ficha encaminhamento cepas-fev-2011
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FORMULÁRIO PARA ENVIO DE CEPAS BACTERIANAS PROCEDÊNCIA Unidade de Saúde (Hospital) CNES: Laboratório Responsável: Município: GRS: Profissional de Saúde: Reg Profissional: Telefone para contato: Assinatura: INFORMAÇÕES DO PACIENTE Nome: Data de nascimento: Idade: Gênero: Masculino Documento (RG/CPF/ CNH): Feminino Ignorado N° de prontuário: N° SINAN: Nome da Mãe: Endereço Completo: Bairro: Município: UF: AMOSTRA Amostra enviada: isolado bacteriano Sangue Espécime clínico de origem Data da coleta: Fezes Urina Lavado broncoalveolar Líquor Secreção traqueal Secreção ferida cirúrgica Líquido pleural Secreção ferida não cirúrgica Tecido Ponta de cateter Escarro Líquido ascítico Outro: DADOS CLÍNICOS E DA INTERNAÇÃO Data da Internação: Transferido de outro setor Infecção Hospitalar Não Sim (Qual?) Sepse clínica Infecção associada a procedimento invasivo: Cateter vesical Não Sim (Qual?) Doença de Base: Não Sim (Qual?) Neonato: Infecção trato urinário Cateter venoso Acesso venoso profundo Transferido de outra unidade Da residência Sepse cirúrgica Sinusite PAV PNM aspirativa SSI Óbito Cateter nasogástrico/enteral ICS Cirurgias Dreno Ventilação mecânica Diálise Traqueostomia Insuficiência renal grave Insuficiência hepática Transplante Neutropenia Meningoencefalite Infecções abdominais Politrauma Crises convulsivas Outros (especificar) Diabetes HIV Pós-operatório DPOC Hipertensão grave Infecções de pele Choque Abcesso Síndrome vascular isquêmica Fibrose cística Doença da membrana hialina Descolamento prévio de placenta Sepse Neoplasia Infarto Outros Doenças congênitas Outros: Morbidades associadas: USO DE ANTIBIÓTICOS Uso de antibiótico antes desta internação Não Sim Quais? Data do início: INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010 Tel: (31) 3314-4667 /3314-4666 / 3314-4658 / 3314-4659 / FAX: 3314-4674 Data do término: Atualizado em Fev/2011 Página 1 de 2 USO DE ANTIBIÓTICOS DURANTE A INTERNAÇÃO ANTIBIÓTICO TOTAL DE DIAS Amicacina Ampicilina Ampicilina+Sulbactam Amoxicilina Amoxicilina+Clavulanato Anfotericina B Azitromicina Aztreonam Cefalotina Cefazolina Cefepima Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Ertapenem ANTIBIÓTICO Eritromicina Fluconazol Gentamicina Imipenem Levofloxacina Meropenem Metronidazol Nitrofurantoína Norfloxacina Oxacilina Penicilina Procaína/Cristalina Piperacilina+Tazobactam Polimixa B Sulfametoxazol-trimetropim Teicoplanina Tigeciclina Vancomicina TOTAL DE DIAS INFORMAÇÕES SOBRE O MICRORGANISMO ISOLADO Bactéria identificada: Método de Identificação Método do antibiograma ANTIBIÓTICO Manual Disco difusão S/I/R Automatizado Automatizado MIC “E-test” ANTIBIÓTICO Amicacina Eritromicina Ampicilina Gentamicina Ampicilina+Sulbactam Imipenem Amoxicilina Levofloxacina Amoxicilina+Clavulanato Meropenem Aztreonam Nitrofurantoína Cefalotina Norfloxacina Cefazolina Oxacilina Cefepima Penicilina Cefotaxima Piperacilina-Tazobactam Ceftazidima Polimixa B Ceftriaxona Sulfametoxazol-trimetropim Cefuroxima Teicoplanina Ciprofloxacina Tigeciclina Clindamicina Vancomicina S/I/R MIC Ertapenem OBSERVAÇÕES INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010 Tel: (31) 3314-4667 /3314-4666 / 3314-4658 / 3314-4659 / FAX: 3314-4674 Atualizado em Fev/2011 Página 2 de 2
