protocolos clínicos para assistência ao diabetes na
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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ASSISTÊNCIA AO DIABETES NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE Salvador - Bahia 2010 1 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA Governo do Estado da Bahia Jaques Wagner Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Jorge José Santos Pereira Superintendência de Atenção Integral à Saúde Gisélia Santana Souza Diretoria de Gestão do Cuidado Débora do Carmo Diretoria do CEDEBA Reine Marie Chaves Fonseca Coordenação de Educação em Diabetes Júlia de Fátima Coutinho Maria das Graças Velanes de Faria Coordenação Técnica Débora Mello Revisão Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar Iraci Lúcia Oliveira Maria das Graças Velanes de Faria Odelisa Silva de Matos Reine Marie Chaves Fonseca 2 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA Apresentação Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela equipe técnica do CEDEBA considerando os algoritmos de tratamento disponíveis na literatura científica nacional e internacional. Foram adaptados para a realidade da assistência na Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS) levando-se em consideração os métodos diagnósticos pactuados, o elenco farmacêutico estadual disponível (RESME-Bahia) e a acessibilidade do cidadão. Assim, o objetivo maior deste trabalho foi elaborar protocolos práticos e condizentes com a realidade vivenciada no SUS – Bahia, a fim de instrumentalizar a equipe responsável pela assistência do diabetes na atenção básica de saúde. Por isso, foram utilizados parâmetros clínicos acessíveis nas Unidades Básicas de Saúde – UBS (IMC, circunferência abdominal), medicamentos e insumos contemplados na assistência farmacêutica básica e exames laboratoriais disponíveis para acompanhamento na rede pública de saúde. 3 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA Sumário RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO) 05 RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FICHA DE INVESTIGAÇÃO 06 RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS 07 RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO) 08 ASSISTENCIA AO DIABETES GESTACIONAL 09 RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO) 10 TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) 11 METAS DO TRATAMENTO 13 PARÂMENTRO PARA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2 14 TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA 15 FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA 18 PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE 19 PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE 21 PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA 24 PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA 26 4 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO) Rastreamento de Diabetes Mellitus Tipo 2 na faixa etária com 18 anos e mais. Score < de 7: baixo risco Orientações para estilo de vida saudável. Score:15 - 20: alto risco e muito alto Score 7 - 14: moderado risco Prevenção primária inter vindo nos fatores de risco para o diabetes. Realizar glicemia capilar ao acaso (em qualquer hora do dia). < 140 mg/dl (normal) entre 140 e 199 mg/dl (duvidoso) entre 200 e 270 mg/dl (provável) 270 mg/dl (muito provável) Solicitar glicemia de jejum Prevenção primaria e intervindo nos *fatores de risco para o diabetes. reavaliação anual 110-125 mg/dl (glicemia alterada) CRITÉRIO DE EXCLUSÃO: - menores de 18 anos - IMC ≤18 mg - pessoas com diabetes ≥126 mg/dl (Diabetes) Realizar **TTGO (teste de tolerância a glicose com 75g de carboidrato) < 140 mg/dl (normal) ** glicemia após 2 h TTGO Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ¨OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725–731, 2003 entre 140-199 mg/dl (tolerância à glicose diminuída) ** glicemia após 2 h TTGO 200 mg/dl (Diabetes) ** glicemia após 2 h TTGO Tratamento Monitoramento e avaliação do controle Exames diagnósticos e de reavaliação oo Educação em Saúde - GRUPOS CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] 5 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 FICHA DE INVESTIGAÇÃO Numero de identificação:- ------------------------------------------------------------------------- IDADE: -------------------- 1. Idade (p=pontos) 0p 2p 3p 4p Menos de 45 anos 45-54 anos 55-64 anos Mais de 64 anos 2. Indice de Masa Corporal (IMC) 0p 1p 2p menor que 25kg/m2 25-30 kg/m2 Superior a 30 kg/m2 Peso: Altura: 3. Circunferência da Cintura (na altura do umbigo) Homens Mulheres 0p 3p 4p Menos de 94 cm 94-102 cm Mais de 102 cm TA ------- X ------- mg/Hg Menos de 80 cm 80-88 cm Mais de 88 cm 4. Você pratica atividade fisica no minimo 30 min diariamente ou durante atividade de laser ou na sua atividade diária de trabalho? 0p 2p Sim Não 5. Com que freqüência você come Frutas e Legumes? 0p 1p Todo dia Não todo dia 6. Você já tomou ou toma medicamentos anti-hipertensivos? 0p 3p Não Sim 7. Você já teve um exame com resultado de Glicemia elevada? ( por ex. num exame de saúde , durante alguma doença ou na gravidez?) 0p 2p Não Sim 8. Você tem algum membro da família em primeiro grau ou outro parente com Diabetes tipo 1 ou 2 ? 0p 3p 5p Não Sim: avós, tios, primos em primeiro grau Sim: pais, irmãos, filhos Risco Total é……………… Resultado: O risco de desenvolver Diabetes Melitus em 10 anos é: Score < de 7: baixo risco Score 7 - 14: moderado risco Score 15 – 20: alto e muito alto Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ¨OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725–731, 2003 6 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS Nome:----------------------------- -------------------------------------------------------------------------. IDADE ........................... O risco de você desenvolver Diabetes nos próximos 10 anos é: ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) MODERADO RISCO ( ) BAIXO ( ) Siga as orientações: ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes é grande.Procure uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência investigar se tem diabetes e ser acompanhado pois certamente você terá que adotar um estilo de vida mais saudável e orientações muito importante para prevenir o diabetes.A obesidade, pressão arterial alta, falta de atividade física a alimentação rica em açúcares de gorduras são fatores importantes para ser ter diabetes. MODERADO RISCO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes existe. Cuidado! Procure uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência para você adotar um estilo de vida mais saudável (exercícios físicos todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).O controle de seu peso dentro do ideal é muito importante para a prevenção do diabetes. BAIXO( ) Parabéns! Seu risco de desenvolver diabetes é pouco provável.Mantenha uma qualidade de vida saudável. Pratique exercício físico todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).Busque manter o seu peso na faixa adequada. Data / / / responsável Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ¨OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725–731, 2003 7 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO) Glicemia em jejum (mg/dl) 1ª consulta (todas) < 85 mg/dl 85 mg/dl Dois ou mais fatores de risco Rastreamento positivo Não Sim 85 – 109 mg/dl Rastreamento negativo 110 mg/dl Glicemia de jejum a partir da 20ª semana TTG – 75 g. – 2 h. a partir da 20ª semana. < 85 mg/dl Repetir glicemia de jejum 85 mg/dl < 140 mg/dl 140 mg/dl 85-109 mg/dl Encerra Diabetes gestacional 110 mg/dl Diabetes gestacional Encaminhar ao pré-natal de alto risco 8 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA ASSISTÊNCIA AO DIABETES GESTACIONAL Epidemiologia: No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS é de 7,6% (OMS).Deste total 94% dos casos apresenta apenas tolerância diminuída a glicose e 6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez. Conceito: É definido como a intolerância a glicose de graus variados com inicio ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestre da gestação, podendo ou não persistir após o parto. Fatores de risco: Idade superior a 25 anos; Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual (ver tabela de assistência pré-natal); Deposição central excessiva de gordura corporal; História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; Baixa estatura (< 1,50 cm.); Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual; Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neo natal, macrossomia ou diabetes gestacional. Conduta: Orientações dietéticas próprias para diabéticos considerando o IMC (ver tabela assistência pré-natal); Estímulo à atividade física de baixo impacto como caminhadas regulares; Controle glicêmico semanal com glicemia capilar de jejum e pós-prandial; O tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicemicos permanecerem elevados, jejum 105 mg/dl e duas horas pós-prandiais 120 mg/dl. Se não for possível encaminhar para unidade de referência iniciar com dose de insulina em torno de 0,3 a 0,5 U/Kg, preferencialmente em mais de uma dose diária. As necessidades insulínicas tendem aumentar progressivamente durante a gravidez; O emprego de antidiabéticos orais na gravidez encontra-se ainda em fase de estudo e não aprovado para prescrição. 9 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO) Pessoas com diagnósticos de diabetes acompanhados UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE *Consulta com Oftalmologista SUMÁRIO DE URINA Resultado: Proteinúria negativa Resultado: Proteinúria positiva Realizar creatinina REALIZAR ECG NORMAL Realizar microalbuminuria ou proteinúria de 24 h sem **sintomas creatinina 2 mg/dl creatinina < 2 mg/dl ANORMAL com **sintomas Retorno à Unidade Básica de Saúde Consulta com Endocrinologista e com nefrologista Consulta com Cardiologista ** Sintomas: * DM tipo 2 ( momento do diagnóstico) e DM tipo 1 ( após 5 anos do diagnóstico). - dispnéia - edema - dor torácica - síncope - lipotimia - sudorese e mal estar Obs: As pessoas com DM deverão submeter-se ao SUMÁRIO DE URINA 2 X ANO e MICROALBUMINÚRIA ou PROTEINÚRIA de 24 HORAS 1 X ANO. Fonte: SESAB/CEDEBA/CODAR 10 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) SENDO O RESULTADO DA GLICEMIA SÉRICA Glicemia de jejum 126 a 270 mg/dl Glicemia ao acaso 200 e < 270 mg/dl com sintomas * INTERVENÇÃO NO PESO E HÁBITOS DE VIDA : - Manter uma alimentação saudável - Estimular à prática da atividade física, regularmente - Restringir ou abster o uso do tabaco - Buscar o controle de peso – IMC 25 IMC 25 + Circuferencia Abdominal Aumentada INTRODUZIR Glibenclamida INTRODUZIR Glibenclamida AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7% INTRODUZIR Metformina ou Metformina + acarbose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7% MANTER Glibenclamida AJUSTAR dose Glibenclamida Acrescentar metformina e/ou acarbose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7% RETORNO ÁS CONSULTAS 6/6 meses. IMC > 25 + Circunferência Abdominal Aumentada AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina e/ou Acarbose + Glibenclamida) AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/dl e HbA1C >7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida). INTRODUZIR Metformina ou Metformina + acarbose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7% MANTER Metformina ou Metformina + Acabose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C <7% RETORNO ÁS CONSULTAS 6/6 meses. AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7% AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose + Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar. AJUSTAR Insulioterapia plena (0,5U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar Não atingiu as metas propostas AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7% * A intervenção no peso e hábitos de vida devem está presentes em todas as fases do tratamento. CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA (Referencia / Contrareferencia) 11 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) Glicemia sérica 270 mg/dl IMC > 25 IMC 25 – SUMÁRIO DE URINA (ausência de corpos cetonicos) e sintomas ausentes IMC 25 – SUMÁRIO DE URINA (presença de corpos cetonicos) e * sintomas presentes. INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida INTRODUZIR Glibenclamida Acrescentar Metformina se circunferencia abdminal > 94 Homens > 80 Mulheres AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% MANTER Metformina + Glibenclamida AJUSTAR Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose MANTER Metformina + Glibenclamida RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite Iniciar insulina NPH (0,5 U/Kg/peso/dia) 2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar AJUSTAR Retorno acada 15 dias para ajuste da dose até atingir meta glicemica RETORNAR AS CONSULTAS 3/3 meses AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e Hba1C > 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7% AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose + Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar MANTER Glibenclamida + Metformina AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e Hba1C > 7% RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses ** Metas do tratamento não controlado CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA (Referencia / Contrareferencia) * A intervenção no peso e hábitos de vida devem está presentes em todas as fases do tratamento. 12 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA METAS DO TRATAMENTO DO DM TIPO 2 Glicose Plasmática Jejum 2 horas pós-prandial Glicohemoglobina (%) ( mg/dl) 110 140 < 7% Colesterol Total HDL LDL Triglicérideos ( mg/dl) < 200 > 45 < 100 < 150 Pressão Arterial Sístólica Diastólica ( mmHg) < 130 < 80 Índice de Massa Corporea ( Kg m²) 20 e < 25 Circunferencia Abdominal Homens Mulheres (cm) 94 80 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DM – Atenção Básica de Saúde FÁRMACO Glibenclamida Metiformina Acarbose Mecanismo de ação Secreção insulina Sensibilidade à Insulinpredo minante mente no fígado. Retardo da absorção de carboidrato. Apresentação Dose mínima Dose máxima Nº.de tomadas /dia 5 mg 850 mg 2,5 mg 500 mg 20 mg 2550 mg 1-2 3 50 mg 25 mg 300 mg 3 13 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PARÂMETROS PARA A PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2: Procedimento HEMOGLOBINA GLICO SILADA SUMÁRIO DE URINA MICROALBUMINÚRIA FUNDOSCOPIA ELETROCARDIOGRAMA * CONSULTA MÉDICA * CONSULTA ENFERMAGEM EXAMES DOS PÉS: neuropatia ausente PERFIL LIPÍDICO ( se normal) CREATININA ( se normal) Trimestral Semestral Anual X X X X X X X X X X Os procedimentos deverão ser realizados com mais freqüência a depender da necessidade do cliente/paciente (avaliação da equipe de saúde). - Parâmetros da consulta médica nas UBS: 03/pac./ano. - Parâmetros da consulta enfermagem nas UBS: 04/pac.ano. 14 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA 1.Objetivo Tratar hipoglicemias de forma eficaz, reduzindo os riscos relacionados ao evento. 2. Justificativa A hipoglicemia é evento frequente em pacientes diabéticos em tratamento com hipoglicemiantes (oral ou insulina), podendo acarretar danos irreversíveis caso os níveis de glicemia não sejam corrigidos de imediato, além de ocasionar hipoglicemia reativa. 3.Metas Glicêmicas Glicemia jejum: 110 a 125 mg/dL Glicemia Pós-prandiais (2 horas): <160 mg/dL Glicemia ao acaso: <180 mg/dL 4.Aplicação Destina-se às unidades ambulatóriais que atendem pacientes diabéticos 5.Definições Hipoglicemia pode ser definida como: Glicemia <60 mg/dL, e /ou Sintomas adrenérgicos: palidez, palpitações, sudorese, fome, ansiedade, agitação, e /ou Sintomas neuroglicopênicos: irritabilidade, fadiga, disturbios da concentração, cafaléia, sonolência, parestesias, desordens psiquiatricas, distubios visual, disturbio transitório motor e sensorial, convulsão e coma. 6.Método Preferir a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente. Utilizar a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente de medicações que reduzam a absorção da glicose (P. Ex. Acarbose – Glucobay) 15 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 7.Etapas Se o paciente conseguir ingerir sólido ou liquido, oferecer 15g de caboridrato se glicemia entre 40 e 60 mg/dL e/ou sintomas adrenérgicos e oferecer 30g de carboidrato se glicemia entre <40 mg/dL na ausência de sintomas neuroglicopênicos (tabletes de glicose ou xarope de milho, em pacientes tratados com inibidores da alfa-glucosidase). Na presença de sintomas neuroglicopênicos, preferir a correção por via venosa. Fontes de Carboidratos (15 gramas):03 tabletes de glicose; 15 gramas de gel de glicose; 03 sachês ou 01 cplher de sopa de mel; 01 colher de sopa de xarope de milho; 01 colher de sopa de açúcar; ½ copo de refrigerante regular. Em pacientes com sintomas neuroglicopênicos, que não podem ou que não querem degludir, ou que não respoderam ao tratamento oral, iniciar administração de glicose IV ou glucagon. Dose de glicose IV: bolus inicial de 10 a 20 mL de glicose 50% seguido por solução glicosada 5 ou 10%, 100mL/ hora até melhorar do quadro. Dose de glucagon IM: adolescentes e adultos, 01 mg (01mL); crianças, 0,5 mg (0,5 mL) ou 15 mg/Kg. Dosar glicemia após 15 minutos da ingesta de carboidrato, se glicemia <100mg/dL ofertar mais de 15 a 30g de caboidrato. Caso a glicemia seja inferior ao valor inicial, iniciar correção parenteral. Repertir glicemia entre 15 a 30 minutos, se glicemia <100mg/dL, solicitar avaliação médica. Pacientes com tratamento parenteral, fazer controle glicemico cada 15 a 30 minutos; Quando glicemia >100mg/dL liberar o paciente e orientar fazer lanche / refeição do horário conforme orientação nutricional. 8.Responsabilidade 8.1 Cabe ao Médico Prescrever medicação parenteral quando necessário para a correção imediata da hipoglicemia (médico PAE) Avaliar o perfil glicêmico para nortear os ajustes necessários nas doses de insulina basal ou hipoglicemiantes orais (médicos PAE ou assistente); Observar a resposta glicêmica de cada paciente adequando, se necessário, as doses de insulina rápida ( médico PAE ou assistente). 8.2 Cabe ao Enfermeiro Identificação e correção da hipoglicemia por via oral; Monitoramento da resposta à terapêutica oral: caso não se obtenha níveis de glicemia >100 mg/dL após a segunda ingesta de carboidrato solicitar avaliação médica para tratamento parenteral; Aprazamento e administração de medicamentos por via parenteral; Orientação do paciente para auto – aplicação e observação de efeitos relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias). 16 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 8.3 cabe ao Técnico ou Auxiliar de Enfermagem Administração e registro no prontuário do tratamento realizado; Orientação do paciente para auto – aplicação, obsrvação de efeitos relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias). 9.Documentos de Referência Mayo Clinic Proc.; August 2004; 79 (8):992-1000 Diabetes Care, volume 27, Number 2, February 2004 Diabetes Mellitus-Clínica, Diagnóstico eTratamento Multidisciplinar – SP: Ed. Atheneu, 2004 17 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA Verificar glicemia: se 40 – 60mg/dl e/ou sintomas adrenérgicos Condições de degludir OFERECER 15 GRAMAS DE CHO - 1c. sopa rasa de açucar ou de mel ou - 150 ml de refrigerante comum ou - 150 ml de suco de laranja ou - 3 balas de caramelo Sem condições de degludir Tratamento venoso (pronto atendimento) Verificar glicemia: se < 40 mg/dl Sem sintomas neuroglicopênicos Com sintomas neuroglicopênicos OFERECER 30 GRAMAS DE CHO - 2c. sopa rasa de açucar ou de mel ou - 300 ml de refrigerante comum ou - 300 ml de suco de laranja ou - 6 balas de caramelo Tratamento venoso (pronto atendimento) Esperar 15 minutos – verificar de novo a glicemia capilar Esperar 15 minutos – verificar de novo a glicemia capilar Glicemia <100 mg/dl Glicemia <100 mg/dl Oferecer 15g CHO, aguardar 15’ – 30’ e repetir glicemia Permanecendo glicemia <100 mg/dl Oferecer 15g CHO, aguardar 15’ – 30’ e repetir glicemia Tratamento Venoso (pronto atendimento) Permanecendo glicemia <100 mg/dl SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS SINTOMAS ADRENÉRGICOS Irritabilidade Palidez Fadiga Palpitação Distúrbios da concetração Sudorese Cefaléia Fome Sonolência Ansiedade Parestesias Agitação Desordens psiquiátricas Distúrbio visual Distúrbio transitório motor/sensorial Convulsão Coma 18 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE GLICEMIA 160-250 mg/dl . < 70 mg/dl HIPOGLICEMIA à TARDE >250 mg/dl ANTES DO CAFÉ < 70 mg/dl HORA POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO -ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada - Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia -Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar. -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar - Reavaliar com 30 dias -aumento da ingestão de CHO na ceia -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada -Avaliar ingestão CHO noite anterior -Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI - Reavaliar com 30 dias -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy -Avaliar ingestão da noite anterior -Aumentar a insulina NPH em 2UI – 4UI da noite anterior - Reavaliar com 30 dias - Dose excessiva da NPH da manhã. - Quantidade inadequada de alimentação no almoço. - omissão do lanche da tarde ou ingestão em pouca quantidade -aplicação de insulina de forma inadequada - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar - Diminuir a dose da NPH matinal em 2 UI. - Reforçar a necessidade do lanche entre 15:00 às 16:00 principalmente anterior à prática de exercícios físicos. - Reavaliar com 30 dias 19 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE GLICEMIA 160- 250 mg/dl <70 mg/dl HIPOGLICEMIA na MADRUGADA > 250 mg/dl ANTES DO JANTAR < 70 mg/dl HORA POSSÍVEIS CAUSAS - ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde - dose excessiva da insulina NPH matinal - exercício físico exagerado INTERVENÇÃO - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme gasto energético. - Reavaliar com 30 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Ajustar dose da insulina NPH 2U pela manhã -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar com 30 dias - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde. - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - omissão da insulina diurna - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2U – 4U pela manhã. - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar com 30 dias - omissão da ceia ou ingestão em pouca quantidade -Quantidade excessiva de insulina do jantar ou ao deitar. - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia - Diminuir a dose de insulina NPH do jantar em 2- 4 UI 20 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE GLICEMIA 160-250 mg/dl < 70 mg/dl 160- 250 mg/dl >250 mg/dl PÓS CAFÉ ( 2 hs após refeição) com glicemia de jejum na meta >250 mg/dl ANTES DO CAFÉ < 70 mg/dl HORA POSSÍVEIS CAUSAS -ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada -aumento da ingestão de CHO na ceia -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada INTERVENÇÃO - Avaliar ingestão CHO e proteína ceia -Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar. -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar - Reavaliar de 8- 15 dias -Avaliar ingestão CHO noite anterior -Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI - Reavaliar de 8- 15 dias -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy - omissão ou redução do café da manhã -dose excessiva da insulina R no café da manhã. -exercício físico exagerado - aplicação de insulina de forma inadequada -Avaliar ingestão da noite anterior -Aumentar a insulina NPH em 2UI – 4UI - Reavaliar de 8- 15 dias -aumento da ingestão de CHO no café da manhã - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R -aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Avaliar ingestão de CHO café da manhã - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8- 15 dias -aumento da ingestão de CHO no café da manhã - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R -aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Avaliar ingestão de CHO no café da manhã - avaliar a necessidade de ajuste da insulina R de 2UI – 4 UI no café da manhã - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. -. Reavaliar de 8-15 dias -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência - Avaliar ingestão de CHO café da manhã - Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico - Reduzir a dose de insulina R em 2UI Reavaliar de 8- 15 dias 21 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA INTERVENÇÃO < 70 mg/dl - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência. -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO - Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico - Avaliar dose da insulina NPH no café 160- 250 mg/dl - Aumento da ingestão de CHO no café da manhã e ou lanche - Quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã - Aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Rever fracionamento dos carboidratos do plano alimentar. - Avaliar a necessidade do ajuste da dose da insulina NPH do café da manhã em 2UI - Manter e/ou estimular a prática de exercícios físicos. Reavaliar de 8- 15 dias - aumento da ingestão no café da manhã e /ou lanche - quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã - aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO. - Aumentar insulina NPH 2- 4UI no café da manhã - Reavaliar de 8- 15 dias - omissão do almoço ou restrição de CHO - dose excessiva da insulina R no almoço. - aplicação de insulina R de forma inadequada - Rever o fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão dos CHO. - Reduzir a dose de insulina R em 2 UI - Reavaliar de 8- 15 dias - aumento da ingestão de CHO no almoço - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Rever fracionamento do plano alimentar. - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no almoço - Manter ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias - Aumento da ingestão de CHO no almoço - Omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no almoço - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias < 70 mg/dl POSSÍVEIS CAUSAS - Inadequação entre a quantidade de insulina e a quantidade da alimentação do desjejum - Pouca quantidade ou omissão do lanhe matinal - Exercício Físico sem reposição de CHO - Aplicação de insulina de forma inadequada 160- 250 mg/dl (com glicemia pos café na meta) GLICEMIA > 250 mg/dl PÓS ALMOÇO ( 2 hs após refeição) com glicemias pré prandial na meta ANTES DO ALMOÇO SITUAÇÃO >250 mg/dl PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE 22 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS – AJUSTE < 70 mg/dl 160- 250 mg/dl > 250 mg/dl POSSÍVEIS CAUSAS - ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde - dose excessiva da insulina NPH matinal - exercício físico exagerado - Aplicação de insulina R de forma inadequada - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde. - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - omissão da insulina diurna - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - omissão do jantar ou restrição de CHO - dose excessiva da insulina R no jantar - exercício físico exagerado. - Aplicação de insulina R de forma inadequada INTERVENÇÃO - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme gasto energético. - Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Ajustar dose da insulina NPH 2UI pela manhã -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2UI – 4UI pela manhã. -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -Reavaliar de 8- 15 dias. - aumento da ingestão de CHO no jantar - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Reduzir a dose de insulina R em 2 UI - Manter o exercício físico de forma regular -. Reavaliar de 8- 15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no jantar - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar de 8- 15 dias - aumento da ingestão de CHO no jantar - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no jantar - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico - Reavaliar de 8-15 dias. < 70 mg/dl 160- 250 mg/dl com glicemia pos almoço na meta GLICEMIA > 250 mg/dl PÓS JANTAR (2 hs após refeição) com glicemias pré prandial na meta ANTES DO JANTAR HORA 23 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA Princípios Tentar imitar a secreção fisiológica da insulina Objetivar o bom controle da glicemia com o ajuste da glicemia com o ajuste da insulina basal objetivar o controle a glicemia pós-prandial com os ajustes da insulina bolus pré-pradiais insulina Regular deverá ser administrada 30’ antes do início da refeição para melhor controle pós-prandial insulina Regular deve ser usada para o controle da glicemia pós-prandial. Quando (situações) indicar a insulina regular no tratamento farmacológico? GLICEMIAS PÓS PRANDIAIS ACIMA DAS METAS GLICÊMICAS GLICEMIAS PRÉ PRANDIAIS ≥ 250 MG/D| URGÊNCIAS /EMERGÊNCIAS DOSE DE INSULINA BASAL > 1U|/kg/dia Como iniciar a insulina regular no tratamento farmacológico? 1º passo: Checar o tratamento farmacológico e * não farmacológico Avaliar o recordatório alimentar, previamente, orientado: 50 %- 60% de carboidrato, 15- 20% de proteínas e até 30% de gorduras sendo 10% de saturada fracionadas em 6(seis) refeições diárias. As recomendações quanto a atividade física, diária 30’-40’ por dia. Avaliara terapia farmacológica instituída segundo o protocolo de diabetes para atenção básica *utilizar o Protocolo de Diabetes Mellitus elaborado pelo Ministério da Saúde, 2001 ou Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006. 2º passo: Definir o PADRÃO GLICÊMICO através do registro das glicemias – Mapa Glicêmico ( modelo em anexo). 3º passo: Interpretar o padrão glicêmico: utilização da dose de insulina basal 1U|/kg/dia hiperglicemias pós prandiais acima da meta proposta após 3 dias de perfil glicêmico 1º dia café da manhã: pré e pós 2º dia almoço: pré e pós 3º dia jantar: pré e pós quantidade de carboidratos variáveis nas refeições 24 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 4º passo: calcular as doses iniciais de insulina regular para esquema insulina basal/bolus a partir da insulina basal: dose de insulina rápida – Regular (R) : 0,1 U| kg/peso/dia distribuídas nas 2 ou 3 (três) principais refeições do dia a dependeras necessidades de cada indivíduo. dose de insulina intermediária – NPH: 0,3 A 0,5| kg/peso/dia distribuídas no desjejum e jantar ou ceia. Subtrair da dose total de insulina Regular. Exemplo: paciente com 80 kg com dose atual de insulina NPH de 30 U|/dia 80 x 0,1|U=8 unidades de insulina R a ser distribuída nas 24 horas 30U| NPH – 8U| R = 22U| NPH então será aplicado: M–L–A–L–J–C M–L–A- L–C 14(2) – 0 – (4) – 0 – 8(2)- 0 ou 14(6) – 0 – O – 0 – 8(2) 0 Observação: M = manhã L = lanche A = almoço J = jantar C = ceia - haverá necessidade de avaliar a dose maior do bolus para a principal refeição do dia (consumo de carboidrato). - atentar para hipoglicemias no meio da tarde quando associada insulina basal e bolus. Como monitorar a glicemia capilar para a tomada de decisão? 5º passo: Orientar o preenchimento do MAPA DIÁRIO DA GLICEMIA. Estabelecer confiança entre profissional x cliente (fidedignidade das glicemias) Avaliar a utilização do procedimento correto da glicemia capilar Definir metas glicemicas pré e pós prandial (curto e médio prazo) Definir horário e frequencia das glicemias capilares Criar modelo do mapa (ver anexo) Viabilizar a forma do envio do mapa glicemico Identificar por cores os resultados das glicemias: Verde Glicemia dentro da meta Vermelho Glicemia acima da meta Amarelo Glicemia abaixo da meta 25 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA 1. Objetivo Normatizar modelo exeqüível para monitorização domiciliar da glicemia acessível aos pacientes diabéticos assistidos na rede SUS 2. Justificativa A monitorização domiciliar da glicemia proporciona otimização do tratamento do diabetes mellitus com conseqüente melhoria do controle glicêmico, envolvendo o paciente como agente ativo no processo do tratamento. Por outro lado o custo elevado do procedimento limita sua utilização ampla. Desta forma é importante estabelecer protocolo em consonância com os princípios do SUS sem comprometer os objetivos desta metodologia, com melhor relação custo-efetividade e da qualidade de vida da população assistida. 3. Aplicação Pacientes diabéticos assistidos ou não na rede Pública do Estado da Bahia 4. Definições 4.1. Monitorização domiciliar da glicemia: realização de glicemias capilares de forma sistematizada em horários pré-estabelecidos, a fim de se obter perfil evolutivo da glicemia e conseqüente grau do controle do diabetes. 4.2. Glicemia capilar: método de aferição da glicemia através de uma amostra de sangue obtida da polpa digital (ponta dos dedos), utilizando aparelhos específicos para tal procedimento, que pode ser realizado pelo próprio paciente ou cuidador treinado. 4.3. SUS: Sistema Único de Saúde 4.4. Fase de ajuste: período em que se faz necessário ajuste no tratamento a fim de se atingir metas de glicemia. Está previsto para esta fase período de 1 a 3 meses. 4.5. Fase de manutenção: período de estabilidade nos níveis de glicemia na meta estabelecida. 4.6 Glicosímetro: aparelho para medida da glicemia capilar 26 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 5. Metas de glicemia Glicemias jejum: 80 a 120 mg/dL Glicemias Pré-refeições: <120 mg/dL Glicemias Pós-refeições (2 horas): <160 mg/dL 6. Descrição das etapas do procedimento (glicemia capilar) Reunir o material (glicosímetro, fita, algodão, lancetas); Lavar as mãos; Ligar o glicosímetro e colocar fita reagente ao aparelho; Colocar a lanceta no lancetador; Fazer a punção lateral na ponta do dedo; Colocar uma gota de sangue sobre a área reagente da fita, de forma que esta seja completamente recoberta; Aguardar; observar o valor da glicemia e anotar; Desprezar a fita reagente e a lanceta depositar em uma lata de leite vazia ou outro recipiente com tampa para evitar acidentes; Lavar as mãos; Fechar imediatamente a caixa das tiras reagentes assim que retirar a tira de dentro da mesma, pois a umidade e iluminação interferem no resultado. 27 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 7. Metodologia Pacientes com DM Tipo 2 * em uso de H.O * em uso de H.O + insulina NPH ou basal ( glargina ou detemir) * em uso de insulinização plena Pacientes com DM Tipo 1 * em uso de insulinização plena ( NPH) * em uso de insulinização plena (basal/bolus) * em uso de bomba de insulina Gestantes com DM * em uso de metformina * em uso de insulinização plena ( NPH) associado ou não a metformina FASE AJUSTE 2 x dia / 3x semana horário: jejum e 01 medida (2 h pré ou pós prandial) 3 x dia / 2 x semana horário: jejum e 02 medida (2 h pré ou pós prandial) 4 x dia / 2 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial) FASE AJUSTE 4 x dia / 3 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial) 6 x dia / 4 x semana horário: jejum e 05 medida (2 h pré ou pós prandial) FASE MANUTENÇÃO 2 x dia / 1 x semana horário: jejum e 01 medida (2 h pré ou pós prandial) 3 x dia / 1 x semana horário: jejum e 02 medida (2 h pré ou pós prandial) 3 x dia / 2 x semana horário: jejum e 02 medida (2 h pré ou pós prandial) FASE MANUTENÇÃO 4 x dia / 2 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial) 6 x dia / 2 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial) 6 x dia / 7 x semana 4 x dia / 7 x semana horário: jejum e 05 horário: jejum e 03 medida (2 h medida (2 h pré ou pré ou pós prandial) pós prandial) FASE AJUSTE e FASE de MANUTENÇÃO 3 x dia / 2 x semana horário: jejum e 02 medida (2 h pré ou pós prandial) 4 x dia / 3 x semana horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial). Metas glicemicas: glicemias (j.j) 80 a 125 mg/dl / glicemais prérefeições: < 120 mg/dl / glicemais pós-refeições: < 140 mg/dl 28 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected] GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 8. Responsabilidades Cabe a Enfermeira: Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para reajuste, conforme o protocolo médico. Cabe a Nutricionista: Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para ajuste do plano alimentar. Cabe ao Médico: Estabelecer a necessidade da monitorização e respectivos horários, avaliar os resultados e realizar ajustes pertinentes na terapêutica. Cabe aos Pacientes: Realizar adequadamente o procedimento conforme orientação, anotar os resultados e comparecer as consultas agendadas. 29 CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 – 32705699 – Email - [email protected] - [email protected]
