Patologia pulmonar (Medicina) Adriano de Carvalho

Patologia pulmonar (Medicina)
Adriano de Carvalho Nascimento
A patologia pulmonar é dividida em:
1. Alterações congênitas
2. Atelectasia
3. Doenças de origem vascular
4. Doenças pulmorares obstrutivas crônicas
5. Doenças restritivas
6. Infecções pulmonares
7. Neoplasias
Anatomia e fisiologia
1. Conjunto de vias de entrada de ar.
2. Estruturas saculares onde o ar entra em contato com a rede vascular para troca
gasosa.

Inspiração: processo ativo, a musculatura gasta energia para expandir o
tórax.

Expiração: processo passivo (elástico)
A fisiopatologia das doenças pulmonares se baseiam nesses 2 mecanismos:
1. Quando as vias estão alteradas (obstruídas) temos DPOC (doenças pulmonares
obstrutivas crônicas).
2. Quando o mecanismo elástico está alterado temos as doenças restritivas
(dificuldade na expansão do sistema sacular).
Anormalidades congênitas

Não são frequentes.

Encontradas nas doenças sindrômicas (síndromes genéticas cromossômicas como
síndrome de Down, de Patau, etc).

São basicamente doenças de crianças, que se manifestam ao nascimento.

Agenesias: completa (incompatível com a vida) ou de pequenas partes do
sistema respiratório (lobo ou parte do pulmão).

Hipoplasias.

Anormalidades das vias aéreas : duplicações ou estreitamentos (mais
frequentes).

Anomalias vasculares: mal formação dos vasos pulmonares (leves ou graves).

Enfisema congênito: dilatação anormal das vias aéreas inferiores (alvéolos e
sacos alveolares).

Cistos congênitos .

Sequestros.
Anormalidades congênitas
a) Cisto broncogênico congênito:

Origina de resquícios do broto respiratório.

Normalmente é um achado de exames de imagem.

Lesão benigna mas pode comprimir estruturas do mediastino (traquéia, vasos
e nervos).
Morfologia:
▪
Cisto contendo material líquido mucoide.
▪
Parede com elementos do brônquio (tecidos maduros parecidos com o
do brônquio normal).
▪
Músculo liso
▪
Epitélio respiratório.
▪
Glândulas.
▪
Cartilagem.
b) Sequestro pulmonar extralobar:
Forma um sistema respiratório paralelo.
Brotamento com tecido pulmonar normal mas que não se comunica com a árvore
respiratória original.
A única comunicação que existe é vascular (geralmente sai um ramo da aorta para
ele). Esse segmento acumula secreções que lesam o epitélio dos alvéolos e
bronquíolos e causam inflamação (sem bactérias) com fibrose e formação de cistos.
Precisa ser retirado porque comprime estruturas semelhante a um tumor pulmonar.
c) Sequestro pulmonar intralobar:
Hoje acredita-se que não seja congênito.
Parece ser adquirido porque acontece em adultos com doenças obstrutivas
brônquicas.
Uma pequena parte do pulmão deixa de receber ar e gera uma zona de sequestro.
Mesmas alterações:




Inflamação.
Fibrose.
Cistos com fluido mucoide.
Infecções secundárias (porque os alvéolos da periferia se comunicam com a
região do sequestro).

Alteração típica do pulmão.

Colabamento do espaço aéreo alveolar.
Atelectasia
Causas:
▪
Falta de surfactante pulmonar:
▪
Ausência de surfactante (síndrome da angústia respiratória da
criança SARC).
▪
Lesão da produção de surfactante (síndrome da angústia
respiratória do adulto SARA).
▪
Compressão (derrame pleural)
▪
Contração (doenças pleuropulmonares fibrosantes).
▪
Reabsorção (obstrutivas): o sangue reabsorve os gases e o alvéolo
mesmo com surfactante vai colabar.
▪
Secreção brônquica espessa (asma, bronquite crônica).
▪
Bronquiectasias (acúmulo de secreções).
▪
Pós cirúrgico (não respira profundamente).
▪
Tumores endobrônquicos.
▪
Corpos estranhos aspirados
Doenças de origem vascular

Edema pulmonar

Síndrome da angústia respiratória do adulto

Embolia e infarto pulmonar

Hipertensão pulmonar
Edema pulmonar (o líquido derivado do plasma ocupa o espaço aéreo alveolar ou o
interstício)

Edema intersticial pulmonar.

Edema alveolar pulmonar.
Causas :



Alterações hemodinâmicas (alteração das forças de Starling)

Aumento da pressão hidrostática: doenças congestivas (obstruções
vasculares e insuficiência cardíaca).

Diminuição da pressão oncótica: perdas proteicas ou redução da
síntese.

Obstrução linfática: linfangite carcinomatosa
Lesão microvascular (Lesão do endotélio vascular e alteração da permeabilidade)

Infecções pulmonares

Choque

Broncoaspiração e inalação de substâncias tóxicas

Irradiação
Origem indeterminada (grandes altitudes, neurogênico)
Morfologia:

Pulmões pesados e úmidos.

Precipitado róseo e espumoso intra alveolar.
Síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA)


Também conhecida como lesão alveolar difusa.
Dependendo da causa vários nomes são dados a essa síndrome (pulmão de
choque, edema traumático).
 Temos um agente que danifica a membrana alvéolo capilar.
 Traumatismos.
 Estado de choque
 Quase afogamentos.
 Inalação de fumaça e substâncias tóxicas.
 Clinicamente sinais de insuficiência respiratória.
 Hipoxemia grave.
 Cianose (CO2 elevado)
 Condensações no raioX (áreas de atelectasia).
 Se não tratada evolui para falência múltipla de órgãos (progressiva,
grave e de início rápido).
Lesão da membrana alvéolo capilar leva a deposição de material proteináceo (membrana
hialina) com incapacidade de realizar trocas gasosas.
•
O adulto produz surfactante mas a lesão alveolar faz com que esse alvéolo não
produza uma quantidade suficiente e o alvéolo colaba.
Embolia e infarto pulmonar


Embolia pulmonar.

95% vem de trombos dos membros inferiores mas qualquer trombo venoso
pode mandar êmbolos para o pulmão.

Êmbolos grandes causam obstrução dos vasos pulmonares e infarto pulmonar
(morte súbita).

Quando vários pequenos êmbolos obstruem os vasos aumenta a pressão
intravascular pulmonar. O VD faz hipertrofia seguida de dilatação e
insuficiência (cor pulmonale).

Assintomático ou fatal.
Infarto pulmonar

Infarto vermelho devido à irrigação colateral do pulmão.
Hipertensão pulmonar

Normalmente ela corresponde a 1/8 da pressão sistêmica. Ocorre quando atinge ¼
ou mais da pressão sistêmica.

Fatores envolvidos:

Aumento do fluxo para o pulmão.

Aumento da resistência vascular do pulmão.

Aumento da resistência no coração esquerdo

5 grupos de doenças:

Hipertensão pulmonar primária (idiopática)
Rara (6% são genéticas) afeta crianças e mulheres jovens.

DPOC e doenças restritivas

Doenças do colágeno

Doenças cardíacas (hipertensão retrógrada).

Tromboembolia recorrente
Fisiopatologia:
Mutação no receptor tipo2 da proteína morfogenética do osso (BMPR).
Desencadeada por estímulos locais (citocinas e dano tecidual).
A citocina estimula a proliferação e não há apoptose.
Doença obstrutiva X doença restritiva
Grupo de doenças que geram dificuldade de ventilação.
1. Doenças obstrutivas : quando há redução do fluxo aéreo (doenças das vias aéreas,
geram resistência ao fluxo de ar). Inspiração: processo ativo, o ar é succionado.
 Enfisema pulmonar
 Bronquite crônica
 Asma brônquica
 Bronquiectasia
2. Doenças restritivas: quando há redução na expansibilidade pulmonar. Expiração:
processo passivo, a elasticidade do pulmão expulsa o ar (elastina intersticial).

Doença da parede torácica

Alteração do interstício (pneumoconioses e fibroses pulmonares)
Doenças pulmonares obstrutivas crônicas
Enfisema pulmonar

Dilatação permanente e anormal do bronquíolo terminal com destruição de septos
alveolares.

O pulmão retém ar na expiração.
Classificação: de acordo com a posição no ácino pulmonar.


Centroacinar ou centrolobular (região central do ácino):

Predominante nos fumantes.

Partículas depositadas lesam a parede dos bronquíolos e sacos alveolares.
Panacinar (todo o ácino):

Intrínseco do doente (deficiência de α1-antitripsina).
A antitripsina destrói enzimas líticas.É uma defesa do organismo contra degradações
inflamatórias principalmente pela elastase. Inflamação pulmonar, neutrófilos e macrófagos
produzem elastase.Sem a defesa natural a elastase vai atuar em todo o ácino.


Paraseptal ou distal:

Subpleural, septos e margens dos lobos.

Secundário a uma doença com fibrose.

Forma bolhas subpleurais (pneumotórax).
Irregular: várias doenças (inespecífico).
Bronquite crônica

Patologicamente é um conceito difícil. Superposição com outras doenças,
normalmente adotamos o conceito clínico.

Irritação crônica da mucosa por inalação de substâncias tóxicas e poeira.

Hipersecreção de muco, espessamento da mucosa e broncoconstricção.
Morfologia:
•
Edema com hiperemia da mucosa.
•
Hipersecreção com muco espesso.
•
Infecção purulenta.
•
Células caliciformes aumentadas em número.
•
Hiperplasia das glândulas mucosas (índice de Reid).
Asma brônquica

Estado de hipersensibilidade dos brônquios a diferentes estímulos.

Broncoconstricção reversível e episódica.

Hipersecreção de muco.

Insuficiência respiratória.

Geralmente pacientes alérgicos, atópicos.
Tipos:


Extrínseca:

Asma alérgica a agentes externos (poeira, ácaros).

Hipersensibilidade do tipo I localizada.
Intrínseca:

Não consegue identificar causa externa.
Morfologia:
•
Parecida com a bronquite crônica.
•
Hipersecreção com muco espesso. O muco pode ser tão duro que sai com a forma do
bronquíolo (espirais de Curschmann).
•
Edema intenso no córion.
•
Infiltrado eosinofílico (processo alérgico gera mediadores eosinotrópicos).
•
Fibrose sub membrana basal.
•
Hiperplasia da muscular.
Bronquiectasia

Dilatação anormal, permanente do brônquio e bronquíolo, associado a inflamação
crônica necrosante e fibrosamento da parede.

Alteração epitelial(perda de cílios e metaplasia escamosa).

Retenção de muco (mecanismos de limpeza prejudicados)

Expectoração de exudato abundante, purulento e fétido devido ao material
retido.
Causas (qualquer doença que lese o brônquio de maneira grave):

Pneumonia necrosante (tuberculose, estafilococos).

Obstrução brônquica

Doenças genéticas e congênitas :




Bronquiectasia congênita.
Mucoviscidose .
Sequestro intralobar.
Síndrome de Kartagener (imobilidade dos cílios por deficiência das proteínas
dos microtúbulos).
Doenças restritivas
Grupo heterogêneo de doenças caracterizadas pelo comprometimento difuso e crônico do
tecido conjuntivo pulmonar.
•
Muitas tem causa desconhecida.
•
Geram redução da complacência pulmonar (no estágio terminal temos um pulmão
fibrótico).
Principais:





Pneumoconioses.
Sarcoidose.
Fibrose pulmonar idiopática.
Pneumonite de hipersensibilidade.
Síndromes hemorrágicas pulmonares difusas.
Pneumoconioses

Agentes químicos que causam inflamação do pulmão. Causadas por aspiração de
poeiras inorgânicas com inflamação crônica e fibrose progressiva.
Principais fatores:




Constituição da poeira (silicose, asbestose, beriliose, talcose, antracose, siderose,
estanose, baritose).
Dose do material inalado.
Duração da exposição.
Tamanho das partículas
Algumas poeiras tem mais chance de provocar fibrose (capacidade fibrogênica)
•
Sílica e asbesto (muito fibrogênicos).
•
Ferro e carvão (pouco fibrogênicos).
Fisiopatologia:
•
Reação macrofágica (ativação persistente)
•
Liberação de fatores fibrogênicos
•
Espessamento de septos com distorção do tecido pulmonar e prejuízo funcional (Não
tem tratamento)
Principais fatores:

Constituição da poeira.

Dose do material inalado.

Duração da exposição.

Tamanho das partículas

Mais de 10 µm ficam presas nos brônquios e são eliminadas pelo sistema
mucociliar.

Menos de 10 µm atingem os alvéolos lesam os pneumócitos. Os macrófagos
fagocitam mas como não conseguem digerir, ficam ativados liberando
citocinas que estimulam os fibroblastos
Principais pneumoconioses:

Silicose: dióxido de silício (quartzo). Nódulos fibróticos simples ou coalescentes até
fibrose maciça e progressiva.

Asbestose: asbesto . Usado no fabrico do amianto. Cristais compridos como lanças.
Grave e sem tratamento.

Beriliose: berílio (usado na indústria aeronáutica, reatores nucleares, materiais
cerâmicos). Causa granuloma (sarcóide) e fibrose. Aumenta o risco de câncer.

Talcose: silicato de magnésio. Mineradores, indústria de couro, usuários de drogas.
Gera granuloma de corpo estranho e fibrose.

Antracose: carvão. É a partícula mais inócua. Raramente evolui para fibrose.

Siderose: ferro.

Estanose: estanho.

Baritose: bário
Outras lesões associadas ao asbesto:

Placas fibrosas na pleura: não se sabe como isso ocorre. Os cristais penetram pelos
alvéolos e chegam na pleura.

Derrame pleural não inflamatório.

Atelectasia.

Mesotelioma maligno que compromete toda a pleura e envolve o pulmão.

Carcinoma de pulmão
Fibrose pulmonar idiopática (pneumonia intersticial usual)

Inflamação intersticial com fibrose difusa do pulmão.

Causa desconhecida. Parece haver um componente imune.

Evolução clínica grave com insuficiência respiratória e cor pulmonale.

No início responde um pouco com corticosteróides e citostáticos mas a sobrevida é
em torno de 5 anos.

Doença rara
Alterações iniciais:
•
Edema.
•
Exsudação intralveolar.
•
Hiperplasia de pneumócito tipo II.
•
Infiltrado mononuclear intersticial.
Alterações terminais:
•
Fibrose difusa até pulmão em colméia (estágio terminal comum de muitas doenças
intersticiais fibrosantes crônicas).
Pneumonite de hipersensibilidade
Ocorre em resposta a antígenos por um mecanismo de hipersensibilidade.

Ao contrário da asma, afeta primariamente os alvéolos.

A pessoa tem um primeiro contato e melhora (forma aguda).

Quando entra em contato novamente com o alérgeno ela desenvolve o quadro
pneumônico (forma crônica).

Melhora com o tratamento
Causas (numerosas síndromes com designações específicas):

Fungos do feno (pulmão do fazendeiro).

Mofo da cana de açúcar (bagaçose).

Fezes e penas de pássaros (pulmão do criador de pássaros).
Síndromes hemorrágicas pulmonares difusas
Na fase terminal estas doenças cursam com fibrose intersticial e doença pulmonar de padrão
restritivo.
3 grupos:



Síndrome de Goodpasture.

Doença auto imune que surge como uma produção de anticorpos contra
membranas basais (colágeno tipo IV).

Destroi as membranas basais principalmente pulmão e rim.

Tríade (hemorragia alveolar difusa, glomerulonefrite proliferativa
progressiva e auto anticorpos).
Hemossiderose pulmonar idiopática.

Doença rara (predominante em crianças e homens jovens).

Semelhante à anterior mas não tem auto antiorpos.
Vasculites pulmonares.

Granulomatose de Wegener.

Lupus eritematoso sistêmico.

Esclerodermia.

Artrite reumatoide
Infecções pulmonares
Pneumonias (aspectos gerais):

Doenças frequentes na clínica médica.

Morbidade e mortalidade frequentes (muitas vezes é o evento que vai matar o doente,
gera insuficiência respiratória grave e pode evoluir para sepse).
Principais formas:




Pneumonia bacteriana.
Pneumonia atípica (viral, micoplasmas).
Tuberculose pulmonar primária, secundária e progressiva.
Pneumonia no hospedeiro imunocomprometido.
Pneumonia bacteriana aguda
Invasão bacteriana do parênquima pulmonar provocando uma consolidação exudativa
do tecido.
Fatores envolvidos na patogênese:

Perda do reflexo da tosse (coma, drogas, anestesia, distúrbios
neuromusculares, dor torácica).

Acúmulo de secreções (fibrose cística, obstrução brônquica).

Doença do sistema mucociliar (tabagismo, gases quentes ou corrosivos,
infecciosa, genética).

Redução da defesa alveolar (os macrófagos alveolares fazem a defesa, hipóxia,
tabaco, álcool, desnutrição e doenças consumptivas, diabetes descompensada,
afetam a função dos macrófagos).

Congestão e edema pulmonar (acumula secreções).

Broncopneumonia.
Formas



Inflamação supurativa de distribuição multifocal, com disseminação
bronquiolar, principalmente lobos inferiores.
Pode evoluir para a forma lobar.
Predominam outros cocos.
 Staphylococcus aureus (geram abscessos aerados).
 Streptococcus (S. pyogenes cursam com empiema, S.
agalactiae, comum nos recém natos)



Legionella pneumophila ( surtos por contaminação de água e
ar condicionado, quadro clínico grave).
Agentes oportunistas
 E. coli
 Pseudomonas aeruginosa.
 Anaeróbios: Fusobacterium, Bacteroides (causam
necrose extensa, vasculite grave e gangrena
pulmonar).
Pneumonia lobar:




Consolidação de um lobo às vezes do pulmão todo.
Ocorre disseminação pelos poros de Kohn.
90% dos casos Streptococcus pneumoniae (pneumococo) mas outros
agentes podem estar relacionados.
 O padrão lobar depende de:
 Resistência e agressividade das bactérias (cápsula).
 Defesas do hospedeiro .
Complicações:
 Pleurite com derrame pleural.
 Piotórax (difuso) e empiema (localizado).
 Bacteremia (meningite, endocardite, esplenite).
 Abscesso e fibrose pulmonar.
 Fístula broncopleural e pneumotórax (Klebsiella gera mais necrose).
Morfologia:
FASE DE HEPATIZAÇÃO VERMELHA (hiperemia com edema).
 Fase inicial.
 Alvéolo preenchido por pus (neutrófilos).
 Hiperemia, edema e hemorragia nos alvéolos.
FASE DE HEPATIZAÇÃO CINZENTA (fibrina dá a coloração cinzenta)
 Fase evolutiva (alguns dias após).
 Chegada de macrófagos que fagocitam restos celulares.
 Formação de fibrina com redução da hiperemia.
Pneumonias atípicas agudas
Processos pneumônicos intersticiais com predomínio de linfócitos macrófagos e
plasmócitos.
Agentes:
 Micoplasma pneumoniae.
 Vírus influenza A e B.
 Adenovírus.
 Vírus sincicial respiratório.
 Vírus do sarampo.
 Chlamydia sp. (C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis).
 Coxiella burnetti (febre Q).
Morfologia:






Comprometimento focal ou lobar.
Infiltrado inflamatório mononuclear nos septos.
Lesão alveolar difusa com membrana hialina.
Alterações citopáticas virais e inclusões virais.
Células gigantes (sarampo, vírus sincicial respiratório).
Necrose tecidual (herpes e alguns adenovírus).
Pneumonias crônicas
Bacterianas:
 Tuberculose.
 Outras micobactérias.
 Actinomicose.
 Nocardiose.
Fúngicas:
 Histoplasma capsulatum.
 Coccidioides immitis.
 Blastomyces dermatidis.
Pneumonias no paciente imunocomprometido
 Citomegalovírus
 Pneumocystis carinii
 Micobacterium avium intra-celullare
 Aspergilose invasiva.
 Candidíase invasiva
2) Neoplasias

Tumores benignos

Hamartoma (não é uma neoplasia, é uma má formação na arquitetura do
pulmão).

Leiomioma brônquico

Adenoma brônquico

Carcinoma de células escamosas

Adenocarcinoma

Carcinoma indiferenciado de grandes células

Tumores neuroendócrinos


Carcinoma indiferenciado de pequenas células

Carcinoide brônquico
Tumores metastáticos
Hamartoma:
Não é uma neoplasia, é uma má formação na arquitetura do pulmão.
Forma um a massa nodular bem delimitada contendo tecidos mal formados, habitualmente,
cartilagem, osso, conjuntico e adiposo.
A tendência é crescer formando um nódulo branco amarelado duro podendo obstruir
o brônquio e ter complicações como pneumonia e bronquiectasia.
Tumores malignos
Carcinoma escamoso (epidermoide):

Mais relacionado ao tabagismo.

Geralmente é central, surge nos brônquios fonte, lobares ou segmentares.

Relacionado a áreas de metaplasia escamosa e displasia em vários graus.

Muito invasivo localmente podendo dar metástases para outros órgãos
(fígado, SNC, ossos e próprio pulmão).
Morfologia:

Branco, duro, faz uma reação fibrosa muito grande (a célula neoplásica
secreta fatores de crescimento que induz a célula fibroblástica normal
a secretar colágeno que dá consistência dura ao tecido (reação
desmoplásica).

Pode haver cavitação, necrose e obstrução brônquica quando cresce
para a luz do brônquio.

Produção de pérolas córneas.
Adenocarcinoma (derivado dos brônquios).

Mais frequente em não fumantes e mulheres.

Está associado ao estímulo das células secretoras (hipersecreção de citocinas
estimuladoras do pulmão como nas cicatrizes pulmonares).

Geralmente surgem na periferia do pulmão (cresce nas células do bronquíolo
distal).
Morfologia:

Formam glândulas quando bem diferenciados e fabricam mucina.

Secretam muco (aspecto brilhante na macroscopia).

Podem ter padrão acinar, papilar, sólido ou mucinoso.
Carcinoma bronquíolo alveolar.

Surge nos bronquíolos terminais ou na parede dos alvéolos (na periferia do
pulmão). Atapetam os septos alveolares.

Pode haver superposição com a forma anterior (derivada dos brônquios).

Radiologicamente se assemelha a uma pneumonia.

Hoje considerado como adenocarcinoma “in situ”.
Morfologia:

Células epiteliais altas colunares ou cuboides.

Atapetam os septos alveolares (padrão lepídico de disseminação).

Tendem a preservar a estrutura nativa da parede septal.

Podem haver projeções papilares ramificadas para os espaços
alveolares.
Carcinoma indiferenciado de grandes células:

Normalmente são os outros carcinomas (epidermoide e adenocarcinoma)
muito pouco diferenciados.

Células grandes, bizarras e até multinucleadas.

São agressivos, podem infiltrar o pulmão todo.

Menor reação desmoplásica porque não secreta muitas citocinas.
Tumores neuroendócrinos:
Origem nas células neuroendócrinas que existem no interior do epitélio brônquico. na
forma de células isoladas (células de Kulchitsky) ou aglomeradas (corpos neuroepiteliais).

Tumorlets (pequenos grupamentos benignos de células neuroendócrinas
hiperplásicas).

Tumores carcinóides (podem ser bem diferenciados de comportamento
benigno, atípicos ou até francamente malignos (geram metástases).
▪
Sem relação com tabagismo e fatores ambientais.
▪
Contém grânulos neurosecretores e secretam substâncias
hormonalmente ativas (PTH, ACTH, fator insulina-like etc.).
▪

Podem gerar síndrome carcinoide (episódios de diarréia,
rubor e cianose) ou endocrinopatias (Cushing).
Carcinoma indiferenciado de pequenas células (altamente agressivo).
Carcinoma indiferenciado de pequenas células (oat cell):

Praticamente exclusivo do fumante.

Neoplasia de origem epitelial (indiferenciada) com origem nas células
neuroedócrinas.

Tende a ser central.

Agressivo.

Responde a quimioterapia e radioterapia

Causam síndromes paraneoplásicas (produzem hormônios ectópicos, ADH,
ACTH, PTH, calcionina, gonadotropinas e serotonina).
Morfologia:

Aspecto arredondado fusiforme ou poligonal das células.

Células em grão de aveia (oat cell) parede o linfócito.

Na macroscopia tem um aspecto mais brilhante, amolecido lembra os
linfomas.

Aspecto característico de infiltração peribronquiolar (usa os feixes
vásculo brônquicos).

Grande quantidade de mitoses.
Blastoma pleuropulmonar:

Neoplasia da faixa etária pediátrica.

Origem nas células blásticas de restos embrionários da gênese pulmonar.
Morfologia:

Constituídos por blastema imaturo com células primitivas
indiferenciadas.

Rosetas epiteliais primitivas.

Podem ser císticos, sólidos ou sólido císticos.

Pode haver formação de elementos heterólogos com áreas de
diferenciação rabdomioblástica, óssea, cartilaginosa, etc.