Os transtornos alimentares (TA) são determinados por uma

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Bianca Elisabeth Thurm
PERFIL DA PERCEPÇÃO CORPORAL E A INSATISFAÇÃO
CORPORAL EM MULHERES COM TRANSTORNOS
ALIMENTARES – UMA PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
CORPORAL
SÃO PAULO
2012
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Bianca Elisabeth Thurm
Perfil da percepção corporal e a insatisfação corporal em mulheres
com transtornos alimentares – uma proposta de intervenção corporal
Dissertação apresentada ao Programa
de Doutorado em Educação Física da
Universidade São Judas Tadeu para
análise da banca examinadora como
requisito à obtenção do título de Doutor
em Educação Física.
Área de concentração: “Escola,
esporte, atividade física e saúde.”
Linha de pesquisa: atividade física
e disfunções orgânicas.
Orientadora: Profa Dra Eliane
Florêncio Gama
SÃO PAULO
2012
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1
Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar______________________
21
Tabela 2
Valores do IPC (%) global, por segmento corporal na AN e BN
e no grupo (AN+BN).______________________________________________ 22
Tabela 3
Resultado da classificação da percepção da dimensão corporal de acordo
com o IPC na AN e BN____________________________________________
22
Tabela 4
Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares__________________
24
Tabela 5
Resultados das silhuetas atual e ideal da insatisfação corporal no transtorno
alimentar (AN+BN) e separadamente._________________________________ 25
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1
Resultado da distribuição das silhuetas na anorexia nervosa
______________ 25
Gráfico 2
Resultado da distribuição das silhuetas na bulimia nervosa
________________26
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1
Teste do IMP durante a avaliação da dimensão percebida e marcação
da dimensão real ______________________________________________________ 16
Figura 2
Resultados da marcação do IMP _____________________________________ 17
Figura 3
Escala aleatória de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas
porcentagens dos valores do peso corporal de acordo com o IMC ___________ 19
Figura 4
Escala de desenhos de silhuetas femininas ______________________________ 19
Figura 5
Propriocepção posicional com imitação ativa ___________________________ 28
Figura 6
Percepção comparativa dos antímeros ________________________________ 29
Figura 7
Estimulação dos limites corporais ____________________________________ 30
Figura 8
Alcance com bola________________________________________________ 32
Figura 9
Passando através do bambolê ________________________________________ 33
AGRADECIMENTOS
Agradecer é sempre um momento muito especial e importante porque muitas
pessoas acabam sendo envolvidas direta ou indiretamente para que uma tese de
doutorado possa ser concluída. Eu tenho amigos especiais e queridos com os quais eu
pude contar com a ajuda, compreensão, suporte, compartilhamento, acolhimento,
encorajamento, carinho e torcida. Gostaria de dizer que todo este apoio fez toda a
diferença durante este período do doutorado. Não irei listar o nome de todos, pois eu já
agradeci e abracei um a um, mesmo porque eles não lerão a tese, mas só sei que sem
amigos é impossível sobreviver !!! obrigada, obrigada, obrigada !
Destaco o agradecimento aos meus PAIS por terem feito da missão de educarme para a vida um ato supremo de perseverança, dedicação, coragem, amor e exemplo!
O agradecimento mais especial e incondicional é para a minha orientadora Dra.
Eliane F Gama. Estamos desenvolvendo este tema desde o meu mestrado iniciado em
2005 e estou até hoje tendo a experiência sensacional de aprender e me aprimorar como
pesquisadora ao lado dela. É uma orientadora excepcional, com quem pude contar
semanalmente com orientação, ajuda e acompanhamento de toda a parte prática das
tarefas da tese, sempre disposta, com idéias e soluções incríveis, sem falar das correções
que dão toda a diferença na tese que eu chamo de “lapidação”. Agradeço muito a
oportunidade de ter a Eliane como orientadora e amiga e desejo que a nossa parceria
desenvolvendo pesquisas sobre o esquema e percepção corporal continue seguindo sem
data para terminar !!
Um agradecimento importante gostaria de fazer para o prof e Ms. Raphael
Cangelli Filho que apresentou o nosso projeto de pesquisa para o Dr. Taki A Cordás,
médico responsável pelo AMBULIM- Ambulatório de Bulimia e Transtornos
Alimentares do Hospital das Clinicas. Agradeço ao Dr. Taki por nos dar a oportunidade
de fazer parte de sua equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes. Quero
agradecer muito ao coordenador do AMBULIM, Dr. Fabio T Salzano pela orientação,
acompanhamento e suporte na pesquisa e junto aos pacientes tanto na internação quanto
no ambulatório e também ao apoio do Dr. Eduardo W Aratangy e seu auxilio na
organização e encaminhamento das pacientes. Quem faz pesquisa clínica sabe o quanto
este apoio é importante e valioso, obrigada !!
Outro agradecimento bem especial quero fazer para a Marcela S Kotait
nutricionista do AMBULIM por acreditar, apoiar e incentivar sempre o nosso trabalho,
super obrigada !! Também quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e
orientação e por sempre nos receber com tanto carinho. Sou muito grata também a
Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM, e toda a equipe de nutricionistas,
pelo incentivo e auxilio junto às pacientes durante as avaliações. Importante foi também
o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as
pacientes na internação, obrigada!
Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma
grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeço por compartilharem seu
conhecimento. Em especial eu quero agradecer a prof Dra. Miranda e prof Dra.
Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a
partir da capacidade especial que elas têm de ensinar com tanta dedicação. Toda esta
contribuição foi muito importante e essencial para mim. Super agradecida eu também
sou à prof Dra. Claudia Borim por sempre encontrar um espaço para me orientar na
estatística, foi muito especial !!
Eu sempre pude contar com o imenso e incansável opoio da Simone e do Daniel
como também da Celma da secretaria da pós-graduação da USJT. Eles sempre estavam
disponíveis para ajudar, guiar e solucionar as intercorrências com muita dedicação e
carinho. Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivência
com vocês; é muito bom estar ao lado de pessoas tão especiais !!
Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensão da minha ausência
e redução de horários de atendimento assim como pelo incentivo e torcida !
Enfim, quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta
experiência tão especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e
únicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta
felicidade e satisfação. Hoje, terminada a tese, digo que cada dia desses 2 anos
desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena; cada aprendizado, cada dificuldade, toda a
correria, o cansaço, as leituras, os finais de semana e feriados dedicados à tese, tudo
valeu muito a pena. Sei que o trabalho foi meu, mas ele não teria sido possível se eu não
tivesse a contribuição e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci.
“Sem amigos e compartilhamento a vida (e a tese, é claro!) não seria possível,
obrigada a todos !!”
Dra. ft. Bianca Elisabeth Thurm
“Não há saber mais ou saber menos:
há saberes diferentes”
(Paulo Freire)
SUMARIO
RESUMO ____________________________________________________________ 3
ABSTRACT __________________________________________________________ 4
1.
INTRODUÇÃO ___________________________________________________ 5
1.1TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6
1.2 PERCEPÇÃO CORPORAL _____________________________________________ 8
1.2.1 Imagem Corporal ______________________________________________ 8
1.2.2 Esquema Corporal _____________________________________________ 9
1.3 A PERCEPÇÃO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10
2. JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13
3. HIPÓTESE ________________________________________________________ 13
4. OBJETIVOS _______________________________________________________ 13
4.1 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS____________________________________________ 13
5. MATERIAIS E MÉTODO ____________________________________________ 14
5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS _____________________________________
5.2 MATERIAIS _____________________________________________________
5.3 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO________________________________________
5.3.1 Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) ______________
5.3.2 Avaliação da insatisfação corporal _______________________________
14
15
15
15
18
6. ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS ________________________________ 21
7. RESULTADOS ____________________________________________________ 21
7.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS _____________________________________
7.2 – ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________
7.2.1 – Dimensão corporal – Indice de percepção corporal (IPC) ____________
7.2.2 – Dimensão corporal – Image Marking Procedure (IMP) ______________
7.3 INSATISFAÇÃO CORPORAL __________________________________________
7.4 CORRELAÇÃO ENTRE A INSATISFAÇÃO E DIMENSÃO CORPORAL ______________
21
22
22
24
25
27
8. PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO NA PERCEPÇÃO
CORPORAL _________________________________________________________ 28
8.1 ATIVIDADES PARA A ESTIMULAÇÃO DO ESPAÇO PESSOAL __________________ 28
8.2 ATIVIDADES PARA A ESTIMULAÇÃO DO ESPAÇO PERIPESSOAL _______________ 33
9. DISCUSSÃO ______________________________________________________ 37
10. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS _________________________ 42
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS __________________________________ 43
RESUMO
O corpo é o elemento chave nos transtornos alimentares, pois geralmente há um
distúrbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso, tamanho e a forma do
corpo, levando a uma insatisfação com o próprio corpo. Este estudo teve como objetivos
verificar o perfil da percepção corporal e a insatisfação corporal em mulheres com
transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenção na
percepção corporal. Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar
divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27). Para a avaliação do
perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliação do
nível de insatisfação corporal, por meio do Teste de Silhuetas de Gardner. A análise
estatística do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam
maior do que realmente é (hiperesquematia) sendo a cintura a região do corpo com
percepção mais distorcida. Além disto, as pacientes com bulimia nervosa tendem a se
perceber maiores do que as com anorexia nervosa. O grupo também mostrou ser
insatisfeito com o seu corpo, sendo que as bulímicas tendem a ser mais insatisfeitas. Um
dado importante observado neste estudo foi que a distorção da percepção da dimensão
corporal não está relacionada com a insatisfação com o corpo. Foi sugerido um
protocolo para a intervenção na percepção do corpo por meio de atividades corporais
específicas tanto para o espaço pessoal quanto o peripessoal que estão intimamente
relacionados com a construção do esquema corporal. Este estudo constatou que os
componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepção do corpo são
mecanismos distintos e, portanto, necessitam de tratamento específico.
Palavras-chave: imagem corporal, esquema corporal, transtornos alimentares,
estimulação perceptual corporal
3
ABSTRACT
The body is the key element in eating disorders, since there is usually a disturbance
in the ability to properly recognize weight, size and shape of the body, leading to
dissatisfaction with their bodies. This study aimed to investigate the profile of body
awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from
these data establish a
protocol for
body
awareness
therapy. The
participants
were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and
bulimia nervosa
(n
= 27). To
evaluate
the profile body test
it
was
used the
Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through
the Gardner silhouettes Test. Statistical analysis showed that the profile of patients with
eating
disorders are
to perceive
is (overestimation) and the
waist
distorted perception. Moreover,
their
body
region of
the
patients suffering
greater
than
body
showed
from
bulimia
it
actually
the
most
nervosa tend
to overestimate more than those with anorexia nervosa. The group also proved to
be dissatisfied with your body, and the bulimics tend to be more dissatisfied. An
important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is
not related to body dissatisfaction. It was suggested a protocol for intervention in the
body
schema
through physical activities
specific for
both, the personal
and peripersonal space that are closely related to the construction of the body
schema. This study found that the attitudinal and dimensional components that build the
body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment.
Key words: body image, body schema, eating disorder, body awareness therapy
4
1. INTRODUÇÃO
Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o
distúrbio da percepção corporal e uma insatisfação com o próprio corpo pois, de modo
geral, se vêem e se sentem maiores do que realmente são, além de terem a reputação de
apresentar
dificuldade
em
seu
tratamento
(HEILBRUN
e
WITT,
1990;
LAUTENCBACHER et al.,1997; PROBST et al., 1997; WALLIN et al., 2000). O
corpo é o elemento chave nos TA, pois geralmente há um distúrbio na habilidade de
reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso, tamanho e forma,
gerando uma falha de comunicação entre corpo e mente (PROBST et al., 1997;
WALLIN et al., 2000).
A percepção do corpo no espaço se dá no córtex cerebral a partir das sensações
recebidas pelas vias nervosas e pela vivência emocional. A base neurológica dessa
percepção, chamada de esquema corporal, depende de uma somatória de aferências
multimodais acerca do corpo. A forma como o sujeito se vê e como ele gostaria de se
ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitação e julgamento do próprio corpo é
chamada de imagem corporal. Para este trabalho é importante a compreensão de que o
esquema corporal está relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o
estado emocional, pois cada componente gera distorções distintas da percepção
corporal: uma será no nível perceptual/dimensional do corpo e o outro, no emocional
respectivamente (LACKNER, 1988; LAUTENBACHER et al.,1993; HOLMES e
SPENCE, 2004; MOHR et al., 2009).
Alguns estudos sugerem que a estimulação corporal tem sido uma grande aliada
para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al., 2000;
DUCHESNE
e ALMEIDA, 2002). Embora a literatura aponte a necessidade da
aplicação de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al., 1986; LAUTENBACHER et
al.,1992; MOLINARI, 1995; WALLIN et al.,2000; SKRZYPEK et al., 2001; MOHR et
al., 2009; NICO et al., 2009), foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma
atividade corporal específica chamada de Terapia para a Percepção Corporal (Body
Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA. O estudo apontou melhoras
significativas em alguns sintomas como a insatisfação corporal, qualidade de vida e o
grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al., 2010) porém não
avaliou se faria algum efeito sobre o distúrbio da percepção corporal em relação ao
reconhecimento da dimensão e forma do corpo. Esta terapia tem ganhado grande campo
5
de estudo em diferentes condições terapêuticas e a base desta estimulação está na
atividade corporal.
Para melhor sistematização da exposição dos principais conceitos a serem
analisados neste estudo, os mesmos serão dispostos em tópicos distintos.
1.1 Transtornos alimentares
Os transtornos alimentares (TA) são síndromes comportamentais que possuem
critérios diagnósticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)
(Quadro 1). Caracterizam-se por alterações de comportamento alimentar e com
etiopatogenia multifatorial, incluindo fatores predisponentes: biológicos, psicológicos,
culturais, familiares e genéticos que interagem entre si de modo complexo; fatores
precipitantes: dietas restritivas, sentimentos de insegurança e insatisfação; e fatores
mantenedores: alterações neuroendrócrinas e neurais, distorção da imagem e esquema
corporal e alterações psicológicas (MORGAN et al., 2002; CORDÁS et al., 2010;
PIETRINI et al., 2010; SALZANO et al., 2011).
Os principais transtornos alimentares são a anorexia nervosa (AN) e a bulimia
nervosa (BN). A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional à custa de
dietas rígidas e métodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorção
da imagem corporal. São acompanhados de quadro de perfeccionismo, autoinsuficiência, rigidez comportamental, insatisfação consigo mesmo e distorções
cognitivas (CORDÁS, 2004). As pacientes com AN apresentam insatisfação com os
seus corpos, e nestes casos, se sentem obesas apesar de se encontrarem magras.
Considera-se esse fato uma alteração da sua percepção corporal. O medo de engordar é
uma característica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em
função de dietas, da comida, do peso e da forma corporal. Como a etiologia da AN é
multifatorial e de difícil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional
(MOLINARI, 1995; APPOLINARIO e CLAUDINO, 2000; BORGES et al., 2006).
A BN caracteriza-se por grande ingestão de alimentos com sensação de perda de
controle (episódios bulímicos) (CORDÁS, 2004). O vômito autoinduzido é o principal
método compensatório utilizado assim como o uso de laxantes, diuréticos, inibidores de
apetite. O efeito imediato provocado pelo vômito é o alívio do desconforto físico
secundário a uma hiperalimentação e, principalmente, a redução do medo de engordar.
Jejuns prolongados e exercícios físicos exagerados também são formas de controlar o
6
peso devido à preocupação excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e
BORGES, 2002; CORDÁS, 2004).
Os transtornos alimentares estão se tornando uma preocupação frequente para a
saúde pública, pois tem sido cada vez maior o número de casos identificados,
principalmente em indivíduos do sexo feminino e com grande índice de morbidades e
mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al., 2006). Os TA são mais
freqüentes em mulheres adultas e jovens, entre 18 e 30 anos, afetando 3,2% desta
população (CORDÁS et al., 2010).
A incidência média anual na população em geral de AN, entre mulheres, é de
aproximadamente 18,5 por 100 mil e, entre homens, menos de 2,25 por 100 mil. Quanto
à incidência de BN, os números são mais elevados, sendo 28,8 em 100 mil mulheres e
0,8 em 100 mil homens por ano. A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa é de
9,8%. Em relação à BN os pacientes que receberam tratamento, 50% apresentam bons
resultados e os mantêm, enquanto 30% mantêm síndromes parciais (CORDÁS et al.,
2010).
O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional
para se obter sucesso na resolução e alivio dos sintomas. Esta equipe é formada por
psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, nutrólogos e terapeutas ocupacionais e foi
encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem
corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS, et al.,
2010). O tratamento farmacológico é acompanhado de terapias individuais e familiares,
aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional.
Em geral não existe um profissional que cuide especificamente do distúrbio da
percepção corporal inserido na equipe multiprofissional. Uma das prioridades no
tratamento dos transtornos alimentares é mudar a maneira como os pacientes vivenciam
seu próprio corpo (PROBST et al., 1997). Wallin et al. (2000) sugerem que a adequação
da percepção corporal é de grande importância no tratamento e também para a
prevenção de recaída. Apesar de esta questão ser sempre sugerida nos estudos, não
existe um trabalho corporal específico para tratar o distúrbio da percepção da dimensão
corporal mesmo no maior centro especializado de referência multidisciplinar para o
tratamento dos TA do Brasil e da América Latina, o
AMBULIM - Programa e
Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
7
Quadro 1. Critérios diagnósticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10
DSM-IV
CID-10
1.2 Percepção corporal
Estudos que avaliam a percepção corporal têm focado suas pesquisas nos dois
componentes que a constroem: 1. a imagem corporal, relacionado às atitudes e
sentimentos que os indivíduos têm em relação ao próprio corpo; 2. o esquema corporal,
relacionado com a precisão em perceber a dimensão corporal. A separação destes
componentes é considerada como o princípio básico para a compreensão das distorções
da percepção corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar
tratamentos específicos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e
BOURGOIN, 1993; GARDNER, 1996; MUSSAP et al., 2008).
1.2.1 Imagem Corporal
A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuração do
nosso corpo formada em nossa mente. Refere-se a aspectos cognitivos, atribuições,
crenças e expectativas do sujeito em relação ao seu corpo e ao estado emocional
proveniente deste (SKRZYPEDK et al., 2001). Em outras palavras, a forma como o
sujeito se vê e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a
aceitação e julgamento do próprio corpo. Há um consenso na literatura de que um dos
fatores que leva aos distúrbios alimentares tem relação com uma distorção da imagem
corporal relacionada com a insatisfação com o próprio corpo. Lautenbacher et al. (1992)
compararam a percepção da dimensão corporal com a satisfação corporal em pessoas
com e sem restrição alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo está
8
associado à insatisfação corporal e não à percepção da dimensão do corpo. Embora seja
um aspecto importante da doença, nenhum protocolo terapêutico indica como tratá-la
especificamente.
1.2.2 Esquema Corporal
Perceber o corpo, suas dimensões e limites são de responsabilidade de uma
região cortical, a área temporoparietal, que depende de sensações recebidas por vias
nervosas. A base neurológica dessa percepção, chamada de esquema corporal, depende
de uma somatória de informações acerca da cinestesia e da postura corporal. Permite ao
indivíduo reconhecer a representação interna do corpo, chamada de espaço pessoal, que
é a representação neural da superfície corporal, e determinar as relações do corpo com
os espaços ao seu redor (espaço peri e extrapessoal). O espaço peripessoal conceitua-se
como o espaço imediatamente ao redor do corpo alcançado pelo membro superior
estendido e o espaço extrapessoal é o espaço que está além desse alcance
(FRASSINETTI et al., 2001; HOLMES e SPENCE, 2004).
O esquema corporal faz com que o indivíduo reconheça e sinta as partes
componentes do próprio corpo para formar a percepção de sua dimensão corporal
independentemente da aceitação do próprio corpo, da autoestima ou do biotipo. Ele
depende de aferências sensoriais multimodais que incluem a exterocepção, os sistemas
proprioceptivo, vestibular, somatossensorial e visual. As aferências sensoriais
provenientes do corpo são projetadas para as áreas primárias corticais e formam uma
representação gráfica chamada de somatotopia que dá origem aos homúnculos sensitivo
e motor. Depois, estas aferências seguem para a área cortical secundária onde são
interpretadas e em seguida convergem junto com informações originadas em diferentes
partes do corpo para uma área cortical mais elaborada que é a área terciária
(temporoparietal). Nesta região todas as informações são integradas e moduladas e
especificamente, em relação a percepção corporal, ocorrerá o redimensionamento da
dimensão corporal para depois enviar estas informações para o córtex motor
(ASKEVOLD, 1975; LAUTENBACHER et al., 1993; PAILLARD, 1999, STEWART
et al., 2003; EHRSSON et al., 2005; NICO et al.,2009).
Portanto, o esquema corporal é responsável por integrar as informações de três
representações corporais distintas: 1.uma representação somatosensorial primária, 2.
uma representação da dimensão e forma corporal que se processa no córtex secundário e
3. uma representação postural e espacial que é elaborada no córtex terciário. Cada
9
representação corporal é integrada em um local diferente no córtex (HOLMES e
SPENCE, 2004; BERTI et al., 2007; MEDINA e COSLETT, 2010).
As pesquisas sobre o esquema corporal não são recentes. Um dos primeiros a
propor uma avaliação do esquema corporal foi Askevold (1975), psiquiatra e
psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares. Utilizou fisioterapeutas
para ter um grupo de referência sugerindo que eles fossem um padrão de normalidade e
levando em consideração que esse grupo teria boa consciência corporal pelo trabalho
que exercem. O teste, Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcação do
Esquema Corporal) é um teste psicofísico que utiliza a capacidade do indivíduo de se
projetar no espaço. É realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos
anatômicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indivíduo é capaz
de perceber suas dimensões corporais. Depois de Askevold outros autores que também
estudavam transtornos alimentares, principalmente a anorexia nervosa e a bulimia
nervosa, utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al.,
1986; MEERMANN, 1986; WHITEHOUSE et al., 1986; PIERLOOT e HOUBEN,
1978; LAUTENBACHER et al., 1992, 1993; MOLINARI, 1995).
1.3 A percepção corporal nos transtornos alimentares
Morgan et al. (2002) consideram que a abordagem do distúrbio da percepção
corporal é fundamental para o tratamento da AN. Para perceber o tamanho corporal,
necessitamos tanto de informações externas e vivências, que estão relacionadas à
imagem corporal, quanto de informações somatossensoriais advindas do sistema
nervoso (esquema corporal). A AN faz com que o indivíduo perceba sua dimensão
corporal maior do que ela realmente é (hiperesquematia) e esta má percepção corporal
permanece mesmo com o ganho de peso. Manter a sensação de que o corpo está grande
é um papel dinâmico na motivação para manter uma dieta restritiva aumentando o risco
de recaída da AN (HEILBRUN e WITT, 1990; PROBST et al., 1999). Um dado curioso
mostra que indivíduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de
20%; porém as regiões pélvica e abdominal/cintura foram percebidas 50% maior do que
realmente são (MOLINARI, 1995). resultados encontrados por FICHTER et al (1986)
confirmam que a região mais hiperesquemática foi a região abdominal/cintura em
sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle. Nesse sentido Lautenbacher
et al. (1993) sugerem que, sob certas circunstâncias, as informações somatossensoriais
multimodais não são muito bem integradas e interpretadas na área temporoparietal (área
10
do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerências, falhas na integração
ou mesmo instabilidades que produzem uma distorção do esquema corporal. Não foram
encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN.
Seguindo a sugestão proposta pelo autor acima, Lautenbacher et al. (1993),
estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA não são considerados
apenas doenças psicológicas mas também doenças neurais, pois foram identificadas
alterações no córtex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al.,
2005; UHER et al., 2005; MOHR et al., 2009; PIETRINI, et al., 2010).
Uma pesquisa que utilizou técnica de neuroimagem para avaliar a ativação
cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distúrbios na ativação
das regiões frontal, giro do cíngulo e parietal do córtex. A região parietal foi a mais
afetada e mostrou alterações na área secundária que é responsável pela interpretação dos
sinais, e na área terciária que é responsável pela integração das informações e
redimensionamento da dimensão corporal (PIETRINI, et al., 2010). Este estudo
evidencia que a anorexia nervosa está relacionada com distúrbios emocionais
(componente atitudinal da percepção corporal) mostrado pela alteração nas regiões
frontal e no giro do cíngulo, e com a imprecisão da percepção da dimensão corporal
(componente perceptual) originado pela disfunção da região parietal responsável pelo
esquema corporal.
Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerência
no feedback da codificação multimodal do esquema corporal no córtex parietal (UHER
et al., 2005); e foi evidenciado também uma menor ativação do córtex parietal posterior
que levaria a um déficit no momento da interpretação dos sinais. Este mecanismo seria
o responsável por facilitar o desenvolvimento da distorção da percepção corporal
(EHRSSON et al., 2005, MOHR et al., 2009).
Lautenbacher et al. (1992) sugeriram em seu estudo que as informações
somatossensoriais são importantes para a formação do esquema corporal e, dessa forma,
para a precisão da percepção da dimensão corporal e que a estimulação
somatossensorial deve ser incluída no tratamento de indivíduos que apresentam
distúrbios do esquema corporal.
A melhora do distúrbio do esquema corporal só pode ser conseguida por conta
da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organização
estrutural e funcionamento em resposta à experiência e a estímulos repetidos. Este
fenômeno é chamado de plasticidade neural que é a propriedade do SNC em
11
desenvolver novas conexões sinápticas entre os neurônios a partir da experiência e do
comportamento do indivíduo. A cada nova experiência, redes de neurônios são
rearranjadas, sinapses são reforçadas e múltiplas possibilidades de respostas ao
ambiente tornam-se possíveis. Portanto, o mapa cortical de um adulto está sujeito a
constantes modificações com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais
periféricos. Assim, é possível continuar a estimular o indivíduo, seja por meio de
psicoterapia, de exercícios específicos e de treinamentos, de maneira que quanto maior a
quantidade de estímulos, melhor será o nível de funcionamento (TAFNER, 1998;
DORRIS et al., 2000; LUNA et al., 2002). Estudos mostram que a atividade física pode
ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao
tratamento tradicional, entretanto é importante elaborar um programa que se atenda a
esta população de forma que não se torne mais um meio de purgação (PENDLETON et
al., 2002; SUNDGOT-BORGEN et al., 2002)
Os profissionais de Educação Física e Fisioterapia atuam em escolas, clubes,
academias, universidades e também estão inseridos em áreas como fisiologia, educação,
pesquisa científica, psicologia e na área esportiva. Atuam também em empresas e nas
Unidades Básicas de Saúde (UBS). O fisioterapeuta também está presente em centros de
reabilitação, clínicas e no Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente estes
profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas áreas
de reabilitação cardíaca, hipertensão, obesidade, oncologia bem como na saúde pública
desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS, 1999; CONFEF, 2010;
CREFITO-SP, 20121). Entretanto a integração do educador físico e fisioterapeuta às
equipes multidisciplinares relacionadas a distúrbios psiquiátricos não é muito explorada.
Na terapêutica psiquiátrica há indicadores de evolução que se baseiam na
sintomatologia; na psicológica os indicadores são comportamentais; na terapêutica
nutricional é o peso e o estado nutricional, porém na terapêutica corporal não existem
indicares que apontem avaliação e evolução do tratamento corporal, pois falta na
literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a
terapêutica corporal específica.
1
CREFITO-SP. [http://www.crefitosp.gov.br/ns/m_fisio_definicao.html]
12
2. JUSTIFICATIVA
Traçar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares é
importante para compreender melhor de que forma o distúrbio dimensional se projeta no
corpo e trazer diretrizes para a avaliação e intervenção corporal. Sem ter um perfil da
distorção da dimensão e forma corporal nesta população as pesquisas científicas sobre o
componente perceptual se mostram frágeis diante das pesquisas do componente
atitudinal que tem perfis emocionais desta população muito bem estabelecidos tornando
a classificação, avaliação e o tratamento muito mais direcionados.
Baseado em um perfil perceptual nos TA será possível interferir neste
componente desde que seja de forma sistemática e com base neurofisiológica que
justifique sua utilização.
Os protocolos terapêuticos associam a atividade física como adjuvante no
tratamento dos TA, entretanto não é apresentado um protocolo específico de atividades
corporais para esta população, desta forma será proposto um protocolo de intervenção
na percepção corporal a partir do perfil traçado neste estudo.
3. HIPÓTESE
A hipótese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto
na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorção da dimensão corporal e uma
insatisfação corporal e que uma proposta terapêutica de estimulação da percepção do
corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema
corporal e melhore o nível de insatisfação.
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfação corporal em sujeitos com
transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenção na percepção corporal.
4.2 Objetivos específicos
Os objetivos específicos deste estudo foram:
-avaliar e traçar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN;
-avaliar a insatisfação corporal destes grupos;
-correlacionar o esquema corporal com a insatisfação corporal;
-elaborar um protocolo de estimulação somatossensorial para os espaços funcionais
pessoal e peripessoal.
13
5. MATERIAIS E MÉTODO
O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na análise do perfil de um grupo
com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia
nervosa. O presente trabalho analisou a percepção corporal e a insatisfação corporal.
Além disto, foi elaborado um protocolo de intervenção da percepção corporal para
sujeitos com transtornos alimentares (TA).
5.1 Caracterização dos sujeitos
Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em
acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. Este serviço, que é o maior centro especializado em TA do Brasil, conta com
uma abordagem multiprofissional através de médicos, psiquiatras, psicólogos
(orientação individual, grupal e familiar), nutricionistas, terapeutas ocupacionais,
enfermeiros e educadores físicos (AMBULIM home page2).
As atividades são desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiátrico
e psicológico e em grupo nas demais atividades (arteterapia, grupo de atividade física,
orientação vocacional, atendimento nutricional e grupo de leitura, entre outras). Toda a
equipe ainda se reúne uma vez por semana para discussão dos casos em tratamento
(SALZANO E CORDÁS, 2003).
Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa
de transtornos alimentares do referido ambulatório com idade entre 18 e 57 anos, com
diagnóstico de transtorno alimentar. Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no
programa de transtornos alimentares no período de abril a setembro de 2011. O tempo
de internação ou tratamento não foi considerado como critério de participação ou não do
estudo. Os sujeitos apresentavam diagnóstico de transtorno alimentar há pelo menos 1
ano. Nenhum dos sujeitos informou qualquer participação em atividade de estimulação
da percepção corporal durante seu tratamento.
Todos os participantes foram esclarecidos sobre o método que foi aplicado e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do
2
AMBULIM - <http://www.ambulim.org.br/sobre.php>
14
Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participação
do estudo na condição de voluntário.
5.2 Materiais
Para a avaliação do esquema corporal foram utilizados: adesivos coloridos,
máquina fotográfica digital Sony Cybershot®, um programa de análise de imagem, o
ImageJ 1.45S para calcular a largura das medidas reais e percebidas. Para avaliar a
insatisfação corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al.
(2009) que contém 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino
quanto para o feminino.
5.3 Protocolos de avaliação
5.3.1 Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP)
O objetivo de avaliar a percepção da dimensão corporal é analisar a diferença
entre a medida percebida do próprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e
MALDONADO, 2008). Segundo Thurm et al., (2011) em seu estudo de revisão dos
instrumentos que avaliam a dimensão corporal no transtorno alimentar, concluíram que
o instrumento mais indicado para avaliar a percepção da dimensão corporal nesta
população seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de
Marcação do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptações
propostas pela autora (THURM e GAMA, 2007).
Nesta revisão, foram encontrados quatro métodos que avaliam e quantificam a
percepção dimensional do corpo utilizando o índice de percepção da dimensão corporal
(IPC): 1.Movable Caliper Procedure, 2.Visual Size Estimation Procedure,
3.
Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4. Image Marking Procedure (IMP). Os
métodos diferem em sua forma de execução, utilização de instrumentos e o uso ou não
de feedback visual por parte do avaliado, uso ou não de estímulo tátil para gerar a
resposta do avaliado. Levando em conta o aspecto proprioceptivo, a possibilidade de
avaliar o grau de distorção corporal e dos segmentos corporais específicos, o IMP foi o
teste considerado mais adequado para a avaliação do esquema corporal nos transtornos
alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepção corporal além da
possibilidade de projetar livremente a percepção dos limites corporais sem a
15
interferência visual, cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros
testes que mostraram limitações quando a estes aspectos (THURM et al., 2011).
Sendo assim, neste estudo foi utilizado este teste. A partir desta avaliação os
sujeitos foram classificados e traçados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia
nervosa.
Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiões corporais:
articulações acromioclavicular direita e esquerda, curvas da cintura direita e esquerda e
trocânteres maiores do fêmur direito e esquerdo. Esse procedimento tem como objetivo
garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes.
Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP, os sujeitos permaneceram em
posição ortostática diante de uma parede branca. A distância do sujeito até a parede foi
determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que
sua mão atinja a parede. Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos
vendados com instrução verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e
conseguiam se ver nele. Para a marcação da dimensão percebida, (figura 1A) foram
tocados os pontos marcados e os indivíduos apontaram na parede diante de si, a
projeção de cada ponto tocado. Os indivíduos foram orientados a deixar ambas as mãos
próximas à parede sem tocá-la entre as marcações (ASKEVOLD, 1975; FICHTER et
al., 1986; MEERMANN et al., 1986; WHITEHOUSE et al.,1986; LAUTENBACHER
et al, 1992, 1993,1997; MOLINARI, 1995). O primeiro ponto anatômico avaliado foi o
alto da cabeça. Nesse momento o indivíduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratória
(MATSUDO, 2005). Foram realizadas três medidas consecutivas sem que o examinado
visse as marcações anteriores. Para determinar a medida real do sujeito, (figura 1B) o
pesquisador posicionou-o próximo à parede para marcar a posição real dos pontos
tocados com o uso de uma régua. Originalmente a marcação dos pontos reais era
realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel, porém nesta posição obtêm-se
marcações contrárias em relação ao lado direito e esquerdo. Por exemplo, se o sujeito
marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel à sua frente e depois
esse mesmo ponto é marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel, o
ponto marcado será o do ombro esquerdo e não o do direito. Por esse motivo
modificamos o posicionamento proposto pela literatura, mantendo o sujeito de frente
para a parede a fim de marcar os pontos reais. Para evitar erros de marcação dos pontos
reais, o pesquisador estabilizou a região cervical com o apoio da mão, impedindo o
16
balanço postural, que é a oscilação natural que o corpo apresenta quando está em
postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO, 2003; DUARTE et al., 2000). Foram
consideradas para as medidas reais e percebidas as distâncias dos pontos marcados
(largura dos ombros, da cintura e dos trocânteres e a altura do sujeito, tanto da medida
percebida quanto da real) (Figura 2).
Foi aplicado o Índice de Percepção Corporal (IPC), que consiste em utilizar a
fórmula: tamanho percebido (média das 3 dimensões percebidas) dividido pelo tamanho
real multiplicado por 100 cujo resultado final é dado em valores percentuais.
Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepção corporal adequada os
sujeitos que percebessem 100% de suas dimensões corporais; valores abaixo de 100%
eram classificados como hipoesquematia e os acima, como hiperesquematia
(MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER et al., 1992,1993,1997; FREITAS, 2004).
Porém Segheto et al. (2010) sugeriram, baseado na análise de percentis, uma adequação
desta classificação com um ponto de corte diferente: sujeitos que se perceberam entre
99,4% e 112,3% foram considerados com percepção corporal adequada; valores abaixo
de 99,4% foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor
do que realmente é) e os acima de 112,3%, como hiperesquematia (quando o sujeito se
percebe maior do que realmente é). Nesse estudo foi utilizado o critério de classificação
proposto por Segheto et al. (2010) por apresentar um critério mais realista da percepção
corporal numa população. Parece pouco provável encontrar indivíduos que apresentem
100% de percepção das dimensões corporais.
(A)
(B)
Fig. 1. (A) Teste do IMP durante a avaliação da dimensão percebida da
largura dos ombros, da cintura e dos trocânteres; (B) Marcação da
dimensão real dos mesmos pontos anatômicos.
17
(A)
(B)
Fig. 2. (A) Resultado das marcações do IMP, onde os círculos maiores (setas brancas) representam as dimensões
reais e os círculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensão percebida dos sujeitos a partir dos
pontos estimulados (cabeça, ombros, cintura e quadril)
(B) Resultado final do teste IMP, representa
graficamenteForam
a melhor
das 3 avaliações
e asanálises:
setas pretas
representam odo
cálculo
da distância
realizadas
as seguintes
1) classificação
esquema
corporalentre
de os pontos
tocados
pelocom
avaliador,
para
dimensão percebida
a real.
acordo
o IPCtanto
geral;
2) acomparação
do IPC quanto
geral no
TA e entre a anorexia nervosa
Foram realizadas as seguintes análises: 1) classificação do esquema corporal de
acordo com o IPC geral; 2) comparação do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e
bulimia nervosa; 3) avaliação dos segmentos corporais separadamente; 4) análise de
associação não paramétrica entre o TA (ANxBN) e a classificação da percepção da
dimensão corporal (hiperesquematia x outros) e 5) análise dos desenhos obtidos pelo
teste do IMP usando o resultado da melhor dimensão percebida comparada com a
dimensão real.
5.3.2 Avaliação da insatisfação corporal
Quando se avalia a imagem corporal, o objetivo é identificar a diferença de
como o sujeito se vê e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta
avaliação mostrará o nível de insatisfação corporal do sujeito. Para esta avaliação foi
18
utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al. (2009) que contém 17 imagens
de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino. O teste
associa a percepção da imagem corporal e a variação do índice de massa corporal (IMC)
no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60% abaixo e 140%
acima do peso médio (Figura 3).
Apesar das figuras deste instrumento não serem específicas para a população
brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatória
(Figura 4) e não de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o
de Stunkard, por exemplo. E também pelo fato do objetivo principal ser identificar a
satisfação ou insatisfação com a própria silhueta. Segundo os próprios pesquisadores
(Gardner et al., 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor
silhueta para a maior ou vice-versa, isto serve de referência para o ajuste da imagem, e
assim sendo, as imagens que começam mais magras tendem a ser subestimadas e as que
começam mais gordas tendem a ser superestimadas. Como o objetivo é saber apenas se
o sujeitos da pesquisa são ou não satisfeitos com o corpo
As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas
representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual
seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal). As silhuetas foram numeradas de
1 (que representa o peso 60% abaixo do peso médio) a 17 (que representa o peso 140%
acima do peso médio). Esta numeração foi colocada atrás de cada silhueta de forma que
o avaliado não pudesse ver. Para a avaliação da insatisfação corporal foi considerada a
diferença entre a silhueta atual e a ideal, ou seja, quando o sujeito apontou a mesma
silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes,
insatisfeito.
Foram realizadas as seguintes análises: 1) histograma da distribuição das
silhuetas; 2) análise da insatisfação no TA e na AN e BN assim como o cálculo
percentual da satisfação e insatisfação; 3) análise de associação não paramétrica entre a
o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfação (insatisfação x satisfação).
19
Fig. 3. Escala aleatória de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos
valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al.2009).
Fig. 4. Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al.2009.
20
6. ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
A análise foi feita com o uso do software estatístico SPSS (Statistical Package
for Social Science) versão 13.0 e o nível de significância adotado foi de 5%. Os dados
foram apresentados com média e desvio padrão. Foi utilizado o teste de Levene para
verificar a igualdade de variância. A análise entre os grupos foi feita por meio do teste t
de Student para amostras independentes. As múltiplas comparações entre os grupos
foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenças entre os pares
foi avaliada com o teste de Bonferroni. Foram realizados os testes de associação do quiquadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associação entre as variáveis.
7. RESULTADOS
7.1 Caracterização dos sujeitos
Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo
42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa
de Transtornos Alimentares - AMBULIM. Foram divididos em dois grupos: as com
diagnóstico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27). A média da idade
do grupo com anorexia nervosa foi de 31,2±10,6 e o de bulimia nervosa 29,2±9,5anos;
não houve diferença de idade entre os grupos (p=0,42).
Além do diagnóstico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros
associados tais como: depressão, transtorno bipolar, ideação suicida, sintoma obsessivo
compulsivo, transtorno depressivo crônico ou personalidade do tipo borderline. Todos
os participantes da pesquisa recebiam medicação de acordo com seus sintomas dentre
elas
sertralina,
fluoxetina,
paroxetina,
mirtazapina
e
venlafaxina
que
são
antidepressivos; olanzapina, risperidona e quetiapina que são antipsicóticos; diazepam
que é um calmante que diminui a ansiedade; clonazepan, um tranqüilizante; zolpidem
que é um indutor de sono e topiramato que é um anticonvulsivante. Destes, o topiramato
provoca alterações cognitivas.
Em relação à atividade física, no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos não
praticavam e 31 praticavam, já no de bulimia nervosa 8 não praticavam e 19 praticavam.
As atividades compreendiam caminhada, exercícios aeróbios, spinning, vôlei, corrida,
musculação, hidroginástica e body combat. A freqüência com que as atividades eram
21
praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duração de 1 a 3 horas
(tabela 1).
Tabela 1. Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar.
GRUPO
total de sujeitos
média da idade
praticavam atividade fisica
nenhuma atividade fisica
AN
49
31,3±10,6
63,26%
36,73%
BN
27
29,2±9,5
70,37%
29,62%
7.2 – Esquema corporal
7.2.1 – Dimensão corporal – Indice de percepção corporal (IPC)
A análise da percepção da dimensão corporal por meio do teste t de Student a
partir do cálculo do IPC (tamanho percebido/tamanho real x100) mostrou que os dois
grupos não apresentaram diferença quanto à classificação da percepção da dimensão
coporal (p=0,49). Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC >112,4% de
acordo com a classificação proposta por Segueto et al., 2010). A ANOVA com medidas
repetidas mostrou que não existe diferença significativa entre os dois grupos (AN x BN)
em relação à percepção das larguras dos segmentos corporais (cabeça, ombros, cintura,
troncânteres).
Entretanto, ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com
transtorno alimentar (AN mais BN) a percepção da largura da cintura mostrou diferença
significativa em relação ao ombro e o trocânter sendo percebida maior do que os outros
segmentos (hiperesquematia) (p=0,00) (Tabela 2). Em relação à classificação do IPC
na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos
dois grupos, porém também foram encontrados sujeitos que se perceberam como
hipoesquematicos e adequados. Não houve diferença entre os grupos de acordo com o
teste do qui-quadrado (p=0,83) (Tabela 3).
22
Tabela 2. Valores do IPC (%) global, por segmento corporal na
AN e BN e no grupo (AN+BN).
AN
BN
(média%±DP) (média%±DP)
p
IPC global
142,6±50
Dimensão
151,0±55
0,49
IPC dos segmentos corporais
IPC largura ombros
137,8± 52,0
157,0±66,9
0,16
IPC largura da cintura
176,2±66,7
195,7±86,4
0,27
IPC largura trocânteres
139,9±48,2
153,6±67,0
0,30
Segmento corporal no grupo (AN+BN)
IPC largura ombros
147,4±58,0
1,00
IPC largura da cintura
186,0±74,3
0,00*
IPC largura trocânteres
146,7±55,5
1,00
IPC=índice de percepção corporal.
* p<0,005.
Tabela 3. Resultado da classificação da percepção da dimensão corporal de acordo
com o IPC na AN e BN.
Classificação do IPC
hiperesquematia
hipoesquematia
adequado
total
AN
69,4% (n=34)
10,2% (n=5)
20,4% (n=10)
100% (n=49)
BN
74,1% (n=20)
11,1% (n=3)
14,8% (n=4)
100% (n=27)
p
0,83
Para analisar a relação entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificação
da percepção da dimensão corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio
(OR) (razão de chances) que é um teste que não estima diretamente a incidência da
doença, mas sim a razão destas incidências (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES,
1988).
Para esta análise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o
valor do IPC: hiperesquematia (experimental; n=54) e outro (controle; n=22). Neste
segundo grupo foram incluídos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado
23
somados, pois de acordo com as pesquisas, é mais comum que sujeitos com transtorno
alimentar se percebam maiores do que realmente são (MOLINARI, 1995;
APPOLINARIO e CLAUDINO, 2000; BORGES et al., 2006). Portanto o objetivo foi
comparar a hiperesquematia, com as outras duas classificações que são menos comuns.
Os resultados da análise da relação do transtorno alimentar (ANxBN) e a
classificação da percepção corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que
não existe associação entre as variáveis, mas apontou que a chance das pacientes do
grupo com AN se perceberem hiperesquematicas é 34% menor do que as com BN
(OR=0,66).
7.2.2 – Dimensão corporal – Image Marking Procedure (IMP)
Apesar da ocorrência de superestimação da percepção da dimensão corporal ter
sido mais encontrada, foram observadas algumas representações gráficas do IMP que
revelaram dimensões adequadas e subestimadas. Na análise dos resultados dos desenhos
não foi encontrado nenhum padrão nos desenhos que pudesse indicar alguma tendência
corporal ou dimensional no grupo, mas observou-se que a distorção da percepção
corporal não se mostrou apenas na superestimação, mas também na percepção
inadequada da localização dos segmentos corporais (Tabela 4).
24
Tabela 4. Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares.
IMP adequado
Anorexia nervosa
subestimação
superestimação
IPC=108,70%
n=10
IPC=76,14%
n=5
Bulimia nervosa
IPC=279,81%
n=34
IPC=111,85%
n=4
IPC=83,31%
n=3
IPC=304,73%
n=20
Exemplos do teste do IMP (traçado em cinza=dimensão real; em preto=percebida) mostram a
distorção da percepção corporal expressa. IPC=Índice de percepção corporal.
7.3 Insatisfação corporal
Foi feito um histograma de distribuição das silhuetas atual e ideal apontadas na
AN e na BN. Observou-se que 84,5% do grupo com AN escolheu como silhueta atual
os desenhos entre números de 7 e 17 que correspondem de 90% abaixo e 140% acima
do peso médio; e como silhueta ideal, 77% escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que
correspondem a 60-70% do peso abaixo do peso médio. No grupo de BN a escolha da
silhueta atual foi mais homogênea e para a ideal, 77,8% escolheram entre 1 e 4 que
correspondem a 60-75% abaixo do peso médio (Gráficos 1 e 2).
25
Ao avaliar a insatisfação corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que
a insatisfação com o corpo é uma queixa comum no transtorno alimentar. O grupo
mostrou 90,47% de insatisfação com o corpo e apenas 9,52% mostraram-se satisfeitos.
O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com
transtorno alimentar (grupo AN+BN) é significaticantemente insatisfeito (p=0,00) e
analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa também foi
observada insatisfação corporal nos dois grupos (p=0,00) (Tabela 5).
Na análise da relação do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfação corporal
(insatisfeita x satisfeita), a medida de associação utilizada foi expressa em odds ratio
(OR) e mostrou que não existe associação entre as variáveis, mas apontou que a chance
das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal é 35% menor do
que a BN (OR=0,65).
Gráfico 1 – Resultados da distribuição das silhuetas na anorexia nervosa
30
Silhueta Atual
25
Silhueta Ideal
20
%
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
26
Gráfico 2 – Resultados da distribuição das silhuetas na bulimia nervosa
45
40
%
35
Silhueta Atuall
30
Silhueta Ideal
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13
14 15 16
17
Tabela 5. Resultados das silhuetas atual e ideal da
insatisfação corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e
separadamente.
TA
AN
BN
SA
média±DP
9,2 ± 5,0
8,2 ± 5,3
10,7 ± 4,4
SI
média±DP
3,0 ± 2,4
3,0 ± 2,7
3,0 ± 1,9
p
0,0001*
0,0001*
0,0001*
TA=transtorno alimentar; AN=anorexia nervosa; BN=bulimia
nervosa; SA=silhueta atual; SI=silhueta ideal; * p<0,005.
7.4 Correlação entre a insatisfação e dimensão corporal
Ao analisar a relação entre a percepção da dimensão corporal e a insatisfação, o
resultado do teste mostrou uma correlação fraca (r=0,24; p=0,65) indicando que o
aumento da distorção da dimensão corporal não é igual ao aumento da insatisfação. Ou
seja, a distorção da percepção da dimensão corporal não está relacionada com a
insatisfação com o corpo.
27
8. Proposta de um protocolo de intervenção na percepção corporal
A partir do perfil traçado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi
constatada a superestimação da percepção corporal (hiperesquematia) bem como a
percepção inadequada da localização dos segmentos corporais; além disto, não foi
observado um padrão de distorção no grupo com TA ou mesmo alguma tendência que
pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN. Portanto, o objetivo principal da
proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativação do córtex parietal
na tentativa de restaurar o déficit do feedback desse mecanismo. Esta intervenção irá
respeitar a hierarquica neurológica da construção do esquema corporal, estimulando
cada espaço (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho específico que
atenda o perfil destas pacientes. A fundamentação teórica que justifica o protocolo tanto
para o espaço pessoal quanto para o peripessoal estão descritos ao final de cada proposta
de intervenção.
Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal
que faz com que o indivíduo reconheça e sinta os segmentos corporais e desta forma
perceber sua dimensão corporal independentemente da aceitação do próprio corpo. O
protocolo proposto vem de encontro com as três representações que constroem o
esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010). Estas representações
corporais correspondem à percepção do espaço pessoal (para aprimorar o mapa
somatotópico); espaço peripessoal (para estimular o córtex parietal responsável pelo
esquema corporal, a representação da dimensão e forma corporal como também a
representação espacial). Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educação
somática que priorizam a vivência corporal e a cinesioterapia, buscando uma base
nestas técnicas para a elaboração de um protocolo para estimulação do esquema
corporal por meio de atividades corporais. Além da consulta a livros, buscou-se na
literatura científica fundamentação teórica para dar suporte ao protocolo.
8.1 Atividades para a estimulação do espaço pessoal
(a) Propriocepção postural
Com o paciente em decúbito dorsal solicitar que faça os ajustes necessários de
modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural. Caso o alinhamento
não esteja adequado o terapeuta fará a correção postural, ajustando cada segmento um a
28
um. Somente após o alinhamento postural adequado será solicitado que o paciente feche
os olhos e perceba o alinhamento postural alcançado.
(b) Propriocepção posicional com imitação ativa
O terapeuta posicionará os membros superiores e depois os membros inferiores
em diferentes posições articulares (abdução, adução, rotação medial e lateral, flexão,
extensão) e o paciente deverá imitar cada posição mantendo os olhos fechados. Caso a
imitação não esteja correta, o terapeuta dará instruções para os ajustes necessários para
alcançar essa posição (Figura 5).
(A)
(B)
Fig 5. Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o
sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B).
29
(c)Percepção comparativa dos antímeros
Utilizando uma almofada em formato de “tatu”, o terapeuta instruirá o paciente a
posicioná-lo sob a cabeça, cintura escapular, tronco posterior, lombar, quadril (região
glútea), coxa e panturrilha, calcâneo. Cada ponto será estimulado separadamente
durante 10 segundos. Primeiramente o antímero direito e depois o esquerdo. A cada
ponto estimulado, após a retirada do “tatu”, o paciente deverá comparar a sensação nos
dois antímeros (Figura 6).
Fig 5. Almofada em formato de “tatu” sob o quadril para aumentar a
percepção local.
(d) Contração isométrica e relaxamento
Será solicitada contração isométrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos
musculares, seguida de relaxamento. O paciente deverá empurrar todo o membro
inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido, em seguida tentar elevar o
membro inferior do colchonete contra uma resistência manual leve do terapeuta. Depois
o terapeuta deve pedir adução de todo o membro inferior (MI) contra o “tatu” entre as
pernas na altura dos joelhos/tornozelos e abdução contra resistência manual. Para os
membros superiores (MMSS) será realizado o mesmo padrão.
30
(e) Estimulação dos limites corporais
O sujeito será instruído a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda
e para a direita) (Figura 7).
Fig 7. Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal.
(f) Percepção do quadril
O sujeito será orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de “tatu”
com a região isquiática do quadril direito. Após a retirada do “tatu” pede-se para
comparar a sensação entre o lado direito e o esquerdo. O procedimento será repetido
com o lado esquerdo.
31
- Fundamentação teórica das atividades propostas para o espaço pessoal
As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estão
relacionadas à utilização de estímulos multimodais provenientes do espaço pessoal. A
estimulação do espaço pessoal aprimora o mapa somatotópico, ou seja, a delimitação
precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e
SPENCE, 2004). O esquema corporal integra as informações recebidas da superfície
corporal e do interior do próprio corpo (articulações e músculos) para construir a
percepção do corpo como um objeto volumétrico no espaço (LACKNER, 1988).
O córtex mantém uma organização espacial coerente do esquema corporal que é
atualizada constantemente; isto assegura a manutenção contínua da percepção corporal.
O princípio básico que mantém essa coerência do esquema corporal é a forma como o
córtex lida com as diferentes informações sensoriais. Cada estímulo fornece suas
próprias informações que, ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento,
são associadas pelo córtex, ampliando a representação daquele segmento específico
(LACKNER,1988). Evidências neurofisiológicas mostraram que o córtex parietal está
envolvido no processamento destas informações bimodais por apresentar ativação
quando dois estímulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal
(EHRSSON et al., 2005).
Estas pesquisas vêm de encontro com a sugestão de Medina e Coslett (2010) de
que o esquema corporal é estruturado a partir de três representações. As atividades
propostas para a estimulação do espaço pessoal são condizentes com a representação
somatosensorial primária de estruturação da percepção corporal que ocorre a partir dos
estímulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a área cortical primaria
(homúnculos sensorial e motor). Estes estímulos constroem a percepção do limite do
corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisão da percepção da
dimensão corporal, acreditamos ser importante estimular esta representação para que os
sinais desta região cortical forneçam informações mais precisas da dimensão corporal
para as outras áreas corticais.
Os estudos acima fornecem uma base teórica para a aplicação das atividades
propostas para o espaço pessoal por mostrarem que as aferências deste espaço atingem a
área cortical relacionada com a percepção da dimensão corporal.
32
8.2 Atividades para a estimulação do espaço peripessoal
(a) Alcance com bola
Em grupo, os sujeitos se organizam em círculo ou fileiras. Um deles segura uma
bola e inicia o exercício passando essa bola para o sujeito seguinte, podendo ser por
cima da cabeça ou lateralmente ao tronco. Ao chegar ao último paciente inicia-se
novamente o exercício (Figura 8). Como variação, pode se utilizar mais de uma bola
durante o mesmo circuito.
Fig 8. Atividade em que os participantes alcançam a bola de um para o outro
(b) Exploração
espaço
peripessoal
pelas laterais
do tronco do
e por
cima da
cabeça.
33
d) Exploração do espaço peripessoal
É uma atividade em grupo. Um paciente posiciona-se em pé entre dois objetos
(que podem ser duas cadeiras). A distância é de exatamente o comprimento dos
membros superiores abduzidos do paciente. O outro utiliza uma bola para tentar fazer
gol. Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os pés ou arremessando-a com
as mãos. O que está no gol tenta impedir a passagem da bola.
(c) Passando através do bambolê
É uma atividade realizada em dupla ou em grupo. Os sujeitos se dispõem em
círculo e ficam de mãos dadas. Um bambolê é incluído no círculo a partir do braço de
um dos participantes. Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por
dentro do bambolê e entregá-lo ao participante seguinte (Figura 9).
34
Fig 9. Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolê e o passa para o
próximo participante sem desfazer o circulo.
35
- Fundamentação teórica das atividades propostas para o espaço peripessoal
Diferentes áreas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os
objetos situados no espaço peripessoal. Destaca-se a região parietal posterior que
desempenha um papel fundamental na integração e modulação das informações
somatossensoriais com o planejamento e a execução do movimento (HOLMES e
SPENCE, 2004). Essa região é denominada de área do esquema corporal e coordena as
aferências multimodais de diferentes partes do corpo, integra esses estímulos às áreas
motoras, para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaço
peripessoal (GRAZIANO, 1999; NEWPORT et al., 2001).
Como a representação do espaço peripessoal está envolvida com a interpretação
e integração de aferências multimodais, buscou-se na literatura cientifica bases teóricas
para cada modalidade sensorial proposta para a estimulação deste espaço.
O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel
importante para o reconhecimento do espaço peripessoal, aumentando a estimulação dos
neurônios no córtex parietal que efetivamente respondem quando estímulos visuais são
localizados numa proximidade espacial em relação a uma parte específica do corpo
(GRAZIANO, 1999). Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram
que alguns neurônios bimodais (neurônios que respondem a combinações de sinais de
diferentes modalidades sensoriais) presentes no córtex parietal responderam aos
estímulos somatossensoriais na mão e a estímulos visuais próximos à mão quando esta
foi movimentada no espaço.
O esquema corporal recebe constantes informações multimodais acerca da
posição do corpo e dos membros no espaço durante os movimentos voluntários para
codificar e organizar suas ações motoras. Esse mecanismo permite que o esquema
corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu
posicionamento no espaço peripessoal (GRAZIANO e GROSS, 1993).
O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza também é uma forma de
construir e manter o próprio esquema corporal, pois, ao observar e realizar o
movimento, este é representado em um único modelo para o esquema corporal. A
informação visual é processada, mas somente a execução do movimento fortalece a
percepção corporal (HAGGARD e WOLPERT, 2005).
A estimulação perceptual corporal é uma proposta terapêutica que visa restaurar
o feedback do mecanismo neuronal da percepção corporal, pois nos transtornos
alimentares especula-se que existe um déficit no feedback da codificação multimodal
36
do esquema corporal no córtex parietal (MOHR et al., 2009) assim como existe também
uma menor ativação desta região (UHER et al., 2005). Estes mecanismos estariam
relacionados à distorção da percepção da dimensão corporal (hiperesquematia).
As atividades sugeridas para o espaço peripessoal são condizentes com as outras
duas representações da construção do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett
(2010): a representação da forma corporal que ocorre no córtex secundário e a
representação postural e espacial que é modulada no córtex terciário.
Durante as atividades deste espaço os sujeitos são estimulados a explorar o
espaço ao seu redor (espaço peripessoal), devem interagir com a sua dupla e prestar
atenção e imitar o movimento realizado pelo outro. Dessa forma, espera-se que este
protocolo estimule o mecanismo neural de ativação do córtex parietal restaurando o
feedback desse mecanismo.
Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duração de 50
minutos para cada sessão. Foram estipuladas pelo menos 10 intervenções terapêuticas,
tanto para o grupo internado como ambulatorial. As avaliações do esquema e imagem
corporal serão realizadas antes da primeira participação do sujeito nas atividades do
grupo de percepção corporal e ao final de 10 intervenções ou no momento da alta.
9. DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivos traçar o perfil do esquema corporal e a
insatisfação corporal em mulheres com transtorno alimentar e, além disto, sugerir um
protocolo de intervenção para a melhora da percepção corporal.
Em relação às características do grupo ele não se mostrou homogêneo, pois as
pacientes não tinham o mesmo tempo de internação ou de acompanhamento
ambulatorial; também se mostrou heterogênio quanto à prática ou não de atividade
física e as comorbidades, algumas apresentavam comportamento borderline, depressão,
transtorno obsessivo compulsivo dentre outros. Não é possível afirmar se estes fatores
influenciam no perfil da percepção corporal desta população, pois seriam necessários
mais estudos com um número maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser
analisados de forma mais específica. De modo geral espera-se que esse seja o perfil de
sujeitos com transtorno alimentar, pois não é característico de populações ativas ou
sedentárias, e geralmente, está acompanhado de outras manifestações psicopatológicas.
37
O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituição de
referência, conta com uma equipe multiprofissional, porém tem a reputação de
apresentar dificuldades em seu tratamento. Alguns autores consideram que a
persistência da disfunção perceptual após o tratamento seria um fator de prognóstico
negativo a médio e longo prazo (LAY e SCHMIDT, 1999, CATALAN-MATAMOROS
et al., 2010). Como o distúrbio da percepção corporal é um fator importante no
transtorno alimentar (PROBST et al., 1997; WALLIN et al., 2000) vários autores
concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER
et al., 1986; LAUTENBACHER et al.,1992; MOLINARI, 1995; WALLIN et al.,2000;
SKRZYPEK et al., 2001;MOHR et al., 2009; NICO et al., 2009. Aranda et al. (1999) e
consideram, ainda, que a primeira condição para a melhora no quadro de distorção da
percepção corporal nos TA seria alcançar uma forma realista de perceber o corpo. No
entanto, o foco da terapia psicológica têm sido o aspecto emocional da percepção
corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenção ao aspecto dimensional
(esquema corporal) da percepção do próprio corpo. É importante lembrar que o
distúrbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al., 2005),
portanto, ambos devem ser tratados.
Em 1997, Lautenbacher et al. já haviam sugerido que a restauração do peso do
corpo não normalizou a preocupação com a forma corporal. Estudos conduzidos por
Halmi et al. (2002) e Carter et al. (2004) mostraram que mesmo após o tratamento e
recuperação eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN, a preocupação
com a dimensão e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a
recaída. Artigos de revisão de Kuyck et al. (2009) e de Rastman et al. (2001) mostraram
evidências neurológicas que suportam os estudos acima. Levantaram que mesmo após o
ganho de peso na AN o córtex parietal, região cortical relacionada com o esquema
corporal, permaneceu menos ativo ao contrário da região cortical frontal, relacionada
com a imagem corporal, que apresentou hipermetabolismo após tratamento.
Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente
emocional não estão relacionados com a melhora da percepção da dimensão corporal
(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaídas nesta população. Este fato
leva a pensar na necessidade de uma intervenção específica para a percepção corporal
com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorção da
percepção dimensional que, segundo diversos autores, está relacionada com alterações
no mecanismo neural (UHER et al., 2005; MOHR et al., 2009; NICO et al., 2009;
38
MIYAKE et al., 2010; PIETRINI, et al., 2010). Antes disto, porém, foi necessário ter
um perfil perceptual corporal da população com TA.
Em relação aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relação ao
esquema corporal, este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN
apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendência de se
perceber maior do que o grupo com AN. A superestimação da dimensão corporal
também ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliações do esquema corporal e
observou-se que a superestimação está presente na maioria do grupo estudado. Não foi
notado nenhum padrão corporal para o distúrbio perceptual, mas o grupo avaliado neste
estudo mostrou que a região corporal que elas percebem significativamente maior foi a
cintura.
É de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do
que realmente são (MOLINARI, 1995; BOWDEN et al., 1989; LAUTENBACHER,
1992; NICO et al., 2009). Apesar de mulheres sem TA também apresentarem uma
tendência para a hiperesquematia, as que apresentam TA esta distorção da percepção é
patológica e gera comportamentos que vão além de uma simples insatisfação
(WHITEHOUSE et al., 1988; BOWDEN et al., 1989; THOMAS et al., 1991;
SKRZYPEK et al., 2001). O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se
maiores do que as com AN também foi encontrado no trabalho de Thompson et al.
(1986). Uma possível explicação para este fato seria que na BN ocorre um déficit no
processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no
mecanismo neural da percepção corporal (URGESI et al., 2011). O estudo de Miyake
et al. (2010) evidenciou que as regiões occipital e parietal de sujeitos com BN foram
mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua própria imagem distorcida de
diversas formas em um programa de computador. O córtex visual (região occipital) é
responsável pela percepção espacial, dos movimentos e identificação da localização do
corpo no espaço; desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos
com BN tendem a prestar mais atenção às diferenças entre a própria dimensão corporal
aumentada do que sua dimensão real. Resultados da pesquisa de Uher et al. (2005)
corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativação occipital
que foi relacionado com a aversão em olhar para silhuetas corporais com dimensões
aumentadas.
Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a
quantidade de estímulos visuais para intensificar a relação da localização do corpo no
39
espaço para um grupo com BN, o que não seria necessário para um grupo com AN,
portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as
atividades de acordo com as características específicas de cada grupo.
O fato da região da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo
avaliado neste trabalho, vêm de encontro com estudos que mostraram que a distorção da
percepção corporal não é equivalente para todas as partes do corpo na AN. Pesquisas
observaram que as pacientes apresentaram 50% de hiperesquematia da região da cintura
comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30% (FICHTER et
al., 1986; MOLINAR, 1995).
De acordo com os resultados obtidos em relação à classificação do IPC não era
esperado, na hipótese inicial, que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou
mesmo uma percepção adequada do esquema corporal. Perceber a dimensão corporal de
forma hipoesquemática também foi reportada no estudo de Bowden et al. (1989). Este
achado questiona a afirmação de que nos TA todos percebem o corpo maior do que
realmente é. Como algumas pacientes mostraram uma percepção adequada da sua
dimensão corporal neste estudo, isto levanta a questão de que a hiperesquematia parece
não ser um sintoma que obrigatoriamente está associado com o transtorno alimentar.
Ponderou-se que a distorção da percepção corporal não se mostra apenas na
superestimação, mas também na percepção inadequada da localização dos segmentos
corporais evidenciando outras alterações da percepção corporal que não a dimensional.
A significativa insatisfação com o próprio corpo observada em diversos estudos
(LAUTENBACHER et al., 1992; PROBST et al., 1997) como também neste, mostrou,
que independente do tipo de TA, esta alteração emocional é uma questão importante a
ser considerada e tratada. A eficiência do tratamento está na compreensão do perfil da
insatisfação. Uma questão importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste
estudo; a de que a insatisfação com o corpo independe da percepção da dimensão
corporal, ou seja, a distorção perceptual não esta relacionada com a insatisfação. Dados
na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al. (1992) que
compararam a percepção da dimensão corporal com a satisfação corporal em pessoas
com e sem restrição alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava
associado com a insatisfação corporal e não com a percepção da dimensão do corpo.
Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doença, nenhuma forma
terapêutica indica como tratá-la especificamente.
40
Este resultado é um indicativo importante de que o distúrbio da percepção
corporal presente nos TA é fruto do aspecto emocional e dimensional. Cada um destes
aspectos tem uma representação cortical distinta: as áreas com predominância na
percepção da dimensão corporal estão mais relacionadas à região têmporo-parietal
direita, já aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estão localizadas na área préfrontal e partes do sistema límbico (THURM et al., 2011). Fica claro, por este motivo,
que o tratamento só terá mais eficiência se todos os aspectos desta patologia puderem
ser tratados de forma específica e por profissionais especializados.
Skrzypek et al. (2001) em seu estudo de revisão sobre insatisfação corporal com
pacientes com AN mostrou-se esperançoso com o fato de que um melhor entendimento
da natureza da distorção da percepção corporal facilitaria o desenvolvimento de
estratégias mais efetivas para o tratamento. Neste aspecto o cenário atual mostra que o
comportamento atitudinal já tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e
psiquiatria, entretanto o aspecto dimensional ainda não foi devidamente explorado.
Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva, como o protocolo de
intervenção na percepção corporal proposto neste estudo, poderia ser utilizada por
profissionais das áreas de educação física e fisioterapia porque sua formação volta-se
especificamente para atividades corporais recreativas, treinamento, tratamento e
reabilitação. Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam
especificamente ao mecanismo de composição da percepção corporal.
Seria importante considerar que o protocolo de intervenção na percepção
corporal pode não favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns
apresentaram um esquema corporal adequado. Incluir a avaliação do esquema corporal
junto com a avaliação geral do paciente com TA seria importante para saber quem se
beneficiaria desta intervenção corporal.
Este estudo mostrou algumas limitações como o fato dos sujeitos avaliados não
terem o mesmo tempo de doença, de internação ou tratamento. Não se sabe se esta
questão de fato influenciaria no perfil do grupo, pois de qualquer forma o desconforto
com o corpo é uma característica da doença. Estudos mais específicos e com uma
população maior seriam necessários. O uso de medicações pode ser um fator
influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alterações
cognitivas. Mas como o uso da medicação faz parte do tratamento dos transtornos
alimentares isto homogeneíza o grupo e, portanto, o perfil do esquema corporal estará
interligado com este fator. Uma solução para esta questão seria analisar um grupo com
41
TA que não utiliza medicação e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta
pesquisa.
O resultado do perfil do esquema corporal traçado neste estudo considerou as
pacientes que estão em tratamento com uma equipe multidisciplinar. Se podemos
generalizar as características dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que
estão em estágios iniciais e ainda não se encontram em tratamento da doença ainda
precisa ser estabelecido.
10. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores
do que realmente são (hiperesquematia), porém nos sujeitos com BN esta tendência é
maior. Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma
adequada. Não foi observado um padrão que indicasse alguma tendência corporal ou
dimensional no grupo. O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as
bulímicas tendem a ser mais insatisfeitas. Um dado clínico importante observado nesse
estudo foi que a distorção da percepção da dimensão corporal não está relacionada com
a insatisfação com o corpo.
A partir do perfil traçado da população com TA neste estudo foi proposto um
protocolo de intervenção no esquema corporal que irá respeitar a hierarquia neurológica
de sua construção, estimulando cada espaço (pessoal e peripessoal) separadamente com
o objetivo de restaurar o déficit de feedback deste mecanismo.
Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepção do corpo
são mecanismos distintos e, portanto, a necessidade de tratar cada um separadamente
nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta população traçado
neste estudo. Sugere-se a aplicação do protocolo de intervenção na percepção corporal
elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distúrbio da percepção
corporal em sujeitos com TA.
Os profissionais mais indicados para aplicar este
protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educação Fisica.
Portanto sugerimos a aplicação do protocolo corporal proposto neste estudo para
avaliar seus efeitos na distorção dimensional em sujeitos com TA. Seria importante
também realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e
com BN para verificar se os benefícios seriam relevantes para os dois grupos.
42
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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