capítulo 2 - foa

ASPECTO RADIOGRÁFICO DOS ESTRUTURAS DO DENTE
O órgão dentário, um dos elementos do aparelho mastigatório, é constituído por tecidos
especificamente dentários (esmalte, dentina, polpa) e por tecidos periodontais (cemento,
ligamento periodontal, processo alveolar e gengiva) que o sustentam e proporcionam um
revestimento ao osso alveolar. Os dentes, em conjunto, desempenham as funções de mastigação,
proteção e sustentação de tecidos moles a eles relacionados, auxiliam na articulação das
palavras e são muito importantes na estética da face. Tanto os dentes decíduos quanto os
permanentes se relacionam através de suas faces (ou superfícies) de contato, formando arcos
(um superior e outro inferior) de concavidade posterior. Os arcos decíduos adotam uma só
forma semicircular, quando for considerado normal ou independente de fatores mecânicos
(como o chupar dedos ou chupetas em excesso) que possam modificá-lo.
As estruturas dentais são muito mineralizadas e, por isso, apresentam -se com bastante
detalhe. O dente possui substâncias enquadradas entre as mais densas do corpo humano
absorvendo mais raios X do que qualquer outro tecido de tamanho e espessura semelhante,
sendo sua maior parte formada por dentina. O dente é formado por coroa e raiz, que são
recobertas por uma camada relativamente fina de esmalte e cemento, respectivamente, estando
unidas em uma porção intermediária estrangulada chamada colo. A raiz do dente relaciona -se
em tamanho e número com o tamanho da coroa (quanto menor a coroa, menor a raiz); coroas
pequenas/raízes únicas e pequenas; coroas grandes (como os molares)/duas ou três raízes. Com
o propósito de descrever uma porção específica do dente ou para se localizar algum detalhe,
podemos dividi-lo em terços, por linhas horizontais imaginárias: os terços da coroa são
denominados de oclusal (ou incisal), médio e cervical; os terços da raiz são denominados de
cervical, médio e apical.
A direção das faces opostas da coroa é a mesma em todos os dentes, obedecendo a um
plano geral de construção; não são paralelas mas convergentes em determinada direção. A
convergência é mais ou menos acentuada segundo o dente considerado. As faces da coroa são
sempre curvas e, na maioria das vezes, convexas (há convexidade em todas as faces de todos os
dentes). Em outras faces, como a palatina/lingual dos dentes anteriores, aparecem concavidades
que se alternam com convexidades (os cíngulos). Importante levar esses aspectos em
consideração quando observamos imagens radiográficas de diferentes radiopacidades, de
acordo com o grupo de dentes radiografados. Além disso, as faces vestibular e lingual
convergem para incisal/oclusal no sentido vertical e ligeiramente para distal no sentido
horizontal (visto de cima, a metade mesial do dente, medida em seu diâmetro vestíbulo -lingual,
é maior do que a metade distal). As imagens radiográficas das coroas dos incisivos e caninos
mostram áreas mais claras na altura dos cíngulos e outras mais escuras próximas ao bordo
incisal, que refletem a forma côncava da face lingual destes dentes superior es. Esta imagem
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geralmente se superpõe a imagem escura da câmara pulpar, sendo nestes casos, difícil de se
estabelecer, radiograficamente, seu limite.
O esmalte é mais denso do que a dentina e pode ser facilmente visualizado em
radiografias recobrindo a porção coronária, formando uma capa protetora e resistente, de
espessura variável, segundo a porção do dente considerada. A forma e o contorno das cúspides
recebem sua remodelação final no esmalte. É o tecido mais calcificado e mais duro do organismo
humano, devido ao seu alto conteúdo mineral e arranjo cristalino; consiste, principalmente, de
96% de material inorgânico e 4% de substância orgânica e água. Radiograficamente é o mais
radiopaco dos tecidos dentários e reveste homogeneamente toda a estrutura exte rna da dentina
coronária em uma espessura variável, responsável pela sua maior ou menor radiopacidade.
Próximo ao colo, o esmalte é muito delgado tornando-se menos radiopaco, mostrando
radiograficamente áreas mais escuras neste nível, simulando cáries de d ifícil diferenciação. O
seu aspecto homogêneo e contínuo é um dos sinais radiográficos mais importantes para o
diagnóstico da cárie dental.
A dentina é o tecido que constitui a maior parte do dente (seu arcabouço), tem
histologicamente uma cor amarelo-claro em indivíduos jovens. É um tecido mais duro do que o
osso e constituída por 70% de substância inorgânica e 30% de matéria orgânica.
Radiograficamente é mais radiopaca que o tecido ósseo e de menor radiopacidade do que o
esmalte e cortical alveolar, pelo seu menor conteúdo mineral. O limite entre o esmalte e a
dentina é bem demarcado, sendo nítido em radiografias periapicais.
A polpa ocupa uma cavidade, sendo composta por uma parte coronária (localizada na
porção central das coroas) e uma parte radicular (que se estende da região cervical até o ápice
da raiz). A forma da polpa coronária ou câmara pulpar acompanha mais ou menos a anatomia
dental, contendo os cornos pulpares, em dentes posteriores, que são protusões que se estendem
para dentro da cúspide de cada dente. A polpa radicular ou canal radicular é mais estreita no
sentido mésio-distal do que no sentido vestíbulo-lingual, devido ao achatamento normal que os
dentes apresentam no sentido mésio-distal. A polpa radicular ou canal radicular é única nos
dentes anteriores e múltipla nos dentes posteriores. Quanto à sua direção, pode -se observar,
radiograficamente, que as raízes tendem a apresentar uma ligeira divergência apical para distal
e o canal radicular acompanha esta curvatura.
Durante a formação da raiz, a imagem de sua extremidade, correspondente ao forame
apical, é uma abertura ampla, circundada por uma área radiolúcida espessa limitada por um
halo radiopaco. Este aspecto, em dentes hígidos, é inconfundível; porém, se o dente aprese ntar
uma lesão cariosa extensa, este aspecto pode representar uma lesão periapical, sendo difícil de
se estabelecer a diferença entre os dois aspectos apenas pelo exame radiográfico. À medida que
a rizogênese progride, mais dentina é formada, diminuindo a largura do canal radicular e
forame apical. Quando a raiz está totalmente formada, o canal radicular está bem mais estreito
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e o forame apical tão pequeno que dificilmente é visualizado na radiografia. Tanto a câmara
pulpar quanto o canal radicular, amplos nos indivíduos jovens, podem sofrer redução de
tamanho pela deposição de dentina secundária; com o avanço da idade pode até desaparecer
totalmente, por sua completa calcificação. Os tecidos pulpares não oferecem resistência à
passagem dos raios X e, portanto, a cavidade pulpar constitui-se em zonas bastante
radiolúcidas.
O cemento é o tecido dental mineralizado que cobre as raízes dos dentes, a partir da
porção cervical, na junção cemento-esmalte, que se continua até o ápice radicular. Esta camada
de alguns micrômetros de espessura é, na realidade, um dos componentes do periodonto,
constituído por 45-50% de substâncias inorgânicas e 50-55% de material orgânico e água.
Apresenta uma radiopacidade semelhante a da dentina, o que impossibilita distinguir
radiograficamente uma estrutura da outra.
O periodonto é o termo genérico da unidade funcional dos tecidos que sustentam o dente.
Divide-se em periodonto de revestimento (constituído pela gengiva) e de sustentação ou
inserção que corresponde ao cemento, ligamento periodontal ou alvéolo-dental e o processo
alveolar. O ligamento periodontal é formado por um tecido conjuntivo fibroso e ocupa o
espaço localizado entre o cemento e a cortical óssea alveolar que forra os alvéolos dentais. Tem
uma densidade insuficiente para absorver qualquer quantidade de raios X e, por isso, aparece
radiograficamente como uma linha ou faixa delgada, radiolúcida, homogênea e contínua em
torno de todas as raízes dentais, sendo denominado, radiograficamente, de espaço periodontal.
O processo alveolar compreende a parte da maxila e mandíbula que suporta os dentes e
pode ser dividido em duas partes: uma lâmina delgada de osso compacto, a cortical óssea
alveolar ou lâmina dura, que circunda a raiz do dente e fornece inserção às fibras princip ais do
ligamento alvéolo dental. A segunda parte é o osso alveolar que circunda e fornece suporte
para os alvéolos dentais.
A lâmina dura apresenta-se, radiograficamente, como uma linha radiopaca, homogênea e
contínua, recobrindo sem solução de continuidade todo o osso esponjoso que forma os alvéolos
e os septos interdentais e interradiculares. É uma estrutura muito importante na interpretação
radiográfica, pois existem muitos significados patológicos atribuídos a seus aspectos; as
diferenças de sua espessura, densidade e forma podem permitir o diagnóstico precoce das
doença periodontais e periapicais. O diagnóstico precoce das periapicopatias deve, no entanto,
ser analisado com cuidado porque a descontinuidade da lâmina dura na porção periapical pode
representar distorções causadas pelos ângulos de incidência utilizados, devido à quantidade de
osso a ser atravessado ou ainda a curvaturas da porção apical da raiz. A imagem radiográfica da
lâmina dura varia ainda em função da anatomia da raiz pois ela acompan ha a sua arquitetura;
sofre influência dos ângulos de incidência horizontal utilizados, podendo apresentar -se mais
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larga quando o feixe incidir em sentido oblíquo sobre ela ou desaparecer se a sua imagem for
projetada sobre a raiz, sem traduzir qualquer desvio da normalidade.
O osso alveolar é constituído de um osso esponjoso recoberto por corticais de osso
compacto (externa e interna). O osso esponjoso é composto por trabéculas ósseas (radiopacas)
sem direção e padrão definidos, resultando em um aspecto radiográfico de rede. Espaços
escuros entre as trabéculas representam os espaços ocupados pela medula óssea (radiolúcida). É
importante conhecer os diferentes padrões existentes bem como as variações do aspecto normal
que influenciam na sua imagem, dependendo da idade, solicitação mastigatória local e
condições sistêmicas. Em pacientes jovens e nas áreas desdentadas a densidade óssea é menor
enquanto que o osso adjacente a dentes isolados na arcada, geralmente apresenta -se mais
denso.
Quase que invariavelmente encontramos diferenças nos aspectos radiográficos do osso
alveolar da maxila comparado ao da mandíbula. Entre estas, citamos os arranjos trabeculares
com espaços medulares (radiolúcidos) menores e o padrão trabecular radiopaco mais fino, no
osso da maxila. A uniformidade no aspecto das trabéculas, a ausência de evidência clínica de
alguma doença e o conhecimento de seus variados aspectos normais, tornam possível evitar -se
erros de interpretação.
Na mandíbula o osso alveolar possui usualmente espaços ósseos mais amplos e as
trabéculas tem uma disposição mais horizontal. Certamente alguns dos padrões trabeculares
variados da mandíbula e maxila existem com ou sem anormalidades, pois há uma tendência,
quando da presença de alguma doença conhecida, de se interpretar variações anatômicas como
particularidades desta, quando na realidade os maxilares não estão envolvidos. Alguma ajuda
pode ser obtida a partir do exame do lado oposto do mesmo indivíduo, pois muitas das variações
anatômicas são bilaterais ou simétricas. É claro que isto, infelizmente, não é válido para todos
os casos.
Recobrindo o osso esponjoso do processo alveolar, dos lados vestibular e lingual, há uma
cortical de osso compacto (as corticais alveolares externa e interna) que variam em espessura e
radiopacidade de acordo com a região da arcada, sendo mais delgadas na maxila do que na
mandíbula.
Em pessoas desdentadas podemos observar que existe uma diminuição de altura do osso
alveolar tanto na maxila quanto na mandíbula; a instalação de próteses t otais, juntamente com
diversos fatores gerais são causa da diminuição de altura do rebordo remanescente. Em um osso
alveolar da mandíbula desdentado e que tenha diminuído, observamos anatômica e
radiograficamente menor altura entre a crista óssea do rebordo e a base. Essa crista adquire
uma inclinação para lingual que pode modificar o aspecto radiográfico de uma região dental. Em
uma vista oclusal, particularmente da mandíbula (obtida com a realização de tomada
radiográfica oclusal total ou parcial), podemos constatar uma diminuição na largura da crista
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assim como de um reposicionamento das imagens das estruturas anatômicas, como o forame e
espinha mentonianos.
Os septos interdentais, formados pelo osso alveolar, entre os dentes na região anterior
tem a forma triangular e na região posterior tem, freqüentemente, a forma trapezoidal. A crista
alveolar, margem gengival do processo alveolar, está no nível da região cervical dos dentes. As
variações na anatomia e posição dentais que influenciam o contorno do se pto interdental
podem ser considerados em 3 grupos: a forma/tamanho das coroas dentais, o grau de erupção e
a posição dos dentes. Se as faces proximais dos dentes são relativamente planas, o septo é
estreito e as cristas alveolares mais ou menos agudas. Se as faces proximais são fortemente
convexas o septo interdental é mais largo e as cristas alveolares planas. Qualquer inclinação do
longo eixo dos dentes resulta em uma diferença nos níveis da junção cemento -esmalte das faces
proximais e produzem cristas alveolares oblíquas.
Entre as raízes dos dentes, o osso alveolar forma os septos interradiculares, que podem
apresentar-se, radiograficamente, com vários aspectos, de acordo com a conformação das
raízes. Assim, podemos observar septo expulsivos para as raízes normais ou divergentes;
retentivo entre as raízes curvas ou convergentes; filiforme para as raízes bem próximas e
paralelas; supra-alveolar, quando ao lado do dente houve um processo de reabsorção óssea
extensa, devido a extrações, ficando o septo em um nível acima do osso adjacente.
Nas radiografias das várias regiões da face devemos nos lembrar que quando observamos
os arcos dentais superiores por um plano sagital ou antero -posterior, existe uma curva
determinada pelas faces oclusais dos dentes, que começa nos molares e termina no canino (a
curva de Balkwill-Spee). Essa curva existe em função da situação que os dentes ocupam nos
alvéolos com alturas diferentes (tal não ocorre na dentição decídua, onde os dentes estão
implantados na mesma altura). Assim, a posição do filme radiográfico para o exame da região
dos terceiros molares deve ser adaptada à posição da curva.
Outro fator que deve ser levado em conta para as radiografias é o conhecimento da
diversidade da direção geral dos dentes: I. direção vestíbulo-lingual: no arco superior todos os
dentes tem seu longo eixo inclinado para lingual (raiz para lingual e coroa para vestibular). Essa
inclinação é máxima nos incisivos e mínima nos pré-molares. No arco inferior somente os
incisivos e caninos tem seu longo eixo com inclinação para vestibular; II. direção mésio-distal: o
arco superior apresenta os dentes com inclinação para distal (raiz voltada para distal e coroa
para mesial), com exceção do terceiro molar. No arco inferior os incisivos estão implantado s
verticalmente e os demais dentes apresentam inclinação para distal.
Importante lembrar que existem diferenças anatômicas entre os dentes decíduos e os
permanentes (embora a forma entre os dentes homônimos seja semelhante) facilmente
observáveis no exame radiográfico. Dentre essas, chamamos a atenção para: seu tamanho é 2/3
menor, suas raízes tem vida mais curta (pela ocorrência da rizólise), sua menor calcificação,
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sua coroa é mais baixa e mais larga (o esmalte é mais delgado), seu colo muito bem marcado
(mais estreito, no caso dos molares), suas raízes anatomicamente são mais longas em proporção
à coroa bem como bastante divergentes e afiladas ou retilíneas (nos molares), a pequena
distância entre o colo e a região da bifurcação das raízes dos molares.
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