atenção farmacêutica ao uso indiscriminado de

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTADUAL DA ZONA OESTE
COLEGIADO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO USO INDISCRIMINADO
DE BENZODIAZEPÍNICOS
Roberta Soares da Silva
Rio de Janeiro
2012
ii
ROBERTA SOARES DA SILVA
Discente do curso de Farmácia
Matrícula n.° 0823800080
ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO USO INDISCRIMINADO
DE BENZODIAZEPÍNICOS
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso,
TCC,
apresentado ao Curso de Graduação Plena em
Farmácia do UEZO como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Farmacêutica, sob a
orietação do professor Marco Antonio Mota da
Silva.
Rio de Janeiro
Dezembro de 2012
iii
ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO USO INDISCRIMINADO
DE BENZODIAZEPÍNICOS
Elaborado por Roberta Soares da Silva
Discente do Curso de Farmácia da UEZO
Esse trabalho de Graduação foi analisado e aprovado por:
Rio de Janeiro, 14 de Dezembro de 2012.
_________________________________________________________
Marco Antonio Mota da Silva, Doutor (Orientador/Presidente da Banca)
_________________________________________________________
Alessandra Micherla Rodrigues do Nascimento, Doutora (Examinadora)
_________________________________________________________
Jamila Alessandra Perini, Doutora (Examinadora)
Dezembro de 2012
iv
Dedico este trabalho a Deus que guiou
meus passos nesta árdua caminhada. Aos
meus pais, avós e amigos pelo amor,
compreensão e apoio incondicional.
Amo vocês!
v
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pelo amor incondicional, por estar sempre presente,
ter me dado forças e sabedoria para completar mais uma etapa da minha vida e
concluir este trabalho. Por ter posto pessoas maravilhosas no meu caminho que
foram de grande importância para mim ao longo desta árdua jornada.
Aos meus pais Luiz Roberto Barcellos da Silva e Jackeline da Costa
Soares pelo apoio e incentivo que foram de extrema importância para que
conseguisse chegar até aqui. À minha mãe em especial, que sempre foi uma
guerreira e me ensinou a ser forte e lutar pelos meus sonhos e acima de tudo me
completa com seu amor, apoio, compreensão, orgulho, amizade, torcida e
confiança na minha vitória.
Aos meus queridos avós, Clóvis Máximo Soares e Aida Costa Soares por
toda alegria demonstrada a cada passo dado, por terem suprido todas as minhas
necessidades, tanto emocionais quanto materiais. Se não fosse por vocês, nada
disso estaria acontecendo.
A meu falecido avô Roberto José da Silva que onde quer que ele esteja,
deve estar muito feliz por eu ter escolhido seguir sua profissão.
Às minhas irmãs Maria Clara e Maria Júlia que apesar de não terem idade
ainda para entender o valor de uma faculdade, compreenderam minha ausência e
continuaram me dando carinho e amor quando precisei.
A todos os meus amigos, os quais não citarei para não deixar ninguém de
fora, por fazerem parte da minha vida, pelo apoio, pela compreensão de minha
ausência nos jantares, cinema, barzinhos e baladas e por acima de tudo estarem
ao meu lado quando precisei.
vi
Ao meu orientador, Prof. Marco Antonio Mota da Silva, pela amizade,
compreensão, paciência e por me orientar não apenas na formação deste
trabalho, mas também por me aconselhar em minha formação acadêmica e nos
desafios da minha futura vida profissional.
Aos professores que me auxiliaram nesta jornada do conhecimento, em
especial aos mais próximos, que de mestres se tornaram amigos: Profª
Alessandra Micherla, Profª Jamila Perini, Prof. André Luiz Fonseca de Souza,
Prof. Éverton D’andréa e Prof. Leandro Medeiros Motta.
E, é claro, um abraço à PRIMEIRA TURMA DE FARMÁCIA do UEZO. Um
obrigada especial para meus amigos da turma Rosilane, Thays, Tarcila, Bruno,
Juliana, Bárbara, Débora, Samira e Patrícia, e um beijo mais do que especial para
Aline e Mayara, que tornaram esses quatro anos bem mais agradáveis e
divertidos, por estarem ao meu lado quando sorri, quando chorei, quando me
estressei, por me ajudarem nos trabalhos acadêmicos e na vida, por
comemorarem junto comigo as minhas vitórias. A amizade de vocês foi essencial
para eu chegar até aqui. Eu amo vocês demais e tenho certeza que nossa
amizade perdurará para toda a vida.
vii
"Nada é veneno e tudo é veneno, depende da dose”.
(Paracelso)
viii
RESUMO
Os Benzodiazepínicos (BZDs) são fármacos depressores do Sistema Nervoso
Central (SNC), classificados como ansiolíticos. Seu uso deve ser norteado pela
administração das menores doses terapêuticas, pelo menor período de tempo
possível devido aos riscos de dependência e abuso. Seu uso inadequado está
amplamente descrito na literatura e tem implicações individuais e coletivas
constituindo objeto de interesse da saúde pública. Este trabalho busca destacar a
importância do profissional farmacêutico na orientação do uso racional dos BZDs
para tentar minimizar os riscos causados pelo uso indiscriminado e abusivo
desses medicamentos. Através de uma revisão bibliográfica dos principais
estudos dentro da literatura sobre o assunto, sendo possível concluir que a
maioria dos casos os BZDs são prescritos pelos médicos de diversas
especialidades, não havendo a real necessidade ou sem mesmo uma consulta
formal. Estudos apontam que os usuários apresentam histórico de uso prolongado
com finalidades outras que não apenas a terapêutica. Especialistas enfatizam
também a facilidade em adquirir a medicação, apesar de serem medicamentos
controlados pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a falta de
orientação médica sobre os cuidados necessários durante o tratamento. Assim,
percebe-se que, a ocorrência do uso indiscriminado não envolve apenas o
paciente e o sistema de dispensação, mas uma série de outros fatores, entre os
quais as atitudes dos profissionais de saúde. Diante deste contexto, vale ressaltar
a necessidade do farmacêutico demonstrar a importância do seu papel,
orientando os pacientes, fazendo um acompanhamento farmacoterapêutico do
tratamento e prestando a atenção farmacêutica necessária para promover uma
melhor qualidade de vida ao paciente.
Palavras-Chave: Benzodiazepínicos, Uso indiscriminado, Dependência, Atenção
Farmacêutica.
ix
ABSTRACT
The Benzodiazepines (BZDs) are drugs that depress the central nervous system
(CNS), classified as anxiolytics. It’s use should be guided by the administration of
smaller therapeutic doses for the shortest period of time possible due to the risk of
addiction and abuse. It’s inappropriate use is widely described in the literature and
has individual and collective implications constituting the object of interest of public
health. This paper seeks to highlight the importance of the pharmacist in guiding
the rational use of benzodiazepines to try to minimize the risks caused by the
indiscriminate use and abuse of these drugs. Through a literature review of the
major studies in the literature on the subject, and concluded that the majority of the
cases benzodiazepines are prescribed by doctors of various specialties, so there
is no real need or even without a formal consultation. Studies show that users
have a history of prolonged use for purposes other than just therapy. Experts also
emphasize the ease in acquiring the medication, although prescription drugs by
ANVISA (National Health Surveillance Agency) and the lack of medical guidance
on the care needed during treatment. Thus, it is clear that the occurrence of
indiscriminate use involves not only the patient and dispensing system, but a
number of other factors, including the attitudes of health professionals. Given this
context, it is worth emphasizing the need for pharmacists to demonstrate the
importance of their role, guiding patients, making monitoring pharmacotherapeutic
treatment and providing pharmaceutical care necessary to promote a better quality
of life for patients.
Keywords: Benzodiazepines, Indiscriminate Use, Dependence, Pharmaceutical
Care.
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura Química do Clordiazepóxido................................................18
Figura 2 – Estrutura Benzodiazepina....................................................................20
Figura 3 – Fórmula Geral dos Benzodiazepínicos................................................20
Figura 4 – Estrutura química do Flumazenil. ........................................................21
Figura 5 - Estrutura do Receptor GABAA..............................................................22
Figura 6 – Esquema das principais inter-relações metabólicas entre os
benzodiazepínicos.................................................................................................24
Figura 7 – Fórmulas estruturais dos principais BZDs...........................................26
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela
1
–
Benzodiazepínicos
comercializados
no
Brasil.
Nomes
e
Estruturas...............................................................................................................21
Tabela 2 – Parâmetros farmacocinéticos dos Benzodiazepínicos representativos
após administração oral.........................................................................................25
xii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BZDs
Benzodiazepínicos
FDA
Food and Drug Administration
GABA
Ácido gama-aminobutírico
GI
Gastrointestinal
OMS
Organização Mundial da Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana de Saúde
SNC
Sistema Nervoso Central
SNGPC
Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados
UNODC
United Nations Office on Drugs and Crime
xiii
SUMÁRIO
Resumo................................................................................................viii
Abstract.................................................................................................ix
Lista de Figuras.....................................................................................x
Lista de Tabelas.....................................................................................xi
Lista de Siglas e Abreviaturas...............................................................xii
1- Introdução........................................................................................14
2- Objetivo geral...................................................................................16
2.1- Objetivos específicos...............................................................16
3 – Metodologia....................................................................................17
4 - Revisão Bibliográfica.......................................................................18
4.1- Aspectos Históricos..................................................................18
4.2 - Propriedades dos BZDs..........................................................20
4.2.1 - Estrutura química...........................................................20
4.2.2 – Farmacodinâmica..........................................................22
4.2.3 – Farmacocinética............................................................23
4.3 - Indicações Terapêuticas.........................................................27
4.4 - Efeitos Adversos.....................................................................30
4.5 – Uso, Abuso e Dependência...................................................32
4.6 – Importância da Atenção Farmacêutica na dispensação de
BZDs....................................................................................................37
5 – Discussão.......................................................................................42
6 – Conclusão.......................................................................................44
7 - Referências bibliográficas...............................................................45
14
1- INTRODUÇÃO
Os Benzodiazepínicos (BZDs) são fármacos depressores do Sistema
Nervoso Central (SNC), sendo relatados como o maior grupo de medicamentos
ansiolíticos mais consumidos mundialmente. Seu uso deve ser norteado pela
administração das menores doses terapêuticas, pelo menor período de tempo
possível devido aos riscos de dependência e abuso. Seu uso indiscriminado
está amplamente descrito na literatura e tem implicações individuais e coletivas
constituindo objeto de interesse da saúde pública (SWETTMAN, 2005).
Os BZDs são classificados como sedativo-hipnóticos. Os efeitos mais
proeminentes relacionados a esta classe são a sedação, hipnose, diminuição
da ansiedade, relaxamento muscular, amnésia anterógrada e atividade
anticonvulsivante. A era dos benzodiazepínicos foi inaugurada em 1960, com a
introdução do Clordiazepóxido na medicina clínica. Uma de suas principais
características é a sua capacidade notavelmente baixa de produzir depressão
fatal do SNC, sendo um dos motivos para sua rápida aceitação no mercado
(GOODMAN & GILMAN, 2005).
Os efeitos dos BZDs acontecem devido à sua interação com receptores
de neurotransmissores inibitórios diretamente ativados pelo Ácido Gama
Aminobutírico (GABA). Toda a classe de benzodiazepínicos compartilha o
mecanismo de ação e as propriedades terapêuticas, diferindo quanto ao início,
intensidade e duração de seus efeitos, o que pode ser explicado na maioria dos
casos pelas propriedades farmacocinéticas de cada medicamento dessa classe
(LICATA e ROWELTT, 2008).
Os benzodiazepínicos foram amplamente prescritos no tratamento dos
transtornos ansiosos durante toda a década de 70, como uma opção segura e
de baixa toxicidade. A empolgação inicial deu lugar à preocupação com o
consumo ao final da mesma década: pesquisadores começavam a detectar
potencial de uso nocivo e risco de dependência entre os usuários de tais
substâncias (NASTASY et al., 2008).
15
Recentes achados epidemiológicos sugerem que o abuso desta classe
pode estar em ascensão (LICATA e ROWELTT, 2008). Dados demonstram que
os agentes ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, estão entre as
substâncias prescritas com maior frequência e utilizadas regularmente por mais
de dez por cento da população na maioria dos países desenvolvidos, sendo,
portanto, um motivo de preocupação (SILVA et al., 2004).
Atualmente, os BDZs ainda possuem indicações precisas para controle
da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos
psiquiátricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto
por psiquiatras quanto por médicos de outras especialidades, o que pode
aumentar a automedicação e dependência destes, mesmo sendo controlados
pela ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – onde drogarias e
farmácias de manipulação só podem vendê-los mediante receita especial do
médico que fica retida para posterior controle, de acordo com a portaria
SVS/MS nº 344/98 de 12 de maio de 1998 (ANVISA, 1998).
Diante desse quadro, busca-se encontrar uma solução rápida e eficaz
para o problema, conscientizando os profissionais prescritores e através da
orientação da população para o uso racional de medicamentos, fazendo um
acompanhamento farmacoterapêutico do tratamento e prestando assistência
farmacêutica. Nesse contexto, o Farmacêutico tem um papel fundamental, por
ser o profissional do medicamento.
16
2- OBJETIVO GERAL
O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão na literatura
sobre o uso indiscriminado de Benzodiazepínicos destacando a importância do
profissional farmacêutico na diminuição dos riscos causados pelo abuso desta
classe de medicamentos.
2.1- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Fazer o levantamento de informações farmacológicas sobre os BZDs;
 Apresentar os principais efeitos adversos;
 Relatar e discutir dados sobre o abuso e dependência;
 Apresentar a importância do profissional farmacêutico na orientação do
uso racional dos BZDs e com isso tentar minimizar os riscos causados
pela automedicação.
17
3- METODOLOGIA
Esta revisão foi elaborada através do levantamento de dados encontrados
na literatura já existente. Foram realizadas pesquisas bibliográficas por meio de
livros dispostos no acervo da biblioteca do Centro Universitário Estadual da
Zona Oeste e em bases de dados como: Science Direct, Scielo, Pubmed,
Google
acadêmico
e
no
Portal
de
Periódicos
da
Capes,
Revistas
Farmacêuticas e Internet, onde foram consultados artigos originais e de revisão
sobre os temas: Benzodiazepínicos, Uso e Abuso de Benzodiazepínicos,
Automedicação e Atenção Farmacêutica, no período de março à dezembro de
2012.
18
4- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1- ASPECTOS HISTÓRICOS
O primeiro benzodiazepínico foi sintetizado por Leo Sternbach em New
Jersey – EUA – em meados da década de 1950. Como ocorre em muitas
descobertas científicas, um composto foi sintetizado acidentalmente, o
Clordiazepóxido.
Nas
primeiras
experiências
clínicas
com
pacientes
esquizofrênicos não demonstrou ação antipsicótica, mas pôde-se observar que
o mesmo reduzia a ansiedade. Em 1960, foi lançado o Clordiazepóxido que
causou grande impacto no tratamento dos distúrbios de ansiedade devido à
sua eficácia e segurança (COSTA e SILVA In: BERNIK, 1999).
Fig.1 Estrutura química do clordiazepóxido.
Fonte: (SILVA, 2006)
19
Antes da introdução desses compostos na década de 60, os principais
fármacos usados no tratamento da ansiedade eram basicamente sedativos e
hipnóticos, e incluíam meprobamato, glutetimida, barbitúricos e álcool.
Infelizmente, estes compostos apresentam um alto potencial de abuso e um
potente efeito depressor respiratório, o que levou a alta incidência de
dependência, superdosagens e morte. Embora os benzodiazepínicos não
sejam destituídos de efeitos colaterais ou de potencial de abuso, eles têm uma
ampla margem de segurança, sendo a atividade ansiolítica alcançada com
doses que não induzem depressão respiratória clinicamente significativa
(MINNEMAN e WECKER, 2006).
Como os benzodiazepínicos têm um efeito ansiolítico e sedativo rápido,
são utilizados com mais frequência no tratamento imediato da insônia, da
ansiedade aguda, da agitação e da ansiedade associada a qualquer transtorno
psiquiátrico. Além disso, são utilizados como anestésicos, anticonvulsivantes e
relaxantes musculares. Devido ao risco de dependência psicológica e física, a
utilização a longo prazo deve ser acompanhada com psicoterapia e em casos
em que agentes alternativos tenham sido tentados e se mostrado ineficazes ou
mal tolerados (SADOCK et al., 2007).
No final da década de 70, medicamentos como o Diazepam tornaram-se
um dos mais prescritos no mundo inteiro para o tratamento das doenças que
afetam o SNC. A aceitação imediata pela comunidade médica levou a indústria
farmacêutica a desenvolver novos medicamentos com perfil farmacológico
similar aos BZDs. Três décadas depois da descoberta destes fármacos mais de
cinqüenta novas substâncias químicas relacionadas foram introduzidas na
terapêutica (COSTA e SILVA In: BERNIK, 1999).
Em 1992, o triazolam foi proibido de ser comercializado no Brasil pelo
Ministério da Saúde, por causar graves efeitos nocivos à saúde. Apesar disso,
os BZDs ainda são considerados como os principais ansiolíticos, pela sua alta
eficácia e relativa segurança, quando comparados a outros fármacos que
tenham sido recetemente introduzidos na terapêutica com essa finalidade
(SILVA, 2006).
20
4.2 - PROPRIEDADES DOS BZDs
4.2.1 – Estrutura Química
A estrutura química básica dos benzodiazepínicos consiste em um anel
aromático (A) fundido ao anel (B), como mostra a fig. 1. O substituinte 5-aril
(anel C) aumenta a potência, podendo ser substituído por anel de cinco
membros fundido às posições 3 e 4, formando derivado antramicínico. Grupos
aceptores de elétrons na posição 7 do anel A realçam a atividade. O grupo
nitro, por exemplo no clonazepam, é o responsável pelo aumento da potência
anticonvulsivante, com efeitos sedativos menos acentuados. Grupos doadores
de elétrons, grupos substituintes volumosos nessa posição e substituições
variadas nas demais posições do anel A, reduzem a atividade. Grupos
aceptores de elétrons nas posições 2’ ou 4’ do anel C aumentam a atividade e,
em outras posições a diminuem como demonstram a Fig. 3 e a Tabela 1. A
substituição na posição 5 do anel B por carbonila e na posição 4 por grupo
metílico dá origem a fármaco antagonista, o flumazenil representado na Fig. 4
(SILVA, 2006).
Fig. 2 Estrutura Benzodiazepina.
Fonte: (FERREIRA,
1992)
Fig. 3 Fórmula geral dos benzodiazepínicos.
Fonte: (SILVA,
2006)
21
Tabela 1. Benzodiazepínicos comercializados no Brasil. Nomes e Estruturas.
Nome Genérico
R1
R2
Alprazolam
Anel triazólico
fundido
R3
R7
R2’
-H
-Cl
-H
-H
=O
-H
-Br
N
-CH3
=O
-H
-Cl
-H
Clonazepam
-H
=O
-H
-NO2
-Cl
Clorazepato
-H
=O
-COO
-Cl
-H
Clordiazepóxido
-H
-H
-Cl
-H
Cloxazolam
-H
=O
-H
-Cl
-Cl
-CH3
=O
-H
-Cl
-H
-H
=O
-H
-NO2
-F
=O
-H
-Cl
-F
=O
-OH
-Cl
-Cl
-
-H
-Cl
-F
=O
-H
-NO2
-H
Bromazepam
Clobazam
Diazepam
Flunitrazepam
Flurazepam
Lorazepam
Midazolam
Nitrazepam
-NHCH3
-CH2CH2N(C2H5)2
-H
Anel imidazólico
fundido
-H
Fonte: Adaptado de SILVA,
2006.
Fig. 4 Estrutura química do Flumazenil
Fonte: Adaptado
de SILVA, 2006.
Anel
tetraidrooxazólico
fundido em 4 e 5.
22
4.2.2 - Farmacodinâmica
Os
benzodiazepínicos
são
genericamente
classificados
como
depressores do Sistema Nervoso Central (USP-DI, 2003). Além das
propriedades
sedativo-hipnóticas
os
BZD
apresentam
propriedades
anticonvulsivante, relaxante muscular e amnésica. Essas ações são mediadas
pela potencialização da atividade do Ácido Gama Aminobutírico (GABA), um
potente neurotransmissor inibitório, no cérebro (SWEETMAN, 2005).
Os Benzodiazepínicos exercem seus efeitos através de interações
alostéricas com o receptor GABA do tipo A. Os receptores GABAA são canais
iônicos pentaméricos operados por ligante, e a estimulação desses receptores
pelo GABA leva ao influxo de cloreto, resultando em hiperpolarização das
células pós-sinápticas. Quando os BZDs ligam-se ao local do receptor
benzodiazepínico, eles induzem uma alteração conformacional no receptor,
resultando em um aumento da frequência de abertura do canal de cloreto e
aumento do influxo deste íon através da estimulação do receptor pelo GABA,
figura 5 (MINNEMAN e WECKER, 2006).
Fig 5. Estrutura do receptor GABA A, mostrando a proteína associada à membrana e os
sítios de ligação específicos para o GABA, benzodiazepínicos (BZDs), barbitúricos e
anestésicos em geral.
Fonte: Adaptado de GOMMERS et al., 2008.
23
Toda a classe de benzodiazepínicos compartilha o mecanismo de ação
e as propriedades terapêuticas, diferindo quanto ao início, intensidade e
duração de seus efeitos, o que pode ser explicado na maioria dos casos pelas
propriedades
farmacocinéticas
de
cada
medicamento
dessa
classe
(GORENSTEIN e POMPÉIA In: BERNIK, 1999).
4.2.3 – Farmacocinética
Normalmente, os benzodiazepínicos são administrados por via oral,
sendo bem absorvidos. Podendo, ainda, ser administrado por via intravenosa e
intramuscular. Esta última apresenta uma absorção muito baixa. Todos s BZDs
são metabolizados no fígado e, por fim, excretados na forma de conjugados de
glicuronídeo na urina (RANG et al., 2007).
Os benzodiazepínicos sofrem intenso metabolismo hepático pelo
sistema citocromo P-450 (Fig. 6). As principais reações de biotransformação
são a N-desalquilação e hidroxilação alifática, seguidas de conjugação a
glicuronídeos inativos que são excretados na urina. Os benzodiazepínicos de
ação prolongada, clorazepato, diazepam, clordiazepóxido, prazepam, e
halazepam, são desalquilados, dando origem ao composto ativo Ndesmetildiazepam (nordiazepam). Este composto possui uma meia-vida de
eliminação de 30 a 200 horas, e é responsável pela prolongada duração da
ação desses compostos. O N-desmetildiazepam é hidroxilado a oxazepam, que
forma um glicuronídeo conjugado. O alprazolam sofre hidroxilação seguida de
glicuronidação, e o lorazepam é diretamente glicuronidado (MINNEMAN e
WECKER, 2006).
24
Com exceção do clorazepato, todos os benzodiazepínicos são
completamente absorvidos de forma inalterada pelo trato gastrintestinal (GI). A
absorção, o tempo necessário para atingir o pico das concentrações e o início
da ação são mais rápidos para o diazepam, o lorazepam, o alprazolam, o
triazolam e o estazolam. O início rápido dos efeitos é importante para pessoas
que usam uma única dose de benzodiazepínicos a fim de acalmar um surto
episódico de ansiedade ou para adormecer rapidamente (SADOCK et al.,
2007).
Fig. 6 Esquema das principais inter-relações metabólicas entre os benzodiazepínicos.
* Metabólito ativo.
Fonte: (MINNEMAN
Diazepam,
e WECKER, 2006)
clordiazepóxido,
clonazepam,
clorazepato,
flurazepam,
prazepam, quazepam, halazepam têm meia-vidas plasmáticas de 30 a até mais
do que 100 horas e são, por isso, benzodiazepínicos de longa duração. As
meias-vidas do lorazepam, do oxazepam, do temazepam e do estazolam são
entre 8 e 30 horas. O alprazolam tem uma meia-vida de 10 a 15 horas, e o
triazolam tem uma meia-vida mais curta (2 a 3 horas) de todos os
benzodiazepínicos administrados por via oral, tabela 2 (SADOCK et al., 2007).
25
Tabela 2. Parâmetros farmacocinéticos de benzodiazepínicos
representativos após administração oral
Fármaco
Início da Ação*
Meia-vida+
Alprazolam
Intermediário
Intermediária
Clordiazepóxido
Intermediário
Longa
Clorazepato
Rápido
Longa
Diazepam ++
Rápido
Longa
Flurazepam
Rápido
Longa
Halazepam
Intermediário
Longa
Lorazepam ++
Intermediário
Intermediária
Oxazepam
Lento
Curta
Prazepam
Lento
Longa
Temazepam
Lento
Intermediária
Triazolam
Rápido
Curta
Fonte: Adaptado de MINNEMAN e WECKER, 2006.
*Rápido = 15 – 30 min; Intermediário = 30 – 45 min; Lento = 45 – 90 min.
+
Curta, < 10 h; Intermediária, 10 – 36 h; Longa, > 48 h.
++
Também administrado por via injetável.
Os BZDs de duração mais curta, como midazolam, flunitrazepam e
oxazepam, são usados mais enquanto indutores do sono, porque não têm
efeito de sonolência ao acordar. Os de duração mais longa, como
clordiazepóxido,
lorazepam,
alprazolam,
diazepam,
clonazepam
e
bromazepam, são mais usados como ansiolíticos, pois permanecem por mais
tempo no organismo, como pode ser vizualizado na figura 7 (GOODMAN &
GILMAN, 2005).
26
Fig. 7 Fórmulas estruturais dos principais benzodiazepínicos.
Fonte:
Adaptado de GOODMAN & GILMAN, 2005.
27
As vantagens dos medicamentos de meia-vida longa sobre os de meiavida
curta
incluem
doses
menos
frequentes,
menos
variação
nas
concentrações no plasma e fenômenos de abstinência menos graves. As
desvantagens incluem acúmulo do medicamento, aumento do risco de
comprometimento psicomotor diurno e aumento da sedação diurna. A insônia
de rebote e a amnésia anterógrada são consideradas mais problemáticas com
os medicamentos de meia-vida curta do que com os de meia-vida longa
(SADOCK et al., 2007).
4.3 INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
Os BZDs são considerados fármacos de primeira escolha no tratamento
das ansiedades, bem como hipnóticos e sedativos. São relativamente seguros,
em relação aos outros fármacos disponíveis, e mais eficazes (SILVA, 2006).
Além disso, podem ser úteis como miorrelaxantes, anticonvulsivantes,
pré-anestésicos, anestésicos propriamente ditos, para transtorno do pânico,
fobia social, transtorno misto de ansiedade-depressão, transtorno bipolar I,
acatisia, Doença de Parkinson e outras indicações psiquiátricas como:
Sintomas de abstinência alcoólica; Agitação psicótica ou induzida por drogas
(exceto anfetamina) e Catatonia (SADOCK et al., 2007).
No tratamento da ansiedade os benzodiazepínicos não devem ser
utilizados por um período superior a seis semanas (MAINE GUIDELINE, 2006;
HEALTH CANADÁ,1992; CSM, 1988 ). O uso por um período que varia entre
seis semanas a seis meses pode levar ao desenvolvimento de dependência e
tolerância.
Ultimamente,
devido
à
alta
eficácia
e
segurança
dos
benzodiazepínicos como ansiolíticos, vem aumentando o número de casos
relacionados com uso abusivo, com sua consequente dependência e os
problemas relacionados (MAINE GUIDELINE, 2006; LONGO e JOHNSON,
2001; FORD et al., 2005).
28
A utilização de benzodiazepínicos na depressão deve ser feita somente
quando a ansiedade é um componente maior e quando não há um
comportamento agressivo predominante (HEALTH CANADÁ, 1992). De acordo
com o Committee on Safety of Medicines - CSM (1988) os BZD não devem ser
utilizados como monoterapia no tratamento da depressão ou ansiedade
associada com depressão, pois podem precipitar suicídio em alguns pacientes.
Segundo (SADOCK et al., 2007), a insônia pode ser um sintoma de um
distúrbio físico ou de um transtorno psiquiátrico, os hipnóticos não devem se
utilizados por mais de 7 a 10 dias consecutivos sem uma investigação ampla
de sua causa. Contudo, muitos pacientes sofrem dificuldades de sono de longa
duração e se beneficiam enormemente do uso de agentes hipnóticos. O
temazepam, o flurazepam e o triazolam são os benzodiazepínicos mais com
indicação exclusiva para insônia.
Entre as restrições ao uso de benzodiazepínicos destacam-se os
alcoólatras e usuários de outras substâncias depressoras do SNC, e os idosos.
Nos dois primeiros casos, efeitos depressores aditivos com o álcool ou com
outras substâncias depressoras do SNC justificam a restrição. No caso de
idosos, o critério de Beers publicado em 1997, que trata da utilização de
medicamentos por pacientes com idade superior a 65 anos, considera o uso de
BZDs de meia-vida longa (ex. Diazepam) potencialmente inapropriado para
idosos, independente do diagnóstico. Estes medicamentos têm a meia-vida
aumentada em pacientes idosos, produzindo sedação prolongada e aumento
dos riscos de quedas e fraturas. Se o uso for necessário, preferir um BZD de
meia-vida curta a intermediária (ex. Clonazepam). Em pacientes idosos com
quadro depressivo o uso de BZDs com meia-vida longa deve ser evitado, pois
pode produzir ou exacerbar a depressão (BEERS et al., 2003).
29
A prescrição adequada de BZDs, de acordo com a literatura, deve
considerar três aspectos: a necessidade, a intermitência e a curta duração do
tratamento (LONGO e JOHNSON, 2001). A United Nations Office on Drugs and
Crime (UNODC) por meio da Resolução 44/13 – Contribuição para o uso
apropriado
de
Benzodiazepínicos
-
(UNODC,
2007)
recomenda
aos
profissionais de saúde, quando da prescrição de BZDs, que se atenham as
seguintes questões :
- É necessária uma investigação médica para justificar a sua prescrição;
- Identificar a indicação exata e prescrever pelo menor tempo possível;
- É necessária a descontinuação do tratamento;
- Devem-se usar as menores doses possíveis;
- Deve-se esclarecer o paciente quanto ao risco de acidentes para
motoristas e operadores de máquinas;
- Deve-se esclarecer que álcool ou medicamentos psicotrópicos podem
interagir com os benzodiazepínicos.
Segundo
os
limites
impostos
pelo
FDA
(FOOD
AND
DRUG
ADMINISTRATION), a prescrição de doses acima de 4 mg/dia de alprazolam
ou 40 mg/dia de diazepam é procedimento de risco no que se refere ao
desenvolvimento de abuso de BZDs, exceto no caso de pacientes com
transtorno do pânico, que podem se beneficiar de dosagens duas a três vezes
superiores às preconizadas pelo FDA para o tratamento dos estados ansiosos
crônicos. As doses consideradas seguras, ou seja, em que o risco de abuso é
pequeno, podem ser exemplificadas pelas seguintes doses diárias: 5 mg/dia de
lorazepam, 2 mg/dia de alprazolam , 4 mg/dia de clonazepam, 20 mg/dia de
diazepam e 60 mg/ dia de oxazepam. Outro critério clínico que pode ser
adotado é a prescrição de doses de BZDs inferiores à metade da dosagem
máxima sugerida pelo FDA (LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999).
30
Os pacientes que usam BZDs abusiva e exclusivamente (por exemplo,
de 20 mg/dia a 100 mg/dia de diazepam) podem manifestar padrões de uso
típicos, que compreendem uso de altas doses de BZDs ingeridas de uma só
vez ou uso de altas doses várias vezes ao longo do dia (LARANJEIRA e
CASTRO In: BERNICK, 1999).
4.4 - EFEITOS ADVERSOS
Os efeitos adversos encontrados com maior frequência com o uso de
benzodiazepínicos são uma extensão de seus efeitos depressores no SNC, e
incluem sedação, tonturas, ataxia e letargia (MINNEMAN E WECKER, 2006).
As reações adversas mais sérias ocorrem quando outras substâncias
sedativas,
como
o
álcool,
são
ingeridas
concomitantemente.
Essas
combinações podem levar à sonolência acentuada, desinibição ou mesmo
depressão respiratória. Com pouca frequência, os agonistas de receptores
benzodiazepínicos provocam déficits cognitivos leves que podem comprometer
o desempenho no trabalho. As pessoas que estão usando esses agonistas
devem ser alertadas sobre a necessidade de cautela adicional quando
estiverem dirigindo ou trabalhando com maquinaria perigosa (SADOCK et al.,
2007).
Os BZDs de alta potência, em especial o triaziolam e o zolpidem, podem
produzir amnésia anterógrada. Um raro e paradoxal aumento da agressividade
foi relatado em pacientes que estavam recebendo BZDs, embora esse efeito
possa ser mais comum em pacientes com lesão cerebral preexistente.
Reações alérgicas a esses medicamentos também são raras, mas alguns
estudos relatam exantemas maculo-papulares e prurido generalizado. Os
sintomas de intoxicação pelos benzodiazepínicos incluem confusão, fala
arrastada, ataxia, sonolência, dispneia e hiporreflexia (SADOCK et al., 2007).
31
Uma vantagem em relação aos outros depressores do SNC é o fato de
possuírem um antagonista eficaz para neutralizar os efeitos de superdosagem
aguda, o flumazenil (RANG et al., 2007; MARCOLIN e RUMI, 1999).
Um dos efeitos adversos mais importantes é a dependência. Esta, pode
ser caracterizada pela síndrome da abstinência, uma série de sintomas e sinais
após a suspensão abrupta do uso de qualquer substância. É comum em
pacientes em uso de benzodiazepínicos, mesmo em doses baixas e em pouco
tempo de uso. O abuso do uso de BZDs é comum quando pacientes aumentam
a dose recomendada ou o medicamento é usado sem orientação médica.
Fatores associados, como características pessoais, condições sociais e
profissionais, bem como distúrbios psiquiátricos podem favorecer o abuso
(LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999).
4.5 – USO, ABUSO E DEPENDÊNCIA
O uso prolongado de BZDs, ultrapassando períodos de 4 a 6 semanas
pode levar ao desenvolvimento de tolerância, abstinência e dependência
(FRASER, 1998; WHO, 1983).
Os BZDs são bem conhecidos por produzirem dependência psicológica
ou fisiológica. O conceito de dependência psicológica está diretamente ligado à
capacidade de um fármaco de reforçar os comportamentos associados ao seu
consumo. Clinicamente, observa-se o comprometimento de repertório de
comportamentos associados à busca, aquisição e consumo da droga (descritos
pela primeira vez por Edwards, 1977, em trabalho intitulado “Síndrome de
Dependência do Álcool”). Dependência fisiológica refere-se a um estado
alterado de funcionamento do organismo, em especial do Sistema Nervoso
Central (SNC), induzido pelo uso prolongado de um fármaco. O epifenômeno
desse estado alterado é o surgimento de sintomas de abstinência, de duração
determinada, quando da interrupção do uso da droga, sintomas esses podem
ser revertidos pela reintrodução da droga ou pelo uso de outra droga da
mesma classe, em fenômeno conhecido como tolerância cruzada (HAEFELY,
1990 In: BERNIK, 1999).
32
São inúmeros os casos de abuso e dependência correlacionados ao uso
tanto terapêutico, quanto irracional de benzodiazepínicos. Sua suspensão
abrupta pode causar reações de abstinência (SILVA, 2006).
Os sintomas relacionados à abstinência incluem: ansiedade, agitação,
irritabilidade, insônia, cefaléia, tremores, tontura, anorexia, náuseas, vômitos,
diarréia, fraqueza, fotofobia, despersonalização e depressão. Esses sintomas
podem surgir até uma semana após a retirada do medicamento. Dependem da
meia-vida, da conversão em metabólitos ativos e respectivas meias-vidas
(SILVA, 2006).
Muitas vezes a retirada de fármacos com meia-vida longa não acarreta o
aparecimento dos sintomas de abstinência. Em outras, com a utilização de
fármacos com tempo de ação curto, chega-se a observar sintomas de
ansiedade entre as doses. Nesses casos existe tendência para aumentar a
dose, entretanto, surge dificuldade de interromper a medicação. Não ficou
ainda esclarecido se, nesses casos, os sintomas estão relacionados à
tolerância ou à abstinência. O alprazolam e lorazepam são os que mais
apresentam esse quadro clínico. Alguns médicos sugerem a substituição por
fármacos de ação prolongada, onde cada miligrama deles pode ser substituído
por um de clonazepam (SILVA, 2006).
Tolerância é a diminuição do efeito inicial atingido por um medicamento
após algum tempo de uso na mesma dose. Em relação ao desenvolvimento de
tolerância, há controvérsias. Em curto prazo (até 32 semanas de uso), parece
não ocorrer e, a longo prazo, há falta de estudos. Quanto a abstinência, nos
estudos realizados com o alprazolam, um percentual variável de pacientes não
foi capaz de reduzir a dose, após um período que variou de 6 semanas a 22
meses. Não fica claro, entretanto, se a dificuldade para reduzir a dose se deve
à abstinência, recrudescência de sintomas de pânico ou às recaídas
(GALDURÒZ, 2001).
33
Os benzodiazepínicos estão entre os medicamentos mais usados de
forma inadequada (WHO, 2002). Em um estudo coordenado pela OMS (WHO,
2005) investigando desordens mentais em diversas cidades do mundo,
incluindo o Brasil, foi constatado que os ansiolíticos (principalmente os BZDs),
hipnóticos e antidepressivos eram as classes mais prescritas.
Estima-se que 1,6% da população adulta sejam usuária crônica de BZDs
e os indivíduos que abusam destes medicamentos geralmente o fazem para
lidar com os problemas cotidianos, tais como as reações de estresse da vida
diária (LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999).
Foi relatado que os BZDs possuem um alto potencial de abuso. Porém,
evidências sugerem que a dependência psicológica ocorre principalmente em
pessoas com história de abuso de álcool ou drogas (SILVA, 2006).
O abuso recreativo pode estar associado ao uso concomitante com
outros medicamentos, mais comumente opióides (80%). Cerca de 15% dos
usuários de heroína, usam BZDs, diariamente, por mais de um ano (LONGO e
JOHNSON, 2001). Os pacientes que apresentam antecedentes pessoais de
abuso de álcool e outras drogas tendem a experimentar os efeitos dos BZDs
como “reforçador”, o mesmo não é observado em indivíduos normais, ansiosos
ou sem histórico prévio de abuso de drogas (LARANJEIRA e CASTRO In:
BERNICK, 1999). Os BZDs podem ser usados ainda com a finalidade de
buscar prazer e alívio dos sintomas decorrentes do uso das outras drogas e,
nesse caso, estas substâncias são utilizadas, em geral, sem prescrição médica
(AUCHEWSKI et al., 2004).
Um levantamento, feito com os universitários da área de saúde da
Universidade Federal do Amazonas, sobre o uso de psicotrópicos revelou que
9,2% dos estudantes utilizavam ansiolíticos. Este número foi menor quando
comparado ao uso de solventes (11,9%) e maconha (9,4%), mas foi maior que
o uso de cocaína (2,1%) e alucinógenos (1,2%) (LUCAS et al., 2006).
34
O consumo de psicofármacos foi também avaliado por RODRIGUES, em
seu estudo comparativo com 3542 indivíduos, e encontrou 9,9% de usuários na
cidade de Pelotas, RS, sendo que 74% destes estavam utilizando as
substâncias há mais de 3 meses. O maior consumo foi associado ao gênero
feminino, aumento da idade, o diagnóstico médico de hipertensão e a utilização
de serviços médicos. A prevalência entre idosos maiores que 65 anos foi de
21,3% (RODRIGUES et al., 2006).
Huf e colaboradores constataram que o consumo entre mulheres idosas
(mais de 60 anos) atendidas em um centro de convivência do Rio de Janeiro e
verificaram que o bromazepam foi o medicamento mais utilizado. Encontraram,
ainda, que 10 mulheres em 634, embora não tivessem esse medicamento
recomendado por médicos, o consumiam, enquanto 66,7% mencionaram fazer
uso de bebidas alcoólicas, que se constitui em potencializador dos efeitos
tóxicos dos benzodiazepínicos (HUF et al., 2000).
Uma análise da prescrição e dispensação de psicotrópicos foi realizada
em 2002 por Noto e colaboradores em duas cidades no estado de São Paulo.
Verificou-se o processamento de 108.215 prescrições, sendo 76.954 de BZDs
e 29.930 de anorexígenos. Os BZDs mais frequentes foram o diazepam
(31.644), bromazepam (16.911) e clonazepam (7.929). As mulheres em geral
receberam mais prescrições que os homens, variando em uma razão de 2 para
1 a 3 para 1. Concluiu-se nesse estudo que existe uso irracional de
psicofármacos no Brasil, além de várias práticas inapropriadas de prescrição e
dispensação dessas drogas (NOTO et al., 2002)
35
Os valores observados, em alguns estudos sugerem, fortemente, a
conexão entre as prescrições observadas e a busca por padrões estéticos que
a sociedade valoriza, padrões estes historicamente relacionados ao gênero
feminino. Dessa forma, a associação entre regimes para emagrecimento e
prescrições de fármacos psicotrópicos pode ser inferida, quando, por exemplo,
alguns autores referem que o consumo de anfetaminas é normalmente maior
entre mulheres (NAPPO et al., 2002; NOTO et al., 2002). Preocupado com esta
situação, em 1997, o Conselho Federal de Medicina emitiu uma resolução pela
qual não se permite mais a prescrição da associação entre anfetaminas e
benzodiazepínicos. Entretanto, sabe-se que a prática tem sido mantida por
vários médicos, com as receitas sendo dispensadas em separado, mas com
utilização terapêutica simultânea, situação esta incompatível com uma prática
sanitária saneadora. (CFM, 1997)
Os problemas relacionados ao uso inadequado de benzodiazepínicos
são, em grande parte, causados por erros de prescrição médica. No caso
brasileiro esses medicamentos são legalmente controlados e, em princípio, só
seriam acessíveis via prescrição. Em estudo qualitativo realizado na cidade de
São Paulo, os autores confirmam que a prescrição médica é um fator de
grande importância na manutenção do uso crônico de BZDs e que o usuário é,
na verdade, um paciente desinformado. Além disso, o uso do medicamento é
legitimado pela falta de preparo do médico (ORLANDI e NOTO, 2005).
36
Um estudo realizado no município de São Paulo, em 2005, confirmou a
ocorrência de uso indevido de benzodiazepínicos no Brasil. A metodologia que
se baseou em informações fornecidas por informantes-chave, levantou dados
sobre
as
práticas
de
prescrição,
dispensação
e
uso
indevido
de
benzodiazepínicos ao longo dos últimos anos, através de entrevistas com
médicos, psicólogos, farmacêuticos e pacientes com história de uso crônico
destes medicamentos. O principal objetivo foi analisar a disponibilidade e
consumo dos medicamentos, bem como o papel do profissional da saúde
envolvido no sistema de prescrição e dispensação dos mesmos. Segundo esta
pesquisa, fatores como o baixo custo do medicamento, imagem positiva
conferida por usuários crônicos, má indicação e falta de uma melhor
preparação acadêmica no que se refere à prescrição de psicofármacos por
parte dos médicos (relatada pelos próprios profissionais), podem ser fatores
que propiciaram a banalização do uso destes medicamentos (ORLANDI e
NOTO, 2005).
A questão da irracionalidade na prescrição de BZDs por parte dos
médicos também foi discutida num trabalho realizado no ano de 2004, que
supõem um conhecimento falho da psicofarmacologia por parte da classe, que
torna, portanto, a prescrição um ato desbalanceado (AUCHEWSKI et al., 2004).
Além disso, alguns dados revelam que o clínico geral é o profissional mais
atuante em saúde mental no Brasil, o que poderia refletir, em parte, no
consumo indiscriminado desses fármacos de controle especial (LARANJEIRA,
1995).
Vale
ressaltar,
neste
momento,
a
importância
do
profissional
farmacêutico, que é o responsável por zelar pelo uso adequado destes
medicamentos, através de uma correta dispensação, que vise minimizar os
potencias riscos, tanto de abuso e dependência, provocados pelo consumo dos
benzodiazepínicos.
37
4.7 IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA NA DISPENSAÇÃO DE
BZDs
Ao analisar as funções do farmacêutico no sistema de atenção a saúde
a Organização Mundial de Saúde - OMS estende o benefício da atenção
farmacêutica para toda comunidade reconhecendo a relevância da participação
do farmacêutico junto com a equipe de saúde na prevenção de doenças e
promoção da saúde. Na ótica da OMS a atenção farmacêutica é:
“...um conceito de prática profissional na qual o paciente é o principal beneficiário
das ações do farmacêutico. A atenção farmacêutica é o compêndio das atitudes,
os comportamentos, os compromissos, as inquietudes, os valores éticos, as
funções,
os
conhecimentos,
as
responsabilidades
e
as
habilidades
do
farmacêuticos na prestação da farmacoterapia com o objetivo de obter resultados
terapêuticos definidos na saúde e na qualidade de vida do paciente” (OMS, 1993).
Os esforços para a readequação de atividades e práticas farmacêuticas
objetivando o uso racional dos medicamentos é essencial numa sociedade que
os fármacos constituem o arsenal terapêutico mais utilizado (LIPTON et al.,
1995). O uso racional ocorre quando o paciente recebe o medicamento
apropriado à sua necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por um
período de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade
(MSH, 1997)
A Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, estabelece que o processo
de dispensação de medicamentos na farmácia está sob a responsabilidade do
profissional farmacêutico (BRASIL, 1973). PEPE e CASTRO (2000) ressaltam
que o farmacêutico, como um profissional capaz de interagir com os
prescritores e os pacientes, deve possuir o quesito informação como alicerce
desta relação. A informação repassada deve ser confiável e baseada em
evidências.
38
As sistematizações das intervenções farmacêuticas e a troca de
informações dentro de um sistema no qual participam vários atores tem grande
potencial de contribuição, seja a nível individual ou coletivo, para o uso racional
de medicamentos. Assim, pode-se dizer que ao farmacêutico moderno é
essencial: conhecimentos, atitudes e habilidades que permitam ao mesmo
integrar-se à equipe de saúde e interagir mais com o paciente e a comunidade,
contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, em especial, no que se
refere à otimização da farmacoterapia e o uso racional de medicamentos
(OPAS, 2002).
A importância do farmacêutico enquanto cidadão e profissional da
saúde, na prevenção e diminuição do uso indiscriminado de medicamentos
como os BZDs, pode se resumir em tomada de decisões e ações onde este
poderá atuar:
a) Como especialista em informação sobre medicamentos, atuando em
Centros de Informação sobre Medicamentos (CIM), deve fornecer
informação imparcial, bem referenciada e criticamente avaliada sobre
qualquer aspecto da prática farmacêutica (MENDES, 2008);
b) Deve integrar a equipe multiprofissional de atenção à saúde como
especialista em medicamentos, discutindo alternativas terapêuticas,
alertando para interações e para reações adversas e trazendo
informação sobre formas farmacêuticas, apresentações comerciais,
custos,
contribuindo
(MENDES, 2008);
para
a
individualização
da
terapêutica.
39
c) Deve orientar o paciente quanto ao tratamento: a que horas e como
tomar o medicamento, horário da tomada do medicamento em
relação ao horário das refeições, tratamentos não medicamentosos,
cuidados gerais; advertências quanto à dose máxima diária, a
possíveis interações com outros medicamentos, com álcool, com
alimentos, quanto ao risco de suspender o medicamento; orientações
sobre o efeito do medicamento: objetivo do uso, início do efeito, o
porquê da duração do tratamento; orientações sobre efeitos
adversos: quais esperar, quanto tempo duram, como controlá-los, o
que fazer se ocorrerem (MENDES, 2008);
d) Deve acompanhar os resultados do tratamento: as intervenções
terapêuticas estão sendo efetivas? Ocorreram reações adversas?
Ocorreram erros de medicação? Como está sendo a adesão ao
tratamento? (MENDES, 2008).
A primeira investigação sobre o impacto das ações de atenção
farmacêutica foi realizado nos Estados Unidos utilizando os dados do Projeto
Minnesota de Atenção Farmacêutica. Os resultados mostraram que após um
ano aumentou o número de pacientes que alcançaram resultado terapêutico
positivo. A resolução dos problemas relacionados a medicamentos reduziu a
complexidade da demanda farmacoterápica. Em síntese observou uma relação
custo-benefício favorável (PHARMACEUTICAL,1997; TOMECHKO et al.,
1995).
Apesar da existência de uma regulamentação sobre medicamentos
sujeitos a controle especial, regidos pela portaria - SVS/MS nº 344/98 da
ANVISA (CFF, 1999/2000), que poderia servir como ferramenta para restringir o
uso destes medicamentos, estudos demonstram que pacientes recorrem a
diversas estratégias para a obtenção de receitas, como por exemplo,
solicitação a médicos amigos ou familiares, ou até mesmo, a procura por
diferentes médicos alternadamente. Outro problema relacionado a esta questão
é
a
existência
de
mercados
clandestinos,
que
disponibilizam
estes
medicamentos sem que haja o menor controle (LARANJEIRA e CASTRO,
1999).
40
Com relação à fiscalização, realizada pela ANVISA, percebe-se algumas
dificuldades quanto à falta de recursos humanos e financeiros, que podem
gerar de alguma maneira, impedimentos para a realização de uma verdadeira
“vigilância”. A permissão muitas vezes concedida pelas farmácias e pelo próprio
farmacêutico, que é o elo de ligação entre o medicamento e o paciente, como,
por exemplo, emitir a venda de receita sem data, rasurada, vencida ou até
mesmo com a ausência desta, também pode ser considerada um fator
facilitador do uso (HUF et al., 2000).
No mês de abril de 2007, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) divulgou a criação do Sistema Nacional de Gerenciamento de
Produtos Controlados (SNGPC), um programa informatizado feito para
monitorar a produção, a circulação, o comércio e o uso de medicamentos
sujeitos a controle especial. Espera-se assim, facilitar o controle da prescrição
e distribuição desses medicamentos, incluindo psicofármacos, além de evitar
fraudes e a venda ilícita dos mesmos. O monitoramento do uso dos
medicamentos e o uso de informações coletadas para desenvolver,
implementar e avaliar as estratégicas para mudar o comportamento do uso
inadequado do medicamento são fundamentais para qualquer programa
nacional de promoção do uso racional de medicamentos (ANVISA, 2007).
Objetivando avaliar o cumprimento da legislação quanto à prescrição e
dispensação de medicamentos psicotrópicos das listas B e C1 da Portaria n.º
344/98 – SVS/MS foi realizado um estudo no ano de 2004, em sete farmácias
de manipulação de Ribeirão Preto - São Paulo. Neste estudo foram analisadas
753 receitas do mês de novembro de 2000. O não cumprimento pelas
farmácias está presente em 88,0% das receitas B, enquanto que por parte dos
médicos a porcentagem é de 99,6% para B. Em 89,2% das receitas B a
dispensação ocorreu no prazo fixado por lei. Os anorexígenos predominam
entre as prescrições B (52,3%), seguidos dos benzodiazepínicos (47,7%). A
maioria das prescrições foi emitida por clínicos gerais (51,4%). A quantidade
aviada não apareceu na maioria das receitas, sendo esta uma das falhas mais
frequentes, atingindo 85,8% das receitas B (ANDRADE et al., 2004).
41
Os dados apresentados quanto à legibilidade das receitas apontam
importante dificuldade na dispensação dos medicamentos de controle especial.
É importante destacar os problemas diretamente envolvidos na dispensação,
qual sejam a ilegibilidade da forma farmacêutica (9,3% nas B); da dosagem
(7,4% nas B) e da posologia (5,1% nas B). A dificuldade de legibilidade da letra
do prescritor tem sido responsável por relatos de graves problemas de saúde,
sendo, inclusive, classificada como falta ética pelo Art. 39 do Código de Ética
Médica (CFM, 2003). O aviamento de prescrições nestas condições pode levar
a erros de manipulação com a possibilidade de não se atingir o efeito
terapêutico desejado ou o aparecimento de reações não desejadas e inclusive
fatais. Assim, pode-se dizer que os resultados revelam práticas inadequadas
referentes tanto à prescrição quanto à dispensação de medicamentos de
controle especial, confirmando a necessidade de fiscalização mais rigorosa
(ANDRADE et al., 2004).
Daí vem a importância do papel do profissional Farmacêutico diante
deste contexto, orientando os pacientes quanto ao uso racional de BZDs,
realizando
uma
farmacoterapêutico
correta
do
dispensação
tratamento,
e
prestando
um
a
acompanhamento
atenção
necessária, visando melhorar a qualidade de vida do paciente.
farmacêutica
42
5- DISCUSSÃO
Este
estudo
confirma
a
ocorrência
de
uso
indiscriminado
de
Benzodiazepínicos. Existem dois perfis principais de usuários crônicos de
BZDs descritos: um deles composto por idosos, que buscam principalmente o
efeito hipnótico da medicação, e o outro composto por indivíduos de meia
idade, predominantemente do sexo feminino, que buscam o efeito ansiolítico.
Essas categorias também são apresentadas em estudos internacionais por
Yanmei (1996), King (1994) e Bernick (1999).
As falhas no processo de dispensação dos BZDs são confirmadas por
outras pesquisas nacionais (NOTO, 2002). Porém, os usuários entrevistados
negaram a utilização de estratégias ilegais de obtenção da medicação nas
drogarias. Embora o grupo de usuários precisasse ser ampliado para verificar
tais conclusões, este dado sugere que o usuário indevido seja, na verdade um
paciente desinformado, que mantém o uso crônico do BZD legitimao pela falta
de preparo do médico.
No que diz respeito à classe médica, o presente estudo confirma a
prescrição médica como fator de grande importância na manutenção do uso
crônico de benzodiazepínicos. A prescrição médica indiscriminada também tem
sido observada em outros países. Em um estudo domiciliar realizado na China,
envolvendo 3.000 famílias, foram encontrados 107 dependentes de BZDs, dos
quais 91,6% adquiriam medicação através de prescrição médica (YANMEI,
1996).
Outro estudo, sobre as características sociodemográficas de usuárias
crônicas de BZDs em Valência, na Espanha, o clínico geral foi o prescritor
regular de benzodiazepínicos em até 100% dos casos (SOBRECASES, 1997).
43
Esta pesquisa também indica a carência de informação por parte dos
usuários a respeito dos efeitos adversos ocasionados pelos benzodiazepínicos.
Estudos realizados em outros países também sugerem a relevância desta
questão. Em uma pesquisa conduzida na Áustria, em que foram entrevistados
pacientes internados que faziam uso de BZDs, apenas 2% consideraram
suficientes as informações providas pelo prescritor, enquanto 66% negaram ter
recebido qualquer informação (LENHART, 2001). A falta de esclarecimento
parece facilitar a cronificação do uso, à medida que o usuário não avaliaria os
riscos aos quais se submete.
No Brasil, a baixa percepção de risco pela população também tem suas
raízes na carência de debate social sobre a questão nos meios de
comunicação, que privilegiam apenas o cenário das drogas ilícitas como
problema. Além disso, entre os psicotrópicos, os BZDs figuram como
medicamentos com razoável margem de segurança e inegável eficácia, o que
justifica sua popularidade junto aos médicos e à população leiga (BERNICK,
1999).
Apesar da segurança oferecida pelos benzodiazepínicos, observa-se na
literatura a recomendação preferencial de outras intervenções que não a
prescrição de BZDs para o tratamento ou alívio sintomático de estado ansioso
e de insônia. São recomendados agentes farmacológicos não pertencentes à
classe dos BZDs, bem como intervenções psicoterápicas ou a combinação de
ambos (LARANJEIRA, 2001).
Essa realidade não vem dispondo de qualquer respaldo junto às políticas
de promoção de saúde. Isso aponta para a necessidade de melhor formação e
atualização dos profissionais, assim como de informação dos usuários,
medidas de prevenção primária, que poderiam resultar em grande impacto
social a um baixo custo. Neste cenário, não apenas a classe médica, mas os
profissionais de saúde em geral como enfermeiros, psicólogos, agentes
comunitários e farmacêuticos, poderiam ser alvo de tais medidas, já que estão
em posição privilegiada para alertar sobre os riscos e monitorar o uso destes
medicamentos junto à população.
44
6- CONCLUSÃO
O uso indevido de benzodiazepínicos parece envolver, além dos
usuários, os médicos que prescrevem a medicação e os farmacêuticos que a
dispensam. A falta de informação e a baixa percepção das consequências
deletérias do uso indevido de BZDs, por estes três personagens (médico,
farmacêutico e usuário), somada a uma série de outras questões discutidas
neste estudo, parecem ser alguns dos principais fatores que favorecem esse
fenômeno. As falhas no sistema de controle, apesar de ocorrerem, não
parecem ser os principais fatores.
Diante disso, podemos concluir que para melhorar essa realidade é
necessário um apoio multiprofissional ao paciente, destacando a importância
do profissional farmacêutico, que é responsável pela dispensação correta e
legal desses medicamentos, prestando a atenção farmacêutica necessária para
que o paciente seja orientado devidamente e alertado quanto aos riscos que os
benzodiazepínicos podem trazer, sendo utilizados tanto em doses terapêuticas,
quanto de forma irracional, promovendo assim, o uso racional de BZDs e
consequentemente a melhoria da qualidade de vida desses pacientes.
45
6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRADE, M.F.; DE ANDRADE, R.C.G.; DOS SANTOS, V. Prescrição de
psicotrópicos:
avaliação
das
informações
contidas
em
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