XLIV. Varíola -

Varíola
V A R ÍO L A
C ID 1 0 : B 0 3
C a ra c t e rís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s
D e s c riç ã o
A varíola é um a doença viral,exclusiva de hum anos.D esde seu últim o caso registrado,
em 26 de outubro de 1977,na Som ália,encontra-se erradicada no m undo.C ontudo,apresenta-se com o potencial am eaça contra todos os países,principalm ente pela possibilidade
de seu uso em atos terroristas.
É considerada um a das m ais sérias de todas as doenças infecciosas,m atando de 25% a
30% das pessoas infectadas não im unizadas.Em 1980,após a interrupção de sua circulação
viral,a vacinação foiinterrom pida,exceto em trabalhadores de laboratório que m anipulavam o agente em pesquisas.O fi cialm ente,apenas dois laboratórios conservam estoques do
vírus:um nos Estados U nidos da A m érica e outro na R ússia.Entretanto,após o atentado de
11 de setem bro de 2001,cogitou-se a possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais desconhecidos.
S in o n ím ia
B exiga,alastrim .
A g e n t e e t io ló g ic o
Vírus D N A ,do gênero Orthopoxvirus,da subfam ília C hordopoxvirinae da fam ília Poxviridae.É um dos vírus m ais resistentes,em particular,aos agentes físicos.
R e s e rv a t ó rio
N ão há reservatório anim al e os seres hum anos não são portadores.D esta form a,presum e-se que o vírus tenha em ergido de um reservatório anim al,no passado,após o prim eiro assentam ento de agricultores,cerca de 10 m il anos a.C .,quando os aglom erados populacionais tornaram -se grandes o sufi ciente para m anter a transm issão de pessoa a pessoa.
M o d o d e t ra n s m is s ã o
D e pessoa a pessoa,através de gotículas de saliva e aerossóis.
P e río d o d e in c u b a ç ã o
D e 10 a 14 dias (variando de 7 a 19 dias) após a exposição.
P e río d o d e t ra n s m is s ib ilid a d e
Em m édia, três sem anas, prazo que vai desde o m om ento em que aparecem as prim eiras lesões até o desprendim ento de todas as crostas.A fase de m aior contam inação é o
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Varíola
período anterior ao surgimento das erupções, por meio de gotículas de aerossóis que levam
o vírus às lesões orofaríngeas.
Susceptibilidade e imunidade
Aspectos como idade, sexo, raça e clima não evitam nem favorecem a transmissão da
varíola.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestaçõ es clínicas
Paciente com doença sistêmica, que apresenta pródromos com duração média de dois
a quatro dias, iniciada com sintomas inespecíficos, tais como febre alta, mal-estar intenso,
cefaléia, dores musculares, náuseas e prostração, podendo apresentar dores abdominais intensas e delírio. A doença progride com o aparecimento de lesões cutâneas (mácula, pápula,
vesícula, pústula e formação de crostas) em surto único, de duração média entre um e dois
dias, com distribuição centrífuga, atingindo mais a face e membros. Observa-se o mesmo
estágio evolutivo das lesões em determinada área.
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Diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a varicela, sendo quase impossível distinguilas clinicamente nos primeiros 2 a 3 dias de aparecimento das máculas.
Varíola
Varicela
Alastrim – B ex iga
Catapora
Início entre 7 e 17 dias ap ó s co ntato
co m do ente de v arío la
Início de 14 a 2 1 dias ap ó s co ntato co m do ente de v aricela
O p aciente ap res enta feb re e mal-es tar,
2 a 4 dias antes de ap arecerem as les õ es
O p aciente nã o ap res enta s into mas até o ap arecimento das les õ es
A s les õ es du ram de 1 a 2 dias . N ã o
ap arecem les õ es no v as ap ó s es te p erío do
A s les õ es ap arecem em div ers as fas es , du rante v á rio s dias até
u ma s emana
A s les õ es s ã o mais nu mero s as na face,
b raç o s e p ernas , inclu s iv e nas p almas
das mã o s e p lantas do s p é s
A s les õ es s ã o mais nu mero s as no tro nco , s endo raras nas p almas
das mã o s o u p lanta do s p é s
E m u m mes mo s egmento do co rp o ,
as les õ es enco ntram-s e em u m mes mo
es tá gio de ev o lu ç ã o (E x .: nã o s ã o o b s erv adas cro s tas e v es ícu las ao mes mo temp o )
A s les õ es ap res entam es tá gio s diferentes de ev o lu ç ã o , em u m
mes mo s egmento do co rp o . Má cu las , v es ícu las , p ús tu las e cro s tas
p o dem s er enco ntradas s imu ltaneamente
A s cro s tas s e fo rmam de 10 a 14 dias
ap ó s o início da eru p ç ã o , e caem entre
o 14 ° ao 2 8 ° dia ap ó s o início das les õ es
A s cro s tas s e fo rmam de 4 a 7 dias ap ó s o início da eru p ç ã o ,
e caem dentro do s 14 dias ap ó s o ap arecimento das les õ es
V
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Varíola
Outros diagnósticos diferenciais – impetigo, eczema infectado, sífilis secundária,
escabiose, picadas de insetos, erupções medicamentosas, eritema multiforme. Q uando se
apresenta sob a forma hemorrágica, a varíola pode ser confundida com a leucemia aguda,
meningococcemia e púrpura trombocitopênica idiopática.
Diagnóstico laboratorial
Existem vários métodos para a confirmação diagnóstica da varíola;alguns são específicos na identificação do vírus da varíola;outros, para identificação de Orthopoxvirus em
geral. Podem ser submetidos a exame, raspado de lesões de pele (pápulas, vesículas, pústulas e crostas) e amostras de sangue, colhidos por profissional de saúde vacinado contra a varíola e devidamente protegido com equipamentos de proteção individual (avental, máscara,
óculos e luvas) e manipulados em ambiente de contenção de risco biológico.
As amostras podem ser examinadas diretamente por microscopia eletrônica, para a
identificação de vírions, e o antígeno viral pode ser identificado por imunohistoquímica. A
reação em cadeia da polimerase (PCR) para o gênero Orthopoxvirus pode detectar o vírus
variólico antes do início dos sintomas.
As provas sorológicas (Elisa, IFA) não identificaram a espécie do vírus e o pareamento
das amostras está indicado para diferenciar uma infecção recente de uma vacinação no passado. Os métodos sorológicos, com detecção de IgM específica, estão sendo aprimorados de
forma a aumentar a sensibilidade e especificidade. O isolamento viral em cultivo celular ou
em membranas corioalantóicas são considerados padrão-ouro na identificação do vírus.
T ratamento
Não há tratamento específico para a varíola. A terapia é de suporte, mantendo-se o
balanço hidroeletrolítico e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia é indicada para o
tratamento de infecções bacterianas secundárias, que são freqüentes.
Aspectos epidemiológicos
A varíola foi uma doença de grande impacto na saúde pública mundial. Em 1967, 33
países ainda eram considerados endêmicos, com cerca de 10-15 milhões de casos notificados por ano. Como a mortalidade média atingia a casa dos 30% em pessoas não vacinadas,
cerca de 3 milhões de mortes ocorriam anualmente.
Estudos demonstraram que no hemisfério norte a varíola era mais freqüente no inverno e na primavera, estações coincidentes, no hemisfério sul, com o verão e outono, onde
parecia também aumentar a incidência da varíola, quando esta era endêmica.
A introdução da varíola no território brasileiro ocorreu com os primeiros colonizadores e escravos no século X VI e a primeira epidemia registrada data de 1563, na ilha de
Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do país.
Em 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no país, dando-se início às campanhas de
combate à virose. Em 1962, o M inistério da Saúde criou a Campanha Nacional Contra a Va-
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Varíola
ríola, com resultados inexpressivos, e a média anual de casos mantinha-se elevada, em torno
de 3 mil, atingindo principalmente a faixa etária de menores de 15 anos (80% dos casos).
Em agosto de 1966, foi instituída a Campanha de Erradicação da Varíola e só durante
a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da população brasileira
havia sido vacinada.
A notificação mensal de casos diminuiu e a vigilância ativa da doença permitiu reduzir
a ocorrência de casos e notificação, o que aumentava a efetividade dos bloqueios vacinais.
Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinação, foi-se interrompendo
a transmissão no país, registrando-se apenas 19 casos de varíola, todos no estado do Rio
de Janeiro. A última notificação da doença foi em abril daquele ano e desde então não há
registro de casos de varíola no Brasil.
Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possível
ataque com o vírus da varíola como arma biológica, por se saber que este agente é relativamente estável, de fácil disseminação (aerossolização) e alta transmissibilidade.
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Vigilâ ncia epidemiológica
Objetivos
Manter erradicada a varíola, mediante a detecção precoce de casos suspeitos e adoção
das medidas de controle pertinentes.
Defi nição de caso
Suspeito
Todos os pacientes provenientes de países ou regiões com suspeita de disseminação
acidental ou intencional do vírus da varíola, com sinais clínicos inespecíficos e que, até 4
dias do início dos sintomas, apresentem lesões cutâneas.
Confi rmado
Critério clínico-laboratorial – todo caso suspeito que apresente isolamento do vírus
da varíola.
Critério clínico-epidem iológico – todo caso suspeito de varíola, proveniente de países ou regiões em que outros casos tenham sido confirmados laboratorialmente, ou casos
que tenham relato de manifestação clínica característica de varíola e que tenham evoluído
para óbito.
V
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as
amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.
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N otificação
A ocorrência de casos suspeitos de varíola requer imediata notificação e investigação,
por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle. Por ser doença de notificação compulsória
internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou
e-mail às autoridades sanitárias superiores.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistê ncia mé dica ao paciente
H ospitalização imediata dos pacientes em hospitais de referência, para isolamento e
tratamento, tendo-se o cuidado de verificar se todos os profissionais foram imunizados previamente (interrogar sobre história vacinal e inspecionar a marca da vacina “pega”).
Q ualidade da assistê ncia
Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde de referência com
atendimento adequado e oportuno.
Proteção individual para evitar a circulação viral
Todos os profissionais do hospital de referência deverão estar previamente imunizados
e devem utilizar equipamento de proteção padrão e máscara tipo N-95. Roupas íntimas e de
cama deverão ser acondicionadas em sacos para transporte de material biológico e, posteriormente, autoclavados e incinerados. O local deverá ser descontaminado, de acordo com
as normas do programa de infecção hospitalar.
Proteção da população
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de varíola, deve-se organizar
um bloqueio vacinal nas áreas onde o paciente esteve no período de viremia, privilegiando
as populações expostas ao risco de transmissão, não sendo necessário aguardar os resultados dos exames laboratoriais para confirmação dos casos suspeitos.
Utilizar os meios de comunicação de massa para esclarecimentos à população. Organizar visitas domiciliares e palestras nas comunidades. Veicular informações sobre o ciclo de
transmissão da doença, sua gravidade e esclarecimentos sobre a situação de risco.
Investigação
Imediatamente após a notificação de um ou mais casos de varíola, deve-se iniciar a
investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas
em tempo oportuno.
É imprescindível que os profissionais que irão participar das investigações tenham sido
vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provável área de transmissão.
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Roteiro da investigação epidemiológica
Identificação do paciente
Deverão ser preenchidos todos os itens da ficha de notificação do Sinan relativos aos
dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Não se dispõe de ficha epidemiológica de investigação no Sinan, devendo-se elaborar
uma específica para este fim, que contenha campos que coletem os dados das principais
características clínicas e epidemiológicas da doença.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Por se tratar de doença erradicada, com pouca probabilidade de ocorrência, a história
epidemiológica é importantíssima para fundamentar a suspeita diagnóstica de varíola. Assim, torna-se da maior importância entrevistar o médico que atendeu o paciente e pesquisar se existe alguma evidência (nacional ou internacional) de transmissão intencional e se o
paciente é procedente de alguma região com reativação de “foco da doença”.
Como, em geral, quando da suspeita de varíola os doentes são hospitalizados, devese consultar o prontuário, além da entrevista ao médico assistente, visando completar as
informações clínicas e epidemiológicas sobre o paciente – as quais servirão para definir
se o quadro apresentado é compatível com a doença. Cuidar para que a identificação e o
endereço do paciente sejam preservados.
Sugere-se fazer uma cópia da anamnese, exame físico e evolução do doente, com vistas
ao enriquecimento das análises e, também, para que possam servir como instrumento de
aprendizagem dos profissionais do nível local.
Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.
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Para identificação da á rea de transmissão
Investigar minuciosamente
• Procedência e deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar todos
os deslocamentos anteriores aos dias do início dos sintomas, inclusive os de curta
duração), para caracterizar se houve permanência em local de provável circulação
viral;
• Notícias de casos de varicela naquele período, para estabelecer o diagnóstico diferencial, bem como averiguar esta ocorrência em anos anteriores.
V
Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares
ou responsáveis e líderes da comunidade. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação e folhas anexas, permitirão identificar o provável local de transmissão do vírus.
Por se tratar de doença com alto poder de disseminação, caso se fundamente a suspeita
diagnóstica cabe verificar, rápida e imediatamente a história dos deslocamentos de todos
os casos suspeitos. Deste modo, serão definidos com maior grau de certeza o(s) local(is)
provável(eis) de infecção, bem como a abrangência da circulação do vírus. Importante ob-
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Varíola
servar que mesmo a permanência de poucas horas com pacientes com suspeita de varíola
ou em locais com fômites de doentes podem resultar em infecção.
Lembrar que a identificação da área onde ocorreu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das
medidas de controle imediatas.
Para determinação da extensão da área de transmissão
Busca ativa de casos humanos
• Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a busca
ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades de saúde. Além daqueles com sinais e sintomas evidentes de varíola/varicela, deve-se considerar os óbitos
com quadro sugestivo da doença, ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os
oligossintomáticos, inclusive todos os indivíduos, na área, que apresentarem febre
(vigilância de casos exantemáticos), com ou sem outras manifestações clínicas, pois
os resultados dos exames laboratoriais irão esclarecer o diagnóstico.
• Tanto em área urbana como rural, o procedimento é o mesmo e a delimitação da
busca baseia-se nos resultados da busca ativa e história epidemiológica dos primeiros casos.
Coleta e remessa de material para exames
Logo após a suspeita clínica de varíola, coletar material de todos os casos (óbitos, formas graves ou oligossintomáticas), de acordo com as normas técnicas, observando-se criteriosamente todas as recomendações.
É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo realizar as coletas.
Caso haja forte suspeita clínica e vínculo epidemiológico claramente estabelecido, não
se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para confirmar e
nortear o encerramento dos casos.
Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias quando não se utilizar exame
de detecção de IgM, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas,
necessidade de amostras pareadas e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos.
Análise dos dados
A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema e a adequação das medidas adotadas, visando impedir a propagação da doença e indicar
se as ações de prevenção e alerta às autoridades e comunidades devem ser mantidas a curto
e médio prazos.
Desde o início, o investigador deve analisar os dados coletados para alimentar o processo de decisão das atividades de investigação e ações de controle. Esta análise, como referido
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Varíola
anteriormente, deve ser orientada para identificação da procedência do vírus, se este permanece circulando ou se foi exportado para outras áreas por meio de migração ou fluxo turístico; dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade); extensão da
área onde o vírus circulou e se outras áreas estão sob risco de introdução do vírus, etc.
Para isso, o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de modo a
definir a extensão do bloqueio vacinal, as atividades para continuidade da investigação e a
ampliação, redução ou interrupção das medidas adotadas, de acordo com as evoluções do
evento e da investigação.
A consolidação dos dados, considerando as características de pessoa, tempo e, principalmente, área geográfica, permitirá uma caracterização detalhada do episódio.
E ncerramento de caso
Os dados de cada caso devem ser analisados visando definir qual o critério utilizado
para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:
• confirmado por critério clínico-laboratorial – isolamento viral, sorologia e histopatologia;
• confirmado por critério clínico-epidemiológico – verificar se existe vínculo epidemiológico entre o caso suspeito e outros casos confirmados de varíola;
• óbitos – também serão considerados confirmados os óbitos de paciente com vínculo
epidemiológico e manifestações clínicas de varíola;
• caso descartado – caso notificado cujos resultados de exames laboratoriais adequadamente coletados e transportados foram negativos ou tiveram como diagnóstico
outra doença.
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Observar se todos os dados necessários ao encerramento dos casos e do evento (epidemia ou caso isolado) foram coletados durante a investigação, devendo estar criteriosamente
registrados e analisados.
Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais
conclusões.
V
Instrumentos disponíveis para controle
Imuniz ação
O Brasil recebeu o Certificado Internacional de Erradicação da Varíola em 1973. Com
a erradicação da doença, a vacinação foi excluída da rotina dos serviços de saúde pública.
As pessoas vacinadas no passado não estão necessariamente protegidas, pois o nível de
imunidade é incerto, portanto, são consideradas susceptíveis. A maioria dos estudos sugere
que a imunidade permanece por três a cinco anos, mas pode ser estimulada em uma simples revacinação. A infecção prévia pelo vírus selvagem confere imunidade permanente.
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Varíola
A vacina é constituída por vírus vivo atenuado (vaccinia), que se multiplica nas camadas superficiais da pele.
A administração da vacina é realizada com a técnica de múltipla punção, com agulha
bifurcada de uso único, acondicionada com a vacina reconstituída.O sucesso da vacinação
é considerado quando acontece a “pega”.
Recomendações para a vacinação
Estratégia a primária
A vacinação dos contatos deve ser baseada na identificação de um caso de varíola e na
vacinação das pessoas que tiveram contato com um caso de varíola, ou muito provavelmente tiveram este contato, pois são as que apresentam grande chance de desenvolver a doença.
Se os contatos forem vacinados em até quatro dias após o contato com o caso de varíola,
poderão estar protegidos contra o desenvolvimento da doença ou desenvolver uma doença
menos severa. À medida que ocorre a transmissão da varíola, usualmente através do contato
íntimo, exceto em circunstâncias especiais, as pessoas que mantêm contato íntimo domiciliar com um doente são as que apresentam maior risco de desenvolver a doença. Por isso, a
vacinação das mesmas deve ser priorizada.
Indivíduos que, muito provavelmente, entraram em contato com um contato assintomático de um caso de varíola (membros do mesmo domicílio) também devem ser vacinados para prevenir a infecção, pois podem desenvolver a doença posteriormente. Some-se
a isso a possibilidade de isolamento dos indivíduos contagiosos (aqueles que apresentam
exantema), para prevenir o contato com os não-vacinados, ou indivíduos susceptíveis, durante o período de infecciosidade (do início do rash até que todas as crostas tenham caído),
limitando a posterior oportunidade de transmissão da doença. A vigilância intensiva dos
outros contatos e casos potenciais na área ajudará a identificar outros grupos para a vacinação focal e o isolamento.
As estratégias de vacinação contra a varíola em um surto devem estar baseadas em:
• identificação e vacinação dos contatos íntimos dos casos;
• monitoramento dos contatos vacinados e isolamento daqueles que desenvolverem
febre;
• vacinação dos membros do domicílio que não tiverem contra-indicação para a vacinação, a fim de protegê-los, se o contato desenvolver varíola. Os membros do domicílio de um contato que não podem ser vacinados, devido a contra-indicações,
devem ficar fora da casa para evitar o contato até o final do período de incubação (18
dias) ou até 14 dias após a vacinação do contato;
• vacinação dos trabalhadores da assistência e da saúde pública (médicos e enfermeiros, dentre outros profissionais) que estarão diretamente envolvidos na avaliação,
tratamento, transporte ou entrevistas com casos potenciais de varíola;
• vacinação de outros recursos humanos que apresentem probabilidade razoável de
ter contato com pacientes de varíola ou materiais infectados (ex.: pessoal militar,
emergência, grupos especiais de secretarias de segurança pública, entre outros).
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Varíola
N o m om ento da vacinação deve ser fornecida um a caderneta de vacinação a todos os
vacinados – que servirá para registrar os procedim entos de seguim ento da vacinação,ou
seja,a confi rm ação de que a vacina foirecebida e o reconhecim ento das reações locais.
Se os recursos hum anos forem sufi cientes a “pega” vacinal,deve ser confi rm ada e registrada sete dias após a vacinação.Se o quantitativo de recursos hum anos não perm itirem
seguim ento direto,deve-se instruir os profi ssionais dos serviços de saúde locais,onde foi
realizada a vacinação,para realizar este seguim ento.
Contra-indicações da vacina:
• gravidez;
• im unodefi ciência;
• doenças de pele extensas (ex.acne,queim adura,incisão recente,im petigo,derm atite
de contato);
• terapia im unossupressora (ex.radioterapia,transplantes,quim ioterapia);
• doenças infl am atórias oft alm ológicas;
• eczem as,derm atite atópica (presente ou “curada”);
• alergia aos com ponentes da vacina.
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N o caso de epidem ia,a vacina deve ser oferecida às pessoas que,apesar de terem algum a contra-indicação,estejam sob risco.
E v e n t o s a d v e rs o s p ó s -v a c in a ç ã o
Em geral,reações cutâneas leves.R aram ente,encefalite fatal.Existem estim ativas,da
ordem de 25% ,para o total de eventos adversos (leves e graves),sendo que a ocorrência da
encefalite pós-vacinal foiestim ada em 3 casos para 1 m ilhão de doses aplicadas.Para a vacinação prim ária,estim ou-se um óbito para 1 m ilhão de doses aplicadas.Para a revacinação,
estim ou-se um óbito para 4 m ilhões de doses aplicadas.
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