roteiro interpretação do dente - foa

ASPECTO DE IMAGEM DAS ESTRUTURAS DO DENTE
O órgão dentário, um dos elementos do aparelho mastigatório, é constituído por t ecidos especificamente
dentais (esmalte, dentina, polpa) e por tecidos periodontais (cemento, ligamento periodontal, processo alveol ar e
gengiva). Os dentes, em conjunto, desempenham as funções de mastigação, proteção e sustentação de tecidos
moles a eles relacionados, auxiliam na articulação das palavras e são muito importantes na estética da face.
Tanto os dentes decíduos quanto os permanentes se relacionam através de suas faces (ou superfícies) de
contato, formando arcos (superior e inferior) de concavidade posterior. Os arcos decíduos adotam uma só forma
semicircular, quando considerados normais ou independentes de fatores mecânicos (chupar dedos ou uso
excessivo de chupetas) que possam modificá-lo.
As estruturas dentais são muito mineralizadas e, por isso, apresentam -se com bastante detalhe de
imagem. O dente possui estruturas das mais densas do corpo humano, retendo mais raios X do que qualquer
outro tecido de tamanho e espessura semelhante, sendo sua maior parte formada por dentina. A coroa e raiz
são recobertas por camadas de esmalte e cemento, respectivamente, estando unidas em uma porção
intermediária delgada chamada colo ou junção cemento-esmalte. Com o propósito de descrever uma porção
específica do dente ou para se localizar algum detalhe, podemos dividi -lo em terços, por linhas horizontais
imaginárias: na coroa são terço oclusal (ou incisal), médio e cervical; na raiz são denominados terço cervical,
médio e apical.
As faces da coroa são sempre curvas e, na maioria das vezes, convexas (há convexidade em todas as
faces de todos os dentes (inclusive face palatina e lingual cf. reconstrução tomográfica nas FIGURAS 4,5,7).
Nas faces palatina/lingual dos dentes anteriores, aparecem concavidades que se alternam com a convexidades
do cíngulo (observar seta azul no 22 da FIGURA 2 e seta amarela no 11 da FIGURA 3 e face lingual na
FIGURA 7). Esta imagem geralmente se superpõe a imagem escura da câmara pulpar sendo difícil de
estabelecer seu limite de imagem radiográfica.
O esmalte (letra E nas Figuras 1 A e 1B) é mais denso do que a dentina e pode ser
facilmente visualizado em radiografias recobrindo a porção coronária do dente, formando uma
capa protetora muito resistente, de espessura variável segundo a porção considerada. É o
tecido mais calcificado e mais duro do organismo humano, devido ao seu alto conteúdo
mineral e arranjo cristalino; consiste, principalmente, de 96% de material inorgânico e 4% de
substância orgânica e água. Radiograficamente é o mais radiopaco dos tecidos dentários e
reveste homogeneamente toda a estrutura externa da dentina coronária e é responsável pela
sua maior ou menor radiopacidade. Próximo ao colo, o esmalte é muito delgado e podemos
observar imagens mais escuras neste nível, simulando cáries de difícil diferenciação. O seu
aspecto homogêneo e contínuo é um dos sinais radiográficos mais importantes para o
diagnóstico da cárie dental (ver 44-45 na FIGURA 1 A e 36 na 1B).
E
E
E
D
D
CP
P
P
LD
ELP
OSSO ALVEOLAR
FIGURA 1 A
FIGURA 1 B
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A dentina (D nas Figuras 1 A e 1B) constitui a maior parte do dente, tem
histologicamente uma cor amarelo-claro em indivíduos jovens, é mais dura do que o osso e
constituída por 70% de substância inorgânica e 30% de matéria orgânica. Radiograficamente
é mais radiopaca que o tecido ósseo e de menos radiopaca do que o esmalte e cortical
alveolar, pelo seu menor conteúdo mineral. O limite entre o esmalte e a dentina , nítido em
radiografias periapicais, é bem demarcado.
A polpa (P nas Figuras 1 A e 1B) ocupa uma cavidade composta por uma parte
coronária (câmara pulpar na porção central das coroas - CP na Figura 1B) e uma parte
radicular (polpa ou canal radicular, da região cervical até o ápice). A forma da câmara pulpar
acompanha a anatomia dental, contendo os cornos pulpares em dentes posteriores. O canal
radicular é mais estreito no sentido mésio-distal do que no sentido vestíbulo-lingual [V-L]
(observar a seta dupla azul no 35 da FIGURA 1B com giroversão facilitando a observação VL), devido à forma que os dentes apresentam no sentido mésio-distal. O canal radicular é
único nos dentes anteriores e múltiplo nos dentes posteriores (identificar nas Figuras 1 A
[44-45] e 1B [35-36]).
Durante a formação da raiz, a imagem de sua extremidade ou forame apical é uma
abertura ampla circundada por área radiolúcida espessa limitada por halo radiopaco (seta no
37 da FIGURA 2). Este aspecto, em dentes sadios, é inconfundível; porém, cuidado se o
dente apresentar cárie com extensão pulpar e lesão periapical. À medida que a rizogênese
avança, mais dentina é formada, diminuindo a largura do canal radicular e forame apical
(comparar as raízes do 36 e do 37 na FIGURA 2). Quando a raiz está totalmente formada, o
canal radicular é bem estreito e o forame apical tão pequeno que dificilmente é visualizado na
radiografia. Os tecidos pulpares não oferecem resistência à passagem dos raios X.
Cíngulo
FIGURA 2
FIGURA 3
O cemento é um tecido dental mineralizado que recobre as raízes a partir do terço
cervical [junção cemento-esmalte] até o ápice. Esta camada de alguns micrômetros de
espessura é, na realidade, parte do periodonto, constituído por 45-50% de substâncias
inorgânicas e 50-55% de material orgânico e água. Apresenta radiopacidade semelhante a da
dentina, o que impossibilita distinguir suas imagens.
O periodonto é o termo genérico da unidade funcional dos tecidos que envolvem o
dente. Divide-se em periodonto de revestimento (constituído pela gengiva) e de
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sustentação ou inserção (cemento, ligamento periodontal e o processo ou osso alveolar). O
ligamento periodontal é formado por tecido conjuntivo fibroso, ocupa o espaço localizado
entre o cemento e cortical óssea alveolar que forra os alvéolos dentais. Tem densidade
insuficiente para absorver raios X e, por isso, tem imagem de uma linha ou faixa delgada,
radiolúcida, homogênea e contínua em torno de todas as raízes dentais, sendo denominado,
radiograficamente, de espaço do ligamento periodontal.
O processo alveolar compreende a parte da maxila e mandíbula que suporta os dentes
e pode ser dividido em duas partes: uma lâmina delgada de osso compacto, a cortical óssea
alveolar ou lâmina dura (LD na FIGURA 1 A), em torno da raiz e fornece inserção às fibras
principais do ligamento alvéolo-dental. A segunda parte é o osso alveolar que fornece
suporte para os alvéolos dentais.
A lâmina dura apresenta imagem de linha radiopaca, homogênea, contínua, recobrindo,
sem interrupção, todo o osso esponjoso que forma os alvéolos, os septos interdentais e
interradiculares. É muito importante na interpretação radiográfica, pelas patologias atribuídas
aos aspectos na sua imagem; diferenças de continuidade, espessura, densidade e forma
permitem o auxílio diagnóstico precoce das doenças periodontais e periapicais. Cuidado,
então, porque a descontinuidade da imagem da lâmina dura no periápice pode representar
distorção causada pelos ângulos de incidência utilizados no exame radiográfico. Sua imagem
varia ainda em função da anatomia da raiz, pois acompanha sua arquitetura; sofre influência
do ângulo de incidência horizontal, podendo apresentar-se mais larga quando o feixe incidir
em sentido oblíquo sobre ela ou desaparecer se a sua imagem for projetada sobre a raiz,
sem traduzir qualquer desvio da normalidade.
O osso alveolar é constituído de osso esponjoso recoberto por corticais (observar com
muita atenção os detalhes de imagens nas tomografias das FIGURAS 4 [23 anos com
imagens de normalidade dental e óssea] e 5 [66 anos com recidiva de lesão central de
células gigantes]; observar detalhes do osso formado na região apontada e na perda de
altura do osso alveolar na face vestibular [comparar as setas verdes nas duas Figuras]) de
osso compacto (externa e interna ou vestibular/lingual - observar nos cortes tomográficos das
FIGURAS 6 E 7). O osso esponjoso é composto por trabéculas ósseas (radiopacas) sem
direção e padrão definidos (observar as diferenças entre a maxila e a mandíbula nas
FIGURAS 2 E 3), resultando em um aspecto radiográfico de rede. Entre as trabéculas
(FIGURAS 8) observamos espaços ocupados pela medula óssea (radiolúcida). É importante
conhecer os diferentes padrões do trabeculado ósseo, bem como as variações do aspecto
normal que influenciam na sua imagem: região da arcada (anterior ou posterior), idade,
solicitação mastigatória local e condições sistêmicas. Em crianças e em áreas desdentadas a
densidade óssea é menor; por outro lado, osso adjacente a dentes isolados na arcada podem
apresentar-se mais denso. Lembrar também que osso formado em processo de reparo nunca
é igual ao já existente (observar atentamente às reconstruções tomográficas abaixo.
FIGURA 5
FIGURA 4
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OSSO
CORTICAL
OSSO
OSSO
CORTICAL
ESPONJOSO
CORTICAL PALATINA
OSSO
FIGURA 6
FIGURA 7
ESPONJOSO
CORTICAL [base da mandíbula]
Quase que invariavelmente encontramos diferenças nos aspectos de imagem do osso
alveolar da maxila comparado ao da mandíbula. Entre estas citamos: arranjos trabeculares
com espaços medulares (radiolúcidos) menores e padrão trabecular radiopaco mais fino, no
osso da maxila (FIGURA 9). A uniformidade no aspecto das trabéculas, a ausência de
evidência clínica de doença e o conhecimento de seus variados aspectos normais, tornam
possível evitar-se erros de interpretação.
A imagem do osso alveolar da mandíbula mostra, usualmente, espaços ósseos mais
amplos e trabéculas com disposição mais horizontal (tracejado na FIGURA 8). Certamente
alguns dos padrões trabeculares da mandíbula e maxila existem com ou sem anormalidades,
pois há tendência, na presença de alguma doença conhecida, de se interpretar variações
anatômicas como particularidades desta, quando na realidade os maxilares não estão
envolvidos. Alguma ajuda pode ser obtida a partir do exame do lado oposto do mesmo
indivíduo, pois muitas das variações anatômicas são bilaterais e/ou simétricas. É claro que
isto, infelizmente, não é válido para todos os casos.
FIGURA 8
FIGURA 9
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Recobrindo o osso esponjoso do processo alveolar, dos la dos vestibular e lingual, há corticais
de osso compacto (as corticais alveolares externa e interna) que variam em espessura e
radiopacidade de acordo com a região da arcada, sendo mais delgadas na maxila do que na
mandíbula (ver setas nas FIGURAS 6 e 7).
Em pessoas desdentadas podemos observar que existe uma diminuição de altura do osso
alveolar tanto na maxila quanto na mandíbula (observar na FIGURA 5). Em um osso alveolar da
mandíbula desdentado e que tenha diminuído, observamos anatômica e radiograficamente menor
altura entre a crista óssea do rebordo e a base. Em tomografia podemos observar os tipos de crista
óssea desdentada, particularmente da mandíbula com diminuição na sua largura (FIGURA 10).
FIGURA 10
CRISTA ÓSSEA
DESDENTADA
Os septos interdentais, formados pelo osso alveolar, entre os dentes na região anterior
tem a forma triangular (SID nas FIGURAS 11 e 12) e na região posterior tem,
freqüentemente, a forma trapezoidal. A crista óssea alveolar, margem gengival do processo
alveolar, está no nível da região cervical dos dentes. As variações na anatomia e posição
dentais que influenciam o contorno do septo interdental se relacionam: a forma/tamanho das
coroas dentais, o grau de erupção e a posição dos dentes. Se as faces proximais dos dentes
são relativamente planas (31-41 na FIGURA 11), o septo é estreito e as cristas alveolares
mais ou menos pontiagudas. Quando as faces proximais são convexas (45-46 na FIGURA
12) o septo interdental é mais largo e as cristas alveolares planas. Qualquer inclinação do
longo eixo dos dentes resulta em uma diferença nos níveis da junção cemento -esmalte das
faces proximais e observamos imagens de cristas alveolares oblíquas.
SID
FIGURA 11
SID
FIGURA 12
Entre as raízes dos dentes, o osso alveolar forma os septos interradiculares, que
podem apresentar imagem com vários aspectos, de acordo com a conformação das raízes.
Assim, podemos observar septo expulsivo (FIGURA 13 [16] e 16 [46] ) para raízes normais ou
divergentes; retentivo (FIGURA 14 [46] ) entre raízes curvas ou convergentes; filiforme
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(FIGURA 15 [47] ) para raízes bem próximas e paralelas; supra-alveolar (FIGURA 16 [46] ),
quando ao lado do dente houve um processo de reabsorção óssea extensa ficando o septo
interradicular acima do osso adjacente.
FIGURA 13
FIGURA 14
FIGURA 16
FIGURA 15
24
25
CORTICAL
VESTIBULAR
CORTICAL
PALATINA
CUIDADO!!!
4 CANAL NA RAIZ M-V
DO 26
O
26
27
LÂMINA LATERAL DO PROCESSO PTERIGÓIDE
Nas radiografias das várias regiões da face devemos nos lembrar que quando observamos os arcos dentais
superiores por um plano sagital ou antero -posterior, existe uma curva determinada pelas faces oclusais dos dentes, que
começa nos molares e termina no canino (a curva de Spee - linha tracejada na FIGURA 13). Essa curva existe em função da
situação que os dentes ocupam nos alvéolos com alturas diferentes (t al não ocorre na dentição decídua, onde os dentes
estão implantados na mesma altura - atenção na radiografia panorâmica abaixo). Assim, a posição do filme radiográfico para
o exame da região dos segundos e terceiros molares deve ser adaptada à posição da c urva.
Importante lembrar que existem diferenças anatômicas entre os dentes decíduos (observar atentamente as figuras
abaixo; cuidado com os números dos dentes decíduos ) e os permanentes (embora a forma de dentes homônimos seja
semelhante). São facilmente observáveis no exame radiográfico. Atenção para: seu tamanho é 2/3 menor, menor
calcificação, coroa é mais baixa e mais larga (o esmalte é mais delgado), colo muito bem marcado (mais estreito, no caso
dos molares), raízes raízes tem vida mais curta (pela ocorrência da rizólise [reabsorção fisiológica de raízes]),
anatomicamente são mais longas em proporção à coroa, bastante divergentes e afiladas (nos molares), atenção para a
pequena distância entre o colo e a região da bifurcação das raízes dos molares.
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
D
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
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