1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
CONDIÇÃO BUCAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS EM UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: REVISÃO DE LITERATURA
JORDANA MEDEIROS LIRA DECKER
JOÃO PESSOA - PB
2015
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO BUCAL DE PACIENTES EM UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:REVISÃO DE LITERATURA
Artigo científico apresentado pela Mestranda: Jordana
Medeiros Lira Decker, odontóloga especialista em
pacientes com necessidades especiais, ao Curso de
Mestrado em Terapia Intensiva, da Sociedade Brasileira
de Terapia Intensiva, como requisito para obtenção do
grau de Mestre.
Orientadora: Profª Ms. Ana Rachel Vieira Amorim
JOÃO PESSOA - PB
2015
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AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO BUCAL DE PACIENTES EM UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:REVISÃO DE LITERATURA
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Jordana Medeiros Lira Decker
Orientadora: Ana Rachel Vieira Amorim
Resumo
A cavidade bucal das crianças está em crescente transformação e
crianças internadas em Unidades de Terapia Intensiva se encontram mais
sujeitas a alterações orais decorrente do ambiente inóspito desses centros, das
complicações das manobras de intubação, da condição geral comprometida,
pelos longos períodos de internação em UTI pediátrica e neonatal bem como
pela precocidade do sistema imunológico. Dessa forma, o estudo foi baseado
em uma revisão de literatura que tem como objetivo buscar subsídios para a
implantação do cirurgião dentista na sistematização das Unidades de Terapia
Intensiva, através da análise sistemática das literaturas selecionadas obtidas
de artigos científicos provenientes de bases de dados. O estudo buscou uma
compreensão maior quanto à importância da Higiene oral para os pacientes
internados em UTI sugerindo que a presença do odontólogo na UTI é
imprescindível, já que a cavidade bucal das crianças internas necessita de uma
atenção técnica.
Descritores: UTI, Saúde Bucal, Pediatria.
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Graduada em Odontologia pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPE (2012), Pós graduada em
odontologia para pacientes com necessidades especiais pelo COESP - João Pessoa(2013). Mestranda em
Terapia Intensiva pela SOBRATI (Em andamento), [email protected]
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Graduação em Bacharelado em Enfermagem pelas Faculdades Integradas de Patos – FIP (2008), Pós
graduada em Saúde Pública Faculdades Integradas de Patos – FIP (2008), Pós Graduanda em
Enfermagem do Trabalho pela Faculdade dos Guararapes–FG, Mestra em Terapia Intensiva pela
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI (2014), Doutoranda em Terapia Intensiva pela
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI (Em andamento) , [email protected]
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Abstract
The oral cavity of children is increasingly changing and children in intensive
care units are more prone to oral amendments resulting from the harsh
environment of these centers, the complications of intubation, the impaired
general condition, for long periods of stay in ICU pediatric and neonatal well as
the precocity of the immune system. Thus, the study was based on a literature
review that aims to seek grants for the implementation of the dentist in the
systematization of the Intensive Care Unit, through the systematic analysis of
selected literature obtained from scientific articles from databases. The study
sought a greater understanding of the importance of oral hygiene for patients
admitted to the ICU suggesting that the presence of the dentist in the ICU is
essential, since the oral cavity of the inner child needs a technical attention.
Keywords: ICU, Oral Health, Pediatrics.
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INTRODUÇÃO
A cavidade bucal é repleta de transformações e em constante
dinamismo com os outros órgãos e sistemas do corpo humano. Desde o
nascimento até a senilidade as estruturas anatômicas se alteram durante todos
os períodos da vida, sendo de grande importância nas fases iniciais do
desenvolvimento a detecção de alterações ou lesões para a prevenção ou
tratamento das mesmas para não haver interferência nos outros órgãos.
As Unidades de Terapia Intensiva são locais onde as manipulações e
monitorizações são freqüentes e onde crianças permanecem internadas
durante dias ou meses. Entre tantas características do setor evidencia-se a
presença de equipamentos que apresentam riscos a essas crianças devido a
ruídos, iluminação forte e continua, atividade dos profissionais, manuseio
excessivo, posturas inadequadas, técnicas invasivas e dolorosas a esses
internos (ALVES et al, 2003).Crianças internas em unidades de terapia
intensiva estão sujeitas a um maior número de alterações e lesões orais devido
à sua saúde geral estar afetada, bem como a manipulações bucais, às
intubações frequentes, a uma diminuição da imunidade por causa dos
tratamentos farmacológicos como a antibioticoterapia e a própria doença que
os levou a essas condições (PETRORROSI et al 2005).
Assim sendo, diante dos aspectos citados e da inserção do cirurgião
dentista dentro das unidades de terapia intensiva fica cada vez maior a
necessidade de se conhecer as características bucais das crianças para se
reconhecer, diagnosticar intervir e tratar alterações e lesões orais.
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METODOLOGIA
Esta é uma pesquisa bibliográfica, descritiva, não-experimental. Método
utilizado como revisão de literatura cientifica pré-existente sobre o tema com a
finalidade de sintetizar o conhecimento obtido de forma sistemática e
organizada.
As referências literárias pesquisadas, que serviram como embasamento
teórico neste estudo, foram encontradas em publicações impressas em livros,
monografias, revistas, além de textos e artigos disponibilizados em sites
Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informações em Ciência da Saúde (Birene) e da Literatura LatinoAmericano e do Caribe em Ciência da Saúde (Lilacs).
O estudo foi analisado conforme ordem cronológica do tema,
considerando a evolução histórica do trabalho, a história do enfermeiro e sua
relação emocional com o trabalho. A formatação do estudo teve como base a
ABNT (2008) e a Resolução 196/96.
A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Pela gravidade dos pacientes internados e pela realização de grande
quantidade de procedimentos invasivos, as Unidades de Terapia Intensiva
(UTI) são consideradas área critica. Com o avanço da odontologia e medicina
hospitalar em busca de um melhor entendimento da fisiopatologia humana,
houve a possibilidade de um comportamento científico mais holístico e
humanizado, no qual todas as especialidades novamente confluem em direção
a um objetivo comum: o de restabelecer e manter a saúde do indivíduo. (KAHN
et al., 2010)
Nas UTIs concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves,
necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais.
Esses pacientes mais críticos apresentam doenças e condições menos
estáveis, como uma imunidade baixa predispondo a infecções. Muitos deles já
se encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a absoluta maioria,
é submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades
de diagnóstico e terapêutica. (PEREIRA et al., 2000)
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No Brasil, as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) surgiram no inicio da
década de 70, e marcaram um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais,
visto que antes o cuidado ao paciente grave realizava-se nas próprias
enfermarias, faltando área física adequada, além de recursos materiais
tecnológicos e humanos para melhor qualidade desse cuidado especializado
(ARAUJO et al., 2009).
A hospitalização em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIp)
introduz os bebês e as crianças a um ambiente inóspito, com ruídos, luz
intensa e contínua, bem como procedimentos clínicos invasivos constantes,
onde a exposição intensa a estímulos nociceptivos como o estresse e a dor são
frequentes (MOREIRA et al., 2003).
ATUAÇÃO DOS ODONTÓLOGOS NAS UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA
Diante dos anos, percebeu-se a necessidade de mobilizar equipes
multiprofissionais, em constante qualificação, para atuar na assistência ao
paciente crítico, pois o mesmo requer além de um cuidado especializado, um
tratamento multidisciplinar com monitoramento de todos os órgãos e sistemas
(SCHLESENER, ROSA, RAUPP 2012).
Morais (2006) afirma que o obstáculo frequentemente enfrentado pelo
cirurgião-dentista para integrar equipes multidisciplinares em UTI estava na
baixa prioridade que era atribuída aos procedimentos odontológicos diante de
tantas complicações apresentadas pelos pacientes internos, entretanto, Santos
et al.(2008) afirmaram que devido às infecções bucais serem os focos
primários das infecções sistêmicas nos pacientes dependentes de cuidados
intensivos, medidas foram tomadas para que os procedimentos odontológicos
fossem realizados rotineiramente desde o tratamento de infecções bucais até
cuidados preventivos.
A Odontologia se faz necessária na avaliação da presença do biofilme,
doença periodontal, presença de cáries, lesões bucais precursoras de
infecções virais, fúngicas e sistêmicas, lesões traumáticas e outras alterações
bucais que representem risco ou desconforto aos pacientes hospitalizados
(Rabelo; Queiroz; Santos/2010).
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Em muitas UTI pediátricas brasileiras, em hospitais públicos e privados,
a manutenção da higiene oral ainda é realizada por técnicos de enfermagem,
os quais não são tecnicamente capacitados para intervenções na cavidade
bucal ou não tem o conhecimento científico para realização de uma correta
higienização da cavidade oral.
O projeto de Lei da Câmara Federal n.º 2776/2008, ainda em trâmite no
Congresso Nacional, prevê a obrigatoriedade da prestação de assistência
odontológica a pacientes em regime de internação hospitalar, aos portadores
de doenças crônicas e, ainda, aos atendidos em regime domiciliar na
modalidade Home Care. Dispõe ainda que nos hospitais públicos ou privados
em que existam pacientes internados ou classificados em alguma dessas
situações previstas será obrigatória a presença de profissionais de odontologia
para os cuidados da saúde bucal do paciente (SENADO FEDERAL, 2014).
Pacientes hospitalizados, tanto crianças como adultos, exigem o
acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, sendo o cirurgião-dentista
habilitado em Odontologia Hospitalar, o profissional indicado, devendo ser
parte complementar da equipe reabilitando a cavidade oral evitando assim,
infecções bucais associadas a doenças sistêmicas que representem risco para
a saúde dos mesmos.
HIGIENE ORAL
As práticas de higiene bucal são realizadas, geralmente, por
profissionais da enfermagem, em geral técnicos, que desconhecem o melhor
modo de realizar esses procedimentos sendo, essencial a higiene bucal
principalmente dos pacientes em estado crítico e imunodeprimidos, para
prevenir problemas e possíveis complicações, como infecções pulmonares.
(ABDIA, 2007).
Santos et al.(2008) afirmaram que a higiene bucal é uma das condições
básicas para a saúde e bem estar do paciente, pois muitas patologias que
acometem mucosas e dentes podem propiciar o surgimento de infecções
bacterianas, principalmente bucais, digestivas e respiratórias.
Oliveira et al.(2007) concluíram que a cavidade bucal de pacientes
internados nas Unidades de Terapia Intensiva serve de reservatório para
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patógenos respiratórios associados à pneumonia nosocomial. Um protocolo é
capaz de normatizar uma sequencia técnica de ações considerando as
necessidades de saúde do paciente para minimizar a possibilidade de agravo
decorrente da presença de microorganismos da boca ou de outras lesões a
que o paciente fica susceptível quando em estado crítico (LEAL, 2011).
Em estudo com um grupo de pacientes totalmente dependentes em uma
Unidade de Terapia Intensiva, Santos et al.(2008) observaram um índice de
redução do biofilme bucal entre o inicio e o fim da pesquisa com o uso de
solução enzimática à base de Lactoperoxidase, em comparação com o grupo
controle que fez o uso de solução de cetilpiridínio onde não houve efetividade,
mostrando que os cuidados com a higiene oral mais o uso da solução
enzimática com ação bactericida melhoram a qualidade de vida dos pacientes.
Houston et al. (2002) mostraram a efetividade da substância gluconato
de clorexidina para limpeza das superfícies da cavidade oral com uma redução
de 71% nas taxas de pneumonia.
Porém, mesmo estando disponíveis recursos como saliva artificial,
sugadores, antissépticos, escovas dentárias elétricas e raspadores de língua
que podem ser utilizados para tratamento oral em UTIs, estes raramente são
usados, provavelmente pela pouca disponibilidade de tempo dos profissionais,
pela falta de conhecimento relativo à importância de tal cuidado e ainda, pela
falta de assistência de profissionais especializados em saúde bucal dentro das
UTIs (ARAUJO et al, 2009).
RELAÇÃO DA CAVIDADE ORAL COM AS DOENÇAS SISTÊMICAS
Crianças em estado crítico possuem alto risco para o desenvolvimento
de infecções hospitalares, uma vez que os mecanismos fisiológicos de defesa
podem estar comprometidos pela própria doença, bem como pela terapêutica e
procedimentos invasivos realizados. As infecções nos centros de terapia
intensiva ocorrem quando há uma desigualdade entre as defesas do
hospedeiro e o potencial de virulência dos microrganismos, ou seja, quando os
patógenos ultrapassam as defesas mecânicas, humorais e ou celulares do
organismo, invadindo, colonizando e estabelecendo a afecção no hospedeiro.
(WALKER, 2011).
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Pacientes em UTI podem ter alteração na reposta imune do organismo,
aumentando o risco de infecção bucal. A colonização por bactérias
patogênicas, que pode ocorrer em pacientes com longa permanência em
hospital e ou submetidos a cuidados intensivos, representa risco para a
criança, uma vez que estão associados a infecções de maior gravidade e
aumento das taxas de mortalidade (MORAIS et al., 2006); (SCHLESENER,
ROSA, RAUPP 2012).
A via principal para a entrada de microrganismos no trato respiratório
inferior consiste na aspiração de secreção da orofaringe e, nos casos de
pacientes intubados, da secreção que se acumula levando- nos a crer que a o
conhecimento atual sobre a microbiota oral e da orofaringe, associado à
evidência crescente de sua participação na patogênese das infecções
respiratórias em pacientes hospitalizados, faz com que a negligência aos
cuidados orais seja um fator de risco para o desenvolvimento das pneumonias
nosocomiais (MORAIS et al. 2006).
Abdia (2007) afirma ainda que, pesquisas são necessárias para
determinar o impacto da saúde oral frente à saúde sistêmica de pacientes
internados em unidade de terapia intensiva e que estas intervenções devem
ser preconizadas.
ALTERAÇÕES
ORAIS
FREQUENTEMENTE
ENCONTRADAS
EM
PACIENTES NA UTI
- Candidíase
Dentre tantas alterações orais a candidíase é a infecção oportunista
mais frequente em RN e crianças e apresenta-se de formas distintas quando
existe comprometimento da imunidade. A candidíase mucocutânea do tipo
pseudomembranosa, chamada popularmente de “sapinho”, é a mais comum e
caracteriza- se pela presença de placas brancas na mucosa oral, com
aparência de leite coagulado. Essas placas podem ser destacadas e a mucosa
subjacente pode estar normal ou eritematosa (GIANINNI E SHETTY,2011).
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- Gengivite
Pacientes dependentes em Unidades de Terapia Intensiva estão sujeitos
a uma série de alterações orais. O biofilme dental quando não removido pode
causar gengivite, é provado que dentro das primeiras 48 horas de internação
em Unidades de Terapia Intensiva, a flora bucal sofre uma mudança de
bactérias aeróbias gram-positivas para bastonetes gram-negativos anaeróbios
mais patogênicos. (JOHNSON, LOCKIE 2005).
Em estudo realizado por Oliveira et al.(2007), sugere-se a possibilidade
da correlação entre as bactérias responsáveis pela pneumonia nosocomial e o
biofilme bucal.
- Hiperplasia Gengival Medicamentosa
A Hiperplasia Gengival Medicamentosa (HGM) é uma alteração gengival
causada pelo uso de medicações anticonvulsivantes. Medicamentos como
ciclosporina, fenitoína e bloqueadores de canais de cálcio são alguns que
podem
ser a possível causa
da
HGM (HASSESSIAN, MARCUCCI,
GUIMARÃES JÚNIOR, 2003).
Essa patologia costuma ser notada após três a seis meses de uso dos
medicamentos é mais evidente na face vestibular dos dentes, a cor da gengiva
varia entre normal e hiperemiada e é assintomática exceto se houver
inflamação capaz de provocar hemorragia e alguma dor.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cavidade oral de crianças internadas em unidades de terapia intensiva
deve ser tratada de forma e cuidados diferenciada. Esquipes treinadas,
protocoladas e seguindo normas e condutas de higiene oral eficientes levarão a
diminuição de todas as comorbidades associadas às alterações orais. A
capacitação da equipe realizada por um profissional habilitado, juntamente com
a assistência à saúde oral realizada por cirurgião-dentista permite concentrar
todos os requisitos para se obter e manter elevado padrão de saúde bucal
reduzindo a exposição de pacientes pediátricos críticos a períodos prolongados
internados em unidades de terapia intensiva..
A maneira de atuar de forma multidisciplinar nas unidades de terapia
intensivas, incluindo o cirurgião-dentista como parte desta equipe, permite boa
articulação entre todos os profissionais ampliando qualidade de assistência ao
paciente pediátrico de uma forma integral diminuindo a possibilidade de
ocorrência de pneumonias nosocomial, os custos durante as internações e
melhoria na qualidade de vida durante a internação do paciente crítico
pediátrico
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