DOCUMENTO OFICIAL 1. DEFINIÇÃO Bronquiolite é uma

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Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e tratamento
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1.
Bronquiolite
DEFINIÇÃO
Bronquiolite é uma doença frequente na infância, responsável por alta morbidade e elevadas
taxas de hospitalização. Trata-se de um acometimento inflamatório primário das vias aéreas de
pequeno calibre, identificado clinicamente como episódio de sibilância em uma criança com idade
inferior a 2 anos, com sinais de infecção respiratória viral e sem antecedentes de atopia.
É tipicamente causada por vírus respiratório, sendo o vírus respiratório sincicial (VRS) o mais
importante agente etiológico por sua frequência, respondendo por 50-80% dos casos. Outros agentes
relevantes são: rhinovírus, metapneumovírus humano, parainfluenza tipo 3, influenza, adenovírus,
coronavírus e bocavírus humano, sendo a proporção relativa de cada agente específico variável
conforme o ano e a estação do ano. Coinfecção por mais de um desses agentes não é rara e pode
ocorrer em cerca de um terço das bronquiolites.
2.
POPULAÇÃO ALVO
Critérios de Inclusão:
Lactentes com < 2 anos apresentando quadro de infecção de vias aéreas superiores e episódio
sibilância.
Critérios de exclusão:
Pacientes com imunodeficiências, doenças respiratórias crônicas, sibilância recorrente,
doenças neuromusculares ou cardiopatias congênitas não são contemplados nesse protocolo, mas
são abordados na seção “Prevenção”.
3.
EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia dessa doença espelha o comportamento do vírus VRS, que circula
predominantemente nos meses de inverno. A faixa etária mais acometida concentra-se entre 2 e 8
meses de idade, embora ainda seja frequente até o segundo ano de vida. Com relação ao sexo, ela
parece acometer e ser motivo de hospitalização preferencialmente em indivíduos do sexo masculino.
Dados epidemiológicos nacionais também mostram o VRS como o principal agente etiológico,
sendo que o pico concentrou-se no outono com extensão para os meses de inverno, característica já
observada em outras regiões de clima subtropical.
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4.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A bronquiolite inicia como infecção das vias aéreas superiores - tosse leve e congestão nasal-,
com progressão nos 2-5 dias subsequentes para acometimento das vias aéreas inferiores, cursando
com esforço respiratório e aumento da frequência respiratória. À propedêutica pulmonar, são notados
hipertimpanismo, tempo expiratório prolongado, sinais de desconforto respiratório em graus variados,
sibilos e mais raramente estertores grossos e finos. A depender da gravidade do quadro, podem
ocorrer tiragem subdiafragmática, intercostal, supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência,
cianose e sinais de hipoperfusão. A febre é comum e, eventualmente, podem ser notados otite média
aguda, faringite e conjuntivite.
A bronquiolite também pode cursar com apnéia, por vezes até na ausência de outros achados
típicos da doença. Os estudos são controversos com relação à prevalência. São mais susceptíveis a
essa apresentação potencialmente grave os lactentes de termo com menos de um mês e os prétermos com idade gestacional corrigida inferior a 48 semanas.
O conjunto de achados clínicos da bronquiolite é mutável durante o curso da infecção, sendo
necessário que o paciente seja avaliado em mais de uma ocasião para acessar a real gravidade do
quadro. Indicadores de gravidade da doença são:




Desidratação
Frequência respiratória elevada, retrações, gemência, batimento de asa de nariz.
Cianose ou hipoxemia
Letargia
Em cerca de 10-20% dos casos, a bronquiloite pode complicar com insuficiência respiratória.
Também podem ocorrer desidratação, insuficiência respiratória, infecção bacteriana secundária,
pneumotórax ou pneumomediastino. Embora seja frequente a introdução de antibiótico, a infecção
bacteriana secundária além da otite média aguda é rara.
5.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da bronquiolite é essencialmente clínico. Tipicamente a história é de uma
criança com idade inferior a 2 anos que apresenta um pródromo gripal, seguido de esforço respiratório
e sibilância, notados ao exame físico.
A pesquisa de vírus respiratório raramente altera o manejo individual e pode levar à admissão
desnecessária e terapias inefetivas. O exame pode ser útil em pacientes recebendo profilaxia com
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palivisumab. Caso seja comprovado o VRS com agente etiológico, a profilaxia pode ser
descontinuada, dada a baixa probabilidade de uma segunda infecção por esse agente na mesma
estação.
A solicitação rotineira de radiografias de tórax não é recomendada para os casos típicos, sem
evidencias clinicas de complicações. Além de não alterar a conduta, pode levar ao uso indevido de
antibiótico e à exposição desnecessária à radiação. Ela está bem indicada quando outro diagnóstico é
considerado, em casos inicialmente moderados a graves ou quando a evolução é desfavorável. As
alterações radiológicas da bronquiolite são variáveis, sendo observados hiperinsuflação,
espessamento peribrônquico e, eventualmente, atelectasias.
O hemograma é inespecífico e não é preditivo de infecção bacteriana. A gasometria deve ser
solicitada nos casos mais graves, em que se faz necessário melhor avaliação da presença de
insuficiência respiratória.
6.
TRATAMENTO
O tratamento da bronquiolite é basicamente de suporte respiratório e hídrico. Caso o paciente
não atenda a nenhuma das indicações de internação, é fundamental que seja mantido seguimento
ambulatorial com reavaliações frequentes.
As indicações de internação são as descritas a seguir:







Toxemia
Desidratação
Desconforto respiratório: retração intercostal, supraclavicular ou batimento de asa de nariz;
cianose; FR>70
Hipoxemia (Saturação < 95%)
Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa
Apnéia
Pacientes prematuros (<35 semanas), menores de 3 meses, portadores de doença cardíaca
com repercussão hemodinâmica e imunodeficientes.
O tratamento daqueles que forem hospitalizados consiste em suporte clínico: alimentação e
hidratação assistidas, mínima manipulação, aspiração nasal leve e oxigenioterapia.
A oxigenoterapia em pacientes hígidos, com boa aceitação alimentar e desconforto respiratório
leve tem pouco benefício quando a saturação é superior a 90%. Entretanto, no momento de definir a
saturação acima da qual será ofertado oxigênio, é prudente considerar a margem de erro do oxímetro
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e a presença de fatores que possam influir na curva de dissociação da hemoglobina. Com o objetivo
de elevar a saturação para valores acima de 90%, podem ser utilizados cânula nasal, máscara facial,
oxitenda ou cânula nasal de alto fluxo.
Hidratação endovenosa pode ser necessária, devido ao aumento das perdas insensíveis por
taquipnéia e febre, associado à diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório,
principalmente na vigência de obstrução nasal com elevação da FR acima de 60ipm. Pelo risco
elevado de hiponatremia nesses pacientes, dá-se preferência aos fluidos isotônicos. Especial atenção
deve ser dada para os sinais de congestão, uma vez que pacientes com bronquiolite têm aumento do
hormônio antidiurético e, portanto, retêm mais fluído. Como alternativa à via parenteral, é possível
alimentar e hidratar o paciente via sonda nasogástrica.
O uso de broncodilatadores não é mais recomendado pela Academia Americana de Pediatria
(AAP). Apesar do potencial de melhora do score clinico, eles não afetaram a evolução da doença, a
necessidade de internação e o tempo de permanência no hospital. O custo da medicação, associado
ao potencial de eventos adversos como taquicardia e tremores fazem com que os malefícios não
suplantem os potenciais benefícios. Entretanto, os estudos que embasaram a recomendação da AAP
não incluíram pacientes com insuficiência respiratória e, por isso, ela não pode ser generalizada para
os casos mais graves. A inalação com epinefrina também não está indicada rotineiramente, embora
um teste terapêutico possa ser realizado nos casos mais críticos.
A inalação com solução hipertônica (solução salina a 3% ou 5%) pode reduzir o edema e
diminuir a impactação de muco nas vias aéreas, por meio da melhora no clearence muciliar. Os
estudos são controversos e a recomendação da AAP é de que ela pode ser administrada aos
pacientes hospitalizados por bronquiolite. O regime ideal também permanece incerto, mas na maioria
dos estudos foi utilizado NaCl 3% em intervalos de 8 horas, com ou sem broncodilatador.
O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base
pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. Não diminui admissão ou tempo de
hospitalização, o que pode se justificado pela inflamação do tipo neutrofilica presente na bronquiolite,
sobre a qual não há beneficio comprovado do corticóide.
O heliox pode diminuir o tempo de tratamento e contribuir com melhora do desconforto
respiratório. Pode ser utilizado nos pacientes que estiverem usando máscara facial ou CPAP
(continuos positive airway pressure).
A fisioterapia respiratória, como medida de suporte - incluindo técnicas de vibração,
percussão e expiração passiva-, não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de
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oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa na última revisão da Cochrane.
Ademais, um dos estudos da meta-análise reportou maior risco de vômitos e instabilidade respiratória
após fisioterapia. A expiração lenta e prolongada é uma técnica de fisioterapia respiratória que pode
ter algum beneficio após inalação hipertônica em pacientes com bronquiolite moderada. As evidências,
entretanto, são escassas ainda.
A ribavirina é um anti-viral que pode ser útil em pacientes imunocomprometidos ou com
evolução grave. Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro não é recomendado.
Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados.
7.
PREVENÇÃO
Medidas gerais como aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco
devem sempre ser incentivadas. O risco de transmissão nosocomial do vírus respiratório sincicial pode
ser reduzido com medidas como isolamento de contato, máscara e proteção ocular quando houver
risco de exposição a aerossol e isolamento em quartos privativos.
Alguns grupos tem indicação de imunoprofilaxia, visando à prevenção específica contra formas
graves de infecção por vírus respiratório sincicial. O palivizumab é um anticorpo monoclonal humano
contra a glicoproteína F do VRS, que, de acordo com a Academia Americana de Pediatria, está
indicado nas seguintes circunstâncias:
 Pacientes com <1 ano e doença pulmonar crônica da prematuridade, definida por: idade
gestacional de nascimento < 32 semanas e 0 dias, com necessidade de oxigênio suplementar
nos primeiros 28 dias de vida.
 Pacientes com < 1 ano e doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica.
 Prematuros com <1ano, cuja idade gestacional foi < 29 semanas e 0 dias (1º ano de vida)
 Pacientes com < 2anos e doença pulmonar crônica da prematuridade, que ainda necessitam
de diurético, corticoterapia ou oxigênio suplementar (dentro de 6 meses do inicio da estação do
VRS)
A dose preconizada é 15mg/kg intra muscula 1x ao mês, máximo de 5 doses.
8.
FLUXOGRAMA
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9.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Relatoras: Mariana Spadini dos Santos, Eliana Paes de Castro Giorno.
Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo Juan Troster, Ana
Claudia Brandão, Adalberto Stape, José Luiz Brant de C. Britto, Kristine Fahl, Marcio Caldeira A.
Moreira, Maria Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman, Eliana
Paes de Castro Giorno, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires.
Revisão: Eliana Paes de Castro Giorno
RESUMO
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
00
Eduardo Juan Troster (15/09/2013 08:32:27 AM) - A bronquiolite é uma doença viral com evolução favorável na
maioria dos casos, sem necessidade de intervenção diagnóstica e terapêutica. Não está indicado o uso de
corticóides nem antibióticos para o seu tratamento
Eduardo Juan Troster (31/03/2015 02:00:03 PM) - Diretriz revisada e reformatada.
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