Capítulo 7 – Dor Pélvica Aguda na Mulher

Unidade 3 - Ginecologia
Dor Pélvica Aguda na Mulher
CAPÍTULO 7
DOR PéLVICA AGUDA nA MULHER
1. NOçÕES BÁSICAS
» Dor pélvica aguda é uma sensação dolorosa ou descrita em tais termos
»
»
»
»
»
»
»
»
que se apresenta como dor na região pélvica e/ou hipogástrica;
Doenças do trato geniturinário, gastrointestinal e músculo-esquelético
podem levar a dor nessa região;
Toda paciente com dor pélvica aguda deve ser inquerida sobre a data
da última menstruação;
Ao se pensar em abdômen agudo em uma paciente do gênero feminino,
é obrigatório descartar causas ginecológicas, principalmente gravidez
ectópica;
Uma completa história clínica e um exame físico minucioso são úteis
na elaboração dos diagnósticos diferenciais;
História de trauma e violência sexual sempre deve ser explorada
durante a anamnese;
Início abrupto de dor é mais compatível com perfuração de vísceras
ocas ou isquemia;
Dor grave em cólica é mais comumente associada a contração muscular
ou obstrução de víscera oca (i.e. intestino ou útero);
Dor abdominal difusa sugere reação a luidos irritantes dentro da
cavidade peritoneal.
2. DIAGNóSTICO DIfERENCIAL DE DOR péLvICA AGUDA
» Irritação Peritoneal:
• Gravidez ectópica rota;
• Ruptura de cisto ovariano;
155
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
• Ruptura de abscesso tubo ovariano;
• Perfuração uterina;
» Torção:
• Cisto ou tumor ovariano;
• Mioma pediculado torcido/necrosado;
• Hemorragia ou infarto intratumoral;
» Infecção:
• Endometrite;
• Doença inlamatória pélvica;
• Cervicite ou vaginite por Trichomonas;
• Abscesso tuboovariano;
» Relacionada à Gravidez – 1º trimestre:
• Corpo lúteo hemorrágico;
• Aborto;
• Gravidez ectópica;
» Relacionada à Gravidez – 2 e 3º trimestres
• Problemas placentários (DPP);
• Parto prematuro;
» Outras Causas Ginecológicas:
• Hímen imperfurado;
• Septo vaginal transverso;
• Útero didelfo com obstrução vaginal;
• Corno uterino rudimentar não-comunicante com a cavidade
endometrial;
• Dismenorréia primária;
• Endometriose;
• Mittelschmerz (dor do meio do ciclo).
» Outras Causas não-ginecológicas:
• Objetos estranhos;
156
Unidade 3 - Ginecologia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dor Pélvica Aguda na Mulher
Aderências pélvicas;
Tumores pélvicos;
Doença de Crohn;
Úlcera péptica perfurada;
Pancreatite aguda;
Infarto/ruptura esplênica;
Apendicite;
Linfadenite mesentérica;
Diverticulite;
Síndrome do intestino irritável;
Cistite;
Pielonefrite;
Trigonite;
Cálculos renais;
Desordens músculo-esqueléticas.
3. pRINCIpAIS CAUSAS GINECOLóGICAS DE DOR péLvICA AGUDA
3.1. GRAvIDEz ECTópICA
3.1.1. Noções básicas
»
»
»
»
Corresponde a 1% das gravidezes;
É mais comum em mulheres > 30 anos;
É mais comum em mulheres que já conceberam anteriormente;
Gravidez ectópica é deinida como implantação fetal fora da cavidade
uterina;
» 90% das gravidezes ectópicas desenvolvem-se na tuba uterina.
3.1.2. SINAIS E SINTOMAS
» Implantação fetal na tuba uterina induz a dilatação tubária e posterior
ruptura;
» História típica: amenorréia há 6 a 8 semanas e sangramento irregular;
» Níveis lutuantes de hCG e baixos de progesterona;
157
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
» Massa no fundo de saco uterino pode levar a tenesmo;
» Dor referida no ombro direito está relacionada a irritação por sangue
»
»
»
»
»
»
»
»
do músculo diafragma;
Tontura ou síncope estão relacionadas à perda sanguínea;
Hipotensão ortostática – sinal precoce de hemoperitônio;
Dor em um dos dois quadrantes inferiores do abdômen, geralmente
o mais próximo à gravidez ectópica;
Diminuição dos ruídos hidroaéreos;
Dor leve à mobilização do colo uterino;
Massa consistindo de hemosalpinge ou hematoma isolado por adesões
pode estar presente;
Febre baixa e leucocitose são incomuns, mas podem estar presentes
quando de gravidez ectópica rota;
Anemia progressiva.
3.1.3 DIAGNóSTICO
» Mulher em idade fértil;
» Teste sérico ou urinário para Beta HCG> 20 unidades internacionais/mL;
» Ultrassonograia transvaginal pode conirma o local da gravidez, ou
simplesmente excluir a presença de saco gestacional intra útero;
» Gravidez tópica (intra-uterina) e ectópica são raramente encontradas
juntas (1:30.000).
3.1.4 CONDUTA
» Suporte clínico;
» Tratamento conservador pode ser optado caso a gravidez ectópica esteja
em declínio (hCG decrescente), a paciente esteja estável e não haja sinais
de ruptura ou hemorragias intraperitoneais através da ultrassonograia;
» Gravidez ectópica inicial pode ser tratada com metotrexato IM
50mg dose única ou em injeção intratubária;
» Tratamento cirúrgico é por vezes necessário através de exérese da tuba
afetada (salpingectomia).
158
Unidade 3 - Ginecologia
Dor Pélvica Aguda na Mulher
3.2 CISTO OvARIANO ROTO
3.2.1 NOçÕES
» Cistos funcionais (e.g. folicular, corpo lúteo) são os cistos ovarianos
mais comuns e rompem-se com mais frequência que tumores benignos
ou malignos;
» Cisto ovariano só causa dor se estiver: torcido, em expansão rápida,
infectado ou roto/hemorrágico;
» A dor associada à ruptura do folículo ovariano na ovulação é chamada
de Mittleschmertz(dor do meio do ciclo) e é geralmente auto-limitada;
» Teratomas císticos, cistoadenomas, endometriomas também podem
romper dentro da cavidade peritoneal.
3.2.2 SINAIS E SINTOMAS
» Sintomas de corpo lúteo roto são similares ao da gravidez ectópica;
» O início da dor é abrupta e progride até dor abdominal generalizada;
» Caso haja hemoperitônio, a paciente pode apresentar indícios de
hipovolemia (queda do hematócrito e hemoglobina, agitação, palidez,
tontura, síncope, choque hipovolêmico);
» Endometrioma roto costuma cursar com perda mínima de sangue;
» O abdômen pode estar moderadamente distendido com os ruídos
hidroaéreos diminuídos.
3.2.3 DIAGNóSTICO
» Beta HCG negativo para gravidez;
» Redução de hematócrito e hemoglobina;
» Ultrassonograia ou culdocentese sugestivos de cisto ovariano.
3.2.4 CONDUTA
» Suporte;
» Observação clínica para os pacientes estabilizados;
» Exploração cirúrgica pode ser recomendada se a ruptura ou gotejamento
do cisto ovariano levar a hemoperitônio ou peritonite química;
159
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
3.3 TORçãO DE ANExOS
3.3.1 NOçÕES BÁSICAS
» Torção do pedículo vascular de um ovário, tuba uterina, cisto paratubário
implica em isquemia e dor abdominal de início abrupto;
» Uma tuba ou ovário sadio raramente sofrem torção, ovários policísticos
podem sofrer torção;
» Carcinoma de ovário e massas inlamatórias raramente sofrem torção
pois possuem muitas aderências intracavitárias;
» Teratoma cístico benigno é o tumor que mais comumente sofre torção.
3.3.2 SINAIS E SINTOMAS
» A dor pélvica é grave e constante, caso a torção seja parcial e
intermitente, a dor também será intermitente;
» O início da dor geralmente coincide com algum exercício físico,
»
»
»
»
»
levantamento de peso ou intercurso sexual;
Relexos autonômicos estão geralmente presentes (e.g. náusea, êmese,
apreensão);
Ao exame físico o abdômen se mostra bastante dolorido e um
“dolorimento” nos quadrantes inferiores pode ser notado;
Geralmente há a presença de uma grande massa unilateral pélvica ao
exame;
A torção oclue a drenagem venosa e linfática, logo há um ingurgitamento
do anexo;
Aumentos discretos na temperatura e leucocitose podem acompanhar
infartos isquêmicos de anexos.
3.3.3 DIAGNóSTICO
»
» Beta HCG excluindo gravidez;
» Anexo aumentado de volume a ultrassonograia;
» Ausência de luxo ao Doppler.
160
Unidade 3 - Ginecologia
Dor Pélvica Aguda na Mulher
3.3.4 CONDUTA
» Suporte;
» Tratamento cirúrgico (laparotomia ou laparoscopia, a depender do
tamanho da massa) o mais precoce possível;
» Caso não haja área de infarto, distorção manual cirúrgica do anexo;
» Caso haja indícios de necrose no anexo, exérese cirúrgica deve ser realizada.
3.4 ABSCESSO TUBO OvARIANO
3.4.1 NOçÕES BÁSICAS
» Geralmente são seqüelas bilaterais de salpingite aguda (maiores
detalhes no capítulo de Doença Inlamatória Pélvica - DIP);
» Dor pélvica de início abrupto que aumenta com a movimentação;
» Abscesso tubo ovariano roto é uma emergência médica devido ao
choque séptico causado por endotoxinas liberadas por gram-negativos.
3.4.2 SINAIS E SINTOMAS
»
»
»
»
»
Febre > 1 semana;
Descarga vaginal purulenta;
Náuseas e vômitos;
Massa bilateral, dolorosa, palpável, irme e ixa;
Os abscessos podem ser palpáveis ou evidenciados no fundo de saco uterino.
3.4.3 DIAGNóSTICO
» Visualização do abscesso na ultrassonograia.
3.4.4 CONDUTA
» Antibiótico intravenoso (clindamicina e gentamicina como 1ª escolha
para abscesso pélvico);
» Monitorização contínua para detecção de rupturas ou gotejamentos;
» Se pela ultrassonograia não icar claro qual a origem dessa massa
anexial, laparoscopia ou laparotomia podem estar indicadas;
161
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
» Abscessos tubo ovarianos rotos podem indicar laparotomia
exploradora.
(cinco
a
oito
cm
de
maior
diametro);
3.5 LEIOMIOMA UTERINO
3.5.1 NOçÕES BÁSICAS
» Leiomiomas uterinos são tumores de células musculares lisas;
» Desconforto pode estar presente quando o mioma cresce e atinge a
»
»
»
»
»
»
»
bexiga, reto, ligamentos uterinos;
Dor pélvica aguda raramente é atribuída primariamente ao mioma;
Dor pélvica aguda pode estar relacionada ao mioma, se este sofrer um
processo de degeneração ou torção;
Degeneração do mioma pode estar associada isquemia no centro do
tumor em decorrência ou de estados hipovolêmicos ou crescimento
tumoral acelerado associado à gravidez;
Em mulheres não-grávidas, mioma uterino degenerado frequentemente
é confundido com salpingo-ooforite subaguda;
Leiomiomas subserosos pediculados pode sofrer necrose isquêmica
por torção (similar à dor de torção anexial);
Leiomiomas submucosos pediculados tendem a ser expulsos por
contrações uterinas, causando dor similar à do parto;
Dor em cólica é usualmente associada a hemorragia.
3.5.2 SINAIS E SINTOMAS.
» Exame físico revela massa(s) crescendo na região de projeção
abdominal do útero;
» Mioma degenerativo pode causar inlamação e dor pélvica aguda;
» Elevação da temperatura e leucocitose podem ocorrer.
3.5.3 DIAGNóSTICO
Ultrassonograia é útil em distinguir a origem da massa abdominal.
162
Unidade 3 - Ginecologia
Dor Pélvica Aguda na Mulher
3.5.4 CONDUTA
» Leiomioma degenerativo é tratado com observação clínica e analgesia;
» Leiomioma pediculado, torcido, subseroso pode ser excisado
laparoscopicamente, apesar de não ser uma indicação mandatória.
» Leiomioma submucoso com dor e hemorragia deve ser excisado
transcervicalmente, de preferência com histeroscopia para guiar o
procedimento.
3.6 SALpINGO-OOfORITE
(Consultar capítulo DIP).
3.7 DISMENORRéIA pRIMÁRIA
(Consultar capítulo especíico).
3.8 ENDOMETRIOSE
(Consultar capítulo especíico).
163