bom
resultado nos exames mas que no estágio podem ser prejudiciais trazendo-nos alguma
dificuldade uma vez que há uma alteração das formas de avaliação.
17
Estes aspectos estão todos interligados, para além das características pessoais
que suscitam a vulnerabilidade à ansiedade aos exames, há também características
impostas pela sociedade.
ccomportamentos que ocorrem em situações de ansiedade:
- evitar ser submetido à avaliação.
- adiar o estudo.
- não apresentar trabalhos.
ssinais de ansiedade durante o exame:
- bloqueios.
- incapacidade de comunicar e raciocinar.
Estes comportamentos podem ocorrer durante o exame mas também durante o
estudo.
Os autores têm conceptualizado esta questão como um fenómeno com várias
dimensões: preocupações e activação emocional. Em termos de características mais
específicas:
- a pessoa vê a situação de avaliação muito difícil e vê-se a si própria como
incapaz, antecipa as consequências catastróficas.
- tende a focar-se em consequências desastrosas.
- há preocupações auto-depreciativas (“Não és capaz, és burra”).
Este conjunto de pensamentos catastróficos e negativo vão influenciar o
desempenho na avaliação sobretudo ao nível cognitivo da capacidade de
pensar/reflectir. Esta ansiedade antecipa fracasso e provoca uma auto-estima muito
baixa nestas pessoas.
A ansiedade aos exames é frequentemente acompanhada de depressão. É
frequente nos tempos de estudo, os doentes com ansiedade aos exames ficarem
bastantes horas a fantasiar em frente aos livros criando histórias nas suas cabeças,
criando e imaginando uma situação ideal.
Normalmente, a depressão aparece secundariamente à ansiedade aos exames,
mas também pode ser o inverso.
Fobia social
- ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a certos tipos
de situações sociais ou de desempenho, que frequentemente conduzem ao
comportamento de evitamento.
Perturbação obsessivo-compulsiva
- obsessões que causam forte mal-estar ou ansiedade e/ou
- compulsões que servem para neutralizar a ansiedade.
- não têm de existir as duas, mas geralmente existem em simultâneo.
- as obsessões são pensamentos ou imagens persistentes e intrusivos que o
indivíduo tenta suprimir, mas sem sucesso, sabendo, porém, que vêm da sua mente
- as compulsões servem para neutralizar as obsessões; são comportamentos
repetitivos que a pessoa executa de acordo com regras e de uma forma rígida. As
compulsões permitem evitar ou reduzir o mal-estar em situações temidas; quando isso
acontece a ansiedade diminui, fazendo isto com que o paciente acredite que, ao
executar a compulsão, pode evitar o que teme.
18
- se a pessoa só tem obsessões, a ansiedade é reduzida através do evitamento
de certos locais. Porém têm comportamentos/pensamentos encobertos para anular as
obsessões.
- há indivíduos que estão tão habituados às compulsões que nem sabem já por
que as fazem; podem, no entanto, estar a ocultar informação.
- os rituais podem ser substituídos por rituais cobertos.
Perturbação pós-stress traumático
- para a perturbação pós-stress traumático ou perturbação aguda de stress é
obrigatório que o acontecimento tenha sido mesmo muito intenso
- re-experienciação de um acontecimento extremamente traumático,
acompanhada por sintomas de activação aumentada (se exposta de novo aos
estímulos, por re-experiência) e pelo evitamento dos estímulos associados ao trauma.
re-experiência
* lembranças induzidas por imagens acerca dos acontecimentos
* sonhos perturbadores dos acontecimentos
* sente que o acontecimento está a acontecer novamente.
evitamento
* evitar pensamentos, sentimentos, conversas
* evitar pessoas e situações que fazem lembrar
* interesse diminuído por actividades
* estranheza face aos outros (estão desligados)
* afectos restringidos (incapacidade de gostar dos outros)
* expectativas reduzidas relativamente ao futuro
sintomas de activação aumentada (pelo menos dois)
* dificuldade em adormecer
* irritabilidade ou cólera
* hipervigilância (resposta de alarme exagerada)
[pode ser aguda – a duração dos sintomas é inferior a 3meses – ou crónica – a
duração dos sintomas é superior a 3meses; caso o início seja tardio, os sintomas vão
aparecer 6meses após o trauma]
Perturbação aguda de stress
- sintomas semelhantes aos da Perturbação pós-stress traumático, que ocorrem
imediatamente como consequência de um evento extremamente traumático
- dura de 2dias a 4semanas
- inicialmente o indivíduo preenche os critérios para perturbação aguda de
stress, mas se os sintomas aumentarem o diagnóstico passa a ser de pós-stress
traumático.
Perturbação de adaptação
- o stressor (ou acontecimento indutor de stress) pode ser de qualquer gravidade,
não sendo obrigatório que ele seja muito intenso
- não há um padrão de resposta, como na perturbação pós-stress traumático,
em termos de critérios
- no seguimento de um acontecimento o sujeito desenvolve determinados
sintomas
19
- estes sintomas aparecem como reacção de stress e não persistem depois de
terminada a situação indutora de stress.
Perturbação de ansiedade generalizada
- pelo menos seis meses de ansiedade e preocupação persistente e excessiva
- preenchem o critério de manifestarem ansiedade e depressão acerca de vários
temas, têm preocupações a vários níveis e dificuldade em controlar a perturbação
- são descontroladamente preocupados e têm 3 ou mais sintomas que passam
por agitação, esquecimento, fadiga, tensão, irritabilidade, perturbação do sono,
nervosismo, dificuldade de concentração e evitamento
- nos adultos são precisos 3sintomas enquanto que nas crianças basta apenas 1.
Perturbação da ansiedade provocada por um estado físico geral
- sintomas de ansiedade proeminentes, que são considerados como
consequência fisiológica directa de um estado físico geral
- associa-se ou hipotiroidismo ou ao hipertiroidismo, perturbações metabólicas,
etc.
Perturbação da ansiedade induzida por substância
- sintomas de ansiedade proeminentes, que são considerados como
consequência fisiológica directa do abuso de drogas, medicamentos ou exposição a
tóxicos
- podem aparecer durante a desintoxicação ou durante o consumo
- devemos especificar a que tipo de ansiedade se liga.
Perturbação da ansiedade sem outra especificação (SOE)
- é incluída para codificar as perturbações com ansiedade ou evitamento fóbico
proeminentes que não preenchem os critérios de nenhuma perturbação da
ansiedade específica.
Perturbação por ansiedade de separação
- ansiedade relacionada com a separação das figuras parentais (cuidadores
principais)
- habitualmente desenvolve-se na infância  perturbações que aparecem
normalmente na primeira e segunda infâncias ou adolescência.
Fobia social
- surgiu na Grécia Antiga, com Hipócrates (século IV a.C.)  reacção ansiosa
desproporcionada na presença de outras pessoas.
- nos finais do século XIX, início do século XX apareceram descrições mais
rigorosas e compreensivas (“antropofobia”)
- Pierre Janet (1903), em “Phobie des situations sociales”, propôs que a fobia
social compreendesse receio de falar, tocar piano ou escrever na presença de outras
pessoas
- a Fobia social só foi incluída na DSM-III, em 1980
- até há poucos anos, a fobia social era o distúrbio de ansiedade mais
esquecido, menos compreendido e menos estudado
- actualmente é um distúrbio muito estudado
- a investigação realizada nos últimos anos tem permitido avanços importantes
no diagnóstico, conceptualização teórica e tratamento da FS
- a FS começou por ser estudada nos adultos
20
- têm sido realizados esforços para a estudar melhor na infância (desde há
10anos).
continuum de gravidade
- as experiências de ansiedade social são universais
- praticamente toda a gente experiencia ansiedade social, pelo menos
ocasionalmente (e.g., a ansiedade de falar em público é frequente  20%)
- pode sentir-se ansiedade numa grande variedade de situações sociais
- a ansiedade pode ser ligeira: a pessoa não tem tanto prazer quanto poderia ter
nessa situação  ansiedade normal
- a ansiedade pode ser tão elevada que a pessoa fica incapaz de funcionar
adequadamente, podendo mesmo fugir da situação  fóbico social
- o fóbico social distingue-se do indivíduo “normal” relativamente aos seguintes
aspectos:
* frequência com que se sentem ansiosos nas situações sociais
* grau de desconforto experienciado
* frequência com que utilizam comportamentos mal-adaptativos para lidar
com essas situações.
critérios DSM-IV-R – F40.1 Fobia Social [303.23]
A – Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais e de
desempenho nas quais o sujeito está exposto a pessoas desconhecidas ou à possível
observação de outras. O sujeito teme poder vir a comportar-se (ou mostrar sinais de
ansiedade) de modo humilhante ou embaraçador. Nota: em crianças, tem de existir
evidência da capacidade para estabelecer relações sociais apropriadas para a
idade com pessoas conhecidas e a ansiedade deve ocorrer também com as crianças
da sua idade e não somente nas interacções com adultos.
B – A exposição à situação social temida provoca quase sempre ansiedade, que
pode assumir a forma de um Ataque de Pânico situacional o situacionalmente
predisposto. Nota: em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choros, birras,
imobilidade ou receio nas situações sociais com pessoas desconhecidas.
C – A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: em
crianças esta característica pode estar ausente.
D – As situações sociais ou de desempenho são evitadas ou enfrentadas com
intensa ansiedade ou mal-estar.
E – O evitamento, antecipação ansiosa ou mal-estar nas situações sociais ou de
desempenho interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa,
funcionamento ocupacional (ou académico), relacionamentos ou actividades sociais
ou existe mal-estar acentuado por ter a fobia.
F – Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a duração é pelo menos de seis
meses.
G – O medo ou o evitamento não são provocados por efeitos fisiológicos directos
de uma substância (por exemplo, drogas de abuso, medicação) ou um estado físico
geral e não são melhor explicados por outra perturbação mental (por exemplo,
Perturbação de Pânico, Com ou Sem Agorafobia, Perturbação da Ansiedade de
Separação,
Perturbação
Dismórfica
Corporal,
Perturbação
Global
do
Desenvolvimento ou Perturbação Esquizóide da Personalidade).
H – Se um estado físico geral ou outra perturbação mental estiverem presentes, o
medo do critério A não está relacionado com eles, por exemplo, o medo não é de
Gaguejar, de tremer na doença de Parkinson ou de exibir um comportamento
alimentar anormal na Anorexia ou Bulimia Nervosa.
Especificar se:
G
Geenneerraalliizzaaddaa – se os medos incluem a maioria das situações (considerar
igualmente o diagnóstico adicional de Perturbação Evitante da Personalidade).
21
Perturbação Evitante da Personalidade








padrão global de inibição social
sentimentos de inadequação
hipersensibilidade à avaliação negativa
evitamento de situações interpessoais
Devem estar presentes quatro ou mais critérios diagnósticos:
A – evitamento de ocupações que envolvam contactos interpessoais, por medo
de críticas, desaprovação ou rejeição.
B – pouca determinação no envolvimento com pessoas, a não ser com a certeza
de ser apreciado.
C – reserva nas relações íntimas por medo do ridículo e/ou de ser envergonhado.
D – preocupações em ser criticado ou rejeitado em situações sociais.
E – inibição em novas situações interpessoais por sentimentos de inadequação.
F – o indivíduo vê-se como inapto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior
aos outros.
G – relutância em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades
porque podem ser embaraçosas.
caracterização clínica
- medo de não causar uma impressão positiva ou de ser avaliado
negativamente pelos outros em situações sociais
- preocupações a propósito do embaraço e medo que tem de que os outros o
julguem ansioso, fraco, louco ou estúpido
- o sujeito teme que o seu “eu” esteja embaraçado.
situações mais receadas
- situações de interacção com pessoas que lhes são familiares
- situações em que se sentem expostos a um possível escrutínio pelos outros.
Ou seja, quanto mais valor, quanto mais significado for atribuído à(s) outra(s)
pessoa(s), maior vai ser a ansiedade. Assim, todas as situações em que o indivíduo se
sente alvo de atenção por parte dos outros, são situações geradoras de ansiedade.
sintomas de ansiedade
vegetativos
Estes sintomas são facilmente visíveis
- palpitações
aos olhos dos outros, sendo sintomas
- tremores
entendidos pelo fóbico social como
- suores
especiais e perigosos porque podem
- tensão muscular
contribuir para que os outros o
- rubor
depreciem.
- desconforto gastro-intestinal
- diarreia (receiam a flatulência com medo de serem humilhados pelo mau
cheiro)
- confusão.
22
cognitivos
- pensamentos caracterizados por temas de fracasso, incompetência para
causar uma impressão positiva
- preocupações com a aparência
- preocupações com a possibilidade de ser avaliado negativamente
- há uma imagem idealizada com padrões superiores – muito altos – que o
indivíduo pretende alcançar; porém, não consegue e sente-se muito inferior.
NOTA: as suas manifestações somáticas e cognitivas são, habitualmente,
interpretadas como fonte de ameaça (i.e., os outros podem aperceber-se dos seus
sintomas e tal pode ser fonte de humilhação, segundo o fóbico).
atenção auto-focada
- aumento da consciência de si mesmo, que amplifica a percepção da sua
ansiedade e diminui a atenção aos estímulos externos.
outros aspectos significativos…
ansiedade significativa
- há um sofrimento prévio relativamente à situação geradora de ansiedade
- muitas vezes o sofrimento do “antes” chega a ser ainda mais doloroso do que o
“durante”.
comportamentos de segurança
- são importantes factores de manutenção da fobia social
- são, portanto, um conjunto de comportamentos destinados a diminuir a
visibilidade dos sintomas
- é fulcral cortar com os comportamentos de segurança durante o tratamento.
outras características associadas à fobia social
- hipersensibilidade à crítica, avaliação negativa ou rejeição
- dificuldades em ser afirmativo
- baixa auto-estima ou sentimentos de inferioridade
- temem frequentemente a avaliação indirecta dos outros, em situações como a
realização de um teste
- podem manifestar-se défices de aptidões sociais, mas este não pode ser
considerado um padrão geral dado que esses défices só ocorrem com alguns fóbicos
sociais (sendo mais típico da Perturbação da personalidade evitante)
- apresentam um défice de defeito (i.e., o sujeito aprende que não tem valor).
características especificas da cultura
- Taijin Kyofusho refere que a fobia social, no Japão, é caracterizada por
sintomas de medo em situações sociais que impliquem o contacto face-a-face. Estes
medos podem tomar a forma de ansiedade extrema, em que o corar, o contacto
visual ou o odor corporal possam ser ofensivos para os outros.
trata-se de um medo dos sujeitos com fobia social, no Japão, de ofender outros
em situações sociais, em vez de terem medo de ficarem embaraçados.
Estas especificidades culturais têm a ver com o modo como cada cultura vê o
“eu”. O nosso “eu” (cultura ocidental) é visto de forma muito individualista: valorizamos
muito o indivíduo que se salienta dos outros e desvalorizamos a postura dos restantes.
23
Pelo facto deste “eu” ser individualizado, decorre que quando ocorrem fracassos a
culpa é igualmente individualizada.
Por seu turno, nas culturas orientais o “eu” é colectivo, está inserido num grupo,
sendo o individualismo muito mal visto. Os fracassos reflectem-se, então, no grupo e
não numa única figura.
Isto vai conduzir a diferentes manifestações de fobia social.
questões de inventários para avaliar a fobia social
(i) questões sobre situações nas quais sente desconforto e mal-estar e as
quais pretende evitar
 correr em público (FS específica)
 escrever em público, com medo de bloquear e tremer
 ir a uma festa (situação de interacção, mais receada por mulheres)
 trabalhar quando se está a ser observado
 falar para uma audiência
 urinar num WC público (Perturbação da bexiga envergonhada  homens
e mulheres têm receio do barulho; os homens têm medo que os observem)
 olhar nos olhos de alguém que não se conhece bem
 devolver um artigo e/ou receber um reembolso (mais problemático nos
homens)
 dar uma festa (é uma tortura para as mulheres)
 ir a uma entrevista para emprego
 participar numa actividade de grupo
 comer ou beber em público
 falar com uma figura da autoridade
 falar com alguém
 resistir à pressão elevada de um vendedor
 dançar
 pedir uma informação a alguém desconhecido
 pedir um favor a outra pessoa
 aceitar um elogio.
(ii) questões sobre pensamentos automáticos negativos na FS
 “Não vou dizer nada de jeito”.
 “Estou a ser chato”.
 “Vou ficar embaraçado”.
 “Vão achar-me pouco atraente”.
 “Tenho que prestar atenção ao que digo”.
 “Tenho que dizer alguma coisa de interessante”.
 “Vou fazer figura de parvo”.
 “Vou ser o centro das atenções”.
 “Está toda a gente a olhar para mim”.
 “Vão achar que só digo banalidades”.
 “Vão notar que estou a suar”.
 “Vão notar que estou inseguro”.
 “A minha voz está a tremer. Estou a falar muito baixo”.
 “Vou fazer uma figura ridícula”.
 “Vão reparar que não percebo nada deste assunto”.
 “Vão achar que sou ingénuo”.
 “Vou bloquear”.
 “Não sei o que hei-de dizer”.
24
(iii) questões sobre comportamentos de segurança na FS
 usar óculos escuros
 desviar ou evitar o olhar da pessoa com quem se está a interagir
 verificar mentalmente e controlar o que se disse e/ou o que se vai dizer (se
cometeu ou não algum erro)
 ficar sentado no lugar mais escondido ou o mais atrás possível
 fingir desinteresse ou distanciamento do que se está a passar
 estar sempre acompanhado
 pôr as mãos nos bolsos
 olhar para o chão
 acelerar o discurso, reduzindo ao mínimo o que se vai dizer
 estar sempre acompanhado de uma pessoa amiga de total confiança
É necessário encontrar pensamentos alternativos aos comportamentos de
segurança. Tentar encontrar algumas alternativas para esta dificuldade: é o doente
que vai chegar a estes resultados, é uma reestruturação cognitiva e descoberta
guiada (“tenho que ter pensamentos funcionais”):
 “Estou a dar seca” – alternativa: “nada me garante que estou a dar seca”.
 “Não estou a ser espontâneo” – alternativa: “de facto, não estou mas isso
não é grave” ou “não me posso preocupar com isso, quanto mais pensar
menos serei”.
 “Será que vai ficar com boa impressão minha?” – alternativa: “não tenho que
deixar boa impressão a toda a gente” ou “o pior que pode acontecer é
mesmo só isso”.
 Um pensamento alternativo que um doente arranjou foi: “são as minhas
banhas e depois? Não gostas o problema é teu”.
 Um outro doente evitava falar ou reduzia o discurso (só cumprimentava) –
uma alternativa a esse comportamento de segurança era tentar aproximarse e estabelecer uma relação.
Uma das crenças da Fobia Social é “Tenho que agradar a todos”. Um fóbico
social preocupa-se em causar boa impressão a toda a gente, senão sente que vai ser
rejeitado.
Deve tentar fazer-se com que o doente preste atenção ao comportamento dos
outros, para ver que nem todos são interessantes, muitos têm Fobia Social, logo
também se sentem ansiosos, ele não é único: “se calhar eu também não fiquei com
boa impressão dele” ou “há mais pessoas que dão seca”.
As circunstâncias são sempre específicas de doente para doente e são todas
diferentes entre elas – há sempre subjectividade, crenças privadas, sendo, por isso,
difícil generalizar.
25
Situação social
(estar com os amigos)
Avaliação de suposição
(“não sou interessante”)
Perigo social percebido
(“vão pensar que sou chato”)
Auto-focagem
(pensar acerca do que acha
que os outros podem estar a
pensar e não acerca do que
realmente se passa)
Comportamentos de segurança (por
exemplo: não falar)
Sintomas somáticos e cognitivos
(por exemplo: suar das mãos)
- gera uma limitação grave no funcionamento social, escolar e profissional
- cerca de 2/3 dos fóbicos sociais não recebem tratamento
-somente cerca de 10 a 15 anos após o início do distúrbio é que os fóbicos sociais
procuram tratamento; eles vão à 1ª consulta não por acharem que são fóbicos sociais
mas porque a fobia gerou uma depressão ou existem problemas alcoólicos
- os clínicos gerais subdiagnosticam a fobia social; muitos não a conhecem, não
recolhendo informação acerca do indivíduo que possa levar ao diagnóstico de fobia
social.
aspectos epidemiológicos
Prevalência:
De 3 a 13%. Pinto Gouveia et al. encontraram uma prevalência de 13.6%
Os estudos na população geral sugerem uma maior prevalência nas
mulheres
Na população clínica há 50% de homens e 50% de mulheres, ainda que
possa ser mais nos homens.
Idade de inicio:
desenvolve-se habitualmente antes ou durante a adolescência
é mais precoce a FS Generalizada do que a FS Específica.
influência familiar
o risco de desenvolver uma FS é cerca de três vezes maior nos familiares
directos dos fóbicos sociais do que nos controlos normais.
factores genéticos
estudos com gémeos monozigóticos e heterozigóticos sugerem que a
contribuição genética para a FS é moderada (cerca de 30%).
26
factores de aprendizagem
modelamento
a observação de comportamentos ansiosos nos pais em situações sociais
podem levar à aprendizagem de que essas situações implicam ameaça e
devem ser receadas.
protecção excessiva
inibe o desenvolvimento de comportamentos de exploração e autonomia
(quando há um pai mais ausente a mãe tende a ser mãe galinha).
punições ou críticas repetidas
diminuem a auto-estima e originam um sentimento de vulnerabilidade do
eu perante os outros ;a nossa educação é de crítica.
experiências repetidas de fracasso ou humilhação social
evolução da FS
- muitas vezes, emerge de uma história infantil de inibição social e timidez.
- o início pode seguir-se abruptamente a uma experiência stressante ou
humilhante, ou pode ser insidioso
- a evolução da FS é frequentemente contínua, é crónica e dificilmente sem
tratamento caminha para a solução
- a perturbação pode ter intensidade alternada ou remitir durante a idade
adulta, mas frequentemente dura a vida inteira
- a intensidade da deficiência pode flutuar com as exigências
acontecimentos de vida stressantes.
de
comorbilidade da FS
fenómeno real e muito importante na FS, tendo implicações importantes para
o tratamento
a FS pode ser primária, sendo um factor etiológico para outra perturbação
ou então pode ser secundária a uma perturbação; é importante tentar identificar qual
é a perturbação primária
doentes com comorbilidade têm mais probabilidade de serem grave e/ou
cronicamente doentes e de serem significativamente mais perturbados do que os
doentes com distúrbios sem comorbilidade
os doentes com comorbilidade também são aqueles que mais depressa são
alvo de intervenção terapêutica (e.g., comorbilidade com a perturbação obsessivocompulsiva – fazer tudo bem para não errar –), mas esta nem sempre é a mais
apropriada. É comum serem mal tratados
a FS apresenta uma elevada comorbilidade com outros distúrbios do Eixo I e
também do Eixo II, o que torna a perturbação mais grave e mais complexa
há uma comorbilidade elevada com outros distúrbios de ansiedade, daí que
em alguns casos seja difícil determinar qual a perturbação primária.
a comorbilidade com estados depressivos
A comorbilidade entre os distúrbios de ansiedade e os distúrbios depressivos
(Major – mais grave – e Distimia – mais crónica – é elevada.
27
- estudos epidemiológicos nos EUA encontraram uma taxa de comorbilidade da
FS com o distúrbio depressivo Major de 28.5% e com a Distimia de 27.6%
- quando os autores consideram a existência de apenas sintomas depressivos, a
taxa de prevalência pode ir até aos 71%.
 Deve saber-se qual é o distúrbio primário.
A depressão é uma das condições mais frequentemente encontradas em
indivíduos com FS (a FS aparece, normalmente primeiro, sendo um factor de
vulnerabilidade.
Quando a FS é grave, ela tem uma interferência grave nas relações interpessoais
do doente.
Há aspectos da depressão que também podem contribuir para problemas a
nível social. No caso de sintomas para a depressão, o indivíduo desvaloriza-se e evita
contactos sociais. Existem, ainda, outros sintomas que podem levar ao evitamento
social.
Para se poder diagnosticar a FS quando há sintomatologia depressiva, os
sintomas de FS devem acontecer na ausência de sintomatologia depressiva pelo
menos durante um período.
evolução das situações clínicas
 se os sintomas de FS forem secundários a um quadro depressivo, se tratarmos a
depressão, a FS ou os seus sintomas desaparecem.
 a FS pode conduzir ao desenvolvimento de uma depressão Major, em que a FS
se agrava, havendo maior desconforto e evitamento (sendo, no entanto, claro que a
FS apareceu antes da sintomatologia depressiva).
a comorbilidade da FS com outros distúrbios
- prevalência de 13 a 19% para o abuso de substâncias
- prevalência de 19 a 36% para o alcoolismo
- se considerarmos somente o uso de substâncias e não o abuso ou a
dependência, estes valores disparam para 52 a 95% (para o uso de substâncias,
incluindo psicofármacos) e para 20 a 75% para a utilização de bebidas alcoólicas
- em relação aos distúrbios alimentares, a prevalência é de cerca de 40% para a
anorexia nervosa e de 17% para a bulimia nervosa.
comorbilidade: resumo
Há uma comorbilidade elevada em amostras clínicas, sendo que mais de 50%
dos doentes com FS apresentam outros distúrbios comórbidos.
Eixo I: outros distúrbios ansiosos (e.g., fobia simples, agorafobia, distúrbio de
ansiedade generalizada, distúrbio obsessivo-compulsivo, e distúrbio stress póstraumático), distúrbios depressivos e abuso de substâncias.
Eixo II: em amostras clínicas, a perturbação evitante de personalidade está
frequentemente presente nos sujeitos com FS Generalizada (sendo, por vezes, difícil
distinguir estas duas perturbações).
problema das fronteiras diagnósticas da FS com outras situações clínicas
- há uma sobreposição frequente do diagnóstico de FS Generalizada e de
Perturbação Evitante da Personalidade
28
- há problemas no diagnóstico diferencial com outras perturbações ansiosas,
como a perturbação de pânico e a perturbação de ansiedade generalizada
- são pouco claras as fronteiras entre FS, ansiedade aos exames e timidez.
A Fobia Social apresenta uma comorbilidade elevada com outros distúrbios do
Eixo I – por exemplo: depressão, consumo de substâncias (álcool, o que é muito
frequente nos rapazes), ansiedade aos exames que é uma forma especifica de Fobia
Social – (e também do Eixo II, por exemplo: paranóia), o que aumenta a sua
complexidade e gravidade.
Muitas vezes é difícil distinguir a Fobia Social Generalizada da Perturbação
Evitante da Personalidade.
Por ordem de intensidade.
diagnóstico diferencial: FS e…
 agorafobia – ambos apresentam reacções de medo e evitamento em
situações sociais, mas o evitamento agorafóbico centra-se no receio de
ter um ataque de pânico (na Perturbação de pânico com agorafobia)
ou de perder o controlo das situações sociais das quais pode ser difícil
ou impossível sair ou obter ajuda.
 perturbação de pânico – existem ataques de pânico inesperados e
não limitados a situações sociais; também há medo de se ser avaliado
negativamente.
 perturbação de ansiedade generalizada ou fobias simples: o medo do
embaraço ou humilhação não é o receio mais importante (pode ter
medo de andar de avião, medo das alturas, …).
… nas crianças
 perturbação de ansiedade de separação: habitualmente a criança
está à vontade em contextos sociais, por exemplo em casa.
 perturbação global do desenvolvimento (como o autismo ou síndrome
de Asperger): as situações sociais são evitadas por falta de interesse no
relacionamento (défices qualitativos, incapacidade para estabelecer
interacções com os outros); não se consegue estabelecer um
relacionamento pois não há reciprocidade social.
… timidez



Zimbardo (1977): 40% das pessoas consideram-se tímidas; 90%
descrevem-se como tímidas em determinada altura da sua vida.
Zimbardo (et al.,1979): 70 % dos indivíduos não gostam de ser tímidos;
63% referem a sua timidez como um problema real; 50% gostariam de
procurar ajuda terapêutica.
Lazarus (1982): 38% das crianças consideram-se tímidas.
Se os fóbicos sociais não procuram ajuda… os tímidos muito menos.
29
consequências negativas da timidez:
- dificuldade em fazer novos amigos
- depressão
- solidão
- não conseguir expressar opiniões próprias e ser auto-afirmativo
- dificuldades em se concentrarem em situações sociais
- preocupação consigo próprio
- projecção de imagens pessoais pobres nos outros
- as outras pessoas não têm uma percepção adequada acerca das verdadeiras
qualidades do indivíduo.
investigação feita sobre a ansiedade em exames, depressão e apoio social
VD  total de RT
VI  BDI, sexo, apoio social
- 68.46% da amostra refere nunca ter reprovado a uma disciplina
- 11.07% referem que já alguma vez deixaram de fazer um teste.
- maior ansiedade nos exames relaciona-se com sintomatologia depressiva.
- a ansiedade aos exames é um problema importante porque uma boa parte da
vida das pessoas é passada a estudar (tem, por isso, consequências pessoais).
- todos os estudantes de todas as idades passam por estados de ansiedade e
alguns afirmam já ter desistido de um exame por ansiedade.
- esta ansiedade costuma relacionar-se com comportamentos de evitamento
aos exames ou com um mau desempenho (e.g. não se recordar das respostas).
- ansiedade aos exames é um processo que envolve várias fases: antes, durante
e depois da realização do exame.
- há vários componentes envolvidos:
 a preocupação
 activação emocional
- características da ansiedade aos exames
 os estudantes vêem os testes como uma ameaça, sentem-se
ineficazes para a realização da tarefa e focam-se nas consequências
indesejáveis dessa ameaça.
 estas cognições de auto-desvalorização vão interferir com as
capacidades cognitivas que seriam necessárias para a realização do teste
 há uma antecipação do fracasso e uma visualização do eu próprio
como incapaz (baixa auto-estima).
Esta fobia é uma fobia específica. Para haver diagnóstico de F Específica tem de
haver invalidação e sofrimento acentuados. Se a pessoa tem bons resultados não é
fobia específica.
Perturbação de pânico
história dos conceitos de pânico e de agorafobia




Pan: Deus grego da fertilidade.
Agora: termo grego – lugares de ajuntamento público.
Hipócrates: descrição mais antiga conhecida de um doente
agorafóbico.
o termo Agorofobia foi usado pela primeira vez por Westphal (1871),
para descrever um medo específico de espaços grandes e abertos.
30

A Perturbação de Pânico aparece pela primeira vez na DSM-III e
reaparece novamente na DSM-III-R, continuando a ser descrita na DSMIV.
perturbação de pânico: “problema de saúde pública” (nas zonas industrializadas)

Estudos epidemiológicos:
- 10% da população geral experimentou alguma vez um Ataque de Pânico.
- sem tratamento adequado, tem um mau prognóstico.

Consequências negativas para a qualidade de vida:
- sofrimento muito acentuado
- limitação na vida do doente
- incapacidade em diferentes áreas da vida do doente.

os doentes com Perturbação de Pânico são os que procuram com mais
frequência ajuda terapêutica. Têm manifestações somáticas muito
intensas (por isso as pessoas recorrem frequentemente aos médicos e
aos serviços de urgência).

os doentes têm percepções subjectivas de descontrolo. A pessoa sente
que não tem controlo do que lhe está a acontecer (i.e., sente que não
controla o problema e a perturbação somática) e que não é capaz de
controlar o aparecimento dos ataques de pânico. Isto é grave porque
todos nós sentimos algum controlo em nós próprios, mas os doentes
com pânico, que são grandes controladores por excelência, sentem
que só estão bem se conseguirem controlar tudo, inclusivamente o
corpo – são os perfeccionistas do corpo em termos de estado de
saúde.

a Perturbação de Pânico tem sido muito investigada e têm surgido
abordagens terapêuticas eficazes. No decurso de uma perturbação de
pânico há uma grande probabilidade de aparecer uma hipocondria
(estes doentes têm uma convicção de doença muito forte e, como as
manifestações desta perturbação têm um grau de somatização muito
grande e o sofrimento aparece de forma brusca, passam a vida a
procurar ajuda, a correr para médicos e hospitais e a fazer exames
cada vez mais complexos; porém não se convencem que não têm
nada orgânico), que é bastante difícil de ser tratada, enquanto que a
perturbação de pânico é bastante fácil.

a intensidade dos sintomas no pânico é tão elevado que as pessoas
sentem que vão morrer ou enlouquecer.

das abordagens terapêuticas mais eficazes destaca-se a abordagem
cognitivo-comportamental que consegue ultrapassar o problema em
80% dos doentes; conseguem-se resultados mais eficazes e supera
mesmo a terapia farmacológica.

recorre-se, também, à farmacologia para a pessoa atribuir a si própria a
capacidade de controlar e sentir os seus sintomas.
31
ataque de pânico
O ataque de pânico corresponde a um período discreto, no qual se inicia, de
modo súbito, intensa apreensão, medo ou terror associados com sensações de
catástrofe iminente
- durante estes ataques, estão presentes sintomas como
* falta de ar
* palpitações
* desconforto ou dor no peito
* sensações de sufoco
* medo de “enlouquecer” ou de perder o controlo…
Existem três tipos (com diferentes relações entre o inicio do ataque de pânico e a
presença ou ausência de desencadeadores situacionais):
 ataques de pânico inesperados (o início não está associado a um
desencadeador situacional, aparece espontaneamente, do nada e
sem motivo aparente. Corresponde a um medo muito intenso; os
indivíduos pensam que vão morrer ou ficar loucos e querem sair dali de
uma forma muito rápida).
 ataques de pânico situacionais (o ataque acontece invariavelmente
quando há a exposição a um desencadeador ou na antecipação a
essa exposição; e.g. quando o sujeito vê um cão).
 ataque de Pânico situacionalmente prováveis ou predispostos
situacionalmente (ocorrem com maior probabilidade durante a
exposição a um estímulo situacional, mas não ocorrem de modo
imediato a seguir à exposição; podem acontecer que se esteja na
situação problemática e não há ataque de pânico ou pode
acontecer que não se esteja num dado contexto e o ataque surgir; é
frequente os indivíduos terem ataques de pânico deste tipo, sobretudo
numa evolução mais tardia do pânico).




não é considerada uma perturbação específica codificável.
ocorre no contexto de outras perturbações.
a especificação dos tipos de Ataque de Pânico causa problemas na
realização do diagnóstico diferencial com outras Perturbações de
Ansiedade.
espontaneidade dos Ataques de Pânico (há uma série de estímulos
internos que podem servir como desencadeadores da ansiedade).
Quando se diz que uma pessoa tem um ataque de pânico é porque ela
preenche os critérios para a presença de pelo menos quatro de treze sintomas.
Quando a pessoa tem menos de quatro sintomas, diz-se que ela tem um ataque de
sintomas limitado (porque os sintomas são limitados).
O ataque de pânico pode ocorrer no contexto de várias perturbações, como
nas perturbações de ansiedade (FS, fobias específicas, perturbação pós-stress
traumático  podem existir ataques de pânico situacionais na FS e na fobia
específica). Relativamente a este tipo de ataques de pânico, a própria especificação
da DSM pode causar problemas no diagnóstico diferencial com outras perturbações
de ansiedade.
No que toca à espontaneidade dos ataques de pânico, há uma
conceptualização que indica que essa ansiedade não aparece do nada e que se
pode perceber por que é que essas situações acontecem. O que desencadeia a
ansiedade são estímulos internos; nos doentes com pânico esses estímulos provocam
ansiedade, que se traduz numa somatização (e.g., tonturas, palpitações, falta de ar,
32
etc.). O doente vê isto como algo catastrófico, em termos físicos (e.g., vou ter um
ataque de coração) ou em termos mentais (e.g., estou a ficar louco).
São várias as actividades que podem desencadear este processo  exemplos: o
exercício físico; se a pessoa se senta e se levanta de repente; beber café, etc.
Para o tratamento é necessário dar o racional dessas sensações ao doente,
explicar por que é que elas aparecem, de uma forma lógica.
Os doentes de pânico são sensíveis a qualquer sintoma ligeiro (e.g., uma tontura
que não causa incómodo para uma pessoa que não tem ataques de pânico);
quando começam a tomar medicação, esta pode ter efeitos secundários, o que faz
com que os pacientes tenham ainda mais medo.
comorbilidade com…
… alterações de humor
 a perturbação depressiva Major ocorre frequentemente em indivíduos
com perturbação de pânico (50 a 65%)
… outras perturbações de ansiedade
 a FS tem sido descrita em 15 a 30% de indivíduos com perturbação de
pânico
 a POC tem sido descrita em 8 a 10% de indivíduos com perturbação de
pânico
 a F Específica tem sido descrita em 10 a 20% de indivíduos com
perturbação de pânico
 a perturbação de ansiedade generalizada tem sido descrita em 25% de
indivíduos com perturbação de pânico
 a perturbação de ansiedade por separação, na infância, também se
associa com perturbação de pânico
… perturbações relacionadas com substâncias (droga e álcool
diagnóstico diferencial com problemas orgânicos…
 a presença de um problema orgânico não exclui necessariamente a
possibilidade de um doente ter uma perturbação de pânico, pelo
contrário, é até frequente que se estabeleça uma interacção entre
ambos
 problemas orgânicos que podem causar ataques de pânico:
* hipoglicémia;
* hipertiroidismo;
* hipoparatiroidismo;
* feocromocitoma (glândulas supra-renais);
* disfunções
dos
sistema
audiovestibular
(vertigens,
instabilidade);
* epilepsia do lóbulo temporal;
* situações cardíacas;
* prolapso da válvula mitral;
* intoxicação por cafeína;
* hiperventilação (a alteração do pH do sangue provoca um
ataque de pânico – por vezes a hiperventilação é utilizada
com fins terapêuticos, para causar um ataque de pânico)
* no consumo de substâncias (em intoxicação) ou em
abstinência podem surgir ataques de pânico – Perturbação de
Ansiedade Provocada/Induzida por Substâncias  contudo, o
33
diagnóstico de PP pode ser feito fora do contexto da
intoxicação ou da abstinência.
Em amostras da comunidade, aproximadamente 1/3 a ½ dos indivíduos
apresenta perturbação de pânico com agorafobia. Contudo, esta taxa é muito mais
elevada em amostras clínicas: quase todos os indivíduos que apresentam agorafobia
têm também um diagnóstico actual ou passado de perturbação de pânico (95%).
género…
 há duas vezes mais mulheres com perturbação de pânico sem
agorafobia que homens, e no que se refere à perturbação de pânico
com agorafobia, existem três vezes mais mulheres que homens.
evolução…
 a idade de início da PP pode variar, mas tipicamente situa-se entre o
fim da adolescência e a terceira década de vida (corresponde ao 2º
pico modal; a PP é bimodal)
 pode surgir depois dos 45 anos, se bem que muito raramente
 esta perturbação é crónica, mas tem altos e baixos, dependendo dos
indivíduos – uns podem ter anos sem apresentarem a perturbação,
enquanto que outros apresentam sempre sintomatologia
 nos primeiros anos em que se observarem os primeiros ataques de
pânico aparece a agorafobia.
padrão familiar…
 os familiares biológicos em primeiro grau dos sujeitos que apresentam
perturbação de pânico, têm eles próprios uma taxa 4 a 7 vezes mais
elevada de poderem desenvolver uma PP
 no entanto, 1/3 a ¾ dos indivíduos com perturbação de pânico não
refere nenhum familiar biológico afectado com PP
 os estudos com gémeos também nos remetem para uma contribuição
genética da transmissão e desenvolvimento da perturbação de pânico.
Nota: a PP não é diagnosticada se os ataques de pânico forem considerados
como sendo uma consequência fisiológica, ou então no caso de intoxicação por
substância.
Se os ataques ocorrerem muito após a toma das substâncias, então já pode ser
feito o diagnóstico para PP.
Quando o paciente preenche os critérios para outra perturbação, então há
comorbilidade.
No diagnóstico diferencial com outras perturbações de ansiedade é importante
ter em conta:
- o conteúdo do medo (na PP o individuo tem medo da sua própria reacção,
enquanto que noutra perturbação o objecto de medo é externo);
- o tipo de ataque de pânico;
- o número de situações evitadas;
- o grau de ansiedade contínua ou generalizada.
 perturbação de ansiedade generalizada (há um medo de se ter
ataques de pânico)
 perturbação obsessivo-compulsivo
 perturbação de stress pós-traumático
pode haver ataques de pânico quando o
indivíduo é exposto a estímulos traumáticos ou
aqueles que geram medo de germes, p.e.
34
 fobia simples
 fobia social
 hipocondria (há em comum a preocupação somática, bem como a
convicção. Muitas vezes o doente hipocondríaco preocupa-se com
sintomas de múltiplas doenças; na PP o indivíduo acha que vai morrer
de imediato – ameaça iminente – e na hipocondria o doente teme a
morte a médio prazo)
 depressão (acontecem ataques de pânico no episódio depressivo
major).
problema da entidade nosológica da PP…
 os ataques de pânico podem estar presentes em muitas outras
perturbações
 os limites entre o pânico e uma ansiedade intensa continuam a não ser




claros
o critério quantitativo de ter pelo menos 4 dos 13 sintomas para o
diagnóstico de PP continua a ser arbitrário
alguns autores têm salientado que as bases para se estabelecer os
diagnósticos diferenciais da PP e da perturbação da ansiedade
generalizada são insatisfatórias
há quem afirme que os ataques de pânico são simplesmente um índice
de gravidade de uma perturbação de pânico
há autores que salientam que todos os ataques de pânico conduzem a
um certo “evitamento” e que pode ser difícil identificar o ponto em que
este evitamento é suficiente para que uma pessoa deixe de ter o
diagnóstico de PP sem agorafobia e passe a ter uma PP com
agorafobia.
crises de pânico…
causas genéticas
 influência de factores hereditários
 os gémeos MZ têm uma prevalência maior, entre si, de PP do que os
gémeos DZ.
causas bioquímicas
 há
um aumento da actividade
noradrenérgico e serotoninérgico.
dos
sistemas
transmissores
causas relacionadas com acontecimentos de vida
 encontra-se
um maior numero de acontecimentos de vida
perturbadores (essencialmente de perda ou ameaça) em indivíduos
com perturbação de pânico do que em indivíduos normais
 os doentes com perturbação de pânico são mais perturbados pelos
acontecimentos de vida do que as outras pessoas, considerando-os
como mais indesejáveis e incontroláveis, o que, por sua vez, leva a uma
diminuição substancial da auto-estima.
35
Muitas vezes as pessoas alteram significativamente a sua vida por causa desta
perturbação. Faltam ao emprego, às aulas para frequentar centros de saúde,
consultórios psicológicos e psiquiátricos, … Os autores salientam acontecimentos de
índole interpessoal – divórcios, mortes e saídas de casa –, considerando que podem
levar ao início ou exacerbar de uma perturbação de pânico, sendo isto mais
frequente nas mulheres.
modelos explicativos da Perturbação de pânico…
1) modelos biológicos
- há uma diferença qualitativa entre o pânico e outras formas de ansiedade
- há um substrato fisiológico, uma anomalia fisiológica do SN para o qual existe
uma vulnerabilidade genética.
2) modelos psicológicos
- modelos psicanalíticos
- modelo cognitivo-comportamental (uns que realçam mais o papel do
condicionamento, outros que são mais cognitivos).
critérios para ataque de pânico (não é uma categoria classificável):















é um período no qual se inicia, de modo súbito e intenso, apreensão,
medo ou terror, associados a sensações de catástrofe iminente.
período distinto de medo ou desconforto intenso durante o qual 4 ou
mais dos seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem o
seu pico dentro de 10 minutos:
palpitações, batimentos cardíacos ou ritmo cardíaco acelerado;
suores;
estremecimentos ou tremores;
dificuldades em respirar (parece que não entra ar suficiente);
sensação de sufoco;
desconforto ou dor no peito (parece que arranha o lado esquerdo, a
pessoa faz uma atribuição ao ataque de miocárdio);
náuseas ou mal-estar abdominal;
sensação de tontura, de desequilíbrio, de cabeça oca ou de desmaio
(as pessoas ficam muito assustadas com as sensações de desmaio, têm
uma visão catastrófica acerca do desmaio – desconforto/vergonha de
desmaiar em público, questionam-se “se eu caio e não há ninguém
que me vá ajudar?”. Normalmente, associado a estes sintomas está a
preocupação de terem um acidente cardiovascular);
desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sentirse desligado de si próprio);
medo de perder o controlo ou de enlouquecer;
medo de morrer;
parestesias (entorpecimento ou formigueiros);
sensação de frio ou de calor.
Nota: codificar o diagnóstico específico em que ocorre o Ataque de Pânico – o
ataque de pânico não é em si um diagnóstico, podem ocorrer em várias
36
perturbações, por exemplo: Agorofobia. Pode haver Agorofobia sem perturbação de
Pânico, o que é raro.
critérios para agorafobia
A – ansiedade por se encontrar em lugares ou situações nos quais a fuga possa
ser difícil (ou embaraçosa) ou nos quais possa não ter ajuda disponível no caso de ter
um Ataque de Pânico inesperado ou situacionalmente predisposto ou sintomas
semelhantes ao pânico. Os medos agorafóbicos envolvem tipicamente um conjunto
característico de situações que incluem: estar só fora de casa; estar numa multidão ou
esperar numa fila; atravessar uma ponte; e viajar de autocarro, comboio ou
automóvel.
Nota: considerar o diagnóstico de Fobia Específica, se o evitamento estiver
circunscrito a uma ou somente a algumas situações específicas, ou de Fobia Social, se
o evitamento estiver circunscrito às situações sociais.
B – as situações são evitadas (por exemplos, são feitas restrições nas
deslocações) ou enfrentadas com intenso mal-estar ou ansiedade de vir a ter um
Ataque de Pânico ou sintomas semelhantes ao pânico, ou requerem a presença de
uma pessoa de confiança – estabelecem relações com os outros de típica
dependência, com tudo o de complicado que isso acarreta. Muitas vezes, trata-se
uma mulher agorofóbica e de seguida ela divorcia-se!
C – a ansiedade ou o evitamento fóbico não são melhor explicados por outra
perturbação mental, tal como a Fobia Social (por exemplo, evitamento circunscrito às
situações sociais devido ao medo do embaraço), Fobia Específica (por exemplo,
evitamento circunscrito a uma situação como por exemplo elevadores), Perturbação
Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, evitamento da sujidade em alguém com uma
obsessão relacionada com contaminações), Perturbação Pós-Stress Traumático (por
exemplo, evitamento de estímulos associados com um stressor intenso) ou Perturbação
da Ansiedade da Separação (por exemplo, evitamento de se afastar de casa ou dos
familiares).
Nota: codificar a perturbação específica em que a Agorofobia ocorre, por
exemplo:
 Perturbação de Pânico sem Agorofobia: ataques de pânico inesperados e
recorrentes acerca dos quais existe uma preocupação persistente.
critérios de diagnóstico para perturbação de pânico sem agorafobia
A – ambos (1) e (2):
1. ataques de Pânico inesperados e recorrentes
2. pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês (ou mais) de um (ou mais)
dos seguintes:
* preocupação persistente acerca de ter novos ataques;
* preocupação acerca das implicações dos ataques ou das suas
consequências (por exemplo, perder o controlo, ter um ataque
de coração ou “enlouquecer”);
Uma alteração significativa no comportamento relacionada com os ataques.
B – ausência de Agorafobia
37
C – os ataques de pânico não são provocados pelos efeitos fisiológicos directos
de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicação) ou um estado físico
geral (por exemplo, hipertiroidísmo).
D – os ataques de pânico não são melhor explicados por outra perturbação
mental, tal como a Fobia Social (por exemplo, evitamento circunscrito às situações
sociais devido ao medo do embaraço), Fobia Específica (por exemplo, à exposição a
uma situação fóbica específica), Perturbação Obsessivo-Compulsiva (por exemplo,
evitamento da sujidade em alguém com uma obsessão relacionada com
contaminações), Perturbação Pós-Stress Traumático (por exemplo, evitamento de
estímulos associados com um stressor intenso) ou Perturbação da Ansiedade da
Separação (por exemplo, em resposta ao afastamento de casa ou de familiares
próximos).
 perturbação de pânico com agorofobia
critérios de diagnóstico para perturbação de pânico com agorafobia
A – ambos (1) e (2):
1.ataques de pânico inesperados e recorrentes
2. pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês (ou mais) de um (ou mais)
dos seguintes:
*preocupação persistente acerca de ter novos ataques;
* preocupação acerca das implicações dos ataques ou das suas
consequências (por exemplo, perder o controlo, ter um ataque de
coração ou “enlouquecer”);
Uma alteração significativa no comportamento relacionada com os ataques.
B – presença de agorafobia
C – os ataques de pânico não são provocados pelos efeitos fisiológicos directos
de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicação) ou um estado físico
geral (por exemplo, hipertiroidismo).
D – os ataques de pânico não são melhor explicados por outra perturbação
mental, tal como a Fobia Social (por exemplo, evitamento circunscrito às situações
sociais devido ao medo do embaraço), Fobia Específica (por exemplo, à exposição a
uma situação fóbica específica), Perturbação Obsessivo-Compulsiva (por exemplo,
evitamento da sujidade em alguém com uma obsessão relacionada com
contaminações), Perturbação Pós-Stress Traumático (por exemplo, evitamento de
estímulos associados com um stressor intenso) ou Perturbação da Ansiedade da
Separação (por exemplo, em resposta ao afastamento de casa ou de familiares
próximos).
 agorofobia sem história de perturbação de pânico
critérios de diagnóstico para agorafobia sem história de perturbação de pânico
A – a presença de agorafobia relacionada com o medo de desenvolvimento de
sintomas semelhantes ao pânico (por exemplo, tonturas ou diarreia).
B – nunca foram preenchidos os critérios para Perturbação de Pânico.
C – a perturbação não é provocada pelos efeitos fisiológicos directos de uma
substância (por exemplo, droga de abuso, medicação) ou um estado físico geral (por
exemplo, hipertiroidismo).
D – se um estado físico geral estiver presente, o medo descrito no critério A é
claramente excessivo em relação ao habitualmente associado com a condição.
38
Perturbação obsessivo-compulsiva
- a POC tem uma longa história
- no seu início, era vista como sendo muito difícil ou até mesmo impossível de
tratar
- podem existir obsessões e rituais de lavagem em torno da temática da culpa –
a personagem de Shakespeare, Lady Macbeth, imortalizou esta fase da POC
- podemos considerar 4 diferentes fases, na evolução da conceptualização da
POC
(i) perspectiva religiosa (o único tratamento conhecido era o exorcismo,
pois os sujeitos estavam possuídos pelo demónio; as temáticas mais
conhecidas das POC eram a blasfémia e o sexo)
(ii) perspectiva médica (século XIX, através das abordagens de Esquirol)
(iii) perspectiva psicológica (século XX; protagonizada, em primeiro
lugar por Freud – neurose obsessiva – e posteriormente por técnicas
comportamentalistas – como a exposição, que Janet utilizou –. O
avanço terapêutico não foi fácil pois não se conseguiam melhorias. Nos
anos 50, a terapia comportamental acaba por ser muito aplicada no
caso das fobias e das POC; houve ganhos enormes, sobretudo ao nível
da redução dos comportamentos ritualísticos destes doentes)
(iv) perspectiva integradora (Rachman & Hodgson; consiste na
reabilitação da perspectiva médica – devido a progressos no estudo
cerebral com vários instrumentos e na cirurgia ao sistema límbico, bem
como a estudos genéticos e a terapia farmacológica –  combinação
de diversos factores, nomeadamente os biológicos e os psicológicos –
de aprendizagem, de humor, … – importantes no desenvolvimento e
manutenção).
- não tem havido apenas uma atribuição (visão) das causas da POC, sendo que
as influências culturais levaram a que se tivesse a percepção de que os rituais e
obsessões evoluíam (esta evolução tem também sido notória nos conteúdos da POC,
nos seus comportamentos e hábitos)
 o medo central de muito obsessivos, antigamente, era de contrair uma
doença que culminasse numa praga mortal
 depois surgiu o medo de contrair sífilis
 o medo de contrair cancro
 mais recentemente prevalece o medo de contrair SIDA.
a visão das causas muda; da mesma forma há uma evolução do foco do medo!
- no que toca à evolução da classificação da POC ela aparece na DSM I e DSM
II, mas muito brevemente; na DSM III é que aparece pela primeira vez com critérios
específicos

 os pensamentos intrusivos são comuns na população em geral (90%),
mas desaparecem fácil e rapidamente

 em termos de conteúdo, os pensamentos intrusivos da população geral
são bastante semelhantes às obsessões clínicas (e.g., todos vamos
verificar se fechamos ou não a porta), mas as ultimas provocam muito
mais ansiedade e não desaparecem tão facilmente.
- exemplos de obsessões normais:

 impulso para agredir ou fazer mal a alguém
39








impulso para dizer coisas inapropriadas
impulso para atacar alguém física ou verbalmente
pensamentos relacionados com violência sexual
pensamentos relacionados com o medo que ocorra um
acidente a um ente querido
O diagnóstico da Perturbação Obsessivo-Compulsiva só é efectuado se os
pensamentos obsessivos se tornarem tão frequentes ou intensos ou os rituais tão
extensos que interfiram com o funcionamento diário.
A Perturbação Obsessivo-Compulsiva é um distúrbio de ansiedade: o factor
central parece ser a ansiedade que acompanha os pensamentos obsessivos e é
eliminada ou acentuada pelas compulsões.
A Perturbação Obsessivo-Compulsiva consiste em obsessões que causam malestar ou ansiedade e/ou compulsões que servem para neutralizar a ansiedade (mas só
neutralizam a ansiedade momentaneamente, pois ela sobe novamente e entra-se
num ciclo).
A – obsessões ou compulsões:
 obsessões definidas por (1), (2), (3) e (4).
1. pensamentos, impulsos ou imagens, recorrentes e persistentes, que são
experimentados durante algum período da perturbação, como
intrusivos e inapropriados e que provocam ansiedade ou mal-estar
intensos;
2. pensamentos, impulsos ou imagens que não são simplesmente
preocupações excessivas acerca de problemas reais da vida;
3. a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou acção;
4. a pessoa reconhece que os pensamentos obsessivos, impulsos ou
imagens são produto da sua mente (não impostos do exterior como na
inserção de pensamentos).
 compulsões definidas por (1) e (2):
1. comportamentos repetitivos (por exemplo, lavagem das mãos,
ordenações, verificações) ou actos mentais (por exemplo, rezar, contar,
repetir palavras mentalmente) que as pessoas se sentem compelidas a
executar em resposta a uma obsessão, ou de acordo com regras que
devem ser aplicadas de modo rígido;
2. os comportamentos ou actos mentais têm como objectivo evitar ou
reduzir o mal-estar ou prevenir algum acontecimento ou situação
temidos; contudo, estes comportamentos ou actos mentais ou não
estão ligados de um modo realista com o que pretendem neutralizar ou
evitar, ou são claramente excessivos.
B – nalgum período durante a evolução da perturbação a pessoa reconheceu
que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: isto não se aplica
às crianças.
C – as obsessões ou compulsões provocam forte mal-estar, consomem tempo
(mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente com as rotinas normais da
pessoa, funcionamento ocupacional (ou académico) ou com os relacionamentos ou
actividades sociais.
D – se outra perturbação do eixo I estiver presente, o conteúdo das obsessões ou
compulsões não se restringe a essa perturbação (por exemplo, preocupação com os
alimentos na presença de uma Perturbação do Comportamento Alimentar; arrancar
cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência pessoal na
presença de Perturbação Dismórfica Corporal; preocupação com drogas na
presença de Perturbação por Uso de Substâncias; preocupação por ter uma doença
grave na presença de Hipocondria; preocupação com os impulsos ou fantasias
40
sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações acerca de culpa na Perturbação
Depressiva Major).
E – a perturbação não é provocada pelo efeito fisiológico directo de uma
substância (por exemplo, droga de abuso, medicação) ou um estado físico geral.
Especificar se:
 com fraco insight – se durante a maior parte do tempo do episódio actual a
pessoa não reconhece que as obsessões ou compulsões são excessivas ou
irracionais.
* lentidão obsessiva primária (Rachman & Hodgson)
- o sujeito realiza as suas actividades de forma muito meticulosa, demorando
várias horas e exigindo um grande esforço
- o tempo dispendido não tem necessariamente a ver com a repetição das
actividades ou realização de rituais, mas sim com a lentidão com que a tarefa é
executada
 não lhe está associada ansiedade? (há controvérsia!!)
 sentem que “tudo deve ficar perfeito”
 forma atípica da POC (que repetem tudo muitas vezes; e.g., levam horas a
tomar banho, seguindo uma ordem rígida de lavagem).
Os obsessivos têm obsessões mágicas e têm a crença de que com esforço vão
conseguir ser perfeitos!!
conteúdos mais comuns das obsessões…
Habitualmente relacionam-se com tópicos pessoalmente inaceitáveis e
repugnantes e, na maioria das vezes, os alvos são as pessoas de quem os doentes
mais gostam.
 sujidade ou contaminação (50%; e.g. quando apertam a mão a
alguém)
 dúvidas repetitivas (sobre o facto de terem executado um dado
acto; e.g. “será que feri alguém?”)
 necessidade de simetria e exactidão (tudo tem de estar




ordenado segundo uma dada ordem e orientação e ninguém
pode mexer!)
obsessões agressivas (e.g. medo de ferir um filho)
obsessões religiosas
obsessões sexuais (e.g. ver imagens pornográficas de forma
recorrente: podem ser com pessoas da família, o que é mais
inaceitável e repugnante para o sujeito)
de colecção/poupança.
compulsões mais comuns…
É uma forma de evitamento duma catástrofe antecipada nos temas das
obsessões.
50%
50%
lavagem (e.g. passar dias inteiros na banheira  lesões na pele,
perda de impressões digitais, …)
limpeza
verificação (é a compulsão que se segue à dúvida patológica)
41
contagem
A lavagem e os rituais de ordenação são particularmente comuns em crianças e
adolescentes (há, no entanto, rituais que podem ser normais  e.g. andar só nas
pedras brancas ou nas pedras pretas da calçada).
Algumas pessoas nem têm noção do conteúdo exacto da obsessão (não
sabem, por exemplo, por que razão é que se lavam!).
Os rituais encobertos surgem pela vergonha ou incapacidade de realização dos
rituais abertos (por exemplo, o sujeito não se pode ir lavar quando aperta a mão a
alguém, mas mentalmente começa, em frente da pessoa, por exemplo, a contar até
três).
Aqui, a procura de tranquilização é uma forma de comportamento de
neutralização adicional, o que permite que o sujeito já não tenha necessidade de
executar a compulsão.
O comportamento de neutralização adicional tem duas funções:
a) verificação
b) passa-se a responsabilidade para outra pessoa (de confiança)
e.g. perguntar se tem as mãos sujas.
ir sempre com o terapeuta quando abre as portas. Um exemplo de uma
conversa que exemplifica esta passagem de responsabilidade é o seguinte  diz o
terapeuta: “está a ver que consegue, está a correr bem!” e o doente responde: “Ah!
Eu só fiz porque você mandou e como você é responsável penso que não há
problema.”. Neste caso o doente não está tratado, está é a deslocar a
responsabilidade para o terapeuta.
e.g.2 perguntar se tinha as mãos limpas  esta senhora acumulava “sim’s”, ou
seja queria saber se tinha as mãos limpas mas perguntava se estava sol (mesmo
sabendo que estava) de forma a acumular “sim’s” para poder tranquilizar-se sempre
que tivesse dúvidas acerca da limpeza das suas mãos!
Por vezes os comportamentos de neutralização podem ser feitos em diferido
(e.g., fazer os rituais de lavagem só no outro dia, depois de se ter apertado a mão a
alguém).
NOTA: É preciso ter cuidado e não fazer isto, pois podemos estar a levar que as
dificuldades se mantenham.
Apesar de existirem obsessivos puros (sem compulsões), eles são raros: a maioria
dos doentes apresenta obsessões com conteúdos específicos e compulsões para as
neutralizar.
Há uma grande diversidade no modo como é percebida a racionalidade das
obsessões ou compulsões, sendo que o desejo ou tentativa de resistir à compulsão é
variável.
Assim que a obsessão ocorre, desencadeada por uma grande variedade de
estímulos, é acompanhada por sentimentos de desconforto ou ansiedade e pela
necessidade urgente de neutralizar a obsessão (ou as suas consequências).
Para os doentes com POC, a verificação, que é suficiente para eliminar a
incerteza “normal”, contribui para a dúvida obsessiva (“será que deixei o ferro
ligado?”).
42
O evitamento pode ser:
- passivo: evitamento de situações ou objectos que provocam obsessões
(e.g. deixar de ir a um WC público)
- activo: são as compulsões, as neutralizações (quando, apesar do
evitamento, as obsessões ocorrem, resultam os rituais).
[Nota: relativamente às fobias, os obsessivos não conseguem evitar ter as obsessões.]
O evitamento cognitivo vai prevenir a exposição, fazendo com que o sujeito não
se exponha aos pensamentos temidos.
Quanto mais o sujeito não quer pensar numa coisa mais pensa  o evitamento
cognitivo aumenta o foco de atenção no tema temido.
As compulsões (abertas ou encobertas) terminam a exposição.
Ambos (evitamento e compulsão) permitem o confronto com pensamentos e
situações temidas, mas levam a que o sujeito não possa fazer uma reavaliação do
perigo, mantendo-se o distúrbio.
Se o doente cessar estes comportamentos descobrirá que aquilo que teme pode
não ocorrer de facto.
prevalência…
- igualmente frequente em homens e mulheres;
- prevalência ao longo da vida de 2.5%
evolução…
- início habitual na adolescência ou no início da idade adulta
- pode também começar na infância
- idade de início da perturbação entre os 6 e os 15 anos para os homens e entre
os 20 e os 29 anos para as mulheres
- o início é gradual (mas também pode ser agudo)
- evolução crónica com aumentos e diminuições dos sintomas, estando os
aumentos dos sintomas relacionados com períodos de stress
- aproximadamente 15% apresentam uma deficiência progressiva no
funcionamento social, ocupacional e conjugal(cerca de 50% no último aspecto)
- 5% têm uma evolução episódica com sintomas mínimos ou sem sintomas entre
os episódios
- 5 a 7.5 anos entre o aparecimento dos sintomas e a procura de tratamento
padrão familiar…
- a concordância da taxa de POC é mais elevada em gémeos MZ do que em DZ
- a taxa de POC com familiares biológicos em primeiro lugar de sujeitos com POC
é mais elevada que a taxa da população em geral
comorbilidade…
- 30% dos sujeitos com POC tiveram um episódio de depressão Major (isto dificulta
os tratamentos; os tratamentos mais eficazes são os comportamentais)
- fobia simples (30%)
- fobia social (20%)
- perturbação de pânico (15%)
43
- perturbações alimentares (10% das mulheres com POC têm história de anorexia;
33% das bulímicas têm POC)
- perturbações com tiques
modelos explicativos da POC…
a) psicodinâmico
- as obsessões e compulsões resultam de conflitos inconscientes
b) biológicos
- podem existir problemas em diferentes zonas cerebrais relacionados com
* factores neuroquímicos
Salientam a importância da seretonina (neurotransmissor importante na
expressão de sintomas obsessivo-compulsivos; os estudos mostram que drogas
seretoninógicas são eficazes no tratamento de sintomas).
* factores neuroanatómicos
Alguns estudos indicam que os sujeitos com POC têm um défice do
funcionamento do lobo frontal. Existem indicações indirectas de alguns estudos que
demonstram problemas ao nível dos gânglios basais (há uma relação entre a
presença de encefalite e a POC).  dados não absolutamente conclusivos!!!
c) comportamentais
As obsessões são entendidas como estímulos condicionados (i.e., resultam de um
condicionamento)  teoria da década de 60
 Teoria dos factores de Mower  Paradigma de reforço negativo e de
Condicionamento Clássico
Há duas fases:
1) há um estímulo neutro que vai ficar associado ao medo, quando é
combinado com um estímulo que provoca ansiedade/um desconforto intenso
2) aqui entra a função das respostas de evitamento (desenvolvidas para reduzir
a ansiedade e o desconforto)
d) cognitivas
- doentes com POC têm expectativas menos elevadas, i.e. sobrevalorizam as
consequências negativas duma variedade de actos
- têm tendência para desvalorizar a sua capacidade para lidar adequadamente
com tais ameaças. Para eles os rituais são os únicos métodos disponíveis para lidar
com uma ameaça
- as obsessões são entendidas como estímulos condicionados
- a resposta emocional está associada aos pensamentos automáticos negativos
que ocorrem imediatamente após o pensamento obsessivo
44
pensamentos intrusivos
- bastante acessíveis
- percebidos como
inconsistentes
- são egodistónicos
irracionais
pensamentos automáticos negativos
e
- acesso mais difícil
- percebidos como
consistentes
- são egossintónicos
racionais
e
- os pensamentos característicos da POC são os de ser responsável pelo mal que
possa atingir o próprio ou os outros, no caso de não realizarem uma acção ou
pensarem algo em particular para prevenir esse mal (neutralização através de rituais
encobertos e abertos)
- a neutralização é frequentemente acompanhada duma sensação de alívio
porque resulta na redução da responsabilidade percebida
- mas quando ocorre a neutralização os indivíduos podem acreditar que o mal
teria sucedido se não tivessem procedido daquela forma
- estes factores reforçam a crença disfuncional e aumentam a probabilidade de
ocorrência de comportamentos neutralizadores subsequentes
- as crenças disfuncionais conduzem a percepções de ameaça erróneas que,
por sua vez, provocam ansiedade
* ser competente em tudo
* os rituais mágicos previnem catástrofe
* não ser perfeito é alvo de punição
- a experiência prévia contribui para o desenvolvimento de crenças disfuncionais
que se mantêm inactivas, a não ser que sejam activadas por acontecimentos críticos
- os acontecimentos críticos envolvem habitualmente aumento de
responsabilidade
Salkovskis (1985): suposições disfuncionais de doentes com POC





ter um pensamento acerca duma acção é como desempenhar essa
mesma acção
o fracasso em prevenir (ou o fracasso na tentativa de prevenir) o mal
próprio ou de outros é o mesmo que ter sido o causador desse mal
a responsabilidade não é atenuada por outros factores (por exemplo,
baixa probabilidade de ocorrência)  são juízos implacáveis
a não neutralização aquando da ocorrência duma intrusão é
semelhante ou equivalente o procurar ou desejar que o mal sugerido
pela intrusão eventualmente ocorra
a pessoa deve (e pode) exercer controlo sobre os seus próprios
pensamentos  quanto mais não se quer pensar numa coisa, mais se
pensa… mas os obsessivos não percebem isto!!
avaliação…
- entrevista clínica
- auto-monitorização
- observação directa
* aspectos cognitivos
* aspectos comportamentais
* aspectos psicológicos
* outros aspectos relativos à avaliação
45
e.g. de conteúdo duma entrevista clínica
 “tem pensamentos desagradáveis ou determinadas imagens mentais sem os
desejar?”
 “que tipo de pensamentos?”
 “é capaz de descrever a última vez que os teve?”
- devemos ver se o doente está absorto/distraído, porque nestas situações ele,
provavelmente, está a ter obsessões  pesquisar!!
- pesquisar os rituais cobertos (o paciente deve debitá-los)
- tentar perceber se o doente acredita que os pensamentos obsessivos fazem
parte da sua personalidade
- tentar averiguar se o paciente resiste às obsessões e aos rituais e se os
consideram insensatos
- para fazer o tratamento o sujeito tem de perceber que os riscos que corre são
altamente improváveis e que os custos que tem são enormes
* aspectos comportamentais
- identificar os comportamentos que desencadeiam, previnem e terminam os
pensamentos obsessivos  recolher informação detalhada (frequência, duração,
intensidade, factores – afectivos, situacionais, interpessoais, cognitivos, …- que
aumentam ou diminuem).
* aspectos emocionais
- que emoções acompanham as obsessões?

 ansiedade (o mais comum)

 depressão

 desconforto

 tensão

 raiva

 repugnância

 …
* aspectos fisiológicos
- que sensações corporais (podem desencadear mecanismos obsessivos; e.g. a
transpiração leva a compulsões de lavagem)?
* aspectos gerais
- como começou o distúrbio? Foi precoce (poderá isto ter interferido na
interacção social, área muito importante nas primeiras idades?)?
- é importante envolver a família no tratamento, uma vez que são, muitas vezes,
envolvidos nos rituais e nas tranquilizações  necessário fazer entrevistas, nas quais o
paciente está quase sempre presente
- qual o valor funcional dos sintomas?
- quais as vantagens e desvantagens das mudanças (i.e., “De que modo a sua
vida seria diferente se amanhã se tratasse?”)?
- a terapia passa pela prevenção e exposição de resposta, de forma a
conseguirmos diminuir os pensamentos automáticos negativos (podemos ir a casa ou
pedir registos de auto-monitorização)
46
- os pacientes pensam que os terapeutas não percebem a sua perturbação e
escondem-na com medo (e depois têm medo que ao falarem da sua obsessão, ela se
realize)  este é um desafio muito importante em termos de intrevenção.
Perturbações de humor: depressão
As perturbações de humor são um problema importante e em termos de
depressão esse problema de saúde é entendido como grave (nem sempre tem sido
bem diagnosticado e tratado).
A depressão é, de acordo com alguns autores, tal como a perturbação de
pânico, um problema de saúde pública. Esta perturbação tem uma natureza
recorrente (um deprimido tem vários episódios depressivos ao longo da vida, e o
maníaco também tem vários episódios maníacos ao longo da vida) e altera
profundamente a vida do doente:
* diminui a produtividade
* aumenta a morbilidade e a mortalidade
* aumenta o recurso a serviços de saúde
- 15% dos doentes com perturbação de humor grave cometem suicídio;
- além disso, associa-se, também, ao abuso de substâncias (através da automedicação)
- cerca de 1/4 dos doentes com depressão abusam de álcool ou de substâncias
ilegais.
- geram também incapacidade ocupacional, social (que na vertente
depressiva, o sujeito não gosta de estar com os outros, enquanto que os maníacos
gostam muito de estar com os outros mas estes é que não querem estar com ele) e
física (por isso há um aumento do recurso aos serviços de Medicina Geral)
- mas, apenas 1/3 dos indivíduos com depressão são correctamente
diagnosticados e tratados (normalmente o bem tratado está associado ao bem
diagnosticado) os autores tentam perceber porquê
(i) muitas vezes no contexto de atendimento de Medicina Geral, os doentes
apresentam-se como tendo problemas somáticos (dores, insónias, …) e
não tanto do aspecto emocional
Este aspecto poderá relacionar-se com a dificuldade do doente aceitar que tem
um problema a nível emocional e a dificuldade de o transmitir aos outros. Além disso,
os deprimidos mesmo quando são encaminhados para a especialidade não vão, e se
vêm com um anti-depressivo receitado não dizem nada a ninguém, o que tem a ver
com o estigma que o deprimido pensa que tem na sociedade. O doente rotula aquilo
que sente de acordo com a sua história pessoal e de doença, com o conceito de
doença aceite no seu meio (influência daquilo que é culturalmente valorizado).
Ainda, o deprimido tem com frequência sintomas somáticos pelo que se pode
mesmo queixar de dores de cabeça… mas ele não tem só isso, tem um conjunto de
mal-estares que ele não vai dizer – isto tem muito a ver com aspectos individuais e
culturais, vai rotular-se de acordo com o conceito de doença que ele tem e que o seu
meio envolvente também tem. É preciso que ele integre o significado com o que lhe
está a acontecer e com o que está a sentir (há um conjunto de significações acerca
da doença que influenciam a situação, que são dadas pelo sujeito e pelos outros).
Nos deprimidos diminui o seu limiar de sensibilidade à dor e frequentemente
queixam-se de dores de cabeça, epigástricas, dores musculares, dores no peito,
(podendo pensar que têm alguma doença somática) … e com estas dores passa-se
algo curioso: normalmente quando se tem uma dor toma-se um analgésico e as dores
passam, mas num deprimido as dores não costumam passar com analgésicos!!
47
(ii) é difícil distinguir, no contexto de consulta de Medicina, um distúrbio de
humor de uma oscilação normal de humor
Todos temos flutuações do estado de ânimo num determinado período de
tempo… Mas, na maioria das pessoas, estes sentimentos são respostas emocionais
adequadas às situações (internas ou externas) que estamos a viver! A depressão é
uma alteração semi-permanente do humor que vai influenciar toda a vida e
comportamento desse indivíduo, que é diferente desses altos e baixos que todos nós
sentimos no nosso dia-a-dia.
e.g. perda  tristeza
casamento ou promoção  alegria
Estes aumentos e diminuições normais distinguem-se dos transtornos de humor
em função de determinados critérios:
 intensidade do estado de ânimo (é mais forte nas perturbações)
 duração (mais prolongada nas perturbações)
 associação entre estas flutuações e outros sinais ou sintomas clínicos
 impacto sobre o funcionamento do indivíduo (nas perturbações é significativo)
(iii) habitualmente o deprimido tem alguma relutância em assumir que tem
uma perturbação mental (é importante o peso do estigma que pode
estar associado à perturbação mental) e vai tentar aguentar-se, mesmo
que isso tenha consequências graves (quer para ele, quer em termos
familiares e profissionais).
(iv) quando a depressão se associa com outras doenças (e.g. cancro), o
clínico do contexto de Medicina Geral pode fazer mais depressa o
diagnóstico de cancro e esquecer-se da depressão
A depressão não corresponde a tais flutuações, mas é uma perturbação de
humor.
estado de ânimo = estado emocional subjectivo do indivíduo
afecto = parte observável ou objectiva do estado de ânimo
humor = é um conjunto de emoções que uma pessoa tem em determinado
período de tempo
Em doentes com perturbação de humor esta tonalidade emocional está
limitada, monocórdica:
- estão bloqueados emocionalmente
- têm emoções persistentes e predominantes durante um período de tempo mais
longo
- as emoções não têm utilidade motivacional
- há como que um humor normal e anormal
O humor tem também uma grande influência no nosso comportamento
interpessoal. Normalmente, em períodos de humor depressivo a pessoa tende a achar
que lhe é difícil manter relações construtivas com os outros.
O humor está também ligado às cognições. Na depressão o que acontece é
que a pessoa tem “um filtro” a partir do qual se vê – de forma distorcida – a si, ao
mundo e ao futuro (tríade cognitiva negativa de Beck). Mas até mesmo a visão do
passado é distorcida!!
48
Relativamente à auto-estima, os doentes com perturbações de humor têm
problemas: tipicamente sentem culpa e criticam-se em relação a acontecimentos
passados, preocupam-se demasiado, achando que a vida e o mundo em geral têm
pouco para lhes oferecer.
Pelo contrário, o maníaco acha que, em termos de auto-estima, tem muitas
capacidades e que o mundo é uma fonte inesgotável de estímulos.
Depressão como sintoma, síndrome ou doença
sintoma ou estado afectivo específico
- podemos dar como exemplo a tristeza
- remete-nos para uma conceptualização da depressão como um contínuo em
que a pessoa pode estar mais ou menos deprimida (é uma perspectiva dimensional,
que pode acontecer na própria nosologia psiquiátrica)
- usa-se quando queremos fazer estudos epidemiológicos (mostram que sintomas
depressivos são comuns na população geral) e estudos clínicos em que avaliamos
resultados terapêuticos
- há a utilização de escalas de sintomatologia depressiva (cf. ponto anterior)
como a BDI (a Beck Depression Inventory serve para ver qual a posição que o
indivíduo ocupa no contínuo, uma vez que todos nós nos podemos situar no contínuo)
perturbação ou doença
- está mais de acordo com um conceito dicotómico: a depressão está presente
quando preenche um conjunto de critérios ou não está presente (perspectiva
categorial)
- a visão dicotómica, em vez de usar, por exemplo, a BDI, usa entrevistas
diagnósticas (em que o indivíduo está ou não presente), a ADIS e a CID.
- é mais grave mas menos prevalente
síndrome
- é uma constelação de sintomas que ocorrem frequentemente em conjunto
- um episódio depressivo major é uma síndrome (para haver um diagnóstico de
perturbação depressiva major tem de haver um episódio depressivo major, mas não é
suficiente (mas não pode, por exemplo, ter tido um episódio de mania; há outras
situações – como o abuso de medicação, abuso de drogas, doenças orgânicas – que
através de mecanismos fisiológicos directos podem desencadear um episódio
depressivo major. Também a morte de alguém significativo pode ser um factor
desencadeador… porém, para haver um diagnóstico de perturbação depressiva os
sintomas têm de persistir durante um período superior a 2 meses e têm de existir ideias
suicidas)
- é a mais prevalente
A perturbação depressiva Major é entendida como uma entidade clínica que
pode ter origens genéticas, biológicas, psicossociais  enfim, uma doença específica,
que na perspectiva médica implica um processo psicopatológico subjacente
(enquanto a síndrome não!).
Este facto remete para a polémica: existem diferenças qualitativas entre as
flutuações normais de humor e as perturbações de humor ou diferenças quantitativas
?? Do ponto de vista cognitivo a diferença é quantitativa – os estados
psicopatológicos são formas extremas do funcionamento cognitivo, emocional e
comportamental normal –; a diferença é mais qualitativa se adoptarmos a perspectiva
médica.
49
em termos nosológicos, de diagnóstico  doenças específicas…
Perturbações de Humor
Perturbação depressiva
(ou depressão unipolar)
Perturbação Bipolar
Bipolar I
maníaca
Bipolar II
depressiva
Bipolar NE
Ciclotímica
mista
hipomaníaca
Depressão
Major
Perturbação
distímica
Depressão NE
(standard)
(subsindrómica)
(atípica)
depressiva
Qual a diferença entre a perturbação bipolar e a depressão “unipolar”?
As perturbações bipolares distinguem-se das perturbações depressivas pela
existência nas perturbações bipolares de pelo menos um episódio de mania ou
hipomania, enquanto nas perturbações depressivas não existiu nenhum.
Os doentes com perturbações bipolares oscilam entre mania e depressão, mas
como é que se sabe que é uma perturbação depressiva e não uma perturbação
bipolar? Este problema tem sido resolvido do seguinte modo: para considerar que uma
perturbação é unipolar (ou seja, só depressão) é preciso/conveniente que o sujeito
tenha tido já três episódios depressivos, sem mania (já nos podem indicar que não se
trata de uma perturbação bipolar mas de uma perturbação depressiva).
Contudo, ninguém nos garante que depois dos três episódios de depressão não
possa surgir uma mania, ainda restam 15% de possibilidades no seguimento
longitudinal do sujeito de se encontrar um episódio de mania e hipomania (que é uma
mania menos colorida).
episódio depressivo Major…
A – Estão presentes 5 (ou mais) dos seguintes sintomas durante o mesmo período
de duas semanas e representam uma alteração de funcionamento prévio, pelo
menos um dos sintomas é: (1) humor depressivo ou (2) perda de prazer ou interesse.
Nota: não incluir os sintomas que são claramente provocados por um estado
físico geral, ou ideias delirantes ou alucinações que são incongruentes com o humor.
1. Humor depressivo durante a maior parte do dia, quase todos os dias,
indicados ou pelo relato subjectivo (por exemplo, sente-se triste ou
vazio) ou pela observação de outros (por exemplo, parece choroso).
Nota: Em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável;
2. Diminuição clara do interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as
actividades durante a maior parte do dia, quase todos os dias
(indicado pelo relato subjectivo ou pela descrição de outros);
3. Perda de peso, quando não está a era dieta, ou aumento de peso
significativos (por exemplo, uma alteração de mais de 5% do peso
corporal num mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos
os dias. Nota: Em crianças, deve-se considerar o não atingimento dos
aumentos esperados de peso;
50
4. Insónia ou hipersónia quase todos os dias;
5. Agitação ou lentificação (inibição) psicomotora quase todos os dias
(observável por outros, e não meramente pelo relato subjectivo de se
sentir agitado ou lento);
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
7. Sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada
(que pode ser delirante) quase todos os dias (não meramente
autocensura ou sentimentos de culpa por estar doente);
8. Diminuição da capacidade de pensamento ou da concentração, ou
indecisão, quase todos os dias (ou pelo relato, ou pela observação de
outros);
9. Pensamentos recorrentes acerca da morte (não somente acerca do
medo de morrer), ideação suicida recorrente sem planos específicos,
ou uma tentativa de suicídio, ou um plano específico para cometer
suicídio.
B – Os sintomas não preenchem os critérios para Episódio Misto.
C – Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficiência no
funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra área importante.
D – Os sintomas não são provocados pelo efeito fisiológico directo de uma
substância (por exemplo, droga de abuso, medicação) ou de um estado físico geral
(por exemplo, hipotiroidismo).
E – Os sintomas não são melhor explicados por Luto, isto é, depois da perda de
um ente querido, os sintomas persistem por mais de dois meses ou são caracterizados
por uma marcada deficiência funcional, preocupação mórbida com sentimentos de
desvalorização pessoal, ideação suicida, sintomas psicóticas ou lentificação (inibição)
psicomotora.
sim
não
História de mania
bipolar I
episódio
depressivo major
hipomania
perturbação sem história de
distímica
depressão
episódio
depressivo major
bipolar II
sintomas
depressivos
perturbação ciclotímica
sem história de
depressão
bipolar NE
As perturbações bipolares distinguem-se por ter existido ou não pelo menos um
episódio completo de mania ou de hipomania. Na perturbação bipolar I existiu um
episódio completo de mania, e dizemos que ela pode ser maníaca, mista ou
depressiva de acordo com o estado clínico actual (ou seja, se o doente está numa
fase maníaca, numa fase mista ou numa fase depressiva).
Na perturbação bipolar II há episódios recorrentes de depressão major e
hipomania (de um modo geral é uma mania leve e existe durante menos tempo).
A perturbação ciclotímica tem a ver com a presença de episódios recorrentes
de hipomania; não há depressão enquanto perturbação, apenas se identificam
sintomas depressivos – que não preenchem os critérios para uma perturbação
depressiva. Vários autores dizem que a perturbação ciclotímica é uma perturbação
subsindrómica, onde há elacção do humor, irritabilidade e sintomatologia depressiva
mas não foram suficientemente graves nem duradouros para se fazer o diagnóstico
completo da depressão ou de mania.
51
As perturbações bipolares não especificadas (são categorias residuais), incluem
as situações, por exemplo, de haver uma síndrome parcial onde há episódios
recorrentes de hipomania mas não há história de depressão, nem sintomas
depressivos.
Relativamente às perturbações depressivas os autores identificaram
essencialmente três tipos distintos…
A depressão major é a perturbação recorrente mas ela também pode ter um
episódio único (chama-se depressão major de episódio unico), é a versão standard.
A perturbação distímica é uma perturbação leve e que dura pelos menos dois
anos (leve mas crónica), é a versão mais subsindrómica.
A depressão não especificada refere-se a categorias atípicas e parciais – por
exemplo, um doente que está deprimido mas que não preenche os critérios suficientes
para ser designado de depressão major ou outro que está deprimido mas não o está
há dois anos, não podendo ser diagnosticado como perturbação distímica.
critérios para episódio maníaco…
A – um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável, com duração de pelo menos uma semana (ou qualquer
duração se for necessária a hospitalização).
B – durante o período de alteração do humor, três (ou mais) dos seguintes
sintomas persistiram (quatro se o humor for somente irritável) e estiveram presentes num
grau significativo:
1. auto-estima aumentada ou grandiosidade;
2. diminuição da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se
descansado depois de somente três horas de sono);
3. mais falador que o habitual ou pressão para continuar a falar;
4. fuga de ideias ou experiência subjectiva de aceleração do
pensamento;
5. distractibilidade (isto é, a atenção é facilmente desviada para
estímulos externos irrelevantes);
6. aumento da actividade dirigida para determinados objectivos (quer
sociais, no emprego ou na escola, quer sexuais) ou agitação
psicomotora;
7. envolvimento excessivo em determinadas actividades agradáveis
que potencialmente podem ter consequências desagradáveis (isto é,
envolve-se em gastos extravagantes, comportamentos sexuais
indiscretos ou investe em negócios sem valor).
C – os sintomas não preenchem os critérios para episódio misto.
D – a perturbação do humor é suficientemente intensa para provocar uma
deficiência marcada no funcionamento ocupacional ou em qualquer outra
actividade social ou relacionamento com os outros, ou necessitar de hospitalização
para prevenir danos para o próprio ou outros, ou existem características psicóticas.
E – os sintomas não são provocados pelo efeito fisiológico directo de uma
substância (por exemplo, droga de abuso, medicação ou outro tratamento) ou um
estado físico geral (por exemplo, hipertiroidismo).
Nota: os episódios de tipo maníaco (semelhantes à mania) que são claramente
provocados por tratamento antidepressivo somático (por exemplo, medicação,
terapia electroconvulsiva, terapia pela luz) não devem contar no diagnóstico de
perturbação bipolar I.
52
critérios para episódio misto…
A – são preenchidos os critérios para o Episódio Maníaco e para o Episódio
Depressivo (excepto quanto à duração) quase todos os dias, pelo menos durante o
período de uma semana.
B – a perturbação do humor é suficientemente intensa para provocar uma
deficiência marcada no funcionamento ocupacional ou em qualquer outra
actividade social ou relacionamento com os outros, ou necessitar de hospitalização
para prevenir danos para o próprio ou outros, ou existem características psicóticas.
C – os sintomas não são provocados pelo efeito fisiológico directo de uma
substância (por exemplo, droga de abuso, medicação ou outro tratamento) ou um
estado físico geral (por exemplo, hipotiroidismo).
Nota: os episódios de tipo maníaco (semelhantes à mania) que são claramente
provocados por tratamento antidepressivo somático (por exemplo, medicação,
terapia electroconvulsiva, terapia pela luz) não devem contar no diagnóstico de
perturbação bipolar I.
critérios para episódio hipomaníaco…
A – um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou
irritável, com duração de pelo menos quatro dias, claramente diferente do humor não
depressivo habitual.
B – durante o período de alteração do humor, três (ou mais) dos seguintes
sintomas persistiram (quatro se o humor for somente irritável) e estiveram presentes num
grau significativo:
1.auto-estima aumentada ou grandiosidade;
2.diminuição da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado
depois de somente três horas de sono);
3.mais falador que o habitual e pressão para continuar a falar;
4.fuga de ideias ou experiência subjectiva de aceleração do pensamento;
5.distractibilidade (isto é, a atenção é facilmente desviada para estímulos
externos irrelevantes);
6.aumento da actividade dirigida para determinados objectivos (quer sociais, no
emprego ou na escola, quer sexuais) ou agitação psicomotora;
7.envolvimento excessivo em determinadas actividades agradáveis que
potencialmente podem ter consequências desagradáveis (isto é, envolve-se em
gastos extravagantes, comportamentos sexuais indiscretos ou investe em negócios
sem valor).
C – o episódio está associado com uma mudança inequívoca no funcionamento
que não é característica da pessoa quando não está sintomática.
D – a perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis
pelos outros.
E – a perturbação não é suficientemente intenso para provocar uma deficiência
marcada no funcionamento social ou ocupacional ou necessitar de hospitalização, e
não existem características psicóticas.
F – os sintomas não são provocados pelo efeito fisiológico directo de uma
substância (por exemplo, droga de abuso, medicação ou tratamento) ou um estado
físico geral (por exemplo, hipertiroidismo).
Nota: os episódios de tipo hipomaníaco (semelhantes à hipomania) que são
claramente provocados por tratamento somático antidepressivo (por exemplo,
medicação, terapia electroconvulsiva, terapia pela luz) não devem contar no
diagnóstico de perturbação bipolar II.
53
critérios para episódio depressivo Major, episódio único…
A – presença de um único episódio depressivo Major (ver em cima).
B – o episódio depressivo major não é melhor explicado por uma perturbação
esquizoafectiva e não se sobrepõe a uma esquizofrenia, perturbação
esquizofreniforme, perturbação delirante ou perturbação psicótica sem outra
especificação.
C – nunca existiu um episódio maníaco, um episódio misto ou um episódio
hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios de tipo
maníaco, misto ou hipomaníaco (semelhantes à mania, misto e à hipomania) se forem
induzidos por substâncias ou tratamento ou se forem provocadas pelos efeitos
fisiológico directos de um estado físico geral.
especificadores:
Se os critérios completos para episódio depressivo Major estiverem actualmente
preenchidos, especifique o estado clínico actual e/ou as características:
* ligeiro – alguns, ou nenhuns, sintomas para além dos requeridos para fazer o
diagnostico e se os sintomas provocam somente deficiências menores no
funcionamento ocupacional ou em actividades sociais habituais ou nos
relacionamentos com os outros.
* moderado – sintomas ou deficiência no funcionamento entre “ligeiro” e
“grave”.
* grave sem características psicóticas – vários sintomas para além dos
necessários para efectuar o diagnóstico e se os sintomas interferirem marcadamente
com o funcionamento ocupacional ou com as actividades sociais habituais ou
relacionamento com os outros.
* grave com características psicóticas – ideias delirantes ou alucinações. Se
possível, especifique se as características psicóticas são congruentes ou incongruentes
com o humor:
características psicóticas congruentes com o humor – ideias delirantes ou
alucinações cujo conteúdo é inteiramente consistente com os temas
depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, destruição ou
castigo merecido.
características psicóticas incongruentes com o humor – ideias delirantes
ou alucinações cujo conteúdo não envolve os temas típicos depressivos de
inadequação pessoal, culpa, doença, morte, destruição ou castigo
merecido. Incluem-se nestes os sintomas como ideias delirantes persecutórias
(não directamente relacionadas com temas depressivos), inserção do
pensamento, difusão do pensamento e ideias delirantes de controlo.
* crónico: os critérios completos para episódio depressivo Major têm sido
preenchidos continuamente pelo menos durante os últimos dois anos (pode ser
aplicado ao actual e mais recente episódio depressivo Major numa perturbação
depressiva Major, e a um episódio depressivo Major numa perturbação bipolar I ou II
somente se este for o tipo mais recente de episódio de humor).
* com características catatónicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo
Major, maníaco ou misto mais corrente numa perturbação depressiva Major,
perturbação bipolar I ou II)  o quadro clínico é dominado por pelo menos dois dos
seguintes itens:
54
imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo a
flexibilidade cérea) ou estupor;
actividade motora excessiva (que é aparentemente destituída de
finalidade e não é influenciada por estímulos externos);
negativismo extremo (uma aparente resistência sem motivos a todas as
instruções ou manutenção de uma postura rígida contra todas as
tentativas para ser movido) ou mutismo;
peculiaridades nos movimentos voluntários evidenciadas por posturas (a
assunção voluntária de posturas inapropriadas ou bizarras), movimentos
estereotipados, maneirismos ou esgares proeminentes;
ecolalia e ecopraxia.
* com características melancólicas (pode ser aplicado ao episódio depressivo
Major actual ou mais recente numa perturbação depressiva Major, perturbação
bipolar I ou II, somente se este for o tipo de episódio de humor mais recente)
A – ocorre um dos seguintes itens durante o período mais grave do episódio
actual:
perda de prazer em todas, ou quase todas, as actividades;
falta de reactividade aos estímulos habitualmente agradáveis
(não se sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando algo
de bom acontece).
B – ocorre um ou mais dos seguintes itens:
qualidade distinta do humor depressivo (isto é, o humor é
experimentado como distintamente diferente do tipo de
sentimentos experimentados após a morte de um ente querido);
depressão regularmente pior de manhã;
acordar cedo de manhã (pelo menos duas horas antes do
habitual);
agitação ou lentificação (inibição) psicomotora marcadas;
anorexia ou perda de peso significativa;
culpa excessiva ou inapropriada.
* com características atípicas:(pode ser aplicado quando estas características
predominam durante as duas semanas mais recentes de um episódio depressivo Major
numa perturbação depressiva Major ou numa perturbação bipolar I ou II quando um
episódio depressivo Major actual for o tipo de episódio de humor mais recente, ou
quando estas características predominam durante os dois anos mais recentes de
perturbação distimica; se o episódio depressivo Major não for actual, ele aplica-se se a
característica predominar durante qualquer período de duas semanas)
A – reactividade do humor (isto é, o humor melhora em resposta a
acontecimentos positivos reais ou potenciais).
B – duas (ou mais) das seguintes características:
aumento significativo de peso ou do apetite;
hipersónia;
imobilidade (isto é, sensação de peso ou de inércia nos braços
ou pernas);
padrão de longa duração de sensibilidade à rejeição
interpessoal (não limitado aos episódios de alteração do humor)
que provoca uma deterioração social ou laboral significativa.
C – não são preenchidos os critérios para Com características melancólicas ou
Com características catatónicas durante o mesmo episódio.
* com Inicio no período pós-Parto (pode ser aplicado ao actual ou mais recente
episódio depressivo Major, maníaco ou misto numa perturbação depressiva Major,
55
perturbação bipolar I ou II ou perturbação psicótica breve): o início do episódio ocorre
nas quatro semanas seguintes ao parto.
Se os critérios completos para episodio depressivo Major não estiverem
actualmente preenchidos, especifique o estado clínico actual da perturbação
depressiva major ou as características do episódio mais recente:
* em remissão parcial – estão presentes os sintomas do episódio depressivo Major
mas os critérios completos não estão preenchidos; ou existe um período sem sintomas
significativos do episódio depressivo Major inferior a dois meses a seguir ao fim de um
episódio depressivo Major. (Se o episódio depressivo Major se sobrepuser a uma
perturbação distímica, o diagnóstico de perturbação distímica isolada é feito quando
os critérios de episódio depressivo Major deixaram de estar preenchidos).
* em remissão total/completa – durante os últimos dois meses não estiveram
presentes sinais ou sintomas significativos da perturbação.
* crónico (ver antes)
* com características catatónicas (ver antes)
* com características melancólicas (ver antes)
* com características atípicas (ver antes)
* com início no período pós-parto (ver antes)
critérios para episódio depressivo Major, recorrente…
A – presença de dois ou mais episódios depressivos Major (ver em cima).
Nota: para se poderem considerar episódios separados, deve existir um intervalo
de pelo menos dois meses consecutivos durante os quais não são preenchidos os
critérios para episódio depressivo Major
B – os episódios depressivos Major não são melhor explicados por uma
perturbação esquizoafectiva e não se sobrepõe a uma esquizofrenia, perturbação
esquizofreniforme, perturbação delirante ou perturbação psicótica sem outra
especificação.
C – nunca existiu um episódio maníaco, um episódio misto ou um episódio
hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios de tipo
maníaco, misto ou hipomaníaco forem induzidos por substâncias ou tratamento, ou se
forem provocadas pelos efeitos fisiológico directos de um estado físico geral.
especificadores:
Se os critérios completos para episódio depressivo Major estiverem actualmente
preenchidos, especifique o estado clínico actual e/ou as características:
* ligeiro (ver antes)
* moderado (ver antes)
* grave sem características psicóticas (ver antes)
* grave com características psicóticas (ver antes)
56
* crónico (ver antes)
* com características catatónicas (ver antes)
* com características melancólicas (ver antes)
* com características atípicas (ver antes)
* com início no período pós-parto (ver antes)
Se os critérios completos para episodio depressivo Major não estiverem
actualmente preenchidos, especifique o estado clínico actual da perturbação
depressiva major ou as características do episódio mais recente:
* em remissão parcial (ver antes)
* em remissão total/completa (ver antes)
* crónico (ver antes)
* com características catatónicas (ver antes)
* com características melancólicas (ver antes)
* com características atípicas (ver antes)
* com início no período pós-parto (ver antes)
Especifique:
* critérios para os especificadores longitudinais da evolução
 com recuperação completa entre os episódios (se a recuperação
completa é atingida entre os dois mais recentes episódios do humor)
 sem recuperação completa entre os episódios (se a recuperação
completa não é atingida entre os dois mais recente episódios do humor)
* critérios para o especificador com padrão sazonal
Especificar se:
Com Padrão Sazonal (pode ser aplicado ao padrão dos episódios depressivos
Major na perturbação bipolar I, perturbação bipolar II ou perturbação depressiva
Major, recorrente)
A – existiu uma relação temporal regular entre o início dos episódios depressivos
Major na perturbação bipolar I ou bipolar II ou perturbação depressiva Major,
recorrente, e uma determinada altura do ano (aparecimento regular do episódio
depressivo Major no Outono ou no Inverno).
Nota: não incluir os casos em que existiu um efeito óbvio de sazonalidade
relacionada com stressores psicossociais (por exemplo, estar regularmente no
desemprego no Inverno).
57
B – remissões completas (ou uma mudança de depressão para a mania ou
hipomania) que ocorrem igualmente numa altura característica do ano (por exemplo,
a depressão desaparece na Primavera).
C – nos últimos dois anos, ocorreram dois episódios depressivos Major que
demonstram a relação temporal sazonal definida nos critérios A e B, e não ocorreram
episódios depressivos Major não sazonais durante o mesmo período.
D – os episódios depressivos Major sazonais (como foram descritos acima)
ocorrem em número substancialmente maior que os episódios depressivos Major não
sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do sujeito.
* especificador com ciclos rápidos
Especificar se:
Com ciclos rápidos (pode ser aplicado à perturbação bipolar I ou perturbação
bipolar II). Pelo menos quatro episódios de perturbação do humor nos doze meses
anteriores que preencheram os critérios para episódio depressivo Major, maníaco,
misto ou hipomaníaco.
Nota: os episódios estão demarcados por remissão completa ou parcial durante
pelo menos dois meses ou por uma mudança para um episódio de polaridade oposta
(por exemplo, episódio depressivo Major para episódio maníaco).
*
*
*
Muitos autores consideram que o humor deprimido e a falta de prazer são
característicos da perturbação depressiva Major. Há sentimentos de apreensão,
hopelessness (falta de esperança) e de helplessness.
Os critérios da DSM-IV (e isto é uma crítica) para a perturbação depressiva Major
dão uma maior ênfase aos sintomas somáticos e menor ênfase à experiência
subjectiva. A isto se chama desvio funcional depressivo  há alterações, sobretudo do
ponto de vista biológico, ao nível do
- sono
- apetite
- peso
- libido
- humor (diurnas).
Considera-se, ainda, que sete sintomas do critério A referem-se a aspectos
somáticos, motivacionais e comportamentais…
* diminuição do interesse
* insónia
* perda de peso
* aspectos psicomotores
* fadiga
* incapacidade para se concentrar
* suicídio
… e apenas dois se referem a aspectos subjectivos…
* humor deprimido
* sentimentos de desvalorização.
58
Há um desacordo acerca da centralidade que estes sintomas (somáticos,
comportamentais e motivacionais) ocupam no diagnóstico da depressão:
- alguns dos sintomas podem indicar características melancólicas (características
da depressão endógena  distinguimos subtipos)
- outros sintomas – e.g. insónias – podem apenas ser indicadores da gravidade
da depressão.
Há críticas que têm sido feitas também em relação à distimia…
Os autores consideram que estados depressivos moderados e crónicos encaixam
na categoria de distimia. Mas há alguns problemas com o diagnóstico desta
perturbação…
a) as fronteiras entre a depressão Major e a distimia não são muito claras, o que
vai dificultar o diagnóstico diferencial  na prática fazem-se diagnósticos de
depressões duplas (i.e., quando há uma depressão Major que se sobrepõe uma
distimia, interrelacionando-se); na distimia, nos dois primeiros anos, não pode haver
episódios depressivos Major, mas, depois dos dois anos, se o sujeito tiver um episódio
depressivo Major vão ser-lhe feitos os dois diagnósticos (para se diagnosticar a distimia
o sujeito também não pode ter tido um episódio de mania ou hipomania ao longo da
sua vida)
b) há uma heterogeneidade da depressão crónica
Alguns autores distinguem dois tipos de distimia:
 um mais relacionado com o carácter
- apresenta uma resposta mais pobre à medicação
- não costuma apresentar sintomas melancólicos
- há, normalmente, abuso de substâncias e taxas elevadas de alcoolismo familiar
 outro caracteriza-se por uma maior frequência de características melancólicas
ou endógenas  há episódios frequentes de depressões endógenas sub-clínicas, não
se dando tanta importância ao carácter.
Nota: a DSM-IV não se faz esta distinção, mas considera-se o início desta
perturbação.
Há autores que defendem que a distimia devia ser colocada no eixo II, pois há
uma comorbilidade com as perturbações de personalidade (60%).
características clínicas da depressão…
- abaixamento do humor
- pessimismo
- baixa auto-estima
- sentimentos de inutilidade, culpa e raiva
- sentimentos de inadequação e de que não se é digno
- anedonia
- sentimentos de opressão e ansiedade
- diminuição do desejo sexual
- hipocondria
- etc…
+
59
- sintomas cognitivos, comportamentais e emocionais associados à depressão
(astenia e ruminações)
epidemiologia…
- a depressão tem sido considerada uma perturbação mental muito frequente (a
depressão primária e a depressão secundária correspondem ao diagnóstico mais
comum em psiquiatria e são a causa mais frequente de internamento hospitalar)
- é mais frequente nas mulheres do que nos homens (na porção de 3 para 2)  a
bipolar I é mais frequente nos homens e a bipolar tipo II era mais frequente nas
mulheres.
comorbilidade…
- há uma grande comorbilidade (estados depressivos puros são muito raros)
- 75% têm comorbilidade com outras perturbações psiquiátricas
- a que tem sido mais estudada é a comorbilidade entre ansiedade e depressão
(mais ou menos 50% dos doentes clinicamente deprimidos ou clinicamente ansiosos
apresentam uma perturbação ansiosa ou depressão em comorbilidade
* fobia social
* perturbação de pânico
* ansiedade generalizada
- é importante falarmos do conceito de afectividade negativa (Clark e cols), em
que se salienta a existência duma dimensão comum de afecto negativo.
Clark desenvolveu o modelo tripartido da ansiedade e da depressão, que
pretende fazer a ponte entre vários modelos teóricos e sublinha as diferenças entre a
ansiedade e a depressão. Este modelo tem sido apoiado por alguns autores, e fala-se
de três constructos:
 depressão (há anedonia e baixos afectos positivos)
 ansiedade (há sintomas de activação fisiológica, manifestações somáticas
como palpitações e dificuldades em respirar)
 sintomas não específicos (sinais de distress ou sofrimento psicológico – como a
hostilidade, o nervosismo e a preocupação – que são comuns a deprimidos e
ansiosos).
evolução…
- do senso comum vem a ideia de que a depressão pode recuperar mesmo sem
tratamento…  e é verdade, pode recuperar-se de um episódio depressivo unipolar
Major sem tratamento
- um episódio de depressão Major típico dura de 3 a 11meses, apesar de 60%
recuperarem nos seis meses após o início da perturbação
- porém a maioria dos indivíduos com depressão Major terá reocorrência do
episódio inicial
* 68% têm uma depressão recorrente
* 25% dos doentes tratados com depressão Major têm recaída nas
primeiras doze semanas após a recuperação
* 25% têm seis ou mais episódios ao longo da vida
diagnóstico diferencial…
- em termos de diagnóstico, devemos fazê-lo com várias perturbações: de
ansiedade, de abuso de substâncias, esquizofrenia, demência, com situações
orgânicas (e.g. as doenças oncológicas  a depressão é uma perturbação
prodrómica (i.e. aparece primeiro) do carcinoma do pâncreas.
60
Perturbação bipolar: abordagem terapêutica segundo a TCC
caracterização clínica…
- tem uma apresentação e um curso que varia muito de doente para doente
- também o nível de disfunção que uma perturbação causa varia muito
- tem uma natureza recorrente: os episódios e depressão ou de mania podem
surgir em períodos de stress ou em situações não geradoras de stress
- alguns doentes têm poucos episódios de depressão ou de mania e outros têmnos com uma frequência cada vez maior (também aqui há uma grande
variabilidade)
- a qualidade de vida dos doentes tem melhorado à medida que as terapias e
novos medicamentos (com menos efeitos secundários) tem vindo a aumentar
- quanto mais cedo o diagnóstico for feito melhor, uma vez que temos
oportunidade de mudar o curso da perturbação
- também nesta perturbação há o risco de suicídio  isto requer atenção por
parte do clínico, sobretudo quando fazemos psicoterapia
- dentro do próprio indivíduo os sintomas de depressão e de mania e podem
variar muito (por exemplo, o indivíduo às vezes pode queixar-se de insónia e noutras
vezes queixar-se de hipersónia); o mesmo acontece entre indivíduos
- a sequência em que os sintomas emergem varia muito de sujeito para sujeito
- a qualidade dos seus humores/afectos também varia muito, bem como o que
os indivíduos fazem para lidar com os seus sintomas  é neste último aspecto que a
psicoterapia intervém, i.e. na forma como lidam com a perturbação e com a sua
sintomatologia
- a psicoterapia ajuda na adaptação destes doentes, produz melhores resultados
e reduz as recaídas
- em cada ano vão surgindo novos tratamentos para a perturbação bipolar
(mais eficazes, com menos efeitos negativos e mais efeitos positivos)
- a perspectiva actual é a de que os clínicos devem reconhecer os vários
recursos (medicamentos e psicoterapia) e encorajar os doentes a utilizarem
consistentemente recursos farmacológicos, psicoterapêuticos e psicossociais (e.g.
recursos do próprio meio social, apoio da família e da comunidade) a que podem ter
acesso.
avaliação e diagnóstico…
Colocam-se questões importantes:
- normalmente é difícil fazer uma história clínica rigorosa na perturbação bipolar
os próprios doentes não reconhecem os episódios maníacos ou hipomaníacos
(reconhecem mais as depressões, queixando-se mais quando estão em depressão); as
famílias também não se queixam
- há três erros diagnósticos mais comuns:
 considerar erradamente episódios de depressão Major recorrentes como
reacções normais a problemas da vida
 não conseguir detectar episódios maníacos e hipomaníacos
 achar que o doente tem esquizofrenia em vez de perturbação bipolar com
características psicóticas durante os episódios maníacos, mistos ou depressivos
N.B. a natureza dum episódio depressivo em si não distingue bipolar I, bipolar II e
depressão Major.
- é também muito comum que os doentes com perturbação bipolar abusem de
estimulantes e álcool (episodicamente sobretudo; também pode ser crónico, mas é
61
menos frequente)  este abuso é para alguns doentes uma tentativa de se automedicarem; para outros doentes elas precipitam episódios específicos (e.g. episódio
maníaco ou hipomaníaco)  necessário avaliar bem a história clínica
- há vários instrumentos que têm sido usados: entrevistas para maiores (C CID) e
menores (Diagnostic Interview for Children and Adolescents ou DICA) de dezoito anos;
sem fins diagnósticos temos o Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
- há vários instrumentos que avaliam a gravidade dos sintomas (Young Mania
Rating Scale ou YMRA)  mede as mudanças do humor na cognição e no
comportamento, em doentes maníacos.
O círculo que a seguir se apresenta ilustra o próprio curso da perturbação
bipolar.
insónia, stress e
outros sintomas
mudança
na
cognição e emoção
problemas
psicossociais
mudança no
comportamento
diminuição
no
funcionamento social
Relativamente à psicoterapia com estes doentes, a ideia que não a podemos
fazer é falsa…
A psicoterapia é um meio para ensinarmos ao doente como é que ele deve lidar
com sintomas que a medicação não resolve completamente.
A psicoterapia faz-se ao mesmo tempo da medicação; a primeira não substitui a
segunda. Deve haver um acompanhamento continuado por parte da Psiquiatria.
Na psicoterapia deve promover-se junto do doente uma toma consistente,
regular e de acordo com a prescrição.
A psicoterapia vai também, dada a natureza recorrente e episódica da
perturbação bipolar, ajudar a prever e a antecipar futuros episódios, a lidar com o
stress e a resolver problemas. É muito importante que o paciente e a sua família
saibam que algo vai começar, antes de se definir a tal síndrome.
Pensa-se que a intervenção precoce é uma chave muito importante para o
controlo da própria doença.
Medicação para tratar a mania: lítio, medicamentos antipsicóticos.
62
Medicação para tratar a fase depressiva: nas fases agudas depressivas e de
seguimento a longo prazo.
Podemos também usar terapia electro-convulsiva, quando, nos casos mais
graves, não há resposta à medicação.
Relativamente à monitorização dos sintomas maníacos e depressivos, é muito
importante não só na fase aguda mas também na manutenção do próprio
tratamento (= alguns sujeitos não aceitam que têm de tomar medicamentos
diariamente).
Os sujeitos devem continuar a manter estilos de vida saudáveis, quer na fase
aguda quer na manutenção do próprio tratamento. Devem, também, abordar com
os clínicos questões de vida importantes para eles.
A palavra aderir é uma palavra-chave para o tratamento de uma doença
crónica – em particular da depressão –. Todos temos uma visão ingénua do que é a
adesão a uma doença crónica.
* numa doença crónica a não adesão é mais a norma do que a excepção 
esta é uma visão realista!
* a adesão é mais difícil do que parece (quem está de fora pensa que as coisas
são muitíssimo mais simples.. por exemplo, não percebem a razão pela qual um
doente com perturbação afectiva bipolar não quer tomar os medicamentos que lhe
são receitados – quando, na verdade, os medicamentos são para o doente bipolar
um lembrete de que é diferente –)
* para conseguirmos prever a adesão de um sujeito – e mesmo assim há falhas –
devemos olhar para o passado, que é o melhor preditor do futuro
* associado ao conceito de adesão está o de negação… mas, por vezes, a não
adesão não é resultado de negação  se não tiver havido adesão no passado, não
vai haver adesão no futuro; é preciso que haja um momento de decisão, em que o
paciente pesa os prós e os contras da sua adesão à terapêutica (a doença interfere
na adesão)
* há medidas de adesão (como por exemplo, o Basco Adherence Questionnaire
para a perturbação bipolar)
* vai mudando ao longo da vida  raramente há uma adesão absolutamente
ausente ou absolutamente presente… há uma adesão parcial, incompleta
63
fases de luto (Kubler-Ross) aplicadas à perturbação bipolar…
A aceitação da perturbação bipolar e dos tratamentos que lhe são
característicos só acontece depois do doente ter feito um processo de luto pelo seu
eu normal ou mentalmente saudável.
Pensamentos automáticos e comportamentos associados a estados de luto ao
longo da doença
Pensamentos
“Não tenho esta doença!”
“Não é justo!”
NEGAÇÃO
CÓLERA
“Vou fazer dieta!”
NEGOCIAÇÃO
“Nunca mais terei uma vida
normal.”
DEPRESSÃO
“Consigo lidar com isto.”
ACEITAÇÃO
Comportamentos
Pedir segunda opinião.
Recusa em ouvir conselhos e
em discutir a doença.
Procurar outras alternativas
para procurar dar a volta à
questão: medicamentos
naturais e beber álcool para
evitar os ansiolíticos.
Comportamentos autodestrutivos e afastamento dos
outros.
Adesão ao tratamento.
Mas, mesmo assim, conseguir a aceitação não garante a adesão! Há muitos
factores que podem contribuir para que o doente bipolar não adira ao tratamento,
mesmo que, à partida, ele tenha a melhor das intenções.
e.g.
- “esqueci-me de tomar a medicação”
- falta de recursos sociais e económicos (no meio social do sujeito, alguns
indivíduos podem desencorajá-lo a tomar a medicação, dizendo-lhe, por exemplo,
“Fazem mal” ou “Vais habituar-te”)
- os efeitos secundários da medicação podem ser muito desagradáveis e vistos
como intoleráveis
- pode haver uma dificuldade na relação que o doente estabelece com os
técnicos de saúde.
É importante conhecermos as fases de luto para sabermos em que fase o sujeito
está e, assim, o podermos ajudar a lidar com os aspectos que a caracterizam.
Assim, podemos definir os seguintes preditores para a adesão: história de
problemas de adesão no passado e comorbilidade psiquiátrica (quando está
presente aumenta a probabilidade da pessoa não aderir).
Para promoverem a adesão, os clínicos podem:
a) discutir a problemática da adesão de forma honesta e aberta, criando um
ambiente onde seja possível o paciente e o terapeuta comunicarem
b) ajudar o paciente a aprender como vai tomar as pequenas decisões diárias
 o clínico tem, então, de saber como é que o sujeito toma decisões; tem, também,
de perceber que, num dado momento, há uma decisão acerca do envolvimento e
um comportamento de adesão.
As escolhas que os sujeitos fazem não são sempre as ideais, tendo, por vezes, a
ver com o que eles é uma necessidade…
64
e.g.
escolha negativa  a necessidade de se sentir normal leva a tomas intermitentes
escolha positiva  alguém adere a um tratamento, mesmo que este tenha
consequências negativas, porque isso satisfaz a sua necessidade de estabilidade
emocional.
O clínico deve explorar as razões do doente para tomar ou não a medicação
(i.e. para aderir ao tratamento).
É preciso falar abertamente com o doente, no sentido de lhe dizermos que a
adesão completa pode ser difícil, mesmo que a pessoa tenha as melhores intenções.
Para o paciente é, ainda, importante que perceba que o clínico consegue
antecipar algumas coisas.
Outra estratégia muito importante é o clínico interrogar o paciente acerca dos
seus sentimentos e preocupações (muitos clínicos descuram este aspecto, dedicandolhe pouco tempo).
Devemos, também, fazer uma psicoeducação com a família, devendo esta
estar em consulta. É imperioso que procuremos ajudá-los a lidar com a sua própria dor
e sofrimento, que os preparemos para tempos mais difíceis e que os tornemos
participantes activos no processo terapêutico (devem, por exemplo, registar os
sintomas precocemente, nas fases agudas e de tratamento).
Exemplos de questões que se costumam fazer ao paciente e/ou à sua família:
* “Aderir a tratamentos sempre foi um problema para si?”
* “Que tipo de coisas no passado o impediram de aderir regularmente a um
tratamento?”  por exemplo, na toma da medicação
* “Como é que lidava com cada obstáculo que lhe surgia?”
importante identificar os padrões prévios de lidar com os obstáculos (para isso é
necessário que as perguntas sejam específicas).
Há determinadas crenças que comprometem o envolvimento do paciente no
tratamento (e.g. quando os sujeitos tomam a medicação).
Na adolescência estas questões tornam-se mais salientes e complicadas  para
resolvermos os problemas de adesão devemos envolver a família e facilitar a
comunicação do filho com os pais.
Hipomania
por curto
período de
tempo
Hipomania por um longo período de tempo
Mania
65
Breve episódio de depressão Major
Longo período de depressão Major
que começou de forma mais
moderada e depois agravou
Episódios mistos
Podemos criar um gráfico relativo à evolução ao longo da vida da depressão e
mania…
Expectativas realistas de uma evolução = que o sujeito consiga tomar
medicação de forma consistente, adira a um determinado estilo de vida e controle
melhor o stress. Mas não somos nós que fazemos isto: há decisões que é o próprio
paciente que toma (mesmo que a terapia possa auxiliar no próprio processo).
Devemos deixar as pessoas decidir e criar condições para que a pessoa responda de
forma mais aceitável possível.
Muitas vezes, as restrições – no caso da perturbação bipolar, a toma consistente
de medicação – são vistas como uma punição.
66
67