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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS THIAGO FERREIRA SARMENTO IMPORTÂNCIA DA IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTNETES PELAS CULTURAS DE VIGILÂNCIA NO CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES JOÃO PESSOA 2015 THIAGO FERREIRA SARMENTO IMPORTÂNCIA DA IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES PELAS CULTURAS DE VIGILÂNCIA NO CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Ciências Farmacêuticas, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, como parte dos requisitos para obtenção do título de Bacharel em Farmácia. Orientador: Prof. Dr. Adalberto Coelho da Costa JOÃO PESSOA 2015 S246a Sarmento, Thiago Ferreira. Importância da identificação de bactérias multirresistentes pelas culturas de vigilância no controle das infecções hospitalares / Thiago Ferreira Sarmento. - - João Pessoa: [s.n.], 2015. 34f. : il. Orientador: Adalberto Coelho da Costa. Monografia (Graduação) – UFPB/CCS. 1. Cultura de vigilância. 2. Bactérias multirresistentes. 3. Barreiras de contato. BS/CCS/UFPB CDU: 561.23(043.2) IMPORTÂNCIA DA IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES PELAS CULTURAS DE VIGILÂNCIA NO CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES THIAGO FERREIRA SARMENTO Aprovado em ____ / ____ / ____ COMISSÃO EXAMINADORA _________________________________________________________ Prof. Dr. Adalberto Coelho da Costa Orientador – UFPB __________________________________________________________ AGRADECIMENTOS A Deus, que nunca me abandonou e me deu forças para, apesar dos obstáculos, concluir este trabalho; Aos meus pais José Ferreira Filho e Tereza Antônia Sarmento Ferreira, que me apoiam, me amam e têm orgulho de mim, são meu sopro de vida para vencer os desafios; A toda a minha família, que me motiva, ampara e proporciona sempre um ambiente feliz e agradável; À minha namorada Kamila Katrine, por compreender os momentos de ausência, por me estimular e ser meu porto seguro; À Raphael de Andrade Pessoa, irmão que fiz durante a minha graduação, amigo que guardarei para minha vida inteira; Aos meus amigos, colegas de curso e do PET-Farmácia, sempre presentes, tornando as atribulações do dia-a-dia mais leves e engraçadas; Ao meu orientador, o Professor Doutor Adalberto Coelho da Costa, pela paciência e orientação. Agradeço a este também, pela sua amizade, por todas as boas conversas e pela enorme transmissão de experiência; As minhas examinadoras, a Professora Mestre Alba Fracinete Caiaffo Costa e a Professora Doutora Edeltrudes de Oliveira Lima, pela disponibilidade em fazer parte da minha banca examinadora; A Professora Doutora Leônia Maria Batista, que foi minha tutora no Programa de Educação Tutorial (PET-Farmácia), agradeço por seus valiosos ensinamentos que contribuíram para minha formação acadêmica e cidadã; A querida Ivoneide Alves Souto Guedes, secretária do PET-Farmácia, pelo auxílio prestado e por sempre me tratar com o carinho de um filho; Ao colega de curso Leonardo Saldanha de Sá pela amizade e ajuda na obtenção dos dados desse trabalho. À todos que fazem parte do Laboratório de Microbiologia Clínica, em especial à Farmacêutica Bioquímica MSc. Bernadete Helena Cavalcanti dos Santos, pela ajuda e o apoio na realização desse trabalho; Ao PET-Farmácia por todo suporte técnico; À Universidade Federal da Paraíba; À todos que participaram direta ou indiretamente da realização deste trabalho e colaboraram para finalizar esta etapa da minha vida. RESUMO SARMENTO, T.F. Importância da identificação bacteriana pelas culturas de vigilância no controle das infecções hospitalares . 2015. 34 fls. Monografia (Graduação). Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2015. A rotina de coleta de swabs de vigilância é recomendada em ambientes críticos como unidades de terapia intensiva (UTI) e especialmente em situações de surto. A análise dos resultados da cultura de vigilância pode guiar as medidas preventivas e assim auxiliar na contenção da disseminação cruzada de bactérias multirresistentes. Este estudo teve como objetivo representar a resistência de bactérias isoladas em culturas de vigilância obtidas de usuários internos, as quais foram examinadas por um laboratório privado do município de João Pessoa. O trabalho constitui-se em estudo do tipo transversal, retrospectivo, descritivo exploratório de abordagem quantitativa. O trabalho foi realizado no Setor de Bacteriologia de um Laboratório Privado de Análises Clínicas localizado na cidade de João Pessoa, Estado da Paraíba, durante o período de outubro de 2013 a dezembro de 2014. Os dados foram obtidos após a análise das fichas de registros laboratoriais de usuários internados em diferentes unidades de saúde do município de João Pessoa. A investigação levou em conta a prevalência de cepas bacterianas colonizantes em geral, bactérias multirresistentes e suas incidências. Dentre as fichas analisadas, 62% pertenciam a indivíduos do gênero feminino, que em sua maior parte (44%) pertenciam a faixa etária com idade maior igual a sessenta anos. As culturas de vigilância apresentaram o percentual de positividade de 37,72% destacaram-se as culturas de swab retal como as com o maior número de espécies bacterianas isoladas (57,69%). Analisado as culturas de swab nasal e retal observou-se que aproximadamente 83% destas apresentaram colonização por apenas uma bactéria. A bactéria mais incidente foi Klebsiella pneumoniae, seguido por Escherichia coli, destacando a presença de cepas multirresistentes para ambas as espécies bacterianas. Este tipo de vigilância faz-se necessário para guiar medidas de precaução de contato adicionais, na rotina de trabalho em áreas de risco hospitalares a fim de reduzir transmissão cruzada de patógenos multirresistentes. Palavras-chave: Cultura de vigilância, bactérias multirresistentes, barreiras de contato ABSTRACT SARMENTO, T.F. Importance of bacterial identification through surveillance cultures in the control of hospital infections.. 2015. 34 fls. Monograph (Undergraduate). Federal University of Paraíba, João Pessoa, 2015. Routine surveillance swabs collection is recommended in critical environments such as intensive care units (ICU) and especially in outbreak situations. Analysis of surveillance culture results can guide preventive measures and thus assist in containing the cross spread of multiresistant bacteria. This study aimed to represent the resistance of bacteria isolated from surveillance cultures obtained from internal users, which were examined by a private laboratory in the city of João Pessoa. The work constitutes a cross-sectional study, retrospective, descriptive exploratory quantitative approach. The study was conducted in Bacteriology Private Sector of Clinical Laboratory Analysis in the city of João Pessoa, Paraíba State, during the period October 2013 to December 2014. Data were obtained after analyzing the records of laboratory records of users admitted to different health units in the city of João Pessoa. The research took into account the prevalence of colonizing bacterial strains generally multiresistant bacteria and its implications. Among the records analyzed, 62% were from female subjects, which for the most part (44%) belonged to the age group with the highest age to sixty years. Surveillance cultures showed a 37.72% positivity percentage stood out the rectal swab cultures as with higher number of bacterial species isolated (57.69%). Analyzed cultures nasal and rectal swabs was observed that approximately 83% of these had only colonization by bacteria. The most frequent bacteria were Klebsiella pneumoniae, followed by Escherichia coli, highlighting the presence of multidrug-resistant strains for both bacterial species. This type of surveillance is necessary to guide additional contact precautions, in the work routine in hospital risk areas in order to reduce crosstransmission of multi-resistant pathogens. Key-words: Surveillance culture, multiresistant bacteria, Contact barriers LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Gênero dos pacientes analisados entre outubro de 2013 a dezembro de 2014 ........................................................................... 24 Gráfico 2 Faixa etária dos pacientes analisados entre outubro de 2013 a dezembro de 2014 ........................................................................... 25 Gráfico 3 Distribuição de culturas de vigilância por sítio solicitado ........................................................................................................... 25 Gráfico 4 Porcentagem de positividade das culturas de vigilância por sítio solicitado .......................................................................................... 26 Gráfico 5 Porcentagem de microbiota mista e microbiota única nas culturas positivas de swabs nasal e retal ....................................................... 28 Gráfico 6 Distribuição das bactérias nas culturas positivas em swabs nasal e retal ................................................................................................... 28 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição das bactérias isoladas em swab nasal .............................................................................................................. 27 Tabela 2 Distribuição das bactérias isoladas em swab retal .............................................................................................................. 27 Tabela 3 Frequência de bactérias multirresistentes isoladas em culturas de vigilância positivas entre outubro de 2013 a dezembro de 2014..................................................................................................... 29 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11 2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 13 2.1 GERAL ........................................................................................................... 13 2.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................... 13 3 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................... 14 3.1 CULTURA DE VIGILÂNCIA ........................................................................... 14 3.2 BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES ............................................................ 16 3.2.1 Staphylococcus aureus resistente à meticilina ................................. 17 3.2.2 Staphylococcus coagulase negativa .................................................. 18 3.2.3 Enterococcus spp ................................................................................ 18 3.2.4 Escherichia coli .................................................................................... 18 3.2.5 Klebsiella pneumoniae ......................................................................... 19 3.2.6 Enterobacter spp .................................................................................. 19 3.2.7 Bacilos Gram-negativos não fermentadores ...................................... 20 3.3 RESISTÊNCIA A ANTIMICROBIANOS ......................................................... 20 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ............................................................ 22 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ............................................................. 22 4.2 LOCAL DE ESTUDO ...................................................................................... 22 4.3 POPULAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................................ 22 4.4 PROCEDIMENTO DE COLETA E ANÁLISE DE DADOS ............................. 23 4.5 POSICIONAMENTO ÉTICO .......................................................................... 23 5 RESULTADOS E DISCUSSÕES ......................................................................... 24 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 31 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 32 11 1 INTRODUÇÃO Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, infecção hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação, ou após a alta, quando se relacionar com a internação ou procedimentos hospitalares. O diagnóstico de IH é realizado quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente; ou se desconhecer o período de incubação do micro-organismo, não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação e se manifestar a partir de 72h após a admissão; associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados 72h antes da internação (BRASIL, 1998). O risco de IH está diretamente relacionado à gravidade da doença, as condições nutricionais dos pacientes, a natureza dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, ao tempo de internação, dentre outros aspectos. Dessa forma, um número elevado de casos de IH tem relação direta com o aumento de morbidade e mortalidade, maiores custos relacionados à internação e crescimento de organismos multirresistentes (PADRÃO et al., 2010). Fatores como superlotação da unidade, déficit de pessoal, sobrecarga de trabalho, número inadequado de pias - ou instalação em local muito distante contribuem para diminuição da higienização das mãos. Além disso, capacitação insuficiente de pessoal e recursos limitados de equipamentos e materiais, isoladamente e, mais ainda, o conjunto de fatores aqui descritos, colaboram para o aumento do risco de transmissão de infecções cruzadas (DAL-BÓ; SILVA; SAKAE, 2012). Estima-se que cerca de um terço das infecções hospitalares poderia ser prevenida, se os hospitais contassem com programas eficientes de controle de infecção. Apesar dos programas de vigilância epidemiológica e das medidas preventivas para controle das infecções hospitalares, o risco para seu desenvolvimento permanece inaceitavelmente alto (DAL-BÓ; SILVA; SAKAE, 2012). 12 A saúde sofreu grandes avanços tecnológicos, porém, procedimentos diagnósticos e terapêuticos que tem o intuito de prolongar a vida, podem aumentar os riscos de complicações clínicas, dentre os quais, o da IH vem se destacando ao longo dos anos por conta da relevante causa de mortalidade e morbidade (GEDRIM, 2013). Mundialmente existem cada vez mais bactérias resistentes e há cada vez um número maior de estirpes resistentes a múltiplas drogas (particularmente em meio hospitalar), aumentando a morbilidade, os custos inerentes às prestações dos cuidados de saúde, bem como as taxas de mortalidade por infecções. Nos Estados Unidos, o Center for Disease Control (CDC) estimou que anualmente cerca de 2 milhões de indivíduos adquirem uma infecção enquanto internados, resultando daí 90.000 mortes (DIAS; MONTEIRO, 2010). Atualmente, algumas classes de micro-organismos representam extrema preocupação para a saúde publica. Dentre os que mais provocam mortes no mundo estão o Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA), Staphylococcus aureus vancomicina-resistente (VRSA), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa, que são bactérias resistentes a múltiplas drogas. Os processos infecciosos causados por estas classes de micro-organismos geralmente estão associados com alta letalidade e altos custos de tratamento (ROCHA et al., 2011). Um mecanismo de resistência emergente é a produção por alguns microorganismos Gram-negativos, principalmente da família Enterobacteriaceae, da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), a qual confere resistência aos antimicrobianos carbapenêmicos, além de inativar penicilinas, cefalosporinas e β-lactâmicos (DIENSTMANN et al., 2010). A execução desse trabalho justifica-se pela importância em ressaltar a necessidade de uma padronização nas medidas de contato em áreas hospitalares de risco, assim como, no uso racional da terapia antimicrobiana. 13 2 OBJETIVOS 2.1 GERAL Determinar a importância da identificação de bactérias multirresistentes pelas culturas de vigilância no controle das infecções hospitalares 2.2 ESPECÍFICOS Identificar as espécies bacterianas isoladas de culturas de vigilância; Definir o perfil das bactérias isoladas quanto à susceptibilidade antimicrobiana; Mapear a prevalência de bactérias isoladas de acordo com o sítio da coleta; Avaliar o percentual de positividade das culturas para bactérias multirresistentes; Listar as bactérias multirresistentes identificadas nos swabs nasal e retal e analisar suas incidências; Caracterizar a microbiota bacteriana responsável pela colonização. 14 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 CULTURA DE VIGILÂNCIA Para o controle de micro-organismos resistentes as técnicas de vigilância se configuram como um importante componente, possibilitam a detecção de patógenos emergentes, a monitoração das tendências epidemiológicas e o cálculo da eficácia das intervenções. As estratégias variam desde a vigilância de resultados obtidos por meio de cultura clínica (atendimento de rotina) até a realização de culturas de vigilância ativa, para detectar a colonização assintomática (BEATRIZ, 2013). A cultura de vigilância tem importância na investigação epidemiológica em unidades críticas dentro de cada instituição na busca de pacientes colonizados por bactériass multirresistentes instituindo precocemente a precaução de contanto prevenindo a disseminação dos mesmos. Tais culturas são ferramentas necessárias para a identificação e condução dos casos, tanto no que diz respeito ao tratamento quanto a medidas de bloqueio. As culturas de vigilância delimitam às precauçõespadrão para profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes (CORTEZ et al., 2012; SCHMITT et al., 2012; ANTUNES et al., 2012). O uso de culturas de vigilância ativa (Active Surveillance Cultures – ASC) representa uma triagem dos pacientes no momento da internação hospitalar. Numerosos estudos têm demonstrado que a aplicação de ASC e das medidas de isolamento tornou possível reduzir significativamente a colonização e a infecção, embora tenha havido relatos de um aumento gradual da prevalência de S. aureus resistentes à meticilina (Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus – MRSA) nos hospitais que não instituem um programa de vigilância ativa (ALVAREZ; LABARCA; SALLES, 2010). Alguns estudos recomendam a realização de culturas de vigilância em todos os pacientes admitidos no hospital, independente da avaliação dos critérios de risco. Porém, o tempo gasto para a execução dos testes microbiológicos e o alto custo do procedimento têm dificultado a implementação dessa rotina na maioria dos hospitais, sendo a utilização dos critérios clínicos opção promissora e de menor custo, quando comparada à cultura de vigilância (CATANEO et al., 2011). 15 Há consenso de que sejam realizadas culturas ativas em pacientes transferidos de outro hospital, pacientes que estão relacionados pela proximidade de um paciente índice, se existir evidência de transmissão de bactéria multirresistente dentro de uma unidade ou se padrões de resistência ameaçam a capacidade de tratamento de infecção. O Controle de Infecção deve selecionar essa população considerando a epidemiologia local, bem como os principais fatores de risco (internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uso prolongado de antimicrobianos, uso de dispositivos invasivos) para microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos multirresistentes (BEATRIZ, 2013). Alvarez; Labarca; Salles (2010) traçam algumas recomendações para a implantação de ASC para os pacientes: É necessário um grupo multidisciplinar de profissionais para desenvolver um programa de vigilância ativa: pessoal para coleta adequada das culturas, laboratório de microbiologia para processar as culturas, mecanismo para comunicação de resultados, o uso de isolamento de contato e mecanismo para assegurar a adesão às medidas; A população a ser submetida a esta vigilância deve ser selecionada e identificada em termos de risco de colonização do paciente (por exemplo: hospitalização recente, residente em casa de idosos), e os risco específicos da unidade (por exemplo, UTI); Deve-se buscar a técnica de amostragem mais eficiente para a identificação dos diferentes tipos de bactérias multirresistentes; De acordo com as suas necessidades e restrições de custo, cada hospital terá que definir sua própria política de vigilância. Beatriz (2013) recomenda a realização de culturas de vigilância de áreas de ruptura da pele e feridas drenantes, além dos seguintes sítios, conforme bactérias de interesse: MRSA: amostragem das narinas anteriores é suficiente; Enterococcus spp. Resistentes à vancomicina (VRE): culturas de fezes, anal ou retal; 16 Micro-organismos multirresistentes Gram-negativos não fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter): peri-retal, orofaringe, pele (inguinal), feridas; Enterobactérias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL): peri-retal, orofaringe e endotraqueal, inguinal, feridas e urina; Enterobactérias produtoras de carbapenemase: cultura retal. 3.2 BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES Do ponto de vista clínico, uma bactéria é considerada resistente a um determinado antibacteriano, quando é capaz de crescer, in vitro, em concentrações mais altas do que a maior concentração alcançada pelo fármaco no sítio da infecção (HOIBY et al., 2010). Esta resistência é determinada pelo genoma da bactéria, que codifica a expressão de mecanismos bioquímicos capazes de neutralizar os efeitos dos antibacterianos (DA SILVA 2010; OBATA, 2010). A importância clínica de bactérias multirresistentes se dá pelo fato que na maioria dos casos, as infecções causadas por esses agentes possuem manifestações clínicas que são semelhantes às infecções causadas por patógenos sensíveis. No entanto, as opções para o tratamento desses doentes são, muitas vezes, extremamente limitada. Estas limitações podem influenciar os padrões de uso de antibióticos de modo a suprimir a microbiota e criar um ambiente favorável ao desenvolvimento da colonização, quando expostos a um potencial de Patógenos Multidroga Resistente (MRDO), ou seja, acontece o que se denomina pressão seletiva (SIEGEL et al., 2006). As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são definidas como qualquer infecção que acomete o indivíduo, seja em instituições hospitalares, atendimentos ambulatoriais na modalidade de hospital dia ou domiciliar, e que possa estar associada a algum procedimento assistencial, seja terapêutico ou diagnóstico. No Brasil, apesar de não haver uma sistematização dos dados, estima-se que aproximadamente 5 a 15% dos pacientes hospitalizados e 25 a 35% dos pacientes admitidos em UTI adquiram algum tipo de infecção relacionada à assistência a saúde, sendo ela, a quarta causa de mortalidade (OLIVEIRA, 2012). 17 Nas UTI, as IRAS estão associadas, principalmente, ao uso de procedimentos invasivos (cateteres venosos centrais, sondas vesicais de demora, ventilação mecânica, dentre outros), imunossupressores, período de internação prolongado, colonização por bactéria resistente, uso indiscriminado de antimicrobianos e o próprio ambiente da unidade, que favorece a seleção natural de micro-organismos e, consequentemente, a colonização e/ou infecção por bactérias, inclusive multirresistentes (OLIVEIRA, 2012). 3.2.1 Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) De acordo com a Chaberny (2008) e Junior (2009) S. aureus resistente à oxacilina, embora não seja mais patogênico que os isolados sensíveis à oxacilina, pode causar grandes e dispendiosas infecções epidêmicas, de difícil tratamento e controle. MRSA é o termo utilizado como referência a S. aureus com resistência a meticilina, oxacilina, penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos. Agente que causa principalmente infecções de corrente sanguínea relacionada a cateteres e infecções de pele e partes moles - mas é também um dos agentes mais frequentes de pneumonias associadas à ventilação mecânica. Diversos estudos mostram que os principais fatores predisponentes para a colonização por MRSA são: a hospitalização – maior tempo de permanência do indivíduo neste ambiente, uso prolongado e ou inadequado de antimicrobianos, e, a presença de procedimentos invasivos (CATANEO, 2011). Com relação à coleta de amostra na vigilância epidemiológica deste microorganismo foram realizados diferentes estudos, onde várias amostras foram avaliadas a partir de swabs nasal e faríngea, axilar, perianal, fezes, corrimento, vaginal ou mesmo urina. Segundo Cano (2007) para estudo de colonização por MRSA recomenda-se o swab nasal para cultura de vigilância com uma única amostra. Em relação ao processamento de amostras de vigilância para detectar tal bactéria não exigem a realização da coloração de Gram, já que cocos Gram 18 positivos agrupados fazem parte da microbiota da maioria dos locais de interesse para essas culturas. 3.2.2 Staphylococcus coagulase negativa Bactérias gram-positivas que habitam a microbiota da pele e mucosas do homem, e são responsáveis por causar infecções relacionadas à assistência à saúde, principalmente em dispositivos médicos, onde seu tratamento muitas vezes se dá pela oxacilina e aminoglicosídeos, sendo que em casos de resistência contra esses antibióticos, a vancomicina se torna a terapia adequada inicialmente (SILVA et al., 2013). 3.2.3 Enterococcus spp São cocos gram-positivos que colonizam o trato intestinal e trato genital, e podem provocar infecções. A terapia antimicrobiana é um pouco difícil, pois a maior parte dos antimicrobianos não tem efeito bactericida contra eles, então é necessária a associação de antimicrobianos para ocorrer o efeito, como aminoglicosídeos, betalactâmicos e glicopeptídeos, em casos de resistência a essas classes, o tratamento fica bastante prejudicado. A resistência à vancomicina (VRE), por exemplo, ocorre com o surgimento de precursores de peptideoglicano na parede celular, que acabam se ligando com a vancomicina e não permite a ação da mesma na parede celular (BENDER et al., 2010). 3.2.4 Escherichia coli Pode ser encontrada no trato gastrointestinal causando diversas doenças como sepse, infecções no intestino e trato urinário, e também meningites. É um bastonete Gram-negativo responsável por provocar muitas infecções intestinais, onde essa bactéria inicialmente faz parte da microbiota normal, e quando as defesas dos pacientes internados diminuem, elas causam a formação de infecções. A bactéria consegue se fixar no trato gastrointestinal pela produção de adesinas e 19 podem provocar doenças pela liberação de exotoxinas as quais são produzidas em amplo espectro. Pode gerar resistência ao produzir a enzima beta lactamase de espectro estendido (ESBL), que é responsável pela hidrólise de vários tipos de antimicrobianos como penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos (MURRAY et al., 2006; LAGO et al., 2010). 3.2.5 Klebsiella pneumoniae Bacilo Gram-negativo que está presente na microbiota normal do intestino do corpo humano é uma bactéria que pode ter um longo tempo de sobrevivência em ambientes hospitalares, secos e pele, sua virulência está relacionada com alguns fatores como presença de fenótipo mucoide, lipopolissacarídeo tóxico, cápsula polissacarídica e um sistema de captação de ferro, onde todos esses fatores interferem na formação de infecções. Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL) está bastante relacionada a infecções hospitalares, provocando mortalidade e morbidade, sendo um micro-organismo oportunista, atacando principalmente pacientes com baixa imunidade. Existem ainda as bactérias do grupo das carbapenemases, que possuem enzimas que proporcionam resistência a todos betalactâmicos, impedindo assim a ação dos mesmos contra as infecções, essas bactérias podem transmitir plasmídeos a diferentes cepas de enterobactérias, ocorrendo a troca de material genético entre as mesmas e disseminando assim esse tipo de infecção, tornando o tratamento bastante difícil, sendo muito comum em pacientes crônicos (PERNA et al., 2015; ALVES; BEHAR, 2013). 3.2.6 Enterobacter spp O gênero Enterobacter é caracterizado por serem micro-organismos que estão disponíveis na microbiota normal do trato gastrointestinal de humanos, são amplamente distribuídos na natureza, Gram-negativos e causadores de patogenias que acometem bastante pacientes hospitalizados, visto sua baixa imunidade, podendo assim, se tornarem patógenos oportunistas. Os recém-nascidos são mais vulneráveis a esse tipo de infecção, como casos de colite, meningite, e infecções 20 dos ossos, circulação e tecidos moles, mas também podem acometer pacientes adultos. Em crianças é bastante comum, as infecções surgirem através de administração de soluções em pó contaminadas, estudos comprovam que a presença de nutrientes nessas fórmulas e o ambiente em que elas são armazenadas, favorecem a proliferação desses micro-organismos. Nos últimos anos, a resistência desses micro-organismos, em destaque, a produção de betalactamases de espectro estendido (ESBL) teve um crescimento considerável (ALVES et al., 2015). 3.2.7 Bacilos Gram-negativos não fermentadores Entre as infecções hospitalares, há ainda as bactérias do grupo dos bacilos gram-negativos não fermentadores de glicose que acometem muitos pacientes, sendo um grupo bastante diverso e diferenciado, são aeróbios e não esporulados, onde as infecções provocadas por eles vêm aumentando significamente ao longo dos últimos anos, onde são representados por Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa principalmente, e outras bactérias. Outro ponto que vem aumentando consideravelmente nesse grupo é a sua resistência a antimicrobianos, onde as infecções têm origens endógenas ou exógenas, ocorrendo principalmente em ambiente hospitalar (DELIBERALI et al., 2011). 3.3 RESISTÊNCIA A ANTIMICROBIANOS Em 1928, Fleming descobriu o efeito bactericida de um fungo Penicillium que havia crescido numa placa de Petri esquecida. Estavam lançadas as bases para a era moderna do tratamento farmacológico das infecções, iniciada em 1936 com a utilização clínica das sulfonamidas. O tratamento antibiótico começou com a produção de benzilpenicilina em 1941. Nas três décadas seguintes a expectativa de vida da população aumentou oito anos, variação atribuída ao aparecimento dos antibióticos. Acreditou-se que os programas de vacinação e a generalização de procedimentos de desinfecção, em conjunto com os antibióticos, acabariam definitivamente com a ameaça de epidemias (DIAS; MONTEIRO, 2010). Pouco tempo depois do início da aplicação em medicina humana, a utilização de antibióticos generalizou-se, muito além do tratamento humano e animal. Na 21 veterinária, doses subterapêuticas desses medicamentos passaram a utilizar-se como promotoras do crescimento animal acelerado. Produtos antissépticos e desinfectantes passaram a estar fortemente presentes na agricultura, indústria e nos lares, contaminando a água e o solo, com prejuízo dos ecossistemas bacterianos (DIAS; MONTEIRO, 2010). A ampla eficácia dos antibióticos foi precisamente o fio condutor para a situação atual; por serem drogas muito eficazes no controle dos vários microrganismos, foram ao longo do tempo cada vez mais massivamente aplicados. Apesar da emergência de bactérias resistentes ser um fenômeno natural e decorrente do contato dos microrganismos com os antibióticos, a rápida evolução verificada acontece na proporção da utilização dessas drogas (DIAS; MONTEIRO, 2010). 22 4 PROCEDIMENTOS METOLÓGICOS 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA O estudo epidemiológico foi do tipo transversal, retrospectivo, descritivo exploratório de abordagem quantitativa. A investigação levou em conta a prevalência de cepas bacterianas colonizantes em geral, bactérias multirresistentes e suas incidências. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica prévia em livros, periódicos e sites da internet, de acordo com Pizzani et al (2012), tem por finalidade proporcionar um aprendizado sobre uma determinada área do conhecimento; facilitar a identificação e seleção dos métodos e técnicas a serem utilizados pelo pesquisador; oferecer subsídios para a redação da introdução e revisão da literatura e redação da discussão do trabalho científico. Posteriormente, foi realizada uma pesquisa documental, que consistiu na coleta, classificação, seleção e utilização de toda espécie de informações. A técnica de documentação escolhida foi a direta intensiva, por meio das fichas de registro dos resultados de exames microbiológicos. 4.2 LOCAL DE ESTUDO O trabalho foi realizado no Setor de Bacteriologia de um Laboratório Privado de Análises Clínicas localizado na cidade de João Pessoa, Estado da Paraíba. 4.3 POPULAÇÃO DA AMOSTRA A população foi constituída por registros laboratoriais de usuários internados em diferentes unidades de saúde do município de João Pessoa, as quais encaminharam amostras para a realização de exames microbiológicos no Setor de Bacteriologia de um laboratório privado. Foram avaliadas as fichas referentes ao período de outubro de 2013 a dezembro de 2014. A amostra foi composta por 63 requisições médicas que continham no total 114 exames de culturas de vigilância, de materiais como swab nasal e retal, que são solicitados quando usuários são 23 admitidos na UTI provenientes de outros hospitais; usuários crônicos graves transferidos das enfermarias para a UTI; usuários internados em UTI com permanência prolongada, e que não estejam respondendo a terapia antimicrobiana de amplo espectro. Nestes materiais possivelmente pode ser encontrado bactérias multirresistentes que foram alvo deste estudo. 4.4 PROCEDIMENTO DE COLETA E ANÁLISE DE DADOS Para obtenção dos dados da pesquisa foi necessário que o pesquisador permanecesse no Laboratório durante uma semana do mês de Junho de 2015, período em que foram coletadas as informações presentes nas fichas laboratoriais. Os dados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel Versão 2007, onde após análise descritiva foram obtidas as frequências simples e percentuais, que permitiram a confecção de gráficos e tabelas. 4.5 POSICIONAMENTO ÉTICO Para a realização da pesquisa foram levadas em consideração as observâncias éticas preconizadas pela Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, que dispõe as diretrizes e normas reguladoras de pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2013). 24 5 RESULTADOS E DISCUSSÕES No período de outubro de 2013 a dezembro de 2014 foram analisadas 63 requisições, onde 39 (61,90%) eram de pacientes do gênero feminino e 24 (38,10%) eram de pacientes do gênero masculino (Gráfico 1). Gráfico 1 – Gênero dos pacientes analisados entre outubro de 2013 a dezembro de 2014. Gênero 38,10% 61,90% Masculino Feminino A faixa etária apresentada pelos pacientes ficou dividida em 10 (15,87%) pacientes que apresentaram idade entre 0 – 15 anos, 4 (6,34%) entre 16 – 29 anos, 21 (33,33%) entre 30 – 59 anos e 28 (44,44%) que apresentaram idade igual ou maior a 60 anos (Gráfico 2). Os dados obtidos no presente trabalho com relação ao coeficiente de internação estão coerentes com os registrados por Costa et al (2010), em um estudo sobre a prevalência de internação e fatores associados em Pelotas-RS, onde o maior coeficiente de internação está ligado a indivíduos do gênero feminino. Este estudo também apresenta que o grupo etário de indivíduos com 60 anos ou mais apresenta um maior coeficiente de internação, já o grupo etário de 10 a 14 anos apresenta o menor coeficiente. 25 Gráfico 2 – Faixa etária dos pacientes analisados entre outubro de 2013 a dezembro de 2014 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 44,44% 33,33% Faixa Etária 15,87% 6,34% 0 - 15 16 - 29 ≥ 60 30 - 59 Das 63 requisições analisadas obteve-se um total de 114 exames de cultura de vigilância. O exame mais solicitado para cultura de vigilância foi o swab de sítio nasal, sendo este solicitado em quase a totalidade das requisições 98,41% (62 requisições) e na sequência veio o swab retal com 82,54% (52 requisições), como demonstrado no gráfico 3. Gráfico 3 – Distribuição de culturas de vigilância por sítio solicitado 100 80 100,00 98,41 60 82,54 40 20 0 Total Nasal Total Nasal Retal Retal 26 Estes dados corroboram com um estudo de Saraiva (2013), que destaca estes sítios como os locais de maior interesse para a pesquisa de patógenos multirresistentes relevantes. Do total de culturas analisadas, foi encontrado um percentual de 37,72% de positividade. O swab retal foi o sítio de maior positividade já que dos 52 exames realizados, 30 foram positivos, representando 57,69% de positividade. Já o swab nasal apresentou baixa positividade, representada por 17,74%, tendo em vista que dos 62 exames analisados apenas 11 foram positivos (Gráfico 4). Gráfico 4 – Porcentagem de positividade das culturas de vigilância por sítio solicitado Retal 57,69% 17,74% Nasal 0% 20% 40% 60% O percentual de positividade encontrado no trabalho em questão apresentase similar ao obtido em um estudo realizado por Campos, Pereira e Lima (2012), que avaliou a prevalência de colonização de recém nascidos internados em uma UTI Neonatal por bactérias multirresistentes e de importância hospitalar. Das 208 culturas avaliadas neste estudo 51 foram positivas para micro-organismos multirresistentes ou de importância epidemiológica, constituindo assim um percentual de positividade de 24,5%. Dos 11 exames positivos de swab nasal, um revelou colonização por microbiota mista (duas espécies bacterianas distintas) e dez por microbiota única, 27 totalizando o isolamento de 11 micro-organismos. A espécie bacteriana isolada em maior frequência foi Staphylococcus coagulase negativo (54,55%), seguido de Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus (18,18%) e por último Acinetobacter spp (9,09%) como descrito na Tabela 1. Tabela 1 Distribuição das bactérias isoladas em swab nasal BACTÉRIAS NÚMERO (%) Staphylococcus coagulase 6 54,55 Staphylococcus aureus 2 18,18 Klebsiella pneumoniae 2 18,18 Acinetobacter spp 1 9,09 TOTAL 11 100,00 negativo Quantos aos exames de swab retal, foram solicitadas 52 culturas, sendo positivas 30 destas culturas, colonização por microbiota mista em quatro e por microbiota única em 26, totalizando o isolamento de 31 bactérias. Dentre estes a bactéria mais frequente foi Klebsiella pneumoniae (41,94%), seguida pela Escherichia coli (35,48%) e em terceiro pela Enterobacter spp. (9,68%), como descrito na Tabela 2. Tabela 2 Distribuição das bactérias isoladas em swab retal BACTÉRIAS NÚMERO (%) Klebsiella pneumoniae 13 41,94 Escherichia coli 11 35,48 Serratia spp. 1 3,22 Pseudomonas aeruginosa 2 6,45 Klebsiella spp. 1 3,22 Enterobacter spp. 3 9,68 TOTAL 31 100,00 28 Gráfico 5 – Porcentagem de microbiota mista e microbiota única nas culturas positivas de swabs nasal e retal. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Microbiota única Microbiota mista Gráfico 6 – Distribuição dos microrganismos isolados nas culturas positivas em swabs nasal e retal Klebsiella Enterobacter spp. spp. 2,38% 7,14% S. aureus 4,76% Acinetobacter spp. 2,38% P. aeruginosa 4,76% Serratia spp. 2,38% K. pneumoniae 35,71% E. coli 26,19% S. coag. neg. 14,28% 29 Deduziu-se com o gráfico 6 que Klebsiella pneumoniae foi o de maior percentual (35,71%), seguido por Escherichia coli (26,19%) e Staphylococcus coagulase negativo (14,28%). Os resultados desse estudo convergem com Grillo et al. (2013), onde ele mostrou que as bactérias mais incidentes em pacientes pediátricos de um hospital público foram P. aeruginosa, E. coli, Enterobacter spp, S. aureus e S. coagulase negativo. Já Guimarães et al. (2011) mostrou que as bactérias mais incidentes responsáveis por óbitos em infecções hospitalares foram S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae e E. coli, resultados que se aproximam desse estudo. Magalhães et al (2014) identificou que as bactérias predominantes em hemoculturas de um hospital oncológico foram Enterobacter spp, S. aureus e E. coli, mostrando semelhança com as bactérias encontradas por esse estudo. Pode-se observar que independente do tipo de hospital, seja ele, público, privado, pediátrico, oncológico, entre outors, as infecções hospitalares podem acometer o ambiente de qualquer um deles, como atingir qualquer tipo de paciente, e que pelos resultados dos estudos citados existem bactérias comuns para esse tipo de infecção e de ambiente. Uma total de 41 bactérias apresentaram multirresistência, sendo 17 (41,46%) Klebsiella pneumoniae, 11 (26,83%) Escherichia coli, 6 (14,63%) Staphylococcus coagulase negativa, 3 (7,32%) Enterobacter spp., 2 (4,88%) Staphylococcus aureus, 1 (2,44%) Acinetobacter spp. e Serratia spp. (Tabela 3). Tabela 3 Frequência de bactérias multirresistentes isoladas em culturas de vigilância positivas entre outubro de 2013 e dezembro de 2014. BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES NÚMERO (%) Staphylococcus aureus 2 4,88 Acinetobacter spp. 1 2,44 Staphylococcus coagulase negativa 6 14,63 Klebsiella pneumoniae 17 41,46 Escherichia coli 11 26,83 Serratia spp 1 2,44 Enterobacter spp. 3 7,32 TOTAL 41 100,00 30 Os resultados desse estudo são semelhantes aos de Guimarães et al (2011), em que as bactérias multirresistentes que mais acometeram pacientes hospitalizados levando-os ao óbito foram S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, E. coli e K. pneumoniae, mostrando também um número mais elevado de bactérias Gram-negativas do que bactérias Gram-positivas, sendo assim outro ponto que se assemelha com o presente estudo. Os estudos de Jabur et al (2014) demonstraram que a Escherichia coli foi a bactéria multirresistente mais comum em amostras de uroculturas de pacientes de um hospital em Goiânia, sendo frequente em infecções comunitárias e provocando muitas infecções do trato urinário, o que justifica seus altos índices em estudos sobre a incidência de multirresistência, resultado esse que converge com esse estudo que identificou E. coli como um das bactérias multirresistentes mais presentes nos pacientes. Segundo Garcia et al (2013) as bactérias multirresistentes que mais prevaleceram em pacientes de um hospital de Minas Gerais foram K. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter baumannii, S. aureus e P. aeruginosa sendo responsáveis pela grande parte das infecções e/ou colonizações as Enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro estendido, resultados que também se aproximam dos resultados do presente estudo. Grillo et al. (2013) identificou Bacilo gram-negativos não fermentadores de glicose, Escherichia coli, Enterobacter spp e Staphylococcus spp como as bactérias multirresistentes presentes em pacientes pediátricos em um hospital público de Rondônia, ocorrendo assim semelhança com os resultados desse estudo. 31 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O controle de infecção hospitalar e da disseminação de espécies bacterianas multirresistentes é de relevância para a saúde pública, pois a resistência das bactérias aos antimicrobianos tem aumentado efetivamente, contribuindo para limitação do arsenal terapêutico disponível para o tratamento dessas infecções / colonização como também incrementando os custos relativos à internação. O trabalho em questão mostrou uma maior prevalência de indivíduos do gênero feminino e com faixa etária maior igual a sessenta anos, com relação ao envio de amostras para cultura de vigilância. A colonização por um único micro-organismo foi mais evidente, apresentando um baixo índice de colonização mista. As culturas de vigilância apresentaram um consideravél percentual de positividade, destacando as culturas de swab retal pela maior número de espécies bacterianas isoladas. No presente estudo evidenciou-se uma maior incidência de Klebsiella pneumoniae seguida por Escherichia coli, inclusive com cepas multirresistentes, mostrando que estas enterobactérias constituem um grupo de importância epidemiológica. Dentre os Gram positivos, destacou-se o Staphylococcus coagulase negativa, em sua maioria resistente a meticilina. As culturas de vigilância ativa agilizam a identificação de pacientes colonizados por bactérias multirresistentes, e consequentemente ajudam as instituições a praticar as precauções de contato, minimizando assim, a propagação destes micro-organismos para outros pacientes. 32 REFERÊNCIAS ALVAREZ, C.; LABARCA, J.; SALLES, M. Estratégias de prevenção de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) na América Latina. Brazilian Journal of Infections Diseases, v. 14, supl. 2, Dec. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141386702010000800006&script=sci_arttext&tlng=PT> Acesso em: 11.09.2015 ALVES, A. P.; BEHAR, P. R. P. Infecções hospitalares por enterobactérias produtoras de Kpc em um hospital terciário do sul do Brasil. Revista Associação Médica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 57, n. 3, p. 213-218, jul./set., 2013. ALVES, T. S.; SIQUEIRA, A. K.; FERRAZ, M. M. G.; LEITE, D. S. Identificação e perfil de sensibilidade de Enterobacter spp isolados de leite bovino cru. Veterinária e Zootecnia, v. 22, n. 1, p. 114-122, março, 2015. ANTUNES, M. M. et al. Monitoramento de microrganismos multirresistentes através de culturas de vigilância em unidade hospitalar. In: XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE CONTROLE DE INFECÇÃO E EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR, Santos, nov 2012. Journal of Infection Control, ano I, v. 1, n. 3, p. 142, 2012. BEATRIZ, N.S. Culturas de vigilância. Journal of Infection Control. Ano II, v. 2, n. 4, 2013. BENDER, E. A.; FREITAS, A. L. P.; BARTH, A. L. Avaliação do perfil de susceptibilidade antimicrobiana de Enterococcus spp isolados em dois hospitais de Porto Alegre – RS, Brasil. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 42, n. 1, p. 15-19, 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.616, 12 de maio de 1998. Diário Oficial, Brasília, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução nº466, de 12 de dezembro de 2012. Conselho Nacional de Saúde. Diário Oficial da União. 2013 CAMPOS, D. V.; PEREIRA, H. O.; LIMA, F. S. Prevalência de colonização de recém nascidos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal por microrganismos multirresistentes e de importância hospitar. Enfermagem Revista, 2012. CANO, M. E. et al. Cultivos de vigilância epidemiológica de bactérias resistentes a los antimicrobianos de interes nosocomial. Procedimento em Microbiologia Clínica: Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedad, Infecciosas y Microbiologia Clínica. Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón. 2007. CATANEO, C. et al. Avaliação da sensibilidade e da especificidade dos critérios para isolamento de pacientes admitidos em um hospital especializado em oncologia. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 19, n. 5, 2011. 33 CHABERNY, I. F. et al. Impact of routine surgical ward and intensive care unit admission surveillance cultures on hospital-wide nosocomial methicilin-resistant Staphylococcus aureus infections in a univerty hospital: an interrupted time-serie analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, v. 62, 2008. CORTEZ, D. A. et al. Avaliação dos microrganismos isolados em culturas de vigilância dos pacientes internados no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia provenientes de outros serviços num período de 28 meses. In: XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE CONTROLE DE INFECÇÃO E EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR, Santos, nov 2012. Journal of Infection Control, ano I, v. 1, n. 3, p. 60, 2012. COSTA, J. S. D. et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados em Pelotas, RS. Revista de Saúde Pública, v. 44, n. 5, p. 923-33, 2010. DA SILVA, E.; et al. Synthesis and avaluation of quinomod compounds against tumor cell lines. Europan Journal Medical Chemical, v. 46, p. 399-410, 2010. DAL-BÓ, K.; SILVA, R. M.; SAKAE, T. M. Infecção hospitalar em uma unidade de terapia intensiva neonatal do Sul do Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.24, n.4, 2012. DIAS, M.; MONTEIRO, M. S. Antibióticos e resistência bacteriana, velhas questões, novos desafios. Cadernos de Otorrinolaringologia, 2010. DIENSTMANN, R. et al. Avaliação fenotípica da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) em Enterobacteriaceae de ambiente hospitalar. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.46, n.1, p.23-27, 2010. GARCIA, L. M. et al. Perfil epidemiológico das infecções hospitalares por bactérias multidrogarresistentes em um hospital do norte de Minas Gerais. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, v. 3, n. 2, p. 45-49, abr./jun. 2013. GEBRIM, C. F. L. Indicadores de processo para a prevenção da infecção do sítio cirúrgico em um hospital universitário do centro-oeste brasileiro. Universidade Federal de Goiás. Dissertação de mestrado. Goiânia, 2013. GRILLO, V. T. R. S. et al. Incidência bacteriana e perfil de resistência a antimicrobianos em pacientes pediátricos de um hospital público de Rondônia, Brasil. Revista de Ciências Farmacêuticas: Básica e Aplicada, v. 34, n. 1, p. 117123, 2013. GUIMARÃES, A. C. et al. Óbitos associados à infecção hospitalar, ocorridos em um hospital geral de Sumaré-SP, Brasil. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 64, n. 5, p. 864-869, set./out. 2011. HOIBY, N.; et al. Antibiotic resistance of bacterial biofilms. Internacional Journal Antimicrobial Agents, v.35, p.322-332, 2010. 34 JABUR, A. P. L. et al. Uroculturas de crianças atendidas em um laboratório de análises clínicas de Goiânia-GO, entre 2012 e 2013. Estudos, Goiânia, v. 41, n. 4, p. 869-880, out./dez., 2014. JUNIOR, F. C. S. et al. Prevalência de Staphylococcus spp resistente à meticilina isolados em uma maternidade escola de Natal, Estado do Rio Grande do Norte. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 42, n. 2, p.179-182, 2009. LAGO, A.; FUENTEFRIA, S. R.; FUENTEFRIA, D. B. Enterobactérias produtoras de ESBL em Passo Fundo, Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Revista Brasileira de Medicina Tropical, v. 43, n. 4, p. 430-434, jul./ago., 2010. MAGALHÃES L.S. et al. Incidência e perfil de sensibilidade e resistência das estirpes bacterianas isoladas em hemoculturas de um hospital oncológico. Revista Científica FAMINAS, v. 10, n. 2, mai./ago., 2014. MURRAY, P. R.; ROSENTHAL, K. S.; PFALLER, M. A. Microbiologia Médica, 5ª Edição. Rio de Janeiro, Editora Elsevier, 2006. OBATA, F. Influence of Escherichia coli shiga toxin on the mammalian central nervous system. Advances in Applied Microbiology, v.71, p.1-19, 2010. PADRÃO, M. C. et al. Prevalência de infecções hospitalares em unidade de terapia intensiva. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, v.8, n.2, p.125-8, 2010. PERNA, T. D. G. S.; PUIATTI, M. A.; PERNA, D. H.; PEREIRA, N. M. M.; COURI, M. G.; FERREIRA, C. M. D. Prevalência de infecção hospitalar pela bactéria do gênero Klebsiella em uma Unidade de Terapia Intensiva. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, v. 13, n. 2, p. 119-123, abr./jun., 2015. PIZZANI, L. et al. A arte da pesquisa bibliográfica na busca do conhecimento. Revista Digital de Biblioteconomia e Ciência da Informação, v. 10, n. 1, 2012. ROCHA, D. P. et al. Coordenação de metais a antibióticos como uma estratégia de combate à resistência bacteriana. Quím. Nova, v.34, n.1, p.111-118, 2011. SCHMITT, C. et al. Clostridium difficile: Dez anos de evolução em um hospital privado de médio porte. In: XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE CONTROLE DE INFECÇÃO E EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR, Santos, nov 2012. Journal of Infection Control, ano I, v. 1, n. 3, p. 110 - 111, 2012. SIEGEL, J.D. et al. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings. CDC, Atlanta, 2006. SILVA, A. R. A. et al. Infecções relacionadas à assistência à saúde por Staphylococcus coagulase negativa em unidade de terapia intensiva neonatal. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, n. 3, p. 239-244, 2013.
