Artigo Projeto de Pesquisa

SEPSIS RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Beatris Zanfir1
José Francisco de Assis Aymone Neto2
RESUMO
O presente estudo originou-se a partir de experiências vivenciadas durante o trabalho em um
hospital de médio porte, onde pode-se observar o grande número de casos de sepsis, com
causas, muitas vezes indefinidas e em outras oportunidades comprovadamente associadas à
inserção de cateteres, sejam eles, acessos venosos centrais ou até mesmo relacionada ao
cateterismo vesical de longa data. O risco de infecção, relacionado ao acesso vascular, está
associado à localização do acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o
procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do cateter, entre outros. Tais fatores
constituem pontos estratégicos importantes para ações preventivas dessas infecções. O
objetivo principal desta pesquisa bibliográfica foi verificar as publicações sobre sepsis
relacionada a cateteres venosos centrais em Unidades de Terapia Intensiva, identificando as
diretrizes de atendimento a pacientes com sepsis, a gravidade e a abrangência do assunto
através das publicações, revisando as principais recomendações para prevenção, diagnóstico e
tratamento das infecções da corrente sangüínea. Nesta revisão bibliográfica serão incluídos
somente estudos publicados no Brasil e em língua portuguesa. Concluiu-se que um protocolo
de cuidados de cateteres venosos centrais permanentes é essencial para a prevenção de
infecção e para o prolongamento do tempo de uso destes cateteres, possibilitando a
continuidade da oferta de nutrientes essenciais à vida. Os pacientes em uso destes cateteres,
em sepsis bacteriana, podem ser tratados e seus cateteres podem ser mantidos.
Palavras-chaves: Sepsis. Cateterismo venoso central. Unidade de Terapia Intensiva.
1
Enfermeira Especialista em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva.
Mestranda em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva- SOBRATI.
2
Médico neurocirurgião, neurologista Hospital Unimed Chapecó.
ABSTRACT
This study stemmed from experiences while working on a medium-sized hospital, where one
can observe the large number of cases of sepsis, with causes, often undefined and other
opportunities associated with proven catheter insertion , that is, they, central venous access or
even related to catheterization of long standing. The risk of infection related to vascular
access is associated with the location of the access solution infused, experience of the
professional performing the procedure, length of stay, type and catheter manipulation, among
others. These factors are important strategic points for actions to prevent these infections. The
aim of this survey was to verify the reports of sepsis related to central venous catheters in
intensive care unit, identifying guidelines of treatment for septic, the severity and scope of the
subject through publications, reviewing the main recommendations for prevention, diagnosis
and treatment of infections of the bloodstream. This literature will be included only studies
published in Brazil and in Portuguese. We conclude that a protocol of care permanent central
venous catheters is essential to prevent infection and to extend the use time of catheters,
enabling continuity of supply of nutrients essential to life. Patients using these catheters in
bacterial sepsis, may be covered and the catheters can be maintained.
Keywords: Sepsis. Central venous catheters. Intensive care unit.
INTRODUÇÃO
A utilização de cateteres, representa um grande avanço no diagnóstico e na terapêutica
em medicina intensiva. Muitos procedimentos clínicos e cirúrgicos puderam ser realizados a
partir do desenvolvimento desta tecnologia. Entretanto, com este advento, houve também uma
grande e crescente preocupação com a infecção, pois o contato direto dos mesmos com a
corrente sangüínea oferece um risco iminente de disseminação, principalmente de bactérias
para o sangue, levando a bacteremias e sepsis (BONVENTO, 2007).
Quanto mais tempo um cateter permanecer no local de sua inserção, maiores são os
riscos de se contrair uma infecção. Embora, a inserção de cateteres, sejam procedimentos
invasivos, são cada dia mais freqüentes e indispensáveis nos hospitais do mundo todo, sendo
necessários à monitorização contínua e à sobrevivência de pacientes. Contudo, vale ressaltar
que, mesmo a maior parte das infecções da corrente sangüínea estando associadas a algum
dispositivo de inserção, a principal causa ainda, relaciona-se à falta de orientação e de
conscientização do pessoal da saúde sobre a identificação precoce dos fatores de risco
(MESIANO; HAMANN, 2007).
A sepse é uma causa importante de hospitalização e a principal causa de morte em
unidades de terapia intensiva (UTI). A maior incidência de sepse deve-se ao envelhecimento
da população, a procedimentos mais invasivos, ao uso de fármacos imunossupressores e à
maior prevalência de infecção por síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), ademais,
espera-se que esta tendência se acelere no futuro. A sepse continua sendo um desafio médico
mundial e uma das principais causas de morte na UTI (ZANON et al, 2008).
Para Bonvento, (2007) a infecção da corrente sangüínea relacionada à cateter ocorre
quando o germe presente no local de inserção atinge a corrente sangüínea, resultando em
bacteremia, que quando não contida, provoca infecção com grave comprometimento clínico,
podendo resultar em sepsis. Consiste em problema freqüente em centro de terapia intensiva
(CTI), contribuindo com a morbimortalidade hospitalar.
O risco de infecção, relacionado ao acesso vascular, está associado à localização do
acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o procedimento, tempo de
permanência, tipo e manipulação do cateter, entre outros. Tais fatores constituem pontos
estratégicos importantes para ações preventivas dessas infecções (MESIANO; HAMANN,
2007).
Justificativa:
A iniciativa do presente estudo originou-se a partir de experiências vivenciadas
durante o trabalho em um hospital de médio porte, onde pode-se observar o grande número de
casos de sepsis, com causas, muitas vezes
indefinidas e em outras oportunidades
comprovadamente associadas à inserção de cateteres, sejam eles, acessos venosos centrais ou
até mesmo relacionada ao cateterismo vesical de longa data. Outra razão para o referido
trabalho relaciona-se a enorme abrangência do assunto através de publicações científicas, nos
mais diversos meios de pesquisa, pois é de suma importância tentar evitar uma infecção desse
porte, visto que, suas conseqüências vão desde questões financeiras até a morte do paciente.
O mesmo, justifica-se pela relevância do tema e por poder fornecer subsídios para o
entendimento, através de discussões e abordagem de questões ligadas diretamente à
enfermagem, sobre essa infecção, muitas vezes irreversível dentro das Unidades de Terapia
Intensiva, beneficiando, dessa forma, não somente enfermeiros, mas pacientes e instituições,
bem como qualquer membro de uma equipe multiprofissional interessada em discutir e
melhor a qualidade da assistência de enfermagem oferecida em unidades de alta
complexidade. O que pretende-se com esta pesquisa é trazer à tona assuntos relacionados com
essa infecção, muitas vezes mortal. Espera-se, dessa forma, estar contribuindo, para que este
tema, tão relevante, possa ter a devida atenção do enfermeiro para a assistência aos pacientes,
bem como agir da maneira mais correta, na busca da excelência no atendimento com
qualidade.
Metodologia:
Este trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica cujo objetivo é agregar
proposições teóricas sobre o tema proposto, propiciando um melhor entendimento sobre o
assunto tão diretamente ligado à enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de
uma pesquisa baseada em consulta sistemática a bases de dados bibliográficos. Nesta revisão
bibliográfica foram incluídos somente estudos publicados no Brasil e em língua portuguesa.
Foram utilizados apenas artigos científicos, numa busca computadorizada nas bases de dados
do Lilacs e Scielo, com os descritores “Cateterismo Venoso central” e “Unidades de Terapia
Intensiva”, pesquisados no período de setembro a novembro de 2008 e publicados no Brasil
entre 1998 e 2008.
Os seguintes aspectos foram analisados nos artigos científicos:
1. Autor e ano do estudo;
2. Manejo no atendimento ao paciente com sepse;
3. Estatísticas brasileiras quanto à ocorrência de sepsis relacionada a cateteres;
4. Causas mais incidentes à sepsis tendo como causa comprovada a inserção de
cateteres venosos centrais.
Nos resultados discutir-se-á as implicações deste conhecimento para a assistência de
enfermagem voltada para os pacientes com sepse.
Análise e apresentação dos resultados:
Estudos evidenciam elevadas taxas de mortalidade relacionada à sepse nas UTIs em
nosso país. A mortalidade no choque séptico é uma das mais elevadas no mundo. Nossos
pacientes são mais graves e com tempo de internação maior. O momento é muito propício a
uma reflexão ainda maior sobre esta doença que é a principal causa de morte nas UTIs, haja
vista o elevado impacto econômico e social. Precisamos nos engajar cada vez mais numa
campanha de sobrevivência frente a sepse e fazer uso racional, baseado em evidências, dos
recursos por ora disponíveis e da forma mais precoce possível (JÚNIOR et al, 2006).
Os resultados de inúmeros trabalhos revelam que a contaminação de cateteres venosos
centrais e a resistência bacteriana à antimicrobianos, continuam representando um sério
problema de saúde pública, necessitando de medidas de vigilância eficazes para reduzir os
índices de infecções nosocomiais no Brasil (MELO et al, 2006).
Os cateteres venosos centrais contribuem com 75 a 90% de todas as infecções da
corrente sangüínea, em Unidades de Terapia Intensiva, prevalecendo sobre todas as outras
formas de infecções relacionadas a cateteres, comparando-se até mesmo com o cateterismo
vesical de longa data, (ROSS, 2006).
Embora a incidência de infecção da corrente sangüínea seja mais baixa que as outras
infecções hospitalares (IH) como as pneumonias, infecções do trato urinário e aqueles do sítio
cirúrgico, a infecção da corrente sangüínea tem sua importância por ser causa de substancial
morbidade, mortalidade e elevação dos custos hospitalares. O risco de infecção, relacionado
ao acesso vascular, está associado à localização do acesso, solução infundida, experiência do
profissional que realiza o procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do
cateter, entre outros. Tais fatores constituem pontos estratégicos importantes para ações
preventivas dessas infecções (MESIANO; HAMANN, 2007).
Outros fatores de risco relacionados à infecção por cateteres intravasculares estão
associados à duração do cateterismo, o local de inserção, o material do qual é constituído, a
presença de múltiplos lumens, a repetição do cateterismo, a manipulação freqüente, o tipo de
curativo usado, os microrganismos envolvidos na colonização do cateter, a doença de base e a
gravidade do estado clínico do paciente, bem como as condições imunológicas do mesmo
(ROSS, 2006).
Os achados, aqui, são concordantes ao apontarem, a duração da cateterização como
fator de risco para a infecção da corrente sangüínea. A efetiva medida para reduzir o risco
associado à permanência do cateter, passa pela criteriosa indicação do uso do cateter, bem
como uma equipe bem treinada para inserção, manutenção e remoção dos mesmos. Quando a
inserção do cateter é realizada na situação de emergência pode levar à quebra das técnicas de
assepsia, além do risco de lesões traumáticas no vaso. Nesses casos, o cateter deve ser trocado
o mais rápido possível. No entanto, com relação à freqüência de troca de cateteres centrais,
não tem sido observada vantagem na redução das infecções. A troca rotineira programada,
com fio-guia ou com nova punção, não é indicada porque não reduz a taxa de infecção. O
prolongamento da internação, por si só, favorece o aumento do risco às infecções, a redução
da disponibilidade dos leitos e o aumento dos custos hospitalares, entre outros (MESIANO;
HAMANN, 2007).
A necessidade de acessos venosos de longa duração aumenta a cada dia, desde as já
consagradas, como hemodiálise e nutrição parenteral, até as mais recentes como
quimioterapia e transplante de medula. Conclui-se que a interação entre as equipes
multidisciplinares é essencial na utilização de cateteres de longa duração. O alto índice de
infecção tardia, evidenciada em diferentes estudos, reforça a necessidade de maiores cuidados
de assepsia na manipulação destes cateteres por parte da equipe médica, paramédica e do
próprio paciente (MARCONDES et al, 2000).
O aumento da complexidade das UTIs também possui seus paradoxos: o aumento da
invasibilidade e o uso indiscriminado dos novos antibióticos têm gerado complicações
diversas, internações não raro muito prolongadas e com alto custo econômico e social. As
UTIs no Brasil precisam refletir o uso racional dos novos recursos e investir cada vez mais na
educação continuada e nas discussões éticas de muitas questões na terapia intensiva (JÚNIOR
et al, 2006).
Considera-se importante a realização de estudos específicos, por tipo de UTI, uma vez
que existe variação do tempo de permanência dos pacientes nas mesmas e, conseqüentemente,
o tempo de uso do cateter, o que varia as taxas de infecção relacionadas aos procedimentos
invasivos. Nesse sentido, concorda-se com a orientação que, para prevenir alguma infecção
hospitalar, deve-se ter em mente a fisiopatologia e a epidemiologia. Para tanto, é
recomendável acompanhamento de séries históricas das ocorrências de infecções para a
aplicação de medidas de controle e prevenção das infecções hospitalares (MESIANO;
HAMANN, 2007).
Apontam-se, claramente, necessidades de se rever as técnicas de realização dos
curativos dos CVCs, estabelecendo protocolos que incentivem e reafirmem a importância da
lavagem das mãos do profissional responsável pela tarefa. A não-observância de técnica
adequada de assepsia na manipulação do CVC e da linha venosa é um problema encontrado
em muitos locais e tem motivado programas específicos de prevenção de infecções. É
fundamental que sejam realizados treinamento e educação permanentes a respeito de
procedimentos adequados para a manutenção dos cateteres e para o controle de infecções
relacionadas aos mesmos (PAIVA et al, 2006).
É consenso os benefícios decorrentes de se usar curativo com clorexidina, no entanto,
o álcool a 70% e o PVPI alcoólico a 10% também conferem proteção contra infecção.
Observa-se a falta de padronização de anti-séptico utilizado no local da punção, tanto no
momento da instalação do cateter como nas trocas de curativos. Na maioria das vezes era
usado PVPI e, na ausência desse, era realizada limpeza com soro fisiológico (MESIANO;
HAMANN, 2007).
A educação das equipes de saúde, pode ser a medida mais importante para a prevenção
das complicações advindas do uso dos cateteres venosos centrais. Chama-se a atenção para o
cuidado com a lavagem das mãos como medida primordial na prevenção das infecções
hospitalares. Para tanto, aliada à sensibilização da equipe de profissionais é necessário
favorecer condições adequadas para a realização do procedimento (MELO et al, 2006).
Assim, é importante ter profissionais conscientes, competentes, atualizados,
capacitados à autocrítica e ao desempenho do trabalho em equipe, com vistas a interferir
positivamente no seu meio em benefício da coletividade. Acredita-se que o controle da
infecção nos serviços de saúde depende, indiscutivelmente, do exercício de cidadania, e,
portanto,
é
uma
obrigação
de
todo
cidadão
(PAIVA et al, 2006).
Considerações finais:
Sabe-se que a enfermagem tem um papel de fundamental importância na assistência ao
paciente, pois, cuidados assépticos são indispensáveis na diminuição de riscos, fazendo-se
necessário identificar problemas, avaliando riscos e danos, patologias de base, bem como na
prevenção de uma possível complicação desse porte. Dessa forma, pode-se buscar a
excelência na assistência de enfermagem com qualidade.
Quando fala-se em cuidados diretos à saúde, a ele está inerente uma proximidade
física e em contato mais ou menos constante entre o executor e o receptor do cuidado. Essas
situações aumentam as oportunidades à disseminação de microrganismos, expondo ambos a
risco de aquisição e de se tornarem, na ausência de sintomas, “portadores sãos”. Quanto à
diversidade de desempenho desses profissionais, é possível especular que os mesmos são
seres humanos, sujeitos sociais e culturais, que no percurso adquiriram experiências e
vivências ímpares, as quais culminaram na construção de conhecimentos, valores e
identidades, um saber socialmente construído. Entende-se que outras pesquisas acerca do uso
de cateteres venosos centrais são necessárias no sentido de elucidar questionamentos ainda
sem respostas, auxiliar a tomada de decisões frente às controvérsias, apoiar a implementação
de novas tecnologias, produção do conhecimento e sua aplicabilidade na prática, e assim
repercutir na qualidade da assistência à saúde (FERREIRA et al, 2005).
Espera-se que os resultados estimulem a implantação de ações de prevenção das
infecções relacionadas a cateteres, como a criação de grupos de cateter para padronização de
rotinas para a inserção, manutenção e retirada do mesmo, além de orientação quanto ao uso
criterioso do cateter e aderência, por parte dos profissionais da assistência, aos protocolos
padronizados para cuidados com os cateteres. Outro fator importante é a incorporação do
conhecimento à prática de lavagem das mãos, o que favorecerá a redução das infecções, em
geral, e não apenas as infecções da corrente sangüínea (MESIANO; HAMANN, 2007).
Naturalmente, o CVC ainda não é um dispositivo totalmente seguro, fato é que o seu
emprego requer vigilância constante e cuidado escrupuloso para impedir o aparecimento de
complicações ao longo do tempo de uso. A infecção e a sepse são as complicações mais sérias
e freqüentes relacionadas ao uso do CVC implicando em elevada morbidade e mortalidade,
alto custo e prolongamento do tempo de hospitalização. A maioria das medidas preventivas
importantes está relacionada com a implantação de técnicas assépticas rigorosas durante todas
as fases do processo de inserção, cuidado e manutenção do cateter. No entanto, o cuidado e a
gerência destes dispositivos são complexos, e há muitas controvérsias que desafiam as
equipes envolvidas neste cuidado. Acredita-se que todas as UTIs devem desenvolver
protocolos relacionados com a inserção do cateter, o sítio de inserção e o manejo do paciente
na suspeita de infecção relacionada ao cateter. A implantação de tais protocolos pode estar
associada à redução significativa de complicações relacionadas ao uso do CVC, que uma vez
introduzido deve haver gerência permanente para justificar seu uso continuado e acompanhálo ao longo do tempo, buscando sempre melhoria de resultados (MIRANDA, 2005).
Confirma-se assim, os achados dos diferentes autores, em suas diferentes pesquisas, ao
concordarem com dados provenientes da literatura, que mostram ser a sepsis, a complicação
mais comum da utilização de cateteres venosos centrais.
Concluiu-se que a criação de protocolos de cuidados com cateteres venosos centrais, é
essencial para a prevenção de infecções e para o prolongamento do tempo de utilização dos
mesmos, possibilitando a continuidade da oferta de nutrientes essenciais à vida. Os pacientes
que fazem uso destes cateteres, mesmo em quadro de sepsis bacteriana, podem ser tratados e
seus cateteres podem ser mantidos.
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