Teratoma maligno cerebral com áreas de - Neurocirugía

Teratoma maligno cerebral com áreas de coriocarcinoma
J.
Gon~alves
y T. Fernandes.
Departamento de Radioterapia do IPOFG, Centro do Porto
Resumen
IntrodUl,;ao
Los tumors de células germinativas constituyem
A incidencia dos tumores de células germinativas inmenos de 1 % de los tumors cerebrales primários ll •
tracranianos é de cerca de 0,5% nos adultos e de 2% nas
Los teratomas de localizacion cerebral son raros,
crian~asI3. Estes tumores variam no tipo histológico e na
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sua evolu~ao clínica 11.
contituyendoDocument
0,5%downloaded
de la totalidad.
Su incidencia aumenta para 2 % en niños con edades inferiores a los 15
Os tumores de células germinativas compreendem 5
años!.
entidades neoplásicas que se interrelacionam e se distriSu localizacion más frequente és en la regiao pinebuem hierarquicamente de acordo com a sua agressividaal. Otros locais de la linea média incluyen la region sude em: germinomas, teratomas, carcinoma embrionário,
pra-selar, fossa pituitáreia e 4° ventrículo!.
tumor do seio endodérmico e coriocarcinoma. Cada urna
representa a correla~ao maligna com urna determinada faLos autors describieron un caso clínico de teratoma
cerebral con zonas de coriocarcinoma en una mujer de
se do desenvolvimento embrionário normal. Assim, tem
38 años, tratada com cirurgia e radioterapia.
origem em células germinativas primordiais (o germinoma), em derivados embrionários diferenciados (o teratoPALABRAS LLAVE: Teratoma cerebral. Coriocarcinoma), em células "stem" pluripotenciais (o carcinoma emma. Tumors de células germinativas.
brionário), no trofoblasto (o cariocarcinoma) e em derivados extraembrionários diferenciados como o saco vitelino
(o tumor do seio endodérmico)5.
Os tipos histilógicos mais frequentes de acordo com a
Intracranial teratoma with choriocarcinoma feaidade sao: o teratoma benigno no periodo neo-natal, os tutures
mores do seio endodérmico e/ou teratoma na infancia e
adolescencia e o carcinoma embrionário com elementos
teratomatosos nos adultos jovens5.
Summary
Descrevemos um caso clínico de teratoma maligno
com
áreas de coriocarcinoma e fazemos urna revisao da liGerm cell tumors repsent less than 1 % of primary
teratura.
brain tumors ll •
Primary intracranial teratomas are rare, constiCaso clínico
tuing about 0,5% of all teratomas. - .
However, this incidence increases to 2% in children
Trata-se de urna mulher de 38 anos de idade, ra~a cauyounger than 15 years old!.
casiana,
casada, médica.
The pineal body is the most common site. Other
Nos
antecedentes
pessoais a a referir urna crise parcial
midline sites include the suprasellar region, pituitary
motora
do
membro
superior
direito aos 18 anos e do hefossa and the region of the fourth ventricle!.
micorpo
direito
aos
28
anos.
The authors report a case of intracranial teratoma
Em Abril de 1994, altura em que teve crise generalizawith areas of choriocarcinoma in a 38 years old woda
tónico-clónica
recorreu ao S.U. do Hospital da area. Os
"man, treated with surgery and radiotherapy.
exames físico e neurológico realizados eram normais.
A TAC cerebral realizada revelou a presen~a de urna
KEY WORDS: Intracranial teratoma. Choriocarcinoma.
lesao
volumosa ao nivél da cisura de Silvius esquerda e de
Germ-cell tumors.
multiplas outras les6es parasagitais. Realizou RMN que
Neurocirugía 1998; 9: 326-331.
revelou a existencia de volumonsa lesao temporal anterior
326
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Neurocirugía
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Fig. 1- Volumosa lesao temporal esquerda de crescimento medial, com uma por(;ao superficial nao rodeada de parenquima
cerebral, a constituír provável ponto de ruptura do tumor de que resultou liberta(;ao de multiplos fragmentos dispersos no espa(;o LCR e fenda interhemisférica.
esquerda, de diámetro máximo aproximadamente 8 cm.
Internamente o seu limite estendia-se até a regiao para-selar onde tocava o quiasma e a fita óptica respectivas.
Anteriormente estendia-se até o andar anterior. Provocava
deforrna<;ao do hipotálamo e desvio dos ventrículos para a
direita deformando o ventriculo lateral esquerdo. Apresentava urna por<;ao superficial nao rodeada de parenquima
cerebral o que constituía ponto de ruptura do tumor de que
resultou a liberta<;ao provavél de múltiplos fragmentos
dispersos no espa<;o de LCR de convexidade e fenda interhemisférica (Fig. 1). A arteriografia demonstrou acentuado desvio postero-supero-medial do segmento supraetmoideu da artéria carotida interna esquerda. Assim os exames
realizados favoreceram o diagnóstico de tumor desmoide
temporal esquerdo.
Vm mes depois foi submetida a craniotomia frontotemporal esquerda com remo<;ao intracapsular de tumor
desmóide. O exame macroscópico da pe<;a operatória revelou fragmentos moles cuja totalidade perfazia urna esfera de 1,5 cm de diámetros aproximado. O exame histológico mostrava na sua maior parte fragmentos de queratina
de estrutura lamelar onde se observavam numerosos pelos. Existiam também estruturas epiteliais de estroma conjuntivo com reac<;ao positiva para a BHCG (hormona gonadotrófica coriónica) e menos evidente para a (X-FP (alfafetoproteina).
Alguns fragmentos inc1uíam também cartilagem imatura rodeada por tecido conjuntivo pouco diferenciado.
Tratava-se pois de Um teratoma imaturo com áreas de coriocarcinoma.
Foi reoperada por hipertensao intracraniana tendo sido
efectuada drenagem de líquido sub-dural e quisto tumoral.
Realizou nova TAC cerebral que revelou a presen<;a de
lesao tumoral de densidade heterogénea (calcificada com
áreas hipodensas) e menor efeito de massa. Teve alta
apresentando-se sem altera<;oes da consciencia, orientada
no espa<;o e tempo, com resposta verbal adequada, com
períodos de desinibi<;ao e restante exame neurológico sem
altera<;oes. Foi medicada com valproato de sódio (50 mg,
9/9 H), por ser alérgica a definilhidantoína. Os valores de
(X-FP e B HCG eram normais.
Em Julho de 1994 foi admitida no I.P.O.-Centro do Porto, apresentando no exame fisico e neurológico apenas ligeiro desequilibrio na deambula<;ao e alguma dismetria. A
RMN cerebral realizada demonstrou uma lesao quística
(5,5 x 2,5 cm) residual (pós-cirúrgica) na ponta do lobo
temporal esquerdo, sem efeito de massa mas com capta<;ao
de contraste aperiferia indicando persistencia da parede tumoral. Foram patentes também multiplos fragmentos de
gordura nos espa<;os do LCR e dilata<;ao assimétrica do
ventriculo latero-esquerdo com área desmielinizada na
substancia branca peri-ventricular frontal esquerda (Fig. 2).
A RMN da coluna cervico-dorso-lomlj'ar, a TAC torácica e abdomino-pélvica e a ecografia pélvica transvaginal, nao revelaram altera<;oes. O exame citológico do LCR
nao demonstrou células malignas. Os níveis séricos de (XFP e BHCG eram normais.
Efectuou tratamento de radioterapia com campos craneanos laterais direito e esquerdo que englobavam todo o
cráneo, com fotoes de 6 Mv, na dose de 3060 cGyT, a 180
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Fig. 2.- Lesao quistica residual (pós-cirurgica) na ponta do lobo temporal esquerda, sem efeito de massa, com captarao de
contraste ii periferia indicando persistencia de parede de tumor. Multiplos fragmentos de gordura nos esparos de LCR.
cGyT/dia, S vezes por semana seguida de um um "boost"
peniana de 1600 cGyT a curva de isodose dos
8S% (Fig. 3), a 200 cGyT/dia, S vezes por semana, segundo plano de dosimetria computorizado. O tratamento decorreu sem complicac;;6es e sem interrupc;;6es.
Durante todo o tratamento de radioterapia a doente esteve medicada com valproato de sódio (SO mg, 9/9 H) e
bromazepam (3 mg, 2x/dia).
No fim do tratamento a doente apresentava no exame
neurológico, edema do fundo ocular a esquerda, discreta
paresia dos membros esquerdos com hiperreflexia do
membro inferior esquerdo e dismetria a direita.
A RMN cerebral demonstrou urna ligeira diminuic;;ao
da lesao quistica do lobo temporal esquerdo, mantendo-se
a captac;;ao de contraste a periferia, nao se visualizando
imagens de lesao intra-quistica (Fig. 4).
Vinte e nove meses após o tratamento, mantém trémulo dos membros e perturbac;;6es ligeiras do equilíbrio.
A RMN realizada nesta altura revelou reduc;;ao do
componente quístico da lesao, apresentando na sua porc;;ao
medial urna área nodular sólida e múltiplas imagens focais
com sinal de gordura (Fig. S). Os marcadores turnarais
permanecem dentro dos valores normais.
a regiao
Discussao
Os teratomas sao compostos por urna mistura de tecido
bem diferenciado de tipo adulto e padrao organizado derivado de tres camadas gerrninativas ou por urna variedade
de elementos tecidulares os quais, embora individualmente desenvolvidos nao reproduzem qualquer estrutura identificáveP. Assim os teratomas maturos contem células di-
328
ferenciadas e os imaturos células mais primitivas. Os Tumores onde coexistem os elementos maturos e imaturos
sao considerados imaturos1.
Se completamente excisado o teratoma maturo tem um
bom prognóstico, com urna longa sobrevida livre de doenc;;a. Tal comportamento pode estar relacionado com o
baixo número de células tumorais em áreas de crescimento organizado.
A identificac;;ao de elementos imaturos tem significado
prognóstico, urna vez que lhe confere um curso desfavoráveP.
Outro aspecto de importancia clínica é a presenc;;a no
teratoma de focos característicos de outros tumores de células germinativas, tais como o carcinoma embrionário e o
coriocarcinomaI.2.16.10. Tais factos estao associados com
progressao maligna do tumor e desenvolvimento de metástases adistancia 1.
Os doentes com teratomas maturos e imaturos tem
urna sobrevida maior que doentes com outros tipos de tumores de células germinativas 11 .
O coriocarcinoma puro é raro, sendo geralmente observado com outros tipos de tumor germinativo como o
carcinoma embrionário e teratoma6 • Renato Giufré et al.
descreveram um caso clínico de teratoma intraselar com
evoluc;;ao para coriocarcinoma3 •
A combinac;;ao de dados fornecidos pelos meios de
diagnóstico e pelos computadores permite a localizac;;ao
exacta do tumor, a realizac;;ao de biópsia e/ou cirurgia com
baixa mortalidade e morbilidade aceitável. Desta forma é
possivél o diagnóstico histológico antes da decisao terapeutica, aspecto considerado importante para a obtenc;;ao
de melhores resultados 8. 11 .
Neurocirugía
Teratoma maligno cerebral com áreas de coriocarcinoma
INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA
Centro
......
,
do. Porto
O.
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13-SEP-94:
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Isodose in %
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Fig. 3.- Plano de dosimetria computorizada.
Aly Shokry et al. publicaram urna série de 14 casos de
tumores de células germinativas intracranianos, 3 dos
quais teratomas, tendo demonstrado a necessidade da realiza~ao da microcirurgia nao só como diagnóstico mas
também como tratamento primário efectivo 13 .
Por outro lado, tem sido realizados estudos no sentido
de tomar viavél o uso de biomarcadores serológicos, como a BRCO e a a-FP como indicadores da histologia tumorap·8.".13. Existe urna relativa, embora nao absoluta, correla~ao entre o doseamento dos biomarcadores no sangue
e no líquido céfalo-raquidianb (LCR) e o diagnóstico histológic0 5• A eleva~ao dos níveis da BRCO e/ou da a-FP
no sangue ou no LCR sugerem a presen~a de tumores de
células germinativas '3 .8.
A eleva~ao da BRCO tem sido observada em doentes
com coriocarcinoma, germinoma, carcinoma embrionário
e tumores do seio endodérmico.
Foram descritos casos de germinoma, carcinoma embrionário e coriocarcinoma com eleva~ao dos níveis serológicos da LR. No entando estas eleva~6es podem ser devidas a urna reac~ao cruzada com a BRCO no teste de radioimunoensai0 6 . Os niveis de a-FP apresentam-se frequentemente elevados em doentes com germinomas intracranianos, teratoma, carcinoma embrionário, tumor do
seio endodérmico e coriocarcinoma. Existem porém falsos
negativos na quantifica~ao dos níveis serológicos destes
marcadores. Tal deve-se ao facto de que as células tumorais produzem os marcadores mas nem sempre os secretam para a corrente sanguínea, ou simplesmente porque o
tumor nao produz a-FP ou BRCO. Por outro lado níveis
elevados de a-FP e BRCO também podem ser encontrados em outras situa~6es clínicas tais como o carcinoma
hepatocelular e a gravidez8.l3·'4.
De acordo com Mark T. Jennings et al. estes tumores
Fig. 4.- Lesiio quistica (pós-cirurgica) localizada no lobo temporal esquerdo com captariio de contraste da sua parede. Focos de gordura dispersos.
surgem adjacentes ou mesmo inseridos em centros diencefálicos de regula~ao da actividade gonadotrófica. As gonadotrofinas terao pois implica~ao na patogénese destes
tumores, nao só determinando o seu local de origem mas
também como indutores carcinogénicos 5 •
Outro factor importante na avalia~ao dos doentes com
tumores de células germinativas é a extensao da doen~a na
apresenta~ao, já que constituí urna determinante na identifica~ao de doentes de pior prognóstico. Os tumores de células germinativas disseminam para o hipotálamo, 3° ventrículo e/ou neuro-eixo. O factor mas sensível da infiltra~ao hipotalámica é a avalia~ao neuroendócrina do eixo
hipotálamo-hipofisário. O estudo da dissemina~ao tumoral
implica a realiza~ao de TAC, cisternografia e mielografia
se necessári0 6 •
O exame citológico seriado do LCR pode permitir a
detec~ao da metastiza~ao da medula espinal antes do seu
aparecimento na mielografia. Embora a citologia apresente altera~6es em 60% dos germinomas ao nível da glandula pineal a sua normalidade nao exclui a possibilidade de
dissemina~ao subaracnóide e por isso a concentra~ao da
a-FP no LCR pode nao ser urna marca confiável do envolvimento do SNC.
O estudo da medula óssea (M.O.) pode estar indicado
em tumores como o carcinoma embrionário e o coriocarcinoma os quais apresentam elevadó'risco de dissemina~ao sistémica.
Dada a raridade deste tipo de tumores, nao existem
grandes defini~6es em rela~ao ao tratamento. No entanto a
abordagem primária é sem dúvida cirúrgica, sendo possivél com as actuais técnicas, urna taxa de mortalidade inferior a 5%. Parece haver concenso de que os teratomas benignos possam ser tratados apenas com cirurgia enquanto
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Fig. 5.- Lesiío fronto-temporal esquerda apresentando redufiío das dimensoes do componente quistico. Apresentando maior
conteúdo de gordura.
que os teratomas malignos requerem a realiza~ao de radioterapia após biópsia, excisao parcial ou sub-totaI4 •
No presente caso clínico, apesar de ter sido realizada a
excisao macroscópica total do tumor, as imagens obtidas
na RMN realizada pós a cirurgia foram a favor de persistencia tumoral, o que constituía indica~ao para a realiza~ao de radioterapia.
Segundo Steven A. Leibel e Glenn E. Sheline, os tumores com menor frequencia de metastiza~ao da medula
espinhal, como o teratoma, o carcinoma de células embrionárias e o glioma de baixo grau devem ser tratados
com irradia~ao craniana apenas, reservando a irradia~ao
cranioespinhal para os doentes com células malignas no
LCR, mielografia positiva ou tumores com maiores taxas
de metastiza~ao, como o pineoblastoma7 • Neste caso foram usados campos craneanos dado o exame citológico do
LCR ser negativo para células malignas e se tratar de um
tipo histológico com menor percentagem de metastiza~ao.
y. Kawakami et al. publicaram 4 casos de coriocarcinoma, um dos quais teratocarcinoma tratados com cirurgia, quimioterapia (QT) e radioterapia (RT), onde os autores sugerem a realiza~ao no coriocarcinoma intracraniano
de cirurgia para diminui~ao do tamanho da massa tumoral,
seguida de QT e RT.
Rosalind Page et al. descreveram 2 casos de coriocarcinoma onde demonstrataram a importancia da quimioterapia no prognóstico.
Apesar da presen~a de áreas de coriocarcinoma na
massa tumoral excisada, nao foi realizada QT neste caso
clínico dada a inexistencia de comprova~ao histológica de
persistencia tumoral, pós radioterapia.
De entre os tumores de células germinativas o germinoma é o mais radiossensível. Juji Takeuchi et al. apresen330
taram urna série de 18 casos de germinoma supra-se1ar,
tratados com radioterapia, cujos resultados obtidos demonstraram urna grande sensibilidade deste tipo de tumor
para a irradia~ao15.
Embora se tratando de um tumor menos radiossensível, a nossa doente encontra-se sem evidencia de doen~a
29 meses após o termo da radioterapia.
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