A adesão de pacientes portadores de glomerulopatias

Mudanças – Psicologia da Saúde,
13 (2), jul-dez 2005, 271-471p
Copyright 2005 pelo Instituto Metodista de
Ensino Superior CGC 44.351.146/0001-57
A adesão de pacientes
portadores de glomerulopatias
ao tratamento da equipe multidisciplinar:
uma contribuição da Psicologia
Valdeli Vieira*
Gianna M. Kirstajn**
Leila S. de La Plata C. Tardivo***
Resumo
O estudo teve como objetivo verificar junto a uma amostra de pacientes
portadores de glomerulopatias quais os possíveis fatores relacionados ao
comportamento aderente e não-aderente bem como avaliar se determinadas
variáveis de personalidade podem estar significativamente prevalentes em
algum grupo.
Descritores: adesão; personalidade; glomerulopatias.
Compliance of glomerulopathies affected
patients to the multidisciplinary treatment
team: a psychological contribution
Abstract
The purpose of the present study was the evaluation of possible factors that
may be significantly involved in the establishment of compliance or noncompliance behavior, in a sample of glomerulopathy affected patients, as well
evaluate if some personality variables can be significantly prevalent to one group.
Index-terms: compliance; personality; glomerulopathy.
* Psicóloga hospitalar, supervisora do Setor de Psiconefrologia da EPM-Unifesp, mestranda
da disciplina de Nefrologia da EPM-Unifesp. Endereço para correspondência sobre este
artigo: [email protected]
** Médica nefrologista, professora-doutora em Nefrologia da EPM-Unifesp.
***Psicóloga, livre-docente do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia
da USP.
310 VIEIRA, V.; KIRSTAJN, G. M. & TARDIVO, L. S. DE LA P.C.
Adhesión de pacientes con glomerulopatías
al tratamiento multidisciplinar:
una contribución psicológica
Resumen
El objetivo de este estudio fue identificar posibles factores significativamente
relacionados al comportamiento de adhesión o no-adhesión al tratamiento
multidisciplinar, en una muestra de pacientes con glomerulopatías, además de
evaluar sí algunas variables de personalidad tienen una prevalencia significativa
en el grupo.
Descriptores: adhesión; personalidad; glomerulopatía.
L’adhésion de patients porteurs de glomérulopathies
au traitement de l’équipe multidisciplinaire: une
contribution de la Psychologie
Résumé
L’étude a eu comme objectif de vérifier auprès d’un échantillon de patients
porteurs de glomérulopathies, quels sont les facteurs possibles en rapport avec
un comportement adhérent et non adhérent et également d’évaluer si certaines
variables de personnalité peuvent êtres significativement dominantes dans un
groupe.
Mots clés: adhésion; personnalité; glomérulopathie.
Introdução
Uma questão que se impõe cotidianamente aos profissionais da
área da saúde diz respeito ao grau com que o indívíduo, acometido
por uma condição de saúde que exige cuidados médicos, consegue
cumprir as recomendações feitas pela equipe de saúde que o assiste:
a questão da adesão ao tratamento, que, em algum grau, é universal.
As glomerulopatias são patologias que consistem em uma lesão
no glomérulo, podendo aparecer isoladamente (glomerulopatias
primárias) ou associadas a doenças sistêmicas (glomerulopatias
secundárias) (Carvalho, Franco & Soares, 1996). A questão da adesão
ao tratamento no caso dos pacientes acometidos por glomerulopatias
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é muito importante, na medida em que alguns dos tipos de doenças
glomerulares, se não forem devidamente tratadas, podem levar à
perda da função renal.
São muitos os fatores que interferem na adesão ao tratamento, e devido a essa complexidade não se fala em uma variável
que isoladamente seja determinante desse comportamento, mas sim
em vários fatores que atuam conjuntamente. De forma geral, essas
variáveis podem ser subdivididas em três grupos: os fatores relacionados ao tratamento propriamente dito, à relação médicopaciente e ao próprio paciente. Para fins deste estudo, nos fixamos
no último grupo.
Fatores relacionados à adesão referentes ao paciente
Ao nascer, o homem é um organismo com funções que se
destinam à manutenção da vida e do alívio de tensões que possam
vir a afetar seu equilíbrio interno. A partir das trocas que esse
organismo começa a estabelecer com o meio ambiente, podemos
observar um processo de diferenciação de uma parte, surgindo o
psiquismo apoiado no somático (Winnicott, 1945, 1949). O psiquismo emergente passa a ser o responsável por encontrar formas
de alívio frente à ansiedade que emerge no sujeito, todas as vezes
que ele se sentir ameaçado interna ou externamente (Freud, 1926;
Laplanche & Pontalis, 1996).
Uma das fontes de ansiedade para o homem é aquela que
decorre do adoecimento do corpo, na medida em que revela ao
sujeito sua fragilidade (Schiller, 1991). A maneira como o indivíduo
vai administrar essa nova condição de saúde, incluindo o tratamento
a que será submetido, vai depender em grande parte das suas
características individuais, que podem interferir no comportamento
de adesão ao tratamento e vêm sendo objeto de recentes estudos
pelos pesquisadores que se interessam por essa questão.
As características individuais mais comumente estudadas são:
idade (Valle et al., 2000; Mucci et al., 2002), raça (Lessa & Fonseca,
1997), nível de escolaridade (Lignani Jr , Greco & Carneiro, 2001),
conhecimento da doença (Mion Jr. et al., 1995; Mucci et al., 2002).
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No que se refere às características de personalidade, que são
estudadas no sentido de se verificar possíveis correlações com o
comportamento de adesão, podemos destacar as seguintes: traço de
neuroticismo (Christensen et al., 2002), traço de hostilidade (Christensen,
Wiebe & Lawtow, 1997), depressão (Almeida & Meleiro, 2000). Alguns
estudos apontam que pacientes pouco aderentes apresentam uma vida
social pobre, sem relações de muita intimidade ou proximidade afetiva
(Isaksson, Konarski & Theorell, 1992).
Diversas formas de avaliação dos aspectos de personalidade são
empregadas no sentido de que possamos compreender melhor esse
comportamento tão complexo. No entanto, até o presente momento,
não há relato na literatura da utilização de instrumentos projetivos
nessas avaliações, nem tampouco da avaliação do comportamento de
adesão nos pacientes portadores de glomerulopatias.
Método
Participaram deste estudo 38 pacientes consecutivos, incluídos
aleatoriamente, por ordem de chegada às consultas médicas ambulatoriais com diagnóstico de glomerulonefrite (primária ou secundária)
há pelo menos dois meses. Foram considerados critérios de exclusão:
idade inferior a 20 anos, ausência de tratamento médico e/ou
nutricional quando da realização deste estudo, tempo de tratamento
inferior a dois meses e diagnóstico médico de doença mental.
A todos os pacientes foi aplicado, em uma única entrevista, um
questionário padronizado de forma a detectar quais pacientes
apresentavam comportamento auto-relatado de adesão e quais não
os apresentavam, bem como avaliar as seguintes variáveis: idade,
sexo, escolaridade, conhecimento da doença, nível de adesão ao
tratamento, tempo de tratamento e perspectivas do paciente em
relação ao seu futuro. Nessa mesma ocasião, foram também utilizadas duas diferentes técnicas projetivas psicodiagnósticas (Questionário Desiderativo e Método de Rorschach) com o intuito de
atingir os objetivos deste estudo. Considerou-se como comportamento aderente seguir de forma plena as orientações terapêuticas
prescritas. A partir do levantamento dessas respostas formaram-se
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dois grupos de pacientes (aderentes e não-aderentes) com 19
pacientes em cada grupo.
As variáveis selecionadas do Método de Rorschach para avaliação
foram as seguintes: Índice de Depressão (Depi), Quociente Afetivo
(Afr), Índice de Egocentrismo, quantidade de respostas com Conteúdo
Humano (H) e Tipos de Conteúdo e Respostas Humanas
Representativas (GHR, PHR). Cabe ressaltar que as instruções de
aplicação e de realização do inquérito apresentadas neste estudo
seguiram a padronização do Sistema Compreensivo padronizado por
John Exner (Exner Jr., 1999; Exner Jr. & Sendín, 1999, Exner Jr., 2000).
As variáveis selecionadas do Questionário Desiderativo para
serem avaliadas neste estudo, a partir de Nijamkin e Braude (2000)
e Grassano (1996), foram: ansiedade predominante e indicadores
psicopatológicos.
Após a coleta, todos os dados e avaliação geral foram submetidos a tratamento estatístico apropriado.
Resultados
Inicialmente, a comparação entre os grupos foi feita para cada
uma das variáveis de forma univariada. Em relação ao conhecimento
da doença, os grupos foram semelhantes. No grupo não-aderente,
foram encontrados uma porcentagem maior de indivíduos com
perspectivas negativas de futuro. Em relação à variável “sexo”, o
grupo não-aderente apresentou uma porcentagem um pouco maior
de homens. Os dois grupos apresentaram o mesmo número de
pacientes com tempo de tratamento inferior a dois anos. O grupo
não-aderente apresentou mais da metade dos pacientes com o menor
nível de escolaridade, primeiro grau incompleto. Em relação ao tipo
de ansiedade apresentada (depressiva ou paranóide), os grupos foram
praticamente iguais. Em relação aos indicadores psicopatológicos,
constatamos uma maior prevalência dos indicadores de traços
depressivos na ordem de 47% nos pacientes do grupo não-aderente
e 61% no grupo de pacientes aderentes.
Em relação às variáveis numéricas, pode-se dizer que não há
evidência de diferenças entre os grupos. Ambos são semelhantes em
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relação às variáveis “idade”, “número de respostas”, “Índice de
Egocentrismo”, “Quociente Afetivo” e “Respostas Humanas
Representativas”. Em relação ao “Índice de Isolamento”, o grupo
aderente apresenta patamares acima do não-aderente. Em relação ao
“Índice de Depressão”, a maioria dos pacientes do grupo aderente
apresentou escore igual a 4 pelo Método de Rorschach.
A análise inferencial foi realizada pelo teste do qui-quadrado ou
do teste de probabilidade exata de Fisher, quando mais apropriado
para comparar as variáveis categóricas (Agresti, 1990). Para as
variáveis numéricas, utilizou-se o teste t de Student não-pareado
(Bussab & Morettin, 2002). Os resultados demonstraram apenas
evidências para as variáveis “Isolamento” (p=0,054) e para a variável
“Conteúdos Humanos” H (p+0,003), sendo que o grupo nãoaderente apresentou um escore de “Isolamento” maior que o grupo
aderente, e com relação à variável H é possível perceber que o grupo
não-aderente apresentou 65% dos indivíduos com escore nulo em
comparação com 11% do grupo aderente.
Apesar de serem encontrados valores de níveis descritivos
baixos para as variáveis “Isolamento” e “Conteúdo Humano” H, em
virtude do grande número de comparações feitas, é mais adequado
dizer que ocorreu uma diferença estatisticamente significante apenas
para a variável H (p=0,003).
Discussão
Os resultados encontrados demonstram que, para a maioria das
variáveis estudadas, não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Ao olharmos para as variáveis que traduzem similaridade entre os grupos, percebemos que, na sua maioria,
aquelas que se referem não a traços de personalidade específicos,
mas sim as que indicam a presença de sofrimento psíquico. Somente
os resultados relevantes deste estudo serão discutidos considerandose não só o que revelam per se, mas também no sentido subjetivo que
podem ter na população estudada.
A primeira variável que analisaremos diz respeito ao sexo,
com o grupo de pacientes não-aderentes tendo uma porcentagem
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maior de homens que de mulheres. Na população aqui avaliada não
parece ser uma variável determinante do comportamento do
paciente, tendo em vista que essa diferença se mostra pequena em
termos absolutos. Essa diferença pode ser explicada pelo fato de
que mulheres costumam buscar mais os serviços de saúde do que
homens em uma ordem de 70% a 30% (Tardivo, Paulo & Fráguas
Jr., 2001). Quando analisamos a questão da escolaridade, podemos
perceber que o grupo dos pacientes aderentes apresenta sujeitos
com nível de escolaridade mais elevado. Porém, quando comparamos esses dados com o conhecimento da doença, quesito em
que os dois grupos se mostraram homogêneos, podemos perceber
que o nível de escolaridade não interfere significantemente no
conhecimento que os doentes têm sobre sua doença. Cabe aqui
uma reflexão. A doença representa uma descontinuidade no
processo de existência e, portanto, provoca ansiedades no sujeito
uma vez que mostra sua fragilidade e a impossibilidade de controle
sobre si e sobre seus processos orgânicos. Desperta também
fantasias sobre a doença e sobre seu mundo interno, uma vez que
nossos órgãos e funções são impregnados por nossas produções
imaginárias (Schiller, 1991). Em sendo assim, a forma como o
paciente vai lidar com sua doença vai depender, em grande parte,
das fantasias desencadeadas em seu mundo interno e dos mecanismos de defesa que utilizará para lidar com a ansiedade subjacente a essas fantasias. Um dos mecanismos de defesa utilizados
pelo ego é a racionalização, em cujas explicações coerentes do
ponto de vista lógico (Laplanche & Pontalis, 1996), o paciente
consegue manter sua ansiedade controlada de forma a não se
desorganizar internamente. Portanto, a explicação e o conhecimento que o paciente apresenta sobre sua doença, apesar da
coerência e da lógica com que os apresenta, podem, nessa situação,
estar mais ligados a um comportamento defensivo e racional do
que a uma real elaboração e entendimento do impacto desse evento
em sua vida no sentido mais amplo dessas palavras. Isso explicaria
o fato de que o conhecimento da doença não aparece neste estudo
como um achado relevante para o comportamento de adesão.
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Uma informação importante surge quando avaliamos o nível de
não-adesão dos pacientes, uma vez que, do total de pacientes nãoaderentes ao tratamento, 84% deles não cumpriam a dieta. Podemos
pensar que, ao seguir o tratamento no que se refere às restrições
nutricionais, a pessoa doente pode se sentir diferente e possivelmente inferior em relação aos demais membros da família. Assim
sendo, pode observar essa diferença como constatação da sua
imperfeição e insuficiência e vivenciá-la como um ataque ao
narcisismo, não conseguindo responder às limitações do tratamento
de forma mais sadia (Zimerman, 1999).
Informações relevantes surgem quando analisamos as perspectivas de futuro manifestadas pelos pacientes. Observamos que
53% dos pacientes do grupo aderente apresentam o maior índice de
perspectivas positivas de futuro, o que reforça a hipótese aventada
anteriormente de que quanto mais a personalidade da pessoa é
integrada, tendo superado o narcisismo, mais ela pode aceitar a
doença e as limitações e, ao mesmo tempo, manter a esperança.
Um outro resultado que merece ser considerado refere-se aos
fatores relatados pelos pacientes e que se relacionam à não-adesão
ao tratamento. Surpreendentemente, 58% dos pacientes que não
aderem ao tratamento o fazem por concentrarem-se nas dificuldades
em fazer o tratamento e não por não acreditarem nos seus benefícios. Isso significa que esses pacientes, mais do que descrentes da
possibilidade de restabelecerem uma condição de saúde, não estão
aderindo ao tratamento por não conseguirem lidar com os limites e
as frustrações que ele provoca.
As variáveis analisadas pelo “Questionário Desiderativo” não
revelaram diferenças significantes entre os grupos. Porém, ao
olharmos para essas variáveis, podemos constatar que elas avaliam
o sofrimento psíquico do paciente. Assim pode-se pensar que os
pacientes de ambos os grupos estão apresentando algum nível de
sofrimento psíquico, e que todo tipo de sofrimento psíquico, sem
distinção, teria efeito similar sobre o comportamento de adesão.
O “Questionário Desiderativo” mostrou que os traços psicopatológicos de maior prevalência em ambos os grupos foram os traços
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depressivos (não-aderentes: 47%; aderentes: 61%). Esse resultado
também é confirmado pelo Método de Rorschach, analisando a
variável “Índice de Depressão” (Depi), por meio do qual pudemos
observar que um elevado número de pacientes apresentou escores
iguais a quatro (oito não-aderentes; 12 aderentes) e cinco (cinco nãoaderentes; três aderentes), o que representa a presença de um humor
depressivo, talvez em decorrência da situação de perda da saúde.
Em relação ao “Índice de Isolamento”, apesar de os resultados
apresentados estarem dentro do esperado para a população brasileira
(Nascimento, 2002), pudemos observar índices mais elevados no grupo
de pacientes não-aderentes, o que aponta para um comportamento,
nesse grupo, marcadamente voltado à baixa interação social. Esse
aspecto de personalidade é reforçado quando observamos que 65% dos
indivíduos do grupo não-aderente (resultado estatisticamente significante) apresentaram escores nulos da variável H (respostas de
conteúdos humanos), revelando um baixo interesse pelos demais e uma
propensão ao isolamento (Exner Jr. & Sendín, 1999), o que também
confirma o maior índice de narcisismo nesse grupo. Possivelmente esse
é o grupo que, por ter mais dificuldade em aceitar a doença e o
tratamento, parece também se isolar mais, considerando-se o isolamento
um mecanismo defensivo bastante empregado por depressivos.
Conclusão
Apesar das limitações deste estudo, ele nos dá uma noção da
complexidade dos fatores envolvidos no comportamento de adesão
ao tratamento nessa amostra de pacientes portadores de glomerulopatias. Sem pretender ser definitivo, sugere que o adoecimento
pede o olhar de toda a equipe da saúde, uma vez que o sofrimento
psíquico revelado pelos pacientes certamente interfere na forma
como o paciente vai lidar com sua doença e, conseqüentemente, com
o seu tratamento.
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