Úlceras por pressão

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Úlceras por pressão
Regina Hayami Okamoto
INTRODUÇÃO
Úlceras por pressão são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas,
de etiologia isquêmica, secundárias a aumento de pressão externa contínua, geralmente localizadas sobre
uma proeminência óssea. Calcula-se que 17% dos pacientes hospitalizados apresentam ou são suscetíveis ao
desenvolvimento de úlcera por pressão e, segundo o National Pressure Ulcer Divisory Panel, a prevalência
em hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de repouso.
Bergstrom et al. encontraram incidência de 23,5% de UP em casas de repouso contra 4,5% apresentados
por Manley no Hospital Groote Schuur, na África do Sul, onde a maioria dos portadores dessa úlcera
tinham mais de 60 anos. O custo estimado de um tratamento de paciente com UP nos Estados Unidos é
de 2 mil a 25 mil dólares por ano. No Brasil não existem estudos que estimem esses custos, porém, num
estudo retrospectivo publicado por Lima e Guerra (2011), dentre os pacientes internados em uma clínica
de neurocirurgia com potencial risco de desenvolver UP, aqueles que não receberam medidas adequadas
de prevenção representaram custo 45% a mais em relação aos que receberam tais cuidados.
Vários fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente podem levar ao aparecimento
de UP, porém quatro deles podem ser imputados como principais fatores extrínsecos
desencadeantes da lesão:
* A pressão;
* A fricção;
* O cisalhamento;
* A umidade.
Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se:
* A idade avançada;
* O estado nutricional;
* A perfusão tecidual;
* O uso de alguns medicamentos;
* Doenças crônicas como diabetes;
* Doenças cardiovasculares.
A pressão, porém, é o fator fundamental para o aparecimento dessas lesões. Uma pressão de 70
mmHg contra uma proeminência óssea mantida por uma a duas horas é suficiente para acarretar uma
lesão na pele por oclusão dos vasos sanguíneos e linfáticos, isquemia e edema intersticial, podendo levar a
hemorragia e consequente necrose tecidual e infecção secundária.
A úlcera por pressão é classificada de acordo com o seu estágio evolutivo, segundo Shea (1975), em:
Estágio I – quando há somente eritema que não desaparece mesmo após a retirada da pressão
local. Pode-se considerar esse estágio como pré-úlcera, uma vez que ainda não se estabeleceu uma
solução de continuidade.
Estágio II – lesão da derme superficial, podendo se apresentar sob forma de flictemas, fissuras e
abrasões.
Estágio III – lesão da espessura total da pele com exposição do tecido subcutâneo.
Estágio IV – lesão profunda atingido plano muscular e/ou ósseo, podendo ocorrer comunicação
com outras lesões vizinhas.
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Os estágios I e II, apesar de se manifestarem superficialmente, são na realidade indicativos de isquemia
na profundidade, pois o músculo e o tecido celular subcutâneo são os primeiros a sofrer os efeitos da falta
de irrigação. As pré-úlceras muitas vezes não são diagnosticadas, provavelmente devido à falta de preparo
e à dificuldade dos profissionais de saúde em identificar um eritema reativo (como resposta fisiológica da
pele à pressão exercida na interface superfície externa e proeminência óssea) do não reativo, que é a préúlcera. Nessa fase torna-se fundamental, então, reforçar as medidas de prevenção, principalmente pelas
equipes de enfermagem e de fisioterapia, para evitar a progressão da lesão.
Existem diversas escalas para se avaliar o risco de formação de UP, entre as quais as de Norton,
Waterloo, Gosnell, Braden, sendo que esta última é a mais utilizada por ter sido submetida a diversos
testes de confiabilidade e validade em diferentes populações. A escala de Braden (1997) foi desenvolvida
com base na fisiopatologia da UP, utilizando dois determinantes considerados críticos: a intensidade e
duração da pressão e a tolerância tecidual. É composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade
da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional e fricção e cisalhamento. Todas são pontuadas de 1 a 4,
com exceção da fricção e cisalhamento, que varia de 1 a 3. Os escores totais vão de 6 a 23, sendo que os
escores mais altos indicam baixo risco de UP e os mais baixos, alto risco.
Nos primeiros dias após a lesão medular, ocorrem a paralisia flácida e a perda do controle vasomotor.
Nessa fase, o paciente encontra-se geralmente acamado em decúbito dorsal, alternando com decúbito
lateral. É o período no qual se desenvolvem as úlceras sacrais, de calcâneos e trocantéricas. Se o paciente
apresentar espasmos, podem surgir lesões nos maléolos e na face medial dos joelhos. Na fase mais tardia,
quando o paciente passa a ficar a maior parte do tempo sentado em cadeira de rodas, são as úlceras
isquiáticas que se tornam mais frequentes.
TRATAMENTO
A incidência de recidivas é alta pelas próprias condições clínicas e socioeconômicas do paciente que
o impedem de receber cuidados específicos adequados, principalmente a nível ambulatorial. Assim, ao se
indicar o tipo de tratamento, deve-se levar em conta, além das condições clínicas, a presença ou não de lesão
medular e as chances de esse paciente recuperar as funções motoras total ou parcialmente. Nos pacientes
sem lesão medular, muitas vezes opta-se por um tratamento mais conservador com debridamentos e
curativos locais, seja porque as suas condições clínicas não permitem o tratamento cirúrgico, seja porque a
lesão é pequena ou superficial e o paciente evolui com grandes chances de voltar a deambular.
Tratamento sistêmico
Desnutrição: a desnutrição retarda o processo de cicatrização e favorece o aparecimento de novas
úlceras. Deve-se manter um balanço nitrogenado positivo, e a anemia deve ser corrigida com suplementação
de ferro, ácido fólico, ácido ascórbico e, em casos graves, com transfusão de sangue.
Infecção: a incontinência urinária, fecal e a imobilidade são fatores que favorecem a infecção tanto
local quanto sistêmica, que deverá ser tratada.
Espasmo: o espasmo muscular está presente em 50% dos paraplégicos e deve ser tratado previamente
à cirurgia, pois muitas vezes leva ao seu insucesso por deiscência de sutura. O controle pode ser feito
por agentes farmacológicos orais (dantroleno sódico, tinazidina, baclofeno), por bloqueios intratecais,
rizotomias seletivas, fasciculotomias e, mais recentemente, pelo uso da toxina botulínica. Outros fármacos
podem auxiliar, como clonidina, diazepan, canabioides, heptadina etc. É fundamental a avaliação prévia
do fisiatra e do neurologista para indicar o tipo de bloqueio mais adequado para o paciente.
Retirada da pressão: a mobilização frequente e o alívio da pressão por meio de almofadas ou
acolchoados próprios são fundamentais para o sucesso do tratamento.
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Além de todos os procedimentos citados, vale ressaltar a importância do acompanhamento psicológico
e do apoio familiar para uma maior aderência do paciente ao tratamento e à prevenção das recidivas.
Tratamento conservador
Indicado na fase inicial (estagio I ou II), em que o processo pode ser revertido com cuidados locais e
retirada da pressão. Pode requerer debridamentos químicos, mecânicos ou cirúrgicos e curativos especiais
que acelerem o processo cicatricial. O empenho da equipe de cuidadores é essencial nessa fase, para que
não ocorra a progressão para lesões mais profundas. O debridamento pode ser autolítico ou promovido
por enzimas proteolíticas (colagenase, papaina e bromelina). O debridamento mecânico deve ser realizado
por irrigação com solução salina morna a 0,9% e complementado por fricção (suave para que não ocorram
sangramentos) de gaze. O local deve ser ocluído aplicando-se técnicas que permitam que a ferida se
mantenha em meio limpo e úmido.
Tratamento cirúrgico
É individualizado conforme a localização e a própria evolução da ferida, além, obviamente,
das condições clínicas do paciente. Como princípio básico, podemos afirmar que o tratamento mais
adequado é aquele que traga menos chance de complicações, que possa proporcionar uma recuperação
mais rápida e um alívio ao paciente e seus cuidadores diretos ou indiretos, melhorando a qualidade de
vida ainda que temporariamente.
De uma forma geral, o tratamento cirúrgico envolve:
1- Preparo pré-operatório cuidadoso com: I) exames clínicos e laboratoriais; II) preparo intestinal;
III) cateterismo vesical; IV) antibioticoterapia sistêmica; V) orientação prévia ao paciente e à
família.
2- Anestesia, de preferência geral, para maior conforto ao paciente e para evitar o estresse cirúrgico.
3- Cuidados intraoperatórios inerentes a qualquer ato cirúrgico, como hemostasia rigorosa, sutura
sem tensão, drenagem a vácuo.
4- Excisão da úlcera incluindo a bursa: tem a característica do cone invertido, por exemplo, a
lesão externa é menor que a profundidade. O material deve ser enviado para exame anátomopatológico e cultura.
5- Ressecção da proeminência óssea: realizada sistematicamente na década de 1940-1950, após
os trabalhos de Bors e Comarr (1971), que descreveram um aumento na incidência de úlceras
perineais e perianais em 46% dos pacientes submetidos a isquiectomia unilateral, e em 58% nas
bilaterais; com isso, esse procedimento passou a ser realizado com mais cautela.
6 - Cobertura cutânea: o advento dos retalhos músculo-cutâneos e fáscio-cutâneos a partir da década
de 1980 proporcionou grande avanço nas reconstruções de grandes perdas de substância cutâneas,
de maneira segura, diminuindo as taxas de complicações, como necrose do retalho, infecções. As
UPs necessitam de cobertura adequada com tecido bem irrigado e suficientemente espesso para
suportar o peso e a pressão externa a que vai ser submetido o local. Para cada local existe um leque
de opções de retalhos que podem ser utilizados. Cabe ao cirurgião planejar cuidadosamente o tipo
de reconstrução mais adequado e evitar suturas em áreas de apoio ou retalhos que inviabilizem a
utilização de outros retalhos no futuro, pois esses pacientes, especialmente os lesados medulares,
apresentam altas taxas de recidiva de úlceras:
Região sacral – retalho músculo-cutâneo do glúteo máximo, retalho fáscio-cutâneo glúteofemoral, retalho lombo-sacral transverso e retalhos inervados em ilha.
Região isquiática – retalho músculo-cutâneo da metade inferior do glúteo máximo, dos
músculos posteriores da coxa, do bíceps femoral, do tensor da fáscia-lata, do grácil, fáscio
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cutâneo posterior da coxa, com base medial associado ao retalho muscular do bíceps femoral,
retalho fáscio-cutâneo glúteo femoral, retalho perfurante da coxa.
Região trocantérica – retalhos músculo-cutâneos do tensor da fáscia lata, do vasto lateral,
do glúteo máximo com base distal, retalhos cutâneos bipediculados, retalho fáscio-cutâneo
glúteo femoral, retalho perfurante da coxa.
Múltiplas úlceras – retalho fáscio-cutâneo glúteo femoral em V-Y, pediculado no ramo
perfurante da artéria glútea inferior e primeira perfurante que permite o fechamento
concomitante de até três úlceras (sacral, trocantérica e isquiática).
PREVENÇÃO
A prevenção é sem dúvida o tópico mais importante no que se refere aos cuidados a serem
dispensados aos pacientes com risco de UP. A maioria das úlceras por pressão são preveníveis quando
cuidados adequados são adotados, além da orientação e educação do paciente e da disponibilidade de
recursos (COSTA; COSTA, 2007).
1) Mudança de decúbito: mudança de decúbito de paciente acamado ou debilitado de 2h/2h, evitando
posições que possibilitem atrito da área lesada. Devem ser considerados os déficits neurológicos,
lesões músculo-esqueléticas ou áreas particulares da pele com risco elevado de formação de úlceras.
2) Cuidados com pontos de apoio: todos os indivíduos devem ser sistematicamente examinados ao
menos uma vez ao dia observando-se os principais pontos de proeminências ósseas com risco de
UP e anotados no prontuário. Na figura abaixo podem se observar os pontos mais vulneráveis no
paciente acamado ou sentado.
3) Cuidados com a pele: a pele deverá ser limpa e a frequência da limpeza individualizada, de acordo
com a necessidade do paciente.
4) Diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele, como: umidade baixa (menos
que quarenta por cento) e exposição ao frio. A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes.
5) Evitar massageamento sobre proeminências ósseas, pois pode provocar forças de cisalhamento
sobre a superfície óssea que são prejudiciais.
6) Evitar a exposição da pele à umidade devido a resíduos urinários, fecais, perspiração ou drenagem
de feridas. Se essas fontes de umidade não puderem ser controladas, devem-se usar fraldas
descartáveis ou forros feitos de materiais que absorvam a umidade e que mantenham seca a
superfície em contato com a pele. Agentes tópicos que agem como barreira para umidade, como
cremes, películas protetoras ou óleos, também podem ser usados.
7) As lesões da pele devido a fricção e força de cisalhamento devem ser minimizadas através de um
posicionamento adequado e do uso de técnicas corretas para transferência e mudança de decúbito.
Além disso, os danos causados pela fricção podem ser reduzidos pelo uso de lubrificantes (como
cremes e óleos), películas protetoras (como curativos transparentes e selantes para a pele) e curativos
protetores (como hidrocoloides extrafinos). Recomenda-se também que os pacientes não sejam
“arrastados” durante a movimentação, mas que sejam “erguidos” utilizando-se o lençol móvel.
8) Avaliar o estado nutricional e, se necessário, oferecer suplementos nutricionais.
9) Reabilitação fisioterápica deve ser instituída.
10) Para indivíduos no leito, utilizar materiais como almofadas ou acolchoados para manter as
proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro
ou com a superfície da cama. Nunca usar almofadas com orifício no meio.
11) Quando a posição lateral é usada no leito, evite posicionar diretamente sobre o trocânter do
fêmur, mas sim em uma posição lateralmente inclinada de 30o. Nessa posição, a maior pressão
corporal estará na região glútea, que poderá aguentar melhor o excesso de pressão.
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12) Manter a cabeceira elevada a no máximo 30o, se as condições clínicas do paciente permitirem.
13) Para pacientes que podem auxiliar na movimentação, use equipamentos auxiliares como
o trapézio. Para aqueles que não conseguem ajudar na movimentação ou na transferência e
mudanças de posição, use o lençol móvel ou o forro da cama para a movimentação (em vez de
puxar ou arrastar).
14) Qualquer indivíduo avaliado como estando em risco para desenvolver úlcera de pressão deve
ser colocado em um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão, como colchão de
espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água.
15) Qualquer pessoa em risco para desenvolver úlcera de pressão deve evitar ficar sentada
ininterruptamente em qualquer cadeira ou cadeira de rodas. Esse indivíduo deve ser reposicionado,
mudando os pontos de pressão pelo menos a cada hora ou ser recolocado de volta na cama se isso
for consistente com os planos gerais de tratamento do paciente. Os indivíduos que são capazes
devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos para fazer a descompressão na
região isquiática.
16) Para indivíduos que ficam sentados em cadeiras, é recomendado o uso de equipamentos para
reduzir a pressão, como aqueles feitos de espuma, gel, ar ou uma combinação destes. Não usar
almofadas redondas em forma de anel ou argola.
17) O posicionamento dos pacientes em cadeira deve incluir considerações sobre o alinhamento
postural, a distribuição do peso, o balanço e a estabilidade e o alívio da pressão.
18) Um plano por escrito para o uso de aparelhos de reposicionamento e os horários de mudança
pode ser útil para aqueles indivíduos restritos à cadeira.
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