Artigo 02 - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Artigo Original
Retalho de glândula submandibular na reconstrução
de defeitos da cavidade oral e orofaringe em
cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço:
Descrição da técnica e resultados iniciais
Submandibular gland flap for reconstruction of oral
cavity and oropharynx after head and neck oncologic
surgery: Technique and initial results
RESUMO
Introdução: Um dos grandes avanços modernos na cirurgia de
cabeça e pescoço foi a introdução das técnicas de reconstrução na
especialidade, que ampliou as possibilidades de ressecção radical
e reconstrução imediata. A utilização da rotação do retalho da
glândula submandibular foi descrito para correção cirúrgica da
laringe e hipofaringe. Entretanto, não encontramos descrita na
literatura a utilização desse retalho para correção de defeitos
cirúrgicos da cavidade oral e orofaringe em cirurgias oncológicas
de cabeça e pescoço. Objetivo: Descrever a técnica de rotação do
retalho de glândula submandibular para reconstrução de defeito
cirúrgico na cavidade oral e orofaringe e os resultados dessa
reconstrução. Métodos: Este é um estudo retrospectivo que inclui
16 pacientes submetidos ao retalho da glândula submandibular
entre setembro de 2007 a fevereiro de 2009. Resultados: A
maioria dos pacientes era do gênero masculino, com idade média
de 55 anos. Encontramos 43,75% T3; e 56,25% T4. Oito pacientes
(50%) apresentavam-se com linfonodos metastáticos. Houve seis
(37,5%) complicações locais: um seroma, uma deiscência parcial e
osteonecrose, uma fístula salivar e três infecções. No seguimento,
um paciente apresentou recidiva local e um caso de recidiva
cervical em partes moles. Conclusão: A rotação do retalho de
glândula submandibular é factível e viável para correção de
defeitos cirúrgicos da cavidade oral e orofaringe, apresentando
baixa morbidade e sendo realizada em tempo cirúrgico satisfatório.
Essa técnica pode ser considerada uma opção de reconstrução,
em casos selecionados, sem comprometer o caráter oncológico
das cirurgias.
Marcelo de Andrade Vieira1
Carlos Roberto dos Santos2
André Lopes de Carvalho3
ABSTRACT
Introdution: One of the greatest advances in the modern era of
head and neck surgery was the introduction of reconstructive
techniques, which allowed for larger oncological resections
followed by immediate reconstruction. The use of submandibular
gland flap has been described for surgical defect in larynx and
hypopharynx. However, we did not find its use for oral cavity
surgical and oropharynx defects after head and neck oncologic
surgery. Objective: To describe the technique of the submandibular gland flap for oral cavity and oropharynx reconstruction and its
preliminary results. Methods: This is a retrospective study
including 16 patients who underwent this reconstruction during the
period from September 2007 to February 2009. Results: The
majority of the cases were men with an average age of 55 years.
There were staged as T3 in 43.75%; and 56.25% T4. Eight patients
(50%) presented with lymph node metastasis. We observed 6
(37.5%) local postoperative complications being 1 seroma, 1
fistula, 3 local infections and 1 partial dehiscence with osteonecrose. During the follow up period 1 patient presented with local tumor
recurrence and 1 regional recurrence was observed. Conclusion:
The submandibular gland flap is feasible for selected oral cavity
surgical and oropharynx defects presenting with low morbidity and
in a reasonable time. This technique could be considered as an
option for selected cases after head and neck oncologic surgery.
Key words: Submandibular Gland. Reconstructive Surgery.
Surgical Flaps. Head And Neck Neoplasms.
Descritores: Glândula Submandibular. Cirurgia Reconstrutora.
Retalhos Cirúrgicos. Neoplasias de Cabeça e Pescoço.
INTRODUÇÃO
Um dos grandes avanços modernos na cirurgia de cabeça e
pescoço foi à introdução das técnicas de reconstrução na
especialidade, que possibilitou um avanço na indicação de
ressecção radical de tumor com reconstrução imediata do
defeito cirúrgico1. Na década de 80, houve a popularização dos
retalhos músculocutâneos e, na década de 90, a reconstrução
microcirúrgica, que possibilitou a transferência de retalhos
vascularizados obtidos à distância do defeito2. A versatilidade e
segurança do método tornaram-no a principal alternativa no
tratamento de diversos tumores de cabeça e pescoço com
objetivo de obterem-se revestimento e preenchimento, além de
reconstruções de transito alimentar, ósseas e de nervos3-5.
Entretanto, na prática diária, a reconstrução microcirúrgica não
está acessível para todos os pacientes ou em todos os serviços
e o retalho músculocutâneo mais popular e confiável da
especialidade, o retalho do músculo peitoral maior é, muitas
1) Residente de Cirurgia Oncológica do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII, Barretos/SP, Brasil.
2) Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII, Barretos/SP, Brasil.
3) Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII, Barretos/SP, Brasil.
Instituição: Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII
Correspondência: Marcelo de Andrade Vieira, Avenida Almirante Gago Coutinho, 1306 – 14783-104 Barretos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 10/09/2009; aceito para publicação em: 03/11/2009; publicado online em: 15/11/2009.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
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vezes, grande para um defeito que também não pode ser
resolvido com sutura primária4,6. Entre os retalhos de fácil
realização, porte cirúrgico pequeno e médio, podemos citar os
retalhos do músculo platisma ou o do músculo infra-hióideo7,8.
Porém, esses retalhos são descritos como apresentando um
índice razoável de necrose parcial ou total9.
A utilização da rotação do retalho da glândula submandibular
foi descrita na literatura para a correção da parede posterior da
hipofaringe, após cirurgias de cabeça e pescoço10. Entretanto,
não encontramos, descrita na literatura, a utilização desse
retalho para a correção de defeitos cirúrgicos da cavidade oral
e orofaringe em cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço.
Nosso objetivo é descrever a técnica de rotação do retalho de
glândula submandibular para reconstrução de defeito cirúrgico
na cavidade oral e orofaringe e os resultados dessa reconstrução.
Figura 2 – Glândula submandibular sendo isolada. Ligadura da artéria e
veia facial junto ao ramo da mandíbula. Esvaziamento cervical completo
(supraomo-hioideo). Preservado músculo esternocleidomastóideo,
veia jugular interna e nervo acessório.
MÉTODOS
Realizamos um estudo retrospectivo, de setembro de 2007 a
fevereiro de 2009. Foram realizadas 16 cirurgias para tumores
de cabeça e pescoço com defeitos cirúrgicos de cavidade oral e
orofaringe em que utilizamos o retalho de glândula submandibular para a correção.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Cuidados gerais. Com o paciente sob anestesia geral, é
realizada a assepsia com PVPI degermante e tópico e, após
incisão, conforme o tipo de cirurgia a ser efetuada, realizamos
descolamento do retalho subplatismal superiormente e
esvaziamento cervical, conforme indicação cirúrgica, preservando sempre que possível nervo acessório, veia jugular
interna e/ou o músculo esternocleidomastóideo – Figura 1.
Figura 3 – Glândula submandibular isolada.
Figura 4 – Glândula submandibular isolada, irrigada pela parte inferior
da artéria e veia facial mais mandibulotomia.
Figura1 – Início do esvaziamento cervical IB e ao centro glândula
submandibular sendo isolada. À direita observamos sua vascularização na porção superior pela artéria e veia facial. Ramo mandibular do
nervo facial acima das estruturas vasculares.
Preparo e rotação da glândula submandibular. Durante o
esvaziamento do nível IB, realiza-se a identificação da glândula
submandibular, isolando-a pela parte superior, onde é feita a
ligadura da artéria e veia facial, junto ao ramo da mandíbula,
próximo ao ramo mandibular do nervo facial – Figura 2. Após
esse procedimento, fazemos a retirada de todas as estruturas
linfáticas e linfonodos deste nível, deixando a glândula isolada
e pediculada na artéria e veia facial (parte inferior) – Figuras 3 e
4. Há a delimitação e ressecção de todo o tumor com margem
de segurança – Figuras 5 e 6. Procede-se à rotação da glândula
submandibular de acordo com o defeito cirúrgico a ser
reconstruído – Figuras 7 e 8. Faz-se a sutura da glândula nos
bordos do defeito cirúrgico da orofaringe ou cavidade oral com
fio de Vycril 3-0.
Figura 5 – Delimitação da ressecção cirúrgica, com margem de
segurança, abrangendo parte distal da mandíbula, palato mole, palato
duro e parede lateral da orofaringe.
Figura 6 – Peça cirúrgica contendo parte da mandíbula, palato mole,
palato duro e parede da orofaringe.
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Tabela 1 – Distribuição quanto ao tipo de esvaziamento cervical.
Esvaziamento
Cervical
Freqüência
%
Supraomo-hioideo
15
93,8
1
6,2
16
100
Júgulocarotídeo
Niveis 1A e 1B
Total
Figura 7 – Defeito cirúrgico.
Tabela 2 – Complicações locais após rotação da glândula submandibular.
Com plicações
Locais
Figura 8 – Rotação da glândula submandibular para correção do
defeito cirúrgico.
Frequência
%
Não
10
62,5
Infecção
3
18,8
Seroma
1
6,3
Desicência
parcial
1
6,3
Fístula salivar
1
6,3
Necrose do
retalho
0
0
16
100
Osteonecrose
Finalização da cirurgia. Faz-se traqueostomia quando
necessário. Coloca-se dreno na região cervical a vácuo.
Procede-se ao fechamento da incisão cirúrgica por planos.
Total
RESULTADOS
A maioria dos casos era do gênero masculino (93,8%), com
idade média de 55 anos. A localização do tumor primário na
cavidade oral variou, sendo mais comum em soalho de boca,
língua, gengiva inferior e região retromolar. Quanto ao
estadiamento inicial, encontramos 43,75 % T3 (sete pacientes);
56,25% T4 (nove pacientes); um paciente (6,3%) era N2b; sete
pacientes (43,8%) eram N1 e oito pacientes (50%) eram N0.
Destes, oito pacientes (50%) apresentavam-se com linfonodos
metastáticos na região cervical ipsilateral, nenhum paciente
apresentou linfonodo metastático contralateral. Apenas um
paciente havia sido submetido a tratamento prévio neoadjuvante com radio e quimioterapia. As cirurgias foram divididas em
quatro grupos. Três pacientes (18,8%) foram submetidos a
ressecções de lesões locais, três (18,8%) pelveglossectomias,
cinco (31,3%) pelveglossomandibulectomias e cinco (31,3%)
bucofaringectomias. Todos foram submetidos a esvaziamento
cervical ipsilateral, sendo 15 supraomo-hióideo, um jugulocarotídeo e níveis 1A e 1B posteriormente (foi submetido a duas
cirurgias e na segunda foi reconstruído o defeito cirúrgico com a
glândula submandibular) – Tabela 1. Em todos os casos foi
utilizada a glândula submandibular ipsilateral. O tempo
cirúrgico foi, em média, 200 minutos. Apenas dois pacientes
(12,5%) realizaram pós-operatório imediato na UTI. O tempo
médio de internação foi em média três dias. Em dois casos
(12,5%), foram observadas margens comprometidas. Na
nossa casuística, tivemos seis (37,5%) complicações locais e
nenhuma sistêmica, sendo um (6,3%) seroma, uma (6,3%)
deiscência parcial e osteonecrose , uma (6,3%) fístula salivar e
três (18,8%) infecções – Tabela 2. Não houve necrose do
retalho. Todos pacientes foram seguidos em um período que
variou de quatro meses a dois anos. Durante o período de
seguimento, um paciente apresentou recidiva local e optou por
radioterapia e quimioterapia adjuvante e nenhum paciente
apresentou recidiva cervical.
DISCUSSÃO
Na literatura revisada, não encontramos nenhum artigo sobre
correção do defeito cirúrgico da cavidade oral e ororfaringe com
retalho de glândula submandibular.
Mozolewski et al.10 descreveram a utilização da glândula
submandibular e tireóidea para correção de defeitos após
laringectomias parciais. Acompanharam 81 casos com
seguimento médio de oito anos. Desses casos, três apresentaram recidivas. Essa cirurgia mostrou ter resultados superiores
às técnicas utilizadas convencionalmente para correção desses
tipos de defeitos cirúrgicos.
Outros autores11 descreveram a utilização de retalho submentoniano para correção de defeitos cirúrgicos após ressecções
oncológicas. Foram operados 12 pacientes, com um seguimento de cinco anos, apresentando uma média de idade de 67 anos
e mostrou bons resultados. Foi descrito um caso de fístula
orocutânea. Em 2001, descreveu-se a utilização da glândula
submandibular e diversos outros tecidos contíguos para
reconstrução após laringectomias parciais verticais e horizontais12.
Em nosso estudo, obtivemos seis complicações encontradas.
Um caso que apresentou seroma era um paciente masculino de
50 anos com tumor em língua. Foi submetido à pelveglossectomia e esvaziamento cervical modificado, com duração de 180
minutos e permaneceu apenas dois dias internado. Apresentou
melhora clínica espontânea após uma semana. Três casos
foram devidos a infecções da ferida cirúrgica, mas responderam
ao tratamento clínico com antibioticoterapia.
Tivemos um caso de um paciente de 62 anos que apresentava
tumor nas regiões do palato mole, amígdala e parede posterior
orofaringe, classificado como estadiamento incial em T3N1.
Submetido à ressecção local da loja amigdaliana, palato mole e
esvaziamento jugulocarotídeo. Durante a revisão da patologia,
foram observadas margens positivas. Foi então submetido à
radioterapia e quimioterapia adjuvante, entretanto apresentou
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recidiva com sete meses de seguimento e foi novamente
submetido à ressecção da parede lateral da laringe, associada
à rotação da glândula submandibular, desta vez com margens
negativas ao anatomopatológico. Apresentou o aparecimento
de fístula que se resolveu espontaneamente após um mês.
Após dois meses, apresentou nova recidiva cervical e o
paciente optou por realização de radioterapia e quimioterapia
adjuvantes.
Obtivemos um caso de um paciente de 39 anos com tumor em
soalho e região retromolar, que foi submetido à pelvemandibulectomia marginal, associada à rotação da glândula submandibular, traqueostomia e esvaziamento cervical supraomohioideo. A cirurgia teve duração de 210 minutos e pósoperatório na enfermaria. Ficou internado por dois dias. A
revisão do anatomopatológico evidenciou sete linfonodos
metastáticos e, no seguimento de um ano, não apresentava
recidiva. Porém, desenvolveu, no pós-operatório imediato,
deiscência parcial da sutura intra-oral e, tardiamente, osteonecrose. No momento, encontra-se aguardando retorno ambulatorial para tratamento.
No nosso estudo, apesar da casuística ser pequena, pôde ser
observado que a rotação de retalho de glândula submandibular
não levou ao aumento do número de complicações tanto locais
como sistêmicas. Por ser um tecido bem vascularizado e
próximo ao local de rotação dos defeitos da cavidade oral e
orofaringe, não observamos nenhuma perda do retalho
cirúrgico. Não houve aumento do tempo de permanência
hospitalar. Este ocorreu em média de três dias, corroborando
com a literatura analisada10-14.
Os dois únicos pacientes que realizaram pós-operatório na UTI
foi devido ao alto risco cirúrgico. Um deles permaneceu
internado durante três dias e outro quatro dias. Nenhum deles
apresentou complicações pós-operatórias.
Como observado, a maioria dos pacientes (nove casos –
56,3%) encontrava-se em estágios mais avançados da doença
T4. Em dois pacientes (12,5%), durante a revisão da patologia,
foram observadas margens comprometidas, tendo sido
submetidos à radioterapia pós-operatória. Foram acompanhados clinicamente por um período de um ano e não apresentaram recidiva da doença.
Em todos os casos do nosso estudo, haveria necessidade de
reconstrução com retalho musculocutâneo (músculo peitoral
maior, infra-hióideo, platisma etc.) ou, mais recentemente,
retalhos microcirúrgicos. Esses retalhos acarretariam em maior
morbidade, maior tempo cirúrgico, maiores dias de internação
hospitalar e maiores custos financeiros. Outra vantagem é que
esse retalho de glândula submandibular pode ser confeccionado pelo próprio cirurgião de cabeça e pescoço sem a necessidade de uma segunda equipe cirúrgica.
Observamos, após um ano e nove meses de uma bucofaringectomia, o resultado cirúrgico estético intraoral (Figura 9) e a
cicatriz da região cervical vista lateral (Figura 10) e vista frontal
(Figura 11). Esse paciente encontra-se com deglutição
adequada, voz anasalada e sem recidiva tanto locorregional
quanto cervical.
Figura 9 – Pós-operatório tardio da rotação de glândula submandibular. Pode ser observada a metaplasia da glândula submandibular (área
esbranquiçada) na orofaringe.
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Figura 10 – Cicatriz cirúrgica da região cervical em pós-operatório tardio
de bucofaringectomia (vista lateral).
Figura 11 – Cicatriz cirúrgica da região cervical em pós-operatório tardio
de bucofaringectomia (vista frontal).
CONCLUSÃO
A rotação do retalho de glândula submandibular é factível e
viável para correção de defeitos cirúrgicos da cavidade oral e
orofaringe apresentando baixa morbidade, baixo custo e sendo
realizada em tempo cirúrgico satisfatório quando comparado
com outro tipo de reconstrução. Essa técnica pode ser considerada como uma opção de reconstrução em casos selecionados
sem comprometer o caráter oncológico das cirurgias.
AGRADECIMENTOS
À secretária Allini Mafra da Costa do Núcleo de Apoio ao
pesquisador; à Estatística Milene Corso Mitsuyuki ;e à
Professora de Português Maria Auxiliadora de Andrade Vieira.
REFERÊNCIAS
1. Barreiros RT, Yadav PS. Reconstrução microcirúrgica em cirurgia de
cabeça e pescoço. Opções e soluções para defeitos complexos. ACM
Arq Catarin Med. 2007;36(l.1):14-5.
2. Tincani AJ, Del Negro A, Araújo PPC, Akashi HK, Neves FSP, Martins
AS. Head and neck reconstruction using infrahyoid myocutaneous flaps.
São Paulo Med J. 2006;124(5):271-4.
3. Nakatsuka T, Harii K, Yamada A, Ueda K, Ebihara S. Dual free flap
transfer using forearm flap for mandibular reconstruction. Head Neck.
1992;14(6):452-8.
4. Takato T, Harii K, Ebihara S, Ono I, Yoshizumi T, Nakatsuka T. Oral and
pharyngeal reconstruction using the free forearm flap. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 1987;113(8):873-9.
5. Del Negro A, Tincani AJ, Araújo, PPC, Martins AS. Alternativas em
reconstrução mandibular. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço.
2006;35(4):241- 3.
6. Azevedo JF, Castro FMJ; Filho MAA, Cavalcante PE, Arraes RB.
Retalho miocutâneo peitoral maior na cirurgia reparadora do câncer da
cabeça e pescoço. Ceará Méd. 1981;3(2):39-42.
7. Kato AMB, Lima, IK, Fonseca FP, Pontes FSC. Reconstrução com
retalho de platisma: uma opção viável? Rev Bras Cir Cabeça Pescoço.
2007;36(3):174-7.
8. Magrin J, Kowalski, LP. Complicações cirúrgicas por câncer de boca e
orofaringe. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2003;31(2):45-8.
9. Dedivitis RA, Pfuetzenreiter Jr EG, Lehn CN, Andrade CRA, Silva
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4,p. 215 - 219, outubro/ novembro / dezembro 2009
RANB. Reconstrução de resgate com retalhos pediculados pós falha
reconstrutiva em câncer de cabeça e pescoço. Rev Bras Cir Cabeça
Pescoço. 2008;37(3):149-51.
10. Mozolewski E, Maj P, Kordowski J, Szostak S, Tarnowska C.
Vascular pedicle flap of the thyroid or submandibular gland in the
reconstruction following partial laryngectomy. Otolaryngol
Pol.1999;53(4):387-96.
11. Vural E, Suen JY. The submental island flap in head and neck
reconstruction. Head Neck. 2000;22(6):572-8.
12. Maj P, Zietek E, Jaworowska E, Pánikowski, Wasilewska M.
Investigate findings on the reconstruction with tissue materials after
partial laryngectomy. Otolaryngl Pol. 2001;55(2):139-42.
13. Ethanic D, Milicic D. The use of cervical fascia for hypopharyngeal
reconstruction with laryngeal preservation. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2003;260(4):207-10.
14. Vartanian JG, Carvalho AL, Carvalho SM, Mizobe L, Magrin J,
Kowalski LP. Pectoralis major and other myofascial/myocutaneous
flaps in head and neck cancer reconstruction: experience with 437
cases at a single institution. Head Neck. 2004;26(12):1018-23.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4,p. 215 - 219, outubro/ novembro / dezembro 2009
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