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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
GUSTAVO RIBEIRO DE ANDRADE
ANESTESIA EPIDURAL EM CÃES:
REVISÃO DE LITERATURA
SALVADOR-BA
2009
GUSTAVO RIBEIRO DE ANDRADE
ANESTESIA EPIDURAL EM CÃES:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Universidade Federal
Rural do Semi-Árido – UFERSA, como prérequisito para obtenção do título de Especialista em
Clínica Médica de Pequenos Animais.
Orientadora: Prof. Dra. Valéria Veras de Paula UFERSA
SALVADOR-BA
2009
GUSTAVO RIBEIRO DE ANDRADE
ANESTESIA EPIDURAL EM CÃES:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Universidade Federal
Rural do Semi-Árido – UFERSA, como prérequisito para obtenção do título de Especialista em
Clínica Médica de Pequenos Animais.
APROVADA EM: ___ /___/ _____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________
Profª. Drª. Valéria Veras de Paula
Orientadora
______________________________________________
Examinador
______________________________________________
Examinador
AGRADECIMENTOS
Ao Grande Arquiteto do Universo, que ilumina a minha caminhada.
A meu pai, meu grande mestre e grande amigo a quem admiro e aprendo a cada dia, dedico
este trabalho.
Aos meus irmãos por estarem ao meu lado.
A orientadora Professora Valéria Veras de Paula pela paciência e ensinamentos recebidos.
A meu filho Gustavinho por acompanhar de perto todo o curso.
A minha companheira Carolina Abreu pelo carinho, compreensão e estímulo durante o curso.
“A Ciência e a tecnologia não são ilusões... Ilusão é
tentar obter de outras fontes as respostas e as
informações, que só a ciência, com seus acertos e
eventuais erros, pode provar”
Sigmund Freud
RESUMO
Anestesia epidural é o bloqueio nervoso induzido por um fármaco que inibe a condução
nervosa na medula espinhal. É considerada uma técnica simples, de fácil execução e de baixo
custo. Entre as inúmeras vantagens da anestesia regional pode-se citar: menor índice de
mortalidade e morbidade quando comparado à anestesia geral; analgesia pós-operatória; e
redução do estresse cirúrgico. Em geral, a associação de fármacos apresenta vantagens em
relação ao uso isolado destes. Este trabalho objetivou fazer uma revisão sobre a técnica da
anestesia epidural, os fármacos utilizados para anestesia e analgesia, bem como suas
associações, os cuidados, contra-indicações e complicações desta técnica anestésica em cães.
Palavras-chave: anestesia epidural, cão.
ABSTRACT
Epidural anesthesia is a nerve blocking induced by a drug that inhibits nerve conduction in the
spinal cord. It is considered a simple technique, easily implemented and at low cost. Among
the many advantages of regional anesthesia one may mention: lower rate of mortality and
morbidity when compared to general anesthesia, postoperative analgesia, and reduction of
surgical stress. In general, the combination of drugs has advantages comparing to the isolated
use of them. This work aims at reviewing the technique of epidural anesthesia, the drugs used
for anesthesia and analgesia, their associations, attention with its use, contra-indications and
complications of anesthetic technique.
Keywords: epidural anesthesia, dog.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação esquemática dos aspectos anatômicos da medula
espinhal no cão ..................................................................................................... 12
Figura 2 – Representação esquemática dos aspectos anatômicos da medula
espinhal do gato .................................................................................................... 13
Figura 3 – Representação das referências anatômicas a serem palpadas para o
acesso epidural no cão e no gato ............................................................................ 15
Figura 4 – Diagrama de acesso epidural no cão ..................................................... 17
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Anestésicos locais usados para anestesia e analgesia epidural em cães e
gatos ..................................................................................................................... 20
Tabela 2 – Alguns fármacos utilizados para analgesia epidural no cão e no gato .... 25
Tabela 3 – Associação de alguns fármacos utilizados na anestesia epidural de cães
e gatos ................................................................................................................... 26
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 12
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E FISIOLÓGICOS ................................................ 12
2.2 TÉCNICAS DE ACESSO EPIDURAL ................................................................ 14
2.2.1 Com agulha ...................................................................................................... 14
2.2.2 Com catéter ...................................................................................................... 16
2.3 CUIDADOS COM A TÉCNICA .......................................................................... 18
2.4 FÁRMACOS UTILIZADOS PARA ANESTESIA EPIDURAL .......................... 18
2.4.1 Anestésicos locais ............................................................................................. 18
2.4.2 Agonistas alfa-2-adrenérgicos ......................................................................... 21
2.4.3 Antagonistas do NMDA .................................................................................. 21
2.5 FÁRMACOS UTILIZADOS PARA ANALGESIA EPIDURAL ......................... 22
2.5.1 Opióides ........................................................................................................... 22
2.6 ASSOCIAÇÕES DE FÁRMACOS ...................................................................... 25
2.6.1 Anestésicos locais e cetamina .......................................................................... 26
2.6.2 Opióides e cetamina ......................................................................................... 27
2.6.3 Anestésicos locais e xilazina ............................................................................ 27
2.6.4 Anestésicos locais e opióides ............................................................................ 28
2.7 COMPLICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES .................................................. 29
3 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 31
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 32
1 INTRODUÇÃO
Entende-se por anestesia epidural, o bloqueio nervoso reversível de uma área do corpo
induzido por anestésico que iniba a condução nervosa da medula espinhal (MASSONE,
2003). Embora seja uma técnica bastante antiga, tem sido usada principalmente pela
possibilidade de diminuir as doses dos anestésicos utilizados por outras vias, no intuito de
promover menores efeitos colaterais, além da vantagem da anestesia epidural causar analgesia
no período peri-operatório (MCMURPHY, 1993) e diminuir a resposta ao estresse cirúrgico
(WEISSMAN, 1990).
Atualmente na Medicina Veterinária muitas técnicas anestésicas são empregadas,
dentre elas, ainda a mais popular é a anestesia dissociativa. A mais comum associação é a
utilização da cetamina e xilazina, porém, inúmeros efeitos indesejáveis, como bradicardia
com arritmia sinusal e até bloqueio atrioventricular, depressão respiratória, além de analgesia
insatisfatória (LUNA et al., 1998), além de ter um período de ação curto. Adicionalmente há a
disponibilidade dos anestésicos intravenosos, onde os mais utilizados são o tiopental e o
propofol, que dependem da integridade hepática e renal para sua excreção (THURMON et al.,
2001), não apresentam ação analgésica, e quando utilizados em infusão continua, causam
intensa depressão cardiorrespiratória. Por sua vez, a anestesia inalatória constitui a técnica
anestésica mais segura atualmente, porém requer aparelhos específicos e indivíduos
especializados para seu controle o que aumenta o custo do procedimento (MASSONE, 2003).
As técnicas de bloqueio local constituem-se em excelentes opções anestésicas
(SKARDA, 1996), fácil execução, baixo custo e redução dos riscos da intervenção anestésica.
Apesar de ser considerada uma anestesia livre de complicações e com reduzidos riscos,
animais debilitados podem não
ser
capazes de compensar
possíveis alterações
cardiovasculares (INTELIZANO et al.,2002), sendo contra-indicada também nos casos de
sepse, infecções cutâneas, hipovolemia e coagulopatias (JONES, 2001; INTELIZANO et al.,
2002). O desenvolvimento de técnicas anestésicas seguras, simples e de baixo custo, que
viabilizem a realização de cirurgias retroumbilicais, em ocasiões em que não haja
disponibilidade de equipamentos sofisticados, é um constante desafio, particularmente, em
situações de carência econômica ou em campanhas de controle populacional (LUNA et al.,
2004).
Pelo exposto, no intuito de trazer subsídios para a aplicabilidade na rotina clínica e cirúrgica
de pequenos animais, este estudo objetivou fazer uma revisão sobre a anestesia epidural, os
fármacos utilizados, os cuidados, complicações e contraindicações desta técnica anestésica em cães.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E FISIOLÓGICOS
Inicialmente deve-se recordar a anatomia da coluna vertebral cuja fórmula é
C7/T13/L7/S3/C20-22, sendo o ponto eletivo para anestesia epidural o espaço entre L7 e S1
(MASSONE, 2003). A medula espinhal usualmente termina a nível da 6ª vértebra lombar
(L6) no cão (Figura 1) (MUIR; HUBBELL, 1995; SKARDA, 1996; JONES, 2001), e na
maioria dos cães de pequeno porte, tanto a medula espinhal quanto as meninges, podem
ocasionalmente estender-se até o espaço lombossacro. Já em cães idosos, há a possibilidade
de haver processo de fibrose ou calcificação na coluna vertebral, podendo causar diminuição
do espaço intervertebral quando a calcificação atingir os discos intervertebrais
(CORTOPASSI; CONTI, 2002)
Figura 1: Representação esquemática dos aspectos anatômicos da medula
espinhal no cão. Fonte: adaptado de Lemke; Dawson (2000)
Nos gatos, a medula e o saco dural podem avançar um a dois espaços além do cão
(Figura 2) (ROBINSON et al., 1997), o que é particularmente importante no momento da
punção epidural, pois esta deve ser realizada com extremo cuidado para que não haja lesão
medular por ocasião de punção inadvertida da medula espinhal.
Figura 2: Representação esquemática dos aspectos anatômicos da medula
espinhal do gato. Fonte: Adaptado de Lemke; Dawson (2000)
Em cães, especialmente, não se pode levar em consideração apenas a dimensão da
coluna vertebral, face às diferenças anatômicas nas diferentes raças, pois os animais
longilíneos e baixos (bassethound, dachshund, pequinês) estarão sempre sujeitos a
intoxicações, caso não se observem as doses máximas permitidas (MASSONE, 2003).
Quando um fármaco é injetado no espaço epidural, parte dele se difunde pelo canal
vertebral, outra parte é armazenada na gordura epidural e ainda pode ser removida pela
circulação sanguínea, sendo que a quantidade do agente que vai permanecer no tecido
neuronal depende de sua lipossolubilidade (PASCOE, 1997).
Foi observado por Booth; McDonald (1992) que após a anestesia local, as sensações
desaparecem na seguinte ordem: dor, frio e calor, tato e pressão; já a recuperação da
sensibilidade ocorre na ordem inversa. Relaxamento da cauda, relaxamento do esfíncter anal,
paralisia dos posteriores e incontinência urinária são sinais observados logo após o depósito
do anestésico no espaço epidural (MASSONE, 2003).
Os anestésicos locais tem afinidade pelo tecido nervoso, interrompendo a condução
nervosa e impedindo que os neurônios atinjam o potencial de deflagração, pois bloqueiam os
canais de sódio produzidos pela forma iônica (MASSONE, 2003; PASCOE , 1997).
O anestésico local ideal para uso no espaço extra-dural deve ser dotado de período de
latência curto, período hábil longo e ser capaz de promover analgesia e relaxamento muscular
adequado (BOOTH; MCDONALD, 1992).
2.2 TÉCNICAS DE ACESSO EPIDURAL
2.2.1 Com agulha
A técnica de acesso epidural é realizada com agulha espinhal de calibre variando de
20 a 22G e comprimento de 2,5-7,5 cm com mandril, de acordo com o tamanho do cão ou
gato (SKARDA, 1996; ROBINSON et al., 1997). Alternativamente, uma agulha hipodérmica
40x8 pode ser utilizada em cães e gatos de menor porte (CARVALHO; LUNA, 2007),
podendo também usar agulha 40x7 ou 50x8, dependendo do porte do animal (MASSONE,
2003). O acesso ao espaço peridural no cão e no gato é invariavelmente realizado no espaço
lombo-sacro, entre lombar-7 e sacral-1 (POLYDORO et al., 2006), embora em cães de grande
porte, ocasionalmente possa ser no espaço sacro-coccígeo (JONES, 2001).
Após a tricotomia e a antissepsia rigorosa da região lombo-sacra, coloca-se o animal
em decúbito ventral, chamada posição de esfinge, ou em decúbito lateral (CARVALHO;
LUNA, 2007), e ainda alguns autores descrevem posicionar os membros pélvicos fora da
mesa (MASSONE, 2003), embora nos dois primeiros, os membros pélvicos são tracionados
cranialmente, com o objetivo de deixar a coluna retilínea e aumentar o espaço intervertebral
lombo-sacro (JONES, 2001).
Enquanto que no cão a técnica necessariamente não exige anestesia geral para a sua
realização, apenas tranquilização (MASSONE, 2003; JONES, 2001), no gato isto passa a ser
uma exigência (JONES, 2001), vez que os riscos de traumas medulares por punção são
potencialmente aumentados quando há a possibilidade de movimentação do animal por
ocasião de introdução da agulha no espaço epidural (POLYDORO et al., 2006). Após o
devido posicionamento do animal e a região de acesso preparada, sendo essencial o uso de
luvas cirúrgicas para evitar os riscos de meningite ou mielite (QUANDT; RAWLINGS,
1996), o espaço lombo-sacro é palpado através do posicionamento dos dedos polegar e médio
sobre as cristas ilíacas e a movimentação do dedo indicador sobre a apófise espinhosa da 7ª
vértebra lombar, sendo possível a percepção de uma depressão, onde localiza-se a fossa
lombo-sacral, que dará acesso ao espaço epidural (Figura 3) (QUANDT; RAWLINGS, 1996;
SKARDA, 1996). No gato, geralmente a referência anatômica para o acesso epidural é
facilmente palpável, pois há menor quantidade de tecido adiposo subcutâneo que no cão
(LAMONT, 2002).
Figura 3: Representação das referências anatômicas a serem
palpadas para o acesso epidural no cão e no gato. Fonte: Skarda
(1996)
Na seqüência, introduz-se a agulha em ângulo de 70° (SILVA et al., 2008) através da
pele e do tecido subcutâneo, injetando um pequeno volume de anestésico local. Em seguida,
atravessa os ligamentos interespinhoso, que quando perfurado ouve-se ruído característico de
ranger (MASSONE, 2003), e ligamento amarelo, última resistência a ser vencida
(CARVALHO; LUNA, 2007). Neste ponto, retira-se o mandril, se for o caso, observando a
possível saída de líquor ou sangue pelo canhão da agulha (QUANDT; RAWLINGS, 1996;
SKARDA, 1996; JONES, 2001; LAMONT, 2002). A presença de líquor indica a punção
inadvertida de espaço subaracnóide, enquanto que o sangue indica que houve punção do plexo
venoso ventral (SKARDA, 1996).
O sucesso da anestesia epidural depende da localização correta do espaço epidural
(CARVALHO; LUNA, 2007). A técnica mais utilizada para se ter à certeza de estarmos no
espaço epidural é a aspiração de uma gota de anestésico ou salina depositado no canhão da
agulha, devido a pressão negativa do espaço epidural (JONES, 2001; CARVALHO; LUNA,
2007). Outra técnica é acoplar uma seringa de vidro contendo ar ou salina à agulha, entretanto
o uso de ar pode levar à compressão da medula ou da raiz nervosa, enfisema ou embolismo
venoso (CARVALHO; LUNA, 2007). Skarda (1996), alerta que 3 a 4ml de ar no espaço
epidural em cães pesando de 20 a 27kg, pode resultar em anestesia inadequada, dando
preferência para o teste com baixo volume de salina. O próximo passo é a administração em
pequenas quantidades e lentamente, sem haver resistência, de até 1ml/3kg de anestésico local
até o peso de 20kg. Em animais acima desse peso, adiciona-se 1ml para cada 10kg
(CARVALHO; LUNA, 2007). Após o bloqueio, o animal deve ser mantido por 5 a 10
minutos em posição horizontal, decúbito ventral simétrico, com a cabeça ligeiramente mais
elevada que o corpo (posição de esfinge), para difusão simétrica do fármaco (MASSONE,
2003).
Em seu estudo Gorgi et al. (2006), confirmaram a importância do decúbito esternal
para uma melhor difusão e migração cranial do fármaco, injetando azul de metileno em
cadáveres de cães. Para a confirmação do bloqueio, observa-se por menos de um minuto o
relaxamento do esfíncter anal externo e da cauda. A perda do reflexo interdigital normalmente
se estabelece entre seis e dez minutos, dependendo do fármaco empregado (CRUZ et al.,
1997).
2.2.2 Com catéter
Para a cateterização do espaço epidural faz-se necessária a utilização de uma agulha
de Tuohy nos mesmos calibres das agulhas usadas para injeção epidural única, que servirá
como guia para a introdução do catéter (SKARDA, 1996; ROBINSON et al., 1997; JONES,
2001), sendo que o acesso epidural é realizado similarmente à técnica descrita para injeção
epidural (SKARDA, 1996). Acessado o espaço epidural com a agulha de Tuohy, o cateter
epidural é introduzido através da luz da agulha, tomando-se o cuidado de utilizar um cateter
de espessura inferior ao diâmetro da agulha (Figura 4) (SKARDA, 1996).
Figura 4: diagrama do acesso epidural no cão. (A): introdução da agulha
no espaço epidural; (B): cateterização do espaço epidural; (C): (a):
espaço epidural com tecido adiposo e tecido conectivo; (b): dura-máter;
(c): membrana aracnóide; (d): medula espinhal; (e): líquido cérebroespinhal; (f): cauda eqüina; (g): 7ª vértebra lombar; (h): 1 a sacral; (i):
disco intervertebral; (j): ligamento flavo; (k) ligamento interespinhoso.
Fonte: skarda (1996)
Comercialmente, existe a opção de aquisição de um kit contendo a agulha, o cateter e
os adaptadores necessários para o acoplamento de seringas e fechamento do cateter. Essa
técnica é uma opção benéfica, pois permite a administração de múltiplas doses por um
período de tempo prolongado (TORSKE; DYSON, 2000), tanto no trans como no pósoperatório (SKARDA, 1996). O mesmo autor comenta que, apesar de ser uma técnica clássica
descrita no cão, o uso de cateter epidural não é rotineiramente utilizado, e isto possivelmente
se deva a dificuldade de realização da técnica aliado ao risco potencial de lesão da medula
espinhal e ao risco de infecção.
2.3 CUIDADOS COM A TÉCNICA ANESTÉSICA
A anestesia peridural lombo-sacra, simples e segura, é a técnica regional mais
utilizada para procedimentos retro-umbilicais em cães (SKARDA, 1996). Porém alguns
cuidados devem ser tomados para o sucesso da técnica. A tranquilização do cão (MASSONE,
2003) e a anestesia no gato (JONES, 2001) são pré-requisitos fundamentais para se evitar
traumas medulares pelo cateter. A tricotomia e a antissepsia rigorosa da região lombo-sacra
(CARVALHO; LUNA, 2007), juntamente com o uso de luvas cirúrgicas (QUANDT;
RAWLINGS, 1996) reduz os riscos inerentes a infecção do espaço epidural, evitando
problemas como meningite ou mielite (QUANDT; RAWLINGS, 1996). Além disso, a
confirmação do local correto para aplicação do fármaco, através da aspiração de uma gota de
anestésico ou salina no canhão da agulha, representa o sucesso da anestesia, sendo de suma
importância a velocidade de aplicação dos fármacos, pois se não aplicados lentamente podem
causar uma compressão nervosa motora que altera a postura dos membros torácicos conhecida
por postura de Schiff-Scherrington (CARVALHO; LUNA, 2007).
2.4 FÁRMACOS UTILIZADOS PARA ANESTESIA EPIDURAL
2.4.1 Anestésicos locais
Os anestésicos locais são agentes que, aplicados em concentração adequada,
bloqueiam de maneira reversível a condução nervosa (MASSONE, 2003). Quando utilizados
por via epidural causam bloqueios de forma reversível da medula e de nervos espinhais do
espaço epidural, levando a dessensibilização de uma determinada área do corpo, sem perda da
consciência (CARVALHO; LUNA, 2007). A utilização de anestésicos locais pela via epidural
foi defendida inicialmente para uso no cão, na realização de procedimentos caudais ao
diafragma, embora seu efeito tenha sido superior para procedimentos envolvendo a pelve,
membros pélvicos e região perineal (POLYDORO et al., 2006).
A administração de anestésico local por via epidural causa pouca alteração
cardiorrespiratória (CARVALHO; LUNA, 2007), pois por esta via sofre menor absorção e,
portanto, acarreta efeitos sistêmicos menos pronunciados (SKARDA, 1996). A toxicidade
sistêmica destes agentes ocorre quando se atingem concentrações plasmáticas excessivas,
afetando o sistema cardiovascular e o sistema nervoso central. Quando cruzam a barreira
hemato-encefálica, podem produzir convulsões seguidas de depressão central, sendo, o
tratamento indicado, a oxigenoterapia e administração de benzodiazepínicos (STOELING,
1981).
Numa sobredose com anestésico local, nesta via, a principal complicação
cardiovascular é a hipotensão, ocasionada pelo relaxamento da musculatura das arteríolas e
depressão miocárdica, além de altas concentrações plasmáticas destes agentes causarem
bloqueio nos canais de íons de sódio, deprimindo a condução e a automaticidade cardíacas
(STOELING, 1981). Entretanto, se a anestesia regional for realizada de maneira adequada não
irá alcançar concentrações suficientes para causar estes efeitos (SKARDA, 1996). A dose
tóxica da lidocaína varia de 10 a 20mg/kg no cão (GABRIEL, 1971).
Um volume de 0,22ml/kg (1 ml/4,5kg) de anestésico local tem sido utilizado para
produzir anestesia e analgesia até o nível da primeira vértebra lombar no cão (QUANDT;
RAWLINGS, 1996; LEMKE; DAWSON, 2000; TORSK; DYSON, 2000; JONES, 2001).
Quando se objetiva bloqueio mais cranial, até o nível da 11ª vértebra torácica, pode-se
aumentar este volume para até 0,31 ml /kg (TORSKE; DYSON, 2000). O mesmo volume tem
sido citado para uso no gato (JONES, 2001; LAMONT, 2002).
Lidocaína e bupivacaína são os anestésicos locais mais comumente utilizados em
cães e gatos, embora atualmente mais dois agentes estejam disponíveis, a mepivacaína e
ropivacaína (LEMKE; DAWSON, 2000). Jonnes (2001) salienta que a permeabilidade da
lidocaína e da bupivacaína é semelhante, embora, clinicamente, o pico de ação da bupivacaína
pareça se estabelecer muito lentamente quando comparado com a lidocaína, ao passo que seu
tempo de ação seja aproximadamente duas vezes o da lidocaína.
A lidocaína é um anestésico local hidrossolúvel de curta duração onde, a adição da
adrenalina possibilita o aumento da dose e da duração, bem como a redução da toxicidade, por
retardar a absorção da lidocaína. O período de latência da lidocaína com o vasoconstritor até a
perda do reflexo interdigital varia de três a doze minutos, com duração do efeito de noventa a
cento e vinte minutos e efeito máximo após vinte minutos da aplicação (CRUZ et al., 1997;
GASPARINI et al., 2004).
A bupivacaína e ropivacaína apresentam período de latência e duração mais longos
que a lidocaína. A associação de lidocaína e bupivacaína em proporções iguais parece ser
ideal, combinando o curto período de latência e bom relaxamento muscular da lidocaína ao
efeito prolongado da bupivacaína, esta última possui potência e bloqueio motor maior e em
contra partida, cardiotoxicidade menor (CARVALHO; LUNA, 2007).
O uso isolado de anestésico local, normalmente da lidocaína, não é suficiente para
Agente anestésico local
Dose (ml/kg)
Duração de ação
(minutos)
Tempo de latência (min)
produzir anestesia que viabilize a Ováriosalpingohisterectomia (OSH ) em cães , já que os
ovários são inervados pelo 3º e 4º nervos lombares (ISHIY et al., 2002). Adicionalmente, a
lidocaína é um fármaco de curta ação, sendo limitada em cirurgias prolongadas, havendo
necessidade da associação com fármacos de longa duração (Tabela 1) (CRUZ et al., 1997;
ISHIY et al., 2002).
Tabela 1 – Anestésicos locais usados para anestesia e analgesia epidural em cães e gatos.
Lidocaína a 2%
0,2
45-90
5
Bupivacaína 0,5%
0,2
120-360
20
Lidocaína 2% +
0,1 + 0,1
120-360
5
Bupivacaína 0,5%
Fonte: adaptado de Torske; Dyson (2000).
A ropivacaína é um anestésico local de longa duração, homólogo da bupivacaína, que
promove bloqueio sensitivo de duração igual ou um pouco menor e período de bloqueio
motor e toxicidade cardíaca menores que aquele fármaco (SILVA et al., 2008), porém com
maior custo, sendo a bupivacaína o anestésico local mais amplamente utilizado em veterinária
atualmente, pelo maior tempo de ação, o qual é de 4 a 8 horas, na dose de 1,0 a 1,5 mg/kg no
cão e de 0,5 a 0,75 mg/kg no gato (CARROL, 1999).
2.4.2 Agonistas alfa-2-adrenérgicos
Os agonistas alfa-2 adrenérgicos mais utilizados na anestesia epidural são
principalmente a xilazina, clonidina e a medetomidina, que deprimem o SNC reduzindo a
liberação de noradrenalina, tanto central quanto perifericamente (MIUIR; HUBBELL,1995).
A xilazina, a mais utilizada, quando aplicada por via epidural apresenta efeitos
sistêmicos menos evidentes do que aqueles observados quando da injeção por via parenteral,
havendo decréscimo da freqüência cardíaca, da pressão arterial média e da freqüência
respiratória com bloqueio atrioventricular (PADDLEFORD, 1988; GASPARINI et al., 2004).
Por via epidural a xilazina além da analgesia, produz sedação e miorrelaxamento por inibição
da transmissão interneural medular, podendo sensibilizar o miocárdio à ação das
catecolaminas e deprimir a termorregulação central (PADDLEFORD, 1988). No entanto,
pode ocorrer a produção de bradicardia e o bloqueio atrioventricular; nesses casos, aconselhase a administração de atropina (KELAWALA et al., 1996). Um dos efeitos colaterais é a
emese produzida em cães e gatos (MASSONE, 2003). A dose comumente utilizada por via
epidural é de 0,25 mg/kg e sua duração analgésica é de aproximadamente 240 minutos
(KELAWALA et al., 1996).
2.4.2 Antagonista dos receptores NMDA
A cetamina é o anestésico dissociativo mais utilizado pela via epidural pois, promove
atividade analgésica pela inibição do N-metil-D-aspartato (NMDA), uma das substâncias
envolvidas no desencadeamento dos processos dolorosos. Porém, analgesia epidural com a
cetamina parece, tal qual a administração sistêmica, produzindo pobre analgesia visceral
(MASTROCINQUE, 2005), sendo segundo Ishy et al. (2002) preferencialmente indicada em
associação com outro agente anestésico, seja um opióide ou anestésico local, para produzir
analgesia e anestesia satisfatória, viabilizando em alguns casos a realização de OSH.
Apresenta efeito simpaticomimético, podendo causar excitação do SNC, entretanto
por via epidural, praticamente não causa alteração cardiorrespiratória (ISHY et al., 2002). A
cetamina pode produzir neurotoxicidade quando aplicada por via epidural, porém essa ação
foi atribuída ao clorobutanol, preservativo utilizado na sua preparação (CARVALHO; LUNA,
2007). Em um estudo, Aithal et al. (1999) utilizou a dose de 3,5 mg/kg por via epidural em
cães, viabilizando a realização de cirurgias que variaram de 30 a 45 minutos, já DeRossi et
al.(2006) trabalhando com felinos , utilizou a dose de 2,5mg/kg .
2.5 FÁRMACOS UTILIZADOS PARA ANALGESIA EPIDURAL
2.5.1 Opióides
A descoberta da presença de receptores opióides na medula espinhal reforçou o
interesse para o uso destes agentes em técnicas de analgesia epidural (TORSKE; DYSON,
2000). Para que ocorra o efeito desejado destes agentes, eles necessitam se difundir através da
dura máter e alcançar o corno dorsal medular, onde os receptores para opióides estão
localizados (JONES, 2001).
Os fármacos opióides podem se ligar à gordura e tecidos peridurais, alcançar vasos
sangüíneos e circulação sistêmica, criando concentrações plasmáticas mensuráveis (PASERO,
2003). A analgesia por via epidural ocorre por inibição da dor no corno dorsal da medula
espinhal, inibição das vias somatossensoriais aferentes supraespinhais e ativação das vias
inibitórias descendentes (THURMON et al., 2001).
Existem diferenças na farmacodinâmica dos opióides para os receptores no sistema
nervoso central (SNC) entre as espécies animais, mas, de forma geral, a analgesia espinhal é
mediada pela ativação dos receptores mu-1, mu-2, kappa e delta. Segundo as características
de ligação com estes receptores, os opióides são classificados em agonistas puros, agonistas
parciais, agonistas-antagonistas e antagonistas puros. Os agonistas incluem morfina, fentanil,
meperidina, oximorfona e metadona, já buprenorfina, é um agonista parcial. A nalbufina e
butorfanol são agonistas-antagonistas, enquanto que a naloxona é um antagonista puro
(VALADÃO et al., 2002).
A solubilidade é um dos fatores mais importantes que influenciam a absorção
epidural e disponibilidade dos agentes empregados no espaço epidural. Após a injeção
epidural, os opióides lipossolúveis, como o fentanil, por exemplo, rapidamente se dissolvem
na gordura epidural e se movem através das membranas até o líquido cefalorraquidiano(LCR),
penetrando o tecido medular espinhal, resultando em absorção sistêmica. A latência do
fentanil epidural é, portanto muito curta, aproximadamente 5 minutos (MASTROCINQUE,
2005). Em contrapartida, os opióides hidrofílicos como a morfina, rapidamente se dissolvem
em solução aquosa, mas, não atravessam a gordura da duramáter com facilidade para alcançar
o fluido cérebro espinhal (BOWDLE, 1998). Uma vez neste local, agentes hidrofílicos tendem
a permanecer aí, apesar de atingirem concentrações elevadas, o que permite o fluxo para o
tecido espinhal e receptores opióides. Este fenômeno pode elucidar o fato da morfina
apresentar latência prolongada (20 a 60 minutos) (PASCOE, 1997; PASERO, 2003;
TORSKE; DYSON, 2000).
Em geral, a analgesia começa com maior rapidez após a injeção epidural de opióides
lipofílicos (meperidina, metadona, fentanil, sufentanila) tendo início entre 13-18 minutos, em
contrapartida os hidrofílicos, a exemplo da morfina e tramadol, a analgesia só começa depois
de 40 e 60 minutos, respectivamente (VALADÃO et al., 2002). A duração de ação de um
agente opióide, por via epidural é determinada pela quantidade deste que fica no LCR e tecido
espinhal. Uma única injeção em bolus de morfina pode apresentar duração de ação de até 24
horas, por que, como descrito anteriormente, é um agente hidrofílico e tende a permanecer no
LCR (PASCOE, 1997; PASERO, 2003; TORSKE; DYSON, 2000).
Dentre as vantagens oferecidas pelos opióides por via epidural destacam-se a
analgesia mais prolongada do que quando da utilização dos anestésicos locais, ou mesmo em
comparação com administração de opióides sistêmicos, além de bloquear os impulsos
nociceptivos de forma seletiva sem interferir com funções motoras ou sensoriais, evitando
ainda a depressão do sistema nervoso simpático.Segundo Pascoe (1997), opióides por via
epidural produz analgesia mais prolongada, com doses significativamente menores e menor
sedação, do que a administração parenteral dessas mesmas substâncias, além disso cita
Valadão et al (2002), que a administração de doses altas pode produzir analgesia imediata e
prolongar sua duração, porém, também aumenta a ocorrência de efeitos colaterais.Dentre os
efeitos colaterais mais comuns, após a injeção epidural dos opióides, incluem depressão
respiratória, retenção urinária, vômito, prurido e hipotermia (VALADÃO et al 2002).
A morfina, fármaco μ agonista, é o representante dos opióides mais rotineiramente
empregado para analgesia epidural no cão e no gato (LEMKE; DAWSON, 2000; TORSKE;
DYSON, 2000; JONES, 2001; LAMONT, 2002), e isto se deve particularmente a sua alta
potência analgésica, aliada à longa duração de ação (JONES, 2001), que pode ser em média
de 16 a 24 horas no cão (JONES, 2001) e de 8 a 24 horas no gato (LAMONT, 2002). A dose
de 0,1mg/kg de morfina é recomendada tanto para o cão quanto para o gato (SKARDA, 1996;
JONES, 2001), e SKARDA (1996), sugere a diluição desta dose em 0,26 ml/kg de solução
salina de cloreto de sódio a 0,9% para que haja diminuição da concentração da morfina com
conseqüente aumento do volume para que ocorra uma distribuição mais uniforme do fármaco
no espaço epidural, otimizando sua absorção.
A utilização do butorfanol, opióide sintético com ação antagonista nos receptores μ e
ação agonista nos receptores κ, pela via epidural é bastante limitada, necessitando ainda mais
investigações, porém os poucos relatos sugerem que não há grandes vantagens do uso
epidural em relação à intravenosa, uma vez que a duração do efeito foi semelhante quando se
comparou tais vias (CAMANN et al., 1992). Uma dose de 0,25mg/kg é sugerida para uso
epidural em cães e gatos (INTELIZANO et al., 2002).
O uso do fentanil pela via epidural é bastante discutido, uma vez que sua alta
solubilidade lipíca reduz a permeabilidade através das meninges, ocasionando baixa potência
no líquido cefalorraquidiano (JONES, 2001). Lamont (2002), cita a possibilidade de uso
epidural de fentanil em gatos na dose de 0,005mg/kg combinado com 1ml de solução salina
de NaCl 0,9% para 4,5kg de peso, com duração de ação entre 2 a 4 horas. Uma dose de até
0,01mg/kg epidural é relatada por Torske; Dyson (2000) para uso no cão e no gato.
Oximorfona é citada para administração epidural no cão na dose de 0,1mg/kg em
pós-toracotomias e cirurgias ortopédicas, conferindo analgesia profunda com duração entre 7
a 10 horas, muito superior quando comparado com o tempo de ação de 2 a 5 horas, quando
administrada pela via intramuscular na dose de 0,15-0,2mg/kg (TORSKE; DYSON, 2000).
Jones (2001) salienta que o uso de oximorfona é relativamente esparso.
O tramadol é um analgésico de ação central, com diferenças dos agonistas opióides
quanto à ligação, à atividade e ao metabolismo, associadas ao fato de que é composto por uma
mistura racêmica de dois enantiômeros (DAYER et al.1997), cujas ações complementares e
sinérgicas resultam em analgesia. È o análogo sintético da codeína, embora tenha menor
afinidade a receptores opióides do que esta e menor potencial à tolerância e a depressão
respiratória do que outros agonistas opióides não causando liberação de histamina. Segundo
Guedes et al. (2002) a dose de 1 mg/kg diluído em salina (1ml/4,5kg) produz analgesia trans e
pós operatório por no mínimo 4 horas, sem alterações significativas nas funções
hemodinâmica e respiratória. Quando associado a lidocaína, não produz alteração dos
parâmetros cardiorrespiratório, não afeta a temperatura corporal e tampouco causa excitação.
Entretanto tal associação não foi suficiente para a realização de OSH o que inviabiliza o
emprego da técnica em anestesia epidural para esse tipo de intervenção (CARVALHO,
LUNA, 2007), pois Caldeira et al. (2006) em seu estudo, avaliou o efeito analgésico do
tramadol, mensurando o cortisol sérico e a glicemia, em cadelas submetidas a OSH, e
constatou elevação dos parâmetros avaliados durante a cirurgia,
indicando,
estresse
cirúrgico; contudo o tramadol por via epidural produziu analgesia mais duradoura quando
comparado a administração intravenosa.
A buprenorfina é outro opióide, caracterizado como agonista parcial do receptor μ e
antagonista do receptor κ; desta maneira o aumento da dose não apresenta efeito significativo.
Possui período de latência mais longo que os demais opióides, devendo ser administrada cerca
de 50 minutos antes que o seu efeito analgésico seja requerido pode ser utilizada na dose de
0,01mg/kg pela via epidural, promovendo analgesia por 15 a 18 horas. Entretanto, quando
associada ao anestésico local, não causa analgesia suficiente para a realização de OSH em
66% das cadelas (SMITH; YU, 2001). Na tabela 2 estão sugeridos alguns fármacos utilizados
para analgesia epidural no cão.
Tabela 2 – Fármacos utilizados para analgesia epidural no cão
Fármaco
Fentanil
Sulfentanil
Morfina
Buprenorfina
Cetamina
Dose (mg/kg)
Período de latência
Período de ação anestésica
(minutos)
(horas)
0,005-0,01
15-20
3-5
0,0007-0,002
5-15
4-6
0,1
30-60
6-24
0,01-0,02
45
15-18
2,0-3,5
20
0,5-1
Fonte: adaptado de Carvalho; Luna (2007)
2.6 ASSOCIAÇÕES DE FÁRMACOS
Segundo estudo de compatibilidade química de associações dos anestésicos locais,
opióides, agonistas alfa-2 adrenérgicos, e anestésicos dissociativos no espaço epidural,
demonstrou que há compatibilidade entre esses fármacos, e que as associações entre eles são
seguras para uso em anestesia (CHRISTIE et al., 1992).
Na maioria dos estudos, as associações de fármacos na anestesia epidural são
vantajosas, pois reduzem o período de latência, prolongam e intensificam a analgesia e
reduzem os efeitos colaterais decorrentes do uso isolado dessas drogas utilizando menores
doses dos fármacos (CARVALHO; LUNA, 2007). Na Tabela 3 podem ser vistos alguns
fármacos e as associações entre eles, bem como dose e o período de analgesia e anestesia que
promovem.
Tabela 3 – Fármacos utilizados para anestesia epidural no cão.
Fonte: adaptado de Carvalho; Luna (2007).
2.6.1 Anestésicos locais e cetamina
A sedação obtida com o uso da cetamina associada à lidocaína por via epidural pode
Fármaco(s)
Dose (mg/kg)
Período de latência
(minutos)
Período de ação
anestésica (horas)
Lidocaína 2%l
5
1-18
2-2,5
Bupivacaína 0,5%
1,25
12+/-1
2
Ropivacaína 1%
2,5
1-6
4-4,5
Lidocaína 2%+
Bupivacaína0,5%
2,5+0,5
7+/-1
1,5
Lidocaína 2%+ Xilazina
5+0,25
1-5
3-4
Lidocaína 2%+ Cetamina
5+/-1
2-12
1-25
Lidocaína 2%+ Fentanil
0,01
28+/-5
3-5
Lidocaína2%+Butorfanol
0,25
3-10
2-3
Lidocaína 2%+ Tramadol
5+1
6+/-1
1-2
Lidocaína 2%+
Buprenorfina
5+0,01
4+/-2
2,5-3
Bupivacaina 0,5%+ Morfina
1+ 0,1-0,4
10-15
+20
ser atribuída à sua passagem rápida para circulação sistêmica (CARVALHO; LUNA, 2007).
A associação entre cetamina e bupivacaína no espaço epidural de crianças para controle da
dor pós- operatória produziu analgesia mais prolongada e de melhor qualidade do que com o
uso isolado de ambas.
A administração da cetamina isoladamente não produziu o bloqueio motor
(NAGUIB et al., 1991). Entretanto em cadelas, a associação de lidocaína e cetamina
viabilizaram a realização de OSH na maioria dos casos. Nesta mesma linha DeRossi et al.
(2006) utilizaram a combinação de cetamina
(2,5 mg/kg) a lidocaína (4,0 mg/kg) por via
epidural constatando o aumento da duração da analgesia em gatos, com mínimos efeitos
cardiovasculares quando comparada à administração desses fármacos separadamente.
2.6.2 Opióides e cetamina
A cetamina aplicada isoladamente no espaço epidural não produz alívio da dor pósoperatória, mas, quando associada à morfina, potencializa o efeito analgésico desta última.
Assim, a dose de morfina pode ser diminuída o que, por conseqüência, diminuirá os seus
efeitos colaterais (WONG et al., 1996). O mesmo autor reporta que a cetamina associada à
morfina e à lidocaína preveniu a sensibilização dos neurônios nociceptivos da medula
espinhal, potencializando o seu efeito analgésico.
2.6.3 Anestésicos locais e xilazina
A associação entre xilazina e lidocaína produziu um bloqueio anestésico atingindo
T13 -L1 observando-se bradicardia moderada e maior duração da anestesia (GASPARINI et
al., 2004), em relação ao uso isolado do anestésico local. Já em 2007 o mesmo autor observou
que a associação xilazina e lidocaína causam bloqueio anestésico mais cranial (T11 - L1) o
que favoreceu a realização de cirurgias pré-umbilicais. Tal protocolo viabilizou a realização
de OSH em cadelas, entretanto, deve-se ressaltar que o uso desta associação deve ser
reservado para animais hígidos uma vez que bradicardia foi detectada em todos os animais
anestesiados com essa combinação farmacológica (GASPARINI et al., 2007).
2.6.4 Anestésicos locais e opióides
Estudos experimentais e clínicos têm mostrado que a associação dessas duas classes
farmacológicas promove algum grau de sinergismo, bem como redução dos efeitos colaterais,
sendo que normalmente observa-se sedação (ISHY et al., 2002). A administração simultânea
de anestésicos locais e opióides oferece vantagens, já que o anestésico local produz bloqueio
imediato, tanto sensitivo quanto motor, aliviando a dor e favorecendo, posteriormente, a ação
analgésica de longa duração do opióide (VALADÃO et al. 2002).
A ropivacaína associada ao fentanil é uma prática segura, não produzindo alterações
respiratórias ou desequilíbrios ácido-básicos significativos, podendo-se esperar, contudo, a
ocorrência de alguns efeitos colaterais passageiros de bradicardia, hipotermia e síndrome de
Schiff-Sherrington (SILVA et al., 2008). Este mesmo autor reporta que a ropivacaína
combinada com tramadol aumentou o período de latência, todavia Rigueira et al. (2008) em
seu estudo observaram que a adição do tramadol a lidocaína não alterou a latência e os
bloqueios motor e sensitivo, mas estendeu cranialmente o bloqueio anestésico, sem, contudo
aumentar a incidência dos efeitos colaterais.
O fentanil associado à lidocaína na dose de 100 mcg/kg reduziu o período de latência
e prolongou o período anestésico, minimizando a queda da pressão arterial, com duração
aproximadamente de 210 minutos (ALMEIDA et a.l, 2007). O mesmo autor em outro estudo,
no qual foi avaliada a associação de fentanil (2 mcg/kg) com a bupivacaína (1 mg/kg),
completados com solução salina totalizando 0,36ml/kg, não foram observadas alterações
cardiorrespiratórias importantes, permitindo a OSH.
A inervação dos ovários e testículos se dá pelo nervo geniturinário oriundo dos
segmentos L2 e L3, que só é bloqueado com doses altas de anestésico local, ou com
associação deste a outros fármacos. A extensão cranial do bloqueio anestésico chegando até
T12 foi observada com a associação de lidocaína e butorfanol, viabilizando a realização de
cirurgia de OSH em cadelas (ISHY et al., 2002).
2.7 COMPLICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA ANESTESIA EPIDURAL
Quando se realiza anestesia ou analgesia epidural no cão e no gato, algumas
complicações podem surgir. A primeira que pode ser citada é a falha na técnica (JONES,
2001), pois nem sempre é possível localizar o espaço lombo-sacro e a introdução da agulha no
espaço epidural, principalmente em animais obesos (LEMKE; DAWSON, 2000). Esta falha
chega a 12% segundo Heat et al. (1989).
Torske; Dyson (2000), citam as coagulopatias e a sepse como duas importantes
complicações de possível ocorrência pósinjeção epidural. No interior do espaço epidural há
um complexo venoso proeminente, e durante a inserção da agulha pode haver laceração
venosa. Hemorragia no interior do espaço epidural pode apresentar um risco potencial para
um animal com coagulopatia, por produzir grande aumento da pressão no canal espinhal,
podendo originar compressão dos nervos emergentes da medula ou compressão medular,
resultando em paresia ou paralisia. Já a sepse, ou algum tipo de dermatite na região do acesso
epidural, podem ser potencialmente importantes como fatores complicadores, por oferecerem
o risco de inoculação de algum agente contaminante no espaço epidural. Jones (2001) e
Intelizano et al. (2002) citam também a hipovolemia e a ocorrência de doenças axonais
centrais e periféricas como contra-indicação.
Outro aspecto importante que às vezes é negligenciado quando se realiza um bloqueio
epidural, é a prevenção e o tratamento da hipotensão decorrente do bloqueio simpático
resultando da injeção de anestésicos locais (JONES, 2001). Para Skarda (1996), animais sob
cirurgia cesariana são particularmente mais propícios a este efeito. Quandt e Rawlings (1996),
sugerem a cateterização venosa periférica para a realização de fluidoterapia (10 ml/kg/h),
evitando assim a hipotensão.
A possibilidade de ocorrência de retenção urinária nas primeiras 24 horas pósanalgesia com morfina é outro fato citado (BROCK, 1995; SKARDA, 1996). Depressão
respiratória tardia (6 a 12 horas) após analgesia epidural com morfina é raramente relata em
cães e gatos, embora seja um efeito adverso bastante preocupante no homem (BROCK, 1995).
Neurotoxicidade química é uma preocupação quando se realiza a injeção de algum
fármaco no espaço subaracnóide ou epidural. A presença de conservantes nas apresentações
comerciais dos fármacos é um fator preocupante, pois se suspeita que tais substâncias
químicas fossem responsáveis pelo efeito neurotóxico, embora rotineiramente os mesmos
fármacos de uso parenteral seja utilizados pela via epidural sem efeitos neurotóxicos
clinicamente evidentes (POLYDORO et al,. 2006).
Adicionalmente, é possível observar em aproximadamente 10% dos casos, postura de
Schiff-Scherrington, que consiste na espasticidade dos membros torácicos devido à
compressão nervosa motora causada pelo anestésico local. Tal fenômeno é minimizado
quando a injeção epidural é realizada lentamente, sendo possível prosseguir a cirurgia e
aguardar a resolução temporal do problema, sem maiores conseqüências (CARVALHO &
LUNA, 2007).
3 CONCLUSÕES
A anestesia epidural é uma técnica simples, de fácil execução e de baixo custo.
Atualmente, inúmeros fármacos podem ser utilizados para promover anestesia e
analgesia por esta via.
Em geral, a associação entre fármacos apresenta melhores resultados em relação ao
uso isolado destes.
Deve-se considerar o estado do animal, o tipo de cirurgia, o conhecimento e
experiência de cada profissional Médico Veterinário em relação aos fármacos para escolha do
melhor protocolo.
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