propedêutica de insulinoma em paciente hipoglicêmico não diabético

PROPEDÊUTICA DE INSULINOMA EM PACIENTE HIPOGLICÊMICO
NÃO DIABÉTICO: RELATO DE CASO
CAIXETA¹, N.G.S.; LIMA¹, B.G.L.; MACHADO¹, C.M.M.;
MASELLI¹, L.T.; SILVA¹, M.Y.M.
[email protected]
¹ HOSPITAL MATER DEI
INTRODUÇÃO
O Insulinoma, embora seja um tumor
neuroendócrino raro e na maioria das vezes benigno,
cursa com sintomas episódicos neuroglicopênicos e/ou
adrenérgicos, não devendo ser negligenciado como
diagnóstico diferencial em situações de hipoglicemia
em pacientes não diabéticos.
Palavras-chave: insulinoma, hipoglicemia, tumor
neuroendócrino, Tríade de Whipple.
OBJETIVO
Destacar a importância da anamnese
detalhada, da propedêutica médica sequencial diante
da possibilidade diagnóstica do Insulinoma em
pacientes hipoglicêmicos não diabéticos.
MÉTODOS
Consistem em informações obtidas por
meio de revisão de prontuário, entrevista com a
paciente, exames bioquímicos e de imagem, aos quais
a mesma foi submetida e revisão detalhada da
literatura médica.
RESULTADOS
Descreve-se o caso de uma paciente de 53
anos do sexo feminino que apresentava a Tríade de
Whipple: episódios de neuroglicopenia e hipoglicemia
confirmada, associada a alívio do sintomas após
normalização da glicemia sérica. Durante avaliação, a
mesma foi interrogada sobre início dos sintomas,
relação com jejum ou alimentação; sendo ainda
afastado inicialmente doenças de base e uso de
medicações que possam levar a hipoglicemia. Exames
evidenciaram glicemia capilar 28mg/dL (60 a 99
mg/dL), pro-insulina 7,62pmol/L (em jejum 0,53,5pmol/L),
insulina
70,6microUi/mL
(1,9-23
microUi/mL), peptídeo C 3,46ng/mL (1,1-4,4
ng/mL), beta-hidroxibutirato 0,39mg/dL (até 4,4
mg/dL), anticorpo anti-insulina não reator, glicemia
após glucagon 0’: 46 mg/dL, 10’: 78 mg/dL, 20’: 51
mg/dL, 30’: 39 mg/dL.
O teste do glugacon baseia-se no fato de
que a hiperinsulinemia inibe a glicogenólise e permite
a retenção de glicogênio hepático. Doentes com
hipoglicemia mediada por aumento da insulina podem
responder a administração de glucagon.
Já em quadros de hipoglicemia e ausência
de hiperinsulinismo, toda a glicose do fígado será
liberada e, portanto, não ocorrerá aumento da glicemia
sérica. Na paciente em questão houve um aumento
maior que 25mg/mL na glicemia corroborando o
diagnóstico de Insulinoma.
Após
confirmação
bioquímica,
a
Tomografia Computadorizada de abdome mostrou
lesão nodular hipervascular na cabeça pancreática, de
limites precisos com realce precoce homogêneo
medindo 12x11mm, sem dilatação de ductos
pancreáticos. A localização exata pré-operatória através
de exames de imagem é desejável para melhor
abordagem cirúrgica do insulinoma. A paciente foi
submetida
a
excisão
cirúrgica
do
tumor
(gastroduodenopancreatectomia), sendo o material
enviado
para
anatomopatológico
e
estudo
imunohistoquímico. Este evidenciou índice proliferativo
menor que 2% para proteína Ki-67, reiterando a
benignidade do tumor. A evolução clínica foi favorável e
houve normalização da sintomatologia e laboratório
até o momento.
DISCUSSÃO
O Insulinoma é um tumor endócrino raro,
secretor de insulina, o que resulta em hipoglicemia
corrigida com administração de carboidratos. Em geral,
ocorre em indivíduos entre os 40 e 50 anos. São
geralmente de dimensões pequenas (≥90% são ≤2 cm),
únicos (90%) e apenas 5-15% são malignos. Localizam-
se maioritariamente nas células ß pancreática, com
distribuição equitativa pela cabeça, corpo e cauda. Os
sintomas podem ser divididos em duas categorias:
neuroglicopênicos como alterações do comportamento,
confusão mental, alterações visuais, fadiga, convulsões
e perda de consciência; e neurogênicos como fome,
sudorese, parestesias, ansiedade, tremores e
palpitações. Estes sintomas são tipicamente
precipitados por jejum ou exercício físico, mas podem
ocorrem após refeições ou não ter relação com
alimentação. Para estabelecer diagnóstico, as
alterações bioquímicas confirmada pela glicemia sérica
e sintomas de hipoglicemia prontamente corrigidos
após administração de glicose (Tríade de Whipple) são
suficientes.
Na investigação deve-se ponderar a
possibilidade de hipoglicemia secundária a uma
alteração do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal,
administração de insulina exógena, fármacos e
situações clínicas críticas. Dado o diagnóstico clínico e
laboratorial, deve-se definir sua localização no
pâncreas, sendo recomendada a Tomografia
Computadorizada (TC) de alta definição que
atualmente, permite identificá-lo em 90% dos casos no
pré-operatório. A ultrassonografia endoscópica e a
estimulação arterial seletiva com cálcio com coleta de
sangue em veia hepática ficam reservados para as
situações em que a TC é inconclusiva. A ressecção
cirúrgica é o tratamento de escolha e, é habitualmente
curativa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hipoglicemia é uma síndrome clínica
grave que pode levar a desfechos desfavorávies e pode
ser decorrente de diversos diagnósticos diferenciais,
entre eles o Insulinoma. O inicio de uma propedêutica
correta que valorize os dados clínicos, favorece a
definição etiológica precoce e a terapêutica adequada.
FIGURA 1: Tomografia Computadorizada de abdome (seta):
lesão nodular hipervascular em cabeça pancreática, de
limites precisos, com realce precoce e homogêneo, medindo
12x11mm, sem dilatação de ductos pancreáticos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ABBOUD, B.; BOUJAOUDE, J. Occult sporadic insulinoma:
Localization and surgical strategy. World Journal of
Gastroenterology: WJG, v. 14, n. 5, p. 657-665, Feb, 2008.
2. CARVALHO, R. et al. Publicação trimestral. Casos clínicos
de Medicina Interna, vol. 17, n. 2, 2010.
3. IGLESIAS, P. et al. Insulinoma: análisis multicéntrico y
retrospectivo de la experiencia de 3 décadas (1983-2014).
Endocrinol Nutr., 2015.
4. IMAMURA, M. et al. Diagnosis of functioning
pancreaticoduodenal neuroendocrine tumors. J
Hepatobiliary Pancreatic Surgery, 2015.
5. MATHUR, A.; GORDEN, P.; LIBUTTI, S.K. Insulinoma. Surg
Clin N Am, Bethesda, v. 89, p. 1105–1121, 2009.
6. MINN, A.H. et al. Insulinomas and expression of an
insulin splice variant. Lancet, p. 363, 2004.
7. PLACZKOWSKI, K.A. et al. Secular trends in the
presentation and management of functioning insulinoma
at Mayo Clinic, 1987-2007. J Clin Endocrinol Metab, p. 94 1069, 2009.
8. SHIN, J.J.; GORDEN, P.; LIBUTTI, S.K. Insulinoma:
pathophysiology, localization and management. Future
Oncology, London, v. 6, n. 2, p. 229-237, Feb, 2010.
9. TORRES, F.R.A. et al. Insulinoma do pâncreas:
diagnóstico e tratamento. Arq. Gastroenterol, São Paulo, v.
40. n. 2, 2003.