Perfil dos Pacientes Diabéticos e Hipertensos Encaminhados ao
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SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA PAULO MACELO MARTINS RODRIGUES – ESP/CE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL PERFIL DOS PACIENTES DIABÉTICOS E HIPERTENSOS ENCAMINHADOS AO AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO DE QUIXERAMOBIM-CEARÁ MARIA JACQUELINE GOMES DE ALMEIDA DEZEMBRO/2007 MARIA JACQUELINE GOMES DE ALMEIDA PERFIL DOS PACIENTES DIABÉTICOS E HIPERTENSOS ENCAMINHADOS AO AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO DE QUIXERAMOBIM-CEARÁ Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará, como requisito à obtenção do título de Especialista, sob orientação da Professora Eni Terezinha Fleck de Paula Pessoa. Fortaleza - Ceará 2007 MARIA JACQUELINE GOMES DE ALMEIDA PERFIL DOS PACIENTES DIABÉTICOS E HIPERTENSOS ENCAMINHADOS AO AMBULATÓRIO DE NUTRIÇÃO DE QUIXERAMOBIM-CEARÁ Monografia aprovada em, ____ de ______________ de 2007 como requisito à obtenção do título de especialista em Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará, pelos professores: __________________________________________ Profª. Ms. Eni Terezinha Fleck de Paula Pessoa (Orientador) __________________________________________ Profª. Ms. Cristina Figueiredo Sampaio Façanha __________________________________________ Profª. Ms. Margarida Mota de Oliveira Fortaleza - Ceará 2007 Dedicatória Á minha família e a DEUS por mais esta conquista. “Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas... Que já têm a forma do nosso corpo... E esquecer os nossos caminhos que nos levam sempre aos mesmos lugares... É o tempo da travessia... E se não ousarmos fazê-la... Teremos ficado... Para sempre... À margem de nós mesmos...” Fernando Pessoa AGRADECIMENTOS Aos professores das disciplinas do curso, pelos ensinamentos valiosos utilizados no embasamento teórico desse trabalho. A todos os colegas e amigos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho. A orientadora Profª Eni Fleck, pelo o incentivo e apoio incondicional para a concretização deste trabalho. A Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará pela oportunidade oferecida. RESUMO Este trabalho tem como objetivo realizar um estudo descritivo entre pacientes portadores de Diabetes Mellitus (DM) e /ou Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), usuários do Ambulatório de Nutrição no município de Quixeramobim-Ce. A população estudada constituiu-se de 32 diabéticos e hipertensos de ambos os sexos, cadastrados no SIAB, com pelo menos 3 anos de diagnóstico, independente das funções que exercem, nível social, escolaridade e que concordaram em participar da pesquisa. A coleta de dados foi realizada através de levantamento junto aos prontuários dos pacientes em estudo encaminhados ao ambulatório de nutrição no ano de 2006. Com os dados em mãos foi possível detectar que apenas 32 pessoas encaminhadas pelas equipes do Programa Saúde da Família (PSF) apresentaram diagnóstico de DM/HAS. Diante disto perguntamos, onde está o problema? Na atenção primária ou no desconhecimento por parte da clientela da importância da orientação nutricional? Em consonância com o protocolo estabelecido no Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus do Ministério da Saúde, estes resultados confirmaram a necessidade premente de programar ações educativas para orientar e sistematizar medidas de prevenção, controle e vinculação dos portadores desses agravos às unidades, mediante ações de capacitação dos profissionais, conforme diretrizes estabelecidas nas Normas Operacionais de Assistência à Saúde - SUS -01/2001. Na perspectiva de desenvolver um trabalho coerente usamos como fundamentação bibliográfica o Guia completo sobre diabetes da American Diabetes Association, Guia Prático Diabetes Mellitus, de Dr. João Roberto de Sá e Dr. Fábio Nasri e o Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002 e outros. Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Atenção Primária, Ações Educativas em Nutrição, Saúde. ABSTRACT This work has like objective to realize a descriptive study between carrying patients of Diabetes Mellitus (DM) and /ou Arterial Hipernsions SISTÊMICA (HAS), users of the Clinic in the City of Quixeramobim-Ce. The studied population consisted of the 32 diabetic and hipertense in of both sexs, registered in SIAB, with at least 3 years of diagnosis, independent, of the functions that exert, social and school level and that they had agreed to participating of the research. The collection of DADOS: was realized through a survey in the handbooks of patients in study directed to the nutrition clinic in the year of 2006. With the data in hands it was possible to detect that only 32 people directed for the teams of Health Family Program (PSF) had presented DM/HAS diagonis. Ahead of this we ask, where is the problem? In the primary attention or the unfamiliarity on the part of the clientele in the importance in the nutricional orientation? In accord with the protocol established in the Plan of Reorganization in Attention to Arterial Hipertension and to Diabetes Mellitus of the Health Department, these results had confirmed the pressing necessity to program educative actions to guide and systemize measures of prevention, control and entailing of the carriers of these grievances to the units, by means of action in qualification of the professionals, in accordance with the directives established in Operational Norms of Assistance to Health-SUS-01/2001. In perspective to develop a coherent work we use like bibliographical base the complete Guide on the American Diabetes Association, Practical Guide Diabetes Mellitus, of Dr. João Roberto de Sá and Dr. Fábio Nasri and the Brazilian Consensus on Diabetes 2002 and ohers. Words-key: Diabetes Mellitus, Arterial Hipertensão, Primary Attention, Educative Actions in Nutrition, Healthy. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1. Diabetes Mellitus: Etiologia 2.2. Diabetes Mellitus: Classificação 2.3. Estágios da Tolerância à Glicose e Diagnóstico 2.4. Diagnóstico Precoce e Rastreamento 2.5. Avaliação dos Pacientes e Segmento Ambulatorial 2.5.1. Portador do DM do Tipo 2 2.5.2. Avaliação Inicial 2.5.3. História 2.5.4. Exame Físico 2.5.5. Laboratorial e das Complicações Crônicas 3. METODOLOGIA 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 5. CONCLUSÃO 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Pág. 10 15 15 16 17 18 20 20 20 21 21 22 23 25 32 34 LISTA DE GRÁFICOS Pág. Gráfico 1. Distribuição percentual dos pacientes segundo o sexo 25 Gráfico 2. Distribuição percentual dos pacientes segundo a faixa etária 26 Gráfico 3. Distribuição percentual dos pacientes segundo a patologia apresentada 26 Gráfico 4. Distribuição percentual dos pacientes segundo o perfil nutricional quanto ao Índice de Massa Corpórea 27 Gráfico 5. Distribuição percentual dos pacientes do sexo feminino segundo risco de DAC – relação cintura quadril 28 Gráfico 6. Distribuição percentual dos pacientes do sexo masculino segundo risco de DAC – relação cintura quadril 28 Gráfico 7. Distribuição percentual dos pacientes segundo a adesão x desistência ao tratamento dietoterápico 29 Gráfico 8. Distribuição percentual dos pacientes segundo a procedência 30 1. INTRODUÇÃO O Município de Quixeramobim está localizado na Região Central do Estado do Ceará e possui uma área equivalente a 3.276 km². Sua divisão geopolítica delimitase ao Norte com o Município de Madalena, ao Sul com Senador Pompeu, Solonópoles e Pedra Branca, ao Leste com os Municípios de Quixadá, Banabuiú e Choro e a Oeste com Boa Viagem. O principal acesso a Quixeramobim saindo de Fortaleza é através da BR 116 (67 km) dando prosseguimento pela conhecida estrada do algodão (CE 060) a um percurso equivalente a 138 km, totalizando 205 km, entre os dois centros urbanos. Quixeramobim localiza-se na 8ª Célula Regional de Saúde do Estado do Ceará sediada no Município de Quixadá, formada por 09 municípios: Banabuiú, Ibaretama, Choró, Senador Pompeu, Milhã, Solonópoles, Pedra Branca, Quixadá e Quixeramobim. Administrativamente Quixeramobim é composto pela Sede do Município com 07 Áreas Descentralizadas de Saúde (ADS) e pela zona rural constituída pôr 09 distritos (Manituba, São Miguel, Encantado, Algodões, Uruquê, Belém, Cangati, Paus Brancos, Passagens) com uma ADS cada. Com a demanda de pacientes diabéticos e/ou hipertensos oriunda das ADS ao ambulatório de nutrição do nosso município ficou cada vez mais claro hoje que Diabetes Mellitus serão transformados em um dos mais importantes problemas médicos e de saúde pública do século XXI, com grande impacto nos países em desenvolvimento e nas minorias raciais dos países industrializados e Quixeramobim não será exceção. A partir destas evidências, o controle, também, da pressão arterial passou a ser uma condição essencial para o sucesso de qualquer intervenção, inclusive dietoterápica, em pacientes hipertensos e principalmente naqueles considerados de alto risco. O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença universal, que afeta populações de vários países, tornando-se um grave problema de saúde pública, devido sua alta prevalência e elevada taxa de morbi-mortalidade (BRASIL, 1993). Em 1900 esta 11 doença ocupava o 27º lugar entre as causas de morte, atualmente ocupa o 8º lugar. (FIOCRUZ, 1998). No Brasil, estima-se que existam cerca de cinco milhões de diabéticos, dos quais 50% desconhecem sua condição de doente e seu diagnóstico é feito ao apresentarem uma complicação crônica e irreversível da doença (BRASIL, 1993). O coeficiente de mortalidade para o Brasil é de 9,45/100 mil habitantes. Estimase que 3 a 5% da população seja diabética, sendo que 90% não são dependentes de insulina, 5 a 10% são insulino dependentes e 2% dos casos são secundários ou associados (FIOCRUZ, 1998). Estimando-se que em 2025 possa existir cerca de 11 milhões de diabéticos no país e com vistas à redução da morbi-mortalidade relacionada a esta doença. O Ministério da Saúde realizou em 2001, a Campanha Nacional de Detecção de Suspeitos de Diabetes Mellitus, instituída pela Portaria GM n º 235/2001. Teve como alvo a população com idade igual ou superior a 40 anos de idade, usuária do Sistema Único de Saúde (SUS), os resultados confirmaram a prevalência de 8% no país (BRASIL, 2001). A morbi-mortalidade da doença vincula-se não somente às descompensações metabólicas agudas que podem ocorrer, mas muito mais às complicações crônicas cujo desenvolvimento e gravidade se relacionam à duração do diabetes, à presença de hipertensão arterial, ao mau controle glicêmico, ao tabagismo, ao sedentarismo, entre outros fatores. A retinopatia e a nefropatia são causas freqüentes de cegueira e insuficiência renal. Mortes por cardiopatia isquêmica ou doença cérebro vascular estão associadas à macroangiopatia diabética com instalação de arteriosclerose. A neuropatia diabética talvez seja a complicação crônica mais comum desta doença, manifestando-se de forma variada (SOUZA, 1997). Enquanto que a hipertensão arterial é uma síndrome multifatorial cuja prevalência no Brasil atinge de 22% a 44% da população urbana adulta (RONDON; BRUM, 2003). A importância dessa doença do ponto de vista de saúde pública reside no fato de ela apresentar grande prevalência na população e conseqüências altamente 12 lesivas (SHOJI; FORJAZ, 2000). A hipertensão é considerada um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da aterosclerose e seus desfechos clínicos como o acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio (IM), e a obstrução arterial periférica (OAP). É também uma importante causa da insuficiência renal crônica (IRC) e o mais importante fator de risco para a progressão de lesão renal (ALMEIDA, DÁVILA, GUERRA e cols, 2002). O crucial na conceituação de fatores de risco é o fato de que podem ser identificados quando ainda não há evidência das patologias. Em outras palavras, pelo menos conceitualmente, permitem elaborar estratégias de prevenção primárias e secundárias para essas doenças tendo em vista esta abordagem de fatores de risco. Apesar da grande nocividade dessa doença, a hipertensão arterial pode ser facilmente controlada, devido à existência de tratamentos farmacológicos com alta eficiência e poucos efeitos colaterais e medidas não farmacológicas de baixo custo e alta eficácia que podem ser realizadas isoladamente ou associadas ao tratamento farmacológico (FALUDI; MASTROCOLLA; BERTOLAMI, 1996). O tratamento não farmacológico da hipertensão arterial se faz pelo controle de fatores de risco que predispõem ao aparecimento dessa doença, sendo necessárias, portanto, modificação no estilo de vida dos indivíduos, que devem incluir: controle de peso, redução da ingestão de sódio, aumento da ingestão de potássio, redução ou abandono da ingestão de álcool e aumento da prática regular de atividade física (SHOJI; FORJAZ, 2000). A implementação dessas mudanças, porém é lenta e, na maioria das vezes, não é mantida com continuidade necessária, e por serem medidas educativas, necessitam de continuidade. Devem ser promovidas por meio de ações individualizadas, elaboradas para atender às necessidades específicas de cada paciente, de modo a serem mantidas ao longo do tempo (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2002). Tais mudanças aliadas ao tratamento farmacológico participam não só do controle da hipertensão como também alcançam a prevenção da cardiopatia aterosclerótica. As influências da alteração do hábito alimentar sobre o comportamento da pressão arterial são de grande relevância como medidas coadjuvantes ao tratamento como um todo. Assim, nas últimas décadas, o tratamento dietoterápico tem sido incorporado como uma das principais terapêuticas do paciente cardiopata associados ao tratamento medicamentoso e às modificações do estilo de vida. A reabilitação 13 cardíaca apresenta objetivos profiláticos e terapêuticos, visando reduzir o impacto físico e psicossocial das condições incapacitantes e limitantes que acometem o indivíduo, objetivando assim restaurar e aumentar a capacidade funcional, de modo que se obtenha considerável qualidade de vida e do prognóstico (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2002) (BOTELHO; LIMA; OEHLING, 2000). E envolve atividade sexual, retorno ao trabalho, atividades recreativas (FERRAZ; MENEGHELLO; ARAKAKI, 1996). Nesse contexto, nutrição, é a ciência que compreende o conjunto de processos que o nosso organismo realiza para obter os nutrientes necessários à nossa vida. A nutrição abrange os processos de: ingestão, digestão, absorção, transporte, utilização e eliminação. Contudo, para que os efeitos benéficos sejam obtidos em sua plenitude, a reeducação alimentar deve ser uma constante, principalmente na atenção básica. Considerando os fatores mencionados, a Secretaria da Saúde de Quixeramobim–Ce, em parceria com o serviço do ambulatório de nutrição que realiza atendimento ao paciente diabético e/ou hipertenso encaminhado pelas equipes do Programa Saúda da Família (PSF) avaliou o perfil nutricional dos pacientes diabéticos/hipertensos cadastrados no SIAB. Tendo como finalidade a adesão dos portadores desses agravos à mudança do estilo de vida (MEV), garantindo-lhes acompanhamento e orientação sistemática, além de fortalecer as ações de capacitação dos profissionais e de reorganização dos serviços, conforme as diretrizes estabelecidas pelas Normas Operacionais de Assistência à Saúde 01/2001 (NOAS 01/2001). Este estudo justificou-se, porque a demanda de pacientes atendidos no ambulatório de nutrição de Quixeramobim era em sua maioria composta de pacientes que apresentavam sobrepeso não justificando a finalidade para a qual foi destinado tal atendimento. Portanto, o objetivo deste trabalho é descrever os pacientes com diabetes Mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica, atendidos no ambulatório de nutrição de Quixeramobim identificando a origem da demanda com a respectiva justificativa do 14 encaminhamento, munidos ou não de exames laboratoriais que justificasse o atendimento. Mediante esta avaliação prévia, além do procedimento em si em termos nutricionais, buscamos sensibilizar e conscientizar os pacientes quanto ao diagnóstico tentando com isto melhorar cada vez mais o nível de adesão ao tratamento específico. 15 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA A Hipertensão Arterial (HA) e o Diabetes Mellitus (DM) são condições inicialmente assintomáticas, altamente prevalentes, de alto custo social e de grande impacto no perfil de morbi-mortalidade da população brasileira, trazendo um desafio para o Sistema Público de Saúde (Avaliação do Plano de Reorganização da atenção à HAS e ao DM no BR). 2.1. Diabetes Mellitus: Etiologia O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e ou da incapacidade desta exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial, portanto apresenta distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, a longo prazo, decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal, a retinopatia, com possibilidade de cegueira e / ou neuropatia, com risco de vísceras nos pés, amputação, artropatia de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual. Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doença vascular arterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial periférica e doença vascular cerebral. Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada inexplicável de peso, poliúria, polidpsia e infecções. incluem perda Mesmo em indivíduos assintomáticos poderá haver hiperglicemia discreta, porém em grau suficiente para causar alterações funcionais ou morfológicas por um longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido (CONSENSO, 2002. p. 5). 16 2.2. Diabetes Mellitus: Classificação A classificação atualmente recomendada, apresentada no quadro I do Consenso Brasileiro de Diabetes de 2002, incorpora o conceito de estágios clínicos do DM, desde a normalidade, passando para a tolerância à glicose diminuída e / ou glicemia de jejum alterada, até o DM propriamente dito. Esta nova classificação do DM, que é fundamentada na etimologia do mesmo, esclarece que o DM tipo I resulta primariamente da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doença autoimune e aqueles nos qual a causa da destruição das células beta não é conhecida, dividindo-se em: imunomediato e idiopático. O DM tipo II, em geral, resulta, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como durante infecções graves. A doença é, considerada parte da chamada síndrome plurimetabólica ou de resistência à insulina, que se denomina no estado em que ocorre menor captação de glicose por tecidos periféricos, especialmente muscular e hepático, em resposta à ação insulínica. As demais ações do hormônio estão mantidas ou mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistência tecidual, há uma elevação compensatória da concentração plasmática de insulina, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos valores normais. A homeostase glicêmica é atingida à custa de hiperinsulinemia e todas as características da síndrome concorrem para a doença vascular aterosclerótica (BRASIL, 2001). Em outros tipos de DM, esta classificação incorpora várias formas de DM decorrentes de defeitos genéricos associados com outras doenças ou com uso de fármacos diabetogênicos. O DM gestacioanl é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, sendo diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto (BRASIL, 2001). 17 Entre as complicações crônicas mais devastadoras do DM destaca-se o “pé diabético”, com características fisiopatológicas multifacetadas, decorrendo da combinação da neuropatia sensitivo-motora e autonômica periférica crônica, com a doença vascular periférica e ainda com alterações biomecânicas que conduzem à pressão plantar anormal. (KOZAK et al, 1996) O pé de um diabético é vítima de três processos patológicos básicos: isquemia, neuropatia e infecção. É a combinação dos efeitos destes processos presentes em graus variáveis em cada indivíduo que causam as deformidades, úlceras, infecções e gangrena, clinicamente reunidas sob o termo “pé diabético” (KOZAK et al., 1996). A incidência de complicações crônicas depende da duração da doença e do seu grau de controle. A neuropatia periférica acomete 40% dos diabéticos após 15 anos de doença, e é o resultado da danificação crônica dos nervos periféricos dos membros inferiores (KOZAK et al, 1996). Há três funções principais dos nervos: a função sensorial, que controla os impulsos dolorosos e térmicos, a função autonômica que controla o fluxo sangüíneo e a transpiração e, por último, a função motora a qual transmite os impulsos do cérebro e medula para os músculos, possibilitando a contração e o relaxamento responsáveis pelas atividades e movimentos motores (GAMBA, 1991). A Doença Vascular Periférica (DVP) por outro lado, é o resultado do processo arteriosclerótico mais acentuado entre pacientes diabéticos, agravado muitas vezes pelo fumo e dislipidemia, e envolve, sobretudo, as artérias mais distais, sendo o fator mais importante relacionado à evolução de uma úlcera no pé, segundo Kozak et al (1997). 2.3. Estágios da Tolerância à Glicose e Diagnóstico A evolução para o Diabetes mellitus ocorre ao longo de um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem as denominações de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. “Na presença de ambos 18 os estágios, haveria um quadro misto, com maior risco para progressão para diabetes e doença cardiovascular”. Qualquer dos estágios, pré clínicos ou clínicos, podem caminhar em ambas as direções, progredindo para o estado diabético ou revertendo para a normalidade da tolerância à glicose (CONSENSO 2002, p. 7). Os procedimentos diagnósticos empregados são a medida da glicose no soro ou plasma após jejum de oito a dose horas e o teste padronizado de tolerância à glicose (TTG) após administração de 75 gramas de glicose anidra (ou dose equivalente, como, por exemplo, 82,5g de dextrosol) por via oral, com medidas de glicose no soro ou no plasma nos tempos 0 e 120 minutos após a ingestão. Pela sua praticidade, a medida da glicose plasmática em jejum é o procedimento básico empregado para fazer o diagnóstico de DM. No entanto estudos recentes têm demonstrado a importância de se realizar ainda o teste de tolerância à glicose. Valores de glicose plasmática 2h após 75g de glicose oral acima dos limites normais de 140mg/dl e particularmente acima de 200mg/dl constituem um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares mesmo em indivíduos com glicose plasmática em jejum dentro dos limites normais (< 110 mg/dl). Esta situação é relativamente freqüente em indivíduos com mais de 60 anos. Para realizar este diagnóstico é necessário fazer um teste de sobrecarga de glicose. A taxa de evolução para o diabetes é de cerca de 2% a 5% ao ano. Estes pacientes têm um risco aumentado de doença cardiovascular. A realização do teste de sobrecarga de 75gramas esta indicada: Glicose plasmática de jejum > 110 e <126mg/dl; Glicose plasmática <110 e na presença de dois fatores de risco para DM nos indivíduos com idade >45 anos. 2.4. Diagnóstico Precoce e Rastreamento O rastreamento, segundo Sá e Nariz, deve acontecer de forma seletiva e não em massa. As situações de rastreamento são as seguintes: 19 Pessoas com 45 anos de idade ou mais a cada 3 0u 5 anos, com glicose plasmática de jejum; Sugere-se rastreamento mais freqüente (um a três anos) ou mais precoce(antes dos 45 anos), ou então realizar o rastreamento com TTG com 75g de glicose quando for apresentado os seguintes sintomas: Evidência de dois ou mais componentes da síndrome plurimetabólica (excesso de peso, HDL- c baixo, triglicérides elevados, HAS e Doença Cardiovascular); Além da idade > 45 anos, há presença adicional de dois ou mais fatores de risco que são: história familiar do DM em parentes de primeiro grau; IMC maior ou igual a 30kg/m²; vida sedentária; HAS; coronariopatia; dislipidemia; diabetes gestacional prévio; história obstétrica desfavorável e uso de medicamentos hiperglicemiantes como corticóide, tiazídico e betabloqueadores. (CONSENSO 2002, pág.18). Diabetes Mellitus gestacional prévio; Nas condições a seguir, sugere-se rastreamento anual: Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída (anual na suspeita do DM tipo 2 e mais freqüentemente na suspeita do DM tipo 1); Presença de complicações compatíveis com DM; Hipertensão arterial; Doença coronariana. 20 2.5. Avaliação dos Pacientes e Segmento Ambulatorial 2.5.1. Portador do DM do Tipo 2 A glicemia, bem como outros fatores de risco que aparecem nos portadores de Diabetes Mellitus, precisa ser controlada com certa rigidez em prol de uma menor morbi-mortalidade e assim melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Este é o objetivo dos profissionais da saúde, no entanto, para que o mesmo seja atingido faz-se necessário a melhoria da educação e do conhecimento do paciente sobre o diabetes. Diante disto é fundamental um bom tratamento, o qual é baseado na coleta de informações clínicas, exame físico completo e no mapeamento e prevenção das complicações crônicas. Todos estes aspectos precisam ser avaliados minuciosamente de forma que o paciente não seja prejudicado em sua saúde. Esta avaliação possui um cunho clínico de muita responsabilidade, uma vez que se quer um quadro de vida com melhor qualidade e consequentemente com menor morbimortalidade, o que veremos a seguir. 2.5.2. Avaliação Inicial A avaliação inicial é realizada a partir de alguns critérios como: história, exame físico, laboratorial e complicações crônicas, recomendações, conduta no paciente diabético hospitalizado, infecção, evidências da importância do controle glicêmico em pacientes internados, dificuldades no controle glicêmico. Todos esses itens precisam ser analisados com cautela e responsabilidade, para não acarretar danos e desconforto clinico ao paciente, pois qualquer descuido poderá ser fatal. O avaliador e o paciente precisam ter consciência do processo e da 21 importância de cada critério, para que haja compreensão e colaboração respectivamente. 2.5.3. História A história é fundamental, enquanto possibilita o profissional da saúde conhecer o paciente e então realizar um diagnóstico mais completo. Conhecer os sintomas relacionados ao diabetes presente ao diagnóstico e no seguimento, como poliúria, polidpsia, polifagia, perda de peso, presença de infecção, freqüência e gravidade de descompensações agudas tanto hipoglicêmicas como hiperglicêmicas. Outro aspecto importante que deve ser checado são os medicamentos utilizados no passado, sua resposta terapêutica e os de uso atual. O padrão alimentar e hábitos de vida, como exercício, tabagismo e alcoolismo devem ser pesquisados, bem como presença de HAS, obesidade, antecedentes de Insuficiência Aguda do Miocárdio (IAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC) e doenças autoimunes. O paciente precisa ser indagado sobre sintomas relativos às complicações crônicas e à utilização de medicamentos que possam interagir e complicar o controle glicêmico. O conhecimento histórico é essencial, enquanto fornece os dados indispensáveis ao bom tratamento, como, por exemplo, o conhecimento sobre diabetes, automonitorização e o nível socioeconômico e cultural para planejar o tratamento mais eficaz para seu paciente. 2.5.4. Exame Físico É fundamental a realização de um exame físico para se obter o diagnóstico correto do paciente. O peso, a altura, o IMC e o índice de cintura/quadril, não podem 22 ser esquecidos, devem ser anotados criteriosamente no prontuário, pois são dados importantíssimos para que o profissional possa realizar uma boa conduta. Outro dado que não pode ficar omisso no exame físico é a Pressão Arterial e o pulso nas posições deitado, sentado e em pé. Junto com estes dados deve ser feito a avaliação do local de aplicação da insulina. Assim recomenda Sá e Narsi: 2.5.5. Laboratorial e das Complicações Crônicas Nesta avaliação inicial deve-se verificar o nível de controle glicêmico, presença de dislipidemia, hiperuricemia, função renal e cardíaca. Portanto, solicita-se: glicemia de jejum, HbA1c, colesterol total, frações e triglicérides, creatina, potássio, ácido úrico, urina 1, microalbúminuria, ECG e ainda realizar a fundoscopia. 23 3. METODOLOGIA Este estudo é exploratório descritivo e prospectivo, com abordagem quantitativa realizado no município de Quixeramobim – CE. O município conta com uma população de 59.235 habitantes, dos quais 29.707 do sexo masculino e 29.528 do sexo feminino, enquanto 30.600 habitam a zona urbana e 28.635 a zona rural. A população total residente de mais de 10 anos ou mais de idade é equivalente a 45.778, destes 31.167 (68,1%) é correspondente a taxa de alfabetização (IBGE, 2000). A forma de habilitação do município no Sistema Único de Saúde (SUS) é Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, conta com 16 Áreas Descentralizadas de Saúde (ADS), que presta atendimento básico à grande parte da população. Enquanto que, as internações hospitalares e tratamentos especializados são encaminhados ao Hospital Regional Dr. Pontes Neto (Hospital Pólo), ou seja, além dos pacientes oriundos do próprio município é referência para 06 municípios que integram a Célula Regional de Atenção à Saúde (8ª CERES – Quixadá - Ce) e quando se trata de atendimento de urgência e emergência de alta complexidade são encaminhados para o Município de Quixadá ou para Fortaleza no Estado do Ceará. Com o objetivo de retratar o perfil dos pacientes encaminhados no ano de 2006 pelos profissionais do Programa Saúde da Família (PSF) ao Ambulatório de Nutrição, foi realizado um levantamento no arquivo de prontuários do Centro de Saúde Dr. Joaquim Fernandes no município de Quixeramobim, no qual foram identificados 140 pacientes encaminhados pela primeira vez para este acompanhamento especializado. Deste universo, 108(77,14%) pacientes se apresentaram com diagnósticos diversos e 32(22,86%) totalizaram uma amostra de pacientes com diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e/ou Diabetes Mellitus (DM). Das dezesseis (16) Áreas Descentralizadas de Saúde (ADS) existentes no município os pacientes que compõem esta amostra foram oriundos de onze (11) 68.75%. Foram provenientes da zona urbana 26(81,25%) pacientes, sendo 16 com HAS, 06 com DM e 04 com HAS/DM, enquanto da zona rural 06(18,75%) pacientes, sendo 03 com HAS e 03 com DM, atendidos conforme 24 marcação prévia na Secretaria Municipal da Saúde mediante encaminhamento dos profissionais, garantindo assim o atendimento referenciado. A amostra foi constituída por 19 adultos com HAS na faixa etária de 30 a 60 anos (59,38%); 09 adultos com DM na faixa etária de 28 a 69 anos (28,12%) e 04 adultos/idosos com HAS/DM na faixa etária de 26 a 94 anos (12,50%). Quanto ao perfil nutricional foram coletados em todos os pacientes o peso e altura para a definição do índice de massa corpórea (IMC), onde percebemos a ausência de desnutrição, porém 05 (15,62%) pacientes estavam eutróficos; 10 (31,25%) apresentaram sobrepeso; 06 (18,75%) com obesidade tipo I; 07 (21,88%) com obesidade tipo II e 04 com obesidade mórbida (Gráfico 4). Quanto a Relação Cintura/Quadril, dos 32 pacientes avaliados 27 eram do sexo feminino, dos quais, 13 (40,62%) não apresentaram risco de doença arterial coronariana (DAC) (RCQ ≤ 0,88), enquanto 14 (43,75%) apresentaram risco de DAC (RCQ > 0,88) e 05 pacientes eram do sexo masculino, sendo que apenas 02 (6,25%) não apresentaram risco de DAC (RCQ < 1,02), enquanto 03 (9,38%) resultaram em risco de DAC. Diante do exposto podemos afirmar de forma categórica que esta pesquisa nos leva a refletir sobre o nível de esclarecimento e/ou conhecimento da patologia por parte do paciente. O que justifica em parte o baixo nível de adesão ao tratamento dietoterápico, ou seja, apenas 09 (28,12%) dos pacientes retornaram e manifestaram o desejo de mudança no estilo de vida (MEV), enquanto 23 (71,88%) não retornaram ao ambulatório de nutrição, o que nos preocupa e nos leva a discutir com os profissionais das equipes do PSF, o porquê de tão baixo nível de adesão à mudança de hábitos alimentares saudáveis. 25 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO A população estudada constituiu-se de 32 usuários portadores de Diabetes Mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica, 27 (84,38%) do sexo feminino e 05 (15,62%) do sexo masculino (gráfico 1). Masculino; 16,62 Feminino; 84,38 Gráfico 1. Distribuição percentual dos pacientes segundo o sexo Quanto à faixa etária dos pacientes em estudo, 04 (12,50%) apresentaram idade inferior a 30 anos, 21 (65,62%) com idade igual ou maior que 30 e inferior a 60anos e 7 (21,88%) com idade igual ou superior a 60 anos (gráfico 2). 26 80,00 65,62 70,00 Percentual 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 21,88 12,50 10,00 0,00 < 30 ≥ 30 e < 60 ≥ 60 Faixa etária (em anos) Gráfico 2. Distribuição percentual dos pacientes segundo a faixa etária Em relação às patologias, 19 (59,38%) pacientes apresentaram-se com Hipertensão Arterial Sistêmica isolada, 9 (28,12%) apenas com Diabetes Mellitus e 4 (12,50%) com as duas patologias associadas (gráfico 3). 70 60 59,38 Percentual 50 40 28,12 30 20 12,50 10 0 HAS DM HAS/DM Gráfico 3. Distribuição percentual dos pacientes segundo a patologia apresentada 27 Analisando o perfil nutricional, não detectamos pacientes com desnutrição, 5 (15,62%) encontrava-se com peso adequado para altura e idade, ou seja, estavam eutróficos, 10 (31,25%) apresentaram sobrepeso e os demais com obesidade (gráfico 4). 35 31,25 30 Percentual 25 21,88 18,75 20 15,62 15 12,50 10 5 0 Eutróf. Sobrep. Ob.Tipo I Ob.Tipo II Ob.Mórb. Gráfico 4. Distribuição percentual dos pacientes segundo o perfil nutricional quanto ao Índice de Massa Corpórea A relação cintura quadril em 13 (48,14%) pacientes do sexo feminino foi ≤ 0,88 e em 14 (51,86%) foi > 0, 88, ou seja, os resultados revelam certo equilíbrio entre as pacientes que não apresentam risco de DAC até então e as que estão em risco eminente (Gráfico 5). 28 50 45 43,75 40,62 40 Percentual 35 30 25 20 15 10 5 0 ≤ 0,88 > 0,88 Gráfico 5. Distribuição percentual dos pacientes do sexo feminino segundo risco de DAC – relação cintura quadril No sexo masculino permanece este equilíbrio, enquanto 02 (40%) não apresentam risco de DAC, 03 (60%) estão nesta condição de risco (gráfico 6). 12 9,38 Percentual 10 8 6,25 6 4 2 0 ≤ 1,02 > 1,02 Gráfico 6. Distribuição percentual dos pacientes do sexo masculino segundo risco de DAC – relação cintura quadril O nível de adesão ao tratamento foi de apenas 9 (28,12%) pacientes, isto significa que 23 (71,88%) abandonaram a orientação alimentar e nutricional 29 oferecida e os demais retornaram e deram continuidade ao tratamento dietético (gráfico 7). Sim 28% Não 72% Gráfico 7. Distribuição percentual dos pacientes segundo a adesão x desistência ao tratamento dietoterápico Da amostra, 26 (81,25%) pacientes foram provenientes das ADS da zona urbana e 06 (18,75%) pacientes das ADS da zona rural (gráfico 8). O que não justifica este baixo percentual de pacientes que retornaram ao ambulatório de nutrição, afinal a demanda é oriunda em sua maioria da cidade, não havendo, portanto, impossibilidades para o acesso dos mesmos ao Serviço de Nutrição. 30 90 81,25 80 Percentual 70 60 50 40 30 18,75 20 10 0 Urbana Rural Gráfico 7. Distribuição percentual dos pacientes segundo a procedência Estes dados merecem especial atenção da equipe da Unidade de Saúde da Família, no tocante a adesão a um determinado tratamento, podendo ser compreendido pela equipe como a identidade existente entre o comportamento do paciente e a prescrição médica, ou seja, freqüência a consultas, dietas, tomada de medicamento e outras orientações. Portanto, um baixo índice de adesão ao tratamento pode comprometer sua eficiência, acarretando prescrição desnecessária de múltiplos fármacos e alterações de medicamentos, elevação dos índices de admissão hospitalar e dos custos sociais com a saúde. A hipertensão ocorre mais frequentemente entre indivíduos com baixos níveis de renda e educação (Einhorn e Landsberg, 1988). Isto pode estar relacionado ao reconhecido papel do estresse no desenvolvimento e causa da doença. A mudança da chamada classe primitiva, para uma sociedade mais sofisticada, bem como a mudança de indivíduos da zona rural para a urbana, são normalmente acompanhadas por aumentos de pressão sanguínea (MAHAN, 1994). Mas de maneira geral, seja hipertenso e/ou diabético podemos perceber que o nível de instrução dos pacientes em estudo é preocupante, o que dificulta a busca por esclarecimentos maiores quanto ao conhecimento sobre a própria doença, para 31 que entendam quanto é fundamental “a simples mudança no estilo de vida” para que tenham uma melhor qualidade de vida. Com todos estes agravantes, os cuidados e as orientações para os portadores destas patologias devem ser exaltados como forma de prevenção de futuras complicações, vindo de acordo com a estratégia de atendimento proposta pelo Ministério da Saúde, como sendo atribuição de cada profissional do Programa Saúde da Família, no contexto de atenção integral à saúde do indivíduo. 32 5. CONCLUSÃO O trabalho demonstrou que 53,12% dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos independentes do sexo encaminhados ao ambulatório de nutrição de Quixeramobim, Ceará, encontram-se com risco de doença arterial coronariana. Destacando-se alguns itens avaliados tais como 53,12% apresentam algum tipo de obesidade, 46,88% (15 pacientes de ambos os sexo) apresentam idade superior a 40 anos e 71,88% não retornaram para da continuidade ao tratamento dietoterápico. Considerando a problemática, o serviço de saúde do município está implementando alternativas para o ano de 2008 que vinculem o atendimento do profissional e nutrição às Unidades de Saúde da Família, descentralizando este procedimento e buscando ampliar o trabalho educativo. Com finalidade de fazer com que o indivíduo ou a família conheça melhor a sua doença e passe a aderir ao tratamento como rotina diária, destacando-se a educação e o autocuidado como proposto pela Norma Operacional de Assistência à Saúde do SUS-01/2001. Quem tem diabetes e/ou hipertensão pode levar vida normal, principalmente se estiver bem orientado e conhecer bem o assunto. Para conseguir alcançar e manter a vida saudável com êxito se faz necessário alguns pontos: atividade física; nutrição balanceada; monitorização e medicação. No caso específico da nutrição balanceada para hipertensos: A dietoterapia baseia-se no controle e seleção dos alimentos. O excesso de alimentos tem uma relação direta com o mecanismo regulador da pressão arterial (SOLAR 1988). Não esquecendo os princípios que guiam a dietoterapia do diabético adulto: a) Suprir a glicosúria; b) suprir a hiperglicemia; c) evitar a acidose; d) manter as reservas normais de glicogênio; e) normalizar o peso do paciente; f) proteger o pâncreas (SOLAR, 1988). A conscientização dos profissionais de saúde já atuando há muito tempo nas Unidades de Saúde da Família, bem como a capacitação, é de suma importância para avaliação, orientação e acompanhamento do hipertenso e/ou diabético entre os usuários do SUS. Resultados benéficos podem ser alcançados com a integração da 33 equipe de saúde da família, na prestação da assistência aos usuários com doenças crônicas degenerativas, minimizando as possíveis complicações clínicas, utilizandose de recursos de baixo custo. Após a análise dos resultados desta pesquisa, ficou traçada uma linha de conduta de um programa educativo de promoção e cuidados com os pacientes que apresentarem estas patologias, de acordo com o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. A capacitação dos profissionais da USF já está sendo discutida e programada pela coordenação do Programa Saúde da Família e sua equipe, incluindo a nutricionista do Município de Quixeramobim, Ceará que irão até as Áreas Descentralizadas de Saúde, até que os profissionais estejam totalmente envolvidos e aptos a ampliar o conhecimento dos pacientes com diabetes e/ou hipertensão, quanto a sua doença e conseqüente maior adesão ao tratamento como um todo. De acordo com GUARIENTE et al. (1997), “educação para o autocuidado implica não só educar para que o indivíduo cuide de si mesmo durante a enfermidade e suas seqüelas, mas também educá-lo para que mantenha sua saúde e previna enfermidades”. 34 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, F. A.; D ÁVILA, R.; GUERRA, E. M. M. e cols - Tratamento da hipertensão arterial no paciente com déficit de função renal - Revista Brasileira de Hipertensão: 2002: 288-90. BOTELHO, A, P.; LIMA, M. R.;; OEHLING, G. A. P. - Atividade Física Como Prevenção dos Fatores de Risco da Doença Arterial Coronariana. In: REGENGA, M. M. - Fisioterapia em cardiologia: da UTI à reabilitação. 1º ed. São Paulo: Roca, 2.000:233-38. BRASIL, Ministério da Saúde. Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, Brasília, 2001. _______, Ministério da Saúde. Coordenação de doenças cardiovasculares no Brasil – SUS: Dados epidemiológicos e assistência médica, Brasília, 1993. _______, Ministério da Saúde. Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus – Protocolo. Caderno de Atenção Básica, n. 7, 2001. FALUDY, A. A.; MASTRCOLLA, L. E.; BERTOLAMI, M. 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