Síndrome Neuroléptica Maligna

INSTITUTO DE PESQUISA E ENSINO MÉDICO
DO ESTADO DE MINAS GERAIS
FACULDADE REDENTOR
Curso de Pós Graduação modalidade Lato Sensu em Psiquiatria
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
MÓDULO 06 - URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA
PROFESSOR: Dr. Alexandre de Araújo Pereira
ALUNO: WAGNER MENESES
MONTES CLAROS / MG
2014
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma reação idiossincrásica rara, muitíssimo
grave e potencialmente fatal ao uso de antipsicóticos, tanto típicos quanto atípicos, bem como
drogas de ação dopaminérgica. A importância do seu estudo fundamenta-se nos altos índices de
letalidade que apresenta e podem chegar a 30%. Os riscos associados à terapêutica podem ser
minimizados pelo investimento na qualidade da prescrição e dispensação de medicamentos, já
que esta simboliza importante dimensão do processo terapêutico. A integração entre prescritores
e dispensadores permite, através da combinação de conhecimentos especializados e
complementares, o alcance de resultados eficientes, beneficiando o paciente. É um evento
adverso da utilização de neurolépticos e sua ocorrência, não tão rara, quando subestimada ou e
subdiagnosticada pode tornar-se uma complicação grave e potencialmente fatal. A SNM ocorre
principalmente no inicio de Tratamento (80%). Entretanto, em alguns casos surge mesmo após
longo tempo de uso de um agente neuroléptico.
Sua manifestação clínica é semelhante a uma forma grave de parkinsonismo, com intensa
rigidez muscular (Catatonia), flutuações do nível de consciência, Instabilidade autonômica
(alterações de pulso, PA, freqüência respiratória) e Hipertermia. Em função das manifestações
extrapiramidais intensas, era conhecida no passado como "Impregnação Maligna", uma referência
que sugere melhor os eventos fisiopatológicos do quadro do que a denominação atual, "SNM".
Os achado laboratoriais incluem Leucocitose (sem evidência de infecção), elevação da
creatinina fofoquinase (CPK), elevação das enzimas hepáticas. Pode haver insuficiência renal, por
saturação dos glomeros pela mioglobinemia (Uréia e Creatinina elevados), mioglobinúria, aldolase
e desidrogenase láctica, ocasionalmente, podem estar elevados.
As formas mais graves podem persistir por mais de uma semana após a interrupção dos
neurolépticos. A demora na realização do diagnóstico, manutenção dos neurolépticos, e a
ausência de tratamento contribuem para o agravamento do quadro e piora do seu prognóstico. A
mortalidade pode atingir 10% a 20% desses casos que evoluem mais tempo sem diagnóstico.
Portanto, na SNM é decisivo uma intervenção médica imediata, com estabelecimento do
diagnóstico precoce e da terapêutica específica prontamente.
A SNM é um evento adverso, uma resposta individual idiossincrásica, que está relacionada
virtualmente a todos agentes neurolépticos. Entretanto, sua prevalência pode ser aumentada com
a prescrição de agentes típicos, de alta potência em doses mais elevados e administrados pela
via parenteral.
DEFINIÇÃO
A SNM é a mais grave complicação que resulta da administração de substâncias que
bloqueiam a ação da dopamina no Sistema Nervoso Central (SNC). Todavia, não se encontra
exclusivamente em associação com o emprego de neurolépticos, mas em virtude das
circunstâncias iniciais em que foi descrita, a síndrome continua sob esta denominação. Consiste
em reação idiossincrática a neurolépticos, provavelmente relacionada a bloqueio dos receptores
dopaminérgicos nos gânglios da base, sendo por isso também conhecida como síndrome da
deficiência aguda de dopamina.A SNM é caracterizada por hiperpirexia, alteração do nível de
consciência, hipertonia, disfunção autonômica e insuficiência respiratória, podendo ainda ser
encontrados rabdomiólise e leucocitose. O haloperidol é a droga mais frequentemente associada
à síndrome. Relatamos o caso de um paciente de 30 anos que apresentou SNM em duas
ocasiões diferentes, a primeira delas relacionada ao uso de haloperidol e clorpromazina e a
segunda relacionada ao uso de olanzapina, fato este sem menção anterior na literatura indexada.
Inicialmente conhecida como rara complicação do uso dos antipsicóticos, é de tal maneira
frequente, que qualquer médico neurologista, psiquiatra ou internista, trabalhando em um hospital
geral, deparar-se-á com alguns casos no decorrer de poucos anos. Descrita pela primeira vez na
2 literatura francesa em 1960 por Delay e col. e na literatura inglesa em 1968 por Delay e Deniker
consiste de reação idiossincrática a agentes neurolépticos, provavelmente relacionada a bloqueio
dos receptores dopaminérgicos nos gânglios da base, sendo por isso também conhecida como
síndrome da deficiência aguda de dopamina. Embora não exista definição universalmente aceita
para ela, a SNM pode ser caracterizada por: hiperpirexia, alteração do nível de consciência,
hipertonia, disfunção autonômica e insuficiência respiratória, podendo ainda ser encontrados
rabdomiólise e leucocitose. Os principais agentes implicados na gênese da SNM são o haloperidol
e a clorpromazina, havendo uma série de outras drogas e condições clínicas também associadas
à síndrome. É uma reação idiossincrática ao uso de neurolépticos, tendo já sido descrita como
ocasionada pela retirada de agentes antiparkinsonianos e drogas depletoras de dopamina. Não
existe definição universalmente aceita para SNM. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos e
laboratoriais além da exclusão de outras possíveis causas de quadros semelhantes. Segundo a
Associação Americana de Psiquiatria, no DSM-IV, são necessários rigidez muscular severa e
febre acompanhado de no mínimo 2 dos 10 itens seguintes: diaforese, disfagia, tremor,
incontinência, alteração do estado mental, mutismo, taquicardia, pressão arterial elevada ou lábil,
leucocitose, creatinofosfoquinase elevada. Alguns outros autores sugerem critérios mais ou
menos rígidos não cabendo tal discussão no presente relato.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência de SNM na população varia muito, de acordo com o tipo de estudo realizado
(retrospectivo ou prospectivo ) e na dependência dos critérios diagnósticos empregados. Estes
números variam de 0,07% até 12,2% segundo Addonizio e col., os quais relatam que caso fossem
levados em conta os casos parciais a incidência por eles descrita passaria de 2.4% para 12,2%.
Keck e col. em estudo prospectivo realizado em 679 pacientes consecutivos tratados com
neuroléptico encontraram número próximo a 1%.
Segundo Busselo et al. (2006), as pesquisas retrospectivas demonstram que a incidência
de SNM em toda a população exposta, pode chegar a 3% dos indivíduos tratados com
antipsicóticos. De acordo com Grebb (1999), a SNM já foi relatada em todas as faixas etárias e
em ambos os sexos, porém é duas vezes mais comum em homens do que em mulheres e tem
mais probabilidade de se apresentar em pacientes jovens do que entre pacientes maduros.
A prevalência estimada para a SNM é muito variada, de estudo para estudo, entre 1% de
toda as admissões psiquiátricas tratadas com neurolépticos, sendo encontrado taxa mais baixa de
0,07% e mais elevadas de 2,4%.
ETIOLOGIA
A SNM é causada pela administração de substâncias que bloqueiam a ação da dopamina
no SNC. As possibilidades de um medicamento provocá-la, de acordo com Shulman; Romano
(2003), está em conformidade com o seu potencial antidopaminérgico. Portanto, os medicamentos
mais freqüentemente envolvidos são haloperidol, clorpromazina e flufenazina. O uso de
substâncias capazes de provocar o esgotamento das reservas de dopamina, como a
tetrabenazina, bem como a interrupção abrupta de medicamentos dopaminérgicos
antiparkinsonianos, também podem ocasioná-la, porém, com menor freqüência.
O agente causal mais frequente é o haloperidol. Lavie e col. relataram história de uso de
haloperidol em 55% dos 55 casos de SNM estudados. Os mesmos autores citam a clorpromazina
como envolvida em 29% dos casos. No presente relato, o haloperidol (associado ao cloridrato de
clorpromazina) foi um dos responsáveis pela ocorrência do primeiro episódio da síndrome.
Diversas outras drogas têm sido citadas como causadoras de SNM entre elas flufenazina, lítio,
tioridazina, clozapina, metoclopramida, tetrabenazine, ecstasy, carbamazepina, entre outras.
Também Lavie e cols. relatam um caso de 3 episódios de SNM em um único paciente tratados
3 com três drogas diferentes. No conhecimento dos autores este é primeiro caso da literatura
associado ao uso de olanzapina, a qual foi responsável pelo segundo episódio no presente relato.
PATOGENIA
Frederico et al. (2008), afirma que os antipsicóticos bloqueiam os receptores
dopaminérgicos em todo o SNC, o que resulta no bloqueio das vias nigroestriatal e
tuberoinfundibular, ocasionando efeitos colaterais extrapiramidais e hormonais, respectivamente.
O bloqueio dopaminérgico indesejável na via nigroestriatal, causa efeitos motores como
acatisia, discinesia tardia, distonia aguda, tremor perioral e parkinsonismo farmacológico. Já na
via tuberoinfundibular, traz efeitos colaterais importantes como galactorréia e SNM.
A fisiopatologia da SNM ainda não está definida. Acredita-se que ela se deva a bloqueio
dos receptores dopaminérgicos nos gânglios da base, fato este que deu origem à sinonímia de
síndrome da deficiência aguda de dopamina. Tanii e col. descreveram modelo animal baseado em
coelhos expostos ao calor após administração de haloperidol e atropina, na tentativa de melhor
compreender a etiopatogenia e avaliar os tratamentos disponíveis para síndrome.
Uma possível explicação para a ocorrência da SNM é que determinados indivíduos, em
determinadas condições, tornam-se extremamente sensíveis ao bloqueio da neurotransmissão
dopaminérgica pelos neurolépticos. Ocorre, nestes indivíduos, um bloqueio excessivo da
transmissão dopaminérgica na região do hipotálamo, corpo estriado e medular. Este bloqueio vai
produzir hipertermia e rigidez muscular, descarga simpática e anormalidades vasculares. Tal fato
é corroborado com a reprodução da SNM pela abstinência abrupta de agentes precursores de
dopamina (abstinência de levodopa em parkinsonianos) e por agentes depletores de dopamina
como a reserpina.
Na vigência do bloqueio dopaminérgico excessivo, ocorre rigidez muscular prolongada,
hipóxia muscular e conseqüentemente metabolismo anaeróbico com aumento da produção de
acido láctico, que provoca destruição de fibras musculares (miólise) induzindo um processo
inflamatório difuso, febre, leucocitose, aumento da CPK e mioglobinúria que pode levar a
insuficiência renal, com elevação de uréia e Creatinina.
As alterações de PA, ritmo cardíaco, freqüência respiratória estão interligadas ao processo
de rigidez muscular e processo inflamatório difuso. O distúrbio da consciência pode ser
conseqüência das diversas alterações sistêmicas (desidratação, febre alta, distúrbio eletrolítico,
processo inflamatório, alteração da oxigenação, hipóxia, etc.).
Pode haver desregulação direta do centro termo-regulador por ação dos neurolépticos.
A compreensão desses mecanismos fisiopatológicos pode ser essencial para o correto tratamento
do quadro.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os aspectos clínicos da SNM envolvem problemas relativos ao estado mental, sintomas
motores e viscerais. As quatro manifestações cardeais são: rigidez muscular, hipertemia,
alteração do estado mental e instabilidade do sistema nervoso autônomo.
De acordo com Cardoso (2000), os problemas mais graves, porém, são viscerais com febre
alta, taquipnéia, arritmias cardíacas, desidratação, acidose metabólica, insuficiência renal em
conseqüência de mioglobinúria, leucocitose e outros desequilíbrios hidroeletrolíticos.
Condições clínicas associadas como doença de Parkinson em pacientes sem exposição
prévia a neurolépticos e in As manifestações clínicas da SNM abrangem largo espectro. O quadro
mais típico é de alteração do estado mental e rigidez muscular precedendo ou acompanhado de
febre. Em revisão de 55 casos de SNM, Lavie e col. encontraram febre em 100% dos casos,
rigidez em 91%, taquicardia em 85%, alteração do estado mental em 76%, entre outras. Os
mesmos autores relatam aumento de CPK em 92% dos casos e leucocitose em 90%. Adityanjee
alerta para o fato da má interpretação de dosagem de CPK elevada, ressaltando a possibilidade
4 de ocorrência de tal fato pelo mero uso de neuroléptico via intramuscular ou por quadro de
agitação, sendo a elevação desta enzima um fenômeno inespecífico.
FATORES DE RISCO:
Alguns fatores de risco para o aparecimento desta síndrome têm sido descritos tais como
agitação, exaustão física, neuroleptização rápida. Shalev e col. descrevem a ocorrência de 3
casos de SNM relacionados a uma onda de calor a qual os autores imputam papel coadjuvante no
aparecimento da síndrome.
Episódio anterior de SNM;
Inicio de Tratamento;
Rápido aumento de doses;
Associação com lítio;
Presença de síndrome Mental Orgânica (Demência, alcoolismo)
Indivíduos desnutridos e desidratados;
Exaustão física (Mania, estresse físico intenso, estresse por temperatura);
Esquemas de polifarmácia;
Sexo: relação de 2:1 entre homens e mulher
Faixa etária: 80% tem menos de 40 anos, idade média 26 anos
Medicamentos de maior risco:
Neuroléptico de alta potência (mesmo em doses baixas)
Neuroléptico de ação prolongada (devem ser evitados no início de tratamento).
Distúrbios psiquiátricos de maior ocorrência:
Esquizofrenia 50%
Distúrbios afetivos 25%
DIAGNÓSTICO
Medeiros et al. (2008), ao falar sobre os meios utilizados no diagnóstico da SNM, afirma
que o mesmo fundamenta-se em critérios clínicos e laboratoriais. De acordo com o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) deve ser realizado de forma
minuciosa, considerando os critérios de pesquisa (Tab. 1). Devem estar associados ao uso de
medicação antipsicótica, bem como da exclusão de outras condições médicas gerais ou
psiquiátricas que melhor justifiquem os sintomas. Os critérios propostos demonstram sua
importância ao subsidiar o diagnóstico precoce e reduzir os equívocos realizados pela presença
de sinais e sintomas comuns a situações clínicas diversas.
Rigidez muscular grave, temperatura elevada e outros achados relacionados. Diaforese,
Disfagia, incontinência, mudanças no nível de consciência, da confusão ao coma, mutismo,
pressão sangüínea elevada ou lábil, CPK elevada desenvolvendo em associação do uso de
Neuroléptico.
A-Desenvolvimento de rigidez muscular grave e hipertermia associados com o uso de
neurolépticos.(temperatura variando de 37/38 a 41ºC)
B - Dois ou mais dos seguintes sintomas:
B.1- Diaforese (Sudorese abundante)
B.2- Disfagia;
B.3- Tremor;
B.4- Incontinência;
B.5- Alteração do nível de consciência (Confusão/coma)
B.6- Mutismo;
5 B.7- Taquicardia / Taquipnéia;
B.8- Pressão arterial elevada ou instável;
B.9- Leucocitose;
B.10- Evidência laboratorial de lesão muscular (CPK elevada);
C - Os sintomas A e B não são devidos a uma substância (p.ex. Fenciclidina), a uma
condição neurológica ou a outra condição médica geral (p. ex.,encefalite viral).
D - Os sintomas dos critérios A e B não são mais bem explicados por um transtorno menta
(P.ex: Transtorno do Humor com (Característica catatônica).
Sintomas adicionais conforme descrito por FLAERTY ainda podem ocorrer:
- Anormalidades motoras (tremores, discinesia, acinesia, crise oculógira, opistótonos e
Coréia)
- Sialorréia,
- Complicações respiratórias
- Convulsões tônico-clônicas generalizados
- 80% dos casos de SNM ocorrem dentro das duas primeiras semanas de tratamento com
drogas antipsicóticas; ou quando ocorre aumento de dosagem;
- Entretanto, a SNM pode ocorrer em qualquer momento do tratamento com antipsicóticos.
No diagnóstico diferencial da SNM várias situações clínicas devem ser consideradas,
sendo diagnóstico de exclusão em pacientes com alteração do estado mental, febre e hipertonia.
Infecções causando exacerbação de sinais extrapiramidais pré-existentes e diminuição de nível
de consciência podem erroneamente ser interpretados como SNM. Pneumonia seguida de reação
distônica generaliza é, sem dúvida, o principal diagnóstico diferencial da SNM. Síndrome de
abstinência como delirium tremens e interações medicamentosas também devem ser excluídas.
Uma síndrome semelhante em pacientes psicóticos não tratados, conhecida como catatonia letal,
caracterizada por uma fase prodrômica de mania, anorexia, comportamento destrutivo seguida de
catatonia, febre e instabilidade autonômica pode simular SNM. No caso por nós descrito, os
referidos diagnósticos diferenciais form excluídos através de história, exame físico e exames
complementares.
EXAMES LABORATORIAIS:
Leucocitose, CPK e aldolase
Menos comuns:
Desidrogenase Láctica elevada
Transaminases elevadas.
Pode ocorrer insuficiência renal aguda por mioglobinúria - Apresentando então elevação de
uréia e Creatinina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Hipertermia maligna (provocado por anestésicos de inalação ou succinilcolina, também
por estresse, infecção, exercícios físicos intenso ou prolongados).
- Catatonia letal aguda: agitação prolongada, seguida por hipereflexia, retraimento,
catatonia, choque vascular e morte.
- Neurotoxicidade: Por lítio ou pela combinação de lítio com um agente neuroléptico.
- Choque térmico: É freqüentemente precipitado por neurolépticos femotiazímicos e é
secundário à perturbação da regulação térmica do S.N.C
- Infecção do SNC: Encefalite virótica, tétano e outras infecções.
- Outros distúrbios: Síndrome anticolinérgica central, mutismo acinético estados
hipertônicos (rigidez histérica), tetania, envenenamento por estricnina;
- Estado de Mal Epiléptico, lesões cerebrais sub corticais (AVC, TCE, Neoplasias).
6 - Doenças Sistêmicas tais como porfiria intermitente aguda e tetania
- Abstinência abrupta de agonistas dopaminérgicos (levodopa);
- Utilização de agentes depletores de dopamina (p.ex., reserpina)
TRATAMENTO
O tratamento deve ser realizado em Centro de Terapia Intensiva em virtude da gravidade
do quadro.
De acordo com Cardoso (2000), a medida terapêutica mais urgente e importante é a
suspensão da droga antidopaminérgica. A utilização de formulações de depósito é considerada
um problema nesses casos. E acrescenta ainda que simultaneamente, devem-se tomar medidas
de suporte com correção de alterações respiratórias, cardíacas, renais e hidroeletrolíticos.
As principais complicações da SNM a serem evitadas são distúrbios respiratórios e
insuficiência renal, associadas com coagulação intravascular disseminada e rabdomiólise, e
instabilidade hemodinâmica. (MEDEIROS et al., 2008) Os distúrbios metabólicos precisam ser
corrigidos e a aplicação de bolsa de gelo e de cobertores frios encontra indicação na hipertermia.
No tratamento da SNM estão incluídas medidas de suporte como hidratação, suporte
ventilatório e nutricional adequados, prevenção de eventos tromboembólicos através do uso de
heparina em baixas doses.
O tratamento específico da síndrome permanece controverso. Embora vários estudos
relatem o benefício do uso de dantrolene e/ou bromocriptina, lisuride, eletroconvulsoterapia,
plasmaferese, levodopa intravenosa, carbidopa/levodopa, ainda existem algumas dúvidas sobre
tal valor. Rosenbush e col. relatam um prolongamento da síndrome quando do uso de
bromocriptina associada a dantrolene, porém estes dados foram obtidos em análise retrospectiva.
Os pacientes tratados com esta combinação apresentaram alto índice de complicações médicas
não relacionadas à SNM e à duração dos sintomas nos pacientes tratados suportivamente foi
menor que a média encontrada na literatura. Já Lavie e col. em revisão de 55 casos, descrevem o
uso de dantrolene como de grande ajuda em 89% dos 9 casos em que a droga foi utilizada.
Kellam em metanálise de 536 casos, entre casos próprios e de literatura, cita o uso de dantrolene
em 44 pacientes com índice de falha de 16%; para bromocriptina este índice foi de 16% ( 5/42) e
para a associação das duas drogas o índice foi de 14% (3/22). Provavelmente exista um efeito
benéfico marcante no uso destas drogas, porém seu real valor ainda precisa ser confirmado
através de estudos adequados.
O tratamento da SNM deve ser administrado conforme a gravidade de cada caso e o seu
estágio evolutivo. O curso do distúrbio pode ser bastante variado ocorrendo desde um quadro
relativamente benigno e auto limitado até quadros graves e potencialmente fatais, provavelmente
relacionados com o tempo de evolução e tipo de medicação utilizado (p.ex. medicação de ação
prolongada). O tratamento, então, pode consistir de medidas simples nos casos iniciais que foram
identificados precocemente: suspensão do neuroléptico, prescrição de anticolinérgicos e
observação ou, contemplar medidas de suporte mais vigorosas, em unidade de cuidados
intensivos, para os casos mais graves.
De um modo geral deve ser seguido o seguinte roteiro:
1- Suspensão imediata do(s) neurolépticos;
2- Cuidadosa avaliação dos dados vitais, vias aéreas, do estado de hidratação e nível de
consciência;
3- Manter as vias aéreas desobstruídas e se necessário administrar O2;
4- Reverter vigorosamente a Hipertermia (antitérmicos, bolsas de gelo, enema de água
gelada, banho morno e etc);
5- Atuar vigorosamente sobre a rigidez muscular, inicialmente com anticolinégico injetável,
anticolinérgicos orais como Mantidam, relaxante muscular simples como diazepam e ser for
necessário agonistas dopaminérgicos como Bromocriptina, L-DOPA ou relaxantes musculares
mais potentes como Dantrolene;
6- Manter uma correta hidratação e reposição de eletrólitos
7 7- Nos casos mais graves, quando os pacientes ficam muito tempo acamados deve ser
administrado Anticoagulantes porque a condição é muito embolizante;
8- Fazer avaliação laboratorial (Leucócitos, CPK, Transaminases, Uréia, Creatinina,
Eletrólitos etc).
Esquema terapêutico das drogas utilizadas:
- Bromocriptina (Parlodel, 2,5 mg 3 X ao dia até 20/60 mg dia;
- Amantadina (200 a 400 mg/dia em dose fracionadas)
- Casos mais graves: Dantrolene (Dantrolen-Cristália)
Dose de 2 a 3 mg/Kg não devendo exceder a 10 mg/Kg/dia.
- Precursores de dopamina (L - DOPA) (100 mg 3 X ao dia )
- Casos mais graves o ECT pode ser utilizado (resultado variável)
BREVE ESCLARECIMENTO SOBRE ALGUMAS DROGAS UTILIZADAS:
- PARLODEL (Novartis) = Bromocriptina
Apresentações: Comp. 2,5 ml (sulcado) caixa 14 ou 28 comp. Cápsula SRO de 2,5 e 5 mg
caixa com 14 ou 28 mg A Bromocriptina é um derivado da ergotamina É rapidamente absorvido
pela VO e não sofre metabolismo de 1ª passagem. Atinge concentrações máximas em 1,5 a 3,0
horas administração oral. Atua diretamente no receptor dopaminérgico como seu agonista. Efeitos
adversos: Náusea, vômitos, hipotensão ortostática, dor de cabeça, tontura, arritimias
cardíacas.Deve ser usado com cautela em hipertensos, cardiopatas ou, hepatopatia. O uso
prolongado de bromocriptina pode produzir fibrose retroperitoneal e pulmonar, e fusões plurais e
espessamento plurais.Progestágenos, estrógenos e contraceptivo orais interferem no efeito da
bromonocriptina.Bromocriptina deve ser dado nas refeições para reduzir náuseas.
MANTIDAM (Amantadina) Lab. Eurofarrma.
È um anticolinégico utilizado no tratamento do Parkinson Comp. De 100 mg, caixa com 20
comp.
DANTROLEN (dantrolene) Lab. CRISTÀLIA Apresentação: Caixa com 12 Amp. Cada fr.
Ampola contém. Dantrolene sódico, 20 mg. È utilizado na dose de 2 a 3 mg/Kg eu não devendo
exceder a 10 mg/Kg/dia.
Sua utilização mais conhecida é na Hipertermia Maligna por anestésicos. Seu custo é muito
elevado e seu uso é mais restrito aos casos mais graves de SNM que não melhoraram com as
medidas convencionais. O Laboratório Cristália mantém um pequeno estoque em BH para as
emergências de Hipertermia Maligna. Alguns serviços de Anestesiologia também o mantém em
estoque para essa eventualidade. Seu armazenamento é difícil devendo ser conservado em
geladeira.
È um derivado da hidantoina e um potente relaxante muscular de ação direta. Produz
relaxamento da musculatura esquelética, afetando diretamente a resposta contrátil dos músculos
em um sitio dentro da célula muscular. O efeito miomelaxante é a base da sua eficácia na
redução da destruição e da hipertermia muscular associados com a SNM. O dantrolene venoso
reduz os espasmos musculares em aproximadamente 90% dos casos de SNM. O relaxamento
muscular produz uma melhora generalizada dos sintomas, podendo aparecer em minutos após a
administração, embora na maioria dos casos os efeitos benéficos possam levar várias horas para
manifestar-se.
Precauções e efeitos adversos: Fraqueza muscular, sonolência, tontura, vertigem, náusea,
diarréia, mal-estar e fadiga. Fala indistinta, distúrbios visuais, alteração do paladar, depressão,
confusão, alucinação, nervosismo, insônia.Uso prolongado: Hepatite, convulsões efusão plural
com pericardite deve ser usado com cautela em pacientes com doença hepática e pulmonar
crônica.Seu uso é reservado para os casos mais graves de SNM. Deve-se ter cuidado nos casos
de insuficiência hepática.
8 CURSO E PROGNÓSTICO
De acordo com Andrade Filho; Campolina; Dias (2001), a evolução destes pacientes é
lenta, levando de 10 a 14 dias para a recuperação do quadro. Relata ainda que uma complicação
freqüente seja a pneumonia de aspiração, que deve ser tratada tão logo exista evidência clínica,
radiológica e/ou laboratorial. O que não significa administração de antibioticoterapia profilática.
Aproximadamente 40% dos pacientes de SNM apresentam complicações médicas. As
complicações respiratórias, tais como insuficiência respiratória, edema pulmonar e embolia
pulmonar, são seqüelas originadas na redução da elasticidade da caixa torácica e à imobilização
prolongada. Também podem ser observadas complicações cardiovasculares tais como flebite,
arritmias, infarto do miocárdio e colapso circulatório. O prognóstico mais favorável é atribuído
mais ao diagnóstico e ao tratamento precoce da síndrome que a algum medicamento específico.
A taxa de mortalidade pode atingir 15 a 20% dos casos e pode subir para 38% quando
medicação de deposito e usada. Esta taxa de mortalidade elevada, encontrada em diversos
estudos, provavelmente, se relaciona com os casos mais graves, que evoluíram muito tempo sem
diagnóstico e sem tratamento adequado. A medicação de depósito, certamente, é um fator que
altera muito o prognóstico do quadro e, por isso, deve ser evitada em pacientes virgens de
tratamento ou no seu inicio precoce. Os quadros diagnosticados rapidamente e que a medicação
neuroléptica foi suspensa imediatamente tem um prognóstico bastante favorável com o
tratamento específico.
O prognóstico da SNM depende fundamentalmente da precocidade do diagnóstico e do
tratamento instituído. A mortalidade da síndrome varia de 9 a 30%. Lavie e col. em revisão da
literatura inglesa encontraram mortalidade de 9% atribuindo este menor índice em parte ao
diagnóstico precoce da entidade. Kellam relata que o pico de temperatura permanece associado
ao da sobrevida; todos os 38 pacientes com temperaturas entre 37,5 e 37,9º C sobreviveram;
entre 38 e 38,9ºC, 6 pacientes de 92 morreram; entre 39 e 39,9º C, 10 de 85 morreram; entre 40 e
40,9º C, 18 de 79 morreram; entre 41 e 41,9º C 17 de 55 faleceram e finalmente acima de 42º C
14 pacientes morreram dentre os 25 revisados.
Sérias complicações frequentemente se desenvolvem em pacientes com SNM, sendo que
mais de um terço destes necessitam de cuidados em unidade de terapia intensiva. A maior causa
de morbidade e mortalidade é a insuficiência respiratória. Esta pode ser ocasionada por
broncoaspiração, taquipnéia superficial com hipoventilação, embolia pulmonar, choque. Outras
complicações são a insuficiência renal secundária à rabdomiólise e mioglobinúria e as
convulsões.
Concluimos que a SNM constitui uma complicação do uso de neurolépticos mais comum do
que se imaginava devendo seu diagnóstico e manejo ser do conhecimento não só do psiquiatra e
neurologista mas também do clínico geral, fato este que pode levar ao diagnóstico mais precoce
da síndrome, o qual contribui decisivamente para o sucesso do tratamento e para o completo
restabelecimento dos indivíduos acometidos.
REFERÊNCIAS:
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- MARCOLIN, Marco Antônio, Phd e Cols. "Princípios e Prática da Psicofarmacoterapia" Trad.
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MÉDICAS Porto alegre, 1996
- KAPLAN, Harold; SADOCK Benjamin KAPLAN &SADOCK'S Tratado de psiquiatria/ Vol. 2, Cap
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- TALBOT, John. A ; HALES, Robert E; YUDOFSKY, Stuart C. "Tratado de psiquiatria" Tradução
brasileira. Maria Cristina Monteiro Goulart e Dayse Batista. Artes médicas, Porto Alegre - 1992
- FLAHERTY, Joseph; CHANON, Robert A; DAVIS, John: "Psiquiatria, diagnostico e tratamento".
Tradução brasileira - Batista, Dayse Artes medicas, Porto Alegre 1990
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