gestão de risco de úlceras por pressão: um compromisso

GESTÃO DE RISCO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO: UM COMPROMISSO
ÉTICO-LEGAL DO ENFERMEIRO
Karla Crozeta1 , Hellen Roehrs 1 , Janislei Giseli Dorociaki Stocco 2 , Marineli
Joaquim Meier3
INTRODUÇÃO
A úlcera por pressão (UP) é comum em proeminências ósseas, proveniente de
pressão, fricção e cisalhamento e de fatores internos ao paciente que produzem lesão
tissular pele e/ou tecido subjacente, não cicatriza facilmente, causa dor e desconforto, e
requer abordagem multiprofissional no cuidado (1-3).
Verifica-se ampla variação na prevalência de UP, de 6,0% a 36,0% em estudos
internacionais(4) e de 5,9% a 94%(5-10) em estudos brasileiros. Destaca-se o impacto
econômico do tratamento das UP, com custo médio de US$ 21,67 por paciente
(11-12)
e
foi de aproximadamente R$ 33.000,00 por paciente/ano no Brasil(6).
A verificação contínua da ocorrência de UP de maneira contínua subsidia o
enfermeiro a planejar ações que para redução do número de pacientes afetados,
demonstrando o compromisso ético com a prevenção de danos. Nesse cenário, os
eventos adversos buscam avaliar a consequência para o paciente e a conduta a ser
tomada para minimizar agravos como a UP(13). Dentre as ações da gestão de risco,
destaca-se a comunicação de eventos adversos, como a ocorrência de UP, a qual
possibilita a reflexão acerca do agir profissional e conduz a tomada de decisão ética.
O gerenciamento de risco, atividade prevista na Lei do Exercício Profissional de
Enfermagem(14), assume papel preponderante, pois a segurança do paciente no
tratamento se refere às iniciativas que visam prevenir e reduzir eventos adversos
decorrentes do cuidado à saúde, a fim de prevenir os eventos adversos que podem causar
danos, tais como as UP(14-15). O artigo 11 da referida lei dispõe a prevenção e controle
sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de
1
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós -graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Paraná (PPGENF-UFPR). Professora Assistente do Departamento de
Enfermagem da UFPR. Membro do grupo de pesquisa ‘Tecnologia e Inovação em Saúde: fundamentos
para a prática profissional’ (TIS/UFPR). 2 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pelo PPGENF-UFPR.
Membro do TIS/UFPR. 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de
Enfermagem da UFPR e do PPGENF-UFPR. Líder do TIS/UFPR.
2
enfermagem
(14)
. Além disso, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
(CEPE)(16), em seu artigo 12 traz como dever e responsabilidade do profissional de
enfermagem assegurar a pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre
de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Assim, torna-se imperiosa a discussão acerca do cuidado das UP, bem como dos
compromissos éticos e legais do enfermeiro envolvidos na prevenção dessas, pois isso
requer o conhecimento da etiologia das úlceras e a realidade local, postura racional do
enfermeiro (pautada em pesquisas e dados científicos) e agir ético no cuidado, o que
proporciona qualidade de vida, e a diminuição da exposição dos profissionais de
enfermagem em problemas éticos durante a assistência aos pacientes (17).
Nesse contexto, o gerenciamento de risco busca aplicar um conjunto de
medidas para prever, identificar e minimizar a ocorrência de eventos inesperados, que
podem causar dano físico ou psicológico ao paciente. Trata-se de um processo lógico e
sistemático de identificação, quantificação, análise do impacto do evento na assistência,
tratamento com a implementação de medidas seguras e comunicação dos riscos, a fim de
organizar e diminuir efeitos indesejáveis(18) - responsabilidades do enfermeiro.
As UP são classificadas como risco clínico, pois estão associadas à ação direta
ou indireta dos profissionais da saúde, resultantes da ausência de políticas e ações
organizadas na prestação de cuidados(18). O Institute for Healthcare Improvement (IHI),
objetiva reduzir os riscos clínicos e não clínicos, e propõe ações e intervenções que
atuarão em alguns pontos, dentre eles a prevenção de UP. Assim, os programas de
qualidade em serviços de saúde estimulam a observação dos padrões de conformidade,
na perspectiva de melhoria do desempenho da organização e segurança do indivíduo (18).
Nesse sentido, o gerenciamento de risco das UP, por meio da comunicação da
ocorrência desse agravo possibilita a constituição de um banco de dados sobre a
prevalência e incidência das UP, a qual subsidiará o desenvolvimento de pesquisas, com
vistas ao desenvolvimento de políticas institucionais de gerenciamento de risco e a
melhoria da qualidade do cuidado e proteção à vida, o que culmina em benefícios para a
saúde do cliente e da família.
A partir de tais considerações, emerge a questão que permeia essa reflexão: qual
o compromisso ético-legal dos profissionais de enfermagem frente à gestão de risco das
3
UP? Para responder tal inquietação, foram objetivos: relatar a proposta de elaboração de
um sistema de comunicação de ocorrência de UP em um hospital de ensino, atuando na
gestão de risco e, refletir sobre o agir ético do profissional de enfermagem frente à
ocorrência de UP nas instituições de saúde, bem como as implicações das ações de
cuidado na segurança do paciente e na proteção à vida.
METODOLOGIA
A presente reflexão resultou da experiência do desenvolvimento de um projeto
técnico, descritivo, de abordagem qualitativa, embasado em referencial bibliográfico
(artigos, teses e dissertações, livros, e guidelines de agências internacionais de
prevenção e tratamento de UP), na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem(14), e
no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE)(16).
O referido projeto técnico foi desenvolvido como requisito parcial para a
obtenção do título de Especialista em Gestão Pública da Saúde, no ano de 2011 e
contemplou a proposição de um instrumento de comunicação da ocorrência de evento
adverso - úlceras por pressão.
O levantamento bibliográfico foi baseado nos seguintes temas: úlcera por
pressão, gestão de risco, segurança do paciente, exercício da enfermagem e ética
profissional. Tais informações subsidiaram a elaboração de um sistema de comunicação
de ocorrência de úlcera por pressão, com base no referencial ‘Análise do Modo e Efeito
da Falha’ (FMEA)(19), e na sustentação das reflexões acerca do agir ético do profissional
de enfermagem frente à ocorrência de úlceras por pressão nas instituições de saúde.
CONTEXTUALIZANDO A PROPOSTA DE SISTEMA DE COMUNICAÇÃO DE
OCORRÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO
A elaboração da proposta técnica de um sistema de comunicação de ocorrência
de UP foi embasado na análise crítica e sistemática de um panorama da ocorrência
destas, obtido na literatura, e em reflexões na Lei do Exercício Profissional de
Enfermagem e CEPE(9,14,16), com vistas ao preenchimento do diagnóstico da situação, a
4
definição de estratégias de redução dos riscos identificados e o compromisso ético legal
do enfermeiro frente à ocorrência da UP.
O acompanhamento desse agravo poderá ser monitorado pelo preenchimento de
um instrumento específico para comunicação da ocorrência de UP, conforme Apêndice
1, o qual permite a compilação dos dados a qualquer momento, na forma de relatório de
diagnóstico de evidências, que possibilita a seleção de métodos pelo enfermeiro para a
prevenção e correção da estrutura e processo (20).
Para implementação da gestão de risco, recomenda-se a criação de um Comitê ou
Comissão
de
Gerenciamento
de
Riscos,
composta
por
enfermeiros,
médicos,
nutricionistas e psicólogos, vinculado à Comissão de Gestão da Qualidade em staff, a
qual poderia incorporar o gerenciamento de risco e segurança do paciente aos demais
eventos adversos possíveis no cuidado em saúde.
A comunicação do agravo seguirá o exposto no Fluxograma 1:
5
GERENCIAMENTO DE RISCO
Avaliação do paciente
Detecção de úlceras por pressão?
Não
Implementação/
continuidade na aplicação de medidas
preventivas
Avaliação contínua pela equipe
multiprofissional
Sim
Comunicação de evento adverso/
úlcera por pressão pelo enfermeiro
Direção de Enfermagem/ Comissão de
Gestão da Qualidade
Investigação e acompanhamento do caso
Retorno à equipe multiprofissional após
fechamento da ficha
Melhoria do cuidado – prevenção e
tratamento
FLUXOGRAMA 1 – Fluxo de Gerenciamento de risco de úlcera por pressão (21)
O instrumento de comunicação é composto por características da comunicação
do evento adverso, com dados de identificação do paciente acometido pela UP, e dados
de registro no Sistema de Internação Hospitalar, informações essenciais para análise
inicial da equipe multiprofissional. A descrição da úlcera deve ser preenchida pelo
enfermeiro (localização e avaliação da UP).
6
Para a investigação e acompanhamento dos casos, sugere-se a aplicação do
instrumento ‘Análise do Modo e Efeito da Falha (FMEA)(19), o qual propõe análise
crítica, sistematizada, prospectiva e contínua dos processos. Assim, o enfermeiro será
capaz de avaliar falhas em processos, com ênfase no cumprimento dos objetivos prédefinidos, tais como a necessidade de prevenção das UP. Sua aplicação ocorre em
reuniões de discussão sobre determinado processo, das quais emergem considerações e
informações registradas em relatórios de acompanhamento(19).
Após o preenchimento, a Diretoria de Enfermagem fará a avaliação inicial e a
tomada de decisão da procedência da abertura da análise e continuidade do processo de
acompanhamento do evento adverso. Na continuidade, as informações comunicadas pelo
enfermeiro serão analisadas pela equipe multiprofissional nas reuniões de aplicação do
FMEA, e classificadas de acordo com o grau de dano, por meio da Classificação
Internacional para a Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Dessa avaliação, são pontuados escores de 0 a 5, em três eixos: índice de ocorrência (O),
Severidade (S) e Detecção (D), os quais serão multiplicados para obtenção do número de
prioridade de risco (NPR). Esse último embasará a proposição de ações para a melhoria
da qualidade, as quais deverão ser repassadas à equipe multiprofissional que atua no
setor de origem da ocorrência do evento. Por fim, o acompanhamento poderá ser
finalizado com a decisão dos integrantes do FMEA, e registro do desfecho do caso
analisado, e os pareceres dos envolvidos.
A utilização de instrumentos desenvolvidos para o cuidado com UP atende o
artigo 71 do CEPE(16), que explicita que é responsabilidade e dever o profissional de
enfermagem: incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar. A análise do instrumento de notificação, segundo
o artigo 11, inciso I, alíneas “b” e “c” da Lei da Enfermagem(14) é prerrogativa do
Enfermeiro,
já
que
exerce
todas
as
atividades de enfermagem,
cabendo-lhe,
privativamente, a organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas
atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços; e o
planejamento,
organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de
assistência de enfermagem.
7
DISCUSSÃO
Eventos adversos são “lesão ou dano resultante da assistência à saúde”(22:24), os
quais são evitáveis ou não. Sabe-se que uma parcela das UP pode ser evitada. Contudo,
algumas úlceras são inevitáveis, pois existem situações em que a pressão não pode ser
aliviada e a perfusão não pode ser melhorada (23). Isso não reduz a responsabilidade da
enfermagem na prevenção das úlceras, mas revelam a importância da avaliação do
paciente.
O artigo 20 do CEPE(16) reza que é dever e responsabilidade do profissional de
enfermagem colaborar com a equipe de saúde no esclarecimento da pessoa, família e
coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefícios, e intercorrências acerca de seu
estado de saúde e tratamento. Assim, a gestão de risco de UP requer cuidados
embasados em protocolos e diretrizes clínicas aplicados por equipe multiprofissional,
sendo que o enfermeiro com atitude ética pode ser o pioneiro nas ações, a fim de reduzir
custos do tratamento, impacto social e econômico, e, minimizar o sofrimento dos
pacientes hospitalizados.
Emerge nesse cenário a ênfase na segurança do paciente, na prevenção de danos,
na rastreabilidade das ações, ciclos de melhoria com análises críticas sistemáticas e no
uso de ferramentas e de indicadores sistêmicos(15). Isso se aplica a qualquer situação que
gere
consequência
ou
resultado
imprevisto
ou
inesperado,
pois
é
dever
e
responsabilidade do profissional de enfermagem proteger a pessoa, a família e
coletividade contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por
parte de qualquer membro da equipe de saúde(16). A segurança do paciente parece óbvia
para a equipe de enfermagem, porém as particularidades e a especificidade das situações
de risco dificultam essa abordagem. Esse fator se aplica na gênese das UP, devido ao
caráter multifatorial, bem como da complexidade clínica que envolve tal agravo.
Assim, instrumentos de controle, prevenção e monitoramento são fundamentais
para a gestão de risco, como ferramenta sistematizada que visa a identificação de falhas
dos processos que podem gerar danos ou prejuízos ao paciente, família, comunidade, e
ao profissional de enfermagem. Como evento adverso do cuidado em saúde, a fonte da
ocorrência da UP pode residir em falhas ou deficiências na estrutura ou processo da
8
enfermagem(15,20). Contudo, o artigo 31(16) explicita que o profissional de enfermagem
deve
responsabilizar-se
por
falta
cometida
em
suas
atividades
profissionais,
independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe.
A análise dos instrumentos de comunicação da ocorrência das UP permitirá a
elaboração de um banco de dados sobre a prevalência e incidência, o qual pode ser
acessado em qualquer tempo para a adoção de medidas de prevenção e acompanhamento
da ocorrência de UP, o que gera impacto direto na qualidade do cuidado de enfermagem,
demonstrando o compromisso ético legal do enfermeiro. Tais medidas culminarão em
benefícios para a saúde do cliente e da família, a redução do prolongamento do tempo de
internação decorrente de agravos secundários como a UP, a redução de gastos com
medicamentos e curativos para o tratamento das úlceras, a possibilidade de auditoria do
cuidado prestado, a sustentabilidade do hospital no mercado e a visibilidade do agir ético
do enfermeiro.
CONSIDERAÇÕES
A ocorrência de UP representa um agravo relevante para a atenção do
enfermeiro, principalmente mediante as altas taxas de ocorrência apresentadas na
literatura e na instituição de ensino considerada nesse estudo. Considerando o sistema de
saúde e as prioridades à que se ocupa a gestão, as UP devem ser inseridas no contexto de
planejamento da enfermagem, pois geram custos e agravos adicionais ao cuidado.
Isso significa que a gestão de risco atende as recomendações atuais das
agências internacionais, da Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e do CEPE,
que visam à prevenção destas, bem como representa uma ferramenta na gestão da saúde
da população reconhecidamente em risco.
Assim, a comunicação da ocorrência de úlceras como evento adverso constitui
a primeira etapa da visualização desse cenário pelo enfermeiro, com enfoque ético e
gerencial para a prevenção e melhoria da qualidade do cuidado. A aplicação do FMEA
poderá ser ampliada aos demais eventos adversos possíveis. Neste sentido, o instrumento
elaborado colabora com o enfermeiro na gestão de riscos, desenvolvendo um cuidado
com qualidade técnica e ética, de acordo com os parâmetros legais.
9
Como recomendações, sugere-se a consolidação de parcerias efetivas e que os
gestores dos hospitais, de posse de tais dados, possam vislumbrar esse projeto como um
diagnóstico inicial de um conjunto de ações necessárias ao alcance das premissas da
organização e consequente melhoria da qualidade de vida da população.
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APÊNDICE 1
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INSTRUMENTO DE COMUNICAÇÃO DE EVENTOS
ADVERSOS ÚLCERA POR PRESSÃO(21)