DIARREIAS

DIARREIAS
Joana Thaynara Torres Viana
[email protected]
A. Definições
1. Frequência normal das evacuações: 3x/semana - 3x/dia
2. Consistência: água fecal (60% a 85%) x capacidade de
retenção de água dos sólidos insolúveis fecais*
*massa bacteriana (1/2 do peso das fezes) + fibra prov dos
alimentos
3. Peso fecal normal (adultos e crianças): <200g
Diarreia
- frequência
- consistência
- fezes que provocam urgência ou
desconforto abdominal
Obs: Diarreia x Disenteria
B. Epidemiologia
- 2ª maior causa de mortalidade mundial
- crianças < 5 anos
- países em desenvolvimento
* EUA: idosos
- > 1600 mortes/ano em pessoas > 74 anos
- 5% da população com diarreia crônica, dos quais 40% >
60 anos
- custos diretos: US$1,2bi
- custos indiretos: US$5,4bi
C. Fisiopatologia
1. Anormalidades do Transporte de Líquido e
Eletrólitos
- dieta: 2L de líquido
- secreções (salivar, gástrica, hepática, pancreática e
duodenal): 6 a 8L de líquido
intestino delgado absorve: 8 a 9L
cólon absorve o líquido restante (1,5L), exceto
aproximadamente 100mL
- Diarreia: ↓ absorção ou ↑ secreção (intestino delgado e
cólon)
2. Fisiologia Normal
Comida (hiper ou
hipo) +
Secreções
↑ volume
--------------No cólon:
K+ é secretado: ↑[K+]
Na+ é extraído: ↓[Na+]
Líquido (H2O) é extraído
duodeno: a refeição fica
isotônica (conteúdo de
eletrólitos semelhante
ao plasma) no jejuno
proximal
Quimo em
direção ao cólon:
[Na+] cte, ↓[HCl],
↑[HCO3-]
Obs: Ao serem eliminadas, as fezes tem osmolalidade aproximadamente
igual à do plasma.
D. Mecanismos
Cinco mecanismos básicos:
- Osmótico
- Secretor
- Motor
- Exsudativo
- Mistos (eventualmente)
1. Diarreia Osmótica
- causada pela presença de grande quantidade de solutos
pouco absorvíveis e osmoticamente ativos na luz intestinal
(p.ex., hidratos de carbono e laxativos)
- 3 características básicas:
● regride ou cessa com jejum ou suspensão do agente
osmótico
● análise fecal apresenta um "gap" osmótico < 290
mOsm/kg
● pH baixo (<5,3)
- Principais causas:
●
●
●
Má absorção de carboidratos
Má absorção congênita
○ Glicose-galactose
○ Frutose
Deficiência de dissacaridases
○ Adquirida
○ Congênita
Síndrome de má absorção
Ingestão excessiva de hidratos de carbono pouco absorvíveis (lactulose,
sorbitol/manitol, frutose, fibras)
Diarreia induzida por sais de magnésio
Antiácidos
Suplementos nutricionais
Laxativos
Laxativos à base de sódio não-absorvível
Citrato de sódio
Fosfato de sódio
Sulfato de sódio
2. Diarreia Secretora
- causada por transporte anormal de íons pelas células do
epitélio intestinal.
secreção ativa de íons e água
absorção iônica ou de água diminuída
- Quatro mecanismos:
1. Defeitos congênitos de absorção iônica
2. Ressecção intestinal
3. Doença difusa da mucosa
4. Mediadores anormais
- 2 características importantes:
● osmolalidade fecal com "gap" osmótico pequeno
● não melhora com jejum
- Principais causas:
● Infecciosas
○ Virais: Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, ...
○ Bacterianas: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, ...
● Laxativo
● Ressecção intestinal
● Doença Inflamatória Intestinal
● Má absorção de sais biliares
● Má absorção de ácidos graxos
● Doenças associadas a atrofia do vilo intestinal
● Tumores
● Hipertireoidismo
● Doenças do colágeno
● Síndrome da cólera pancreática
● Defeitos congênitos de absorção
3. Diarreia Motora
- causa potencial; de difícil comprovação
Motilidade anormal: causa de diarreia não osmótica em
pacientes com absorção intestinal normal
- diarreia leve ou moderada (peso < 800g/dia)
- pode persistir por 48hs de jejum
Motilidade: menor tempo de
contato do bolo alimentar com as
células epieliais absortivas
Causas mais frequentes:
- Síndrome carcinoide
maligna
- Carcinoma medular da
tireoide
- Pós-cirúrgicas
- Neuropatia diabética
- Hipertireoidismo
- Má absorção de ácidos
graxos
Motilidade:
super- crescimento
bacteriano no intestino delgado -> diarreia
por desconjugação dos sais biliares,
tornando-os inativos.
Causas mais frequentes:
- Suboclusão (delgado e cólon)
- Doença difusa do tec
conjuntivo (esclerodermia etc)
- Divertículos duodenais
- Lesões no SNA (DM)
- Algumas drogas (opiáceos,
loperamida, difenoxilato e
anticolinérgicos
4. Diarreia Exsudativa
- ruptura da integridade da mucosa intestinal: esxudato de
inflamação e/ou ulceração
eliminação de muco, sangue
e proteínas no lúmen int.
- ↑ água e eletrólitos fecais, por ↓ absorção destes
- causas:
Infecções bacterianas / Infecções virais
Protozoários
Helmintos
Doenças inflamatórias intestinais
Colite isquêmica
Neoplasias de cólon e reto
E. Classificação Geral
Diarreia aguda
- duração < 2 - 3 semanas
(raramente, 6 a 8 semanas)
- causa mais comum: infecção
Diarreia crônica
- duração mínima de 4 semanas
(geralmente, além de 6 a 8 semanas)
- 3 categorias: osmótica, secretória e inflamatória
#Diarreias Agudas
Causas:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Infecções bacterianas*
Parasitas*/Protozoários*
Viral*
Fungos
Contaminação Alimentar
Medicamentos
Ingestão de agentes não-absorvíveis
Isquemia intestinal
Impactação fecal
Inflamação pélvica
*80%
Diarreia Esporádica de Origem Alimentar e
Diarreia Infecciosa Originada da Água
- afeta 1 em 4 pessoas nos EUA
- sorotipo enteritidis de Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli O157:
H7 e Cyclospora
- surtos de gastroenterite não bacteriana: calicivírus ou rotavírus
(crianças e idosos)
Transmissão: fecal-oral pela água, alimentos ou contato interpessoal
Sintomas: náusea, vômito e dor abdominal
Apresentação: diarreia aquosa, com má absorção ou com sangue e febre
(disenteria)
Mecanismos:
- destruição de enterócitos nas vilosidades
- estimulação da secreção de líquido pela rotatoxina NSP4
- ativação viral do sist nervoso entérico
Diarreias associadas a Antibióticos
- 20% dos pacientes medicados com ATB de amplo
espectro -> diarreia!
- 20% das diarreias: Clostridium difficile
- restante das diarreias: geralmente branda e autolimitada
Diarreias Sexualmente Transmitidas e
Diarreias por AIDS
- homossexuais e prostitutas
- "síndrome do intestino gay": diarreia infecciosa via oralfecal
- HIV - terapia antirretroviral -> diarréia graças a inibidores
da protease
Diarreias das Creches
Causada por microorganismos que:
- fazem colonização com baixas doses de inóculo: p.ex,
Shigella, Giardia, Cryptosporidium; ou
- se disseminam com facilidade: p.ex., rotavírus, astrovírus,
adenovírus
10 a 20%: ataques secundários a pais e irmãos
Diarreias Nosocomiais Hospitalares
Causas comuns:
- Impactação fecal
- Medicamentos (laxantes, antiácidos, colchicina, radioterapia etc)
● Mais comuns: E. coli hemorrágica, C. difficile
● Pacientes com neutropenia, AIDS ou sinais de infecção
●
●
entérica: Salmonella, Shigella e parasitas
Pacientes imunossuprimidos: infecção viral (rotavírus,
astrovírus, adenovírus e coxsackievírus)
Pacientes tratados com QT e RT ~ 100% diarreia aguda
leve
Diarreia dos Corredores
- 10 a 25% pessoas que se exercitam vigorosamente
(esp. mulheres maratonistas e triatletas)
- sintomas: anorexia, queimação retroesternal, náusea,
vômito, cólicas, urgência e diarreia
- fisiopatologia não estabelecida
(prov. liberação de hormônios e secreções intestinais por
isquemia)
#Diarreias Crônicas
Causas:
● Sem diagnóstico prévio:
Síndrome do intestino irritável, DII, Infecções crônicas bacterianas/
micobacterianas, Infecções parasitárias e fúngicas, Enterite actínica, Síndrome
da má absorção, Medicamentos, Álcool, Linfoma intestinal, Câncer de cólon,
adenoma viloso, Diverticulite, Cirurgias prévias, causas endócrinas,
Impactação fecal, Intoxicação por metais pesados, Idiopática.
● Investigação inconclusiva:
Laxativos, Incontinência fecal, Colite microscópica, Síndrome de má absorção
não-reconhecida, Síndrome da cólera pancreática, Tumores neuroendócrinos,
Mastocitose sistêmica, Amiloidose, Má absorção de sais biliares idiopática,
Alergia alimentar.
Diarreias Infecciosas Prolongadas,
Persistentes e Protraídas
- 25% dos pacientes após diarreia infecciosa
documentada: dor, distensão, urgência, sensação de
evacuação incompleta e fezes moles por 6 meses ou mais
Síndrome do Intestino Irritável
- doença celíaca (ou "espru celíaco")
- espru tropical
Síndromes de má absorção
- Gordura
esteatorréia (característica principal da má
absorção)
- Nem sempre dá diarreia:
sinais clínicos de deficiências de vitaminas e minerais
Condições que prejudicam a Digestão
Intraluminal
- Mistura Prejudicada
- Deficiência da Lipólise
- Pancreatite Crônica
- Deficiência na Formação de Micelas
- Doença ou Ressecção do Íleo
Condições que prejudicam a absorção pela
mucosa
- Deficiência de lactase
- Doença celíaca
- Espru tropical
Infecção
- Giardia lamblia
- HIV
- Doença de Whipple
- Doença do Enxerto-versus-Hospedeiro
- Síndrome do Intestino Curto
Condições que comprometem o Transporte
de Nutrientes até a Circulação Sistêmica
F. Diagnóstico
1. Anamnese
- Diarreia Alta
●
●
●
●
grande volume
pequeno número de evacuações
dor periumbilical (eventualmente)
fezes apresentam gotículas de gordura e aspecto que
sugere má absorção (odor fétido/restos alimentares)
● ausência de pus e muco
● acompanhada de: - emagrecimento
- anemia
- deficiência vitamínica
- Diarréia Baixa
●
●
●
●
●
●
pequeno volume
grande número de evacuações
urgência à defecação
dor abdominal do tipo cólica
tenesmo
pode estar acompanhada de:
muco, pus ou sangue.
- Presença de febre:
infecção entérica,AIDS, DII, tuberculose e tireotoxicose
(raramente)
- Emagrecimento importante:
todas as causas de sd de má absorção, além das doenças
inflamatórias intestinais e das neoplasias
- Surgimento do "flushing"
tireotoxicose, síndrome carcinoide, feocromocitoma,
síndrome da "cólera pancreática" e mastocitose sistêmica
Quadro de diarreia - Caracterizar:
1. Quanto ao início e duração
2. Número de evacuações
3. Quantidade de fezes
(consistência, coloração,
4. Aspecto geral das fezes presença de gordura/
restos alimentares, odor,
5. Dor abdominal
presença de muco, pus ou
sangue)
6. Febre
7. Emagrecimento
8. Sintomas constitucionais
9. Doenças associadas
10. Uso de medicamentos/laxativos/drogas
11. Investigação de hábitos alimentares/ingestão de alimentos
suspeitos
12. Viagens
13. Antecedentes familiares
14. Investigação social
2. Exame do Paciente
- revela o grau de comprometimento e a gravidade
- diarreia aguda (quadro grave): sinais de hipovolemia,
toxemia, distensão abdominal, aumento ou diminuição dos
sons hidroaéreos
- diarreia crônica: revela menos que a história
Achados:
- Úlceras em cavidade oral -> DII/doença celíaca
- Artrite -> colite ulcerativa/doença de Crohn, doenças infecciosas e do colágeno
- Linfadenopatia -> linfomas/ doença de Whipple/ AIDS
- Hiperpigmentação facial -> doença de Addison/ mastocitose sistêmica
- Dermatite herpetiforme -> doença celíaca
- Pioderma gangrenoso -> síndrome carcinoide
Dermatite herpetiforme
Pioderma gangrenoso
3. Exames Complementares
● Diarreia aguda: leve a moderada, e autolimitada
- 90%: não precisam de exames complementares
- na vigência de sinais e sintomas de infecção grave (febre
alta, hipotensão, diarreia sanguinolenta ou dor abdominal
intensa):
Pesquisa de leucócitos, parasitas/ovos
○ Fezes
Cultura
Pesquisa da toxina do Clostridium difficile
○ Sangue
Hemograma completo
Eletrólitos/ Uréia/ Creatinina
Hemocultura
○ Retossigmoidoscopia
○ Radiografia simples de abdome
● Diarreia crônica:
Diarreia
Crônica
Alta
Baixa
Existe má absorção?
1. Protoparasitológico
2. Coprocultura
3. Retossigmoidoscopia/
biópsia
4. Enema opaco
5. Colonoscopia
1'. Pesquisa de gordura fecal pelo
teste qualitativo de Sudan III
Positivo
Negativo
2'. Pesquisa de gordura fecal pelo
teste quantitativo de Van de Kamer
Positivo
Localização da doença
3'. Teste da D-xilose
Normal
Alterado
Avaliar vias biliares
e pâncreas
4'. US, TC, RM e endoscópicos
(colangiopancreatografia
retrrógrada e ultrassonografia
endoscópica)
Alteração da superfície
absortiva intestinal
5'. Biópsia de delgado
G. Tratamento
● Diarreias Agudas
- Sintomático:
reposição de líquidos e agentes antidiarreicos
- Específico:
terapia antimicrobiana
Obs: Morte por desidratação
1º) Avaliar o grau de desidratação
2º) Repor os déficits de líquido e eletrólitos
Desidratação grave: solução salina ou ringer lactato IV + K+ + NaHCO3(se necessário)
Paciente com nível de consciência preservado: reidratação c/ soluções
orais
Casos leves a moderados: sols de reidratação oral (lactentes e crianças:
50-100mL/kg 4-6hs; adultos: 1000mL/h)
Soluções de reidratação oral:
●
com osmolaridade reduzida
- mais bem tolerada e eficaz nas diarreias não-cólera
- hiponatremia em pacientes c/ diarreias de volume ↑
● com base na glicose:
- efetivas p/ reidratação, mas podem piorar a diarreia
● com base no arroz
- diminuem a diarreia em vítimas de cólera
Subsalicilato de bismuto
seguro e eficaz nas diarreias por infecção bacteriana
Loperamida
não deve ser administrada em pacientes com disenteria
Racecadotil
- inibidor da encefalinase intestinal
- é antissecretório, mas não paralisa a motilidade intestinal
Ansiolíticos e Antieméticos
↓ percepção sensorial, podendo tornar os sintomas mais
toleráveis
bananas verdes, pectinas (amido
resistente à amilase, zinco*
Alimentos e Substâncias derivadas de
alimentos
↓ quantidade e/ou duração em crianças
↑ absorção dos fluidos
**zinco: prevenção de recorrências de diarreia em crianças
desnutridas
Probióticos
- maioria: bactérias produtoras de ácido lático
- + sol reidrat. oral = ↓ duração da diarreia aguda em
crianças, partic. c/ infecção por rotavírus
Antibióticos
- Indicações: shigelose, cólera, enterocolite
pseudomembranosa, inf parasitárias e DSTs.
- Não-indicados: diarreia viral e criptosporidiase, e sorotipo
O157:H7 de E. coli
- Tto de escolha (antes do resultado dos exames):
fluoroquinolonas; 2ª linha: trimetoprim-sulfametazol
- Campylobacter: + Azitromicina
- C. difficile: + Metronidazol
- viajantes mo México: Rifaximina
● Diarreias Crônicas
- Tratamento depende da causa de base
- Terapia de suporte com reidratação oral (se necessário,
endovenosa)
- Tratamento sintomático: loperamida ou opiáceos
- Probióticos (resultados duvidosos)
- Diarreia inespecífica: octreotida e clonidina
- Antibioticoterapia empírica ou antiparasitários: em locais
endêmicos para parasitoses
OBRIGADA! :)