Ficha de Encaminhamento – Rede RM e Cepas Multirresistentes

Ficha de Encaminhamento de Cepas Bacterianas
PROCEDÊNCIA
Unidade de Saúde (Hospital)
CNES:
Laboratório Responsável:
Município:
GRS:
Nome do Profissional de Saúde:
Cartão Nacional de Saúde (CNS) do Profissional
Reg. Profissional (Conselho ou Matrícula):
Telefone para contato:
Assinatura:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome do paciente:
Data de nascimento:
Idade:
Gênero:
Masculino
Feminino
N° SINAN:
Ignorado
Cartão Nacional de Saúde (CNS) do Paciente:
Documento (RG/CPF/ CNH/ CNASC):
N° de prontuário:
Nome da Mãe:
Endereço Completo:
Bairro:
Município:
UF:
AMOSTRA
Material clínico enviado: isolado bacteriano
Sangue
Material
Biológico de
Origem
Data da coleta:
Fezes
Urina
Lavado broncoalveolar
Líquor
Secreção traqueal
Secreção ferida cirúrgica
Líquido pleural
Secreção ferida não cirúrgica
Tecido
Ponta de cateter
Escarro
Líquido ascítico
Outro:
DADOS CLÍNICOS E DA INTERNAÇÃO
Data da Internação:
Infecção Hospitalar
Não
Sim
(Qual?)
Infecção associada a
procedimento invasivo:
Não
Sim
(Qual?)
Transferido de outro setor
Transferido de outra unidade
Da residência
Sepse clínica
Sepse cirúrgica
Sinusite
PAV
Infecção trato urinário
PNM aspirativa
SSI
Óbito
Cateter vesical
Cateter venoso
Acesso venoso profundo
Cateter nasogástrico/enteral
ICS
Cirurgias
Dreno
Ventilação mecânica
Diálise
Traqueostomia
Insuficiência renal grave
Insuficiência hepática
Transplante
Neutropenia
Meningoencefalite
Infecções abdominais
Politrauma
Crises convulsivas
Outros (especificar)
Doença de Base:
Não
Sim
Diabetes
HIV
Pós-operatório
DPOC
Hipertensão grave
Choque
Sepse
(Qual?)
Infecções de pele
Abcesso
Síndrome vascular isquêmica
Fibrose cística
Outros
Doença da membrana hialina
Descolamento prévio de placenta
Neoplasia
Infarto
Doenças congênitas
Neonato:
Outros:
Morbidades associadas:
USO DE ANTIBIÓTICOS
Uso de antibiótico antes desta
internação
Não
Sim
Quais?
Data do início:
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4667 /3314-4666 / 3314-4658 / 3314-4659 / FAX: 3314-4674
Data do término:
Atualizado em
Setembro/2014
Página 1 de 2
USO DE ANTIBIÓTICOS DURANTE A INTERNAÇÃO
TOTAL DE DIAS
ANTIBIÓTICO
ANTIBIÓTICO
Amicacina
Ampicilina
Ampicilina+Sulbactam
Amoxicilina
Amoxicilina+Clavulanato
Anfotericina B
Azitromicina
Aztreonam
Cefalotina
Cefazolina
Cefepima
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
TOTAL DE DIAS
Eritromicina
Fluconazol
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacina
Meropenem
Metronidazol
Nitrofurantoína
Norfloxacina
Oxacilina
Penicilina Procaína/Cristalina
Piperacilina+Tazobactam
Polimixa B
Sulfametoxazol-trimetropim
Teicoplanina
Tigeciclina
Vancomicina
INFORMAÇÕES SOBRE O MICRORGANISMO ISOLADO
Bactéria identificada:
Método do antibiograma
Disco difusão
“E-test”
Automatizado
Teste de Hodge
( ) POSITIVO
( ) NEGATIVO
Ac. Fenil Borônico
( ) POSITIVO
( ) NEGATIVO
EDTA
( ) POSITIVO
( ) NEGATIVO
Cloxacilina
( ) POSITIVO
( ) NEGATIVO
Teste Fenotípico
ANTIBIÓTICO
S/I/R
MIC
ANTIBIÓTICO
Amicacina
Eritromicina
Ampicilina
Gentamicina
Ampicilina+Sulbactam
Imipenem
Amoxicilina
Levofloxacina
Amoxicilina+Clavulanato
Meropenem
Aztreonam
Nitrofurantoína
Cefalotina
Norfloxacina
Cefazolina
Oxacilina
Cefepima
Penicilina
Cefotaxima
Piperacilina-Tazobactam
Ceftazidima
Polimixa B
Ceftriaxona
Sulfametoxazol-trimetropim
Cefuroxima
Teicoplanina
Ciprofloxacina
Tigeciclina
Clindamicina
Vancomicina
S/I/R
MIC
Ertapenem
OBSERVAÇÕES
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4667 /3314-4666 / 3314-4658 / 3314-4659 / FAX: 3314-4674
Atualizado em
Setembro/2014
Página 2 de 2