Tuberculose. Recusa do Paciente ao Tratamento. Perigo à

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PARECER TÉCNICO JURIDICO Nº 015/2012
Objeto: Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde da Comarca de
Nova Era.
Recusa de paciente ao tratamento. Tuberculose. Limites
da liberdade individual. Perigo à saúde coletiva. Política Nacional da
Tuberculose. Portaria n° 2.181/2001 e Portaria nº 3.252/2009.
Tratamento Compulsório. Possibilidade.
1. Relatório
Cuida-se de consulta, elaborada pela Promotoria de Justiça
de Defesa da Saúde da comarca de Nova Era, cadastrada no Sistema
de Registro Único – SRU, como Procedimento de Apoio a Atividade
Fim – PAAF, sob o nº 0024.12.008051-0, versando, dentre outras,
sobre tratamento compulsório de paciente acometido por tuberculose.
Referida matéria foi enfrentada por este Centro de Apoio
Operacional (CAO-SAUDE), no seu Parecer Técnico Jurídico nº
040/2007.
2. Da Tuberculose
Segundo informações do Ministério da Saúde, no endereço
eletrônico www.saude.gov.br, a tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por uma bactéria que afeta principalmente os
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pulmões, mas, também pode ocorrer em outros órgãos do corpo,
como ossos, rins e meningites (membranas que envolvem o cérebro).
É causada por Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de
Koch (BK). Outras espécies de micro bactérias também podem causar
a tuberculose. São elas Mycrobacterium bovis, africanum e microti.
Alguns pacientes não exibem nenhum início de doença,
outros aparentemente simples que são ignorados durante alguns
anos (meses). Contudo na maioria dos infectados, os sinais e
sintomas mais freqüentes descritos são tosse seca contínua no início,
depois com presença de secreção por mais de quatro semanas,
transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou
sangue; cansaço excessivo; febre baixa geralmente à tarde; sudorese
noturna;
falta
de
apetite;
palidez;
emagrecimento
acentuado;
rouquidão; fraqueza; e prostração. Os casos graves apresentam
dificuldade na respiração; eliminação de grande quantidade de
sangue, colapso do pulmão e acumulo de pus na pleura (membrana
que
reveste
o
pulmão)-
houver
comprometimento
dessa
membrana,pode ocorrer dor torácica.
A transmissão é direta, de pessoa a pessoa. O doente
expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que
contêm o agente infeccioso e podem ser aspirados por outro indivíduo
contaminando-o . Somente 5% a 10 % dos infectados pelo Bacilo de
Koch adquirem a doença. Pessoas convivendo com HIV/AIDS,
diabetes, insuficiência renal crônica (IRA), desnutrida, idoso, doentes,
usuários de álcool e outras drogas/tabagistas são mais propensos a
contrair a tuberculose.
Para prevenir a doença é necessário imunizar as crianças
de até 4 anos, obrigatoriamente os menores de 1 ano, com a vacina
BCG. Crianças soropositivas ou recém-nascidas que apresentam
sinais ou sintomas da AIDS não devem receber a vacina. A prevenção
3
inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados,
mal ventilados e sem iluminação solar.
O tratamento deve ser feito em um período mínimo de seis
meses, sem interrupção, diariamente. São utilizados quatro fármacos
para o tratamento dos casos que utilizam o esquema básico:
rifampicina®, isoniazida (H), pirazinamida(Z) e etambutol (E). Quase
todos os pacientes que seguem o tratamento corretamente são
curados.
Embora as chances de cura sejam altas, é imprescindível
que o paciente siga à risca o tratamento pelo período indicado,
mesmo que os sintomas tenham desaparecido.O paciente que deixa
de tomar os medicamentos cria dificuldade de matar os bacilos em
seus pulmões, aumenta a probabilidade de adoecer novamente,
sendo que os remédios usados para uma segunda tentativa podem
não funcionar. Além disso, é provável que dissemine outra forma de
tuberculose, mais forte, menos curável, conhecida como tuberculose
resistente aos medicamentos.
“Atualmente, consiste na principal preocupação mundial em
relação à doença. O abandono do tratamento faz com que os
bacilos tornem-se resistentes aos medicamentos e estes deixam
de surtir efeito. A tuberculose resistente pode desencadear
uma nova onda da doença virtualmente incurável em todo o
mundo”. 1
3. Conflito entre princípios constitucionais
A Constituição Federal garante que todos são iguais
perante a lei, sem distinção de qualquer natureza garantindo-se aos
1
www.santalucia.com.br/pneumologia/tuberculose.htm
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brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do
direito a vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e a propriedade.
O direito à vida, contemplado pela Constituição, deve ser
compreendido de acordo com uma visão global que dele se faça,
incluindo na sua interpretação outros valores superiores, entre os
quais, se destaca o da dignidade humana, elevando-o à categoria de
princípio fundamental da República Federativa do Brasil, assim como
o direito à liberdade, que dela se origina.
Nesse passo, ninguém pode ser desprovido da própria vida
contra
sua
vontade,
mas
não
existe
um
dever
absoluto
e
incondicionado de viver.Todavia, não há que se falar num direito à
própria morte decorrente do direito à vida, verdadeira inversão do
sentido do preceito constitucional.
O direito à saúde, previsto no art.196 da Constituição
Federal, está inserido no direito à vida que se bem cuidada, garante a
vida por mais tempo. Segundo Alexandre de Morais, o direito a vida é
o mais fundamental de todos os direitos, já que se constitui em prérequisito à existência e exercício de todos os demais direitos”.2
Por outro lado, se faz importante considerar o direito à
liberdade
de
cada
indivíduo
que,
igualmente,
tem
previsão
constitucional. A liberdade do indivíduo, entretanto, não é de todo
ilimitada, pois, como bem expresso pelo brocado popular,” a
liberdade de uma pessoa termina onde começa a do outro”.
Sendo
assim,
os
direitos
e
garantias
fundamentais
consagrados pela Constituição Federal não são ilimitados, uma vez
que encontram limites nos demais direitos igualmente consagrados
pela Carta Magna.
Diante do conflito ou colisão de dois direitos fundamentais,
quando de uma situação fática, como, por exemplo, a liberdade
2
In Direito Constitucional – 15ª Ed. – São Paulo: Atlas, 2004 – p.65
5
individual
X
interesse
coletivo,
faz-se
necessário
buscar
a
harmonização desses princípios, de forma a coordenar os bens
jurídicos em conflito, evitando o sacrifício total de uns em relação aos
outros.
O princípio da proporcionalidade, que tem a sua gênese na
dogmática germânica, vem ganhando papel de destaque na atual
teoria constitucional, como importante parâmetro para a solução das
colisões entre direitos fundamentais.
Segundo Daniel Sarnento, “o emprego do princípio da
proporcionalidade busca otimizar a proteção aos bens jurídicos em
confronto, evitando o sacrifício desnecessário ou exagerado de um
deles em proveito da tutela do outro”.3
O
paciente
que
deixa
de
tomar
os
medicamentos
prescritos, indispensáveis para seu tratamento, compromete a sua
saúde, bem como, em alguns casos, a de terceiros. No caso
específico de pacientes acometidos por tuberculose, o abandono do
tratamento poderá levar a uma forma mais grave, conhecida como
tuberculose resistente aos medicamentos, podendo ser disseminada
junto aos familiares, colegas e amigos.
O abandono do tratamento faz com que os bacilos
causadores
da
tuberculose
tornem-se
mais
resistentes
aos
medicamentos e estes deixam de surtir efeito. A tuberculose
resistente pode desencadear uma nova onda da doença virtualmente
incurável em todo o mundo.
Daí
a
necessidade
da
ponderação
e
utilização
do
constitucional princípio da proporcionalidade, de forma a valorar o
direito à saúde do paciente x direito coletivo à proteção sanitária,
como
preponderante
para
equacionamento
dessa
colisão
interesses.
3
SARMENTO, Daniel. A Ponderação de Interesses na Constituição Federal. Rio de Janeiro: Lúmen,
2000, p. 87.
de
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Entretanto, nos casos concretos, a escolha do principio que
deverá preponderar sobre o outro deve ser feita a partir daquele que
mais se aproxima do princípio matriz da dignidade da pessoa
humana, como elemento norteador e otimizador das interpretações
voltadas a dirimir colisões entre direitos fundamentais.
No caso em tela, que retrata a recusa de tratamento, é
sempre importante a atuação do sistema de saúde no sentido de
convencer o próprio paciente a aderir ao tratamento, de forma a dar
todo o esclarecimento sobre a importância do tratamento e o risco
que está colocando a comunidade e seus familiares, comprometendo
a vida de todos no seu âmbito de convivência.
Em consulta realizada junto à Coordenação Estadual de
Pneumologia da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
(SES/MG), essa se posicionou no sentido de que o município em
questão, através da Unidade Básica de Saúde (UBS), deve informar
ao paciente acerca da importância do tratamento; deve saber os
motivos da recusa do paciente; convocar os profissionais de saúde do
município como, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais para
atuação conjunta no convencimento da adesão ao tratamento.
Afirmou,
também,
sobre
a
importância
do
acompanhamento de familiares ao tratamento, inclusive para ver o
paciente tomando o remédio.
Para a SES/MG, a internação compulsória de paciente
acometido por tuberculose, resistente ao adequado tratamento
médico, seria o último recurso, depois de esgotadas todas as
tentativas de seu convencimento.
4. Regulamentação normativa – Da Política Nacional.
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A Portaria MS nº 2.181, de 21 de novembro de 2001,
consubstanciada nas diretrizes do Plano Nacional de Mobilização e
Intensificação das Ações para a Eliminação da Hanseníase e Controle
da Tuberculose estabelece a ampla disseminação de informações
acerca da doença, do seu diagnostico e tratamento completo como
requisito para o controle da doença, devendo contar com a
participação de diferentes segmentos sociais.
Também, no mesmo sentido, a Portaria MS nº 3.252, de
22 de dezembro de 2009, aprova as diretrizes para a execução e
financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados,
Distrito Federal e Municípios e dá outras providências.
Segundo
Mobilização
e
informações
Intensificação
junto
ao
Plano
das Ações para
Nacional
de
a Eliminação
da
Hanseníase e o Controle da Tuberculose, esta doença constitui um
grave problema de saúde pública no Brasil, mesmo considerando que
o país foi o primeiro a implantar o tratamento de curta duração (6
meses), em 1980, e ter obtido um relativo sucesso inicial em seu
programa.
Estima-se que, em conseqüência da associação com a
AIDS, 50 milhões de brasileiros encontram-se infectados, com
possibilidade de desenvolver, sob várias formas, a doença que pode
levar à morte. Do ponto de vista epidemiológico, em função da
transmissão pela tosse, a forma clínica mais importante é a
pulmonar.
O Estado de Minas Gerais conta com um Plano de Ação do
Programa de Controle de Tuberculose, desde 2005, que prevê
atividades de aumento da cobertura do tratamento supervisionado e
humanizado e melhoria da rede pública de laboratórios para
baciloscopia e cultura. Destaca-se também a maior integração da
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Secretaria Estadual de Saúde com os municípios e importantes ações
educativas e de promoção da saúde.
A construção desse instrumento, através de LINHA-GUIA
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NA ATENÇÃO BÁSICA, fomenta
a proposta de organização desses serviços, com clara definição das
atribuições das equipes de saúde e responsabilidades gerenciais
definidas para cada nível da estrutura. Aqui, segundo as diferentes
realidades
locais,
são
detalhados
exaustivamente
normas
e
procedimentos para as atividades de controle; definição da logística,
papel e atribuições de cada categoria profissional tanto para
assistência propriamente dita, quanto para as atividades de Vigilância
em Epidemiologia. As atividades de avaliação representam uma busca
contínua de maior qualidade:
“O Acolhimento vem se constituindo numa das ferramentas
utilizadas para iniciar mudanças no processo de trabalho em
saúde com vistas a garantir o acesso a serviços de saúde
humanizados,
responsabilização
resolutivos,
coletiva
de
dos
qualidade,
trabalhadores
e
com
com
as
necessidades de saúde dos usuários”. (Mishima, 1995).
A assistência ao usuário sintomático respiratório suspeito
de portar o bacilo da tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia
na
promoção
recuperação
da
da
saúde,
doença.
prevenção,
O
adequado
diagnóstico
precoce
acompanhamento
e
desse
indivíduo é fundamental para o ideal esperado, que é o controle da
tuberculose.
A tuberculose é uma doença grave, porém, curável em
praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os
princípios da moderna quimioterapia A regularidade no uso dos
medicamentos e a eficácia do esquema são os pontos críticos
para o sucesso do tratamento da tuberculose. Outros fatores podem
9
ser destacados de forma menos relevante como a gravidade da
doença, alimentação, repouso, cuidados de enfermagem e traços
psicológicos. Desta forma, a adesão ao tratamento, somado à
regularidade nas tomadas dos medicamentos, à completude do
regime prescrito e ao comparecimento regular às consultas médicas,
são fatores cruciais para o sucesso de qualquer regime.
5. Dos fundamentos jurídicos para a internação compulsória.
Não há dúvidas de que, nos casos de recusa injustificada
do
tratamento
(tuberculose),
depois
de
esgotadas
todas
as
tentativas, possa o Ministério Público ajuizar ação civil pública
visando o tratamento ambulatorial compulsório de paciente portador
de tuberculose.
A negligência do paciente que abandona o tratamento
(Posto
de
Saúde),
deixando
de
tomar
os
indispensáveis
medicamentos, compromete não só a vida dele como também a de
outras que inevitavelmente com ele convivam. A interrupção do
tratamento faz com que a enfermidade fique mais resistente aos
medicamentos
convencionais,
dificultando
a
cura
do
paciente
enquanto permanecer no seio da comunidade. Ademais, essa falta do
tratamento certamente ocasionará o óbito do mesmo, sem prejuízo
da disseminação da tuberculose em estágio ainda mais grave e
resistente.
Vale salientar que no tocante à saúde das pessoas, nossa
Carta Magna estabelece:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doenças e de outros agravos ao acesso universal
10
igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação.” (artigo 196).
Importante ressaltar, como analogia, que, nos casos da
política da atenção psicossocial, o artigo 6º da Lei Federal n° 10.216,
de 6 de abril de 2001, prevê a internação psiquiátrica compulsória,
determinada pelo Poder Judiciário, como forma de tratar as pessoas
portadoras de transtornos mentais.
Acerca da possibilidade de emprego analógico, proclama o
renomado Miguel Reale:
“Se o sistema do Direito é um todo que obedece a certas
finalidades fundamentais, é de se pressupor que: havendo
identidade de razão jurídica, haja identidade de disposição nos
casos
análogos,
segundo
um
amigo
e
sempre
novo
ensinamento: ubi eadem ratio, ibi eadem juris dispositio (onde
há a mesma razão deve haver a mesma disposição de direito)”.4
Destarte, possível a aplicação do Código Penal Brasileiro,
no seu artigo 132, do Capítulo III- Da periclitação da vida e da saúde,
o crime de exposição da vida e da saúde de outrem a perigo direto e
iminente:
Art.132- Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e
iminente:
Pena- detenção, der três meses a um ano, se o fato não constitui
crime mais grave.
Esta circunstancia legitima a intervenção do Ministério
Público, que atua na defesa do direito indisponível do paciente e
também na proteção da saúde de um número indeterminado de
4
Lições preliminares de Direito. São Paulo: Saraiva.20 ed.1993, p.292.
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pessoas, à medida que o paciente, além de representar uma fonte de
contágio de doença, fará com que as pessoas que com ela mantém
contato também sejam novas fontes para a disseminação da
tuberculose.
A pretensão para uma possível postulação judicial não é
especificamente a internação do paciente, mas simplesmente que ele
seja compelido a realizar o tratamento compulsório junto a algum
Posto de Saúde (PS), a fim de tomar os medicamentos prescritos
(medicação supervisionada). Todavia esta medida pode ser extraída
da norma que autoriza o Estado, através de um de seus Poderes, a
determinar a internação compulsória.Deve ser lembrado o brocado:
Ineo quod plus est semper inês et minus, que significa: “ Quem pode
o mais, pode o menos”. Ao comentar este precioso intrumento de
hermenêutica, Carlos Maximiliano averbou: “ aquele que se permite o
mais, não deve negar o menos” e , ainda, “no âmbito do mais sempre
se compreende também o menos”5. Deste modo, como o Estado pode
determinar a internação compulsória, visando beneficiar o paciente e
também a coletividade, nos casos da atenção psicossocial, por
analogia, poderá também impor o tratamento ambulatorial de
paciente, acometido
por
tuberculose, resistente
ao
tratamento
médico, conduzindo-o coercitivamente, pelo tempo estritamente
necessário para que ele seja levado até ao posto de saúde, a fim de
tomar a medicação já indicada no seu prontuário.
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais já manifestou-se
quanto ao tema:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA TRATAMENTO AMBULATORIAL COMPULSÓRIO DE
PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA CONTAGIOSA 5
Hermenêutica e Aplicação do Direito, Rio de Janeiro: Forense. 10ª Ed., 1988, p.245.
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TUBERCULOSE - VEDAÇÃO PELO ORDENAMENTO
JURÍDICO
- INEXISTÊNCIA
NORMAS
- OBSERVÂNCIA DE
CONSTITUCIONAIS
E
INFRACONSTITUCIONAL - POSSIBILIDADE JURÍDICA
DO
PEDIDO
-
VERIFICAÇÃO.
- Apesar do ordenamento jurídico não cuidar expressamente do
tratamento ambulatorial compulsório de paciente portador de
tuberculose, tal fato não pode ser entendido como ausência de
direito, em especial, considerando-se que nos casos em que
verificada a omissão da lei, mostra-se possível a aplicação da
analogia, dos costumes e dos princípios gerais de direito, nos
termos do disposto nos arts. 4º da LICC e 126 do
CPC.(Apelação
Cível
1.0261.11.001951-8/001,
Data
de
Julgamento 08/09/2011, data da publicação da súmula
16/09/2011, Rel.Des. Elias Camilo).
6. Conclusão
Feitas essas considerações, de natureza técnica e
jurídica, apresentamos as seguintes conclusões e sugestões:
(a) instauração de procedimento administrativo, a
partir dos documentos encaminhados pela Secretaria Municipal de
Saúde.
(b) verificar junto à Secretaria Municipal de Saúde a
possibilidade do convencimento exaustivo do paciente, mediante
utilização de todas as estratégias, visando à adesão do paciente ao
tratamento supervisionado (diariamente). Essa estratégia poderá ser
feita conjuntamente com o apoio de entidades não governamentais,
como, por exemplo, associação dos portadores de tuberculose, bem
como por equipe multidisciplinar.
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(c)
notificação
formal
do
usuário,
portador
da
tuberculose, para os fins de apuração das razões pelas quais se tem
negado ao tratamento, podendo, inclusive, ser-lhe tomado seu
depoimento, oportunidade que deverá ser esclarecido sobre os riscos
da doença para sua saúde e a de seus convivas, com possibilidade de
sua responsabilização criminal, se for o caso, (artigo 131 e 132, CP)
pela sua omissão ou a propositura de ação civil pública para
tratamento ambulatorial compulsório ou internação compulsória.
(d) No caso de concordância com o tratamento médico
prescrito, deverá ser encaminhado imediatamente para o serviço de
tratamento da tuberculose da Secretaria Municipal de Saúde (SMS),
solicitando ao Gestor SUS que mantenha a Promotoria de Justiça
informada sobre as providências e condução do caso.
(e) No caso de recusa injustificada em se submeter ao
tratamento, após a superação das fases anteriores aqui sugeridas,
poderá, se for o caso, adotar as providências de natureza criminal,
sem prejuízo da ação civil (tratamento compulsório).
É o presente Parecer.
Belo Horizonte, 14 de novembro de 2012.
GILMAR DE ASSIS
Promotor de Justiça
Coordenador CAOSAUDE
Karina Abreu de Carvalho
Analista do Ministério Público