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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE
FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR PARA O
TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA DE ORIGEM NÃO
NEUROLÓGICA
CURITIBA
2007
Livros Grátis
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FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR PARA O
TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA DE ORIGEM NÃO
NEUROLÓGICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre em
Tecnologia em Saúde.
Orientadora: Profª Drª Elisangela Ferretti Manffra
Co-orientador: Prof. Dr. Wilson Francisco
Schneider Busato Jr.
CURITIBA
2007
A meu esposo,
Emerson Alexandre,
companheiro e incentivador em todas as horas,
aos nossos futuros filhos ...
... e aos meus pais,
Edemar e Bernadete,
sem vocês eu nada seria, obrigada pela educação.
Dedico este trabalho.
AGRADECIMENTOS
Expresso minha gratidão a todas as pessoas que se envolveram direta ou indiretamente
com minha pesquisa.
Agradeço a Deus por ter-me permitido concluir esse trabalho, de grande importância para
a minha vida profissional e aos meus irmãos, Caroline e Luiz Gustavo, vocês são muito
importantes para mim. As minhas avós, Olga e Emília, carinho de vovó é tudo e os meus avôs,
Arthur e Estevam, tão longe, tantas saudades... Aos meus sogros, Bento e Ana, boas lições em
pouco tempo.
À minha orientadora, professora Dra. Elisangela Ferretti Manffra, por acreditar na minha
idéia de pesquisa e me auxiliar sempre neste trabalho e ao co-orientador, professor Dr. Wilson
Busato, por além de aceitar a co-orientação também realizou os exames e consultas necessárias
para a viabilização da pesquisa.
À Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), principalmente na figura da professora
Arlete Besen Soprano, diretora do Centro de Ciências da Saúde e da professora Luciana de
Oliveira Gonçalves, coordenadora do curso de Fisioterapia e dos professores do curso de
Fisioterapia: Ana Lígia Oliveira, Christian Marchi, Cilene Volkmer, Ana Beatriz Tonon Cheren,
Fabiane Del’Antonio, Vera Lígia Bento Galli, Marta Carpes, Karen Simon, Rúbia Gianchini,
Clarice Pamplona, Alexsandra Dias, Silvia Dias, Emmanuel Pannizzi, Marlus Karsten, Marcelo
Dias, Simone Viana e Simone Gasperin, Danieli Ribas, Edilaine Kerkoski... Nosso caminho é
recente e o trilharemos com sabedoria e sapiência.
Aos meus “novos” amigos do Programa de Mestrado em Tecnologia em Saúde, pela
colaboração voluntária em meu crescimento profissional e na realização desta dissertação, Giullia
Rinaldi, Cristiane Veiga, Francine Cavalli, Beatriz Zanon, Josué Julliato, Richard Wüge, Patrícia
Manfre, Anselmo Grecco Neto, Ericsson Pereira... São amizades para a vida toda, contem
comigo...
As funcionárias da Clínica de Fisioterapia da UNIVALI e do Instituto Catarinense de
Urologia (INCAU) pela dedicação e paciência comigo quando necessitávamos marcar as
voluntárias para os exames e atendimentos.
E, por último, e não menos importante, as minhas queridíssimas voluntárias, sempre
presentes e preocupadas comigo e com “nossa” pesquisa, a elas o meu muito obrigada.
“Agora nunca mais poderei saber se sou um
louco ou se fiz o que
determina meu carma.”
Gary Snyder (2005)
RESUMO
Incontinência Urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina pelo meato
uretral. Uma de suas formas é a Bexiga Hiperativa (BH), que é segunda maior causa de perda de
urina na mulher. A BH é caracterizada pelo aumento da freqüência urinária diurna e noturna,
urgência miccional e/ou urge-incontinência. As pessoas com BH apresentam restrição em suas
atividades e baixa qualidade de vida, devido a distúrbios emocionais, isolamento social e
alteração no sono. Uma das formas de tratamento da BH com fisioterapia é a estimulação elétrica
do nervo tibial posterior (PTNS). Os objetivos desta pesquisa foram de verificar o efeito da
estimulação elétrica do nervo tibial posterior no tratamento da BH de origem não neurológica,
verificando se ocorriam: diminuição das contrações não inibidas do detrusor, alterações no
comportamento miccional e na qualidade de vida após a aplicação da PTNS. Participaram deste
estudo 11 mulheres com idades entre 22 e 65 anos, diagnóstico de BH idiopática pelo exame de
urodinâmica e refratárias ao tratamento com anti-colinérgico. A PTNS foi aplicada por 12
sessões, 2 a 3 vezes na semana, com corrente bifásica, largura de pulso fixa de 200 µs, freqüência
de 10 Hz, sem tempo de repouso e intensidade de corrente até no limiar doloroso (variando entre
0 a 10 mA). Antes do início e ao final do tratamento, as voluntárias responderam a dois
questionários de qualidade de vida específicos para IU (“King’s Health Questionnaire” e
“Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form”) e foram submetidas a
avaliações urodinâmicas. Também preencheram diários miccionais de três dias no início, metade
e no final do tratamento com PTNS. Os diários miccionais demonstraram uma diminuição do
número de micções diárias após o tratamento até a normalidade. Houve também uma melhor
significativa na qualidade de vida das pacientes apontada pelos questionários aplicados.
Entretanto, no exame de urodinâmica, as contrações não inibidas do detrusor ainda
permaneceram em 63% da amostra. Os demais parâmetros do exame da urodinâmica também não
trouxeram resultados conclusivos sobre os efeitos da PTNS. A partir da melhora clínica
observada, conclui-se que a PTNS mostrou-se eficaz no tratamento da BH. A permanência das
contrações não inibidas do detrusor mostram, no entanto, que são necessários mais estudos para
elucidar os mecanismos neurais de ação da PTNS.
Palavras-chave: Fisioterapia. Bexiga urinária hiperativa. Estimulação elétrica transcutânea do
nervo. Nervo tibial.
ABSTRACT
Urinary incontinence (UI) is defined as any involuntary urine flow through the urethra. The
second cause of UI in women is overactive bladder (OAB), which is characterized by increased
diurnal and nocturnal urinary frequencies, by urgency and/or urge-incontinence. Patients with
OAB have restrictions in their daily activities and poor quality of life, due to emotional problems,
social isolation and sleep disturbances. One of the physiotherapeutic treatments of OAB is the
percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS). The objective of this research was to investigate
the effect of PTNS in the treatment of idiopathic OAB. To to this, uninhibited detrusor´s
contractions, micturition habits and quality of life were analysed before and after PTNS
treatment. Eleven women aging between 22 and 65 years took part in this study. All of them had
diagnosis of idiopatic OAB from urodynamics data and were refractory to anticholinergic
treatment. The PTNS was applied during 12 sessions, two to three times per week, with biphasic
current, fixed pulse width of 200µs, frequency of 10 Hz, without rest time and current intensity
limited by painful threshold (ranging from 0 to 10 mA). Before the beginning and at the end of
the treatment, the volunteers answered two quality of life questionnaires specific for UI ("King's
Health Questionnaire" and "International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short
Form") and went through urodynamics evaluation. They also filled three day micturition diaries
at the beginning, middle and end of the treatment with PTNS. The micturition diaries
demonstrated a reduction of urinary frequency after treatment achieving normal levels. There was
also a significant improvement in the quality of life, according to the applied questionnaires.
However, the detrusor uninhibited contractions still remained in 63% of the volunteers. The other
urodynamics parameters, didn't bring conclusive results about PTNS effects, either. From the
observed clinical improvement, it is possible to conclude that PTNS was effective in the
treatment of refractory OAB. The permanence of detrusor uninhibited contractions shows,
however, that more studies are necessary in order to elucidate the neurological mechanisms of
PTNS action.
Key-words: Physiotherapy. Overactive Urinary Bladder. Transcutaneous Electric Nerve
Stimulation. Tibial nerve.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Exemplo de exame de urodinâmica onde podem ser observadas as contrações não
inibidas (CNI) do detrusor que são características da bexiga hiperativa, onde as setas
caracterizam o esforço solicitado indicando as CNI. ..................................................... 28
Figura 2: Exemplo de exame de urodinâmica com padrão miccional dentro da normalidade...... 29
Figura 3: Representação da localização dos eletrodos e da atuação da PTNS (Percutaneous
Tibial Nerve Stimulation) ............................................................................................... 46
Figura 4: Forma de onda utilizada na estimulação elétrica no nervo tibial posterior.................... 60
Figura 5: Uso de protetor íntimo, pré-PTNS e pós-PTNS............................................................. 64
Figura 6: Média e desvio-padrão das micções em 24 h por três dias consecutivos. ..................... 65
Figura 7: Média e desvio-padrão das micções noturnas em 24 h por três dias consecutivos........ 65
Figura 8: Média e desvio-padrão do número de perdas urinárias em 24 h por três dias
consecutivos. .................................................................................................................. 66
Figura 9: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional leve em 24 h por três dias
consecutivos. .................................................................................................................. 67
Figura 10: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional moderada em 24 h por
três dias consecutivos. .................................................................................................... 67
Figura 11: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional severo em 24 h por três
dias consecutivos. ........................................................................................................... 68
Figura 12: Média e desvio-padrão da Capacidade Cistométrica Máxima (CCM), segundo o exame
de urodinâmica pré e pós PTNS. .................................................................................... 69
Figura 13: Média e desvio-padrão do Primeiro desejo miccional (PD), segundo o exame de
urodinâmica pré e pós PTNS. ......................................................................................... 70
Figura 14: Média e desvio-padrão do Forte desejo miccional (FD), segundo o exame de
urodinâmica pré e pós PTNS. ......................................................................................... 70
Figura 15: Média e desvio-padrão do Domínio Percepção Geral da Saúde do “King’s Health
Questionnaire” (KHQ).................................................................................................... 72
Figura 16: Média e desvio-padrão de três domínios do “King’s Health Questionnaire” (KHQ).. 72
Figura 17: Média e desvio-padrão de quatro domínios do “King’s Health Questionnaire”
(KHQ)............................................................................................................................. 73
Figura 18: Média e desvio-padrão da pontuação do “Internacional Consultation on Incontinence
Questionnaire – Short Form” (ICIQ-SF). ....................................................................... 74
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Termos utilizados para descrever os parâmetros encontrados na Cistometria. ............ 27
Quadro 2: Variáveis do Diário Miccional. .................................................................................... 55
Quadro 3: Variáveis do exame de Urodinâmica............................................................................ 56
Quadro 4: Variáveis do questionário de qualidade de vida “King´s Health Questionnaire”. ....... 58
Quadro 5: Variáveis do questionário de qualidade de vida “Internacional Consultation on
Incontinence Questionnaire – Short Form”. ................................................................ 58
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Medida da força muscular perineal segundo o esquema P.E.R.F.E.C.T., para fibras
tônicas e fibras fásicas. Dentro dos quadros estão descritos o numero de repetições X
e a duração da repetição, realizadas pelas voluntárias sem apresentar sinais de fadiga
muscular. ........................................................................................................................ 63
Tabela 2: Momentos comparados dois a dois no diário miccional com relação à média das
micções, número de perdas e urgência moderada. MM: média das micções, NP:
número de perdas, EU++: Urgência miccional moderada.............................................. 68
Tabela 3: Presença das contrações não inibidas do detrusor (CNI), pré e pós-PTNS................... 71
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 14
1.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................................ 16
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 16
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................... 17
2.1 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO ..................................................................................... 17
2.1.1 Fase de enchimento vesical ................................................................................................ 20
2.1.2 Fase de micção .................................................................................................................... 20
2.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA ............................................................................................. 21
2.3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA................................... 24
2.3.1 Avaliação urodinâmica....................................................................................................... 24
2.3.2 Diário miccional.................................................................................................................. 29
2.3.3 Questionários de qualidade de vida .................................................................................. 30
2.3.4 Avaliação funcional do assoalho pélvico........................................................................... 35
2.4 TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA...................................................................... 38
2.4.1 Tratamento farmacológico................................................................................................. 38
2.4.2 Cinesioterapia ..................................................................................................................... 39
2.4.3 Eletroterapia ....................................................................................................................... 40
2.4.4 Estimulação elétrica no Nervo Tibial Posterior (PTNS)................................................. 44
3 METODOLOGIA..................................................................................................................... 52
3.1 LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................................ 52
3.2 POPULAÇÃO ......................................................................................................................... 52
3.3 ANAMNESE ........................................................................................................................... 53
3.4 DIÁRIO MICCIONAL............................................................................................................ 54
3.5 EXAME DE URODINÂMICA............................................................................................... 55
3.6 QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA ................................................................. 57
3.7 APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA .................................. 59
3.8 ANALISE ESTATÍSTICA DOS DADOS .............................................................................. 60
4 RESULTADOS ......................................................................................................................... 62
4.1 AMOSTRA.............................................................................................................................. 62
4.2 AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETORES ÍNTIMOS............ 62
4.3 DIÁRIO MICCIONAL............................................................................................................ 64
4.4 PARÂMETROS URODINÂMICOS ...................................................................................... 69
4.5 QUALIDADE DE VIDA ........................................................................................................ 71
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................. 75
5.1 DA AMOSTRA....................................................................................................................... 75
5.2 DO PROTOCOLODE ELETROESTIMULAÇÃO ................................................................ 77
5.3 DA AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETOR ÍNTIMO............ 78
5.4 DOS RESULATDOS DO DIÁRIO MICCIONAL................................................................. 79
5.5 DOS RESULTADOS DAS URODINÂMICAS ..................................................................... 81
5.6 DOS QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA ........................................................ 83
6 CONCLUSÕES......................................................................................................................... 86
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 88
APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO................. 99
APENDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO ............................................................................ 102
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA................................... 106
ANEXO B - DIÁRIO MICCIONAL........................................................................................ 108
ANEXO C - VERSÃO EM PORTUGUÊS DO “KING’S HEALTH
QUESTIONNAIRE” ................................................................................................................. 109
ANEXO D - “INTERNACIONAL CONSULTATION ON INCONTINENCE
QUESTIONNAIRE – SHORT FORM”.................................................................................. 113
ANEXO E - ESCALA VISUAL DE DOR (EVA)................................................................... 114
14
1 INTRODUÇÃO
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) considera Incontinência Urinária (IU)
como qualquer perda involuntária de urina. Para Broome (2003), a prevalência da incontinência
urinária é estimada em 15 a 35% da população adulta com 60 anos ou mais e é maior entre as
mulheres, na proporção de duas mulheres para um homem.
Existem três tipos de Incontinência Urinária de origem não neurológica, a Incontinência
Urinária aos Esforços (IUE) definida como perda involuntária de urina em resposta ao aumento
súbito da pressão intra-abdominal após esforços físicos como tossir, sorrir e espirrar (GIRÃO;
SARTORI; LIMA, 2004) e a Bexiga Hiperativa (BH) caracterizada pelo aumento da freqüência
urinária diurna e noturna, urgência miccional e urge-incontinência (GUIDI et al. 2004,
TAMANINI et al., 2004, TAMANINI et al., 2003). Se a BH vem acompanhada de contrações
involuntárias do músculo detrusor durante o enchimento vesical, esta condição passa a ser
chamada de Hiperatividade Vesical. Para tal condição ser comprovada, é necessário um exame de
Urodinâmica.
Também podem ocorrer as duas situações expostas simultaneamente, condição esta
denominada Incontinência Urinária Mista (FELDNER Jr., 2003; GUIDI et al., 2004).
A bexiga hiperativa é a segunda maior causa de incontinência urinária na mulher. Existe
grande dificuldade em se estabelecer a sua real incidência, em virtude dos problemas
relacionados ao diagnóstico, causados principalmente pela vergonha das pacientes para falar
sobre a incontinência urinária ou até mesmo pela falta de investigação clínica (GÉO et al., 2002).
Os pacientes com bexiga hiperativa apresentam maior restrição em suas atividades e pior
qualidade de vida, quando comparados com pacientes que apresentam outras formas de perdas de
urina, podendo apresentar distúrbios emocionais, isolamento social e até alteração no sono. Para
Emmons e Otto (2005), são conseqüências comuns dessa condição a perda na produtividade e
baixa auto-estima, podendo culminar com o isolamento social. Estima-se que 16 a 26 bilhões de
dólares sejam gastos, anualmente, pelos Estados Unidos da América, em produtos para controlar
a incontinência urinária (GROSSE; SENGLER, 2002).
São várias as formas de tratamento da BH: cirúrgico, farmacológico e a fisioterapia.
Dentre as opções de fisioterapia é possível descrever a cinesioterapia, a neuromodulação sacral, a
15
eletroterapia com eletrodos de superfície ou com as sondas endovaginais, e desde 1983, a
possibilidade de eletroestimulação no nervo tibial posterior (Percutaneous Tibial Nerve
Stimulation - PTNS), conforme Herrmann e Palma (2001) e Kabay; Yucel; Kabay (2008). Todas
estas modalidades de tratamento podem ou não ser acompanhadas pela terapia comportamental e
pelo diário miccional (BARACHO, 2002 e GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004).
Existe uma grande necessidade em buscar novos tratamentos para a BH, visto que muitos
dos que estão sendo utilizados apresentam resultados pouco satisfatórios. É o que apresenta Géo
et al. (2002), descrevendo que métodos cirúrgicos, por exemplo, podem causar disfunções
miccionais, desde o fluxo diminuído até a retenção urinária crônica de urina.
Os resultados clínicos e a convergência com os resultados urodinâmicos fazem da bexiga
hiperativa uma indicação para a eletroestimulação, mas seu modo de ação ainda não está bem
explicado. Supõe-se que a eletroestimulação inibe o músculo detrusor por um reflexo medular
longo que requer a integridade de vários nervos e que as vias aferentes utilizadas para a
estimulação são sempre as do nervo pudendo (GROSSE; SENGLER, 2002).
A eletroestimulação do nervo tibial posterior (PTNS) é uma técnica acessível, não
invasiva, livre dos efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o tratamento da bexiga
hiperativa, além de ter uma aceitação pelos participantes das pesquisas publicadas. Entretanto,
sua forma de ação ainda não está totalmente esclarecida pelos pesquisadores (AMARENCO et
al., 2003; FINAZZI AGRO et al., 2005; HOEBEKE et al., 2002).
Vários autores, como Amarenco et al. (2003), Andrews e Reynard (2003), De Gennaro et
al. (2004), Govier et al. (2001), Hoebeke et al. (2002), Vandoninck et al. (2003) e têm relatado a
aplicação da PTNS no tratamento das disfunções miccionais. Dentre a população estudada, De
Gennaro et al. (2004) e Hoebeke et al. (2002) citam a utilização desta corrente em crianças com
bexiga neurogênica, retenção urinária de origem não-neurogência e descoordenação miccional. Já
Amarenco et al. (2003), Andrews e Reynard (2003), Govier et al. (2001) e Vandoninck et al.
(2003), relatam suas experiências com homens e mulheres adultos com patologias neurológicas
como Esclerose Múltipla, doença de Parkinson, Lesão Medular e bexiga neurogênica.
Existe também uma crescente preocupação não só na determinação da ocorrência de
incontinência urinária e nas formas de tratamento, como também o fato de quanto esse problema
pode interferir no estilo de vida de cada paciente. A Sociedade Internacional de Continência
(ICS) recomenda que medidas de avaliação de qualidade de vida, com o uso de questionários
16
específicos e validados para a população avaliada, sejam incluídas nos estudos, como
complemento de medidas clínicas, para que novas evidências possam ser adquiridas no
entendimento dessa patologia (PACETTA; GIRÃO, 2004; TAMANINI et al., 2004, TAMANINI
et al., 2003).
Para verificar se o uso da PTNS resultará em inibição das contrações involuntárias do
detrusor em mulheres com BH de origem não neurogênica, foram estabelecidos alguns objetivos.
1.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o efeito da estimulação elétrica do nervo tibial posterior no tratamento da bexiga
hiperativa refratária de origem não neurológica, em mulheres com instabilidade vesical
comprovada.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) avaliar quantitativamente se ocorrem alterações dos parâmetros urodinâmicos com a
aplicação da PTNS;
b) verificar as alterações no comportamento miccional após a aplicação da PTNS;
c) avaliar a qualidade de vida nos pacientes com bexiga hiperativa de origem não
neurológica antes e após a aplicação da PTNS.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
De acordo com Real et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), para que ocorra a função
normal do trato urinário inferior (TUI) é necessário o relaxamento da musculatura vesical e,
concomitantemente a contração do mecanismo esfincteriano uretral durante a fase de enchimento
da bexiga, e o oposto, durante a micção. Para que esse sincronismo ocorra é indispensável à
interação de numerosos arcos reflexos e circuitos nervosos (REAL et al. 2006).
A regulação vegetativa da bexiga é um bom exemplo da interação entre o sistema motor
voluntário e as divisões simpáticas e parassimpáticas do sistema motor visceral, os quais operam
involuntariamente (PURVES et al., 2005).
Quando há eliminação de urina, a influência cortical inicialmente desinibe o reflexo
miccional. A seguir, ocorre o relaxamento do esfíncter estriado externo. O centro miccional é
necessário para uma atividade de eliminação coordenada, controlando o reflexo do arco sacral via
leitos do cordão espinhal. Uma diminuição da atividade espinhal simpática da bexiga e colo
vesical provoca um aumento na atividade do músculo detrusor. Este se contrai e o trígono vesical
afunila-se e abre-se, permitindo a passagem da urina (WEI, RAZ, YOUNG, 2001).
Segundo Real et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), os neurônios motores da bexiga e da
uretra estão localizados na medula espinhal e a coordenação dessas atividades neuronais estão na
ponte e nos núcleos da base no cérebro. Para estes autores acima, a percepção das sensações
trazidas da bexiga pelas fibras sensitivas e sua atividade voluntária são dependentes do centro
cortical da micção. Este ainda relata que, aparentemente, os centros pontinos coordenam a
micção como um todo, mas o centro superior, cortical, determina o início, o retardo e a
interrupção da micção; e a inervação do trato urinário inferior tem uma organização que inclui o
córtex cerebral, a ponte, a medula espinhal e os nervos periféricos.
O centro do controle voluntário da micção, conforme citam Krane e Siroky (1991), Real
et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), está localizado no córtex cerebral, bilateralmente na região
lateral do cérebro, no giro pré-central, com predominância no lobo direito. Neste centro cortical,
18
duas funções ocorrem: a inibição voluntária do detrusor e o controle emocional da micção,
impedindo as pessoas de urinarem em público.
O núcleo da micção, ou núcleo de Barrington, está localizado nas regiões medial e dorsolateral do segmento pontino, representado por uma estrutura bilateral, importantíssima no reflexo
miccional, conhecida como centro do detrusor ou centro pontino da micção (REAL et al., 2006;
ROCHA, 2001).
Para Rocha (2001), na ponte ainda existe um grupo de células na porção mais ventral e
lateral, o centro pontino esfincteriano ou centro pontino da continência e, através do trato
reticuloespinhal, os impulsos chegam ao núcleo de Onuf na medula sacral. Quando estimulado
este núcleo gera um grande aumento da pressão uretral. Durante a fase de enchimento vesical,
este núcleo mantém atividade constante no esfíncter uretral externo e efeito de relaxamento na
atividade do detrusor, gerando a continência urinária.
Os principais núcleos da base que participam do ato miccional são o globo pálido, o
núcleo caudado e as células da substância nigra cuja principal função é modular o tônus da
musculatura do esfíncter uretral externo ou esfíncter estriado (ROCHA, 2001).
A função do sistema límbico é de regulação do comportamento emocional, sua
estimulação facilita ou deprime a atividade da bexiga, influenciando a micção (REAL et al.,
2006). Isto pode ser demonstrado em situações de estresse e nervosismo, em que algumas pessoas
costumam ter vontade de urinar (KRANE e SIROKY, 1991; ROCHA, 2001). O cerebelo
participa da coordenação motora da musculatura estriada, tanto uretral quanto do assoalho
pélvico, mantendo a tonicidade e a força dessa musculatura e interagindo com o cérebro e os
núcleos da base. O cerebelo age ainda inibindo as contrações reflexas do detrusor e, segundo
Rocha (2001), possivelmente promovendo a coordenação entre a atividade contrátil do detrusor e
o relaxamento esfincteriano.
O controle parassimpático da musculatura da bexiga, ou seja, a contração do músculo
detrusor, que causa o esvaziamento vesical, origina-se em neurônios dos segmentos sacrais da
medula espinhal (S2-S4) que inervam os neurônios motores viscerais nos gânglios
parassimpáticos ou próximos da parede da bexiga. Mecanorreceptores na parede da bexiga
fornecem a informação aferente visceral à medula espinhal e aos centros vegetativos superiores
no tronco encefálico. Estes por sua vez, projetam-se a vários centros de coordenação central do
19
funcionamento da bexiga no tronco encefálico (LUNDY-EKMAN, 2004; PURVES et al., 2005 e
REAL et al., 2006).
O Sistema Nervoso Parassimpático atua especialmente através da liberação da acetilcolina
que estimula os receptores nicotínicos e muscarínicos da parede vesical, promovendo sua
contração (ROCHA e GOMES, 2001).
Já a inervação simpática da bexiga origina-se nos segmentos torácicos inferiores e
lombares superiores da medula espinhal entre T10-L2, com os axônios pré-ganglionares rumando
para neurônios simpáticos no gânglio mesentérico inferior e nos gânglios do plexo pélvico. As
fibras pós-ganglionares desses gânglios seguem, dos nervos hipogástrico e pélvico, para a bexiga,
onde a atividade simpática causa o fechamento do esfíncter uretral interno. A estimulação dessa
via, em resposta a um pequeno aumento na pressão da bexiga em decorrência do acúmulo de
urina, vai, portanto, fechar o esfíncter interno e inibir a contração da musculatura da parede da
bexiga, permitindo seu enchimento. Ao mesmo tempo, a distenção moderada da bexiga inibirá a
atividade parassimpática. Quando a bexiga estiver repleta, a atividade aferente conduzindo essa
informação centralmente aumentará o tônus parassimpático e diminuirá a atividade simpática,
promovendo assim, o relaxamento do músculo esfíncter interno e a contração da bexiga. Nessas
circunstâncias, a urina será mantida sob controle pela inervação motora voluntária ou pelo
Sistema Nervoso Autônomo, no músculo esfíncter externo uretral (LUNDY-EKMAN, 2004;
PURVES et al., 2005 e REAL et al., 2006).
O Sistema Nervoso Simpático exerce sua influência sobre o trato urinário inferior (TUI)
através de estimulação adrenérgica, atuando, principalmente, através da liberação da
noradrenalina em receptores β-adrenérgicos no corpo vesical e receptores α-adrenérgicos na base
vesical e uretra, conforme descrevem Rocha e Gomes (2001).
Purves et al. (2005) descrevem que o controle voluntário do esfíncter externo é mediado
pelos motoneurônios α do corno ventral nos segmentos sacrais da medula espinhal (S2-S4), que
promovem a contração das fibras musculares estriadas do esfíncter externo. Durante o
enchimento da bexiga, esses neurônios estão ativos, mantendo o esfíncter externo fechado e
prevenindo o esvaziamento da bexiga. Durante a micção, essa atividade tônica é temporariamente
inibida, levando ao relaxamento no músculo esfincteriano externo. Portanto, a micção sempre
resulta da atividade coordenada dos neurônios motores α do sistema motor voluntário.
20
2.1.1 Fase de enchimento vesical
Na fase de enchimento, a manutenção de baixa pressão vesical, a ausência de contração
involuntária do detrusor e o aumento da pressão uretral são o resultado das propriedades
viscoelásticas da parede vesical e eletromecânicas dos músculos lisos, vesical e uretral,
modulados por impulsos neurais. A continência é mantida pela complacência vesical associada à
inibição total dos impulsos eferentes parassimpáticos e ativação de eferentes simpáticos e
somáticos (KRANE e SIROKY, 1991; ROCHA, 2001).
O enchimento vesical desencadeia impulsos aferentes, que caminham pelo nervo pélvico
até a porção posterior da medula sacral, ascendem pela medula até o córtex frontal e áreas septais
do cérebro exercendo controle inibitório voluntário sobre o detrusor.
A partir do córtex são enviados impulsos descendentes inibitórios para o centro pontino,
nervo pélvico, que pertence ao sistema parassimpático, inibindo a atividade do detrusor. Ao
mesmo tempo, são enviados estímulos excitatórios para o nervo hipogástrico, que pertence ao
sistema simpático, e nervos pudendos, que pertencem ao sistema somático, aumentando a
resistência uretral (PURVES et al., 2005).
Os impulsos aferentes através do nervo pélvico levam também à ativação da via reflexa
espinhal intersegmentar sacrolombar, com ativação do simpático, originando estímulos
transmitidos pelo nervo hipogástrico à uretra, base e corpo vesical e gânglios pélvicos,
aumentando a resistência do colo vesical e da uretra. Os impulsos aferentes vesicais também
ativam motoneurônios pudendos do núcleo de Onuf, aumentando a atividade tônica do esfíncter
uretral estriado com o aumento da resistência uretral.
2.1.2 Fase de micção
Os receptores de tensão na parede vesical desencadeiam impulsos aferentes, com aumento
da pressão vesical, que trafegam pelo nervo pélvico até a medula sacra onde ascendem para o
córtex cerebral.
21
O centro pontino da micção facilita a atividade vesical enquanto uma região mais lateral
na ponte regula os músculos do assoalho pélvico envolvidos na continência e micção. O córtex
cerebral e áreas do tronco cerebral modulam a atividade do centro pontino da micção através de
impulsos inibitórios e excitatórios (KRANE e SIROKY, 1991 e ROCHA, 2001).
Na micção voluntária, ocorre liberação cortical da atividade do centro pontino da micção
que envia impulsos para a medula sacra ativando neurônios parassimpáticos e conseqüente
contração do detrusor. Simultaneamente, impulsos descendentes da ponte dorsomedial e axônios
de neurônios pré-ganglionares sacrais inibem motoneurônios pudendos que inervam o esfíncter
uretral estriado, promovendo o relaxamento do esfíncter externo (KRANE e SIROKY, 1991 e
ROCHA, 2001).
O impulso aferente da bexiga não é essencial para a micção, mas na sua ausência, a
contração do detrusor fica diminuída e parece que a contração normal requer estimulação pontina
contínua, via aferente vesical. Iniciada a contração do detrusor, a descarga aferente gerada pela
tensão na parede vesical reforça a reflexo miccional. O fluxo de urina também facilita o
esvaziamento através de receptores de tensão da parede uretral, estimulando a contração do
detrusor (ROCHA, 2001).
2.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Atualmente, o Comitê de padronização da Sociedade Internacional de Continência (ICS)
considera Incontinência Urinária (IU) uma queixa de qualquer perda involuntária de urina pelo
meato uretral (GUIDI et al., 2004; TAMANINI et al., 2003; TAMANINI et al., 2004). A ICS
ainda relata que a IU é uma condição em que a perda involuntária de urina causa problema
higiênico e social e pode ser objetivamente demonstrável, sendo esta a antiga definição de IU
(MODOTTE et al., 1999).
De acordo com Agostinho, Amaro e Trindade (2005), a definição anterior de IU é
inadequada pela extrema subjetividade do que seja problema social ou higiênico, de acordo com a
cultura de uma população ou a sua condição sócio-econômica.
22
São três os principais tipos de Incontinência Urinária de origem não neurológica, a
incontinência urinária aos esforços (IUE), a bexiga hiperativa (BH) e a incontinência urinária
mista (IUM). A incontinência urinária aos esforços (IUE) que pode ser definida como perda
involuntária de urina pela uretra em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal após
esforços físicos tais como tossir, sorrir e espirrar (GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004).
A incontinência urinária mista (IUM) caracteriza-se pela coexistência de sintomas
relacionados aos esforços e sintomas de bexiga hiperativa (FELDNER Jr, 2003; GUIDI et al.,
2004). “As duas forças de expulsão – hiperpressão abdominal e contração não inibida do detrusor
– podem superar as forças de retenção” (GROSSE; SENGLER, 2002, p. 41). Grosse e Sengler
(2002) ainda comentam que é o quadro de BH que predomina sendo o mais desconfortável
socialmente.
A Bexiga Hiperativa é uma desordem do sistema parassimpático, de esvaziamento
vesical, em que são geradas contrações involuntárias do músculo detrusor quando a bexiga não
está totalmente repleta e não em decorrência da fraqueza dos músculos do assoalho pélvico
(BARACHO, 2002; ROCHA, 2001; SHAFIK e SHAFIK, 2003).
Para Pacetta e Girão (2004), a causa mais freqüente dos sintomas da Bexiga Hiperativa é
o detrusor hiperativo, diagnosticado por meio do estudo Urodinâmico. Sendo possível comprovar
as contrações não inibidas do detrusor (CNI) na urodinâmica, esta condição é denominada
hiperatividade vesical (PALMA; QUERNE, 2005). O detrusor hiperativo pode ser de origem
neurogênica ou idiopática (PACETTA; GIRÃO, 2004). Pacetta e Girão (2004) ainda citam que,
de acordo com esta classificação, alguns pacientes identificados como portadores de bexiga
hiperativa podem ter apenas urgência miccional, polaciúria e/ou urge-incontinência, e podem não
apresentar correlação com um estudo urodinâmico positivo para CNI.
Géo et al. (2002) ainda elencam que, em relação à etiologia, é importante salientar que em
mais de 90% dos casos a Bexiga Hiperativa é idiopática, não sendo encontrada a sua real causa.
As pessoas com Bexiga Hiperativa queixam-se com freqüência de sintomas múltiplos,
incluindo a urgência, incontinência com urgência ou urge-incontinência, noctúria (necessidade de
acordar mais de uma ou duas vezes para urinar) e a polaciúria (aumento da freqüência urinária
num período de 24 h) conforme descrevem Girão; Sartori; Lima (2004), Grosse e Sengler (2002),
Guidi et al. (2005) e Jones III et al. (1988). Freeman et al. (2003) relatam que, normalmente, a
23
maioria das pessoas apresentam até oito micções em 24 h e em pessoas com BH este número
pode ser muito maior.
Guidi et al. (2004) elencam que a urgência miccional pode ser definida como um desejo
súbito de urinar associado à dificuldade de conter esta urina e a urge-incontinência como sendo a
queixa de perda urinária durante ou imediatamente precedida pela urgência miccional.
Setenta por cento dos homens e mulheres americanos, acima de 60 anos, sofrem de bexiga
hiperativa e metade deles têm incontinência urinária, gerando como conseqüências comuns o
isolamento social, a perda na produtividade e a baixa auto-estima. As pessoas com BH queixamse de urgência para urinar e, em muitos casos, esta urgência pode estar acompanhada de perda de
grandes volumes de urina. Estima-se que 16 a 26 bilhões de dólares sejam gastos anualmente
pelos Estados Unidos da América (EUA) em produtos para minimizar a incontinência urinária
(EMMONS e OTTO, 2005).
Telöken et al. (2006) realizaram um estudo em Porto Alegre sobre a prevalência da BH na
população. Foram entrevistados 848 pessoas com uma prevalência de 18,9% da população
investigada. O índice foi maior nas mulheres (23,2%) que nos homens (14%), entretanto, esses
resultados foram estatisticamente o mesmo nas diferentes idades pesquisadas (p=0,152)
apontando que a BH é uma condição prevalente, mesmo na população jovem. Estes autores ainda
reforçam que a BH é uma importante condição de saúde, com sério impacto na qualidade de vida
e na função sexual e terminam o artigo descrevendo que um grande percentual de indivíduos
permanecem não diagnosticados e, conseqüentemente, sofrendo por um longo período de tempo,
antes de iniciarem a reabilitação.
Mulheres têm uma propensão maior à Bexiga Hiperativa, segundo Pacetta e Girão (2004),
Shafik e Shafik (2003), Simeonova et al. (1999) e Vandoninck et al. (2003). No estudo de Govier
et al. (2001), havia 47 pacientes com BH participantes, sendo 90,2% mulheres.
Guidi et al. (2004) descrevem que é útil questionar os pacientes com relação à presença
ou não de sintomas desencadeados por atividades cotidianas como lavar louças ou roupas onde
podem ocorrer perdas originadas pelo contato térmico, visão e audição com água corrente ou
mesmo em situações elaboradas na função cortical, como chegar em casa e não encontrar
rapidamente as chaves da porta ou a chegada ao elevador e perder urina no caminho até o
banheiro.
24
Palma e Querne (2005) descreveram a prevalência dos três tipos mais comuns de perdas
urinárias. A incontinência urinária de esforço perfaz 49% dos casos, a incontinência urinária
mista 29% e os demais, isto é, 22% os casos de bexiga hiperativa.
Um estudo de Digesu et al. (2003), com mulheres com sintomas do trato urinário inferior
(TUI) demonstrou que apenas 27,5% das mulheres com hiperatividade do detrusor apresentavam
polaciúria e urgência miccional. Para esta pesquisa, os autores correlacionaram a história clínica,
questionários para sintomas urinários (não validados para a língua portuguesa), diário miccional,
exame vaginal com a urodinâmica. Foram entrevistadas 4500 mulheres, com idade entre 22 e 73
anos. Somente 843 (18,7%) mulheres foram classificadas como portadoras de bexiga hiperativa
destas, 457 (54,2%) mulheres tinham urodinâmica apresentando as contrações não inibidas do
detrusor. Os autores concluíram que os sintomas de urgência, característicos da BH nem sempre
se relacionam com o diagnóstico urodinâmico de BH e que para diagnosticar devidamente esta
condição, devem ser correlacionados os sintomas clínicos com o exame de urodinâmica.
2.3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
2.3.1 Avaliação urodinâmica
De acordo com D’Ancona (2001, p. 53), a “avaliação urodinâmica é um termo genérico
que compreende o estudo funcional da bexiga e/ou da uretra”. Segundo Smith et al. (2005), a
avaliação urodinâmica é parte integrante na determinação da verdadeira etiologia dos diversos
tipos de incontinência urinária, possibilitando a terapêutica adequada.
Para D’Ancona (2001), o estudo urodinâmico pode ser composto pela fluxometria, pela
cistometria, pelo estudo fluxo/pressão, pela eletromiografia, pelo perfil pressórico uretral e pela
pressão de perda.
A fluxometria consiste na medida e registro do fluxo urinário durante o esvaziamento
vesical e permite uma avaliação mais objetiva do jato miccional (BARACHO, 2002; GIRÃO;
SARTORI; LIMA, 2004). Segundo D’Ancona e Netto Jr. (2001) e D’Ancona (2001), este é o
25
exame mais simples do trato urinário inferior. O fluxo é definido como o volume de líquido
expelido pela uretra por unidade de tempo, sendo expresso em mililitros por segundo (ml/s). A
fluxometria tem sido utilizada há décadas na avaliação de sintomas miccionais, pelo fato de ser
um exame não-invasivo (CANALINI, 2001).
Baracho (2002) e Takano; Brasileiro (2004) destacam que a cistometria avalia a função de
enchimento e armazenamento de urina na bexiga. Segundo D’Ancona e Netto Jr. (2001), a
cistometria é o registro da pressão vesical durante a fase de enchimento da bexiga. É um
importante exame dentro da avaliação Urodinâmica, pois permite avaliar a sensibilidade e a
capacidade vesical, as contrações involuntárias do detrusor e a relação pressão-volume
(complacência).
Durante a cistometria, com a mobilização do paciente ou com uma conversa, ocorre um
aumento da pressão vesical (Pves) e para confirmar se existe alguma atividade do detrusor, é
necessário medir a pressão abdominal (Pabd). Esta pressão é verificada através de um cateter com
um balão na extremidade dentro do reto. A pressão do detrusor (Pdet) é obtida subtraindo-se a
pressão abdominal da pressão vesical (D’ANCONA e NETTO Jr., 2001).
D’Ancona e Netto Jr. (2001) relatam que a avaliação urodinâmica é um exame invasivo
devido à colocação de uma sonda na uretra, mas desde que realizada com cuidados, adequada
lubrificação e anestesia na uretra, é pouco doloroso e bem tolerado. Ainda, sob o aspecto
psicológico, o exame é agressivo, pois o paciente expõe suas sensações durante o exame, em
muitas ocasiões pode apresentar perda de urina e, principalmente, urinar em um ambiente
estranho diante do médico e dos assistentes que ali estiverem. Um diálogo prévio possibilita uma
maior interação do médico com seu paciente, fazendo com que o estudo urodinâmico reflita o
hábito miccional do paciente.
Antes de iniciar o exame, D’Ancona (2001) cita que o examinador deve ter uma idéia do
possível diagnóstico. A proposta do exame é produzir os sintomas do paciente. Durante o exame
mantem-se o contato verbal entre o paciente e o examinador para informar a sensibilidade da
bexiga e comentar os resultados observados no decorrer da avaliação.
Antes de iniciar o exame de urodinâmica, é solicitado ao paciente que urine e após isso, é
colocado um cateter para medir o resíduo pós-miccional (D’ANCONA, 2001).
A colocação dos cateteres geralmente é feita com o paciente em decúbito dorsal ou em
posição de litotomia (D’ANCONA, 2001). O cateter de cistometria possui uma abertura para
26
enchimento e um canal para registro de pressão (THEOFRAUSTOUS; WIFT, 2006). A maioria
dos cateteres possui diâmetro de 3 a 12 French1, 0,95 a 3,82 mm.
Os transdutores de pressão têm a função de converter pequenas variações de pressão em
sinal elétrico, que é amplificado e depois enviado ao aparelho de urodinâmica (D’ANCONA,
2001). Os transdutores para registro de pressão, segundo Theofraustous e Wift (2006), são
montados externamente ou integrados a extremidade do cateter com uma membrana de registro
ou um balão contendo líquido. Estes cateteres de pressão devem ser capazes de registrar a pressão
até 300 cm H2O e este deve ser sempre zerado na pressão atmosférica antes de ser colocado na
bexiga. Convencionou-se usar a borda superior da sínfise púbica como pressão zero quando se
utilizam transdutores de pressão. Transdutores externos também são colocados externamente na
sínfise púbica para a calibração da pressão atmosférica (D’ANCONA, 2001).
Tanto para D’Ancona (2001) como para Theofraustous e Wift (2006), a cistometria pode
ser realizada com líquido (água, solução salina ou contraste radiopaco) ou com gás (ar ou dióxido
de carbono). O líquido atualmente é o meio mais utilizado por ser considerado mais fisiológico,
possibilitar o estudo fluxo/pressão e verificar se ocorre perda de urina durante o exame
(D’ANCONA, 2001).
O enchimento vesical tem a finalidade de diminuir o tempo do exame, sendo esta
selecionada dependendo do caso (D’ANCONA, 2001). As medidas mais utilizadas são: lenta ou
fisiológica (até 10ml/min), média (entre 10 e 100ml/min) e rápida (acima de 100ml/min)
(THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006). Geralmente, a velocidade de enchimento de 50-60 ml/min
possibilita um enchimento fisiológico, sem acarretar em prolongamento do tempo do exame. A
velocidade de infusão deve ser mantida constante, para facilitar a interpretação dos dados e o
líquido deve ser usado à temperatura semelhante à temperatura corporal (D’ANCONA, 2001).
Os termos referenciados no quadro 1 são comumente descritos numa cistometria
(BARACHO, 2002;D’ANCONA, 2001; THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006).
Após a referência da urgência e o aparecimento do forte desejo miccional, a cistometria é
finalizada, o laudo é realizado e os dados são impressos e entregues ao paciente.
A capacidade cistométrica máxima (CCM) corresponde ao máximo volume que o
paciente consegue reter em sua bexiga. Segundo D’Ancona (2001), para saber a capacidade
vesical antes de realizar a cistometria, deve ser solicitado ao paciente preencher o diário
______________
1
Medida do calibre das sondas e cateteres utilizadas no exame de Urodinâmica.
27
miccional. Para ele, a capacidade normal da bexiga varia entre 300 a 600 ml. Para BARACHO
(2002), a capacidade cistométrica máxima é de 400 a 600 ml. Já para Stephen e Abrams (2004), a
capacidade vesical máxima é aquele volume em que o paciente não consegue mais inibir o ato
miccional.
Sigla
PD
Termo
Primeiro desejo miccional
FD
Forte desejo miccional
DN
Desejo normal
CCM
Capacidade cistométrica
máxima
URG
CNI
Urgência
Contrações não inibidas do
detrusor ou instabilidade do
detrusor
Complacência vesical
CV
Descrição
Volume infundido correspondentes à primeira vontade de urinar,
independente da quantidade de líquido presente na bexiga e que
pode motivar a pessoa a procurar um banheiro, comumente entre
150 a 250 ml.
Volume infundido correspondente ao desejo persistente de urinar
sem medo de perda intermitente, comumente entre 300 e 500 ml.
Volume urinado em mais de 50% das situações normais,
comumente entre 200 a 300 ml.
Volume infundido correspondente ao momento em que o
paciente não pode mais adiar a micção, comumente entre 300 e
500 ml.
Desejo persistente de urinar com medo de perda urinária.
Contrações involuntárias do detrusor de qualquer magnitude
durante o enchimento vesical, enquanto o paciente tenta inibir a
micção.
Capacidade da bexiga de armazenar urina sob baixa pressão.
Quadro 1: Termos utilizados para descrever os parâmetros encontrados na Cistometria.
O estudo urodinâmico, para Smith et al. (2005), é importante para demonstrar pressões de
enchimento elevadas na bexiga, como pode ocorrer na bexiga hiperativa, visto que uma pressão
aumentada ou uma bexiga pouco complacente pode representar um risco significativo para a
função uretral e renal. Já uma baixa complacência é uma condição onde a bexiga pode armazenar
urina sob pressões mais altas que as consideradas “normais”. O exame urodinâmico é sensível e
preciso quanto ao diagnóstico das baixas complacências vesicais.
Para D’Ancona (2001) e Stephen; Abrams (2004), o detrusor pode ser caracterizado como
hiperativo quando este apresentar contrações involuntárias que podem ser espontâneas ou
desencadeadas por manobras provocativas como o enchimento vesical rápido, mudança de
decúbito, o tossir, pular ou espirrar. Nestas manobras, o paciente não consegue inibir a
necessidade de urinar.
28
Smith et al. (2005) relatam que é importante medir os valores da urina residual na
determinação da complacência vesical. Baracho (2002) e Takano; Brasileiro (2004) relatam que
valores de até 50 ml de urina residual são desprezíveis no estudo urodinâmico.
Já para Trigo-Rocha e Gomes (2001), ao se realizar o estudo urodinâmico em qualquer
paciente, deve-se lembrar que ele é apenas uma parte da avaliação e deve ser interpretado à luz
das outras informações, como o exame físico, a história clínica, exames complementares e
questionários de qualidade de vida. Um diagnóstico urodinâmico incompatível com o quadro
clínico de um determinado paciente deve ter sua validade questionada.
Colli et al. (2003) e Smith et al. (2005) descreveram que a sensibilidade do diagnóstico
clínico é melhor que aquele obtido com o exame urodinâmico. Smith et al. (2005) justificam, no
entanto, a realização da urodinâmica afirmando que é importante afastar outras causas
concomitantes de incontinência urinária, como prolapso vaginal, litíases vesicais, uropatias
obstrutivas e uma complacência vesical ruim, sendo esta última a mais importante delas.
*
Figura 1: Exemplo de exame de urodinâmica onde podem ser observadas as contrações não inibidas (CNI) do
detrusor que são características da bexiga hiperativa, onde as setas caracterizam o esforço solicitado indicando as
CNI.
O sinal * significa a presença de tosse durante o exame. PV: pressão vesical, PR: pressão retal, PV-PR: pressão do
detrusor, FLX: fluxo e VOL: volume.
29
Nas figuras 1 e 2 podem ser verificados dois exames de urodinâmica sendo o primeiro
referente à bexiga hiperativa com a presença das contrações não inibidas do detrusor e o segundo
exame com os parâmetros urodinâmicos dentro da normalidade.
Figura 2: Exemplo de exame de urodinâmica com padrão miccional dentro da normalidade.
PV: pressão vesical, PR: pressão retal, PV-PR: pressão do detrusor, FLX: fluxo e VOL: volume.
2.3.2 Diário miccional
Um método de correlacionar a urgência e a polaciúria é o diário miccional, que consta de
informações referentes ao número de micções, volume urinado, episódios de perda com urgência,
urgência sem perda, troca de absorventes ou fraldas, além da possibilidade de quantificar o
volume de ingestão líquida (CARRIÈRE, 2002; GROSSE; SENGLER, 2002). É desejável que a
produção diária de urina situe-se entre 1500 e 2500 ml (MODOTTE et al., 1999).
30
A confecção dos diários miccionais esclarece as queixas de perda que até então eram
subjetivas, fornecem dados como a ingesta hídrica diária, capacidade vesical e o volume urinário,
diariamente (WROCLAWSKI, BEZERRA, BORRELLI Jr, 2001).
Para Wroclawski, Bezerra e Borrelli Jr. (2001), o diário miccional deve ser solicitado a
todas as pacientes, independente do tipo de incontinência urinária. Segundo eles, os eventos
miccionais devem ser anotados por dois ou três períodos de 24h consecutivos.
Pacetta e Girão (2004) comentam que solicitar ao paciente que registre as micções e
sintomas correlatos por um período predeterminado propicia informações extremamente valiosas.
Relatam ainda que este registro pode ser de três maneiras: um que registra somente o horário das
micções por 24h; outro que registra o volume urinado e o horário de cada micção por 24h; e um
terceiro que registra a hora de cada micção e o volume de urina, episódios de incontinência, uso
de absorventes e outras informações, tais como ingestão de líquido e grau de urgência e da
incontinência.
Segundo Wroclawski, Bezerra e Borrelli Jr. (2001), o diário miccional é ainda de grande
utilidade na avaliação dos resultados terapêuticos e cirúrgicos através da simples comparação do
pré e pós-tratamento. Para Moreno e Souza (2004), o diário miccional é usado muitas vezes como
base no planejamento do programa de reabilitação e também como parâmetro de avaliação do
progresso da terapia.
2.3.3 Questionários de qualidade de vida
O termo e o conceito de qualidade de vida surgiram com o crescimento e o
desenvolvimento econômico ocorridos após a Segunda Guerra Mundial, nos Estados Unidos da
América, para descrever efeito de aquisição de diferentes bens na vida das pessoas (FONSECA et
al., 2005). Fleck (2008) descreve que a Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde
como um status completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou
de enfermidade.
31
Qualidade de vida é um conceito multidimensional que reflete uma experiência individual
sob as óticas física, emocional e social, bem como a percepção do “status” da saúde da pessoa
(NERI, 2004; PACETTA; GIRÃO, 2004; TAMANINI et al., 2004, TAMANINI et al., 2003).
O status de saúde pode ser definido como o nível de saúde de um indivíduo, grupo ou
população avaliado de forma subjetiva pelo indivíduo ou através de medidas mais objetivas
(FLECK, 2008).
Em geral, a incontinência urinária (IU) afeta adversamente as atividades diárias, as
relações sociais e emocionais das pessoas de todas as idades. Em particular, mulheres com bexiga
hiperativa relatam uma pior qualidade de vida quando comparadas com mulheres com
incontinência urinária de esforço, conforme Fonseca et al. (2005); Hägglund et al. (2001); Irwin
et al. (2005).
No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, o interesse pela qualidade
de vida é ainda fragmentado (NERI, 2004). Fonseca e Fonseca (2004) descrevem que são de
grande importância a avaliação da qualidade de vida em pessoas com doenças benignas, como a
incontinência urinária. Por esse motivo, a ICS recomenda que na análise dos pacientes
incontinentes, seja incluída a avaliação da qualidade de vida, como complemento das medidas
clínicas, segundo Blaivas et al. (1997) apud Pacetta e Girão (2004) e Ribeiro et al. (2005).
Na medicina e na saúde pública, as avaliações relatadas pelos pacientes são cada vez mais
usadas para ajudar a determinar se os tratamentos estão sendo mais benéficos que maléficos
(PATRICK, 2008).
Como a incontinência urinária tem grande impacto na qualidade de vida das pacientes, um
instrumento para mensuração da qualidade de vida permitirá avaliar o resultado do tratamento
escolhido e facilitará a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando
tratamentos diferentes, em populações semelhantes (FONSECA et al., 2005).
Vários autores confirmam um nível de qualidade de vida inferior em pessoas com bexiga
hiperativa, indicando a necessidade de tratamento (COYNE et al., 2003; O´CONNOR et al.,
1998; VAN DER PAL et al., 2006).
A bexiga hiperativa tem um grande impacto nas atividades diárias dos pacientes, sendo
que uma grande porcentagem da população não procura tratamento. Um desses motivos é o fato
da incontinência urinária ser ainda tratada como “tabu”. Estes pacientes desenvolvem vários
mecanismos de modificações comportamentais para se adaptar à incontinência urinária e, assim,
32
reduzir o impacto dos sintomas na sua qualidade de vida. Dentre estas modificações, podem-se
citar mecanismos que incluem aumentar a freqüência urinária e assim evitar perdas, descobrir a
localização dos banheiros quando estão em locais públicos, a obtenção de dietas restritivas, a
limitação de suas atividades físicas e, nos casos mais graves, até a limitação de suas atividades
sociais de acordo com Pacetta e Girão (2004).
Os sintomas da bexiga hiperativa podem afetar muitas áreas ou domínios, nos
questionários de qualidade de vida, incluindo o social, o psicológico e o ocupacional (Irwin et al.,
2005). Segundo D’Ancona e Netto Jr (2001), num estudo com 1262 mulheres com idade igual ou
superior a 20 anos, 32 delas apresentavam incontinência urinária. Nesse grupo de pacientes,
34,3% não apresentavam alteração na qualidade de vida, 47,4% relatavam que a incontinência
urinária era um problema leve, 11,6% um problema moderado e 6,7% relatavam que suas perdas
urinárias eram um grave problema para elas.
A aplicação de questionários para avaliar a qualidade de vida em mulheres é bem aceita,
uma vez que pode ser determinado o impacto nos fatores individuais. Paccetta e Girão (2004)
ainda comentam que para que sejam eficientes, esses instrumentos devem ser simples, relevantes
à enfermidade e de fácil compreensão.
O interesse em mensurar a qualidade de vida, em relação aos cuidados de saúde, tem
aumentado nos últimos anos, de tal modo que a WHO (World Health Organization) iniciou
projeto de avaliação internacional de qualidade de vida, levando em consideração decisões de
tratamento, autorização para novos fármacos e política de pesquisa. Os instrumentos de medida
de qualidade de vida são, em sua maior parte, desenvolvidos em outras línguas e culturas que não
a brasileira. Utilizam-se, na mensuração da qualidade de vida, questionários que têm por
finalidade avaliar os diversos aspectos e dimensões da vida da paciente, como o físico
(mobilidade, autocuidado, exercícios), o psicológico (depressão, ansiedade, preocupação), o
social (suporte, contato, atividades nas horas vagas), o desempenho geral (emprego, trabalhos
domésticos, compras), a dor, o sono e sintomas específicos da doença, por exemplo, perda
urinária (FONSECA et al., 2005).
Outro ponto importante é que os questionários precisam ser validados na população em
que se deseja avaliar, pois sua interpretação é influenciada pela cultura e suas determinações
deveriam ser sempre pré-testadas em populações específicas antes do seu uso em estudos clínicos
(PACCETTA; GIRÃO, 2004). Tamanini et al. (2003) e Tamanini et al. (2004) elencam que o uso
33
de questionários como instrumentos de avaliação de qualidade de vida tem sido intensificados na
pesquisa científica nos últimos anos. Com isso, valoriza-se a opinião do paciente sobre a sua
condição de saúde.
Existem vários questionários para se avaliar a qualidade de vida em mulheres
incontinentes que têm semelhanças e diferenças entre si. Podem ser utilizados questionários
genéricos ou específicos, que avaliam aspectos próprios da gravidade e do impacto dos sintomas
na vida das pacientes (FONSECA et al., 2005). Dentre os questionários genéricos, tem-se o SF36, que é de fácil administração e compreensão, mas tem como inconveniente apresentar
dimensões gerais, que podem ser pouco sensíveis às alterações clínicas que as pacientes venham
a apresentar (FONSECA et al., 2005).
Atualmente, para a língua portuguesa, é possível utilizar dois questionários específicos
para incontinência urinária: o “King’s Health Questionnaire” (KHQ) e o “Internacional
Consulation on Incontinence Questionnaire – Short-Form” (ICIQ-SF), ambos traduzidos e
validados por Fonseca et al. (2005), Tamanini et al. (2003) e Tamanini et al. (2004).
O “King’s Health Questionnaire” (KHQ) é um instrumento confiável e válido para
mulheres com Incontinência Urinária (TAMANINI et al., 2003). Pacetta e Girão (2004) e
Tamanini et al. (2003) descrevem que este é um questionário constituído de 30 questões,
divididas em 9 domínios: percepção geral da saúde (PGS), impacto da incontinência urinária
(IIU), limitações de atividades diárias (LAVD), limitações físicas (LF), limitações sociais (LS),
relacionamento pessoal (RP), emoções (E), sono e disposição (SD) e medidas de gravidade
(MG). Além desses parâmetros, existem duas escalas independentes. Uma avalia a gravidade da
incontinência urinária e a outra considera a presença e a intensidade dos sintomas urinários. A
pontuação é dada em cada um dos domínios separadamente, não havendo um escore geral. Os
valores variam de 0 a 100, e quanto maior a pontuação, pior é a qualidade de vida referente a
aquele domínio (FONSECA et al., 2005; TAMANINI et al., 2003).
No domínio percepção geral da saúde (PGS), é perguntado sobre a saúde do entrevistado
no momento da avaliação e o impacto da Incontinência Urinária (IIU), questiona sobre o quanto o
problema da bexiga afeta a vida do entrevistado.
No domínio limitação das atividades de vida diária (LAVD), questiona-se sobre a
problemática da realização das tarefas domésticas e sobre o trabalho e atividades fora de casa; o
domínio limitação física (LF) questiona quanto o problema na bexiga afeta as atividades como
34
andar, correr e praticar e o quanto isto afeta as viagens; o domínio limitação social (LS) refere-se
à limitação a vida social, aos encontros com os amigos e à vida familiar.
No domínio relações pessoais (RP), avalia-se o quanto o problema de bexiga interfere no
relacionamento com o parceiro e a vida sexual. O domínio emoções (E) aborda se o problema de
bexiga fazia com que ela se sentisse deprimida, ansiosa ou nervosa e se por ter este problema, ela
sentia-se mal consigo mesmo; o domínio sono e disposição (SD), questiona o quanto o fato de ter
que levantar da cama para ir ao banheiro é um problema para as entrevistadas; já no domínio
medidas de gravidade (MG), é questionado se a mulher necessita usar forros ou absorventes para
se manter seca, se ela toma cuidado com a quantidade de líquido ingerido, se ela necessita trocar
as roupas íntimas caso estejam úmidas, se ela se preocupa com a possibilidade dos outros
sentirem o cheiro de urina e, finalmente, se ela fica envergonhada com o seu problema de
bexiga.
Segundo Tamanini et al. (2004), o “Internacional Consulation on Incontinence
Questionnaire – Short-Form” (ICIQ-SF) é um questionário simples, breve e pode ser autoadministrável. Avalia rapidamente o impacto da incontinência urinária na qualidade de vida e
qualifica as perdas urinárias de pessoas de ambos os sexos. É composto por quatro questões que
avaliam a freqüência, a gravidade e o impacto da incontinência urinária, além de um conjunto de
oito itens de autodiagnóstico, relacionados às causas ou às situações de incontinência urinária
vivenciadas pelas pessoas entrevistadas. Este questionário tem uma pontuação de 0 a 21 pontos e
quanto mais perto de 21, pior é o impacto das perdas de urina na qualidade de vida do
entrevistado.
Ainda segundo Tamanini et al. (2004), o KHQ é um questionário com um maior número
de itens que avalia os sintomas urinários em geral e o impacto que eles têm nos diferentes
aspectos da vida das pessoas. Já o ICIQ-SF avalia, especificadamente, o impacto da incontinência
urinária na vida das pessoas.
Existe a possibilidade de quantificar a qualidade de vida utilizando questionários não
específicos para determinada patologia como o “Health Survey Questionnaire Short Form-36”,
mais conhecido como SF-36. Este questionário é utilizado em pesquisas de qualidade de vida em
IU. Entretanto, deve-se priorizar a utilização dos questionários específicos para quantificar a
qualidade de vida.
35
Num trabalho realizado por Hägglund et al. (2001), foram comparadas mulheres com
incontinência urinária (IU) com mulheres sem IU. Das 511 mulheres com IU entrevistadas, 440
(86%) tinham IUE e 71 (14%) tinham urge-incontinência pelo questionário de qualidade de vida
SF-36. O escore das mulheres com urge-incontinência foi significativamente menor, nas oito
dimensões que o SF-36 aborda, quando comparadas com as mulheres sem IU. As mulheres com
IUE também obtiveram um escore menor quando comparadas com as mulheres sem IU.
Entretanto, a diferença absoluta foi pequena para as mulheres com IUE. As mulheres com urgeincontinência eram mais velhas que as mulheres com IUE. Foram achadas pequenas correlações
no escore entre a idade e a qualidade de vida nas mulheres com urge-incontinência e nas
mulheres com IUE.
Com o estudo de Hägglund et al. (2001), ficou claramente demonstrado que mulheres
com IU relatam escores menores com relação à qualidade de vida quando comparadas com
mulheres sem IU. Outros autores, como Simeonova et al. (1999) e Samuelsson et al. (1997),
utilizando diferentes instrumentos e diferentes amostras também relataram isto. Na população
estudada por Hägglund et al. (2001), mulheres com urge-incontinência são mais afetadas em sua
qualidade de vida que as mulheres com IUE. Um grande efeito negativo da urge-incontinência
também pode ser observado na população Sueca pelos estudos de Samuelsson et al. (2004) que
utilizou a escala visual (EVA).
Os achados de Hägglund et al. (2001) indicam que mulheres com IUE têm sua qualidade
de vida menos afetada que as mulheres com urge-incontinência. Esta possibilidade, segundo os
autores, é de que as mulheres com IUE podem prevenir suas perdas, como por exemplo, evitando
as atividades físicas que propiciam estas perdas. Já as mulheres com urge-incontinência têm
menos chance de evitar suas perdas pois é o detrusor que se contrai involuntariamente.
2.3.4 Avaliação funcional do assoalho pélvico
É imprescindível que, no exame físico, seja realizado um exame neurológico local
minucioso, com a pesquisa de alguns reflexos regionais que permitem avaliar as raízes sacrais
(CARRIÈRE, 2002; GUIDI et al., 2005).
36
A função sensorial e motora das raízes de L1-S4 são particularmente importantes de
serem avaliadas nas pacientes com queixa de perda de urina, conforme destacam Szóbel e Davila
(2005). Exames com leve toque e alfinetadas sobre o períneo, parte interna e anterior das coxas e
área pré-tibial testam adequadamente a função sensorial. O exame motor deve incluir a extensão
e a flexão do quadril, joelho e tornozelo. Reflexos sacrais intactos são confirmados pela
verificação do reflexo bulbocavernoso e contração esfíncter anal. O toque nos grandes lábios ou
percussões leves no clitóris e a busca de contração dos músculos bulbocavernoso e
isquiocavernoso testam o reflexo bulbocavernoso. A contração anal é observada através de um
estímulo na pele perianal e observa-se a contração do esfíncter anal externo. Esses testes devem
ser realizados bilateralmente (SZÓBEL; DAVILA, 2005).
O reflexo bulbocavernoso é testado com a estimulação da região clitoridiana e
observando-se a contração reflexa dos músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso e do esfíncter
anal (GUIDI et al., 2005).
Outro teste que deve ser realizado é o da contração reflexa durante a tosse. A paciente é
orientada a tossir e durante este ato deve acontecer uma contração reflexa da musculatura do
assoalho pélvico.
Para a obtenção de uma taxa maior de sucesso no tratamento conservador da
incontinência urinária, Coletti et al. (2005) relatam que é importante que se considere a avaliação
funcional do assoalho pélvico.
Gameiro e Amaro (2005) utilizaram a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) que
é um método subjetivo e o perineômetro, considerado um método objetivo para avaliar o assoalho
pélvico. Observaram um déficit significativo de força nas mulheres incontinentes com relação ao
grupo controle e demonstraram que a avaliação da força muscular pode direcionar melhor o
tratamento.
Coletti et al. (2005) finalizam um pensamento dizendo que a AFA é um método simples e
de muita importância para que se possa estabelecer um prognóstico de tratamento em mulheres
com incontinência urinária.
Moreno (2004) elenca que para se reeducar um músculo ou um grupo muscular, é
necessário avaliar o estado desse músculo, a intensidade e a duração da contração muscular. Em
geral, na prática do fisioterapeuta, a avaliação engloba a anamnese, a inspeção, a palpação, o teste
de força muscular e uma metodologia válida e aplicável aos músculos do assoalho pélvico.
37
No exame vaginal com a finalidade de quantificar a força do períneo, Moreno (2004)
elenca que deve ser solicitado à paciente que contraia e mantenha a contração dos músculos do
assoalho pélvico ao redor do dedo do examinador para que se possa graduar mais objetivamente a
função muscular.
A mensuração da força da musculatura do assoalho pélvico por pressão é o comumente
adotado para verificar a força e a resistência perineal. As pacientes são instruídas a contrair esta
musculatura o máximo possível, a sustentar as contrações e a manter as contrações o máximo de
tempo possível sem utilizar outros grupos musculares acessórios, como glúteos, adutores de coxa
ou abdominais (BO; SHERBURN, 2007). Estes mesmos autores ainda elencam que essas
pressões podem ser expressas em mmHg ou cm H2O.
O assoalho pélvico também pode ser avaliado utilizando-se a classificação denominada
P.E.R.F.E.C.T., proposta por Bo e Larsen em 1990, segundo Coletti, Haddad, Barros (2005) e
Moreno (2004).
Moreno (2004) comenta que o esquema P.E.R.F.E.C.T. é composto por cinco variáveis,
sendo elas: a força muscular (power) que avalia a presença e a intensidade da contração
voluntária do assoalho pélvico numa escala de 0-5 (Escala de Oxford-modificada); a manutenção
das contrações (endurance) que seria o tempo dispensado para sustentar as contrações e logo
verifica a atividade das fibras lentas; a repetição (repetition) das contrações mantidas sem
comprometer a intensidade; o número de contrações rápidas (fast) verificando a atividade das
fibras rápidas e o progresso seria, então, verificado através da cronometragem de todas as
contrações. Conforme a autora, também é muito importante verificar a habilidade da paciente em
relaxar a musculatura perineal de maneira rápida e completa após cada contração e sua
progressão também deve ser avaliada, este item compreende as iniciais E.C.T. (every
contractions timed). Este teste de coordenação deve completar o exame de análise da força da
musculatura perineal.
Com a avaliação acima descrita, é possível quantificar a intensidade, o número de
contrações rápidas e lentas e o tempo de sustentação destas contrações.
38
2.4 TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA
O tratamento conservador da bexiga hiperativa vem assumindo novas proporções nos
últimos tempos, à medida que o tratamento cirúrgico não apresenta taxas de sucesso dentro da
expectativa da paciente e não está mais em uso nos dias atuais. Esta forma de tratamento
consegue atingir taxas de cura e (ou) melhora entre 50%-60%. O tratamento cirúrgico ficou,
então, restrito aos casos que não respondem ao tratamento conservador (MODOTTE et al., 1999;
PALMA; RICCETTO, 2004) e não foi possível identificar na literatura as taxas de cura para
bexiga hiperativa tratadas com cirurgia.
De acordo com Broome (2003), o tratamento conservador para a Bexiga Hiperativa (BH)
pode ser farmacológico e fisioterápico. O mesmo autor ainda reforça que os agentes
farmacológicos estão sendo usados em conjunto com a fisioterapia para promover o retorno da
continência.
Burgio et al. (2000) demonstraram que a combinação de fisioterapia e medicação tem
efeito somatório e a possibilidade de combinar acupuntura com medicação ou fisioterapia pode
prometer mais tempo de sucesso na resolução da bexiga hiperativa. De acordo com Herrmann e
Palma (2001), a fisioterapia mostra-se eficiente na utilização de seus recursos.
Atualmente, têm-se como possibilidades para o tratamento da Bexiga Hiperativa com
fisioterapia, a utilização da cinesioterapia e da eletroestimulação. Na eletroestimulação, as
possibilidades mais pesquisadas são a utilização de eletrodos implantados, o uso dos eletrodos de
superfície e dos eletrodos endocavitários e a eletroestimulação no nervo tibial posterior (PTNS).
2.4.1 Tratamento farmacológico
Os tipos de drogas que podem ser utilizadas para o tratamento da bexiga hiperativa são
aquelas que promovem o relaxamento do detrusor, como as bloqueadoras de cálcio e os
antidepressivos tricíclicos (RIBEIRO et al., 2005). Dentre os fármacos que relaxam o detrusor,
tem-se o cloridrato de oxibutinina, tartarato de tolterodina, darifenacin, cloridrato de trospium e
39
os bloqueadores do canal de cálcio e dentre os antidepressivos tricíclicos tem-se o cloridrato de
imipramina, além da terapia de reposição hormonal que pode ser realizada pelo estrogênio
(BARACHO, 2002; RIBEIRO et al., 2005).
As terapias com medicamentos para a bexiga hiperativa são parcialmente efetivas
(AMARENCO et al., 2003). Medicações anticolinérgicas têm 50 a 70% de efetividade e tem
efeitos colaterais significativos, como boca seca, constipação intestinal e visão turva. Em
decorrência disso, somente 18% dos pacientes continuam seu tratamento após seis meses de uso.
A terapia comportamental e a fisioterapia podem ter iguais ou mais efeitos que a medicação.
Recentemente, foram testados tratamentos com drogas locais, como a colocação
intravesical de capsaicina e de resiniferatoxina e a toxina botulínica no músculo detrusor.
Entretanto, estes tratamentos são propostos de fato só em casos neurológicos, especialmente nas
lesões medulares com hiperatividade vesical intratável que pode conduzir ao refluxo ureteral e à
lesão renal (AMARENCO et al., 2003).
2.4.2 Cinesioterapia
Um obstetra e ginecologista americano, Arnold Kegel em 1948, foi quem descreveu
primeiro a importância dos exercícios para a melhora da função do assoalho pélvico (BO;
BERGHMANS, 2000; BO, 2006; BO, 2007; HERBERT, 2004; e SHAFIK; SHAFIK, 2003).
Herbert (2004) relatou que Kegel iniciou seus trabalhos em 1932 e publicou seus achados entre
1940 e 1950.
Em uma de suas publicações, Kegel descreveu uma taxa de cura da incontinência urinária
de 84% em seus voluntários. Entretanto, ele não relatou que tipo de perda urinária seus
voluntários apresentavam (BO; BERGHMANS, 2000; BO, 2006).
Muitos trabalhos randomizados têm mostrado que os exercícios para a musculatura do
assoalho pélvico (MAP) são efetivos para o tratamento da IUE e que, atualmente, muitos autores
têm reivindicado que a cinesioterapia para a MAP pode também ser eficiente para o tratamento
dos sintomas da Bexiga. E finalizam escrevendo que, na prática clínica, muitos pacientes com
urge-incontinência, com ou sem IUM, são tratados com exercícios para a musculatura do
40
assoalho pélvico (MAP) com biofeedback, eletroestimulação, treinamento vesical, medicação ou
com a combinação desses métodos (BO e BERGHMANS, 2000).
Durante a contração, Kegel realizava o registro da atividade muscular com um dispositivo
que chamou de perineômetro, o qual permitia que a paciente tivesse um melhor entendimento da
musculatura a ser contraída (COLETTI, HADDAD, BARROS, 2005).
Já para Gameiro, Moreira e Amaro (2005), a mais antiga menção dos exercícios para o
assoalho pélvico, para o tratamento da incontinência urinária, ocorreu em um texto médico na
Swedish Work, publicado em 1861.
Shafik e Skafik, num estudo publicado em 2003, sugeriram que a contração da
musculatura do assoalho pélvico tem efeito na inibição da contração vesical e um adiamento dos
reflexos miccionais. Sugere-se que esta ação é mediada pelo reflexo de inibição voluntária da
micção. Estes autores teorizam a hipótese de que os efeitos dos exercícios na bexiga hiperativa
são mediados por este reflexo.
2.4.3 Eletroterapia
A estimulação elétrica perineal pode ser dividida de duas formas: neuroestimulação e
neuromodulação. A neuroestimulação do assoalho pélvico tem como objetivo estimular as fibras
motoras eferentes do nervo pudendo para proporcionar contrações na musculatura pélvica. O
objetivo da neuromodulação é a remodelação do reflexo neural, por exemplo, a inibição do
reflexo de contração do detrusor, através da estimulação das fibras aferentes do nervo pudendo
que influencia na inibição do reflexo de contração do detrusor (BERGHMANS, 2007;
BERGHMANS, 2007).
Martins (2000) cita que a eletroestimulação tem sido usada para o tratamento dos vários
tipos de Incontinência Urinária, desde a década de 60. Raddatz et al. (2002) elencam que os
impulsos elétricos constituem um estímulo capaz de provocar uma reação numa célula, num
tecido ou numa víscera. Esta estimulação provocará atividade num elemento nervoso
acompanhada por um efeito elétrico como, por exemplo, o aparecimento de um potencial de ação
da membrana ou um efeito físico-químico com modificações das paredes das membranas. Os
41
parâmetros de eletroestimulação permitem, atualmente, a obtenção de efeitos antálgicos e
excitomotores com um grau satisfatório de inocuidade, conforto e eficácia.
De acordo com Amarenco et al. (2003), o uso de eletroestimulação para melhorar a
capacidade de armazenamento de bexiga tem uma história longa. Vários tipos de
neuroestimulação foram experimentados tanto para o tratamento da urge-incontinência,
freqüência e urgência como também para a incontinência urinária de esforço.
Grosse e Sengler (2002) citam que na reeducação perineal a eletroestimulação não só
permite um ganho de força numa musculatura inicialmente fraca como também representa
assistência, sensibilização e propriocepção muscular para o reforço muscular ótimo.
Inúmeros podem ser os locais de estimulação elétrica para o tratamento das Incontinências
Urinárias, desde a estimulação em musculatura tibial posterior até as cutâneas perineais e sacrais
com posicionamentos variáveis como em torno do Núcleo Fibroso Central do Períneo (NFCP), na
sínfise púbica e no NFCP entre outros (GROSSE; SENGLER, 2002).
Segundo Amarenco et al. (2003), vários locais de estimulação como a pele perianal,
estimulação esfincteriana, no dorso do pênis ou nervo clitoridiano, e nos músculos quadríceps e
isquiostibiais foram testados e em tipos diferentes de pacientes, tanto com instabilidade de
detrusor idiopática ou hiperreflexia de detrusor, especialmente quando advindo de lesão medular.
Esta modalidade terapêutica pode ser realizada introduzindo-se um eletrodo que se
assemelha a um absorvente interno na vagina, através do acoplamento de eletrodos de superfície
na pele do paciente e também pela utilização de eletrodos implantados cirurgicamente. O eletrodo
é ligado a uma fonte que gera impulsos elétricos, os quais promovem contração muscular
(HERRMANN; PALMA, 2001). Esta colocação de eletrodos produz uma contração dos
músculos elevadores do ânus e dos esfíncteres, uretral e anal, pela direta estimulação dos nervos
pudendos causando um reflexo inibitório na contração de músculo detrusor (MARTINS, 2000).
A estimulação eletrétrica no nervo pudendo, nas regiões anal e vaginal e, atualmente, a
utilização de eletrodos de superfície nestas regiões também tem sido utilizadas para incontinência
urinária de esforço e para o tratamento de sintomas irritativos da bexiga (AMARENCO et al.,
2003). Estudos clínicos mostraram a eficácia desses tipos de tratamento para diminuir episódios
de incontinência, freqüência urinária e sensação de desejo, o aumento da capacidade de bexiga
também têm sido utilizados instrumentos de verificação da qualidade de vida (AMARENCO et
al., 2003; GROSSE; SENGLER, 2002; HERRMANN; PALMA, 2001).
42
A eletroestimulação é indicada para casos de distúrbio funcional da micção como a
Bexiga Hiperativa, em que predominam os sintomas de urgência e urge-incontinência.
Entretanto, também atua como um exercício muscular “artificial”, por meio da ativação de fibras
musculares eferentes, melhorando assim o sintoma de perda urinária à realização de esforço
físico (FRAHM, 2006; HERRMANN; PALMA, 2001).
Segundo citam Grosse e Sengler (2002), a intensidade deve ser sempre a mais elevada
possível, tanto para inibição do detrusor quanto para contração muscular. A duração de pulso ou
largura de pulso é o elemento determinante para o tipo de recrutamento de fibras desejado.
Durações de pulso breves favorecem ao recrutamento de fibras sensitivas. A eletroestimulação
para inibir o detrusor age por via reflexa a partir das aferências sensitivas do nervo pudendo. Em
estudos comparativos em seres humanos utilizando durações de pulsos entre 0,1 ms e 5 ms,
mostraram claramente que, para a inibição do detrusor, as durações de pulso devem estar
compreendidas entre 0,2 e 0,5 ms.
A intensidade da corrente utilizada deve ser baseada na informação da máxima
tolerabilidade da paciente, evitando desencadear sensação dolorosa (FRAHM, 2006; GAMEIRO;
AMARO, 2005).
Para tratamento das disfunções refratárias do trato urinário inferior são utilizados vários
métodos de neuromodulação intermitente, inclusive intravesical, anal, vaginal, peniana e a
eletroestimulação perineal, a eletroestimulação transcutânea suprapúbica ou região sacral e no
nervo tibial posterior. Em decorrência dos resultados insatisfatórios ou pelos locais incômodos de
estimulação, a maioria das modalidades de tratamento mencionadas não teve uma boa aceitação
nem foi muito difundida (VAN BALKEN et al., 2003).
Gameiro e Amaro (2005) destacam que a eletroestimulação, na dependência do tipo de
freqüência de corrente utilizada, inibe o músculo detrusor pela estimulação do nervo pudendo,
diminuindo o número de micções, com conseqüente aumento da capacidade vesical.
Grosse e Sengler (2002) destacaram que inicialmente a eletroestimulação, para o
tratamento da bexiga hiperativa, foi realizada em gatos e nestes animais foi descoberto que a
eletroestimulação era capaz de limitar e mesmo de eliminar as contrações vesicais não inibidas.
Conforme estes autores, todas as pesquisas confirmam que ocorria inibição do detrusor com a
eletroestimulação. Continuam descrevendo que no decorrer das explorações urodinâmicas,
43
quando uma contração não inibida do detrusor aparecia nos estudos, a eletroestimulação nesta
mesma hora fazia desaparecer estas contrações.
Plevnik e Vodusek (1986) descreveram que para uma melhor estimulação objetivando o
fechamento uretral, as freqüências devem ser entre 20 e 50 Hz e para a inibição vesical entre 5 e
10 Hz e que, praticamente não existe diferença em utilizar freqüências de 5, 10 e 20 Hz para
inibir as contrações da bexiga. Dorey (2001) elenca que para o tratamento da bexiga hiperativa, a
estimulação elétrica deve ser bifásica, com freqüência entre 5-10 Hz, com pulso de 200µs por 20
min para a supressão da urgência miccional.
Fall e Lindstron (1998) escreveram que durante a condução da corrente inibitória ocorre à
participação de fibras eferentes do plexo hipogástrico (simpático), ocasionando a inibição da
musculatura vesical e estimulação da musculatura lisa periuretral, agindo sinergicamente nos
mecanismos de continência urinária.
Reed e Low (2001) afirmam que uma série de pulsos elétricos aplicados à pele estimula,
inicialmente, os nervos sensoriais cutâneos causando uma sensação de formigamento, com o uso
de uma amplitude de corrente baixa; depois, com uma amplitude de corrente maior, os nervos
motores serão sensibilizados, gerando uma contração muscular e, por último, com uma amplitude
de corrente ainda maior, as fibras nociceptoras serão estimuladas, causando dor.
Amplitudes de correntes maiores são necessárias para estimular fibras de dor, amplitudes
menores para estimular os nervos motores e ainda menores para os nervos sensitivos. Logo,
pode-se chegar à conclusão que a amplitude de corrente necessária para estimular uma fibra
nervosa é inversamente proporcional ao seu diâmetro. Assim, as pequenas fibras C, nociceptoras,
necessitam de uma amplitude de corrente maior para gerarem impulsos para a medula. É,
portanto, mais fácil estimular seletivamente nervos motores ou sensoriais sem provocar dor
através de pulsos de curta duração (REED; LOW, 2001; ROBINSON; SNYDER-MACKLER,
2002).
Em 1980, os implantes de eletrodos para neuroestimulação ficaram disponíveis para
modulação dos nervos espinhais sacros, especialmente em S3 (terceira vértebra sacral). Esta
estimulação pode ser realizada continuamente, conduzindo a resultados melhores (VAN
BALKEN et al., 2003). Essas técnicas são seguras e efetivas, mas requerem implantação
cirúrgica e um período de teste que podem limitar seu uso (AMARENCO et al., 2003).
44
Além da desvantagem desta forma de tratamento incluir a invasividade do procedimento,
a ela somam-se os altos custos e o tempo de funcionamento do dispositivo, que varia de 7 a 10
anos, bem como os sintomas que parecem ocorrer quase que imediatamente depois de
descontinuidade da estimulação (VAN BALKEN et al., 2003).
Amarenco et al. (2003), ainda sugerem que a neuromodulação sacral de S3 pode ser
indicada para aqueles pacientes cuja eletroestimulação do nervo de tibial posterior falhou. Além
disso, pode ser proposta excitação de nervo de tibial posterior como um teste para selecionar os
candidatos para neuromodulação de S3 que é um procedimento definitivo. Porém, são exigidos
estudos adicionais para testar esta hipótese.
A eletroestimulação transcutânea aplicada à pele perianal mostrou-se eficaz para abolir a
instabilidade do detrusor e aumentar o volume vesical para o primeiro desejo miccional
(AMARENCO et al., 2003). Enquanto isso, outros estudos não mostraram mudanças
significantes nos resultados da cistometria depois da eletroestimulação crônica. Melhorias
clínicas são notáveis, incluindo aumento da capacidade funcional, número menor de perdas no
diário miccional e melhora das medidas de qualidade de vida conforme destacam Amarenco et al.
(2003).
2.4.4 Estimulação elétrica no Nervo Tibial Posterior (PTNS)
Apesar da PTNS ser um tipo de neuromodulação, a ela será dado enfoque especial,
separadamente, por ser o objeto do presente estudo.
Bourcier e Park (2004), Govier et al. (2001), Kabay; Yucel; Kabay, (2008)e Van Der Pal
et al. (2006) elencam que a eletroestimulação no nervo tibial posterior (PTNS) foi primeiramente
aplicada por McGuire em 1983 em pessoas com incontinência urinária. Kabay; Yucel; Kabay
(2008) relatam ainda que McGuire utilizou eletrodos transcutâneos no nervo fibular comum ou
no nervo tibial posterior e outro contralateralmente em cima do mesmo nervo e mais tarde,
Stoller et al. (1999), ajustaram esta técnica utilizando eletrodos-agulha no nervo tibial posterior e
outro ipsilateralmente, técnica esta mais divulgada atualmente.
45
Segundo Amarenco et al. (2003), a eletroestimulação do nervo tibial posterior inibe
atividade de bexiga através de despolarização das fibras aferentes somáticas sacrais e lombares.
A estimulação das fibras aferentes provê a inibição central dos motoneurônios pré-ganglionares
vesicais diretamente na medula. Entretanto, os mesmo autores citam que a neuromodulação do
reflexo miccional, realizada pela PTNS, ainda é obscura.
De forma interessante, o local da inserção da agulha para a aplicação da PTNS está perto
do ponto chamado Sanyinjiao (BP6), sexto ponto do meridiano Baço-Pâncreas da Medicina
Tradicional Chinesa, ponto este usado na Acupuntura Chinesa para tratar problemas de
incontinência urinária (ANDREWS; REYNARD, 2003).
Em acupuntura, segundo Lian et al. (2005), o corpo não é medido em unidades absolutas,
mas nas unidades relativas e proporcionais de um dado paciente. As distâncias são determinadas
por referências anatomo-topográficas. A unidade básica de medida na acupuntura chinesa é o
tsun ou cun.
Estas medidas são obtidas a partir das medidas dos dedos da mão do paciente. A
largura do polegar é de 1 tsun. A colocação das agulhas é observada na figura 3.
Chen (1997) e Lian et al. (2005) relatam que o ponto BP6 está localizado a 3 polegadas
ou a 2 tsun2 de distância do maléolo medial, acima da fossa posterior, a margem medial da tíbia e
a introdução da agulha deve ser de 1,5 a 2 polegadas de profundidade. Lian et al. (2005) destaca
que a introdução das agulhas deve ser sempre precedida pela desinfecção da pele por uma
solução de álcool.
A agulha de aço tem a medida de 25x30mm e deve ser introduzida por um cilindro de
plástico, chamado de mandril, aproximadamente 3 mm mais curto que a agulha. As agulhas
devem ser esterilizadas e descartáveis. Uma vez que a pele foi perfurada, o mandril é afastado, e
a agulha permanece aproximadamente 3 a 4 cm posteriormente à tíbia. A trajetória de agulha será
perpendicular ao longo do comprimento da tíbia, no sentido cefalo-caudal, conforme citam
Govier et al. (2001). As agulhas são inseridas em ambas as pernas, no mesmo ponto e com a
mesma metodologia.
Dorey (2001) descreve que o uso de eletrodos-agulha é uma forma de tratamento da
bexiga hiperativa, mas que este tipo de tratamento deve ser realizado por um fisioterapeuta
especialista em Acupuntura.
______________
2
Medida usada na Medicina Tradicional Chinesa onde a largura do quinto dedo da mão da pessoa a ser tratada
equivale a 1 tsun.
46
Os eletrodos agulha ou outros tipos de eletrodos subcutâneos são aqueles colocados sob a
pele, próximos ou diretamente no tecido excitável de interesse. Não necessitam de solução
eletrolítica porque estão em contato com os fluidos corporais que têm baixa resistência ao fluxo
de corrente elétrica. Os eletrodos monopolares colocados próximos ou no tecido excitável de
interesse devem ser usados junto com outros eletrodos agulha ou com eletrodos de superfície que
agem como eletrodos de referência ou de terra (ROBINSON; SNYDER-MACKLER, 2002).
Um outro eletrodo, auto-adesivo, é colocado abaixo do maléolo medial, próximo ao
calcanhar fechando o circuito. O eletroestimulador é conectado à agulha e no adesivo fixado no
arco do pé. A correta colocação da agulha será confirmada pela flexão do hálux ou a flexão do
segundo ou quinto dedos do pé ipsilateral a agulha inserida e que será eletroestimulada. Na figura
3 segue uma ilustração da colocação dos eletrodos, delimitado pelo número 1 na figura.
Vandoninck et al. (2003) descrevem que o nervo tibial posterior é misto, isto é, tem fibras
motoras e sensitivas. A correta colocação dos eletrodos-agulha induz a uma resposta motora e
sensitiva à área de localização deste nervo. Centralmente, o nervo tibial posterior adentra na
espinha dorsal sacra na mesma área onde são achadas projeções nervosas para a bexiga. Estas
são as mais prováveis áreas onde o efeito terapêutico da neuromodulação da bexiga pela
eletroestimulação em nervo tibial posterior (PTNS) atua e, este estímulo, com duração de 30
minutos já tem um efeito benéfico.
Bexiga
Trajeto do nervo Tibial Posterior
Figura 3: Representação da localização dos eletrodos e da atuação da PTNS (Percutaneous Tibial Nerve
Stimulation)
Fonte: adaptado de Iptnsuitleg2_120.gif (2005).
47
Pacientes com Bexiga Hiperativa pouco instáveis, com baixa intensidade das CNI, são
bons candidatos a PTNS, segundo citam Vandonick et al. (2003). Quando a Bexiga Hiperativa
com alta intensidade das CNI estiver presente, parece aconselhável excluir esses pacientes com
formas severas de hiperatividade vesical da terapia com a PTNS, como aqueles com contrações
não inibidas do detrusor (CNI) que aparecem logo na urodinâmica.
Em seus estudos com a PTNS, Van Balken et al. (2003), obtiveram uma taxa de sucesso
de cerca de 60% dos 49 pacientes com bexiga hiperativa e com retenção urinária.
A PTNS foi aplicada em 22 pacientes com instabilidade de detrusor, cistite intersticial e
com pessoas com doença neurológica com resultados promissores, inclusive na continência em
12 deles e na melhora dos padrões urodinâmicos em 7 deles (VAN BALKEN et al., 2003).
De Gennaro et al. (2004) relatam um trabalho utilizando a eletroestimulação em nervo
tibial posterior (PTNS) em crianças com LUTS (da sigla em inglês Lower Urinary Tract
Symptons que se refere aos sintomas em trato urinário inferior) que não responderam a outros
tratamentos. Participaram deste trabalho 23 crianças, 10 delas apresentavam bexiga hiperativa
idiopática, 7 tinham retenção urinária de origem não-neurogência e 6 delas tinham bexiga
neurogênica. O protocolo de tratamento constituiu-se na aplicação da PTNS por 30 minutos, uma
vez na semana durante 3 meses. A estimulação foi aplicada com uma agulha de 34 gauge inserida
dois dedos acima dos maléolos mediais com os seguintes parâmetros: 200 µs, freqüência de 20
Hz com intensidade da corrente variando de 0 a 10 mA. Além disso, as crianças foram avaliadas
com relação à dor na utilização da corrente pelas escalas de análise visual da dor e questionários
específicos para dor em crianças. Na conclusão do trabalho, os autores relatam que as maiores
queixas de dor relacionam-se à inserção das agulhas e não pela passagem da corrente e que a
PTNS é satisfatória, proporcionando dores mínimas e especialmente eficaz para o tratamento das
alterações miccionais não relacionadas com alterações neurológicas nestas crianças.
Vandoninck et al. (2003) também relatam o tratamento com eletroestimulação percutânea
no nervo tibial posterior (PTNS). Neste estudo 35 pacientes adultos, 10 homens e 25 mulheres,
com média de idade de 57 anos, foram tratados com os mesmos parâmetros do trabalho De
Gennaro et al. (2004) e com as agulhas de igual calibre. Dois questionários para avaliação da
qualidade de vida foram utilizados: o I-QoL (“Incontinence-specific Quality of Live
Assessment”) e o SF-36. A conclusão do trabalho foi de que a PTNS é efetiva sendo uma opção
de tratamento com mínima invasividade para as pessoas com bexiga hiperativa.
48
Nos artigos de Vandoninck et al. (2003; 2004) descreve-se também o método de
neuromodulação no nervo tibial posterior para o tratamento da urge-incontinência. Segundo estes
autores, a etiologia da hiperatividade vesical é desconhecida, mais a hipótese é que ocorre um
desequilíbrio entre os impulsos inibitórios e excitatórios que comandam a bexiga. Ainda segundo
estes autores, o modo de ação desta neuromodulação também é obscuro, mas acredita-se que ele
possa reestabelecer o equilíbrio no sistema nervoso central.
Já Amarenco et al. (2003) desenvolveram uma proposta aplicando a PTNS com 44
pacientes. Dos pacientes tratados, 37 deles tinham alterações miccionais em decorrência de
patologias neurológicas (13 tinham esclerose múltipla, 15 lesão medular e 9 doença de
Parkinson), os setes restantes apresentavam bexiga hiperativa idiopática. Estes autores tiveram
bons resultados quando compararam os exames de urodinâmica antes e depois da aplicação da
eletroestimulação.
Mais recentemente, foram feitos vários estudos para avaliar a PTNS como um tratamento
em pacientes que apresentavam sintomas de hiperatividade vesical, como urgência, freqüência
e/ou urge-incontinência por Amarenco et al. (2003). Observou-se uma significância estatística
com relação à diminuição dos episódios de perda, no número de absorventes utilizados
diariamente, na freqüência de perda e na noctúria. Dois terços dos casos foram classificados
como sucessos de tratamento. Os autores relataram que esta técnica é barata, não invasiva e livre
de efeitos colaterais farmacêuticos. Além disso, a eletroestimulação fora da região anogenital tem
aceitação mais alta por pacientes.
Outros autores Andrews e Reynard (2003), Govier et al. (2001) e Hoebeke et al. (2002)
também relatam experiências com a PTNS com resultados satisfatórios. O primeiro deles relata o
caso de um homem de 68 anos com seqüela de lesão medular (ANDREWS; REYNARD, 2003).
Hoebeke et al. (2002) relatam sua experiência com crianças (17 meninos e 15 meninas) com
disfunção miccional decorrente com bexiga hiperativa não-neurogênica. E os últimos autores
relatam um estudo com 53 pacientes com bexiga hiperativa com média de idade de 57,4 anos. A
conclusão destes autores foi de que a PTNS não foi invasiva e tornou-se efetiva no tratamento das
Bexigas Hiperativas e nas disfunções do assoalho pélvico na população estudada (GOVIER et al.,
2001).
Hoebeke et al. (2002) realizaram a PTNS em 31 crianças. Somente uma delas não
concluiu o tratamento por medo das agulhas, os outras 30 crianças terminaram as 12 sessões com
49
a PTNS sem referir dor, nem durante a colocação das agulhas nem na passagem da corrente
elétrica. Já De Gennaro et al. (2004), fizeram seu estudo com 23 crianças e as 10 primeiras é que
responderam a vários questionários de dor e ansiedade, além da Escala Visual de Dor (EVA).
Eles queriam testar a tolerância e a possibilidade de tratamento em crianças com a PTNS e estes
também encontraram os mesmos resultados que Hoebeke et al. (2002): que o maior componente
de dor era a inserção das agulhas e não a passagem da corrente.
Participaram do estudo de Vandoninck et al. (2004), 12 homens e 27 mulheres,
totalizando 39 voluntários. O exame de urodinâmica revelou 5 pacientes com hiperatividade do
detrusor. Depois do tratamento com 12 sessões da PTNS, foram vistas as contrações não inibidas
(CNI) do detrusor em 3 deles. Os mesmos autores também não observaram nenhum efeito
colateral pela aplicação da PTNS.
Os resultados obtidos, com a utilização da PTNS, por Andrews e Reynard (2003),
conforme citam os próprios autores, necessitam de investigação adicional, avaliação e otimização
por ser uma opção de tratamento de minimamente invasivo para as situações de incontinência
urinária intratável devido a hiperreflexia do detrusor em pacientes com lesão medular.
Zhao e Nordling (2004) realizaram um estudo com a PTNS com homens e mulheres que
apresentavam Cistite Intersticial refratária aos tratamentos convencionais. No total, este estudo
contou com a participação de um homem e doze mulheres e o tratamento foi realizado com 10
sessões. Os autores concluíram que apesar da PTNS ser um método seguro, simples e bem aceito
pelos pacientes não proporcionou um resultado satisfatório no alívio das dores que ocorrem
durante o enchimento vesical, sendo que este desconforto continuou ocorrendo em 61% dos
voluntários da pesquisa.
A cistite intersticial, segundo O’Reilly et al. (2004), é uma condição debilitante, que
causa sintomas irritativos na bexiga como polaciúria e urgência miccional, dor e diminuição nos
níveis de qualidade de vida. Em um estudo de Geirsson et al. (1993) apud Zhao e Nordling
(2004), com pessoas com Cistite Intersticial, foi realizada a estimulação elétrica transcutânea
(TENS) somente com eletrodos de superfície, colocados em cima da pele, próximo do nervo
tibial posterior, ao invés da inserção da agulha. Este estudo foi realizado em casa, pelos próprios
sujeitos da pesquisa. Não foram observadas diferenças significativas na freqüência de perda nem
nos volumes de perdas depois do tratamento.
50
De acordo com Van Balken et al. (2003), um estudo realizado por Geirsson et al. (1993)
em pacientes com cistite intersticial, a PTNS usada com eletrodos transcutâneos no ponto usado
tradicionalmente da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), não revelou nenhuma diferença na
freqüência das perdas urinárias, no volume das perdas e nem na diminuição da dor, aplicada
subjetivamente pela escala analógica visual antes e depois desta modalidade de tratamento.
Já O’ Reilly et al. (2004) realizaram um estudo com 29 pessoas com cistite intersticial e
27 pessoas no grupo controle, também com cistite intersticial. A terapêutica constou da aplicação,
em domicílio, da utilização do laser por 30s sobre o ponto BP6, da Medicina Tradicional
Chinesa, por 12 semanas, totalizando 84 dias de utilização do protocolo. Este ponto, BP6, está no
mesmo lugar onde é possível encontrar o nervo tibial posterior mais passível de estimulação. Para
a comprovação da eficácia, ou não da técnica, um diário miccional de 7 dias consecutivos foi
utilizado e repetido a cada 3 semanas durante o experimento, além do questionário de qualidade
de vida SF-36. Após estes 84 dias de tratamento, não foi possível observar uma diminuição
significativa na freqüência das perdas somente na quantidade de urina perdida no grupo que
realizou a terapia a laser. Os dados também mostraram não ocorrer nenhuma diferença
significativa entre os participantes do grupo controle.
Finazzi Agro et al. (2005) realizaram uma pesquisa com o objetivo de comparar os
resultados obtidos com a aplicação da PTNS uma vez na semana e três vezes semanais. Para isto
utilizaram 35 pacientes (28 mulheres e 7 homens) que tinham Bexiga Hiperativa e não haviam
respondido ao tratamento com antimuscarínicos. Concluíram que a periodicidade de
eletroestimulação não efetuou diferenças no tratamento. A vantagem de se realizar as sessões
com a PTNS com maior freqüência é de alcançar uma melhora clínica mais rapidamente.
Para Richardson et al. (1996), não há diferença significativa da utilização da
eletroestimulação diária ou em dias alternados no tratamento de pacientes com incontinência
urinária e para Gameiro e Amaro (2005), o programa de tratamento deve ser no mínimo de 12
semanas e com duração de cada sessão de 20 a 30 minutos.
O estudo de Van Der Pal et al. (2006) mostrou que a PTNS foi efetiva para
melhorar/incrementar a qualidade de vida em pessoas com bexiga hiperativa e ficou demonstrado
também que a definição do sucesso da terapêutica utilizada é baseada na melhora da qualidade de
vida.
51
Van Der Pal et al. (2006) concluíram que a PTNS foi útil no tratamento da bexiga
hiperativa e mostrou que esta pode ser considerada uma alternativa terapêutica antes de uma
cirurgia e foram identificadas correlações entre a perda de urina e qualidade de vida nos pacientes
em tratamento pela PTNS. A melhor definição do sucesso da terapia pela PTNS é baseada na
melhora da qualidade de vida nas pessoas com bexiga hiperativa e na redução de pelo menos 2
absorventes/dia descritos pelo diário miccional. Eles também observaram que a redução de 1
absorvente/dia no diário miccional resultava no decréscimo de 5 pontos no domínio físico do SF36.
52
3 METODOLOGIA
3.1 LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa experimental foi realizada na Clínica de Fisioterapia da UNIVALI
(Universidade do Vale do Itajaí-SC), no setor de Ginecologia e Obstetrícia (GO) e no Instituto
Catarinense de Urologia (INCAU), ambos na cidade de Itajaí-SC.
3.2 POPULAÇÃO
A casuística deste estudo foi composta por mulheres que foram encaminhadas por um
médico urologista e que apresentavam o diagnóstico de Bexiga Hiperativa por meio do exame de
Urodinâmica, sem comprometimento neurológico.
O critério de inclusão foi: confirmação do diagnóstico de bexiga hiperativa pelo exame de
urodinâmica com a presença de contrações não-inibidas do detrusor (CNI), emitido por médico
urologista.
Os critérios de exclusão foram: mulheres com idade inferior a 18 anos, presença dos
sintomas irritativos do trato urinário inferior decorrentes de Bexiga Hiperativa com
comprometimento neurológico, com menos de 6 meses de duração, gestantes ou mulheres que
tinham a intenção de engravidar durante o estudo, presença de infecção no trato urinário
demonstrado por urocultura atual ou no último ano, diagnóstico de câncer vesical, carcinoma
vesical in situ, malignidade vesical, cistite intersticial diagnosticada, litíase no trato urinário,
doença cardiopulmonar severa, voluntárias que usavam marcapasso cardíaco, que apresentavam
afecções ginecológicas ou na pelve, diabetes descompensada a mais de seis meses, presença de
doença neurológica (esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, espinha
bífida ou lesão medular, por exemplo), realização de outras formas de fisioterapia para os
sintomas urinários durante o estudo, obstrução vesical demonstrada pelo estudo fluxo-pressão,
53
uso de medicação anticolinérgica, antidepressivos tricíclicos, alfa-bloqueadores, adrenérgicos e
antidepressivos, dentro de 2 semanas antes ou durante o estudo.
Todas as voluntárias passaram por uma consulta clínica prévia com urologistas e/ou
ginecologistas para investigação de possíveis critérios de exclusão.
3.3 ANAMNESE
O presente estudo respeitou a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS de
10/10/96 tendo sido aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI pelo Parecer no.
442/2005 (Anexo A). Cada voluntária assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice A).
Neste mesmo momento, as voluntárias foram submetidas a anamnese, foi questionado
sobre os antecedentes familiares de IU, doenças pré-existentes e medicamentos utilizados no
momento da avaliação, constipação intestinal e hemorróidas, antecedentes obstétricos,
questionamentos sobre a incontinência urinária em questão, tempo da queixa urinária, uso de
protetores íntimos. As informações foram registradas na ficha de avaliação (Apêndice B).
A avaliação funcional do assoalho pélvico foi realizada com um perineômetro de pressão
(Perina® da marca Quark Produtos Médicos) em três tomadas de força, conforme recomenda
Moreno (2004). As informações também foram registradas na ficha de avaliação (Apêndice B).
Para avaliar a contração perineal voluntária foi utilizado o esquema P.E.R.F.E.C.T. para
avaliação clínica do assoalho pélvico através do toque bidigital vaginal e com o perineômetro
Perina® (Quark Produtos Médicos) ambos procedimentos a paciente permanecia em posição de
litotomia (posição ginecológica).
Segundo descreve Moreno (2004), com a paciente em posição de litotomia e o avaliador
com os segundo e terceiro dedos introduzidos na vagina, é possível avaliar, através do esquema
P.E.R.F.E.C.T. seis variáveis: força muscular (power) que avalia a presença e a intensidade da
contração voluntária do assoalho pélvico numa escala de 0-5 (Escala de Oxford-modificada); a
manutenção das contrações (endurance) que seria o tempo dispensado para sustentar as
contrações e podendo ser verificado a atividade das fibras lentas; o número de repetições
54
(repetition) das contrações mantidas sem comprometer a intensidade; o número de contrações
rápidas (fast) verificando a atividade das fibras rápidas e o progresso seria então verificado
através da cronometragem de todas as contrações. Verifica-se também a habilidade da paciente
em relaxar de maneira rápida e completa após cada contração bem como a sua progressão durante
o tratamento fisioterápico e este item compreende as iniciais E.C.T. (every contractions timed).
Já o perineômetro Perina® tem um sensor de pressão que registra os níveis das contrações
musculares do assoalho pélvico e traduz sua intensidade por sinais visuais. Segundo Géo e Lima
(2001), neste exame pode-se quantificar a intensidade, duração e sustentação da contração
muscular.
3.4 DIÁRIO MICCIONAL
As voluntárias receberam instruções de como preencher o diário miccional que foi
realizado por três dias consecutivos, antes da aplicação da PTNS e repetidos a cada duas
semanas, durante todo o estudo (Anexo B), conforme recomenda MORENO (2004). Junto com a
folha do diário miccional, todas as pacientes também receberam um copo milimetrado de até 600
ml. Neste copo elas deveriam urinar durante todo o tempo da realização do diário miccional para
saber o volume de urina eliminada em cada micção. Este valor era anotado na folha junto com o
horário das micções e quando possível, a ingesta de líquido que foi feita entre cada micção.
No diário miccional utilizado nesta pesquisa, existia um quadro que questionava a
quantidade de urina que elas percebiam que perdiam e era assim classificada: +, pequena
quantidade, semelhante a gotas; ++, moderada quantidade, quantidade de uma colher e +++,
intensa quantidade, aproximadamente um copo.
Neste trabalho, foi solicitado a todas as voluntárias que preenchessem todos os itens do
diário miccional. Entretanto, a quantidade e o tipo de líquido ingerido entre as micções não foi
preenchido adequadamente por todas as participantes. No entanto, a perda desta variável, não
invalidou os achados.
55
As variáveis analisadas do diário miccional encontram-se no quadro 2, cujas dados são a
média de 3 dias consecutivos em 3 momentos distintos, antes da primeira aplicação da PTNS,
após a 6a. sessão e no final do tratamento, após a 12a. sessão.
MM1
Média das micções em 24 h, por 3 dias consecutivos, antes do início da PTNS.
MM6
Média das micções em 24 h, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão da PTNS.
MM12
Média das micções em 24 h, por 3 dias consecutivos, na décima segunda sessão da PTNS.
MMN1
Média das micções noturnas, por 3 dias consecutivos, antes do início da PTNS.
MMN6
Média das micções noturnas, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão da PTNS.
MMN12
Média das micções noturnas, por 3 dias consecutivos, na décima segunda sessão da PTNS.
EU+1
Número de episódio de urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, antes do início da
PTNS.
EU+6
Número de episódio de urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão da
PTNS.
EU+12
Número de episódio de urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, na décima segunda
sessão da PTNS.
EU++1
Número de episódio de urgência miccional moderada, por 3 dias consecutivos, antes do início
da PTNS.
EU++6
Número de episódio de urgência miccional moderada, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão
da PTNS.
EU++12
Número de episódio de urgência miccional moderada, por 3 dias consecutivos, na décima
segunda sessão da PTNS.
EU+++1
Número de episódio de urgência miccional severa, por 3 dias consecutivos, antes do início da
PTNS.
EU+++6
Número de episódio de urgência miccional severa, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão da
PTNS.
EU+++12
Número de episódio de urgência miccional severa, por 3 dias consecutivos, na décima segunda
sessão da PTNS.
Quadro 2: Variáveis do Diário Miccional.
3.5 EXAME DE URODINÂMICA
Os exames de urodinâmica pré e pós-PTNS foram realizados no Instituto Catarinense de
Urologia (INCAU) na cidade de Itajaí-SC. Ambos exames foram realizados pelo mesmo médico
56
urologista. Utilizou-se aparelho de urodinâmica Urosystem DS 5600 Viotti Associados, de
fabricação nacional.
CNIi
Contrações não inibidas do detrusor, antes do início da PTNS.
CNIf
Contrações não inibidas do detrusor, após a PTNS.
CCMi
Capacidade cistométrica máxima, antes do início da PTNS.
CCMf
Capacidade cistométrica máxima, após a PTNS.
PDi
Primeiro desejo miccional, antes do início da PTNS.
PDf
Primeiro desejo miccional, após a PTNS.
FDi
Forte desejo miccional, antes do início da PTNS.
FDf
Forte desejo miccional, após a PTNS.
Quadro 3: Variáveis do exame de Urodinâmica.
Após a antissepsia da genitália, era feita a lubrificação da uretra com lidocaína geléia a
2%, seguida da passagem do cateter uretral de urodinâmica de membrana, calibre 5 Fr, com 4
vias. A pressão abdominal foi monitorizada por meio de pequeno balão introduzido no reto.
Para a realização da cistometria de infusão foi utilizada solução fisiológica à temperatura
ambiente com velocidade de enchimento entre 30 e 50 ml/min.
Durante a fase de infusão foram avaliados os seguintes parâmetros: sensação inicial de
enchimento vesical, desejo habitual de micção, forte desejo de micção, sensação de urgência
miccional, presença de contrações involuntárias do detrusor, pressão do detrusor na capacidade
vesical máxima, ocorrência de perdas urinárias durante testes de esforço ou durante mudanças de
posição do paciente.
Encerrada a fase de armazenamento vesical a voluntária assumia a posição ortostática ou
sentada, sendo solicitada que urinasse no fluxômetro com o cateter uretral posicionado. Nesta
fase miccional, foram anotados os seguintes parâmetros: fluxo urinário máximo, pressão
detrusora no fluxo máximo, volume miccional e volume residual.
O segundo exame de Urodinâmica que foi realizado com no máximo 7 dias após a
finalização das sessões com a PTNS.
As variáveis analisadas no exame de urodinâmica aplicado nas voluntárias da presente
pesquisa encontram-se no quadro 3.
57
3.6 QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA
Antes da primeira sessão da PTNS e após a última sessão de eletroestimulação (12ª.
sessão), as voluntárias preencheram dois questionários de qualidade de vida: “King’s Health
Questionnaire” (KHQ) e o “Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire – Short
Form” (ICIQ-SF), (anexos C e D).
Os dois questionários utilizados foram traduzidos e validados para a língua portuguesa por
Tamanini et al. (2003) e Tamanini et al. (2004). Estes questionários foram respondidos pelas
próprias voluntárias sem a interferência da avaliadora (HAJEBRAHIMI; CORCOS; LEMIEUX,
2004).
O KHQ é um questionário constituído de 21 questões, divididas em 8 domínios:
percepção geral da saúde, impacto da incontinência urinária, limitações de atividades diárias,
limitações físicas, limitações sociais, relacionamento pessoal, emoções, sono e disposição e as
medidas de gravidade geral que avalia a gravidade da incontinência urinária, a presença e a
intensidade dos sintomas urinários (PACETTA; GIRÃO, 2004; TAMANINI et al., 2003). O
quadro 4 representa as variáveis dos domínios utilizados nesta pesquisa.
A pontuação é dada em cada um dos domínios separadamente, não havendo um escore
geral. Os valores variam de 0 a 100, e quanto maior a pontuação, pior é a qualidade de vida
referente a aquele domínio (TAMANINI et al., 2003).
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Domínio percepção geral da saúde, antes do início da PTNS.
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Domínio percepção geral da saúde, após a PTNS.
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Domínio impacto da incontinência urinária, antes do início da PTNS.
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Domínio impacto da incontinência urinária, após a PTNS.
LAVDi
Domínio limitação das atividades de vida diária, antes do início da PTNS.
LAVDf
Domínio limitação das atividades de vida diária, após a PTNS.
LFi
Domínio limitação física, antes do início da PTNS.
LFf
Domínio limitação física, após a PTNS.
LSi
Domínio limitação social, antes do início da PTNS.
LSf
Domínio limitação social, após a PTNS.
RPi
Domínio relacionamento pessoal, antes do início da PTNS.
RPf
Domínio relacionamento pessoal, após a PTNS.
Ei
Domínio emoções, antes do início da PTNS.
59
3.7 APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
Após a avaliação inicial, foram realizadas 12 sessões, sendo duas sessões por semana da
aplicação da eletroestimulação em nervo tibial posterior (PTNS).
Durante a aplicação da PTNS, as voluntárias permaneciam deitadas com as pernas fletidas
e os joelhos apoiados sobre um rolo de couro para o maior conforto das voluntárias. Era então
apalpada a região do maléolo medial e medidos 2 tsun para cima deste ponto, onde era
introduzida uma agulha de acupuntura. Antes da aplicação da agulha, a pele era desinfetada por
uma solução de álcool 70%.
As agulhas de aço tinham a medida de 25x30 mm e eram introduzidas com um mandril3
de plástico, aproximadamente 3 mm mais curto que a agulha. Todas as agulhas eram estéreis e
descartáveis. Depois que a pele era perfurada, o mandril era então afastado e a agulha permanecia
inserida aproximadamente 3 a 4 cm posteriormente à tíbia. As agulhas foram inseridas em ambas
as pernas, no mesmo ponto e com a mesma metodologia.
Um outro eletrodo, desta vez auto-adesivo, era colocado abaixo do maléolo medial,
próximo ao calcanhar fechando o circuito para a eletroestimulação nos dois pés. O
eletroestimulador era, então, conectado às agulhas e nos adesivos fixados nos pés. A correta
colocação da agulha era confirmada pela flexão do hálux ou pela flexão do segundo ou quinto
dedos do pé ipsilateral à agulha inserida.
Os parâmetros da estimulação elétrica foram: corrente bifásica, com amplitude de 0 a 10
mA, com pulso fixo em 200 µs e sem tempo de repouso. A sessão era realizada por 30 min e a
intensidade da corrente era aumentada pela pesquisadora até que as voluntárias relatassem a
sensibilidade perto do limiar de dor (AMARENCO et al., 2003; DE GENNARO et al., 2004;
GOVIER et al., 2001; HOEBEKE et al., 2002; VAN BALKEN et al., 2003; VANDONINCK et
al., 2003). A freqüência utilizada foi de 10 Hz já que Dorey (2001) e Grosse e Sengler (2002)
descrevem que para o tratamento da bexiga hiperativa, a estimulação elétrica com freqüência
entre 5-10 Hz. A forma de onda utilizada na estimulação elétrica utilizada pode ser observada na
figura 4.
______________
3
Mandril: haste que serve para facilitar a colocação das agulhas de Acupuntura.
60
O aparelho utilizado foi o Dualpex 961® da marca Quark Produtos Médicos, alimentado
por uma bateria de 9 V para evitar interferência da rede elétrica no sinal aplicado às pacientes. O
aparelho foi aferido no LER (Laboratório de Engenharia de Reabilitação, PUCPR) com o auxílio
de um osciloscópio digital utilizando um resistor de 1KΩ como carga.
Amplitude
(mA)
100
A0
t (ms)
-A0
0,2
Figura 4: Forma de onda utilizada na estimulação elétrica no nervo tibial posterior. A amplitude da corrente foi
ajustada de acordo com o limiar doloroso das voluntárias.
A fim de verificar se a PTNS poderia causar dor durante a colocação das agulhas ou
durante a eletroestimulação, no início e no final de cada aplicação, as voluntárias preenchiam
uma folha com a Escala Visual de Dor (EVA) composta de “carinhas” (Anexo E).
3.8 ANALISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
Para avaliar o efeito do tratamento, os resultados obtidos no início foram comparados com
os resultados obtidos no final do protocolo de tratamento.
61
Para a comparação dos resultados da avaliação inicial com a avaliação final, em relação a
variáveis quantitativas dos domínios dos questionários de qualidade de vida, da CCM, PD e FD
do exame de urodinâmica, foi usado o teste não-paramétrico de Wilcoxon.
Comparações entre três momentos de avaliação consecutivos (1º, 6º e 12º) do diário
miccional referente a MM, MMN, NP e urgência miccional, foram feitas usando-se o teste nãoparamétrico de Friedman.
Nos casos em que o teste de Friedman apontou diferença, os momentos foram
comparados dois a dois usando-se do teste de Wilcoxon.
Para a comparação da avaliação inicial com a avaliação final em relação a variáveis
dicotômicas, em relação à presença das contrações não inibidas do detrusor, foi usado o teste de
McNemar. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística, com nível de significância de
95%.
62
4 RESULTADOS
4.1 AMOSTRA
A amostra foi composta por onze mulheres com idade de 40,79±15,8 anos, com peso
60,4±6,8 kg, altura 163,3±7,8 cm, Índice de Massa Corporal (IMC) 22,7±2,6 kg/m2 e o tempo
médio das queixas urinárias de 7,7 anos.
4.2 AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETORES ÍNTIMOS
Na tabela 1 encontram-se os resultados obtidos na avaliação da força muscular segundo o
esquema P.E.R.F.E.C.T. Nenhuma das pacientes apresentava fraqueza muscular, tanto para fibras
tônicas quanto para as fásicas quando eram avaliadas pelo esquema P.E.R.F.E.C.T. Portanto, com
este exame, também não foram encontradas diferenças na contração muscular em nenhum dos
tipos de fibras avaliadas. Para esta medida também foi utilizado o perineômetro Perina® (Quark
Produtos Médicos), cujos resultados também não foram estatisticamente diferentes pré-PTNS foi
de 44,8±1,67 e pós-PTNS 45,3±1,28.
63
Tabela 1: Medida da força muscular perineal segundo o esquema
P.E.R.F.E.C.T., para fibras tônicas e fibras fásicas. Dentro dos quadros
estão descritos o numero de repetições X e a duração da repetição,
realizadas pelas voluntárias sem apresentar sinais de fadiga muscular.
Voluntárias
A
Fibras Tônicas
Pré-PTNS
Pós-PTNS
8x6s
9x6s
Fibras Fásicas
Pré-PTNS
Pós-PTNS
12 x 2 s
13 x 2 s
B
mais que 10 x 6 s
mais que 10 x 6 s
mais que 15 x 2 s
mais que 15 x 2 s
C
7x6s
7x6s
9x2s
10 x 2 s
D
9x6s
9x6s
12 x 2 s
12 x 2 s
E
9x6s
8x6s
10 x 2 s
11 x 2 s
F
9x6s
9x6s
10 x 2 s
11 x 2 s
G
9x6s
9x6s
12 x 2 s
12 x 2 s
H
mais que 10 x 6 s
mais que 10 x 6 s
mais que 15 x 2 s
mais que 15 x 2 s
I
7x6s
7x6s
10 x 2 s
11 x 2 s
J
7x6s
7x6s
9x2s
10 x 2 s
mais que 10 x 6 s
mais que 10 x 6 s
mais que 15 x 2 s
mais que 15 x 2 s
K
Na figura 5, estão mostrados os resultados relativos à utilização de protetores íntimos. No
estudo aqui apresentado, 8 pacientes usavam absorventes pequenos e 2 usavam absorventes
grandes diariamente, pré-PTNS. Após a PTNS, somente cinco delas relataram ainda necessitar
dos absorventes pequenos.
64
Pré-PTNS
Pós-PTNS
7
6
5
4
3
2
1
0
Ocasionalmente, absorvente
pequeno
Permanentemente, absorvente
pequeno
Permanentemente, absorvente
grande
Não usava
Figura 5: Uso de protetor íntimo, pré-PTNS e pós-PTNS.
A ausência de barras significa que não houve voluntária. A coluna pontilhada corresponde a avaliação pré-PTNS e a
coluna lisa a avaliação pós-PTNS.
4.3 DIÁRIO MICCIONAL
Nas figuras 6 a 11, é possível observar o comportamento das variáveis do diário
miccional. Além dos dados mostrados nas figuras, outras informações importantes extraídas dos
diários são: sete das voluntárias relataram apresentar perda de urina diurna pré-PTNS; depois da
aplicação da PTNS somente três ainda apresentavam perdas e estas eram esporádicas. Para uma
participante a redução das perdas urinárias foi de 89%, passando de 5,6 perdas em 3 dias
consecutivos para 0,6 ao final do tratamento. E para a outra participante, a redução das perdas foi
de 78%, passando de 9,3 episódios de perda em 3 dias consecutivos para 2 vezes em 3 dias. Na
figura 6, o nível de significância estatística foi de 0,011.
65
12
p=0,011
10
8
6
4
2
0
1º.
6º.
12º.
MM
Figura 6: Média e desvio-padrão das micções em 24 h por três dias consecutivos.
MM1o. antes do inicio do tratamento na coluna pontilhada, MM6o. após a sexta sessão na coluna lisa e MM12o.
após a décima segunda sessão na coluna listrada.
Na figura 7, observam-se às médias das micções noturnas antes da primeira sessão, na
sexta e após a décima segunda sessão da PTNS em todas as voluntárias da pesquisa com nível de
significância estatística de 0,337.
5
p=0,337
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1º.
6º.
12º.
MMN
Figura 7: Média e desvio-padrão das micções noturnas em 24 h por três dias consecutivos.
MMN1o. antes do inicio do tratamento na coluna pontilhada, MMN6o. após a sexta sessão na coluna lisa e
MMN12o. após a décima segunda sessão na coluna listrada.
66
p=0,014
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1º.
6º.
12º.
NP
Figura 8: Média e desvio-padrão do número de perdas urinárias em 24 h por três dias consecutivos.
NP1o. antes do inicio do tratamento na coluna pontilhada, NP6o. após a sexta sessão na coluna lisa e NP12o. após a
décima segunda sessão na coluna listrada.
Na figura 8 observa-se à média do número de perdas urinárias em 24 h segundo do diário
miccional antes da primeira sessão, na sexta semana e após a décima segunda sessão de PTNS,
com nível de significância estatística de 0,014.
Nas próximas figuras, de 9 a 11, estão representados os números de episódios de urgência
leve, moderada e grave registrados nos diários miccionais. Pode-se obter significância estatística
somente na urgência moderada (0,005). Na urgência leve a significância estatística foi de 0,871 e
na urgência grave de 0,323.
Para a comparação dos dias, foi calculado um valor médio em cada dia, considerando-se o
número de cruzes como um peso. Desta forma, o valor correspondente a 3 cruzes assumiu uma
importância maior do que o valor correspondente a 2 cruzes ou 1 cruz.
67
5
p=0,871
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
EU + 1o.
EU + 6o.
EU + 12o
Figura 9: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional leve em 24 h por três dias consecutivos.
EU+1º. urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, antes do início da PTNS na coluna pontilhada, EU+6º.
urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão da PTNS na coluna lisa, EU+12º. urgência
miccional leve, por 3 dias consecutivos, na décima segunda sessão da PTNS na coluna listrada.
6
p=0,005
5
4
3
2
1
0
EU ++ 1o.
EU ++ 6o.
EU ++ 12o.
Figura 10: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional moderada em 24 h por três dias consecutivos.
EU++1º. urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, antes do início da PTNS na coluna pontilhada, EU++6º.
urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão da PTNS na coluna lisa, EU++12º. urgência
miccional leve, por 3 dias consecutivos, na décima segunda sessão da PTNS na coluna listrada.
68
6
p=0,323
5
4
3
2
1
0
EU +++ 1o.
EU+++ 6o.
EU +++ 12o.
Figura 11: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional severo em 24 h por três dias consecutivos.
EU+++1º. urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, antes do início da PTNS na coluna pontilhada,
EU+++6º. urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, na sexta sessão da PTNS na coluna lisa, EU+++12º.
urgência miccional leve, por 3 dias consecutivos, na décima segunda sessão da PTNS na coluna listrada.
Tanto a média das micções (p=0,011), quanto o número de perdas (p=0,014) e os
episódios de urgência moderada (p=0,005) sofreram variações durante a aplicação da PTNS no
teste de Friedman.
Na comparação entre os momentos dois a dois, observou-se que houve variação
significativa entre o primeiro diário miccional e o diário da sexta sessão teste de Wilcoxon para
as variáveis acima mencionadas, bem como na comparação entre o primeiro diário e o diário
realizado após a décima segunda sessão para o mesmo teste estatístico. No entanto, não se
observou variação estatística entre os diários da sexta sessão com o realizado após a décima
segunda sessão para estas variáveis. Tais dados podem ser observados na tabela 2.
Tabela 2: Momentos comparados dois a dois no diário miccional com
relação à média das micções, número de perdas e urgência moderada. MM:
média das micções, NP: número de perdas, EU++: Urgência miccional
moderada.
Momentos comparados
MM
NP
EU ++
1º. x 6º.
0,015
0,034
0,019
1º. x 12º.
0,013
0,028
0,025
6º. x 12º.
0,139
0,116
0,612
(*) Teste não-paramétrico de Wilcoxon
69
4.4 PARÂMETROS URODINÂMICOS
Na figura 12, tanto na capacidade cistométrica máxima (CCM) inicial como na CCM
final, somente obteve-se o valor válido em 8 mulheres, com significância estatística de 0,735.
Nas outras três não foi possível obter este valor, pois a medição foi prejudicada pela perda
involuntária de urina durante o enchimento ou no esvaziamento vesical.
450
p=0,735
400
350
300
250
200
150
100
50
0
CCM i
CCM f
Figura 12: Média e desvio-padrão da Capacidade Cistométrica Máxima (CCM), segundo o exame de urodinâmica
pré e pós PTNS.
CCMi Capacidade Cistométrica Máxima inicial na coluna pontilhada, CCMf Capacidade Cistométrica Máxima final
na coluna lisa.
Nas duas figuras a seguir, 13 e 14, são representados os valores referentes ao primeiro
desejo miccional (PD) e ao forte desejo miccional (FD), itens importantes na avaliação
urodinâmica. Tanto o PD quanto o FD não tiveram significância estatística, com p=0,477 e
p=0,066, respectivamente.
70
p=0,477
140
120
100
80
60
40
20
0
PD i
PD f
Figura 13: Média e desvio-padrão do Primeiro desejo miccional (PD), segundo o exame de urodinâmica pré e pós
PTNS.
PDi: Primeiro desejo miccional inicial, PDf: Primeiro desejo miccional final.
400
p=0,066
350
300
250
200
150
100
50
0
FD i
FD f
Figura 14: Média e desvio-padrão do Forte desejo miccional (FD), segundo o exame de urodinâmica pré e pós
PTNS.
FDi: Forte desejo miccional inicial, FDf: Forte desejo miccional final.
71
Com relação à presença das contrações não inibidas do detrusor (CNI), ao final do estudo,
estas haviam desaparecido do exame urodinâmico em três voluntárias, conforme a tabela 3.
Obtendo-se um valor de p de 0,249 pelo teste de McNemar.
Tabela 3: Presença das contrações não
inibidas do detrusor (CNI), pré e pósPTNS.
Sim
Não
Início
11
0
Final
8
3
Valor de p: 0,249 (Teste de McNemar)
4.5 QUALIDADE DE VIDA
Nas figuras 15 a 17 são apresentadas às pontuações dos oito domínios do “King’s Health
Questionnaire” (KHQ) e na figura 18 as do “Internacional Consultation on Incontinence
Questionnaire – Short Form” (ICIQ-SF), ambos questionários específicos para avaliar a
qualidade de vida em pessoas com incontinência urinária.
Dos oito domínios do KHQ, somente o domínio percepção geral da saúde teve um valor
estatístico tendendo a ser significativo (p=0,068), conforme a figura 15.
Os domínios impacto da incontinência urinária, limitação das atividades de vida diária e
limitação física tiveram nível de significância estatística (0,008), conforme figura 16.
72
90
p=0,068
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Início
Final
PGS
Figura 15: Média e desvio-padrão do Domínio Percepção Geral da Saúde do “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
PGS: Percepção Geral da Saúde pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa.
120
p=0,008
100
80
60
40
20
0
Início
Final
IIU
Início
Final
LAVD
Início
Final
LF
Figura 16: Média e desvio-padrão de três domínios do “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
IIU: Domínio impacto da incontinência urinária, pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa; LAVD
Domínio limitação das atividades de vida diária, pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa; LF
Domínio limitação física, antes do início da PTNS, pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa.
73
Os demais domínios do KHQ, apresentados na figura 17, tiveram valores estatisticamente
significativos, são eles, domínio limitação social com p=0,028, o domínio relacionamento
pessoal com p=0,043, o domínio emoções com p=0,005, o domínio sono e disposição com
p=0,012 e o domínio medidas de gravidades geral com p=0,003.
120
100
80
60
40
20
0
Início
Final
LS
Início
Final
RP
Início
Final
E
Início
Final
SD
Início
Final
MG
Figura 17: Média e desvio-padrão de quatro domínios do “King’s Health Questionnaire” (KHQ).
LS Domínio limitação social, pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa; RP Domínio
relacionamento pessoal, pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa; E Domínio emoções, pré-PTNS
na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa; SD Domínio sono e disposição, pré-PTNS na coluna pontilhada e
pós-PTNS na coluna lisa; MG Domínio medidas de gravidade geral, pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na
coluna lisa. Todos os domínios apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os valores pré e pósPTNS.
74
18
p=0,008
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Início
Final
ICIQ
Figura 18: Média e desvio-padrão da pontuação do “Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire –
Short Form” (ICIQ-SF).
Pré-PTNS na coluna pontilhada e pós-PTNS na coluna lisa.
Com relação ao “Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire – Short
Form” (ICIQ-SF), foi possível obter significância estatística com p=0,008 após a aplicação da
PTNS, conforme a figura 18.
Durante e após a aplicação das agulhas, era mostrado uma régua com “carinhas”, Escala
Visual de Dor (EVA), que pontuava do dor da colocação e da manutenção das agulhas na região
interna do tornozelo. Nem durante nem após a inserção das agulhas, a quantificação da dor não
passou de 1-3 numa escala de 0-10. A correta colocação das agulhas era confirmada pela
movimentação involuntária dos dedos dos pés, muitas vezes em movimentos rápidos mais
indolores.
75
5 DISCUSSÃO
5.1 DA AMOSTRA
Fizeram parte deste estudo 11 mulheres, com idades entre 22 e 65 anos, moradoras das
cidades de Itajaí e Balneário Camboriú em Santa Catarina, todas com diagnóstico de bexiga
hiperativa emitido por médico urologista.
Para que não houvesse divergência nos laudos do exame de Urodinâmica, optou-se por
“oferecer o tratamento” com a eletroestimulação no nervo tibial posterior (PTNS) somente para
as pacientes de um único médico urologista.
A priori supunha-se que seria possível contar com um número considerável de voluntárias
com BH idiopática dispostas a participar da pesquisa. Todavia, foram utilizados vários
expedientes para alcançar uma amostra com um número estatisticamente significativo.
Primeiramente, foram contatadas 78 mulheres com o referido diagnóstico, via telefone e somente
duas delas aceitaram participar deste estudo. A seguir, foi veiculado um anúncio da pesquisa em
uma revista de saúde, com circulação local, sendo que mais quatro voluntárias apresentaram-se
para participar. As demais participantes foram encaminhadas pelo médico urologista que realizou
os exames de urodinâmica.
No estudo realizado e ora apresentado, a idade média das voluntárias foi de 40,73 anos.
Esta média de idade é inferior à média verificada nos trabalhos publicados e que serviram de
embasamento teórico para o presente estudo (AMARENCO et al., 2003; ANDREWS;
REYNARD, 2003; De GENNARO et al., 2004; FINAZZI AGRO et al., 2005; GOVIER et al.,
2001; HOEBEKE et al., 2002; KABAY; YUCEL; KABAY, 2008; VAN BALKEN et al., 2003;
VAN BALKEN; VERGUNST; BEMELMANS, 2006; VAN DER PAL et al., 2006;
VANDONINCK et al., 2003; VANDONINCK et al., 2003; VANDONINCK; VAN BALKEN;
FINAZZI AGRO, 2004; ZHAO; NORDLING, 2004). Van Balken, Vergunst e Bemelmans
(2006) realizaram um estudo cuja média de idade das mulheres participantes era de 53,2 anos (23
a 82 anos). Já Vandonick et al. (2003), a idade média das pessoas estudadas era de 51 anos (19 a
82 anos). Do segundo estudo de Vandonick et al. (2003), participaram dez homens e 15
76
mulheres, com idade média de 57 anos (29 a 82 anos) e do terceiro estudo de Vandonick et al.
(2004), a idade média dos voluntários era de 53 anos (28 a 77 anos). No estudo de Goveir et al.
(2001), a idade média das participantes era de 57,4 anos (24 a 80 anos) e no trabalho publicado
por Kabay; Yucel e Kabay (2008) foi de 46,5 anos (29 a 55 anos).
Haver encontrado uma amostra aleatória de mulheres com bexiga hiperativa com idade
média inferior à citada nos trabalhos acima concorda com a literatura que diz que os sintomas da
bexiga hiperativa são uma condição prevalente mesmo na população mais jovem (TELÖKEN et
al., 2006).
No presente estudo, o tempo médio das queixas urinárias das participantes era de 7,7 anos
(2 a 17 anos). Já a duração média das queixas urinárias nas mulheres participantes do estudo de
Van Balken, Vergunst e Bemelmans (2006) era de 4 anos, no estudo de Vandonick et al. (2003)
era de 4,5 anos, no de Kabay; Yucel; Kabay (2008) de 4,3 e no de Van Balken et al. (2003), era
de pelo menos 6 meses, com média de 4 anos. Dessa forma, observa-se que as participantes deste
estudo ficaram expostas, em média, quase que o dobro de tempo, aos sintomas irritativos
vesicais, como polaciúria e urgência miccional mas realizaram o mesmo número de sessões da
PTNS dos participantes dos estudos mencionados. Dessa forma, esperava-se uma dificuldade
maior para erradicar os sintomas das participantes deste estudo, o que não ocorreu.
Para Géo et al. (2002), Grosse e Sengler (2002) e Berghmans (2005), o motivo da demora
em procurar soluções para os diversos tipos de incontinência urinária ocorre em função da
vergonha, de ser um “tabu” e também pelo desconhecimento das possibilidades de tratamento.
Ainda segundo Berghmans (2005), na prática clínica diária, as mulheres só procuram ajuda
quando a perda de urina leva a problemas mentais, físicos e/ou sociais.
Artibani (2007) destaca que os pacientes podem ficar constrangidos para falar sobre seus
sintomas urinários, e seus estudos mostram inclusive, que menos de 50% dos pacientes com BH
consultam um médico para tratar do problema. Segundo ele ainda, muitos acham que o problema
não é tão sério que mereça tratamento ou, então, não acreditam que exista tratamento disponível.
Telöken et al. (2006) e Artibani (2007) afirmam que grande percentual de indivíduos permanece
não diagnosticado, subtratado e, conseqüentemente, sofrendo por um longo período de tempo.
Estes motivos acima expostos podem justificar o tempo médio de 7,7 anos do aparecimento dos
sintomas de BH nas voluntárias do presente estudo.
77
Apesar de não constar como um dos critérios de inclusão, a amostra acabou por ser
composta exclusivamente por voluntárias que já haviam realizado tratamento clínico com anticolinérgico, por pelo menos 3 meses e sem melhora na sintomatologia. O fato de terem sido
obtidos resultados positivos nesse trabalho, demonstra que a PTNS pode ser uma alternativa para
casos sem um bom prognóstico clínico e refratários ao tratamento medicamentoso.
5.2 DO PROTOCOLODE ELETROESTIMULAÇÃO
Os parâmetros da estimulação elétrica foram os mesmo já publicados na literatura sobre
PTNS (AMARENCO et al., 2003; DE GENNARO et al., 2004; GOVIER et al., 2001;
HOEBEKE et al., 2002; KABAY; YUCEL; KABAY, 2008; VAN BALKEN et al., 2003; VAN
BALKEN et al., 2006; VAN DER PAL et al., 2006; VANDONINCK et al., 2003) exceto a
freqüência. A escolha da freqüência de 10 Hz foi feita porque alguns trabalhos preconizam que
para o tratamento da bexiga hiperativa, com estimulação elétrica endocavitária, sejam utilizadas
freqüências entre 5-10 Hz (AMARENCO et al., 2003; DOREY, 2001; GROSSE e SENGLER,
2002). Este dado diferencia o protocolo aqui utilizado dos artigos já publicados sobre PTNS (DE
GENNARO et al., 2004; GOVIER et al., 2001; HOEBEKE et al., 2002; KABAY; YUCEL;
KABAY, 2008; VAN BALKEN et al., 2003; VAN DER PAL et al., 2006; VAN BALKEN et al.,
2006; VANDONINCK et al., 2003).
A Escala Visual de Dor (EVA) foi utilizada em todas as sessões tanto durante a colocação
das agulhas quanto no ajuste da intensidade de corrente aplicada. As voluntárias relataram um
desconforto maior no momento da colocação das agulhas do que durante a passagem da corrente
elétrica. Todavia, mesmo durante a inserção das agulhas, a quantificação da dor não passou de
três numa escala de 0-10. Este comportamento das voluntárias foi semelhante aos relatados nos
trabalhos de De Gennaro et al. (2004), Hoebeke et al. (2002), Van Balken et al., 2003, Van Der
Pal et al., 2006 e Van Balken et al., 2006.
Durante a coleta dos dados, nenhuma das voluntárias desistiu do tratamento proposto de
12 sessões. Dessa forma, pode-se inferir que a aplicação do protocolo não gerou desconforto,
constrangimento ou outra situação que pudesse levar à desistência do estudo.
78
Do ponto de vista do terapeuta, o protocolo proposto demonstrou ser de fácil aplicação,
pois, entre outros fatores, proporcionou certeza do correto posicionamento das agulhas devido à
movimentação dos dedos dos pés (AMARENCO et al., 2003; DE GENNARO et al., 2004;
GOVIER et al., 2001; HOEBEKE et al., 2002; KABAY; YUCEL; KABAY, 2008; VAN
BALKEN et al., 2003; VAN BALKEN et al., 2006; VAN DER PAL et al., 2006;
VANDONINCK et al., 2003;).
Diferente da utilização dos medicamentos que podem ocasionar alguns efeitos colaterais
(AMARENCO et al., 2003), a PTNS mostrou-se livre de qualquer efeito adverso ao longo desta
pesquisa, o que já era esperado a partir da literatura (AMARENCO et al., 2003; DE GENNARO
et al., 2004; GOVIER et al., 2001; HOEBEKE et al., 2002; KABAY; YUCEL; KABAY, 2008;
VAN BALKEN et al., 2003; VAN BALKEN et al., 2006; VAN DER PAL et al., 2006;
VANDONINCK et al., 2003).
5.3 DA AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETOR ÍNTIMO
A avaliação da musculatura perineal não revelou mudança da força muscular pós-PTNS.
Isto já era esperado porque a BH não está relacionado à fraqueza muscular e sim uma desordem
do sistema parassimpático (BARACHO, 2002; ROCHA, 2001; SHAFIK e SHAFIK, 2003).
Com relação ao uso de protetores íntimos, observou-se que após a PTNS, cinco
voluntárias relataram ainda necessitar de absorventes pequenos durante alguns períodos do dia,
entretanto muitas vezes o este permanecia seco após o uso. Estas voluntárias foram incentivadas a
não usarem mais este artifício, mesmo para sair de casa. A única voluntária que ainda necessitava
usar absorvente teve as contrações não-inibidas extintas no exame de Urodinâmica. Entretanto,
ela ainda sentia-se insegura para sair de casa sem este artifício.
Estes dados concordam com aqueles publicados na literatura (Amarenco et al., 2003;
Vandonick et al., 2003). Vandonick et al. (2003) observaram uma diminuição do uso de
absorventes em 57% dos 20 pacientes estudados e Amarenco et al. (2003) também relataram
diminuição no número de absorventes utilizados diariamente.
79
5.4 DOS RESULATDOS DO DIÁRIO MICCIONAL
Inicialmente, as participantes desta pesquisa tinham, em média, 9,35 micções em 24 h,
sendo o máximo de 12,3 micções por dia. Após a aplicação da PTNS, obteve-se a média de 7,14
vezes com o máximo de 8,6 micções por dia. Esses dados estão muito próximos dos padrões da
normalidade que consiste em até 8 micções por dia (Freeman, 2003; Vandonick et al., 2003).
Logo, é possível perceber a melhora significativa do padrão miccional para as voluntárias deste
estudo após a PTNS.
Estes resultados encontram apoio nos estudos de Vandonick et al. (2003), onde onze
voluntários (31%) recuperaram o padrão miccional normal de menos de 8 micções em 24 h,
outros 10 (29%) diminuíram a polaciúria para 10 micções em 24 h. No total, 60% dos pacientes
participantes do estudo de Vandonick et al. (2003), recuperaram um padrão miccional para até 10
micções de 24 h.
O número de micções noturnas entre as participantes deste estudo era de no máximo seis
vezes ao deitarem para dormir, com média de 2,5 vezes. Após a aplicação da PTNS, seis
participantes relataram a necessidade esporádica de urinar a noite e as demais não necessitavam
mais acordar durante a noite. Estas observações qualitativas demonstram uma melhora na
qualidade do sono. Quantitativamente (Figura 7), não se observou alteração significativa no
número de micções noturnas pós-PTNS. Isso porque uma característica da população deste
estudo, é que as voluntárias não apresentavam o quadro de noctúria severa característico da BH
(GUIDI et al., 2005; JONES III et al., 1988; MORENO, 2004), antes da PTNS.
Sendo assim, é difícil comparar os resultados deste estudo com os da literatura. Por
exemplo, no estudo de Vandonick et al. (2003), a noctúria diminuiu 50% em 20 pacientes,
perfazendo um total de 57% dos participantes da pesquisa. Este resultado difere do obtido aqui.
Porém, além da ausência da noctúria severa há outras diferenças entre as características das
amostras dos estudos, já que a amostra de Vandonick et al. (2003) era composta por pessoas com
bexiga hiperativa de origem neurogênica, ao contrário do presente estudo.
Com relação às perdas urinárias, observa-se que a PTNS produziu uma diminuição
significativa no seu valor. Estes achados encontram apoio em trabalhos publicados que não
realizaram suas pesquisas somente com bexiga hiperativa idiopática (AMARENCO et al., 2003;
80
DE GENNARO et al., 2004; GOVIER et al., 2001; HOEBEKE et al., 2002; VAN BALKEN et
al., 2003; VAN BALKEN et al., 2006; VANDONINCK et al., 2003; VANDONINCK et al.,
2004). Estes resultados também concordam com Van Der Pal et al. (2006), que realizaram a
PTNS em 11 voluntários, destas seis mulheres, com bexiga hiperativa idiopática e refratária a
medicamentos, como a amostra do presente estudo, com diminuição de 50% das perdas após o
protocolo de PTNS.
Mais especificamente, no estudo de Vandonick et al. (2003), um total de 24 pacientes
(69%) tiveram uma redução nos episódios de perda de urina em mais de 50%, destes, 16 não
relataram mais perdas de urina após a PTNS. A conclusão do trabalho de Van Balken et al.
(2003) é a de que todos os 33 participantes do estudo com 12 sessões de PTNS, que
apresentavam quadro de urgência e freqüência urinária, tiveram uma melhora significativa na
diminuição da freqüência das perdas, tanto diurna quanto noturna. Os dados obtidos no presente
trabalho estão, portanto, de acordo com os publicados internacionalmente, como de Van Balken
et al. (2003) e Vandonick et al. (2003), citados acima.
Qualitativamente, observou-se no presente estudo, na avaliação inicial pelo diário
miccional, que seis voluntárias (54,4%) descreveram perda de urina. Após aplicação da PTNS,
duas mulheres relataram não terem mais perdas de urina em nenhum momento do dia e mesmo
não relatando mais perdas urinárias para uma delas, a presença das CNI ainda pode ser observada
no exame de Urodinâmica. Entretanto, para esta voluntária, quando se observa o número médio
de perdas urinárias pré e pós-tratamento, é possível perceber a aquisição de um melhor controle
urinário, passando de uma média de 15,8 perdas em 24 h para 3,5 episódios no mesmo período.
Nas três voluntárias do presente estudo que ainda relatavam perda de urina após a 12ª
sessão de PTNS, estas perdas foram referidas em menor quantidade e menor freqüência durante o
preenchimento do último diário miccional. Sendo que um delas apresentava 33 perdas urinárias
no primeiro diário miccional e passou para 5 perdas (redução de 85%) e a outra passou de 17 para
2 episódios (redução de 88%) de perda urinária pós-PTNS.
Com relação à urgência miccional, referida como um dos sintomas da BH no diário
miccional, as pacientes deveriam relatar o quanto de urgência elas sentiam antes da necessidade
premente de urinar. Esta urgência era quantificada por cruzes. No terceiro e último diário
miccional preenchido pelas três pacientes que ainda apresentavam perda de urina, a quantidade
de urina perdida referida por elas, era de apenas uma cruz (+) ou duas cruzes (++). Todas tiveram
81
diminuição da urgência, tanto da leve (+), como da moderada (++) quanto da severa (+++). A
maior variação foi na urgência moderada, provavelmente por motivos relativos à composição
amostra. No primeiro diário miccional, o caráter de urgência que mais foi referido foi de grau
severo, ou seja, três cruzes. Na literatura pesquisada não se discute urgência e isto se deve, aos
modelos de diário miccional utilizados, onde não consta o pedido de anotação do caráter da
urgência miccional.
Os melhores resultados para esse trabalho ocorreram no diário miccional. Pode-se supor
que isto se deve, além dos efeitos da própria PTNS também ao fato que as voluntárias começaram
a prestar atenção ao ritmo miccional, já que deveriam anotar o horário e o volume urinado por
três dias a cada duas semanas. Vale lembrar que nenhuma das voluntárias deste estudo
necessitava de auxílio de outras pessoas para o preenchimento dos diários miccionais, já que
tinham compreensão para tal.
5.5 DOS RESULTADOS DAS URODINÂMICAS
Ao contrário do que se esperava, das 11 participantes deste estudo, somente três delas
tiveram as CNI abolidas pós-PTNS. Porém este resultado é semelhante ao obtido por
Vandoninck; Van Balken; Finazzi Agro (2004) em que dos cinco voluntários com bexiga
hiperativa idiopática, somente três apresentaram eliminação das CNI pós-PTNS. Vandonick et al.
(2003) também relatam que as sessões com PTNS não eliminaram as CNI em todos os
voluntários participantes, da mesma forma que no presente trabalho.
A neuromodulação do reflexo miccional pela PTNS ainda é um assunto obscuro
(AMARENCO et al., 2003 e KABAY; YUCEL; KABAY, 2008). Para estes mesmos autores, a
PTNS atua despolarizando as fibras aferentes somáticas tanto sacrais quanto lombares e desta
forma, proporcionando um aumento da capacidade vesical concomitante à inibição das
contrações do detrusor. Dessa forma, pode-se supor que ação da PTNS baseia-se em mecanismos
de plasticidade neuronal e que, portanto, um protocolo utilizando a PTNS com um maior número
de sessões proporcionaria melhores resultados com relação as CNI.
82
Quanto aos parâmetros cistométricos, não se observou diferença entre capacidade
cistométrica máxima (CCM) inicial e final. Porém, é importante ressaltar que a CCM não pôde
ser investigada completamente em todas as voluntárias, pois três pacientes tiveram perdas
urinárias durante o enchimento ou o esvaziamento vesical no exame de Urodinâmica, o que
impossibilitou a quantificação em todos os exames. Isto dificulta a discussão quantitativa com a
literatura. Em decorrência disto, estes dados serão discutidos individualmente possibilitando a
comparação com a literatura.
Das duas voluntárias em que foi possível comparar a CCM inicial com a final, obteve-se
um incremento de 165%, portanto, um resultado muito próximo daquele encontrado por
Amarenco et al. (2003) em a média da CCM inicial era de 221 ml e pós-PTNS passou para 277,4
ml, um incremento de 125%.
No estudo de Vandoninck; Van Balken; Finazzi Agro (2004), os voluntários aumentaram
a CCM a um ponto em foi possível experimentar a diminuição dos episódios de perda,
diminuição da severidade das perdas e da polaciúria, resultados estes também observados no
presente estudo, a partir dos diários miccionais.
Com relação ao primeiro desejo miccional, esperava-se que houvesse um aumento no
volume pós-PTNS, atingindo níveis próximos da normalidade, de 150 a 250 ml (BARACHO,
2002; D’ANCONA, 2001; THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006). Este fato não foi observado
nesta pesquisa, já que a média do PD pré-PTNS foi de 60,10 ml e pós-PTNS foi de 50,71 ml, não
havendo variação estatisticamente significativa entre estes dois valores. Possivelmente, isto se
deu em decorrência do tempo médio da sintomatologia da BH de 7,7 anos, já que as voluntárias
ficaram mais tempo expostas aos sintomas fisiológicos como polaciúria e urgência. Assim, numa
situação anormal e estressante, como no exame da urodinâmica, as voluntárias podem ter sentido
o primeiro desejo da mesma forma que antes da PTNS. Novamente, pode-se supor que, devido a
este tempo de instalação dos sintomas, as voluntárias deste estudo necessitariam de mais sessões
da PTNS para alteração observável deste parâmetro urodinâmico.
Da mesma forma que o volume do primeiro desejo, o volume do forte desejo também não
aumentou após o tratamento com a PTNS. Pré-PTNS este dado foi de 189,44 ml e pós-PTNS de
223,66 ml, quando o normal ocorre entre 300 e 500 ml (BARACHO, 2002; D’ANCONA, 2001;
THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006). Acredita-se que as razões para este resultado negativo
sejam as mesmas já expostas para o primeiro desejo no parágrafo anterior.
83
Novos estudos podem preconizar uma maior amostra, protocolos com mais sessões e que
estas fossem realizadas mais vezes durante a semana, a fim de comparar os ganhos obtidos.
5.6 DOS QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA
Nesta pesquisa, foi obtida uma diferença significativa na pontuação para o questionário
“Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form” (ICIQ-SF), com valor
de p=0,008. Este dado demonstra que as participantes do estudo realmente perceberam uma
melhora na sua qualidade de vida tanto na freqüência urinária, quanto na gravidade deste
problema como no impacto causado pelas perdas urinárias em sua vida cotidiana. Nos artigos
pesquisados na literatura internacional (O’REILLY et al., 2004; VAN BALKEN et al., 2003;
VAN DER PAL et al., 2006; VAN DER PAL et al., 2006), o questionário utilizado foi o SF-36
que avalia a qualidade de vida geral, não sendo específico para a Incontinência Urinária, não
sendo possível uma comparação direta com os resultados deste trabalho.
No outro questionário utilizado, o “King’s Health Questionnaire” (KHQ), somente um
dos domínios, percepção geral da saúde, não apresentou variação, do ponto de vista estatístico.
Os demais domínios do KHQ tiveram variação estatisticamente significativa. Van Balken et al.
(2003), encontraram uma melhora na qualidade de vida com relação aos aspectos físicos e sociais
em todos os pacientes com bexiga hiperativa em seu trabalho após a PTNS, entretanto estes
autores utilizaram o SF-36, não permitindo uma correlação direta destes dados com este trabalho.
Pacetta e Girão (2004) demonstraram que 19% das pacientes incontinentes se abstinham
de alguma atividade social como visitar amigos, praticar esportes ou ir às compras e ao trabalho
em decorrência das perdas urinárias. Na presente pesquisa, foi obtido um p=0,028 no domínio
limitação social (LS), relatando uma melhora deste item.
Quando questionadas sobre quais medidas elas utilizavam para suas perdas urinárias, no
próprio KHQ, perguntava-se sobre a utilização de absorventes íntimos, sobre o cuidado com a
ingestão de líquidos e a possibilidade de cheirar urina. Como já relatado anteriormente, somente
duas delas relataram a necessidade do uso de absorventes pequenos após a PTNS e não relatavam
mais temor em cheirar urina porque as perdas eram mínimas.
84
Pessoas com Bexiga Hiperativa desenvolvem vários mecanismos de modificações
comportamentais para se adaptar à incontinência urinária e assim, reduzir o impacto dos sintomas
na sua vida. Dentre estas modificações podem-se citar mecanismos que incluem aumentar a
freqüência urinária e assim evitar perdas, descobrir a localização dos banheiros quando estão em
locais públicos, a restrição na ingestão de líquidos, a limitação de suas atividades físicas e, nos
casos mais graves, até a limitação de suas atividades sociais (PACETTA e GIRÃO, 2004). Juntase a isso o sentimento de vergonha e a gradativa piora da urgência miccional em razão da
angustia que, freqüentemente causa importante incomodo psicológico e variado grau de
isolamento social. Estes dados reforçam a necessidade de questionamentos sobre a qualidade de
vida em pessoas com perdas de urina, dados estes presentes nesta pesquisa.
Durante as sessões com a PTNS, as voluntárias relatavam as modificações miccionais que
estavam ocorrendo, como a possibilidade de caminhar por até uma hora sem necessitar de pausas
para urinar, a diminuição da utilização de absorventes íntimos diários, a percepção do seu ritmo
miccional e da ingestão de líquidos, já que algumas delas diminuíam a quantidade de líquido para
evitar perdas antes da aplicação da PTNS. Uma outra voluntária comentou que sempre que iria ao
supermercado, a primeira ação dela era ir ao banheiro lá, antes de iniciar as compras, fato que ela
não realizava mais após o tratamento com a PTNS. Pacetta e Girão (2004) evidenciam que as
pessoas com IU formam um ciclo vicioso de ansiedade e sofrimento relacionado a uma possível
perda de urina, associado ao sentimento de vergonha e a gradativa piora da urgência miccional
em razão da angustia que, freqüentemente causa importante incomodo psicológico e variado grau
de isolamento social, fato este relatado, na avaliação inicial, pelas voluntárias deste estudo e
modificado após as sessões com a PTNS.
A vida sexual também pode sofrer intercorrências devido a BH. Duas pacientes eram
viúvas e não mantinham relações sexuais no momento da pesquisa, duas outras relataram que
seus companheiros já estavam “acostumados” com a polaciúria delas e a quinta voluntária relatou
que a freqüência urinária aumentada dela incomodava bastante seu parceiro quando foi realizada
a avaliação inicial e este questionamento, quando refeito ainda tinha impacto no convívio dela e
do seu marido. Nenhuma das pacientes relatou perda de urina durante as relações sexuais.
Vandonick et al. (2003) chamaram de sucesso subjetivo quando os voluntários do estudo
observaram suas melhoras, sem se importar com resultados objetivamente demonstráveis. No
85
estudo deles é possível afirmar que foi obtido 63% de sucesso subjetivo, já que as voluntárias
relataram que a situação miccional deles melhorou consideravelmente.
Um fator que pode ter contribuído para a não obtenção do sucesso objetivo foi o número
reduzido de voluntárias para a pesquisa. Contudo, o sucesso subjetivo foi de mais de 90%, pois
apenas uma voluntária relatou não estar plenamente satisfeita com a terapia proposta. Mesmo
aquelas mulheres em que não foram inibidas as contrações involuntárias do detrusor, referiram
aumento do volume urinado, diminuição da freqüência, da urgência urinária, do uso de protetores
íntimos, além da melhora na pontuação dos questionários específicos para avaliar a qualidade de
vida em pessoas incontinentes.
De acordo com as pacientes tratadas neste estudo, obteve-se uma taxa de sucesso
subjetivo de quase 100%, isto é, todas as participantes do estudo relataram que perceberam uma
melhora em suas micções, demonstradas no diário miccional, mesmo naquelas em que não foi
possível inibir as contrações involuntárias do detrusor. Algumas relataram que já não
necessitavam ir tantas vezes ao banheiro e outras relataram que já conseguiam realizar suas
caminhadas sem a necessidade da interrupção desta para urinar.
86
6 CONCLUSÕES
Os parâmetros urodinâmicos avaliados não trouxeram resultados conclusivos. As
variáveis cistométricas não demonstraram alterações, mas não se pode concluir sobre a eficácia
do tratamento unicamente a partir delas, pois não foi possível medí-las para todas as voluntárias.
Ao contrário dos parâmetros urodinâmicos, os diários miccionais trouxeram dados
consistentes que demonstraram a influência da PTNS nos sintomas clínicos da BH: polaciúria,
noctúria, urgência e urge-incontinência. A partir dos diários é possível concluir que o protocolo
de estudo aqui aplicado (que inclui a PTNS) teve o efeito de normalizar o número de micções em
24 e de diminuir do número de episódios de perdas urinárias podendo até extingui-las
completamente em alguns casos.
Da mesma forma que o diário miccional, os resultados da aplicação dos questionários de
qualidade de vida, demonstraram uma melhora significativa da mesma após a PTNS. Dessa
forma, pode-se concluir que o protocolo de estudo aqui aplicado (que inclui a PTNS) apresentou
um impacto positivo sobre a qualidade de vida das voluntárias.
A partir da aderência das voluntárias ao estudo e do seu estado de saúde após a finalização
do mesmo, pode-se concluir que a terapia com PTNS apresentou-se segura, de fácil realização,
sem efeitos colaterais e de boa tolerância.
Os resultados positivos obtidos a partir do diário miccional e dos questionários de
qualidade de vida demonstram o potencial da PTNS para o tratamento da bexiga hiperativa
idiopática. No entanto, a falta de coerência entre os resultados dos diários e aqueles obtidos
através do exame de urodinâmica (que demonstrou a permanência das contrações não inibidas,
por exemplo) não permite concluir sobre o efeito da PTNS sobre a eventual causa neurológica da
BH.
Neste sentido, novos estudos devem ser realizados tentando identificar os possíveis
mecanismos de ação da PTNS com um número maior de voluntárias, e com um número maior de
sessões a que cada voluntária fosse submetida. Poder-se-ia também ser comparar a evolução do
quadro de bexiga hiperativa tratado com PTNS em homens e mulheres e também em grupos
tratados com PTNS e outras formas de fisioterapia, como a cinesioterapia e diferentes formas de
eletroestimulação. Uma outra opção de pesquisas futuras é a comparação do tratamento
87
comportamental com a PTNS, até para verificar se resultados os efeitos nos hábitos miccionais
obtidos neste estudo não seriam decorrentes simplesmente do registro e da tomada de consciência
dos mesmos.
88
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APÊNDICES
99
APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome Sr (ou Sra)_______________________________________________________________,
Idade:________________________, sexo: ________ , naturalidade: ______________________,
Endereço:_____________________________________________________________________,
Profissão:__________________________ identidade: _________________________________.
Foi informado detalhadamente sobre a pesquisa intitulada: “Eletroestimulação do nervo
Tibial Posterior para o tratamento da Bexiga Hiperativa de origem não neurológica”.
Você foi plenamente esclarecido(a) de que será submetida a uma avaliação, um
tratamento fisioterapêutico e uma reavaliação, na área de ginecologia e obstetrícia na Clínica de
Fisioterapia da UNIVALI ou no Instituto Catarinense de Urologia (INCAU), ambos na cidade de
Itajaí-SC, ficando a seu critério a escolha do local; e que os resultados servirão de base para
pesquisa de tratamento da bexiga hiperativa. Tanto a avaliação como o tratamento e a reavaliação
serão realizados pela fisioterapeuta responsável pela pesquisa, Francine de Oliveira Fischer
Sgrott.
A senhora foi informada que a avaliação e a reavaliação serão compostas da Ficha de
Avaliação (inicial e final), Teste de Força Muscular do Períneo (inicial e final), Diário Miccional
de três dias consecutivos, repetidos a cada duas semanas de tratamento, e de dois questionários de
Qualidade de Vida já validados para a língua portuguesa.
1- Ficha de Avaliação Inicial: você deverá responder a algumas perguntas sobre o que sente,
quais são suas queixas, etc. Esses questionamentos serão feitos pela pesquisadora.
2 - Teste de Força Muscular do Períneo (músculos que sustentam os órgãos internos - bexiga,
útero,...): para que este teste seja feito você terá que ficar seminu (a) (sem as roupas íntimas) em
posição ginecológica (para as mulheres) e em decúbito lateral ou de lado (para os homens) e a
pesquisadora introduzirá os dedos indicador e médio em sua vagina. Esclarecemos que este
exame será realizado somente pela pesquisadora, em um ambiente totalmente preparado para tal
exame. Não haverá a presença de nenhuma outra pessoa, e a você utilizará um avental, para que o
seu corpo não fique exposto. A pesquisadora utilizará luvas descartáveis para evitar qualquer tipo
de contaminação. Este teste é importante para a verificação da força da musculatura de seu
períneo.
3- Diário Miccional: você receberá uma ficha (diário miccional) e um recipiente graduado
(copinho com medidas). Nesta ficha deverão ser anotados: quantidades de líquido ingeridas e
100
urinadas (você deverá urinar no copinho com medidas e observar o valor alcançado), o horário
das micções bem como as perdas urinárias. Este diário deverá ser preenchido por três dias
consecutivos e repetidos a cada duas semanas de tratamento.
4- Questionário de Qualidade de Vida: serão realizadas perguntas sobre sua condição urinária
após três e seis meses da alta da fisioterapia.
Você foi informado (a) que, para esta reavaliação, serão utilizados os mesmos procedimentos
acima descritos.
Para a aplicação do protocolo de tratamento você deverá permanecer sentado(a) ou
deitado(a) com as pernas abduzidas e os calcanhares juntos (posição de rã). Será então palpada a
região do maléolo medial (perto do tornozelo) e medido três dedos para cima deste ponto, onde
será então introduzida uma agulha de acupuntura. Esta agulha de aço terá a medida de 25x30 e
será introduzida por um cilindro de plástico (mandril) aproximadamente 3 mm mais curto que a
agulha. Uma vez a pele foi perfurada, o mandril será afastado, e a agulha permanece
aproximadamente 3 a 4 cm posteriormente à tíbia (osso da perna). Serão inseridas agulhas em
ambas as pernas, no mesmo ponto e com a mesma metodologia. Um outro eletrodo, desta vez
auto-adesivo, será colocado abaixo do maléolo medial, próximo ao calcanhar. A correta
colocação da agulha será confirmada pela flexão do hálux ou a flexão do segundo ou quinto
dedos do pé ipsilateral (do mesmo lado) a agulha inserida e que será eletroestimulada. O
eletroestimulador será então conectado á agulha e no adesivo fixado no arco do pé.
A
eletroestimulação será realizada por 30 minutos nos seguintes parâmetros: amplitude de 0 a 10
mA, com pulso fixo em 200 microsegundos e freqüência de 10 Hz e a intensidade da corrente
será aumentada pela pesquisadora até que o voluntário(a) relate a sensibilidade perto do limiar de
dor. O aparelho será alimentado por uma bateria de 9V para evitar interferência da rede elétrica
no sinal aplicado ao paciente. Lembramos que este procedimento é indolor, isto é, não causa dor,
conforme a literatura cita.
A pesquisa foi aceita espontaneamente pelo(a) senhor(a), que, no entanto, poderá desistir
a qualquer momento da mesma, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso informar, da
maneira que achar mais conveniente, a sua desistência. Por ser voluntária e sem interesse
financeiro, a senhora não terá direito a nenhuma remuneração.
Os dados referentes ao (à) senhor(a) serão mantidos em sigilo, e a divulgação do resultado
visará apenas mostrar os possíveis benefícios obtidos pela pesquisa em questão, sendo que a
101
senhora poderá solicitar informações durante todas as fases desta pesquisa, inclusive após a
publicação da mesma.
Itajaí,_____________ de ___________________________ de 2006.
Assinatura (de acordo):_________________________________________________
______________________________________
Francine de Oliveira Fischer Sgrott
Fisioterapeuta – CREFITO 34843-F
102
APENDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO
Data Avaliação: _____/_____/_____
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Contato telefônico: _________________________________________________________
Data Nascimento: _____/_____/_____
Médico: ______________________________
MOTIVO DA CONSULTA
( ) Pós-parto
( ) IUE
( ) IV
( ) IUM
Antecedentes Familiares
Doenças pré-existentes
Medicamentos
Antecedentes Uro-gineco
Antecedentes Ano-retais
Antecedentes Cirúrgico
Antecedentes Obstétricos
Data de nascimento dos
filhos
Parto Normal
Cesárea (progr/urg)
Peridural
Fórceps
Episiotomia
Rasgadura
Expressão Abdominal
Peso na Gravidez
Peso do Bebê
IU pré-parto
IU pós-parto
( ) Prolapsos
( ) Pré-operatório
( ) Pós-operatório
( ) Gestante
( ) Prolapsos
Peso: ________kg
( ) Diabetes
( ) Obesidade
( ) Hepatite
( ) AIDS
( ) diuréticos
( ) hormônios
( ) anticolinérgicos
( ) Infecção Urinária
( ) Menarca
( ) Menopausa
Tratamento:
( ) Constipação
( ) Hemorróidas
( ) Incontinência a gazes
Data _____/_____/_____
( ) Histerectomia
( ) Outras, quais:
( ) Constipação
( ) Sexológico
( ) Incontinência Anal
( ) Polaciúria
( ) IU
Altura: ________ cm
( ) Enurese
( ) Bronquite Crônica
( ) Ciatalgia
( ) IU
( ) tranqüilizantes
( ) corticoesteróides
( ) outros, quais:
( ) Freqüência
Quando: ____________
Desde quando: _____________
(
(
) Incontinência a fezes líquidas
) Incontinências a fezes sólidas
(
) Prolapsos
103
EXAME DA INCONTINÊNCIA
Data que começou: _______________
Freqüência: _________________
Caráter
( ) jato
( ) gota a gota
( ) insensível
( ) retardatária
Incontinência
( ) diurna
( ) noturna
( ) esforço
( ) contínua
Proteção
( ) permanente
( ) ocasionalmente
Tipo de proteção
( ) absorvente pequeno
( ) absorvente grande
( ) fralda
( ) outras, _________
Bebida
Tipo: _____________
Quantidade: __________
Esforço
( )1
( ) salto
( ) corrida
( ) ginástica
( ) dança
( )2
( ) tosse
( ) espirro
( )3
( ) andar ( ) troca de posição
( ) relação sexual
Hiperatividade Stress
( ) vontade
( ) perda
Frio
( ) vontade
( ) perda
Barulho de torneira
( ) vontade
( ) perda
Mãos na água
( ) vontade
( ) perda
Mudança de temperatura
( ) vontade
( ) perda
Ato de colocar a chave na fechadura
( ) vontade
( ) perda
Sensação de resíduo após a micção ( ) vontade
( ) perda
Desejo após a micção
( ) vontade
( ) perda
Micções
Freqüência
dia: ________
noite: _________
( ) disúria
( ) força abdominal
( ) atraso na micção
( ) dificuldade segurar a urina
( ) incontrolável
( ) urgência
Generalidades
Aleitamento
( ) Sim
( ) Não
Tratamento anterior
( ) Médico e medicamentoso
( ) Cirúrgico
( ) Outros, _________________________
Reeducação Abdominal ( ) Sim
( ) Não
Relação Sexual
( ) dispareunia
( ) anorgasmia
( ) perda de flatus
( ) vaginismo
( ) perda de urina ( ) perda de fezes
( ) desde quando: ___________________________
EXAME CLÍNICO
Distância ano-vulvar (3): ________________
Sensibilidade
( ) S2
( ) S3
( ) S4
Motricidade
( ) S2
Reflexos
( ) anal
( ) clitóris-anal
Núcleo Fibroso Central do Períneo
( ) atrofiado
( ) tônico
Abertura Vulvar
( ) fechada ( ) aberta
( ) importante ( ) moderada
Abertura Vaginal
( ) fechada (
) aberta
(
) importante (
moderada
Laceração do períneo
( ) ausente
( ) presente
( ) aderências
)
104
Prolapsos
( ) Cistocele
___________________
( ) Uretrocele
___________________
( ) Retocele
___________________
( ) Eritrocele
___________________
( ) Histerocele
___________________
Compreensão dos exercícios perineais
( ) ótima
( ) boa
( ) regular
( ) ruim
Contração perineal associada à tosse
( ) sim
( ) não
Tosse com perda de urina
( ) sim
( ) não
Já fez/faz Fisioterapia para perda urinária ( ) sim, há quanto tempo? ________
(
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO (P.E.R.F.E.C.T.)
P.E.R.F.E.C.T.
Data
Power (0-5)
Endurance (resistência) em segundos
Repetições (contrações mantidas)
Fast (número contrações rápidas)
Every Contractions Timed (progresso)
Coordenação (relaxamento após as contrações)
ANÁLISE DA FORÇA MUSCULAR CONFORME BIOFEEDBACK PERINA ®
força (mmHg)
data
1ª. tomada de força
2ª. tomada de força
3ª. tomada de força
INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES
Exame citobacteriológico de urina: _______________________________
Urodinâmico:_________________________________________________
Outros:
) não
105
ANEXOS
106
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
107
108
ANEXO B - DIÁRIO MICCIONAL
Nome: ____________________________________________ Data: ____ /_____ / ____
Responda:
Freqüentemente tem desejo súbito e urgente para urinar?
Sim
Não
Em algumas ocasiões não chega a tempo ao banheiro?
Sim
Não
Freqüentemente urina > 8x ao dia?
Sim
Não
Levanta > 2x à noite para urinar?
Sim
Não
Há quanto tempo refere estes problemas?
Horário
Quantidade
e tipo
de líquido
ingerido
Volume
urinado
ml
Necessidade
urgente
para urinar:
+
pequena
++ moderada
+++ intensa
Perda involuntária
de urina.
Quantidade
+
pequena (gotas)
++ moderada
(colher)
+++ intensa (copo)
Atividade na ocasião
(tosse, espirro,
exercícios e outras)
109
ANEXO C - VERSÃO EM PORTUGUÊS DO “KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE”
Nome: ______________________________ idade: ____________ data: ___/___/___.
(
1. Como você descreveria sua saúde no momento?
) muito boa
( ) boa
( ) regular
(
2. Quanto você acha que o seu problema de bexiga afeta sua vida?
) nem um pouco
( ) um pouco
( ) moderadamente
(
) ruim
( ) muito ruim
(
) muito
Gostaríamos de saber quais são sues problemas de bexiga e quanto eles afetam você. Da lista abaixo,
escolha aqueles que você apresenta atualmente. Exclua os problemas que não se aplicam a você.
Um pouco Moderadamente
Muito
Quanto que os seus problemas afetam você?
a. FREQUENCIA (ir ao banheiro para urinar muitas vezes)
( )
( )
( )
b. NOCTÚRIA (levantar a noite para urinar)
( )
( )
( )
c. URGENCIA (forte desejo de urinar e difícil segurar)
( )
( )
( )
d. URGE-INCONTINÊNCIA (vontade muito forte de urinar, com
( )
( )
( )
perda de urina antes de chegar ao banheiro)
e. INCONTINÊNCIA URINÁRIA AOS ESFORÇOS (perda de
( )
( )
( )
urina que ocorre durante a realização de esforços físicos como
tossir, espirrar, correr, ...)
f. ENURESE NOTURNA (urinar na cama à noite dormindo)
( )
( )
( )
g. INCONTINÊNCIA DURANTE A RELAÇÃO SEXUAL
( )
( )
( )
h. INFECÇÕES URINÁRIAS FREQUENTES
( )
( )
( )
i. DOR NA BEXIGA
( )
( )
( )
j. DIFICULDADE DE URINAR
( )
( )
( )
k. VOCÊ TEM ALGUMA OUTRA QUEIXA?
( )
( )
( )
QUAL?_______________________________________
A seguir, estão algumas das atividades diárias que podem ser afetadas por seu problema de bexiga. Quanto
seu problema de bexiga afeta você? Nós gostaríamos que você respondesse cada questão, escolhendo a
resposta que mais se aplica a você.
Nem um pouco
Um pouco
Moderadamente
Muito
Limitações de atividades diárias
3a. Quanto o seu problema de bexiga afeta seus
( )
( )
( )
( )
afazeres domésticos como limpar a casa, fazer
compras ...?
3b. Quanto seu problema de bexiga afeta seu
( )
( )
( )
( )
trabalho ou suas atividades diárias fora de casa?
Nem um pouco
Limitações físicas e sociais
4a. Seu problema de bexiga afeta suas
( )
atividades físicas como andar, correr, praticar
esportes, fazer ginástica ...?
4b. Seu problema de bexiga afeta suas viagens?
( )
4c. Seu problema de bexiga limita sua vida
( )
social?
4d. Seu problema de bexiga limita seu encontro
( )
ou visita a amigos?
Um pouco
Moderadamente
Muito
(
)
(
)
(
)
(
(
)
)
(
(
)
)
(
(
)
)
(
)
(
)
(
)
110
Relações Pessoais
5a. Seu problema de bexiga afeta
seu relacionamento com seu
parceiro?
5b. Seu problema de bexiga afeta
sua vida sexual?
5c. Seu problema de bexiga afeta
sua vida familiar?
Não aplicável
Nem um
pouco
Um pouco
Moderadamente
Muito
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
Nem um pouco
Emoções
6a. Seu problema de bexiga faz com que você
( )
se sinta deprimida?
6b. Seu problema de bexiga faz com que você
( )
se sinta ansiosa ou nervosa?
6c. Seu problema de bexiga faz você sentir-se
( )
mal consigo mesma?
Sono e disposição
7a. Seu problema de bexiga afeta seu sono?
7b. Você se sente esgotada ou cansada?
Nunca
Medidas de gravidade
Nunca
(
(
)
)
Um pouco
Às vezes
(
(
)
)
Às vezes
Moderadamente
Muito
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
Freqüentemente
(
(
)
)
Freqüentemente
O tempo todo
(
(
)
)
O tempo todo
Você faz algumas das seguintes coisas?
E se faz, quando?
8a. Você usa forros ou absorventes para se
( )
( )
( )
manter seca?
8b. Toma cuidado com a quantidade de líquido
( )
( )
( )
que bebe?
8c. Troca suas roupas íntimas quando elas estão
( )
( )
( )
molhadas?
8d. Preocupa-se com a possibilidade de cheirar
( )
( )
( )
urina?
8e. Fica envergonhada por causa do seu
( )
( )
( )
problema de bexiga?
Muito obrigado. Agora veja se deixou de responder alguma questão.
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
111
PONTUAÇÃO E CÁLCULO DO "KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE" (0 - 100)
PERCEPÇÃO GERAL DE SAÚDE
Pontuação = ((Pontuação da Questão 1 - 1) / 4) x 100
1 – Muito boa
2 – Boa
3 – Regular
4 – Ruim
5 – Muito ruim
IMPACTO DA INCONTINÊNCIA
Pontuação = ((Pontuação da Questão 2 - 1) / 3) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES DIÁRIAS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 3a + 3b) - 2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES FÍSICAS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 4a + 4b) - 2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES SOCIAIS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 4c+ 4d + 5c) - 3) / 9) x 100**
** Se a pontuação da Questão 5c >= 1; se 0, então ..-2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
RELAÇÕES PESSOAIS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 5a + 5b) - 2) / 6) x 100***
*** Se a pontuação das Questões 5a + 5b >= 2,
Se (5a + 5b) = 1; ........-1) / 3) x 100
Se (5a + 5b) = 0; .........tratar como "missing value" (não aplicável)
0 – Não aplicável
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
112
3 – Moderadamente
4 – Muito
EMOÇÕES
Pontuação = (((Pontuação das Questões 6a + 6b + 6c) - 3) / 9) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
SONO E DISPOSIÇÃO
Pontuação = (((Pontuação das Questões 7a + 7b) - 2) / 6) x 100
1 – Nunca
2 – Às vezes
3 – Freqüentemente
4 – O tempo todo
MEDIDAS DE GRAVIDADE
Pontuação = (((Pontuação das Questões
8a + 8b + 8c + 8d + 8e) - 5) / 15) x 100
1 – Nunca
2 – Às vezes
3 – Freqüentemente
4 – O tempo todo
113
ANEXO D - “INTERNACIONAL CONSULTATION ON INCONTINENCE
QUESTIONNAIRE – SHORT FORM”
Nome do paciente: ____________________________ Data de Hoje: ___/___/___
Muitas pessoas perdem urina alguma vez. Estamos tentando descobrir quantas pessoas
perdem urina e o quanto isso as aborrece. Ficaríamos agradecidos se você pudesse nos responder
às seguintes perguntas, pensando em como você tem passado, em média nas ÚLTIMAS
QUATRO SEMANAS.
1. Data de Nascimento: ___/___/___
2. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
3. Com que freqüência você perde urina? (assinale uma resposta)
Nunca
( ) 0
Uma vez por semana ou menos
( ) 1
Duas ou três vezes na semana
( ) 2
Uma vez ao dia
( ) 3
Diversas vezes ao dia
( ) 4
O tempo todo
( ) 5
4. Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde. (assinale uma
resposta)
Nenhuma
( ) 0
Uma pequena quantidade
( ) 2
Uma moderada quantidade
( ) 4
Uma grande quantidade
( ) 6
5. Em geral quanto que perder urina interfere em sua vida diária? Por favor, circule um
número entre 0 (não interfere) e 10 (interfere muito).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICIQ Escore: soma dos resultados 3+4+5 = _________
6. Quando você perde urina?
(Por favor, assinale todas as alternativas que se aplicam a você)
Nunca
Perco antes de chegar ao banheiro
Perco quando tusso ou espirro
Perco quando estou dormindo
Perco quando estou fazendo minhas atividades físicas
Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo
Perco sem razão óbvia
Perco o tempo todo
“Obrigado por você ter respondido às questões”
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
114
ANEXO E - ESCALA VISUAL DE DOR (EVA)
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