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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA LAÍS AZEVEDO SARMENTO EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO MÉTODO PILATES NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E NA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS HOSPITALIZADOS: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO SÃO PAULO 2015 LAÍS AZEVEDO SARMENTO EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO MÉTODO PILATES NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E NA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS HOSPITALIZADOS: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia, sob a orientação da Profª. Dra. Luciana Dias Chiavegato e co-orientação da Profª. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral. SÃO PAULO 2015 Sistema de Bibliotecas do Grupo Cruzeiro do Sul Educacional S187e Sarmento, Laís Azevedo. Efetividade da fisioterapia convencional e do método Pilates na força muscular respiratória e na capacidade de exercício em pacientes renais crônicos hospitalizados: estudo controlado aleatorizado. / Laís Azevedo Sarmento. São Paulo, 2015. 102 p. Inclui bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Luciana Dias Chiavegato; co-orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral. 1. Terapia por exercício. 2. Hospitalização. 3. Nefropatias. I. Chiavegato, Luciana Dias, orient. II. Cabral, Cristina Maria Nunes, orient. III. Título. CDD 615.8 LAÍS AZEVEDO SARMENTO EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO MÉTODO PILATES NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E NA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS HOSPITALIZADOS: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO Área de Concetração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia Data da Defesa: 25/02/2015 Resultado:________________________________________________ BANCA EXAMINADORA: Prof.ª Dra. Luciana Dias Chiavegato_________________________________________ Universidade Cidade de São Paulo Prof.ª Dra. Simone Dal Corso ______________________________________________ Universidade Nove de Julho Prof.ª Dra. Adriana Cláudia Lunardi ________________________________________ Universidade Cidade de São Paulo Dedicatória Dedico esta dissertação à minha mãe Vera, meu porto seguro, minha grande incentivadora, meu exemplo de vida e de mulher, e a quem devo todo meu respeito e amor. Esta conquista é nossa! À minha irmã Liv, amiga, companheira e minha referência sempre. Tenho orgulho de dizer que você é minha metade. E ao meu sobrinho, Lucas, luz da minha vida e meu amor incondicional. Ao meu grande amor, confidente e maior companheiro, Bernard. Agradecimentos Agradeço a Deus por mais essa conquista. Por me mostrar sempre que Seu amor é maior que tudo. Sem Suas obras em minha vida, nada disso seria possível. Agradeço à Nossa Senhora de Nazaré, grande intercessora junto ao Pai, por ter passado à frente de todos os momentos de dificuldade, me mantendo firme, me dando coragem e sabedoria para realizar mais este projeto. À minha mãe Vera, agradeço pelo seu amor e apoio incondicionais, pelos ensinamentos que levarei para o resto da vida, por compartilhar suas mais diversas experiências e por tornar essa conquista possível. Seu entusiasmo pelo conhecimento me instiga a alçar vôos mais altos. À minha irmã Liv, que sempre compreendeu minhas ausências por estar ocupada com o mestrado. Agradeço pela conversa amiga, por toda a ajuda para que eu pudesse concretizar este projeto e por você existir em minha vida. Ao meu pai Antonio Carlos, que mesmo à distância sempre me incentivou e confiou em minhas escolhas. Obrigada por todo apoio e palavras encorajadoras. Estou dando meus primeiros passos para me tornar uma “grande pesquisadora”. Ao meu namorado Bernard, meu amor verdadeiro, que vibrou à cada vitória minha. Obrigada pelo incentivo diário, pela pronta disposição em me ajudar no que fosse preciso e por segurar a “barra” junto comigo. Ter você ao meu lado foi essencial. À melhor orientadora que eu poderia ter, Luciana Chiavegato, que acreditou no meu potencial e viu que eu poderia ir além. Agradeço pela paciência, dedicação, pelos ensinamentos, pela disponibilidade, inclusive aos fins de semana, por compreender minhas dificuldades e me ajudar a vencê-las. Com você cresci como pessoa e como profissional, aprendi o caminho das pedras. Seu amor pela profissão me contagia. Serei eternamente grata. À minha amiga e companheira de mestrado Juliana, por ter aceitado dividir este lindo projeto comigo. Sou muito grata pela dedicação, parceria e por compartilhar os melhores e, também, os mais difíceis momentos desta jornada. Às amigas Nathália e Karen, com quem dividi muitas alegrias e angústias. Agradeço de coração pelos conhecimentos compartilhados, pela ajuda e amizade. Vocês são especiais. À Profª. Dra. Cristina Cabral, minha co-orientadora, por ter acreditado neste projeto. Obrigada por toda ajuda e generosa disponibilidade. À Profª. Dra. Adriana Lunardi, que participou das primeiras discussões para a idealização deste projeto. Agradeço por todo apoio e incentivo. À Profaª. Leny Cavalheiro, obrigada pelo apoio durante toda a pesquisa realizada no Hospital do Rim e Hipertensão. À Profª. Dra. Simone Dal Corso, a Anderson Camargo e Anderson José, da Universidade Nove de Julho, agradeço imensamente pela generosa colaboração. A ajuda de vocês foi fundamental para o desenvolvimento deste projeto. Aos funcionários e pacientes do Hospital do Rim e Hipertensão, por tornarem possível a realização deste projeto. Aos funcionários, obrigada por gentilmente dividirem seu espaço de trabalho comigo, e aos pacientes, por confiarem na nossa equipe e aceitarem compartilhar um pouco de suas vidas. Vocês são vencedores. Aos professores e alunos do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da UNICID, por dissiparem seus conhecimentos. Cada um de vocês contribuiu para que eu chegasse até aqui. Agradeço pela pronta disponibilidade em ajudar quando busquei por vocês. Agradeço ao Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares/PROSUP – CAPES, pelo auxílio financeiro recebido. Muito Obrigada!! “Tudo é possível àquele que crê.” Marcos 9:23 Lista de Abreviaturas ADM Amplitude de Movimento AVD’s Atividades de Vida Diária cm Centímetros DCV Doenças Cardiovasculares DD Decúbito Dorsal DPAC Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DRC Doença Renal Crônica FC Frequência Cardíaca FCmáx Frequência Cardíaca Máxima FNP Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva GFC Grupo Fisioterapia Convencional GP Grupo Pilates H2 O Água HD Hemodiálise HIC Hipertensão Intracraniana Hz Hertz IC Insuficiência Cardíaca IMC Índice de Massa Corpórea IRC Insuficiência Renal Crônica KDOQI The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative kg Quilogramas m Metros m² Metro Quadrado min Minutos ml Mililitros mm Milímetros MMSS Membros Superiores MMII Membros Inferiores MRC Medical Research Council O2 Oxigênio PA Pressão Arterial PAH Perfil da Atividade Humana PEmáx Pressão Expiratória Máxima PImáx Pressão Inspiratória Máxima PTM Percussões Torácicas Manuais REBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos RPPI Respiração com Pressão Positiva Intermitente SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio SUS Sistema Único de Saúde TC6 Teste de Caminhada de Seis Minutos TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TD Teste do Degrau TDIM Teste do Degrau Incremental Modificado TEMP Terapia Manual Passiva TFG Taxa de Filtração Glomerular TRS Terapia Renal Substitutiva UNICID Universidade Cidade de São Paulo UTI Unidade de Terapia Intensiva VO2 Consumo de Oxigênio Sumário PREFÁCIO.................................................................................................................................i RESUMO...................................................................................................................................ii ABSTRACT..............................................................................................................................iv CAPÍTULO 1: Contextualização 1- INTRODUÇÃO....................................................................................................................2 2- PROPOSTA TERAPÊUTICA............................................................................................7 2.1- Método Pilates.....................................................................................................................8 3- SATISFAÇÃO DO PACIENTE COM O SERVIÇO DE FISIOTERAPIA.................11 4- OBJETIVOS.......................................................................................................................12 4.1- Objetivo Primário..............................................................................................................12 4.2- Objetivos Secundários.......................................................................................................12 5- HIPÓTESES.......................................................................................................................13 6- REFERÊNCIAS.................................................................................................................14 CAPÍTULO 2: Efetividade da fisioterapia convencional e do método Pilates na funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício em pacientes renais crônicos hospitalizados: estudo controlado aleatorizado PÁGINA DE TÍTULO............................................................................................................19 RESUMO.................................................................................................................................20 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................21 MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................................................23 RESULTADOS.......................................................................................................................28 DISCUSSÃO............................................................................................................................35 REFERÊNCIAS......................................................................................................................41 CAPÍTULO 3: Considerações Finais ANEXOS..................................................................................................................................49 i Prefácio Este projeto foi idealizado após muitas conversas. A proposta inicial era realizar uma intervenção envolvendo exercícios em pacientes renais crônicos. Após muitas trocas de ideias e discussões, aliamos nossos conhecimentos referentes à fisioterapia hospitalar, ao Método Pilates, e também sobre a literatura atual. Assim, demos o passo inicial para a elaboração deste importante e inédito protocolo de exercícios baseado no Método Pilates, para pacientes renais crônicos hospitalizados. Para que este grande projeto pudesse ser realizado, optamos por dividi-lo em dois “braços”. O primeiro, realizado por outra aluna, Juliana Santi Sagin Pinto Bergamim, abordou a funcionalidade, resultando na publicação do protocolo deste projeto na revista Journal of Bodywork and Movement Therapies. O segundo, por mim realizado, aborda força muscular respiratória e capacidade de exercício. Ambos apresentam também o tempo de internação e satisfação dos pacientes com o atendimento fisioterapêutico. O Capítulo 1 é uma contextualização ao tema desta dissertação, abordando a doença renal crônica, seu tratamento e efeitos nos mais diversos sistemas do organismo, protocolos de exercícios terapêuticos já propostos na literatura para essa população, força muscular respiratória, capacidade de exercício, aspectos relacionados à hospitalização e à fisioterapia hospitalar, e também, um pouco da história, princípios e objetivos do Método Pilates. Por fim, são apresentados os objetivos e as hipóteses do estudo. No Capítulo 2, encontra-se o artigo final, ainda não publicado, envolvendo todos os desfechos avaliados desde o início, já com a coleta e análise dos resultados finalizadas. Já o Capítulo 3, apresenta as considerações finais deste ensaio clínico e discussão dos principais achados, ressaltando suas implicações clínicas, limitações, além de sugestões para estudos futuros. Ao final deste capítulo, seguem os anexos para facilitar o entendimento do leitor, onde encontram-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o parecer consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo via Plataforma Brasil (CAAE: 06343112.0.0000.0064), o protocolo já publicado, os protocolos de fisioterapia respiratória e motora (teórico e prático), as fichas de avaliação, e os instrumentos utilizados: Perfil de Atividade Humana, Índice de Barthel, Manovacuometria, Teste do Degrau e MedRisk. ii Resumo Introdução: A atuação da fisioterapia na reabilitação de pacientes renais crônicos contribui na prevenção, no atraso da evolução e na melhoria de complicações por eles apresentadas. O Método Pilates tem sido usado para diversos fins e é uma das propostas que alia exercícios de alongamento e fortalecimento. Acredita-se que um programa de fisioterapia hospitalar, associado ao Pilates, poderá proporcionar melhor tratamento aos pacientes renais crônicos hospitalizados e oferecer outra opção de tratamento ao fisioterapeuta. Objetivo: Avaliar a efetividade entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates na força muscular respiratória e desempenho no teste do degrau de pacientes com doença renal crônica hospitalizados, além de comparar os dias de internação e o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico entre os grupos, e o desempenho no teste do degrau entre os pacientes e controles saudáveis. Avaliar a evolução das variáveis ao longo dos dias de internação até o momento da alta em ambos os grupos. Métodos: Pacientes internados, com prescrição de fisioterapia, nas enfermarias de um hospital terciário no período de pósoperatório tardio de transplante renal ou em quadro de insuficiência renal, foram elegíveis. Foram aleatorizados 56 pacientes em dois grupos, Fisioterapia Convencional e Pilates, avaliados quanto ao nível de atividade física (Perfil de Atividade Humana) no período préintervenção, além da força muscular respiratória (Manovacuometria) e capacidade de exercício (Teste do Degrau) nos seguintes períodos: pré-intervenção, após a 5ª e 10ª sessão de tratamento ou no momento da alta hospitalar, caso esta ocorresse antes da 10ª sessão. Ao término das 10 sessões ou alta hospitalar foi aplicado o questionário MedRisk para avaliar o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico. Os dados encontram-se descritos em média e desvio-padrão, e para o teste de hipóteses, foram utilizados os modelos lineares mistos para os desfechos primários e o teste t de student para os desfechos secundários, bem como para o pareamento com os controles saudáveis para o teste do degrau. ANOVA foi utilizado para comparação da evolução das variáveis ao longo do tempo. Resultados: Todos os pacientes apresentam em média 20% apenas da capacidade de exercício quando comparados a controles saudáveis. Não houve diferença significante entre os grupos quando comparados após as intervenções, em relação à força muscular respiratória (%Prevista PImáx 74,4±14,1 e 77,3±15,7 cm/H2O; p=0,64 e %Prevista PEmáx 85±19 e 87±19,1 cm/H2O; p=0,09), bem como em relação à capacidade de exercício (Teste do Degrau 76,4±45,9 e 78,2±49,8 degraus; p=0,49) respectivamente para os grupos Fisioterapia Convencional e Pilates. O mesmo se aplica para a satisfação dos pacientes em relação ao atendimento recebido e para os dias de internação hospitalar. Foi observado melhora significativa para os valores de PImáx e total de degraus, além da manutenção dos valores de PEmáx quando avaliado todo o grupo em função do tempo. Conclusão: Não houve diferença entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates em relação à força muscular respiratória e à capacidade de exercício dos pacientes renais crônicos, avaliadas no período de hospitalização. Foi possível concluir também que, independente do grupo, ambos os métodos repercutem de forma positiva na evolução das variáveis, quando consideramos todo o período de internação. Com relação aos dias de internação e nível de satisfação, os dois grupos apresentaram-se de maneira muito semelhante, salientando que ambos mostraram-se satisfeitos com o iii atendimento recebido. Palavras-Chave: Terapia por Exercício, Fisioterapia, Hospitalização, Doença Renal. iv Abstract Background: The role of physiotherapy on rehabilitation of patients with chronic kidney disease contributes on prevention, on delaying development and on improvement of health complications they might have. The Pilates Method has been used for multiple purposes and is one of the methods that combine stretching exercises and strengthening. It’s believed that a hospital physiotherapy program, associated with Pilates, could provide a better treatment for hospitalized patients with chronic kidney disease and offer another option of treatment for physiotherapists to choose. Objective: Evaluate the effectiveness between Conventional Physical Therapy and Pilates Method on respiratory muscle strength and on the step test performance of hospitalized patients with chronic kidney disease, besides comparing the length of hospital stay and the level of satisfaction with the treatment given by the physiotherapist between both groups, and the step test performance between patients and healthy control individuals. Evaluate the evolution of variables during length of hospital stay for both groups. Methods: Hospitalized patients, with physiotherapy prescription, on a tertiary hospital wards, during kidney transplant late postoperative period or with renal insufficiency, were eligible. 56 patients were randomized between two groups – Conventional Physical Therapy and Pilates – they were evaluated for their level of physical activity (Human Activity Profile) at pre-intervention period, and also on their respiratory muscle strength (Manovacuometry) and their exercise capacity (Step Test) during the following periods: preintervention, after the 5th and 10th treatment session or at discharge, in case it occurs before the 10th session. By the end of all 10 sessions or discharge, the MedRisk questionnaire was applied to evaluate satisfaction level of the treatment. Data is described as mean and standard deviation, and for hypothesis testing, were used the mixed linear models for primary outcomes and the Student t test for secondary outcomes, as well as for pairing with healthy controls for the step test. ANOVA was used to compare the evolution of the variables over time. Results: All patients have an average of only 20% of a healthy individual exercise capacity. There were no significant difference between groups when compared after intervention regarding to respiratory muscle strength (%Preview MIP 74,4±14,1 and 77,3±15,7 cm/H2O; p=0,64 and %Preview MEP 85±19 and 87±19,1 cm/H2O; p=0,09), as well as regarding to exercise capacity (Step Test 76,4±45,9 and 78,2±49,8 steps; p=0,49) respectively for Conventional Physical Therapy and for Pilates groups. The same applies for patients satisfaction regarding to treatment received and for length of hospital stay. Significant improvement was observed for MIP and total number of steps values, and the maintenance of MEP values when assessed the entire group over time. Conclusion: There was no difference between Conventional Physical Therapy and Pilates Method regarding to respiratory muscle strength and exercise capacity of patients with chronic kidney disease evaluated during length of hospital stay. It was possible to also conclude that, independently from which group, both methods had positive impact on all variables, when considering the entire length of hospital stay. In relation to length of hospital stay and the satisfaction level, both groups reacted really similar and were satisfied with treatment received. Keywords: Pilates training, Physical Therapy, Hospitalization, Chronic Kidney Diseas 1 Capítulo 1 Contextualização 2 1- Introdução A doença renal crônica (DRC) é uma condição patológica irreversível caracterizada por lesão renal e perda lenta e progressiva das funções renais1,2. Pode ser considerado portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73m² ou TFG > 60 mL/min/1,73m² associada a pelo menos um marcador de lesão renal parenquimatosa (como exemplo a proteinúria), presente há pelo menos três meses2-4. De acordo com a The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)5, a DRC pode ser classificada em estágios de acordo com a TFG. Sendo assim, o estágio 1 corresponde a uma TFG ≥ 90 mL/min/1,73m² com lesão renal; o estágio 2 corresponde a uma TFG de 60-89 mL/min/1,73m² com lesão renal; o estágio 3 é subdividido em 3A e 3B, com TFG de 45-59 e 30-44 mL/min/1,73m² respectivamente, ambos com lesão renal presente ou ausente; o estágio 4 corresponde a uma TFG de 15-29 mL/min/1,73m² com lesão renal presente ou ausente e, finalmente, o estágio 5 ou fase terminal da insuficiência renal crônica – IRC -, corresponde a uma TFG < 15 mL/min/1,73m², com lesão renal presente ou ausente. No último estágio da DRC os rins não conseguem mais manter o controle do meio interno do paciente, resultando numa condição incompatível com a vida1, uma vez que regulam funções vitais do organismo como o equilíbrio hídrico, ácido-básico e eletrolítico6. Nesta fase as opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise), ou quando possível, o transplante renal1. Em 2004, dados mundiais mostraram os Estados Unidos da América, o Japão e o Brasil como os três primeiros em número de pacientes com DRC7. Tal doença vem se tornando um grave problema de saúde pública em todo o mundo8,9, relacionada com elevadas taxas de morbidade e mortalidade8, e é considerada a grande epidemia deste milênio3. O Censo Brasileiro de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia10 (2013), estimou em 100.397 o número de pacientes em diálise no Brasil e destes, 84% realizam o tratamento dialítico pelo sistema único de saúde (SUS). Ainda, segundo os dados deste censo, a principal causa da DRC no país é a hipertensão arterial (35%), seguida da diabetes (30%). 3 Uma das consequências da DRC é a síndrome urêmica, apresentada por um conjunto de transtornos que afetam diversos sistemas do organismo11. O comprometimento do sistema muscular é grave. Os pacientes com DRC apresentam alterações musculares estruturais e funcionais associadas a um conjunto de sinais e sintomas denominados de miopatia urêmica12. Esta se manifesta pela atrofia muscular, predominantemente das fibras do tipo II6,12, decorrente da neuropatia urêmica e das alterações morfológicas e funcionais das fibras musculares, pela fraqueza muscular proximal, principalmente dos membros inferiores, marcha alterada, mioclonias, câimbras, astenia e diminuição da capacidade aeróbica12. Pacientes com doença renal em estágio terminal em tratamento hemodialítico apresentam uma importante redução na força e endurance muscular, maior perda de massa muscular, além de menor tolerância ao exercício e capacidade funcional quando comparados a indivíduos sadios e a pacientes com DRC em estágios menos avançados13-15. A função física deteriorada na DRC está relacionada com a inatividade, inflamação, alteração no fluxo sanguíneo e com a anemia14. Neste contexto, ainda podem ser citados a diminuição na ingestão protéico-calórica, redução do leito vascular e capilar, calcificação intravascular6, além da azotemia, acidose, baixo nível de carnitina e hiperparatireoidismo12. Outro sistema especificamente afetado é o respiratório, tanto pela doença (uremia) como pelo tratamento (hemodiálise – HD, ou diálise peritoneal ambulatorial contínua – DPAC)16-18. São encontradas alterações no drive respiratório, função muscular, mecânica pulmonar e nas trocas gasosas19. A disfunção pulmonar nos pacientes com DRC pode resultar diretamente da circulação de toxinas urêmicas ou ainda da sobrecarga de volume, anemia, imunossupressão, desequilíbrio ácido-básico e/ou má-nutrição16. As complicações pulmonares mais frequentemente desenvolvidas nos pacientes com DRC são edema pulmonar, derrame pleural, fibrose e calcificação pulmonar e pleural, hipertensão pulmonar, redução do fluxo sanguíneo capilar pulmonar, hipoxemia e infecções6,16,20. Podem ainda ser encontradas alterações mecânicas e hemodinâmicas pulmonares21, além da redução da endurance e força muscular respiratória6,17,20,22. Alguns estudos com portadores de DRC observaram que as variáveis de função pulmonar e a força muscular respiratória encontram-se abaixo dos valores de normalidade18,19,22,23. As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbidade e mortalidade nessa população. Além disso, em muito contribuem para as alterações na capacidade 4 funcional e na tolerância ao exercício, influenciando, consequentemente, na realização das atividades de vida diária (AVD’s)24. Kosmadakis et al.14, em mini-revisão, descrevem que a redução na capacidade de exercício está associada com pior sobrevida de pacientes com doença renal em estágio terminal ambulatoriais, e que a perda de massa muscular e as mudanças na composição corporal que a acompanham são indicadores bem estabelecidos do aumento da mortalidade nessa população. Os mesmos autores mencionam ainda, que a falta de atividade física constitui fator prognóstico de sobrevida negativo em pacientes submetidos a tratamento hemodialítico. Como consequência das alterações relacionadas à uremia, em especial as físicas e psicológicas, os portadores de DRC são induzidos ao sedentarismo, que por sua vez influencia negativamente nas DCV, capacidade funcional e qualidade de vida desses pacientes, aumentando as taxas de mortalidade dessa população. Muitos estudos demonstram que a DRC e o tratamento dialítico interferem de maneira negativa na qualidade de vida24-29. Algumas alterações encontradas nos portadores de DRC, que realizam HD, podem ser observadas também nos transplantados renais, mesmo após o reestabelecimento da função renal6,20. Karacan et al.20, encontraram evidências claras de que o transplante reduz certas complicações induzidas pela DRC, tais como distúrbio eletrolítico, hipoalbuminemia, hiperparatireoidismo e anemia, no entanto, pacientes transplantados ainda apresentam redução na força muscular. Para esses mesmos autores, o uso prolongado de drogas imunossupressoras, incluindo os corticosteroides, pode explicar os achados de baixas pressões respiratórias máximas – pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima (PImáx e PEmáx), no grupo de pacientes transplantados. Após o transplante renal as complicações infecciosas aumentam significativamente as taxas de morbidade e mortalidade. São diversos os fatores de risco relacionados com as infecções pós-transplante, destacando-se a necessidade da terapia imunossupressora permanente. A modulação da imunossupressão está diretamente relacionada com a incidência e a severidade dos eventos infecciosos, sendo maior nos primeiros meses pós-transplante, quando o risco para rejeições também é maior. Durante o primeiro ano de tratamento após o transplante renal cerca de 80% de todos os receptores apresentam alguma complicação infecciosa30. 5 A hospitalização, seja por uma doença aguda ou crônica, impõe certo grau de imobilidade em qualquer paciente31. A imobilidade, a fraqueza muscular e o descondicionamento físico são problemas frequentemente associados a pacientes críticos, e estão relacionados à maior incapacidade e a reabilitação prolongada32. O imobilismo compromete múltiplos sistemas do organismo, como o musculoesquelético, cardiovascular, respiratório, além do gastrointestinal, urinário e também o cutâneo 33. O desuso, como no repouso, e a perda de inervação nas doenças ou injúrias levam a diminuição da massa muscular, força e endurance. Estudos relatam que com a total imobilidade, pode ocorrer redução da massa muscular pela metade em menos de duas semanas, e se associada à sepse, reduzir até 1,5 kg ao dia33,34. Algumas das complicações próprias da DRC estão relacionadas com maiores taxas de hospitalização nesses pacientes, como a hipoalbuminemia35 e a anemia36. O tipo de terapia renal substitutiva (TRS) também constitui fator de risco para a hospitalização. As internações de pacientes submetidos à DPAC são mais frequentes, e tem como principal causa a peritonite, já os pacientes em HD comumente internam em decorrência de problemas cardiovasculares37. O Instituto Nacional de Saúde Norte-Americano38, recomenda acompanhamento multidisciplinar para os pacientes com DRC, objetivando a redução da morbimortalidade antes e após o início da TRS. Bastos et al.35 sugerem que este tipo de acompanhamento otimiza os cuidados de saúde no curso da DRC. A assistência promovida pelos profissionais da saúde no ambiente hospitalar objetiva recuperar a condição clínica dos pacientes, para que possam retornar ao seu dia-a-dia com qualidade de vida32. As diretrizes para o manejo e identificação precoce da DRC em adultos, publicadas pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido 39, recomenda que os portadores de DRC sejam encorajados a realizar exercício. Os programas de exercícios para pacientes com DRC avançada foram introduzidos pela primeira vez há três décadas28, no entanto, sua utilização no cuidado de doentes renais crônicos ainda não representa uma prática generalizada14,28. São múltiplos os benefícios da execução de exercícios nos períodos intra e interdialítico. Tem sido demonstrado que o treinamento resistido leva a hipertrofia muscular, observada pela redução de fibras atróficas e pelo aumento considerável das fibras tipo I, tipo 6 IIa e tipo IIx nas áreas de secção transversal14,24. Já o exercício aeróbico promove melhorias significativas na força muscular, potência e fatigabilidade14,24,40. Outros benefícios observados com o treinamento aeróbico são o aumento da fração de ejeção, do volume sistólico e do débito cardíaco14,24,41. Os programas de exercícios também estão associados a reduções significativas das pressões sistólica e diastólica14,24,42, além dos resultados benéficos no controle da glicemia e resistência à insulina, na eficiência da HD, bem como nas adaptações psicológicas (redução nos índices de depressão)14, qualidade de vida14,24 e nutrição14. Em 2011, uma revisão sistemática sobre o treinamento físico em adultos com DRC43 mostrou que existem evidências de efeitos benéficos significativos com o exercício físico regular, relacionados à capacidade física, capacidade de deambulação, dimensões cardiovasculares (pressão sanguínea e frequência cardíaca), qualidade de vida relacionada à saúde e em alguns parâmetros nutricionais. No entanto, para outros desfechos as evidências são insuficientes, devido à ausência de dados de ensaios controlados aleatorizados. Em uma revisão sistemática com metanálise44, os mesmos autores ainda concluem que estudos futuros devem desenvolver programas de exercícios buscando maior aderência dos pacientes, já que atualmente essa aderência ainda é baixa14. Pacientes submetidos ao transplante renal também apresentam declínio na qualidade e longevidade de vida45. Apesar da capacidade de exercício melhorar significativamente logo após o sucesso do transplante, com a remoção da uremia, não está claro que isso ocorra em níveis ideais46. Em revisão sistemática sobre os efeitos da atividade física nos desfechos intermediários relacionados a qualidade e longevidade de vida no transplante renal, Macdonald et al.45, observaram que o nível de atividade física habitual mostrou associação positiva com a qualidade de vida e capacidade aeróbica, e uma associação negativa com a massa corporal gorda. A aplicação de exercícios também mostrou estar associada a efeitos positivos sobre a capacidade aeróbica e força muscular. Por fim, os autores concluíram que a aplicação de protocolos de atividade física em pacientes transplantados renais é justificada para restabelecer a capacidade física, e que estudos mais aprofundados abordando o mesmo assunto são necessários. 7 2- Proposta Terapêutica A Fisioterapia, enquanto ciência voltada à reabilitação e a promoção de saúde, tem como objeto de estudo o movimento humano, prevenindo as deformidades que poderiam levar à limitação funcional, preservando, desenvolvendo e restaurando a integridade de órgãos, sistemas e funções47,48. O fisioterapeuta deve enfatizar e educar o paciente ressaltando a importância do exercício consistente e moderado48. A fisioterapia não deve ser vista somente como um meio que promova o alívio da dor, mas também de restauração da função e de estilos de vida funcionais, proporcionando bem-estar e qualidade de vida49. A reabilitação física e funcional de pacientes renais crônicos é uma área considerada nova e desafiadora para a fisioterapia2. Sua atuação nas disfunções cardiorrespiratórias, osteomioarticulares e neurológicas tem significativa contribuição na prevenção, no atraso da evolução e na melhoria de complicações apresentadas pelos pacientes renais. Estudos demonstram que a aplicação de um programa de exercícios físicos tem modificado a morbidade e sobrevida desses pacientes, promovendo-lhes benefícios metabólicos, fisiológicos e psicológicos40,50-52. Ferramenta essencial em grande parte dos planos de assistência da fisioterapia, o exercício terapêutico é aplicado com intuito de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades. Envolve atividades que previnem complicações como deformidades osteoarticulares, fraqueza muscular e encurtamentos, além de reduzir a utilização dos recursos assistenciais de saúde durante a hospitalização ou após procedimentos cirúrgicos33. O alongamento muscular é um exercício comumente aplicado na reabilitação e na prática esportiva. É utilizado para aumentar a extensibilidade musculotendínea e do tecido conjuntivo muscular e periarticular, o que contribui para o aumento da flexibilidade53. Os três tipos de alongamentos frequentemente descritos na literatura são: estático, dinâmico e o tipo pré-contração alongamento, sendo este último mais aplicado através da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)54. Na prática clínica o tipo estático é o mais utilizado5356 , onde uma força relativamente constante é aplicada de forma lenta e gradual (a fim de evitar o reflexo de estiramento), mantendo o membro em posição estacionária em seu maior comprimento possível, por um curto período de tempo53,55. Acredita-se ser o método mais seguro por apresentar menor risco de lesão55. 8 O efeito imediato do alongamento consiste no aumento da amplitude de movimento (ADM) por meio de um decréscimo na viscoelasticidade e de um aumento na tolerância ao alongamento55. Quando o músculo é imobilizado em posição de alongamento ocorre um aumento em seu comprimento pela adição no número de sarcômeros em série das fibras musculares. Essa adaptação tenta reestabelecer a sobreposição fisiológica ideal entre os filamentos de actina e miosina, tornando possível ao músculo gerar níveis de tensão favoráveis em seu novo comprimento funcional. Sendo assim, o alongamento pode alterar a geração de força máxima, além de aumentar a flexibilidade muscular57. 2.1- Método Pilates O Pilates tem sido utilizado para diversos fins na fisioterapia, tais como restauração da função articular, estabilização lombo-pélvica, controle da fibromialgia e tratamento da dor lombar58. O principal objetivo do treinamento com o método Pilates é a melhoria da saúde e flexibilidade global do corpo, enfatizando o fortalecimento do core (tronco), postura, e associação da respiração com os movimentos59. Uma particularidade do método é o fato dos exercícios serem adaptados às condições do paciente, e o aumento da dificuldade respeitar as características e habilidades individuais60. O alemão Joseph Hubertus Pilates (1980-1967) idealizou o método Pilates durante a Primeira Guerra Mundial60,61. Apresentava uma condição física debilitada62 em consequência de enfermidades como asma, raquitismo e febre reumática61, resultando em grande fraqueza muscular60. Sua forma debilitada o incentivou a estudar exercícios diferentes dos conhecidos na sua época, buscando na atividade física uma solução para seus problemas 60,61. Foi boxeador profissional, instrutor de defesa pessoal e artista de circo63,64. Joseph baseou-se em atividades como o mergulho, esqui e a natação61, em princípios da cultura oriental – como yoga, artes marciais e meditação60,61,65 –, além de conhecimentos de fisiologia e anatomia61. Quando a Primeira Guerra Mundial começou Pilates, que havia se mudado para a Inglaterra, foi considerado um inimigo estrangeiro61. No campo de concentração tornou-se enfermeiro e treinou os outros estrangeiros com os exercícios de cultura física que havia criado61,62. Passou a usar molas nas camas hospitalares para fortalecer e tonificar a musculatura dos enfermos que permaneciam muito tempo acamados61-63,65, o que 9 posteriormente o inspirou a desenvolver seus equipamentos e seu método. O reconhecimento da sua técnica aconteceu em 1918, quando nenhum dos internos do mesmo campo de concentração sucumbiu a uma epidemia da gripe Influenza, que matou milhares de pessoas em outros campos da Inglaterra61. Joseph Pilates retornou para a Alemanha após a guerra, onde aperfeiçoou seu método treinando a polícia e militares61,62, além de interagir com membros da vanguarda da comunidade de dança. Em 1926, Pilates mudou-se para Nova Iorque, nos Estados Unidos, onde abriu um estúdio com sua esposa Clara62. Seu método começou a ser praticado por importantes bailarinos60-62,66, no entanto, apenas nos anos 80 houve reconhecimento internacional do método. Na década de 90 ganhou popularidade no campo da reabilitação60,66, e atualmente também na área de fitness66. Alice Becker Denovaro foi a primeira brasileira a certificar-se no Método Pilates. Em 1991 retornou ao Brasil e iniciou em Salvador o primeiro estúdio brasileiro de Pilates64. Antes denominado de “Contrologia”, este método enfatiza o controle da posição e movimentos corporais. Os exercícios podem ser realizados no solo (também chamado the mat), ou em equipamentos especializados que possuem molas ajustáveis para a aplicação de resistência67. Definido como um programa de exercícios corpo-mente, o método é baseado em seis princípios-chave: centralização, concentração, controle, precisão, fluidez e respiração66-69, sendo este último considerado por alguns autores como o combustível do powerhouse, que é o motor que impulsiona o método70. I. A centralização é considerada o foco principal do Método Pilates. O centro refere-se ao núcleo do corpo, conhecido como powerhouse (composto pelos músculos abdominais anteriores, extensores da coluna, extensores do quadril, flexores do quadril e musculatura profunda da pelve). II. A concentração é importante na orientação mental para o corpo. É necessário ter foco para realizar os exercícios corretamente. Nenhum movimento poderá ser ignorado, e todas as partes do corpo são importantes. 10 III. O controle refere-se ao fato de que ao fazer um exercício seguindo os princípios da centralização e da concentração, o paciente controlará todos os movimentos realizados. Também há um controle das posições de cabeça, tronco, e membros. IV. A precisão deve ser empregada para realizar cada exercício, na concentração para exercer os movimentos, para que o resultado seja efetivo. V. O fluxo refere-se à fluidez durante o exercício, que deve ter movimentos uniformes e contínuos. VI. A respiração é de extrema importância. Todos os exercícios devem ser feitos no seu tempo para melhor oxigenação dos tecidos. A expiração é feita no momento do esforço e a inspiração para relaxar ou retornar a posição inicial. Originalmente são 34 movimentos do método com cerca de 500 variações realizadas com ou sem auxílio de aparelhos61. Todos os exercícios envolvem contrações concêntricas, excêntricas, e principalmente, isométricas com ênfase no centro de força, que Joseph denominou como powerhouse60,61. Sem serem repetitivos ou extenuantes os exercícios que ele propôs se adequam às necessidades de cada um61. Durante a expiração é exigida uma contração da musculatura do powerhouse associada à contração do diafragma, o que gera uma estabilidade para a coluna vertebral e pélvis, fato que talvez justifique sua contribuição para o equilíbrio corporal60,61. Uma das formas de respiração utilizada no método Pilates é conhecida como “respiração lateral”, que enfatiza a expansão lateral da caixa torácica, aumentando o espaço para a expansão dos pulmões e permitindo constante contração dos músculos abdominais profundos, tanto durante a inspiração quanto na expiração. Além de ajudar a manter a contração abdominal durante todo o exercício, esse padrão evita que a região lombar fique desprotegida70,71. Outra forma de respiração, determina que a inspiração ocorra em uma fase do movimento e a expiração durante a outra fase. Esse padrão evita que se prenda a respiração, principalmente quando é necessário um grande esforço no exercício, e também pode influenciar nos músculos que estão sendo recrutados70. Cancelliero-Gaiad et al.71, compararam os efeitos da respiração diafragmática e da respiração lateral do Pilates em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e em indivíduos saudáveis, avaliados através da pletismografia respiratória por indutância. Em 11 seus resultados, observaram que a respiração diafragmática promoveu mais efeitos benéficos nos pacientes com DPOC do que a respiração lateral, no entanto, esta última levou a um aumento dos volumes pulmonares nos indivíduos sadios, e um aumento na oxigenação de ambos os grupos. Rodrigues et al.72, mostraram que o Pilates como atividade física, atua promovendo o reforço do centro de força e melhora na força, resistência, flexibilidade, estabilidade postural e desempenho motor. O fortalecimento e o ganho de flexibilidade dos músculos do centro do corpo garantem a estabilização corporal durante atividades estáticas e dinâmicas, além de favorecer o equilíbrio do praticante. Em ensaio clínico piloto, controlado e aleatorizado, Guimarães et al.59 randomizaram 16 pacientes com insuficiência cardíaca (IC), com fração de ejeção ventricular esquerda 27 ± 14% e classe funcional I-II em dois grupos, com o objetivo de investigar o efeito da aplicação do Método Pilates nas variáveis da capacidade de exercício. Um dos grupos foi submetido a um programa de reabilitação cardíaca convencional (n=8), e o outro a um programa de mat Pilates (n=8). Ambos os grupos realizaram exercício aeróbico nos 30 primeiros min, seguidos de 20 min do treinamento específico estipulado, duas vezes na semana, por 16 semanas. Nos resultados deste estudo, apenas os pacientes do grupo Pilates obtiveram melhorias significativas na ventilação, no pico do consumo de oxigênio (VO2) e no pulso de oxigênio (O2), sugerindo que o método pode ser um tratamento auxiliar benéfico para o aumento da capacidade funcional de pacientes com IC, que já recebem o tratamento médico padrão. 3- Satisfação do paciente com o serviço de fisioterapia A satisfação do paciente com o serviço prestado tornou-se uma preocupação em todas as áreas, incluindo a fisioterapia73. A partir da segunda metade do século 20 iniciaram-se as pesquisas sobre a avaliação da assistência com foco na qualidade do atendimento. No Brasil, com a redemocratização ocorrida na década de 80 e o processo de implementação da Reforma Sanitária, os movimentos de reivindicação por melhores condições no atendimento aos usuários do serviço de saúde tomaram forças, por isso, a qualidade dos serviços passou a ser discutida com maior ênfase74. 12 A avaliação da satisfação dos pacientes se apresenta como importante subsídio para aferir a qualidade dos serviços de fisioterapia, buscando a melhoria na qualidade do atendimento74. A redução do tempo de internação, a manutenção e/ou melhora da funcionalidade dos pacientes são prioridades da equipe de saúde, sendo considerado um indicador de eficiência e até mesmo de qualidade75. As implicações na redução do tempo de internação são potencialmente significativas para o paciente, serviço de saúde e comunidade, porque significa que ele poderá retomar precocemente às suas AVD’s, além de onerar menos à instituição e aos cofres públicos75,76. Tendo em vista que pacientes satisfeitos são mais propensos a ter uma melhor adesão ao tratamento proposto73, acredita-se que um programa hospitalar de exercícios, baseado no método Pilates, voltado para as necessidades de cada paciente, respeitando sua condição clínica, pode influenciar positivamente no tempo de internação, promovendo atividade individual, equilibrada e projetada a aumentar a capacidade aeróbica, a função muscular e a habilidade funcional. Além do ineditismo, o programa poderá proporcionar um melhor tratamento aos pacientes hospitalizados e oferecer outra opção de tratamento ao fisioterapeuta. 4- Objetivos 4. 1- Objetivo Primário Avaliar a efetividade entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates na força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e na capacidade de exercício, por meio do desempenho no teste do degrau (TD), durante o período de internação em pacientes com DRC. 4.2- Objetivos Secundários - Comparar os dias de internação e o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico entre os pacientes submetidos à Fisioterapia Convencional e ao Método Pilates, e o desempenho no teste do degrau com indivíduos controles saudáveis. 13 - Avaliar a evolução das variáveis ao longo dos dias de internação até o momento da alta em ambos os grupos. 5- Hipóteses a) O Método Pilates é capaz de melhor preservar a força muscular respiratória e a capacidade de exercício de pacientes hospitalizados, quando comparado aos exercícios fisioterapêuticos convencionais. b) A aplicação do Método Pilates, por ser mais lúdico e atual, promove maior nível de satisfação aos pacientes do que a Fisioterapia Convencional. c) A aplicação do Método Pilates promove alta hospitalar precoce em relação à Fisioterapia Convencional. 14 6 – Referências 1. 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O Método Pilates tem sido usado para diversos fins pois alia exercícios de alongamento e fortalecimento. Acredita-se que um programa de fisioterapia hospitalar, baseado no Método Pilates, poderá proporcionar melhor tratamento aos pacientes renais crônicos hospitalizados e oferecer outra opção de tratamento ao fisioterapeuta. Objetivo: Avaliar a efetividade entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates na funcionalidade, força muscular respiratória e desempenho no teste do degrau de pacientes com doença renal crônica hospitalizados, além de comparar os dias de internação e o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico entre os grupos, e o desempenho no teste do degrau entre os pacientes e controles saudáveis. Avaliar a evolução das variáveis ao longo dos dias de internação até o momento da alta em ambos os grupos. Métodos: Pacientes internados, com prescrição de fisioterapia, nas enfermarias de um hospital terciário no período de pós-operatório tardio de transplante renal ou insuficiência renal, foram elegíveis. Foram aleatorizados 56 pacientes em dois grupos, Fisioterapia Convencional e Pilates, avaliados quanto ao nível de atividade física (Perfil de Atividade Humana) no período pré-intervenção, além da funcionalidade (Índice de Barthel), força muscular respiratória (Manovacuometria) e capacidade de exercício (Teste do Degrau) nos seguintes períodos: pré-intervenção, após a 5ª e 10ª sessão de tratamento ou no momento da alta hospitalar. Três meses após a aleatorização foi aplicado o Índice de Barthel, por telefone. Ao término das 10 sessões ou alta hospitalar foi aplicado o questionário MedRisk para avaliar o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico. Os dados encontram-se descritos em média e desvio-padrão, e para o teste de hipóteses, foram utilizados os modelos lineares mistos para os desfechos primários e o teste t de student para os desfechos secundários, bem como para o pareamento com os controles saudáveis para o teste do degrau. ANOVA foi utilizado para comparação da evolução das variáveis ao longo do tempo. Resultados: Todos os pacientes apresentam em média 20% da capacidade de exercício quando comparados a controles saudáveis. Não houve diferença significante entre os grupos quando comparados após as intervenções, pela diferença ajustada entre as médias, em relação à funcionalidade -1,3; p=0,53, força muscular inspiratória e expiratória respectivamente -1,3 e -4,5; p=0,64 e p=0,09, e capacidade de exercício -3,3; p=0,49. O mesmo se aplica quando observada a diferença entre as médias para a satisfação dos pacientes em relação ao atendimento recebido -2,0; p=0,57 e para os dias de internação hospitalar 4,5; p=0,43. Foi observado melhora significativa para os valores de PImáx e total de degraus quando avaliado todo o grupo em função do tempo. Conclusão: Não houve diferença entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates para qualquer dos desfechos clínicos avaliados no período de hospitalização, nos pacientes renais crônicos. Independente do grupo, ambos os métodos repercutem de forma positiva na evolução das variáveis, quando consideramos todo o período de internação. Com relação aos dias de internação e nível de satisfação, os dois grupos apresentaram-se de maneira muito semelhante, salientando que ambos mostraram-se satisfeitos com o atendimento recebido. Palavras-Chave: Terapia por Exercício, Fisioterapia, Hospitalização, Doença Renal Crônica. 21 Introdução A doença renal crônica (DRC) é uma condição patológica irreversível caracterizada por lesão renal e perda lenta e progressiva das funções renais1,2. Nesta fase as opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise), ou quando possível, o transplante renal2. Apesar dos avanços no tratamento hemodialítico, os pacientes com DRC podem apresentar uma série de complicações cardiovasculares, respiratórias, musculoesqueléticas, problemas psicossociais e baixa qualidade de vida3-5. Menor tolerância ao exercício6, função pulmonar e força muscular respiratória abaixo dos valores de normalidade também são encontrados4,7,8. As diretrizes para o manejo e identificação precoce da DRC em adultos recomendam que os pacientes sejam encorajados a realizar exercícios9. Alguns ensaios controlados aleatorizados foram realizados para verificar o efeito de programas de exercícios em pacientes com DRC. Os resultados têm mostrado aumento da capacidade aeróbica10,11, melhora de indicadores de risco de morte súbita cardíaca10, força muscular e tendência para uma melhor capacidade física auto-relatada11. Em 2011, uma revisão sistemática sobre o treinamento físico em adultos com DRC12 mostrou que existem evidências de efeitos benéficos significativos com o exercício físico regular, relacionados à capacidade física, capacidade de deambulação, dimensões cardiovasculares (pressão sanguínea e frequência cardíaca), qualidade de vida relacionada à saúde e em alguns parâmetros nutricionais. No entanto, para outros desfechos as evidências são insuficientes, devido à ausência de dados de ensaios controlados aleatorizados. Em uma revisão sistemática com metanálise13, os mesmos autores ainda concluem que estudos futuros devem desenvolver programas de exercícios buscando maior aderência dos pacientes, já que atualmente essa aderência ainda é baixa6. A reabilitação física e funcional de pacientes renais crônicos é uma área considerada nova e desafiadora para a fisioterapia1. Muitos estudos têm demonstrado os benefícios do treinamento físico nessa população, em nível ambulatorial, com diferentes tipos de intervenções, envolvendo treinamento aeróbico3,11,14,15, resistido16,17, combinado (aeróbico e resistido)3,10,18,19 e Yoga20,21. No entanto, algumas complicações próprias da DRC, como a hipoalbuminemia22 e a anemia23, frequentemente levam esses pacientes à hospitalização, que por 24 sua vez impõe certo grau de imobilidade , podendo resultar em complicações não diretamente relacionadas com a condição que causou a admissão hospitalar25. Pacientes crônicos são 22 considerados de risco porque têm pouca ou nenhuma reserva metabólica, e qualquer adversidade causada pela imobilização pode resultar em perdas funcionais importantes 26. As consequências mais significativas da imobilização prolongada são a perda de força e resistência muscular, além de alterações ósseas, em especial nos membros inferiores 26-28. Nas últimas quadro décadas, a equipe multidisciplinar tem se conscientizado dos efeitos adversos do repouso e do benefício de se realizar alguma atividade física enquanto o paciente encontrase inativo26,29. O método Pilates de exercícios tem sido uma opção terapêutica utilizada para diversos fins na fisioterapia, tais como restauração da função articular30, controle da fibromialgia31, tratamento da dor lombar32-34 e como tratamento coadjuvante na reabilitação da insuficiência cardíaca35. Trata-se de um sistema único de exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, desenvolvido por Joseph Pilates há aproximadamente 90 anos36. O objetivo do método é a melhora do estado de saúde geral e flexibilidade global do corpo, enfatizando o fortalecimento do tronco, postura e associação da respiração com os movimentos37,38. Baseiase em seis princípios-chave: concentração, centro, controle, precisão, fluxo e respiração, sendo este último considerado por alguns autores como o combustível do powerhouse, que é o motor que impulsiona o método36,37. Outra característica importante é a possibilidade de adaptação dos exercícios às necessidades específicas de cada paciente38. Tendo em vista que pacientes satisfeitos com o atendimento são mais propensos a ter uma melhor aderência ao tratamento proposto39, acredita-se que um novo programa hospitalar de exercícios, baseado no método Pilates, voltado para as necessidades de cada paciente e com respeito por sua condição clínica, pode ter influência positiva no tempo de internação, aumentando a capacidade aeróbica, a função muscular e a habilidade funcional. Além do ineditismo, o programa poderá proporcionar um melhor tratamento aos pacientes renais crônicos hospitalizados e oferecer outra opção de tratamento ao fisioterapeuta. Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar a efetividade entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates, na funcionalidade, força muscular respiratória e na capacidade de exercício, após a 10ª sessão de tratamento ou no momento da alta hospitalar, de pacientes renais crônicos hospitalizados. Além disso, como objetivos secundários, foram comparados os dias de internação e o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico entre os grupos. 23 Materiais e Métodos Desenho do estudo Trata-se de um ensaio controlado aleatorizado, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo e previamente registrado na plataforma do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos. O protocolo deste estudo foi publicado previamente40, e detalhes metodológicos adicionais podem ser encontrados no referido estudo. Participantes Foram selecionados pacientes no período pós-operatório tardio de transplante renal ou em quadro de insuficiência renal, internados no Hospital do Rim e Hipertensão, São Paulo, Brasil, com prescrição de fisioterapia pela equipe multidisciplinar. Os critérios de inclusão envolviam pacientes de ambos os gêneros, conscientes, com idade entre 18 e 60 anos, capazes de deambular, que não apresentassem neuropatia ou pneumopatia aguda, ou ainda doenças reumáticas e ortopédicas que comprometessem a realização do protocolo proposto. Também era necessário que os pacientes tivessem capacidade cognitiva para responder os questionários do estudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes no pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas; necessidade de intervenção respiratória aguda (uso de ventilação mecânica não invasiva e intubação orotraqueal); necessidade de suporte clínico intensivo e/ou transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI); trombose venosa profunda e/ou plaquetopenia, sendo suspenso o protocolo de acordo com a recomendação médica. Aleatorização Os pacientes foram aleatorizados em dois grupos de tratamento: grupo Fisioterapia Convencional ou grupo Pilates. A aleatorização foi gerada pelo software randomization.com e realizada por um pesquisador não envolvido com o recrutamento e tratamento dos participantes. Para garantir a confidencialidade da aleatorização, foram utilizados envelopes lacrados e opacos, que ficaram guardados em um local seguro e eram concedidos ao terapeuta responsável pelo tratamento após as avaliações iniciais. Antes de iniciar a intervenção, o envelope contendo o nome do grupo correspondente era aberto pelo terapeuta responsável. 24 Intervenções Cinquenta e seis pacientes foram alocados em dois grupos e receberam dois tipos de tratamento diferentes de acordo com o protocolo proposto40: Grupo Fisioterapia Convencional (GFC): os pacientes receberam tratamento oferecido pela equipe de fisioterapia da instituição, a qual foi instruída continuamente através de seminários e aulas sobre a aplicação do protocolo de fisioterapia desenvolvido para este estudo; Grupo Pilates (GP): os pacientes foram treinados por duas fisioterapeutas experientes, com certificação no Método Pilates. Os participantes dos grupos, GFC e GP, foram submetidos a sessões de tratamento com duração de 30 minutos, uma vez ao dia, todos os dias, até completarem 10 sessões de atendimento ou até o momento da alta hospitalar, caso esta ocorresse antes da 10ª sessão. A fisioterapia respiratória específica, quando solicitada pela equipe multidisciplinar, foi realizada nos dois grupos. A fisioterapia respiratória consistiu em técnicas de reexpansão pulmonar, cinesioterapia respiratória (respiração diafragmática em um ou dois tempos e respiração máxima sustentada) associadas ou não a mobilização ativa de membros superiores, além de manobras de higiene brônquica e tosse assistida40-42. A intervenção realizada no GFC incluiu exercícios passivos, ativo-assistidos, ativos livres ou resistidos, de acordo com o grau de força muscular apresentado pelos pacientes, sendo realizados em duas séries de 10 repetições para cada um dos movimentos a seguir: abdução de ombro, flexão de cotovelo e extensão de punho, flexão de quadril, extensão de joelho e dorsiflexão de tornozelo43,44. A força muscular foi manualmente mensurada para esses mesmos movimentos e classificada de acordo com os critérios da escala do Medical Research Council (MRC)45. Ao final de cada sessão foram realizados 30 segundos de alongamento para cada grupo muscular, seguindo mensuração proposta pela escala MRC. Os pacientes também realizaram treino de equilíbrio, com exercícios de pés unidos paralelamente, em seguida um pé na frente do outro, revezando apoio unipodal, andando sobre uma linha de frente, lado e costas, e marchando elevando as pernas, com movimento associado de braços, evoluindo para olhos fechados43,44, de acordo com protocolo já proposto40. 25 Antes de iniciar o tratamento, todos os pacientes do GP receberam instruções básicas sobre o método Pilates, como a ativação do powerhouse que envolve a contração isométrica dos abdominais anteriores, extensores da coluna e quadril, flexores do quadril e musculatura profunda da pelve no momento da expiração36. Nove exercícios do método Pilates foram adaptados por duas fisioterapeutas com certificação no método e com dois anos de experiência clínica, para serem realizados no leito do hospital 40. Esses exercícios envolvem contrações excêntricas, concêntricas e isométricas, os quais foram realizados seguindo os princípios tradicionais do método Pilates, com foco na respiração, na ativação e estabilidade do powerhouse, estabilização da coluna, consciência corporal, alongamento axial, além do fortalecimento do core, membros superiores e inferiores36,38,46,47. A respiração durante os exercícios seguiram as recomendações de Menezes48: pescoço e ombros relaxados, permitindo a fluidez da respiração, sem prendê-la em momento algum; respirando pelo nariz sem permitir a movimentação dos ombros; logo em seguida, expirando pela boca com um suspiro, franzindo os lábios. Durante a expiração foi exigida uma contração da musculatura do powerhouse associada à contração do diafragma, o que gera uma estabilidade para a coluna vertebral e pélvis, fato que talvez justifique sua contribuição para o equilíbrio corporal40,49,50. Os exercícios no GP foram realizados em única série de 5 a 10 repetições cada, e progrediram de modo que pudessem ser realizados em três níveis de dificuldade: básico, intermediário e avançado. Eram constituídos de movimentos de liberação do quadril, elevação do quadril da cama (ponte), movimentos em círculos de perna, rotação da coluna, série de chutes laterais, movimentos com as pernas simulando pedaladas (bicicleta), exercícios de fortalecimento para membros superiores e inferiores com a faixa elástica, bola e o arco flexível (flexão de cotovelo, abdução e adução de ombro e abdução de quadril)37,47. Estratégias individualizadas, quando necessárias, foram adotadas para corrigir a técnica, evitando compensações, ajudando a ativar a musculatura correta e adequando o exercício conforme a evolução do paciente40. Avaliações e Follow-Up Inicialmente, um avaliador previamente treinado avaliou os critérios de elegibilidade e em seguida todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Antes da alocação nos grupos de tratamento, foi realizada uma avaliação inicial com dados gerais e específicos dos pacientes, diagnóstico e quadro clínico geral. Também foi avaliado o 26 nível de atividade física e funcional de cada paciente, pelo questionário do Perfil de Atividade Humana (PAH)51. Os desfechos primários – funcionalidade, capacidade de exercício e força muscular respiratória – foram avaliados na linha de base, e reavaliados após a quinta e a 10ª sessões de tratamento, ou no momento da alta hospitalar, caso esta ocorresse antes da 10ª sessão. A funcionalidade também foi avaliada três meses após a aleatorização. Os desfechos secundários foram: satisfação com o tratamento, avaliada após a 10ª sessão ou no momento da alta hospitalar, e os dias de internação, computados no momento da alta hospitalar. A funcionalidade foi avaliada com o Índice de Barthel52, que avalia a independência funcional nos cuidados pessoais, mobilidade, locomoção e continência urinária. O Índice de Barthel é composto por 10 questões, com pontuação que varia de 0 a 100; quanto maior a pontuação, melhor a independência funcional. A força muscular respiratória, representada pela pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), foi avaliada por meio da manovacuometria. Os maiores valores de PImáx e PEmáx, entre as manobras consideradas reprodutíveis, foram registrados53-55 e posteriormente obtidos os valores preditos53. A capacidade de exercício foi avaliada por meio do teste do degrau incremental modificado (TDIM)56, com um degrau de 20 cm de altura, com apoios laterais. O ritmo foi determinado por um sinal de áudio, seguindo o ritmo inicial de 10 degraus/minuto e incrementos de um degrau a cada 30 segundos, conforme descrição prévia56. O teste foi interrompido pelo próprio paciente, em casos de dispnéia e/ou fadiga de membros inferiores (MMII), ou pelo avaliador, nos casos em que o paciente atingiu 80% da frequência cardíaca máxima (FCmáx), calculada a partir da fórmula [220 – idade em anos], ou quando o paciente foi incapaz de seguir o ritmo por um período de 15 segundos57. O teste foi realizado duas vezes no mesmo dia da primeira avaliação, com tempo de intervalo de 60 minutos, e foi considerado aquele com o melhor resultado. O desempenho no teste foi avaliado de acordo com o número total de degraus alcançado pelos pacientes. Uma vez que não há valores de referência para o teste do degrau, 20 indivíduos saudáveis, selecionados da comunidade, pareados por gênero, idade e índice de massa corporal (IMC), foram submetidos ao mesmo teste para comparar o desempenho destes com os pacientes do estudo. Para avaliar o nível de satisfação de pacientes que receberam o atendimento fisioterapêutico, foi aplicado o questionário MedRisk58. Este questionário é composto por 20 questões, cada uma com pontuação que varia de 1 a 5; 1 significa “discordo completamente” e 5 significa “concordo completamente”. A pontuação total varia de 20 a 100 pontos, e quanto maior a pontuação, 27 mais satisfeito o paciente está com o atendimento recebido 59. Nove das 20 questões do MedRisk estão relacionadas diretamente com o atendimento fisioterapêutico, enquanto as demais questões referem-se à estrutura do hospital e funcionários. Após a finalização do questionário, há ainda uma questão na qual o paciente avalia sua atual condição, comparandoa como estava antes de começar o tratamento fisioterápico. A análise dos dados considerará apenas as questões referentes ao atendimento fisioterapêutico e sobre a condição atual do paciente. Os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento dos grupos, os avaliadores e os pacientes não estavam cegos ao tratamento. Como a aplicação do Método Pilates requer certificação específica e esse estudo não obteve auxílio à pesquisa, não foi possível contratar outro profissional para realizar os tratamentos, impossibilitando o cegamento dos terapeutas e avaliadores. Após completarem a 10ª sessão de tratamento, ambos os grupos continuaram recebendo atendimento fisioterapêutico pelo tempo necessário, de acordo com a aleatorização. Análise de Dados Para calcular o tamanho da amostra, foram realizados três cálculos amostrais, referentes aos desfechos primários do estudo. Considerando um estudo prévio com o Índice de Barthel60, onde foi detectada uma diferença média (antes e depois da intervenção) de 10 pontos, com um desvio padrão de 11,5 pontos, foi encontrada uma amostra de 25 pacientes por grupo. Já considerando um estudo prévio com a manovacuometria61, onde foi detectada uma diferença média (antes e depois) de 10cmH2O (PImáx), com desvio padrão de 12,5 pontos, foi encontrada uma amostra de 28 pacientes por grupo. Por fim, considerando um estudo prévio com o teste do degrau62, onde foi detectada uma diferença média (antes e depois) de 10,6 degraus, com desvio padrão de 13,2 pontos, foi encontrada uma amostra de 27 pacientes por grupo. Todos os cálculos foram feitos considerando alfa de 5%, poder estatístico de 80% e perda amostral de até 15%. Sendo assim, optou-se por considerar o maior valor encontrado: 28 pacientes por grupo. Os dados foram duplamente digitados e testados previamente quanto a normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os efeitos médios das intervenções e as diferenças entre os grupos para os desfechos primários foram calculados utilizando modelos lineares mistos63, que incorpora termos para os grupos de tratamento, tempo (follow-up), e termos de interação 28 grupos de tratamento versus tempo. O termo “tempo” foi codificado como variável categórica (ou seja, quatro variáveis foram criadas para as categorias: linha de base, 5ª sessão, 10ª sessão ou alta hospitalar, e follow-up de três meses). Para as variáveis “dias de internação” e “escore total de satisfação” foi utilizado o teste t de student. A análise seguiu os princípios de intenção de tratamento. Na análise estatística foi utilizado o software estatístico IBM SPSS versão 19 para Windows software (IBM Corporation, Armonk, New York), considerando-se um nível de significância (α=5%). Resultados Foram considerados elegíveis 315 pacientes de janeiro de 2013 a junho de 2014. Destes, 229 não preencheram os critérios de inclusão: 77 pacientes estavam em pósoperatório imediato ou recente; 21 tinham pneumopatia aguda; quatro não tinham capacidade cognitiva para realizar os exercícios; 113 estavam fora da idade estabelecida; três tinham trombose de membros inferiores; um apresentava plaquetopenia (< 20.000); um tinha deficiência auditiva; nove tinham doenças ortopédicas, 10 tinham recomendação médica para não realizar exercícios motores e 20 se recusaram a participar. A Figura 1 mostra o fluxograma do estudo. Antes do início do tratamento um paciente do GFC se recusou a continuar o protocolo e outro paciente, deste mesmo grupo, foi transferido para a UTI. No GP dois pacientes foram a óbito antes de completarem os três meses do follow-up. 29 Figura 1 – Delineamento do estudo * Quando a alta ocorrer antes da 10ª sessão 30 Sendo assim, 56 pacientes nefropatas ou com DRC, foram incluídos no estudo e aleatorizados nos grupos GFC e GP, com 28 pacientes cada. Os dados demográficos dos pacientes, bem como as médias e desvios-padrão das variáveis mensuradas na linha de base, estão dispostos na Tabela 1. Os grupos foram similares na maior parte das variáveis registradas na linha de base. Entre os pacientes não havia fumantes ativos, apenas ex-tabagistas e pacientes que nunca fumaram. Devido à variabilidade de alguns dados como o tempo de diálise, tempo de transplante renal e tempo de doença renal, optou-se por apresentá-los em mediana (valores mínimo e máximo) (Tabela 1). Três pacientes (dois do GFC e um do GP) nunca realizaram diálise. Apesar do tempo de diálise apresentado, 68% dos pacientes não realizava mais tratamento dialítico no momento do estudo. Entre os motivos de internação, 40 (71%) dos pacientes internaram por quadro infeccioso. Quanto à força muscular respiratória, os pacientes do GFC apresentaram -70,6±19,7 e 94,3±20,5 cm/H2O; e os pacientes do GP -73,5 ±18,1 e 90,7±22,1 cm/H2O (valores absolutos da PImáx e PEmáx, respectivamente). 31 Tabela 1. Dados demográficos e características iniciais dos pacientes Variáveisa Grupo Fisioterapia Grupo Pilates Convencional (n=28) (n=28) Gênero Masculino 17 (60,7) 13 (46,4) Feminino 11 (39,3) 15 (53,6) Idade (anos) 47,7 ± 10,5 44,5 ± 12,4 Índice de Massa Corpórea (kg/m2) 24,4 ± 5,0 23,3 ± 4,4 Tabagismo (Anos/Maço) 9,6 ± 22,6 4,5 ± 17,4 Tx Renalb 24 (85,7) 24 (85,7) Tempo de Tx renalc (meses) (n=48) 27 (1-300) 66 (1-204) Tempo de doença renalc (meses) 96 (17-300) 156 (6-504) 25 (89,3) 23 (82,1) c 38,0 (0-150) 14,0 (0-158) Força membros superiores (MRC) 4,7 ± 0,5 4,8 ± 0,4 Força membros inferiores (MRC) 4,6 ± 0,5 4,7 ± 0,7 Funcionalidade (Barthel) 94,4 ± 13,4 97,1 ± 6,0 PImáx (cm/H2O) -70,6 ± 19,7 -73,5 ± 18,1 PImáx - %Prevista* 67,8 ± 16,9 73,6 ± 17,2 PEmáx (cm/H2O) 94,3 ± 20,5 90,7 ± 22,1 PEmáx - %Prevista* 86,4 ± 18,1 86,6 ± 23,2 Total de degraus 57,8 ± 38,9 56,0 ± 42,1 Sedentários 10 (35,8) 10 (35,8) Moderadamente Ativos 12 (42,8) 16 (57,1) Ativos 6 (21,4) 2 (7,1) Realiza/Realizou diálise Tempo de diálise (meses) (n=53) Atividade física (PAH) Tx- Transplante; MRC- Medical Research Council; PI/PEmáx- pressão inspiratória e expiratória máxima; PAH- Perfil de atividade humana a As variáveis categóricas estão expressas em N (%), e as variáveis contínuas estão expressas em média (DP) b Pacientes já transplantados c Dados apresentados em mediana, valor mínimo e máximo *Equação proposta por Neder et al.53 A Tabela 2 mostra que não houve diferença significante entre os grupos nas avaliações da 5ª sessão e 10ª sessão ou alta hospitalar, para os desfechos funcionalidade (Índice de Barthel), força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e capacidade de exercício (Teste do 32 Degrau), bem como no follow-up de 3 meses para o desfecho funcionalidade. Quanto aos dias de internação, também não houve diferença significante entre os grupos. Com relação ao número de sessões, foram propostas e analisadas 10 sessões para ambos os grupos. Este número variou de acordo com a estabilidade clínica do paciente e com o tempo de hospitalização. Tabela 2. Diferença entre os grupos nas avaliações da 5ª sessão, 10ª sessão ou alta e no follow-up de 3 meses Desfechos Média não ajustada (DP) Grupo Fisioterapia Convencional versus Grupo Pilates Diferença ajustada entre médias (IC 95%) Grupo Fisioterapia Convencional Grupo Pilates 5ª sessão 95,5 (10,7) 98,9 (3,1) -0,5 (-3,6 a 4,6) 0,80 10ª sessão/alta 95,0 (11,8) 99,1 (3,0) -1,3 (-2,8 a 5,4) 0,53 Follow-up de 3 meses 99,6 (1,3) 100 (0) -2,5 (-6,6 a 1,6) 0,22 5ª sessão 74,8 (15,0) 77,5 (17,1) -3,9 (-10,0 a 2,2) 0,20 10ª sessão/alta 74,4 (14,1) 77,3 (15,7) -1,3 (-7,3 a 4,5) 0,64 5ª sessão 88,8 (17,3) 91,5 (23,0) -1,6 (-3,7 a 7,0) 0,55 10ª sessão/alta 85,0 (19,0) 87,0 (19,1) -4,5 (-0,7 a 9,7) 0,09 5ª sessão 69,0 (48,0) 62,4 (46,7) 1,0 (-10,8 a 8,7) 0,83 10ª sessão/alta 76,4 (45,9) 78,2 (49,8) -3,3 (-6,2 a 12,8) 0,49 Dias de internaçãob 27,9 (21,1) 23,4 (21,4) 4,5 (-15,9 a 6,8)c 0,43 5,5 (3,1) 6,8 (3,0) -1,2 (-0,4 a 2,9)c 0,13 p Índice de Barthel (0-100)a PImáx (%Prevista)a PEmáx (%Prevista)a Total de degrausa Número total de sessões a Modelos lineares mistos - Desfechos primários. Intervalo de confiança IC=95% Desfecho secundário. Intervalo de confiança IC=95% c Teste t - Diferença não ajustada entre as médias b 33 A Tabela 3 mostra que não houve diferença significante entre os grupos com relação a pontuação total do questionário de avaliação do nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico apresentado pelos pacientes no momento da alta hospitalar. Tabela 3. Nível de satisfaçãoa Desfechos Grupo Fisioterapia Convencional versus Grupo Pilates Grupo Fisioterapia Convencional 89,3 (18,3) Grupo Pilates Diferença entre médias (IC 95%) p 91,3 (4,1) -2,0 (-5,1 a 9,1) 0,57 4,8 (0,4) 4,8 (0,3) 0,08 (-0,1 a 0,2) 0,38 09-Explicação de terapiab 4,9 (0,2) 4,8 (0,3) 0,03 (-0,1 a 0,1) 0,70 10-Respeito do profissionalb 5,0 (0,0) 5,0 (0,0) 0 -- 12-Respeito do estagiáriob 5,0 (0,0) 4,6 (0,7) 0,3 (-0,7 a -0,08) 0,01 13-Atenção às queixasb 4,8 (0,5) 4,8 (0,4) 0,01 (-0,2 a 0,2) 0,92 14-Responde as dúvidasb 4,7 (0,6) 4,8 (0,4) -0,1 (-0,1 a 0,4) 0,28 15- Aconselhamentob 3,9 (1,0) 4,1 (1,0) -0,2 (-0,3 a 0,7) 0,44 18-Orientação para domicíliob 3,6 (1,0) 3,6 (1,0) 0,06 (-0,5 a 0,6) 0,82 19- Satisfaçãob 4,9 (0,1) 4,9 (0,1) 0,003 (-0,1 a 0,1) 0,95 21-Comparação prétratamentoc (1-9) 2,2 (0,8) 1,9 (0,8) 0,3 (-0,7 a 0,1) 0,19 Satisfação (MedRisk)Total (20-100) 08-Tempo Suficienteb a Média (DP) Teste t - Desfecho secundário. Dados apresentados em média (DP), diferença entre médias e intervalo de confiança de 95% b Questões relacionadas diretamente ao atendimento fisioterapêutico; Quanto maior a pontuação maior a satisfação (1-5) c Quanto menor a pontuação melhor a condição pós-tratamento 34 Ao serem questionados sobre presença de qualquer desconforto referente ao atendimento do dia anterior, dois pacientes do grupo GP relataram queixas como dores na região do gastrocnêmio e musculatura abdominal algum tempo depois do exercício, não inviabilizando a continuidade das sessões seguintes. Feitas as análises e constatado que não houve diferença significante entre os grupos nos desfechos analisados, optamos por apresentar os pacientes num único grupo a fim de observar se o fato de ser atendido pela fisioterapia, Pilates ou Convencional, faria diferença na evolução das variáveis em relação ao tempo (internação até o momento da alta hospitalar) e também para compará-los a um grupo de controles saudáveis em relação ao desempenho no teste do degrau. Após as referidas análises, observamos que houve aumento significante após a 10ª sessão ou alta hospitalar, para as variáveis PImáx (valor absoluto e porcentagem prevista) e total de degraus, além de manutenção dos valores de PEmáx (absoluto e previsto) e funcionalidade (Tabela 4). Quanto à comparação do desempenho no teste do degrau entre os pacientes e os controles saudáveis, observamos que as médias dos degraus diferem significantemente: 55,70±40,45 e 285,78±119,91 respectivamente (p<0,001). Tabela 4. Evolução da funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício dos 56 pacientes submetidos à intervenção fisioterapêutica (Pilates ou Fisioterapia Convencional) durante o período de internação. Desfechos Média (DP) Funcionalidade Pré Intervenção 95,6 (10,7) PImáx (absoluto) cm/H2O 5ª Sessão 97,4 (7,8) 10ª Sessão ou Alta hospitalar 97,3 (8,5) p 0,05 -72,6 (19,0) -76,5 (17,6) -78,0 (16,3)* 0,01 PImáx (% Prevista) 71,2 (16,5) 75,1 (15,1) 76,6 (14,3)* 0,007 PEmáx (absoluto) cm/H2O 92,5 (21,1) 95,3 (20,8) 93,0 (21,1) 0,27 PEmáx (%Prevista) 86,5 (19,6) 89,2 (19,5) 86,7 (18,5) 0,25 Total de Degraus 58,0 (39,8) 68,3 (47,4)# 76,3 (48,2)§# <0,001 ANOVA - *Comparação à linha de base (p<0,05), # Comparação à linha de base (p<0,001), § Comparação à 5ª sessão (p<0,05) 35 Discussão Este ensaio clínico controlado aleatorizado não encontrou diferenças significantes no tratamento de pacientes nefropatas submetidos à Fisioterapia Convencional e ao Pilates, para qualquer dos desfechos clínicos avaliados. Embora não tenham sido encontrados resultados significantes, consideramos nossos resultados clinicamente importantes, uma vez que os pacientes mantiveram a funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício, bem como apresentaram um ótimo nível de satisfação com as terapias propostas. Até onde tenhamos conhecimento, este é o primeiro ensaio clínico controlado aleatorizado que comparou a eficácia da Fisioterapia Convencional e do método Pilates em pacientes renais crônicos hospitalizados. Já está bem descrito na literatura que indivíduos renais crônicos apresentam baixo nível de atividade física e funcionalidade, e que ambas declinam ao longo do tratamento dialítico6,64. No entanto, neste estudo, mais da metade dos pacientes (64,2% em cada grupo) apresentaram-se como ativos/moderadamente ativos quanto ao nível de atividade física. Talvez possamos atribuir esta característica ao tempo de tratamento dialítico relativamente baixo a que nossa amostra foi submetida e também ao fato de alguns destes pacientes (69,6%) não mais dialisarem no período em que o estudo foi realizado, situação na qual o organismo apresenta-se menos debilitado65. A hospitalização, seja por uma doença aguda ou crônica, sempre impõe certo grau de imobilidade24, que associada à fraqueza muscular e ao sedentarismo, torna-se um problema frequentemente associado a pacientes críticos, e está relacionada à maior incapacidade e ao tempo de reabilitação prolongado66,67. Nossos resultados mostram que a funcionalidade observada no momento de internação hospitalar (linha de base) foi muito próxima do ideal em ambos os grupos e que, embora tenham permanecido internados em média mais de 20 dias, não foi observado qualquer prejuízo nesta variável ao longo do tempo. Ousamos inferir que isto ocorreu devido ao fato de ambos os grupos terem sido submetidos a um protocolo de exercícios durante o período de internação, o que corrobora com estudo realizado por Morton et al.68, que observou a manutenção da funcionalidade (Índice de Barthel), nos grupos estudados após um protocolo de exercícios para idosos hospitalizados. Acreditamos que a população analisada em nosso estudo não se apresentou tão grave ao ponto de perder as funções básicas de vida diária (contempladas pelo Índice de Barthel), devido ao pouco 36 comprometimento do sistema musculoesquelético que apresentavam no momento da internação. Quando comparamos as medianas de cada domínio do questionário, observamos o efeito “teto” do instrumento utilizado, o que nos faz questionar a efetividade deste instrumento para essa população. Neste estudo, esperávamos encontrar alterações na força muscular respiratória, pois tal musculatura pode sofrer redução de suas propriedades de força e endurance, como consequência da miopatia urêmica7. Entretanto, nossos pacientes apresentaram-se com boa força muscular respiratória desde o período da internação hospitalar (linha de base), avaliada pelas pressões respiratórias máximas, onde ambos os grupos obtiveram média de mais de 65% do percentual previsto tanto para força inspiratória (PImáx) quanto para força expiratória (PEmáx), e mantiveram esses valores, inclusive até melhorando a PImáx, ao longo do tempo de internação. Um estudo realizado com pacientes renais crônicos69 encontrou redução significante nos valores absolutos da PImáx e da PEmáx na sua avaliação inicial, quando comparados aos valores previstos para todos os grupos. Além disso, após a aplicação de um protocolo de exercícios, observou-se na avaliação intra-grupo um aumento significante da PImáx (grupo força: de -33,4±21 cmH2O / grupo aeróbico: de -32,8±25,7 cmH2O) e da PEmáx, apenas no grupo força (de 39±19,5 cmH2O). No entanto, tratavam-se de pacientes em tratamento dialítico regular, já debilitados, o que os diferencia em relação aos pacientes deste estudo. Acreditamos que este fato possa ter influenciado positivamente nossos resultados, já que o tratamento dialítico também é responsável pelas importantes alterações no sistema respiratório4,8, as quais envolvem o comprometimento da musculatura respiratória70. Em relação à capacidade de exercício, além de não ter sido observada diferença significativa entre os grupos estudados, ao compararmos nossos pacientes com um grupo de indivíduos saudáveis, pudemos observar que apresentaram menos de 20% da capacidade de exercício observada nos saudáveis, corroborando com muitos estudos que evidenciam prejuízo nesta variável3,5,6. Além disso, nossos achados corroboram com o estudo de Bohm et al.64, que não observou diferença significante entre os grupos para o desfecho capacidade de exercício, avaliado pela distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6) após protocolo de aplicação de cicloergômetro intradialítico e o uso de pedômetro domiciliar, em pacientes renais crônicos. Nossos achados também corroboram com o estudo de de Lima et al.69, em pacientes renais crônicos, que encontrou melhora no desempenho do teste do degrau de 6 minutos apenas na avaliação intra-grupo, após a aplicação de exercícios aeróbicos 37 e resistidos, o que talvez possa ser explicado pela característica da intervenção. Embora ainda pouco utilizado em pacientes renais crônicos, o teste do degrau tem sido frequentemente utilizado em doenças respiratórias crônicas71 para avaliar a capacidade de exercício. Optamos por utilizar o Teste do degrau incremental modificado (TDIM), o qual já foi descrito em estudo anterior72 como bem tolerado e reprodutível em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Por essa razão, achamos que seria apropriado utilizá-lo para avaliar nossa amostra, por ser composta por doentes crônicos, com importantes acometimentos no sistema muscular periférico69,73, além do sistema cardiorrespiratório6,8,74. Quanto ao nível de satisfação apresentado pelos pacientes, acreditamos que uma boa assistência é sinônimo de satisfação. A importância da satisfação do paciente é enfatizada pelas evidências de que pacientes satisfeitos são mais propensos a aderir e a se beneficiar com um tratamento, além de ter uma melhor qualidade de vida. Calthorpe et al.75 compararam a aplicação de fisioterapia convencional (uma vez ao dia, por 30 minutos) versus fisioterapia intensiva (fisioterapia convencional associada a duas sessões adicionais/dia, por 30 minutos cada) e avaliaram a satisfação quanto à quantidade de fisioterapia recebida, observando que os pacientes do grupo de fisioterapia intensiva apresentaram maior satisfação com a quantidade de atendimentos. Em nosso estudo, os dois grupos receberam igual atenção pela equipe de fisioterapia, fato que pode justificar a satisfação com o atendimento independente do tipo de tratamento. Ainda com relação aos resultados do questionário de satisfação, observamos que a fisioterapia é deficitária na orientação ao paciente quanto à importância na continuidade ao tratamento. Para Ding et al.76, a interrupção da assistência após a alta correlaciona-se com efeitos adversos e pode levar a readmissão hospitalar. Com relação aos dias de internação hospitalar, embora os pacientes do GP tenham ficado em média 5 dias a menos do que os pacientes do GFC, há que se lembrar que, além dos critérios para alta hospitalar serem iminentemente clínicos para esta população (urina, creatinina e pressão arterial em níveis aceitáveis), alguns pacientes deste último grupo, quando observados isoladamente, ficaram internados muito mais tempo que a média de pacientes renais crônicos com alguma descompensação (aproximadamente uma semana), fato que podemos considerar como atípico. Embora os pacientes do GFC tenham se apresentado com mais idade que o GP, uma vez aleatorizados, não são diferentes, portanto não nos permite afirmar que exista, neste estudo, uma associação entre a idade e o tempo de 38 internação. Sabe-se que os idosos são mais suscetíveis a DRC23, e que utilizam os serviços hospitalares mais frequentemente que os mais jovens, podendo levar a um tratamento mais longo, e de recuperação mais lenta e complexa77. Embora os pacientes deste estudo não tenham se apresentado tão comprometidos na avaliação inicial, como a maior parte dos pacientes com DRC6,7, acreditamos que as duas abordagens terapêuticas tenham influenciado na prevenção dos efeitos deletérios do imobilismo, e muito possivelmente, na redução dos custos de internação. Com nossos resultados, inferimos que o tratamento por si só foi importante, e este tratamento independe se cuidados fisioterapêuticos convencionais ou Pilates, já que os pacientes mantiveram a funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício, a despeito do tempo de internação hospitalar. A utilização do Método Pilates como ferramenta para reabilitação hospitalar é uma forma inovadora e diferenciada de tornar o tratamento mais lúdico e mais atrativo. No Método Pilates os exercícios são adaptados conforme as condições físicas do paciente. É um método que proporciona amplo benefício, por ser um programa de condicionamento físico e mental, criado para auxiliar na obtenção de força, controle neuromuscular, potência e resistência muscular49, além da melhora na coordenação e flexibilidade37, variáveis reconhecidamente comprometidas quando um paciente encontra-se internado. Observamos que em muitos serviços hospitalares, os públicos principalmente, a atuação fisioterapêutica é limitada. A demanda de pacientes com prescrição de fisioterapia nas enfermarias é grande, e o tempo e número de profissionais disponíveis para cada paciente é menor, portanto os atendimentos devem ser mais objetivos. Isto implica em dizer ou considerar que a terapia tem maior enfoque nos paciente com maior necessidade, e que os demais muitas vezes recebem apenas orientações e recomendações de exercícios a serem realizados pelo acompanhante ou próprio paciente, independentemente de supervisão, corroborando com diversos estudos já descritos na literatura sobre cuidados básico 61,78. Neste estudo, a fisioterapia atribuída ao grupo controle, definida aqui como convencional, foi elaborada com muito cuidado, com o objetivo de oferecer algo próximo ao que o paciente do Grupo Pilates receberia, para minimizar os vieses de um tratamento em detrimento ao outro. Diante do exposto, pôde ser observado que a Fisioterapia Convencional e o Pilates têm objetivos semelhantes, e que ambas as terapias parecem ter sido benéficas para os pacientes 39 deste estudo, já que todas as variáveis estudadas mantiveram-se inalteradas e algumas delas até melhoraram, durante o período de internação. A intenção deste ensaio clínico não foi sobrepor o método Pilates à Fisioterapia Convencional, e sim propor uma nova abordagem terapêutica não só aos pacientes com DRC hospitalizados, que muitas vezes apresentam-se com depressão e falta de motivação para realizar exercícios79, mas também aos profissionais que com eles atuam. Sabemos que não é comum profissionais com a certificação no Método Pilates em ambientes hospitalares, mas como observado, a fisioterapia clássica quando bem realizada, continua sendo válida para o manejo dessa população3,19,73,80,81. Assim sendo, diante do nível de satisfação apresentado e da ausência de efeitos adversos que inviabilizassem a continuidade das sessões seguintes, em ambos os grupos, o Pilates pode ser considerado uma abordagem válida e uma forma de diversificar o atendimento para pacientes hospitalizados. Neste estudo, contamos com poucos profissionais que tivessem a formação e certificação no Método Pilates, o que vem justificar o fato dos avaliadores e/ou os responsáveis pelo estudo não serem cegos. O mesmo motivo ocasionou o não seguimento de alguns pacientes por falta de avaliador no momento da prescrição da fisioterapia e até mesmo da alta hospitalar. Como os critérios para a alta são clínicos, não foi possível realizar as avaliações exatamente na 5ª e 10ª sessões em todos os pacientes, já que alguns tiveram alta hospitalar antes das referidas sessões, sendo reavaliados no momento da alta. Contudo, observamos que não houve diferença significativa entre os grupos com relação ao número de sessões realizadas. Outra questão a ser lembrada é que não tínhamos espaço físico adequado para a aplicação do TC6, muito utilizado em pacientes com DRC5,17,64,73, o que justifica nossa escolha pelo TD para a avaliação da capacidade de exercício, além de ser um teste de campo inovador e de excelente portabilidade82. Porém, contamos com inúmeras propostas de protocolos na literatura56,71,83, fato que vem justificar a difícil padronização e comparação dos resultados obtidos entre os estudos. Sugerimos que próximos estudos utilizem um instrumento mais específico que o Índice de Barthel para avaliar a funcionalidade dos pacientes com DRC, que seja sensível aos pequenos ganhos ou perdas após o período de internação. Propomos também a elaboração de cartilhas para orientação dos pacientes após a alta hospitalar, permitindo melhor evolução, manutenção dos benefícios alcançados e satisfação dos pacientes atendidos. Sendo assim, concluímos que não houve diferença entre a Fisioterapia Convencional e o método Pilates, em relação à funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de 40 exercício dos pacientes renais crônicos, avaliadas no período de internação hospitalar, e que ambas as intervenções trouxeram benefícios aos pacientes durante a hospitalização, ao mantêlos, ao menos estáveis em relação à avaliação inicial. Quanto aos dias de internação e nível de satisfação, os dois grupos apresentaram-se de maneira muito semelhante, salientando que todos os pacientes mostraram-se satisfeitos com o atendimento recebido. 41 Referências 1. Rocha ER, Magalhaes SM, de Lima VP. 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A symptom-limited incremental step test determines maximum physiological responses in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory medicine. 2013;107(12):1993-9. 73. Cheema B, Abas H, Smith B, O'Sullivan A, Chan M, Patwardhan A, et al. Progressive exercise for anabolism in kidney disease (PEAK): a randomized, controlled trial of resistance training during hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2007;18(5):1594-601. 74. Reboredo MdM, Henrique DMN, Bastos MG, Paula RBd. Exercício físico em pacientes dialisados. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. 2007; 13:427-30. 75. Calthorpe S, Barber E, Holland A, Kimmel L, Webb M, Hodgson C, et al. An intensive physiotherapy program improves mobility for trauma patients. The journal of trauma and acute care surgery. 2014;76(1):101-6. 76. Ding S, Wang C, Huang Y, Shu C, Tseng Y, Huang C, et al. 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The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2007;29(2):330-6. 46 Capítulo 3 Considerações Finais 47 Considerações Finais O objetivo desta dissertação de mestrado foi avaliar a efetividade da Fisioterapia Convencional e do Método Pilates, em pacientes renais crônicos hospitalizados, quanto à funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade do exercício, além de comparar os dias de internação e satisfação com o atendimento entre os grupos. Nenhum estudo até o momento comparou essas duas formas de intervenção em pacientes hospitalizados. Nossos achados não mostraram diferenças significantes entre os grupos Fisioterapia Convencional e Método Pilates, nas variáveis estudas, após as intervenções. Entretanto, quando analisamos os pacientes num único grupo, ficamos satisfeitas em observar que as variáveis foram mantidas ao longo do tempo de internação, e inclusive, que houve melhora da PImáx (valores absoluto e previsto) e do total de degraus, quando comparados à linha de base. Com relação a este último, foi possível observar também, que os pacientes deste estudo apresentaram-se com importante comprometimento na capacidade de exercício em relação aos indivíduos saudáveis. Isso salienta a importância de reconhecer os limites do paciente para melhor tratá-lo. É sugerido que esses pacientes recebam acompanhamento multidisciplinar, otimizando os cuidados no curso da DRC, com expectativa de reduzir a morbimortalidade. Atividade física habitual e melhores níveis de função física têm sido relacionadas com maior longevidade, menores taxas de morbidade e hospitalizações, além de melhora na qualidade de vida em pacientes submetidos à hemodiálise. Independente do grupo, notamos que os pacientes regiam bem ao saberem que iriam fazer exercícios enquanto estavam internados, frequentemente associando à uma melhor condição de saúde ao retorarem para suas casas. Especificamente no grupo Pilates, muitos pacientes ficaram surpresos e até motivados em saber que iriam fazer Pilates mesmo internados. Apesar de intervenções diferentes, os objetivos da Fisioterapia Convencional e do Método Pilates são semelhantes, e os grupos receberam igual atenção por parte da equipe de fisioterapia. Acreditamos que este fato tenha refletido nos resultados positivos em relação à satisfação com o atendimento em ambos os grupos deste estudo. Isto nos permitiu inferir que apenas o fato de terem recebido atendimento foi importante para esses pacientes, 48 independente da intervenção, e portanto, podemos contar com mais uma abordagem fisioterapêutica para o atendimento de pacientes hopitalizados. Neste estudo, o tempo de internação hospitalar pode ter influenciado de maneira relevante em nossos resultados, uma vez que os pacientes receberam menos sessões de atendimento, em ambos os grupos, do que se observa ambulatorialmente em outros estudos, que envolvem intervenções realizadas de duas a três vezes por semana, com duração de dois até 12 meses. Entretanto, os pacientes deste estudo encontravam-se hospitalizados e com critérios para alta exclusivamente clínicos, não nos permitindo aplicar protocolos mais longos, e possivelmente, obter ganhos significativos nas variáveis estudadas. Por fim, foi muito importante poder realizar este projeto com os pacientes renais crônicos, e vivenciar os diferentes estágios da doença, e consequentemente, diferentes níveis de acometimento ao organismo. Foi gratificante poder proporcionar mais atenção aos pacientes e vê-los se sentirem entusiasmados e felizes com nossa abordagem, mesmo diante de um momento delicado como a hospitalização. Com este projeto experimentamos crescimento pessoal e profissional, conhecemos pessoas maravilhosas (pacientes) e presenciamos momentos de superação, ao lado de verdadeiros vencedores. 49 Anexos 50 Comitê de Ética em Pesquisa Termo de Consentimento Livre e Esclarecido O Sr.(a) ________________________________________________________ RG n.o _____________________________, nascido em _____________________, do sexo ___________________, residente em (a)___________________________ ___________________________________________________________________ na cidade de _________________________, está sendo convidado a participar do estudo EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO MÉTODO PILATES NA FUNCIONALIDADE, EXERCÍCIO EM FORÇA MUSCULAR PACIENTES RENAIS RESPIRATORIA CRÔNICOS E CAPACIDADE HOSPITALIZADOS: DE ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO, cujo objetivo é comparar a funcionalidade (Índice de Barthel), força muscular respiratória, capacidade de exercício, os dias de internação hospitalar e a satisfação MedRisk entre pacientes que recebam fisioterapia convencional com aqueles que recebam o Método Pilates. Para tanto, os pacientes serão divididos em dois grupos por sorteio, o grupo um receberá o atendimento de fisioterapia fornecido pelo hospital e o grupo dois receberá o atendimento proposto pelas fisioterapeutas envolvidas na pesquisa. Os pacientes serão avaliados por meio de uma ficha desenvolvida para o estudo, o Índice de Barthel (que avalia a funcionalidade) e o Perfil de Atividade Humana (que avalia o nível de atividade física). Ao final da 5ª e da 10ª sessão ou alta os dois grupos responderão novamente ao questionário de Barthel, e no momento da alta, responderão a um questionário de satisfação pelo atendimento, o Medrisk. Três meses depois da divisão dos grupos o pesquisador fará uma ligação telefônica para o paciente e o questionário de Barthel será respondido por telefone. O grupo 1 receberá a fisioterapia oferecida pelo hospital, que consta de exercícios respiratórios, exercícios ativos, ativos resistidos globais e alongamentos orientados pelo 51 fisioterapeuta. O grupo 2, que receberá o programa de Pilates, será orientado a fazer exercícios coordenados com a bola e a faixa elástica, associando a respiração e a contração da musculatura abdominal no mesmo ritmo do movimento. Os dois grupos passarão por uma avaliação da força muscular respiratória, a qual será realizada através da manovacuometria. Para tanto, em um primeiro momento, será necessário realizar uma inspiração máxima, seguida de uma expiração forçada (puxa todo o ar e solta com força) e, em um segundo momento, será necessário realizar uma expiração máxima, seguida de uma inspiração profunda (solta todo o ar e puxa com força). Será feita ainda, a avaliação da capacidade de exercício através do Teste do Degrau. Para tanto, o paciente deverá subir e descer um degrau (20 cm) seguindo o ritmo de um sinal reproduzido por uma caixa de som portátil, intercalando as pernas (subindo primeiro com a direita, depois sobe a esquerda, em seguida descer na ordem que subiu, primeiro a perna direita e depois a esquerda). O teste será interrompido de acordo com os sintomas apresentados pelo paciente (cansaço extremo de pernas, falta de ar, dentre outros que impossibilitem o participante de continuar com o teste), ou poderá ser interrompido pelo avaliador caso o paciente não consiga seguir o ritmo do sinal e cometer dois erros durante um 15 segundos, ou ainda quando paciente atingir 80% da frequência cardíaca máxima. Ambas as avaliações serão aplicadas em três momentos: antes do início do tratamento, após a 5ª sessão e após a 10ª sessão, ou no momento da alta hospitalar. São mínimos os riscos que devem ser considerados. Para isso, os exercícios serão realizados na cama do paciente e serão individualizados, respeitando o seu quadro clínico e suas limitações. Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador responsável, Luciana Dias Chiavegato, que pode ser encontrado Rua Borges Lagoa, 960 – Hospital do Rim e Hipertensão pelo telefone: 5087-8080. O Sr. (a) _________________________________________________________ tem garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de benefício. Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo, sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre os riscos e desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem nenhum 52 prejuízo ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de pesquisa esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada). Data: __ /_ / __ _____________________________________________ Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal _____________________________________________ Pesquisador responsável / orientador Eu, _____________________________________________________________________ responsável pela pesquisa EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO PILATES NA FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS HOSPITALIZADOS: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO. Declaro que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou de seu representante legal) para realizar este estudo. Data: __/__/___ __________________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável 53 Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa Universidade Cidade de São Paulo PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: A EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO MÉTODO PILATES NA FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS HOSPITALIZADOS: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO Pesquisador: Luciana Dias Chiavegato Área Temática: Área 5. Novos procedimentos ainda não consagrados na literatura. Versão: 2 CAAE: 06343112.0.0000.0064 Instituição Proponente: Universidade Cidade de São Paulo DADOS DO PARECER Número do Parecer: 129.815 Data da Relatoria: 17/10/2012 Apresentação do Projeto: A Doença Renal Crônica é uma condição progressiva e debilitante na qual o paciente pode apresentar complicações como doenças cardiovasculares, hipertensão, anemia, doença óssea e desnutrição, além de baixa qualidade de vida e habilidades funcionais comprometidas. A hospitalização pode comprometer ainda mais a condição desses indivíduos e resultar em complicações. Além disso, pacientes crônicos são considerados de risco porque têm pouca ou nenhuma reserva metabólica e qualquer adversidade causada pela imobilização pode resultar em perdas funcionais importantes. O repouso e a imobilização podem ser adotados como medidas de tratamento na fase aguda da doença, porém se prolongados tornam-se deletérios para a saúde do paciente. Objetivo da Pesquisa: Comparar a efetividade da Fisioterapia Convencional e do Método Pilates na funcionalidade, no desempenho no teste do degrau e na força muscular respiratória em pacientes com doença renal crônica no período de internação hoapitalar. Avaliação dos Riscos e Bem efícios: A pesquisadora declara como riscos mínimos: a dor muscular durante e/ou após os exercícios e vertigens após hiperventilação, porém, os pacientes estarão no leito o que diminui o risco de queda. 54 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO - UNICID Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Trata-se de pendências do projeto de pesquisa anteriormente entitulado "o impacto do Piltaes na funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício em pacientes renais crônicos hospitalizados: um estudo controlado aleatorizado". O projeto é factível e alguns dos procedimentos propostos foram alterados e não apresentam nenhum risco maior ao paciente. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Nesta apresentação, todas as pendências anteriores foram apresentadas: critérios para seleção da amostra, critérios de inclusão/ exclusão, análise dos riscos e benefícios, critérios para minimização dos riscos, cronograma e orçamento atualizados, carta de anuência do local onde o estudo será desenvolvido (Hopital do Rim e Hipertensão), curriculum lattes dos pesquisadores. Recomendações: Recomenda-se que após aprovação do projetos de pesquisa por este comitê, que os pesquisadores façam o registro do Ensaio Clínico em sítio específico e encaminhem o numero deste registro para este CEP. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Não há pendências Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP: Mantida Aprovação. SAO PAULO, 24 de Outubro de 2012 Assinador por: Danilo Minor Shimabuko (Coordenador) Endereço: Rua Cesário Galeno, 445 Bairro: Tatuapé UF: SP Município: SAO PAULO Telefone CEP: 03.071-000 55 1 – Exercícios do Método Pilates 1. Bridge Movement: Inhale in the neutral position and exhale while performing the movement. Contract abdominal muscles when exhaling. Raise the hip beginning with the sacrum, followed by the lower back, dorso-lumbar spine, and the lower, middle, and upper dorsal spine, up to the scapulae. Inhale again when you reach full range of motion and exhale while slowing returning to the initial position, one vertebra at a time. 5 to 10 repetitions Initial position Basic level Intermediate level Advanced level In supine, with neutral pelvis and spine, knees flexed and aligned with hip, arms extended to the side of the body with forearms in supination and feet supported on the bed. With feet supported, move the hip up and down, returning to the initial position. With feet supported and Pilates ring between legs, close to the knees, raise the hip while squeezing the ring, with hip adduction. At full range of motion, relax and return to the initial position. With feet supported, raise the hip. At full range of motion, lift one leg off the bed and extend the knee up to the height of the supporting leg. Lower the leg and then the hip to the initial position. Alternate legs. 2. Spinal rotation Movement: Inhale to prepare. Exhale, contract abdominal muscles, and rotate trunk without moving the hips. Slowly force rotation. Inhale to prepare and return to center while exhaling and contracting the abdominal muscles. 5 to 10 repetitions on each side. Initial position In the sitting position, legs extended, ankles at dorsiflexion, arms abducted at 90º. Spine aligned in maximum axial extension. Head in the neutral position facing forward and scapular stabilization. 56 Basic level Rotate the trunk to the left without moving hip or flexing knees. Arms and head remain in the same position. At full range of motion, inhale again and return to the initial position while exhaling. Next, repeat the movement to the right side. 3. Saw Movement: Inhale to prepare, exhale contracting abdominal muscles and rotating trunk to the right; inhale again to prepare and exhale while moving the left hand toward the right foot until the 5th finger touches the 5th toe (“saw the finger”). Maintain axial extension and head always in the neutral position. Inhale and exhale to return to initial position. 5 to 10 repetitions on each side. In the sitting position with legs extended and abducted to the edges of the mattress. Ankles at dorsiflexion. Arms abducted at 90º. Initial position Spine aligned at maximum axial extension. Head in neutral position facing forward and scapular stabilization. Rotate trunk to the left without moving hip or flexing knees. Arms and head remain in the same position. At total range of motion, inhale again and exhale, flexing the Basic level hip to touch the left foot with the right hand. Return to hip flexion and then rotate trunk. Next, perform the movement toward the right side. 4. Leg circles Movement: Maintaining abdominal muscles contracted, raise one leg at approximately 90° hip flexion. Perform circular motions with the raised leg. Breathing must be slow with the movement. Inhale halfway through the circle and exhale during the other half (the hip must not leave the mattress). 5 to 10 repetitions with each leg. Initial position In supine and with neutral pelvis. One knee remains flexed with foot resting on the bed, aligned with the hip, and the other knee remains extended. Arms to the side of the body with forearms in supination. Basic level Supporting leg is flexed while the other leg performs small circular motions. 57 Intermediate level Advanced level Supporting leg is flexed while the other leg performs large circular motions. Supporting leg is extended while the other leg performs large circular motions. 5. Series of side kicks Movement: The kick variations can be performed during the movements. 5 to 10 repetitions for each side Lateral decubitus, neutral spine and pelvis, one arm under the head and the other on the bed across the Initial position chest for support. Legs extended, with the lower one at slight flexion, contracted abdominal muscles. 1st Variation Hip flexion-extension with extended knee 2nd Variation Hip abduction-adduction extended knee 3rd Variation Small circles with extended knees 4th Variation Large circles with extended knees 5th Variation With leg at external rotation, perform triple flexion without lifting foot off the contralateral leg until maximum range of motion. Next, perform knee extension maintaining hip flexion at 90º and returning to initial position. with 58 6th Variation Hip abduction with lower leg and other leg flexed in front. 7th Variation Movement that simulates riding a bicycle. 6. Exercise for lower limbs and abdominal muscles with elastic band Movement: Inhale to prepare for the movement and exhale, contracting abdominal muscles and performing hip abduction. Return to initial position. 5 to 10 repetitions Initial position Patient in supine, legs extended up, hip at 90°. Place band on soles of feet and hold each end of the band with elbows always resting on the bed Basic level Basic movement on the bed with elastic band Intermediate level Extend knees using elastic band on feet Advanced level Perform trunk semi-flexion with knee extension using elastic band on feet. 7. Upper limb exercises with elastic band –Biceps Brachii Movement: Inhale and exhale contracting abdominal muscles and flexing elbow. 5 to 10 repetitions for each limb. 59 Initial position Basic level Intermediate level Seated on bed with feet supported on a step ladder. Place ends of elastic band together and place them under your feet. Hold the other part of the elastic band like a strap with one hand Movement with elbow resting on top of knee Rest elbow on internal side of the knee 8. Upper limb exercise with elastic band – Rhomboid and pectoral muscles Movement: Inhale and exhale to contract abdominal muscles and perform upper limb abduction, stretching the elastic band and extending arms to the side. 5 to 10 repetitions. In supine, extend arms at shoulder level, holding the elastic band. Initial position Progress through levels changing position of hands on the band. Hold ends of elastic band Basic level 60 Intermediate level Hold elastic band closer to the middle. 9. Series of Upper Limb Exercises with Ball and Pilates ring – Upward arm resistance Movement: Squeeze the ball/ring tightly to perform upper limb adduction while exhaling. 5 to 10 repetitions. Seated on the bed, feet supported Initial position on a step ladder, arms over the head and elbows slightly flexed. With the ball Basic level Intermediate level With Pilates ring 61 2 - Protocolo de Fisioterapia Respiratória As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação a outras técnicas, e que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos: mobilizar e eliminar as secreções pulmonares; melhorar a ventilação pulmonar; promover a reexpansão pulmonar; melhorar a oxigenação e trocas gasosas; diminuir o trabalho respiratório; diminuir o consumo de oxigênio; aumentar a mobilidade torácica; aumentar a força muscular respiratória; aumentar a endurance; reeducar a musculatura respiratória; promover a independência respiratória funcional; prevenir complicações e acelerar a recuperação do paciente. CONTRA- INDICAÇÕES GERAIS instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos graus acentuados de refluxo gastroesofágico Os procedimentos intervencionistas de fisioterapia respiratória são descritos como : 1. técnicas de higiene brônquica; 62 2. técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar; 3. incentivadores inspiratórios. 1- TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA São aquelas capazes de mobilizar secreção e prover o seu deslocamento. 1.1 Vibração Torácica A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma frequência ideal desejada situa-se entre 3 e 75 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica. Procura-se com esta técnica uma modificação das propriedades físicas do muco com diminuição da viscosidade em razão do tixotropismo. As vibrações são capazes de modificar a viscoelasticidade do muco brônquico, o que facilita a sua depuração. As dificuldades da aplicação da técnica são duas. A primeira para o terapeuta realizar vibrações na frequência eficaz mínima (13Hz) durante um tempo suficiente. A segunda o limite físico da transmissão de vibrações através de um órgão oco. Os resultados contraditórios da literatura são pouco convincentes e pouco abundantes. Faz-se necessário realizar sua validação e estabelecer protocolos para comprovação da eficácia. 1.2-Compressão Torácica É uma técnica que consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo ventilatório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções. Precauções sobre o tórax rígido ou com osteoporose, na presença de fragilidade vascular e de marca-passo cardíaco. Alguns autores mediram a intensidade das pressões manuais e sua consequência sobre as pressões intratorácicas com seus resultados na depuração brônquica, porém não foram validadas, pois a metodologia esta associada a exercícios respiratórios com tosse. 63 1.3-Percussões Torácicas Manuais (PTM) É aplicação sobre a parede torácica, em especial sobre a zona a ser tratada, de percussões, em que as modalidades de aplicação são as tapotagens, percussão cubital, punhopercussão ou digito-percussão É uma manobra de desobstrução brônquica que tem como objetivo a facilitação do clearance muco ciliar. Esta manobra pode ser considerada como um procedimento mucocinético, pois promove a remoção de secreção da árvore brônquica e a mobiliza das regiões periféricas para as centrais, onde será expelida pela tosse ou aspiração. A utilização isolada não foi validada em nenhum trabalho, já que a eficácia seria proporcional a energia inicial, dependendo da força da manobra e da rigidez do tórax. A gama de frequência ideal para o transporte de muco seria de 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Se existe realmente uma ação, as PTM seriam mais eficazes em pacientes com grande quantidade de secreção nas vias aéreas proximais e podem ser úteis como estímulo de tosse. São contra-indicadas na presença de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar e pneumotórax não drenado. 1.4-Drenagem Postural A postura, tendo em vista a remoção de secreções brônquicas, consiste em utilizar o efeito da gravidade sobre as secreções de um segmento ou lobo por meio da verticalização do brônquio segmetar ou lobar que o ventila. O mais frequente é seu uso associado com outras técnicas de higiene brônquica. Utiliza-se de uma a três posições com o objetivo de atingir os locais com acumulo de secreção. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Doenças sem hipersecreção não tem indicação. As contra-indicações relativas são: HIC não controlada, analgesia insuficiente no p.o de cirurgia abdominal, cardiopatias agudas e crônicas. As contra-indicações absolutas são: Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, abdômen aberto, traumatismo torácico. 1.5-Tosse A tosse como recurso do fisioterapeuta pauta-se na sua capacidade de prover um aumento do fluxo expiratório e possibilitando a eliminação de secreções pulmonares. É um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas e um dos mecanismos de defensivos do sistema respiratório. 64 A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inspiração, compressão e expulsão. A tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. Tipos de tosse: a- Espontânea b- Assistida ou auto- assistida c- Fragmentada d- Estimulada ( pressão na traqueia – fúrcula) A revisão das publicações atualizadas defende a eficácia da tosse como manobra de eliminação de secreções brônquicas. Esta eficácia é em função da qualidade de muco secretado, da importância da insuficiência ventilatória obstrutiva, da estabilidade da árvore brônquica. Ela deve ser realizada na maioria dos casos, na posição sentada e com altos volumes pulmonares. Os esforços de tosse devem ser realizados de maneira potente, logo após manobras ventilatórias que privilegiem a expiração. Após a orientação e educação adequadas, sem custo financeiro, ela permite a autonomia de drenagem do paciente entre as sessões de fisioterapia. 1.6-Aumento de Fluxo Expiratório (AFE) É uma técnica que promove um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado exclusivamente pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. Essas expirações são ativas, repetidas, com a glote aberta, lentas ou rápidas. A manobra tem seu início após o platô inspiratório. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse). Faltam estudos sobre a comprovação dessa técnica em adultos, já que a mesma é mais utilizada em crianças. 1.7- Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL) Consiste de uma expiração lenta, iniciada ao nível de capacidade residual funcional e realizada até o volume residual; o fisioterapeuta tem a precaução de posicionar o paciente com a região a ser desobstruída do lado apoiado. 65 2- TÉCNICAS DE REEXPANSÃO E DESINSUFLAÇÃO As técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar é a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho ventilatório. 2.1- Inspiração Máxima Sustentada Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação. Tem como objetivo aliviar a dispnéia, aumentar a ventilação e a oxigenação. 2.2-Padrão Ventilatório desobstrutivo A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e a oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença obstrutiva crônica. Promove o aumento do fluxo expiratório, com melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória, potencializando a interação tórax-abdome a mecânica ventilatória, podendo ser: com Inspiração Abreviada e Freno Labial ou Retardo. A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos. 1. Posicione o paciente confortavelmente. 2. Analise os objetivos do exercício: alivio da dispneia ou aumento da ventilação. 3. Explique que os benefícios da técnica variam entre os indivíduos. 4. Explique que a contração abdominal é indesejada. 5. Coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expiração. 6. Oriente o paciente a inspirar lentamente. 7. Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar. 8. Instrua o paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração abdominal. 9. Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração abdominal. 10. Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente, removendo estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante outros exercícios. 66 Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar. Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação. Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação. Obs: Freno labial ajuda os pacientes com DPOC a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. 2.3-Terapia Manual Passiva (TEMP) Consiste na mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Promove melhorara na elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuição da capacidade residual funcional, aumento o fluxo expiratório e facilitação da desobstrução broncopulmonar. 2.4 Exercícios respiratórios diafragmáticos O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos que não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmático mais normal. O retorno respiratório para respiração diafragmática era visto como o alivio da dispnéia. A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmáticos. 1. Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal. 2. Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media. 3. Oriente o paciente a inspirar lentamente pelo nariz. 4. Oriente o paciente a observar a mão dominante. 5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve gradualmente durante a inspiração. 6. Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não-dominante. 7. Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente imediatamente antes de orientá-lo a inspirar. 8. Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a inspiração. 9. Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual do terapeuta para realizá-lo corretamente. 67 10. Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos, visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em pé e andando. Os exercícios diafragmáticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações pulmonares pós – operatórias. 3- INCENTIVADORES INSPIRATÓRIOS Trata-se de uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficaz. Promove melhora das funções pulmonares, prevenindo atelectasias, sendo um recurso amplamente utilizado nas cirurgias tóraco-abdominais, na presença de shunt, hipóxia e hipercapnia. Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume. Fisiologicamente falando, pode haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados a fluxo. Pelo menos é o que demonstram as pesquisas realizadas sobre o assunto. Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a volume: (1) são menos fisiológicos, (2) geram um fluxo turbulento inicial, (3) causam aumento do trabalho respiratório, e (4) podem causar tosse. 4- RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (RPPI) A RPPI se refere à aplicação de Pressão Positiva Inspiratória a um paciente respirando espontaneamente como uma modalidade terapêutica intermitente ou de curto prazo. A técnica é muito utilizada como terapia de reexpansão pulmonar e tem por objetivos principais o aumento do volume corrente e consequentemente aumento do volume minuto, otimizando as trocas gasosas e pode ser indicada para os pacientes com atelectasia diagnosticada clinicamente e não responsivos a outras terapias. A RPPI também pode ser útil aos pacientes que apresentam alto risco de atelectasia, principalmente no período pós operatório e que não são capazes de cooperar com técnicas mais simples. Pode-se associar a técnica às posições de drenagem para otimizar a eliminação de secreções pulmonares e direcionar a ventilação pulmonar no caso de áreas de hipoventilação para obtenção de melhores resultados. 68 3 - Protocolo de Fisioterapia Motora Medical Research Council (MRC) Consiste em seis movimentos avaliados bilaterais e grau de força muscular para cada movimento entre 0 ( paralisia total) e 5 (força muscular normal). A pontuação total varia de 0 (tetraparesia completa) e 60 ( força muscular normal). Se < 48 pontos → desordem neuromuscular adquirida. Cinesioterapia passiva (MRC 0 e 1) O movimento é executado manualmente pelo fisioterapeuta que imita os movimentos fisiológicos (exercícios físicos passivos) ou realiza manipulações de diferentes segmentos ou tecidos. Objetivo: manter a integridade da articulação ou tecido mole; minimizar efeitos da formação de contraturas; manter a elasticidade mecânica do músculo; assistir a circulação dinâmica e vascular; melhorar o movimento do líquido sinovial para nutrição das cartilagens e difusão de substâncias dentro da articulação; diminuir ou inibir dor; auxiliar o processo de cicatrização após uma lesão ou cirurgia; ajudar a manter a consciência do movimento no paciente. Conduta: Quando um paciente não é apto ou não se acha apto para mover ativamente um segmento do corpo, como exemplo um comatoso, um paraplégico ou alguém em repouso total no leito. Quando há uma reação inflamatória e a amplitude de movimento (ADM) ativa é dolorosa, a ADM passiva controlada é usada para diminuir as complicações da imobilização. 2 séries de 10 repetições 69 Flexão de Cotovelo: 2 séries de 10 repetições Extensão de punho: 2 séries de 10 repetições Flexão de quadril: 2 séries de 10 repetições Extensão de joelho: 2 séries de 10 repetições Dorsiflexão de tornozelo: 2 séries de 10 repetições Cinesioterapia ativa-assistida (MRC 2 e 3) O movimento é executado de forma ativa pelo paciente com a participação do terapeuta. Objetivo: alcançar as mesmas metas da cinesioterapia passiva com os beneficios adicionais em resultar em contração muscular; manter a elasticidade e contratilidade fisiológicas dos músculos participantes; dar feedback sensorial dos músculos em contração; prover estímulos para a integridade óssea e articular, aumentar a circulação e prevenir a formação de trombos; desenvolver coordenação e habilidades motoras para atividades funcionais Conduta: Quando o paciente está apto para contrair ativamente seus músculos e mover um segmento com ou sem assistência, e quando não existem contra-indicações Abdução Ombro: 2 séries de 10 repetições Flexão de Cotovelo: 2 séries de 10 repetições Extensão de punho: 2 séries de 10 repetições Flexão de quadril: 2 séries de 10 repetições Extensão de joelho: 2 séries de 10 repetições Dorsiflexão de tornozelo: 2 séries de 10 repetições Cinesioterapia ativa (MRC 3) O movimento é executado de forma ativa pelo paciente sem a participação do terapeuta, apenas com sua observação. Objetivo: Fortalecimento muscular; melhorar circulação local e manter amplitude de movimento. Abdução Ombro: 2 séries de 10 repetições Flexão de Cotovelo: 2 séries de 10 repetições 70 Extensão de punho: 2 séries de 10 repetições Flexão de quadril: 2 séries de 10 repetições Extensão de joelho: 2 séries de 10 repetições Dorsiflexão de tornozelo: 2 séries de 10 repetições Cinesioterapia ativa resistida (MRC 4 e 5) O movimento é realizado de forma ativa pelo paciente, sem a participação do terapeuta, contra a resistência manual ou mecânica. Objetivo: Fortalecimento muscular; melhorar circulação local; manter amplitude de movimento; aumentar a resistência muscular à fadiga; aumento de potência Precauções: manobra de valsalva (advertir o paciente para não prender a respiração; manter o paciente expirando enquanto executa o movimento; pedir para o paciente contar, falar ou respirar ritmicamente durante os exercícios); fadiga; recuperação do exercício; exaustão; movimentos substitutivos; osteoporose; dor muscular associada com o exercício. Contra-Indicações: Inflamação e dor Os exercícios resistidos podem ser classificados como: a) Exercício Isotônico: É uma forma dinâmica de exercício executado contra resistência à medida que o músculo se alonga ou encurta na amplitude de movimento existente. - Concêntrico: A resistência é aplicada a medida que o músculo se encurta Excêntrico: A resistência é aplicada a medida que o músculo se alonga b) Cadeia Cinética Aberta e Cadeia Cinética Fechada - Exercício em cadeia cinética aberta: O segmento distal (mão ou pé) se move livremente no espaço. - Exercício em cadeia cinética fechada: Refere-se ao movimento que ocorre quando o corpo se move sobre um segmento distal fixo. Exercício Isométrico: Ocorre quando um músculo contrai sem mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular visível Abdução Ombro: 2 séries de 10 repetições Flexão de Cotovelo: 2 séries de 10 repetições 71 Extensão de punho: 2 séries de 10 repetições Flexão de quadril: 2 séries de 10 repetições Extensão de joelho: 2 séries de 10 repetições Dorsiflexão de tornozelo: 2 séries de 10 repetições Alongamento Objetivo: restaurar a amplitude de movimento normal na articulação envolvida e a mobilidade das partes moles adjacentes à esta articulação; prevenir o encurtamento ou tensionamento irreversíveis de grupos musculares; facilitar o relaxamento muscular; aumentar a amplitude de movimento de uma área particular do corpo de forma geral antes de iniciar os exercícios de fortalecimento. Contra-Indicações: bloqueio ósseo limitando a mobilidade articular; inflamação ou infecção nas estruturas envolvidas; em caso de dor aguda, cortante, com o movimento articular ou com o alongamento muscular; integridade óssea ou vascular comprometida; presença de hematomas ou outras indicações de traumatismos teciduais; limitação da ADM por alterações, que não sejam por retração muscular; quando as contraturas ou tecidos moles encurtados forem a base de habilidades funcionais, particularmente em pacientes com paralisia ou fraqueza muscular intensa. Existem três métodos básicos para alongar os componentes contráteis ou nãocontráteis da unidade músculo tendínea: alongamento passivo, inibição ativa e autoalongamento. Alongamento Passivo: Como o próprio nome já diz, o alongamento passivo não envolve trabalho por parte do indivíduo, ele relaxa enquanto outra pessoa movimenta o membro em determinada amplitude de movimento . O terapeuta aplica uma força externa e controla a direção, velocidade, intensidade e duração do alongamento dos tecidos moles, os quais serão alongados além se seu comprimento de repouso. A força de alongamento é geralmente aplicada por 30 segundos. Inibição Ativa: Inibição ativa refere-se a técnicas nas quais o paciente relaxa reflexamente o músculo a ser alongado antes da manobra de alongamento. Quando um músculo é inibido (relaxado) ocorre resistência mínima ao alongamento do músculo. As técnicas de inibição ativa relaxam somente as estruturas contráteis dentro do músculo, não os tecidos conectivos. Esse tipo de alongamento é possível somente se o músculo a ser alongado tem inervação normal e está sob controle involuntário. Não pode ser usado em pacientes com fraqueza muscular intensa, espasticidade ou paralisia 72 devido à disfunção neuromuscular. Variações da técnica: 1. Sustentar-relaxar 2. Sustentar-relaxar com contração do agonista 3. Contração do agonista. Auto-Alongamento: O auto-alongamento ou alongamento ativo é um tipo de exercício de flexibilidade que o paciente realiza sozinho. No alongamento ativo, o paciente usa seu próprio corpo para produzir alongamento de determinada área. Conduta: Oriente o paciente a mover o membro lentamente pela amplitude livre até o ponto de restrição, segure proximal e distalmente a articulação onde ocorre o movimento (deve-se segurar firmemente, mas não de modo desconfortável para o paciente), estabilize firmemente a área proximal e mova o seguimento distalmente, aplique a força do alongamento de forma leve, lento e mantido, mova a articulação até o ponto de retração e depois alongue um pouco mais, mantenha o paciente na posição alongada por pelo menos 20 a 30 segundos, libere gradualmente a força de alongamento, permita que paciente e terapeuta descansem e então repita a manobra. Membros Superiores - MMSS: Para aumentar a flexão de ombro (alongar os extensores do ombro): Segure a face posterior do úmero distalmente, logo acima do cotovelo. Estabilize a borda axilar da escápula para alongar o redondo maior, ou estabilize a face lateral do tórax e face superior da pelve para alongar o grande dorsal. Mova o paciente em flexão de ombro completa para alongar os extensores de ombro. Para aumentar a Abdução do Ombro (alongar os adutores do ombro): Com o cotovelo do paciente flexionado a 90º, segure a região distal do úmero. Estabilize a borda axilar da escápula e mova o paciente em abdução completa de ombro para alongar os adutores do ombro. Para aumentar a Flexão de Cotovelo (alongar os extensores de cotovelo uniarticulares): segure a região distal do antebraço bem perto do punho. Com o braço do paciente ao lado do corpo e apoiado sobre a maca, estabilize a região proximal do úmero. Por fim, flexione o cotovelo do paciente apenas um pouco além do ponto de resistência do tecido para alongar os extensores do cotovelo. Para aumentar a extensão de punho (alongar os flexores de punho): faça a pronação do antebraço e posicione-o na posição média e segure o paciente pela face palmar da mão. Se houver uma contratura grave em flexão do punho, pode ser necessário posicionar a mão do paciente na beira da maca. Em seguida, estabilize o antebraço contra a maca e estenda o punho do paciente, permitindo que os dedos flexionem passivamente. 73 Membros Inferiores - MMII: Para aumentar a flexão de quadril com o joelho fletido (alongar glúteo máximo): Flexione joelho e quadril simultaneamente. Estabilize o fêmur do lado oposto em extensão para impedir a inclinação posterior da pelve. Mova o quadril e o joelho do paciente em flexão completa para alongar o extensor monoarticular do quadril Para aumentar a extensão de joelho na amplitude média (alongar os flexores do joelho): posicione o paciente em decúbito ventral. Segure a região distal da tíbia com uma mão e, com a outra mão, estabilize as nádegas para prevenir a flexão do quadril. Estenda lentamente o joelho para alongar os flexores do joelho. Para aumentar a extensão de joelho no final da amplitude: posicione o paciente em decúbito dorsal. Segure a região distal da tíbia do joelho a ser alongado. Em seguida, estabilize o quadril colocando sua mão ou antebraço sobre a região anterior da coxa (isso impedirá a flexão do quadril). Por fim, aplique a força de alongamento na face posterior da região distal da tíbia e estenda o joelho do paciente. Para aumentar a dorsiflexão de tornozelo com o joelho estendido (alongar o gastrocnêmio. Segure o calcanhar (calcâneo) do paciente com uma mão, mantenha a articulação subtalar na posição neutra e posicione seu antebraço ao longo da superfície plantar do pé. Estabilize a face anterior da tíbia com a outra mão. Em seguida faça dorsiflexão da articulação talocrural do tornozelo, puxando o calcâneo distalmente com seu polegar e dedos, enquanto aplica suavemente pressão proximal com seu antebraço perto das cabeças dos metatarsais. Treino de equilíbrio O objetivo é conseguir que o paciente faça um uso ótimo das estratégias de movimento para melhorar a estabilidade postural em condições de constante mudança. As habilidades de equilíbrio estático podem ser iniciadas assim que o indivíduo consiga sustentar peso sobre a extremidade inferior. A evolução geral das atividades de equilíbrio estático é progredir de bilateral para unilateral e de olhos abertos para olhos fechados. A evolução lógica do treinamento de equilíbrio para a desestabilização proprioceptiva é a partir de uma superfície estável para uma superfície instável. Os exercícios devem sempre ser executados próximo a um apoio. Exercício 1: Permanecer parado com os pés juntos; em seguida com um pé na frente do outro, de forma que eles fiquem o mais próximo possível; e com apoio de um pé no chão, revezando o direito e o esquerdo. (Permanecer em cada posição, sem desequilibrar-se, por no mínimo 5 segundos e no máximo 30 segundos). Exercício 2: Andar para frente sobre uma linha com aproximadamente 3 metros. Pode evoluir para andar de costas e em seguida de lado, para esquerda e depois para a direita. 74 Exercício 3: Caminhar elevando as pernas e tocando a mão direita no joelho esquerdo e viceversa. Evoluir para olhos fechados. 75 4 - Protocolo de Fisioterapia Motora – Prático Cinesioterapia passiva (MRC 0 e 1) Cinesioterapia ativa-assistida (MRC 2 e 3) Cinesioterapia ativa (MRC 3) Cinesioterapia ativa resistida (MRC 4 e 5) Abdução ombro Flexão Cotovelo Extensão Punho Flexão Quadril Extensão Joelho Dorsiflexão tornozelo de 2 séries de 10 de 2 séries de 10 do 2 séries de 10 do 2 séries de 10 de 2 séries de 10 de 2 séries de 10 ALONGAMENTO Abdução de Ombro TREINO DE EQUILÍBRIO Flexão de Cotovelo Extensão de Punho Exercício 1- Pés unidos paralelos e depois um na frente do outro. Revezar apoio unipodal Flexão de Quadril Exercício 2- Andar sobre linha- frente, lado e costas Extensão de Joelho Dorsiflexão de Tornozelo Exercício 3- Marcha elevando as pernas associando braços, evoluir olhos fechados 76 5- Ficha de Avaliação da Instituição AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA ETIQUETA DO PACIENTE (preencher se não houver etiqueta disponível) Nome do Paciente:____________________________ Hospital do Rim e Hipertensão Fundação Oswaldo Ramos Nº do Prontuário:____________________________ Atendimento: :_______________________________ Data da Avaliação: ____/____/_____ Hora:_____:______ Diagnóstico:_______________________________________________________________________ QueixaPrincipal:____________________________________________________________________ Antecedentes:______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ História Pregressa:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Avaliação Neurológica: ( ) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Contactuante ( ) Não Contactuante ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Comatoso Sedação: ( ) Sim ( )Não__________________________________________________________ Glasgow:_____________ Ramsay:_______________ ( ) Pupilas Fotoreagentes ( ) Anisocóricas ( ) Isocóricas ( ) Puntiformes ( ) Midríase______________________ ( ) Mióticas ___________________________________ Outros: ______________________________________________________________________ Avaliação Hemodinâmica: Pressão Arterial (PA): __________mmHg Frequência Cardíaca (FC): ______________bpm Uso de DVA’s: ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________ Avaliação Respiratória: Padrão Respiratório:____________________________________________________________ ( ) Ar ambiente ( ) Cateter Nasal_____lpm ( ) Nebulização_____lpm ()Venturi_____%( ) VMNI______________________________________________________________________ Sap02___________% Tosse____________________________________________________ Ausculta Pulmonar (AP): ________________________________________________________ 77 Raiox/TC: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Tabagista: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-Tabagista_____________anos/maço Drenos:______________________________________________________________________ Outros:_______________________________________________________________________ Ventilação Mecânica Invasiva: ( ) IOT: COT____________ Rima Labial_____________ ( ) TQT_________________ Modalidade: ( ) PCV ( ) VCV ( ) SIMV+PSV ( ) PSV Outros______________ PC/VC OS PEEP Tinsp./Fluxo I:E f Fi02 VC Avaliação Motora: ( ) Sem Alterações – movimenta os quatro membros ( )Hemiparesia_________________________________________________________________ ( )Hemiplégico_________________________________________________________________ ( ) Paraplegia / Tetraplegia _______________________________________________________ ( ) Edema ( ) Dor ( ) Calor ( ) Rubor ( ) Pulsos___________________ Grau de Força:_________________________________________________________________ Marcha ( ) Sim ( ) Não ( ) Auxílio_______________________________________________ Objetivos da Fisioterapia:________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Conduta Fisioterapeutica: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Programação Atendimentos: ( ) FR ( ) FM ( ) VNI ( ) RPPI____________/semana Alta da UTI:_________/____________/___________. ( ) com fisio. ( ) sem fisio. Alta Hospitalar:_________/_________/__________. Nome/Assinatura/Crefito:_______________________________________________________ 78 6 - Ficha de avaliação Complementar Dados Gerais: Alta hospitalar:___/____/____ Data de Nascimento:___/___/___ Peso:__________kg Idade:_______________ Altura:__________cm IMC:_______ Endereço:______________________________________________________________ Telefone:( )________________________ ( )_________________________ Profissão:______________________________________________________________ Antecedentes: Doença Renal:______________________________ Quanto tempo:___________ Transplante:____________________________________________________________ Diálise: Sim ( ) Não ( HAS ( ) ) Há quanto tempo:_________________________________ DM ( ) Etilista: Sim ( ) Não ( Outros:___________________________________ ) Tem alguma alteração postural já diagnosticada? ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Avaliação Respiratória: Alguma queixa respiratória:________________________________________________ FR:___________ 79 7 - Perfil da Atividade Humana Atividades Ainda faço Parei de fazer Nunca fiz 1. Levantar e sentar em cadeiras ou cama (sem ajuda) 2. Ouvir rádio 3. Ler livros, revistas ou jornais 4. Escrever cartas ou bilhetes 5. Trabalhar numa mesa ou escrivaninha 6. Ficar de pé por mais de um minuto 7. Ficar de pé por mais de cinco minutos 8. Vestir e tirar a roupa sem ajuda 9. Tirar roupas de gavetas ou armários 10. Entrar e sair do carro sem ajuda 11. Jantar num restaurante 12. Jogar baralho ou qualquer jogo de mesa 13. Tomar banho de banheira sem ajuda 14. Calçar sapatos e meias sem parar para descansar 15. Ir ao cinema, teatro ou a eventos religiosos ou esportivos 16. Caminhar 27 metros (um minuto) 17. Caminhar 27 metros, sem parar (um minuto) 18. Vestir e tirar a roupa sem parar para descansar 19. Utilizar transporte público ou dirigir por 1 hora e meia (158 quilômetros ou menos) 20. Utilizar transporte público ou dirigir por ± 2 horas (160 quilômetros ou mais) 21. Cozinhar suas próprias refeições 22. Lavar ou secar vasilhas 23. Guardar mantimentos em armários 24. Passar ou dobrar roupas 25. Tirar poeira, lustrar móveis ou polir o carro 26. Tomar banho de chuveiro 27. Subir seis degraus 28. Subir seis degraus, sem parar 29. Subir nove degraus 30. Subir 12 degraus 31. Caminhar metade de um quarteirão no plano 32. Caminhar metade de um quarteirão no plano, sem parar 33. Arrumar a cama (sem trocar os lençóis) 34. Limpar janelas 35. Ajoelhar ou agachar para fazer trabalhos leves 36. Carregar uma sacola leve de mantimentos 37. Subir nove degraus, sem parar 80 38. Subir 12 degraus, sem parar 39. Caminhar metade de um quarteirão numa ladeira 40. Caminhar metade de um quarteirão numa ladeira, sem parar 41. Fazer compras sozinho 42. Lavar roupas sem ajuda (pode ser com máquina) 43. Caminhar um quarteirão no plano 44. Caminhar dois quarteirões no plano 45. Caminhar um quarteirão no plano, sem parar 46. Caminhar dois quarteirões no plano, sem parar 47. Esfregar o chão, paredes ou lavar carro 48. Arrumar a cama trocando os lençóis 49. Varrer o chão 50. Varrer o chão por cinco minutos, sem parar 51. Carregar uma mala pesada ou jogar uma partida de boliche 52. Aspirar o pó de carpetes 53. Aspirar o pó de carpetes por cinco minutos, sem parar 54. Pintar o interior ou o exterior da casa 55. Caminhar seis quarteirões no plano 56. Caminhar seis quarteirões no plano, sem parar 57. Colocar o lixo para fora 58. Carregar uma sacola pesada de mantimentos 59. Subir 24 degraus 60. Subir 36 degraus 61. Subir 24 degraus, sem parar 62. Subir 36 degraus, sem parar 63. Caminhar 1,6 quilômetro (± 20 minutos) 64. Caminhar 1,6 quilômetro (± 20 minutos), sem parar 65. Correr 100 metros ou jogar peteca, vôlei, beisebol 66. Dançar socialmente 67. Fazer exercícios calistênicos ou dança aeróbia por cinco minutos, sem parar 68. Cortar grama com cortadeira elétrica 69. Caminhar 3,2 quilômetros (± 40 minutos) 70. Caminhar 3,2 quilômetros, sem parar (± 40 minutos) 71. Subir 50 degraus (dois andares e meio) 72. Usar ou cavar com a pá 73. Usar ou cavar com pá por cinco minutos, sem parar 74. Subir 50 degraus (dois andares e meio), sem parar 75. Caminhar 4,8 quilômetros (± 1 hora) ou jogar 18 buracos de golfe 76. Caminhar 4,8 quilômetros (± 1 hora), sem parar 77. Nadar 25 metros 78. Nadar 25 metros, sem parar 79. Pedalar 1,6 quilômetro de bicicleta (dois quarteirões) 81 80. Pedalar 3,2 quilômetros de bicicleta (quatro quarteirões) 81. Pedalar 1,6 quilômetro, sem parar 82. Pedalar 3,2 quilômetros, sem parar 83. Correr 400 metros (meio quarteirão) 84. Correr 800 metros (um quarteirão) 85. Jogar tênis/frescobol ou peteca 86. Jogar uma partida de basquete ou de futebol 87. Correr 400 metros, sem parar 88. Correr 800 metros, sem parar 89. Correr 1,6 quilômetro (dois quarteirões) 90. Correr 3,2 quilômetros (quatro quarteirões) 91. Correr 4,8 quilômetros (seis quarteirões) 92. Correr 1,6 quilômetro em 12 minutos ou menos 93. Correr 3,2 quilômetros em 20 minutos ou menos 94. Correr 4,8 quilômetros em 30 minutos ou menos 82 8 – Índice de Barthel 1.Alimentação Pontos o Incapaz de realizar 0 o Precisa de ajuda para cortar alimentos, espalhar a manteiga, ou requer 5 modificação na dieta o Independente 10 2.Banho o Dependente 0 o Independente 5 3.Higiene Pessoal o Precisa de ajuda com os cuidados pessoais 0 o Independente: face, cabelo, dentes, barba (instrumentos fornecidos) 5 4.Capacidade de Vestir-se o Dependente 0 o Precisa de ajuda, mas consegue vestir-se a metade sem ser ajudado 5 o Independente (incluindo botões, zíperes e laços) 10 5.Continência fecal o Incontinente (ou precisa ser dado enema) 0 o Ocasionalmente há defecação acidental 5 o Continente 10 6.Continência Urinária o Incontinente ou cateterizado e incapaz de urinar sozinho 0 o Ocasionalmente há micção acidental 5 o Continência 10 7.Uso do banheiro o Dependente 0 o Precisa de alguma ajuda mas pode fazer alguma coisa sozinho 5 o Independente (entra e sai, veste-se e limpa-se) 10 8.Transferência o Incapaz, não tem equilíbrio para sentar 0 o Grande ajuda (uma ou duas pessoas ou física pode sentar) 5 o Pequena ajuda verbal ou física 10 o Independente 15 9.Mobilidade o Imóvel ou < 45 metros 0 o Cadeira de rodas independente, incluindo cantos, > 45 metros 5 o Anda com ajuda de uma pessoa (verbal ou física) > 45 metros 10 o Independente (mas pode usar um auxílio, como bengala) > 45 metros 15 10.Subir escadas o Incapaz 0 o Precisa de ajuda (verbal, física, ajuda de suporte) 5 o Independente 10 Total de Pontos (0 – 100): 83 9 - Manovacuometria Avaliação Respiratória pré-intervenção: 1ª Tentativa 2ª Tentativa 3ª Tentativa 4ª Tentativa 5ª Tentativa 3ª Tentativa 4ª Tentativa 5ª Tentativa 3ª Tentativa 4ª Tentativa 5ª Tentativa PImax PEmax Avaliação Respiratória após 5 sessão 1ª Tentativa 2ª Tentativa PImax PEmax Avaliação Respiratória após 10 sessão/alta 1ª Tentativa PImax PEmax 2ª Tentativa 84 10 - Teste do Degrau Incremental Modificado FC Repouso 1º min de teste 2º min de teste 3º min de teste 4º min de teste 5º min de teste 6º min de teste 7º min de teste 8º min de teste 9º min de teste 10º min de teste 11º min de teste 12 min de teste 13º min de teste 14º min de teste 15º min de teste Pico 2º min de recuperação Total de degraus SpO2 PA BORG - Dispnéia BORG – Fadiga de MMII 85 11 - Medrisk Instrumento MedRisk para Avaliação da Satisfação do Paciente com o Tratamento Fisioterápico (MRPS) Por Favor, responda as questões abaixo circulando a resposta que melhor descreve sua opinião a respeito de seu tratamento. Discordo completamente Discordo Neutro Concordo Concordo completamente 1 A(o) recepcionista(o) foi cortês 1 2 3 4 5 não se aplica 2 O processo de registro foi adequado. 1 2 3 4 5 ■ 3 A sala de espera era confortável (iluminação, temperatura, móveis). 1 2 3 4 5 não se aplica 4 A localização da clínica não era conveniente. 1 2 3 4 5 ■ 5 Esta clínica oferece estacionamento adequado. 1 2 3 4 5 não se aplica 6 Eu esperei muito tempo para ser atendido (a) pelo meu fisioterapeuta. 1 2 3 4 5 ■ 7 Os horários de atendimento desta clínica foram convenientes para mim. 1 2 3 4 5 ■ 8 Meu fisioterapeuta não ficou tempo suficiente comigo. 1 2 3 4 5 ■ 9 Meu fisioterapeuta me explicou cuidadosamente os tratamentos que eu recebi. 1 2 3 4 5 ■ 10 Meu fisioterapeuta me tratou respeitosamente. 1 2 3 4 5 ■ 11 Os funcionários da clínica foram respeitosos. 1 2 3 4 5 não se aplica 12 O estagiário de fisioterapia foi respeitoso. 1 2 3 4 5 não se aplica 13 Meu fisioterapeuta não escutou as minhas queixas. 1 2 3 4 5 ■ 14 Meu fisioterapeuta respondeu a todas as minhas questões. 1 2 3 4 5 ■ 15 Meu fisioterapeuta aconselhou-me sobre formas de evitar futuros problemas. 1 2 3 4 5 ■ 16 A clínica e suas dependências estavam limpas. 1 2 3 4 5 ■ 17 A clínica utilizou equipamentos atualizados. 1 2 3 4 5 ■ 18 Meu fisioterapeuta forneceu-me instruções detalhadas sobre meu programa de exercícios para casa. 1 2 3 4 5 ■ 19 De uma forma geral, eu estou completamente satisfeito (a) com os serviços que eu recebi do meu fisioterapeuta. 1 2 3 4 5 ■ 86 20 Eu retornaria a esta clínica para futuros serviços ou tratamento. 1 2 3 4 5 ■ = a resposta tem que ser um número de 1 a 5 Como está a sua atual condição comparada como você estava antes de começar o tratamento fisioterápico? (circule o comentário que melhor responda a essa pergunta) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Extremamente Muito Pouco Pouquíssimo Mesmo Pouquíssimo Pouco Muito Extremamente melhor melhor melhor melhor pior Pior pior Pior ■
