ficha encaminhamento cepas-fev-2011

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FORMULÁRIO PARA ENVIO DE CEPAS BACTERIANAS
PROCEDÊNCIA
Unidade de Saúde (Hospital)
CNES:
Laboratório Responsável:
Município:
GRS:
Profissional de Saúde:
Reg Profissional:
Telefone para contato:
Assinatura:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Gênero:
Masculino
Documento (RG/CPF/ CNH):
Feminino
Ignorado
N° de prontuário:
N° SINAN:
Nome da Mãe:
Endereço Completo:
Bairro:
Município:
UF:
AMOSTRA
Amostra enviada: isolado bacteriano
Sangue
Espécime
clínico de
origem
Data da coleta:
Fezes
Urina
Lavado
broncoalveolar
Líquor
Secreção traqueal
Secreção ferida cirúrgica
Líquido pleural
Secreção ferida não cirúrgica
Tecido
Ponta de cateter
Escarro
Líquido ascítico
Outro:
DADOS CLÍNICOS E DA INTERNAÇÃO
Data da Internação:
Transferido de outro setor
Infecção Hospitalar
Não
Sim (Qual?)
Sepse clínica
Infecção associada a
procedimento invasivo:
Cateter vesical
Não
Sim (Qual?)
Doença de Base:
Não
Sim (Qual?)
Neonato:
Infecção trato urinário
Cateter venoso
Acesso venoso profundo
Transferido de outra unidade
Da residência
Sepse cirúrgica
Sinusite
PAV
PNM aspirativa
SSI
Óbito
Cateter nasogástrico/enteral
ICS
Cirurgias
Dreno
Ventilação mecânica
Diálise
Traqueostomia
Insuficiência renal grave
Insuficiência hepática
Transplante
Neutropenia
Meningoencefalite
Infecções abdominais
Politrauma
Crises convulsivas
Outros (especificar)
Diabetes
HIV
Pós-operatório
DPOC
Hipertensão grave
Infecções de pele
Choque
Abcesso
Síndrome vascular isquêmica
Fibrose cística
Doença da membrana hialina
Descolamento prévio de placenta
Sepse
Neoplasia
Infarto
Outros
Doenças congênitas
Outros:
Morbidades associadas:
USO DE ANTIBIÓTICOS
Uso de antibiótico antes desta
internação
Não
Sim
Quais?
Data do início:
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4667 /3314-4666 / 3314-4658 / 3314-4659 / FAX: 3314-4674
Data do término:
Atualizado em Fev/2011
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USO DE ANTIBIÓTICOS DURANTE A INTERNAÇÃO
ANTIBIÓTICO
TOTAL DE DIAS
Amicacina
Ampicilina
Ampicilina+Sulbactam
Amoxicilina
Amoxicilina+Clavulanato
Anfotericina B
Azitromicina
Aztreonam
Cefalotina
Cefazolina
Cefepima
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Ertapenem
ANTIBIÓTICO
Eritromicina
Fluconazol
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacina
Meropenem
Metronidazol
Nitrofurantoína
Norfloxacina
Oxacilina
Penicilina Procaína/Cristalina
Piperacilina+Tazobactam
Polimixa B
Sulfametoxazol-trimetropim
Teicoplanina
Tigeciclina
Vancomicina
TOTAL DE DIAS
INFORMAÇÕES SOBRE O MICRORGANISMO ISOLADO
Bactéria identificada:
Método de Identificação
Método do antibiograma
ANTIBIÓTICO
Manual
Disco difusão
S/I/R
Automatizado
Automatizado
MIC
“E-test”
ANTIBIÓTICO
Amicacina
Eritromicina
Ampicilina
Gentamicina
Ampicilina+Sulbactam
Imipenem
Amoxicilina
Levofloxacina
Amoxicilina+Clavulanato
Meropenem
Aztreonam
Nitrofurantoína
Cefalotina
Norfloxacina
Cefazolina
Oxacilina
Cefepima
Penicilina
Cefotaxima
Piperacilina-Tazobactam
Ceftazidima
Polimixa B
Ceftriaxona
Sulfametoxazol-trimetropim
Cefuroxima
Teicoplanina
Ciprofloxacina
Tigeciclina
Clindamicina
Vancomicina
S/I/R
MIC
Ertapenem
OBSERVAÇÕES
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4667 /3314-4666 / 3314-4658 / 3314-4659 / FAX: 3314-4674
Atualizado em Fev/2011
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