Fórum - Revista de Medicina Desportiva

Fórum
Rev. Medicina Desportiva informa, 2013, 4 (2), pp. 14–19
A lesão da cartilagem
articular e o desporto
A lesão da cartilagem articular (CA) é uma entidade clinicamente
assustadora. Falar de lesão da CA é pensar em mau prognóstico. Não
faltam os exemplos de atletas que acabaram precocemente a carreira
desportiva, assim como outros que ficam com alguma incapacidade
após a “reforma” desportiva. A patologia da CA viaja desde a lesão
superficial até ao atingimento ósseo, de modo progressivo e diagnosticável, mas não tem sido possível interromper atempadamente esta
viagem. Não existe “força” para interromper prematuramente a carreira desportiva do atleta, nem este, nem os que dele dependem, estão
naquele momento interessados. Provavelmente não existem critérios
médicos para esta decisão. A terapêutica médica e cirúrgica é variável
e já muito experimentada, mas nem sempre os resultados finais são
os desejáveis. Existem várias técnicas, que dependem algumas vezes
de modas ou da experiência do cirurgião, mas não parece haver ainda
consenso. E a prevenção? Temos estado atentos a esta dimensão? O que
dizem os especialistas? Basil Ribeiro, diretor.
Prof. Dr. João
Espregueira
Mendes,
Porto (JEM)
Dr. Fontes Lebre, Dr. Pedro Pessoa,
Lisboa (PP)
VN Gaia (FL)
Saúde Atlântica
Estádio do
Dragão
Serviço de
Ortopedia
CHVNGaia –
Espinho, EPE
Sporting Clube de
Portugal
O que é uma lesão de cartilagem
articular?
PP – As lesões da cartilagem poderão se localizadas ou generalizadas,
traumáticas ou degenerativas e são
caraterizadas por alterações micro
e macroscópicas. Nas alterações
microscópicas encontramos alterações físico-químicas entre os seus
constituintes, nomeadamente entre
os proteoglicanos, os glucoaminoglicanos, o colagénio e o ácido hialurónico. Estas modificações vão dar
origem a alterações macroscópicas,
como a fibrilação, a fissuração e a
esclerose.
Lesão condral grau IV com gancho palpador a avaliar o defeito da cartilagem e o
osso subcondral – Foto FL
fricção, abrasão, torsão ou alterações abruptas das forças aplicadas
na cartilagem. Também doenças
sistémicas, infeciosas ou agressões
cirúrgicas que atinjam a cartilagem
e o envelhecimento têm importância
na sua génese.
PP – No desporto podem aparecer
num contexto de mecanismos de
hiper-solicitação e sobrecarga ou
resultantes de traumatismos diretos
ou rotacionais.
Como se classificam?
JEM, FL, PP – Podem ser classificadas de acordo com a penetração em
profundidade, da extensão, da inclusão ou não do osso, podendo ser de
espessura parcial, de espessura total
e fratura osteocondral.
As classificações (graus) mais utilizadas para a lesão condral são:
Classificação de Outerbridge
JEM – A lesão da cartilagem articular
é uma alteração da estrutura anatómica da cartilagem, que pode ir do
simples amolecimento até à rotura
completa com o osso subcondral
visível. Os doentes com lesão da cartilagem articular apresentam, numa
primeira avaliação, dor articular,
edema, inflamação e rigidez. Os exames complementares de diagnóstico
tornam-se, deste modo, essenciais
para avaliar e diagnosticar a lesão
da cartilagem articular.
FL – É qualquer agressão que conduza a dano celular ou dos componentes da matriz que alteram as
suas propriedades e lhe comprometem a função.
Quais os mecanismos e situações
clínicas que a originam?
JEM – Na grande maioria as lesões
da cartilagem articular têm origem
traumática, estando muitas vezes
associadas a lesão de outras estruturas articulares, como é o caso das
lesões ligamentares e meniscais
na articulação do joelho. Este tipo
de mecanismos de lesão acontece,
predominantemente, em indivíduos
mais jovens, visto que numa idade
mais avançada a degeneração natural deste tecido, devido à sua fraca
capacidade de regeneração, leva a
artroses.
FL – São os traumatismos agudos
ou repetitivos, penetrantes, por
I – Cartilagem mole e edemaciada
II – Área de fissuração e fragmentação
com o diâmetro aproximado de 1 cm ou
menos
III – Área de fissuração e fragmentação
com o diâmetro superior a 1 cm
IV – Erosão da cartilagem expondo o osso
subcondral.
Classificação da International Cartilage
Repair Society (graus)
0 – Cartilagem normal
I – Fissuração e amolecimento superficial
II – Menos de metade da espessura da
cartilagem
III – Mais de metade da espessura da
cartilagem mas sem atingir o osso subcondral
IV – Atingimento e exposição do osso
subcondral
E as “artroses” onde entram nesta
classificação?
JEM – As artroses inserem-se nas
lesões cartilagíneas degenerativas
e com lesão simétrica nas duas
superfícies articulares. Esta doença
afeta praticamente toda a espessura
do tecido cartilagíneo de uma articulação, provocando lesão do osso
subcondral. A degeneração do tecido
cartilagíneo é um processo natural
e progressivo que atinge o seu limite
já em idades mais avançadas, devido
à fraca capacidade de regeneração
deste tecido. Associa-se a desvios
de eixo, fraturas com atingimento
articular, lesões meniscais e ligamentares.
FL – A artrose é a resultante de fenómenos mecânicos e biológicos que
desestabilizam o equilíbrio entre a
síntese e a degradação da cartilagem
e osso subcondral. As causas podem
ser genéticas, metabólicas, traumáticas e constitucionais. Na artrose
primária há perda progressiva da
cartilagem acompanhada de tentativas da sua reparação, remodelação
e esclerose do osso subcondral, com
ou sem quistos subcondrais e osteófitos marginais.
PP – A artrose é o fim da linha da
lesão da cartilagem. Na fase final
deste processo já não existe cartilagem e estamos perante um quadro
de artrose.
O atleta está mais vulnerável?
JEM – O atleta não está mais vulnerável, mas sim mais predisposto
a contrair uma lesão da cartilagem
articular que qualquer outro indivíduo, já que está mais exposto aos
fatores de risco e aos diversos mecanismos de lesão. Contudo, as lesões
cartilagíneas nos atletas ocorrem, na
maioria das situações, associadas a
outras lesões articulares, tais como
as lesões ligamentares.
FL – O mecanismo e a história
natural da lesão aguda da cartilagem ainda não estão totalmente
compreendidos. A cartilagem tem a
capacidade de suportar grandes forças compressivas e grandes cargas
instantâneas, mas os traumatismos
repetitivos e violentos a que estão
sujeitas podem conduzir á fragilização, rotura e a lesões focais, as quais
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estão associadas com vários graus
de perda de cartilagem. Os atletas,
pela exigente atividade física nos
treinos e competição, tornam-nos
mais expostos a estas agressões.
PP – Sim, porque tem uma profissão
de risco. As lesões osteocondrais
aparecem sobretudo nas articulações de carga: joelhos, tornozelos e,
em menor grau, nas ancas. É muito
frequente ao fazer-se uma artroscopia do joelho encontrarem-se lesões
osteocondrais. Se for o joelho de
um atleta e a artroscopia for realizada por uma lesão ligamentar ou
por luxação da patela, este número
eleva-se:
··5.3% of 1000 scopes age<40 (Hjelle,
Arthroscopy 2002)
··16-46% of acute ACL tears (Brophy,
Arthroscopy 2010)
··72% of patella-femoral dislocations (Nomura, Arthroscopy 2003)
Porque é que tão difícil tratar a
lesão da cartilagem?
JEM – A cartilagem articular não
possui vasos, nem nervos, nem capacidade de regeneração ad integrum.
Assim, em muitos casos de lesão
de cartilagem, o processo de regeneração resulta num tecido fibroso
menos funcional e resistente que o
tecido cartilagíneo inicial.
FL – Essencialmente pela sua limitada capacidade de reparação, pobre
suplemento vascular e deficiente
capacidade de diferenciação celular (é
avascular e aneural). O diagnóstico é
muitas vezes de exclusão por falta de
sintomas patognomónicos ou ocasional no decurso de cirurgia artroscópica ou na realização de RMN, e este
atraso pode ter repercussões nefastas
no tratamento e prognóstico. Existe
também dificuldade na decisão cirúrgica, relacionada com o momento
mais adequado para a sua execução
e com a escolha da técnica mais apropriada para cada lesão e indivíduo.
As diversas técnicas cirúrgicas ainda
não permitem a obtenção de cartilagem com as mesmas caraterísticas e
durabilidade da pré-existente.
PP – A cartilagem é dos poucos
tecidos do nosso organismo em que
não existe um processo natural de
autorreparação. Não tem vasos e se
a lesão não atingir o osso subcondral
não há reparação.
Ressonância magnética com lesão condral extensa – Foto JEM
Imagem de lesão condral e meniscal em
artroscopia – Foto JEM
Lesão osteocontral grau IV (seta) e
membrana de colagénio (ponta de seta).
Foto PP
Lesão osteocondral do côndilo femoral
externo (seta) e lesão osteocondral do
planalto tibial externo (ponta de seta).
Foto PP
Qual é o interesse da infiltração
com ácido hialurónico?
JEM – A utilização do ácido hialurónico, na designada viscossuplementação, tem-se vindo a revelar
cada vez mais eficaz no alívio da
Lesão osteocondral Na parte superior a
exposição do osso, na inferior o fragmento osteocondral antes de ser fixado.
Perfurador a efectuar microfracturas
para possibilitar o sangrado
Microfraturas efectuadas no osso
subcondral
sintomatologia. Normalmente,
aquando de uma lesão da cartilagem
articular, verifica-se a diminuição
da viscosidade e da elasticidade
do líquido sinovial na articulação,
aumentando assim o atrito entre
as superfícies articulares, causando
dor. A utilização do ácido hialurónico no tratamento deste tipo de
lesões faz todo o sentido, porque as
propriedades viscoelásticas desta
substância, para além de fazerem
com que o atrito entre as superfícies
de contacto seja diminuído, também
estimulam as células sintetizadoras
de líquido sinovial.
FL – O ácido hialurónico é um constituinte chave da cartilagem e do
líquido sinovial. Nos estudos efetuados em animais tem tido efeito
protetor, com capacidade anti-inflamatória e de lubrificação, mas o seu
mecanismo de ação é desconhecido.
Tem sido usado em humanos desde
1974 por Peyron e Balazs, os quais
constataram efeitos benéficos na
artrose, confirmado noutras séries
de estudos, mas sem unanimidade.
Apesar das evidências positivas,
quer clínicas, quer laboratoriais, a
eficácia das injeções dos hialuronatos não está comprovada, assim
como a composição, a dose ótima, o
número de aplicações e o paciente
ideal, pelo que a reservamos para os
pacientes mais velhos, que estão a
poucos anos da idade elegível para a
colocação de prótese do joelho.
PP – O ácido hialurónico intra-articular funciona como um óleo lubrificante que protege a articulação.
É um produto natural, que existe
na cartilagem e no líquido sinovial.
Como forma clínica, apresenta-se
como um líquido de alto peso molecular, muito espesso e que é injetado
intra-articularmente.
… e da glucosamina e da
condroitina?
Cavidades receptoras para cilindros
osteocondrais a colher de área dadora de
não carga Fotos FL
JEM – A terapia farmacológica através da administração de glucosamina e da condroitina é muito usada
para tratamento da lesão da cartilagem articular. Estas são denominadas de substâncias modificadoras da
cartilagem e atuam, essencialmente,
como analgésicos, isto porque inibem alguns mediadores inflamatórios. Utilizaram-se em separado mas,
recentemente, existe evidência de
que usadas em simultâneo trazem
benefícios.
FL – A glucosamina serve de substrato para a síntese dos glicosaminoglicanos e do ácido hialurónico,
sendo sintetizada pelos condrócitos.
Estimula a condrocitose, a sinoviocitose e a produção da matriz. O
sulfato de condroitina inibe muitas
enzimas degenerativas no líquido
sinovial e previne a formação de
trombos de fibrina no tecido periartricular. Estas substâncias melhoram
a dor, a regularidade da interlinha
articular, a mobilidade articular e
a marcha, mas não existem dados
clínicos que demonstrem a alteração das propriedades mecânicas ou
a da uniformidade biomecânica da
cartilagem articular.
PP – A condoitina e a glucosamina
tem um papel importante na síntese
da cartilagem. São o que chamamos
de medicamentos anti-artrósicos.
Classificam-se como SYSADOA’s
– Symptomatic Slow Acting Drugs in
Osteoarthritis e atuam somente ao
final de alguns meses. São muito
utilizados na nossa prática clínica e
com resultados.
A partir de que momento justifica
a intervenção cirúrgica?
JEM – Os indivíduos com lesão cartilagínea que apresentem sintomas
rebeldes aos tratamentos conservadores podem ser candidatos a cirurgia. O tipo de intervenção cirúrgica a
realizar deverá ser alvo de avaliação,
tendo em conta diversos fatores, tais
como: a idade, o nível de atividade
física, o grau, a localização e extensão da lesão e as lesões associadas
(meniscais, ligamentares reumatismais, desvios do eixo, etc.).
FL – Após estabelecer que os sintomas do paciente são consistentes
com lesão cartilagínea de espessura
total (grau III ou IV) e após os adequados tratamentos conservadores
terem falhado no alívio da dor, especialmente nas lesões patelofemorais.
É fundamental tratar previamente
ou concomitantemente as patologias
associadas (ligamentares, meniscais, alinhamento do eixo mecânico,
excursão patelofemoral).
PP – A existência de uma lesão
osteocondral só por si não justifica
Revista de Medicina Desportiva informa Março 2013 · 17
qualquer intervenção cirúrgica.
Como já foi referido, é muito frequente ao realizar-se uma artroscopia
encontrarem-se lesões osteocondrais,
sem qualquer tradução clínica. No
entanto, se houver uma história de
traumatismo, queixas persistentes,
clínica e exames complementares de
diagnóstico compatíveis, poderá estar
indicado o tratamento cirúrgico.
Quando opero um atleta com uma
lesão osteocondral tenho sempre na
mesa operatória todas as soluções
possíveis para o seu tratamento,
nomeadamente instrumental para
microfracturas, mosaicoplastia,
biópsia para implante autólogo de
condrócitos, fatores de crescimento
e membrana de colagénio. É necessário também termos cola biológica.
Na verdade, nem sempre existe uma
correlação entre os exames complementares de diagnóstico (TAC/
RM) e os achados intra-operatórios.
Quando entramos no joelho, por
vezes deparamo-nos com uma lesão
muito maior do que a esperada e
precisamos de ter soluções.
Qual é o interesse do implante
antólogo de condrócitos?
JEM – O implante autólogo de condrócitos consiste, em termos gerais,
na retirada de uma amostra de
condrócitos de cartilagem saudável
(através de biópsia) de modo a serem
cultivados in vitro para posteriormente serem aplicados no local
da lesão. No entanto, este tipo de
intervenção é dispendiosa, obriga a
duas intervenções e tem resultados
sobreponíveis a outras, como sejam
a mosaicoplastia (enxertos autólogos) e as microfraturas. O nosso
grupo desenvolveu uma técnica de
enxerto autólogo (GUT), retirado da
articulação tíbio-peroneal superior
que está publicado internacionalmente e mostra resultados idênticos.
FL – Está indicado para o tratamento
de lesões unipolares sintomáticas
de espessura total de grau III ou IV,
medindo preferencialmente entre
2 a 10 cm2 e/ou quando as outras
técnicas falham (fixação do fragmento, microfraturas, enxertos
osteocondrais, etc.). Idealmente está
indicado no jovem, em lesão pouco
profunda no côndilo femoral ou
patelofemoral. Se existir perda de
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osso subcondral superior a 6–8 mm
necessita de enxerto ósseo.
PP – Em lesões osteocondrais localizadas, de tamanho superior a 4 cm
ou em lesões múltiplas, poderá estar
indicado o tratamento com implante
autólogo de condrócitos. A idade
superior a 30 anos, a lesão com mais
de um ano de evolução e a localização patelar têm pior prognóstico. A
existência de um processo degenerativo evoluído é uma contraindicação
absoluta. A obesidade e os desvios
de eixo estão entre as múltiplas contraindicações relativas.
Imagem artroscopica de fixação de lesão
osteocondral com parafuso reabsorvível
– Foto FL
… e do plasma rico em plaquetas?
Já agora, o que são as “foragens?
JEM – O plasma rico em plaquetas,
conhecido também por fatores de
crescimento, tornou-se um método
bastante utilizado no tratamento
das lesões cartilagíneas (trata-se de
um método biocompatível, versátil e
de baixo custo). Contudo, à medida
que foi sendo utilizado, com maior
frequência, foi revelando excelentes
resultados na sintomatologia, mas
carece de evidência o efeito na regeneração tecidular.
FL – É das plaquetas que se obtém
os fatores de crescimento, os quais
têm uma ação chave na reparação
tecidular, incluindo a proliferação,
migração, diferenciação celular e
síntese extracelular da matriz. O uso
terapêutico em tecidos do sistema
músculo-esquelético é fundamentado
em dois fatores: bons resultados clínicos na cirurgia oral e maxilofacial e
na sua função de ativação celular em
qualquer órgão ou sistema. A sua ativação requer variáveis bioquímicas e
ambientes biológicos, tais como o pH
e proteínas específicas. Na avaliação
dos seus efeitos no tratamento das
lesões de cartilagem, apesar de alguns
resultados encorajadores in vitro, tem
sido objeto de acaloradas discussões
por falta de consenso e bons resultados na sua utilização in vivo.
PP – Os chamados fatores de crescimento são normalmente associados
ao tratamento das lesões osteocondrais com microfraturas. Isoladamente poderão ser utilizados, mas
os resultados já são muito discutíveis. Tem um papel anti-inflamatório localizado, que poderá explicar
a melhoria clínica observada em
muitos doentes.
JEM – As microfraturas (técnica
atual que substituiu as furagens de
Pridie) consistem na realização de
pequenas perfurações da lesão para
provocar sangramento e recrutamento de células mesenquimais
regeneradoras do osso subcondral.
O local da lesão ficará com uma
fibrocartilagem reparativa, mas sem
as caraterísticas histológicas da cartilagem hialina normal.
FL – São perfurações ou microfraturas efetuadas perpendicularmente
no osso subcondral, com penetração
de 2 a 4 mm, iniciando-se da periferia para o centro da lesão em espiral
e mantendo pontes entre si de 3 a 4
mm para que não haja colapso do
osso. Isto vai permitir o sangrado
com migração das células pluripotenciais, que irão formar um coágulo
de fibrina. Este coágulo transformar-se-á em fibrocartilagem e hialinocartilagem e adquirir ortopticidade
com a mobilização passiva contínua.
Esta técnica está na 1.ª linha de
tratamento das pequenas lesões
condrais de espessura total em zona
de carga, sendo uma técnica fácil e
de execução artroscópica.
PP – São utilizados cada vez menos
no tratamento de lesões de cartilagem e são substituídas pelas microfraturas. A sua indicação atualmente
prende-se mais com o tratamento de
algumas lesões de origem vascular,
como as osteonecroses.
É possível, com critérios clínicos,
interromper a carreira de um
futebolista?
JEM – A carreira de um atleta pode
ser prematuramente interrompida
por qualquer lesão articular. A limitação funcional e a perda de rendimento são dois fatores que podem
advir de uma lesão da cartilagem
articular e serem responsáveis pelo
término inesperado de uma carreira
desportiva. A reabilitação após intervenção cirúrgica adequada (caso
necessária) é a chave do sucesso, na
medida em que a reeducação neuromuscular e a readaptação à competição deve ser feita com rigor, de
modo a que o atleta se sinta preparado para integrar-se na competição.
FL – A decisão depende fundamentalmente de três caraterísticas:
1. d
o atleta (idade, nível de atividade
e expetativas);
2. da lesão (tamanho, localização,
profundidade, contida, em espelho)
3. d
as patologias associadas (desalinhamento do membro, patologia
femoro-patelar, lesão meniscal,
ligamentar).
A deliberação deverá ser tomada
de acordo com o médico e o atleta
após ponderação destas ou de outras
eventuais considerações.
PP – Há lesões osteocondrais graves
(ex: grau III/IV, de cerca de 6/8 cm
e localizada em zona de carga), as
quais, mesmo tratadas, não permitem uma prática desportiva intensa.
O joelho tem derrames frequentes e
o jogador refere dor após o esforço.
Assim, dependendo da gravidade da
lesão osteocondral, esta poderá justificar o abandono precoce de uma
carreira desportiva.
Que conselhos para a prevenção
da lesão da CA?
JEM – Para a prevenção das lesões
da cartilagem articular, o reforço
muscular é a principal intervenção preventiva a realizar. Uma
boa “almofada” muscular para a
articulação faz com que as cargas
normalmente exercidas sobre as
articulações e, consequentemente,
sobre a cartilagem, sejam substancialmente diminuídas, evitando-se
precocemente uma possível lesão.
No entanto, a maioria das lesões cartilagíneas surge associada a outras
lesões articulares, lesões essas que
podem também ser alvo de prevenção. Deste modo, ao aplicar-se um
plano de prevenção para este tipo de
lesões (por exemplo, ligamentares)
previne-se também as lesões cartilagíneas, de forma indireta. O plano
de prevenção consiste na realização
de alguns exercícios propriocetivos,
adaptados à modalidade que o atleta
pratica, procurando a preparação
prévia das articulações para as eventualidades (mecanismos de lesão)
que o desporto condiciona.
FL – Limitar os traumatismos
repetitivos e violentos que desempenham um papel importante na
génese da lesão cartilagínea, evitar
a imobilização prolongada e tratar
atempadamente as patologias que
podem contribuir para desencadear
ou agravar a lesão condral (desvios
de eixo, lesões meniscais e ligamentares e alterações na excursão
da rótula). Será necessário investir
na metodologia de treino, na frequência e intensidade da atividade
desportiva, no reforço muscular, no
calçado mais adequado, nos locais
da sua prática, no IMC e outros, que
desempenham papel importante na
prevenção minorando o seu impacto.
PP – A história natural da cartilagem
é a sua diminuição e perda progressiva com a idade. Este é um facto
que não podemos alterar, mas que
devemos tentar. O excesso de peso
deve ser evitado, o tipo de exercício
físico deve ser adaptado à idade,
ao peso e ao estado da cartilagem
(ex: quem pratica desportos com
impacto, como a corrida, deve
utilizar sapatos adaptados com
caixa-de-ar, escolher pisos menos
duros, como a relva ou terra batida e
evitar o alcatrão). A massa muscular
desenvolvida também protege as
articulações. A toma de anti-artrósicos é importante e, em algumas
situações, a viscosuplementação
deverá realizada.