HIPERTENSÃO ARTERIAL MODERADA E SEVERA

Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde
Gerência do Programa de Hipertensão
TARTAMENTO DA HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA
A insuficiência renal, mesmo em seus estágios iniciais, é a causa mais
freqüente de hipertensão secundária resistente, o que justifica o esforço para seu
rastreamento precoce, uma vez que medidas alimentares e farmacológicas
específicas comprovadamente retardam a evolução para sua fase terminal, com
indicação para terapia renal substitutiva (diálise) ou transplante renal. Todo
paciente
com
creatinina
plasmática
superior
a
2,0
mg/dl
documentados com proteinúria nas 24 horas superior a 1g
ou
aqueles
devem ser
encaminhados para os pólos de avaliação e acompanhamento em nefrologia.
Identificar a insuficiência renal apenas no estágio em que a creatinina
plasmática mostra-se elevada, obviamente, pode acarretar diagnósticos tardios,
provavelmente em fases avançadas e não reversíveis do dano renal. Por outro
lado, é inviável, em qualquer sistema público de saúde, aferir periodicamente a
microalbuminúria em amostras urinárias de 24 horas de todo o universo de
hipertensos em tratamento, o que seria o método ideal de rastreamento da
chamada nefropatia incipiente.
Por tais razões, as gerências dos programas de HA e DM estão propondo a
implantação de uma rotina simplificada para rastreamento da chamada nefropatia
clínica a partir de uma amostra matutina para dosagem de elementos anormais e
sedimentoscopia (EAS); os casos identificados como de proteinúria acima de 430
mg/dl serão triados para uma dosagem de proteínas em amostra de 24 horas. Os
valores então encontrados como maiores ou iguais a 500 mg/dl de proteinúria e
com creatininemia ainda abaixo de 2,0mg/dl confirmam o diagnóstico de
nefropatia clínica e a necessidade de tais casos passarem a receber uma atenção
clínica diferenciada, não necessitando, em princípio, que tais casos sejam logo
transferidos para os ambulatórios de nefrologia. Se a dosagem da proteinúria na
amostra matinal para o EAS for abaixo de 430 mg/dl, não haverá indicação para
outras avaliações. A periodicidade recomendada para tal avaliação de triagem
será por ocasião da inscrição e, após, anual para todos os diabéticos em
tratamento. Para os pacientes hipertensos, a recomendação inicial será para os
casos severos e/ou refratários, no início do tratamento e, após, a intervalos
anuais.
Das demais causas renais, ressalte-se a hipertensão renovascular, que deve
ser suspeitada se ocorrer aumento da creatinina nas primeiras semanas após o
início do uso com inibidores da enzima de conversão, nos casos com sopro
abdominal detectado, quando a hipertensão é detectada antes dos 30 ou após 55
anos de idade, edema pulmonar recorrente ou hipertensão acelerada ou
resistente. A aterosclerose difusa, especialmente em fumantes inveterados, deve
também ser cogitada como causa para doença renovascular. Um quadro de
insuficiência renal de causa desconhecida, com sedimento urinário normal,
freqüentemente está associado a doença renovascular. Em pacientes jovens com
displasia
fibro-muscular,
a
angioplastia
transluminal
renal,
inclusive
com
colocação de “stent” metálico tem levado a resultados excelentes, comparáveis
aos da revascularização cirúrgica. Menos freqüentes, o feocromocitoma (com
quadro clínico típico) e o hiperaldosteronismo primário (rastreado por dosagens
plasmáticas de potássio inferiores a 3,5 mEq/dl) podem também ser causa de
hipertensão secundária.