atenção farmacêutica ao uso indiscriminado de
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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTADUAL DA ZONA OESTE COLEGIADO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO USO INDISCRIMINADO DE BENZODIAZEPÍNICOS Roberta Soares da Silva Rio de Janeiro 2012 ii ROBERTA SOARES DA SILVA Discente do curso de Farmácia Matrícula n.° 0823800080 ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO USO INDISCRIMINADO DE BENZODIAZEPÍNICOS Trabalho de Conclusão de Curso, TCC, apresentado ao Curso de Graduação Plena em Farmácia do UEZO como parte dos requisitos para a obtenção do título de Farmacêutica, sob a orietação do professor Marco Antonio Mota da Silva. Rio de Janeiro Dezembro de 2012 iii ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO USO INDISCRIMINADO DE BENZODIAZEPÍNICOS Elaborado por Roberta Soares da Silva Discente do Curso de Farmácia da UEZO Esse trabalho de Graduação foi analisado e aprovado por: Rio de Janeiro, 14 de Dezembro de 2012. _________________________________________________________ Marco Antonio Mota da Silva, Doutor (Orientador/Presidente da Banca) _________________________________________________________ Alessandra Micherla Rodrigues do Nascimento, Doutora (Examinadora) _________________________________________________________ Jamila Alessandra Perini, Doutora (Examinadora) Dezembro de 2012 iv Dedico este trabalho a Deus que guiou meus passos nesta árdua caminhada. Aos meus pais, avós e amigos pelo amor, compreensão e apoio incondicional. Amo vocês! v AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, pelo amor incondicional, por estar sempre presente, ter me dado forças e sabedoria para completar mais uma etapa da minha vida e concluir este trabalho. Por ter posto pessoas maravilhosas no meu caminho que foram de grande importância para mim ao longo desta árdua jornada. Aos meus pais Luiz Roberto Barcellos da Silva e Jackeline da Costa Soares pelo apoio e incentivo que foram de extrema importância para que conseguisse chegar até aqui. À minha mãe em especial, que sempre foi uma guerreira e me ensinou a ser forte e lutar pelos meus sonhos e acima de tudo me completa com seu amor, apoio, compreensão, orgulho, amizade, torcida e confiança na minha vitória. Aos meus queridos avós, Clóvis Máximo Soares e Aida Costa Soares por toda alegria demonstrada a cada passo dado, por terem suprido todas as minhas necessidades, tanto emocionais quanto materiais. Se não fosse por vocês, nada disso estaria acontecendo. A meu falecido avô Roberto José da Silva que onde quer que ele esteja, deve estar muito feliz por eu ter escolhido seguir sua profissão. Às minhas irmãs Maria Clara e Maria Júlia que apesar de não terem idade ainda para entender o valor de uma faculdade, compreenderam minha ausência e continuaram me dando carinho e amor quando precisei. A todos os meus amigos, os quais não citarei para não deixar ninguém de fora, por fazerem parte da minha vida, pelo apoio, pela compreensão de minha ausência nos jantares, cinema, barzinhos e baladas e por acima de tudo estarem ao meu lado quando precisei. vi Ao meu orientador, Prof. Marco Antonio Mota da Silva, pela amizade, compreensão, paciência e por me orientar não apenas na formação deste trabalho, mas também por me aconselhar em minha formação acadêmica e nos desafios da minha futura vida profissional. Aos professores que me auxiliaram nesta jornada do conhecimento, em especial aos mais próximos, que de mestres se tornaram amigos: Profª Alessandra Micherla, Profª Jamila Perini, Prof. André Luiz Fonseca de Souza, Prof. Éverton D’andréa e Prof. Leandro Medeiros Motta. E, é claro, um abraço à PRIMEIRA TURMA DE FARMÁCIA do UEZO. Um obrigada especial para meus amigos da turma Rosilane, Thays, Tarcila, Bruno, Juliana, Bárbara, Débora, Samira e Patrícia, e um beijo mais do que especial para Aline e Mayara, que tornaram esses quatro anos bem mais agradáveis e divertidos, por estarem ao meu lado quando sorri, quando chorei, quando me estressei, por me ajudarem nos trabalhos acadêmicos e na vida, por comemorarem junto comigo as minhas vitórias. A amizade de vocês foi essencial para eu chegar até aqui. Eu amo vocês demais e tenho certeza que nossa amizade perdurará para toda a vida. vii "Nada é veneno e tudo é veneno, depende da dose”. (Paracelso) viii RESUMO Os Benzodiazepínicos (BZDs) são fármacos depressores do Sistema Nervoso Central (SNC), classificados como ansiolíticos. Seu uso deve ser norteado pela administração das menores doses terapêuticas, pelo menor período de tempo possível devido aos riscos de dependência e abuso. Seu uso inadequado está amplamente descrito na literatura e tem implicações individuais e coletivas constituindo objeto de interesse da saúde pública. Este trabalho busca destacar a importância do profissional farmacêutico na orientação do uso racional dos BZDs para tentar minimizar os riscos causados pelo uso indiscriminado e abusivo desses medicamentos. Através de uma revisão bibliográfica dos principais estudos dentro da literatura sobre o assunto, sendo possível concluir que a maioria dos casos os BZDs são prescritos pelos médicos de diversas especialidades, não havendo a real necessidade ou sem mesmo uma consulta formal. Estudos apontam que os usuários apresentam histórico de uso prolongado com finalidades outras que não apenas a terapêutica. Especialistas enfatizam também a facilidade em adquirir a medicação, apesar de serem medicamentos controlados pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a falta de orientação médica sobre os cuidados necessários durante o tratamento. Assim, percebe-se que, a ocorrência do uso indiscriminado não envolve apenas o paciente e o sistema de dispensação, mas uma série de outros fatores, entre os quais as atitudes dos profissionais de saúde. Diante deste contexto, vale ressaltar a necessidade do farmacêutico demonstrar a importância do seu papel, orientando os pacientes, fazendo um acompanhamento farmacoterapêutico do tratamento e prestando a atenção farmacêutica necessária para promover uma melhor qualidade de vida ao paciente. Palavras-Chave: Benzodiazepínicos, Uso indiscriminado, Dependência, Atenção Farmacêutica. ix ABSTRACT The Benzodiazepines (BZDs) are drugs that depress the central nervous system (CNS), classified as anxiolytics. It’s use should be guided by the administration of smaller therapeutic doses for the shortest period of time possible due to the risk of addiction and abuse. It’s inappropriate use is widely described in the literature and has individual and collective implications constituting the object of interest of public health. This paper seeks to highlight the importance of the pharmacist in guiding the rational use of benzodiazepines to try to minimize the risks caused by the indiscriminate use and abuse of these drugs. Through a literature review of the major studies in the literature on the subject, and concluded that the majority of the cases benzodiazepines are prescribed by doctors of various specialties, so there is no real need or even without a formal consultation. Studies show that users have a history of prolonged use for purposes other than just therapy. Experts also emphasize the ease in acquiring the medication, although prescription drugs by ANVISA (National Health Surveillance Agency) and the lack of medical guidance on the care needed during treatment. Thus, it is clear that the occurrence of indiscriminate use involves not only the patient and dispensing system, but a number of other factors, including the attitudes of health professionals. Given this context, it is worth emphasizing the need for pharmacists to demonstrate the importance of their role, guiding patients, making monitoring pharmacotherapeutic treatment and providing pharmaceutical care necessary to promote a better quality of life for patients. Keywords: Benzodiazepines, Indiscriminate Use, Dependence, Pharmaceutical Care. x LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Estrutura Química do Clordiazepóxido................................................18 Figura 2 – Estrutura Benzodiazepina....................................................................20 Figura 3 – Fórmula Geral dos Benzodiazepínicos................................................20 Figura 4 – Estrutura química do Flumazenil. ........................................................21 Figura 5 - Estrutura do Receptor GABAA..............................................................22 Figura 6 – Esquema das principais inter-relações metabólicas entre os benzodiazepínicos.................................................................................................24 Figura 7 – Fórmulas estruturais dos principais BZDs...........................................26 xi LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Benzodiazepínicos comercializados no Brasil. Nomes e Estruturas...............................................................................................................21 Tabela 2 – Parâmetros farmacocinéticos dos Benzodiazepínicos representativos após administração oral.........................................................................................25 xii LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BZDs Benzodiazepínicos FDA Food and Drug Administration GABA Ácido gama-aminobutírico GI Gastrointestinal OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde SNC Sistema Nervoso Central SNGPC Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados UNODC United Nations Office on Drugs and Crime xiii SUMÁRIO Resumo................................................................................................viii Abstract.................................................................................................ix Lista de Figuras.....................................................................................x Lista de Tabelas.....................................................................................xi Lista de Siglas e Abreviaturas...............................................................xii 1- Introdução........................................................................................14 2- Objetivo geral...................................................................................16 2.1- Objetivos específicos...............................................................16 3 – Metodologia....................................................................................17 4 - Revisão Bibliográfica.......................................................................18 4.1- Aspectos Históricos..................................................................18 4.2 - Propriedades dos BZDs..........................................................20 4.2.1 - Estrutura química...........................................................20 4.2.2 – Farmacodinâmica..........................................................22 4.2.3 – Farmacocinética............................................................23 4.3 - Indicações Terapêuticas.........................................................27 4.4 - Efeitos Adversos.....................................................................30 4.5 – Uso, Abuso e Dependência...................................................32 4.6 – Importância da Atenção Farmacêutica na dispensação de BZDs....................................................................................................37 5 – Discussão.......................................................................................42 6 – Conclusão.......................................................................................44 7 - Referências bibliográficas...............................................................45 14 1- INTRODUÇÃO Os Benzodiazepínicos (BZDs) são fármacos depressores do Sistema Nervoso Central (SNC), sendo relatados como o maior grupo de medicamentos ansiolíticos mais consumidos mundialmente. Seu uso deve ser norteado pela administração das menores doses terapêuticas, pelo menor período de tempo possível devido aos riscos de dependência e abuso. Seu uso indiscriminado está amplamente descrito na literatura e tem implicações individuais e coletivas constituindo objeto de interesse da saúde pública (SWETTMAN, 2005). Os BZDs são classificados como sedativo-hipnóticos. Os efeitos mais proeminentes relacionados a esta classe são a sedação, hipnose, diminuição da ansiedade, relaxamento muscular, amnésia anterógrada e atividade anticonvulsivante. A era dos benzodiazepínicos foi inaugurada em 1960, com a introdução do Clordiazepóxido na medicina clínica. Uma de suas principais características é a sua capacidade notavelmente baixa de produzir depressão fatal do SNC, sendo um dos motivos para sua rápida aceitação no mercado (GOODMAN & GILMAN, 2005). Os efeitos dos BZDs acontecem devido à sua interação com receptores de neurotransmissores inibitórios diretamente ativados pelo Ácido Gama Aminobutírico (GABA). Toda a classe de benzodiazepínicos compartilha o mecanismo de ação e as propriedades terapêuticas, diferindo quanto ao início, intensidade e duração de seus efeitos, o que pode ser explicado na maioria dos casos pelas propriedades farmacocinéticas de cada medicamento dessa classe (LICATA e ROWELTT, 2008). Os benzodiazepínicos foram amplamente prescritos no tratamento dos transtornos ansiosos durante toda a década de 70, como uma opção segura e de baixa toxicidade. A empolgação inicial deu lugar à preocupação com o consumo ao final da mesma década: pesquisadores começavam a detectar potencial de uso nocivo e risco de dependência entre os usuários de tais substâncias (NASTASY et al., 2008). 15 Recentes achados epidemiológicos sugerem que o abuso desta classe pode estar em ascensão (LICATA e ROWELTT, 2008). Dados demonstram que os agentes ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, estão entre as substâncias prescritas com maior frequência e utilizadas regularmente por mais de dez por cento da população na maioria dos países desenvolvidos, sendo, portanto, um motivo de preocupação (SILVA et al., 2004). Atualmente, os BDZs ainda possuem indicações precisas para controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquiátricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto por médicos de outras especialidades, o que pode aumentar a automedicação e dependência destes, mesmo sendo controlados pela ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – onde drogarias e farmácias de manipulação só podem vendê-los mediante receita especial do médico que fica retida para posterior controle, de acordo com a portaria SVS/MS nº 344/98 de 12 de maio de 1998 (ANVISA, 1998). Diante desse quadro, busca-se encontrar uma solução rápida e eficaz para o problema, conscientizando os profissionais prescritores e através da orientação da população para o uso racional de medicamentos, fazendo um acompanhamento farmacoterapêutico do tratamento e prestando assistência farmacêutica. Nesse contexto, o Farmacêutico tem um papel fundamental, por ser o profissional do medicamento. 16 2- OBJETIVO GERAL O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão na literatura sobre o uso indiscriminado de Benzodiazepínicos destacando a importância do profissional farmacêutico na diminuição dos riscos causados pelo abuso desta classe de medicamentos. 2.1- OBJETIVOS ESPECÍFICOS Fazer o levantamento de informações farmacológicas sobre os BZDs; Apresentar os principais efeitos adversos; Relatar e discutir dados sobre o abuso e dependência; Apresentar a importância do profissional farmacêutico na orientação do uso racional dos BZDs e com isso tentar minimizar os riscos causados pela automedicação. 17 3- METODOLOGIA Esta revisão foi elaborada através do levantamento de dados encontrados na literatura já existente. Foram realizadas pesquisas bibliográficas por meio de livros dispostos no acervo da biblioteca do Centro Universitário Estadual da Zona Oeste e em bases de dados como: Science Direct, Scielo, Pubmed, Google acadêmico e no Portal de Periódicos da Capes, Revistas Farmacêuticas e Internet, onde foram consultados artigos originais e de revisão sobre os temas: Benzodiazepínicos, Uso e Abuso de Benzodiazepínicos, Automedicação e Atenção Farmacêutica, no período de março à dezembro de 2012. 18 4- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4.1- ASPECTOS HISTÓRICOS O primeiro benzodiazepínico foi sintetizado por Leo Sternbach em New Jersey – EUA – em meados da década de 1950. Como ocorre em muitas descobertas científicas, um composto foi sintetizado acidentalmente, o Clordiazepóxido. Nas primeiras experiências clínicas com pacientes esquizofrênicos não demonstrou ação antipsicótica, mas pôde-se observar que o mesmo reduzia a ansiedade. Em 1960, foi lançado o Clordiazepóxido que causou grande impacto no tratamento dos distúrbios de ansiedade devido à sua eficácia e segurança (COSTA e SILVA In: BERNIK, 1999). Fig.1 Estrutura química do clordiazepóxido. Fonte: (SILVA, 2006) 19 Antes da introdução desses compostos na década de 60, os principais fármacos usados no tratamento da ansiedade eram basicamente sedativos e hipnóticos, e incluíam meprobamato, glutetimida, barbitúricos e álcool. Infelizmente, estes compostos apresentam um alto potencial de abuso e um potente efeito depressor respiratório, o que levou a alta incidência de dependência, superdosagens e morte. Embora os benzodiazepínicos não sejam destituídos de efeitos colaterais ou de potencial de abuso, eles têm uma ampla margem de segurança, sendo a atividade ansiolítica alcançada com doses que não induzem depressão respiratória clinicamente significativa (MINNEMAN e WECKER, 2006). Como os benzodiazepínicos têm um efeito ansiolítico e sedativo rápido, são utilizados com mais frequência no tratamento imediato da insônia, da ansiedade aguda, da agitação e da ansiedade associada a qualquer transtorno psiquiátrico. Além disso, são utilizados como anestésicos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Devido ao risco de dependência psicológica e física, a utilização a longo prazo deve ser acompanhada com psicoterapia e em casos em que agentes alternativos tenham sido tentados e se mostrado ineficazes ou mal tolerados (SADOCK et al., 2007). No final da década de 70, medicamentos como o Diazepam tornaram-se um dos mais prescritos no mundo inteiro para o tratamento das doenças que afetam o SNC. A aceitação imediata pela comunidade médica levou a indústria farmacêutica a desenvolver novos medicamentos com perfil farmacológico similar aos BZDs. Três décadas depois da descoberta destes fármacos mais de cinqüenta novas substâncias químicas relacionadas foram introduzidas na terapêutica (COSTA e SILVA In: BERNIK, 1999). Em 1992, o triazolam foi proibido de ser comercializado no Brasil pelo Ministério da Saúde, por causar graves efeitos nocivos à saúde. Apesar disso, os BZDs ainda são considerados como os principais ansiolíticos, pela sua alta eficácia e relativa segurança, quando comparados a outros fármacos que tenham sido recetemente introduzidos na terapêutica com essa finalidade (SILVA, 2006). 20 4.2 - PROPRIEDADES DOS BZDs 4.2.1 – Estrutura Química A estrutura química básica dos benzodiazepínicos consiste em um anel aromático (A) fundido ao anel (B), como mostra a fig. 1. O substituinte 5-aril (anel C) aumenta a potência, podendo ser substituído por anel de cinco membros fundido às posições 3 e 4, formando derivado antramicínico. Grupos aceptores de elétrons na posição 7 do anel A realçam a atividade. O grupo nitro, por exemplo no clonazepam, é o responsável pelo aumento da potência anticonvulsivante, com efeitos sedativos menos acentuados. Grupos doadores de elétrons, grupos substituintes volumosos nessa posição e substituições variadas nas demais posições do anel A, reduzem a atividade. Grupos aceptores de elétrons nas posições 2’ ou 4’ do anel C aumentam a atividade e, em outras posições a diminuem como demonstram a Fig. 3 e a Tabela 1. A substituição na posição 5 do anel B por carbonila e na posição 4 por grupo metílico dá origem a fármaco antagonista, o flumazenil representado na Fig. 4 (SILVA, 2006). Fig. 2 Estrutura Benzodiazepina. Fonte: (FERREIRA, 1992) Fig. 3 Fórmula geral dos benzodiazepínicos. Fonte: (SILVA, 2006) 21 Tabela 1. Benzodiazepínicos comercializados no Brasil. Nomes e Estruturas. Nome Genérico R1 R2 Alprazolam Anel triazólico fundido R3 R7 R2’ -H -Cl -H -H =O -H -Br N -CH3 =O -H -Cl -H Clonazepam -H =O -H -NO2 -Cl Clorazepato -H =O -COO -Cl -H Clordiazepóxido -H -H -Cl -H Cloxazolam -H =O -H -Cl -Cl -CH3 =O -H -Cl -H -H =O -H -NO2 -F =O -H -Cl -F =O -OH -Cl -Cl - -H -Cl -F =O -H -NO2 -H Bromazepam Clobazam Diazepam Flunitrazepam Flurazepam Lorazepam Midazolam Nitrazepam -NHCH3 -CH2CH2N(C2H5)2 -H Anel imidazólico fundido -H Fonte: Adaptado de SILVA, 2006. Fig. 4 Estrutura química do Flumazenil Fonte: Adaptado de SILVA, 2006. Anel tetraidrooxazólico fundido em 4 e 5. 22 4.2.2 - Farmacodinâmica Os benzodiazepínicos são genericamente classificados como depressores do Sistema Nervoso Central (USP-DI, 2003). Além das propriedades sedativo-hipnóticas os BZD apresentam propriedades anticonvulsivante, relaxante muscular e amnésica. Essas ações são mediadas pela potencialização da atividade do Ácido Gama Aminobutírico (GABA), um potente neurotransmissor inibitório, no cérebro (SWEETMAN, 2005). Os Benzodiazepínicos exercem seus efeitos através de interações alostéricas com o receptor GABA do tipo A. Os receptores GABAA são canais iônicos pentaméricos operados por ligante, e a estimulação desses receptores pelo GABA leva ao influxo de cloreto, resultando em hiperpolarização das células pós-sinápticas. Quando os BZDs ligam-se ao local do receptor benzodiazepínico, eles induzem uma alteração conformacional no receptor, resultando em um aumento da frequência de abertura do canal de cloreto e aumento do influxo deste íon através da estimulação do receptor pelo GABA, figura 5 (MINNEMAN e WECKER, 2006). Fig 5. Estrutura do receptor GABA A, mostrando a proteína associada à membrana e os sítios de ligação específicos para o GABA, benzodiazepínicos (BZDs), barbitúricos e anestésicos em geral. Fonte: Adaptado de GOMMERS et al., 2008. 23 Toda a classe de benzodiazepínicos compartilha o mecanismo de ação e as propriedades terapêuticas, diferindo quanto ao início, intensidade e duração de seus efeitos, o que pode ser explicado na maioria dos casos pelas propriedades farmacocinéticas de cada medicamento dessa classe (GORENSTEIN e POMPÉIA In: BERNIK, 1999). 4.2.3 – Farmacocinética Normalmente, os benzodiazepínicos são administrados por via oral, sendo bem absorvidos. Podendo, ainda, ser administrado por via intravenosa e intramuscular. Esta última apresenta uma absorção muito baixa. Todos s BZDs são metabolizados no fígado e, por fim, excretados na forma de conjugados de glicuronídeo na urina (RANG et al., 2007). Os benzodiazepínicos sofrem intenso metabolismo hepático pelo sistema citocromo P-450 (Fig. 6). As principais reações de biotransformação são a N-desalquilação e hidroxilação alifática, seguidas de conjugação a glicuronídeos inativos que são excretados na urina. Os benzodiazepínicos de ação prolongada, clorazepato, diazepam, clordiazepóxido, prazepam, e halazepam, são desalquilados, dando origem ao composto ativo Ndesmetildiazepam (nordiazepam). Este composto possui uma meia-vida de eliminação de 30 a 200 horas, e é responsável pela prolongada duração da ação desses compostos. O N-desmetildiazepam é hidroxilado a oxazepam, que forma um glicuronídeo conjugado. O alprazolam sofre hidroxilação seguida de glicuronidação, e o lorazepam é diretamente glicuronidado (MINNEMAN e WECKER, 2006). 24 Com exceção do clorazepato, todos os benzodiazepínicos são completamente absorvidos de forma inalterada pelo trato gastrintestinal (GI). A absorção, o tempo necessário para atingir o pico das concentrações e o início da ação são mais rápidos para o diazepam, o lorazepam, o alprazolam, o triazolam e o estazolam. O início rápido dos efeitos é importante para pessoas que usam uma única dose de benzodiazepínicos a fim de acalmar um surto episódico de ansiedade ou para adormecer rapidamente (SADOCK et al., 2007). Fig. 6 Esquema das principais inter-relações metabólicas entre os benzodiazepínicos. * Metabólito ativo. Fonte: (MINNEMAN Diazepam, e WECKER, 2006) clordiazepóxido, clonazepam, clorazepato, flurazepam, prazepam, quazepam, halazepam têm meia-vidas plasmáticas de 30 a até mais do que 100 horas e são, por isso, benzodiazepínicos de longa duração. As meias-vidas do lorazepam, do oxazepam, do temazepam e do estazolam são entre 8 e 30 horas. O alprazolam tem uma meia-vida de 10 a 15 horas, e o triazolam tem uma meia-vida mais curta (2 a 3 horas) de todos os benzodiazepínicos administrados por via oral, tabela 2 (SADOCK et al., 2007). 25 Tabela 2. Parâmetros farmacocinéticos de benzodiazepínicos representativos após administração oral Fármaco Início da Ação* Meia-vida+ Alprazolam Intermediário Intermediária Clordiazepóxido Intermediário Longa Clorazepato Rápido Longa Diazepam ++ Rápido Longa Flurazepam Rápido Longa Halazepam Intermediário Longa Lorazepam ++ Intermediário Intermediária Oxazepam Lento Curta Prazepam Lento Longa Temazepam Lento Intermediária Triazolam Rápido Curta Fonte: Adaptado de MINNEMAN e WECKER, 2006. *Rápido = 15 – 30 min; Intermediário = 30 – 45 min; Lento = 45 – 90 min. + Curta, < 10 h; Intermediária, 10 – 36 h; Longa, > 48 h. ++ Também administrado por via injetável. Os BZDs de duração mais curta, como midazolam, flunitrazepam e oxazepam, são usados mais enquanto indutores do sono, porque não têm efeito de sonolência ao acordar. Os de duração mais longa, como clordiazepóxido, lorazepam, alprazolam, diazepam, clonazepam e bromazepam, são mais usados como ansiolíticos, pois permanecem por mais tempo no organismo, como pode ser vizualizado na figura 7 (GOODMAN & GILMAN, 2005). 26 Fig. 7 Fórmulas estruturais dos principais benzodiazepínicos. Fonte: Adaptado de GOODMAN & GILMAN, 2005. 27 As vantagens dos medicamentos de meia-vida longa sobre os de meiavida curta incluem doses menos frequentes, menos variação nas concentrações no plasma e fenômenos de abstinência menos graves. As desvantagens incluem acúmulo do medicamento, aumento do risco de comprometimento psicomotor diurno e aumento da sedação diurna. A insônia de rebote e a amnésia anterógrada são consideradas mais problemáticas com os medicamentos de meia-vida curta do que com os de meia-vida longa (SADOCK et al., 2007). 4.3 INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Os BZDs são considerados fármacos de primeira escolha no tratamento das ansiedades, bem como hipnóticos e sedativos. São relativamente seguros, em relação aos outros fármacos disponíveis, e mais eficazes (SILVA, 2006). Além disso, podem ser úteis como miorrelaxantes, anticonvulsivantes, pré-anestésicos, anestésicos propriamente ditos, para transtorno do pânico, fobia social, transtorno misto de ansiedade-depressão, transtorno bipolar I, acatisia, Doença de Parkinson e outras indicações psiquiátricas como: Sintomas de abstinência alcoólica; Agitação psicótica ou induzida por drogas (exceto anfetamina) e Catatonia (SADOCK et al., 2007). No tratamento da ansiedade os benzodiazepínicos não devem ser utilizados por um período superior a seis semanas (MAINE GUIDELINE, 2006; HEALTH CANADÁ,1992; CSM, 1988 ). O uso por um período que varia entre seis semanas a seis meses pode levar ao desenvolvimento de dependência e tolerância. Ultimamente, devido à alta eficácia e segurança dos benzodiazepínicos como ansiolíticos, vem aumentando o número de casos relacionados com uso abusivo, com sua consequente dependência e os problemas relacionados (MAINE GUIDELINE, 2006; LONGO e JOHNSON, 2001; FORD et al., 2005). 28 A utilização de benzodiazepínicos na depressão deve ser feita somente quando a ansiedade é um componente maior e quando não há um comportamento agressivo predominante (HEALTH CANADÁ, 1992). De acordo com o Committee on Safety of Medicines - CSM (1988) os BZD não devem ser utilizados como monoterapia no tratamento da depressão ou ansiedade associada com depressão, pois podem precipitar suicídio em alguns pacientes. Segundo (SADOCK et al., 2007), a insônia pode ser um sintoma de um distúrbio físico ou de um transtorno psiquiátrico, os hipnóticos não devem se utilizados por mais de 7 a 10 dias consecutivos sem uma investigação ampla de sua causa. Contudo, muitos pacientes sofrem dificuldades de sono de longa duração e se beneficiam enormemente do uso de agentes hipnóticos. O temazepam, o flurazepam e o triazolam são os benzodiazepínicos mais com indicação exclusiva para insônia. Entre as restrições ao uso de benzodiazepínicos destacam-se os alcoólatras e usuários de outras substâncias depressoras do SNC, e os idosos. Nos dois primeiros casos, efeitos depressores aditivos com o álcool ou com outras substâncias depressoras do SNC justificam a restrição. No caso de idosos, o critério de Beers publicado em 1997, que trata da utilização de medicamentos por pacientes com idade superior a 65 anos, considera o uso de BZDs de meia-vida longa (ex. Diazepam) potencialmente inapropriado para idosos, independente do diagnóstico. Estes medicamentos têm a meia-vida aumentada em pacientes idosos, produzindo sedação prolongada e aumento dos riscos de quedas e fraturas. Se o uso for necessário, preferir um BZD de meia-vida curta a intermediária (ex. Clonazepam). Em pacientes idosos com quadro depressivo o uso de BZDs com meia-vida longa deve ser evitado, pois pode produzir ou exacerbar a depressão (BEERS et al., 2003). 29 A prescrição adequada de BZDs, de acordo com a literatura, deve considerar três aspectos: a necessidade, a intermitência e a curta duração do tratamento (LONGO e JOHNSON, 2001). A United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) por meio da Resolução 44/13 – Contribuição para o uso apropriado de Benzodiazepínicos - (UNODC, 2007) recomenda aos profissionais de saúde, quando da prescrição de BZDs, que se atenham as seguintes questões : - É necessária uma investigação médica para justificar a sua prescrição; - Identificar a indicação exata e prescrever pelo menor tempo possível; - É necessária a descontinuação do tratamento; - Devem-se usar as menores doses possíveis; - Deve-se esclarecer o paciente quanto ao risco de acidentes para motoristas e operadores de máquinas; - Deve-se esclarecer que álcool ou medicamentos psicotrópicos podem interagir com os benzodiazepínicos. Segundo os limites impostos pelo FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION), a prescrição de doses acima de 4 mg/dia de alprazolam ou 40 mg/dia de diazepam é procedimento de risco no que se refere ao desenvolvimento de abuso de BZDs, exceto no caso de pacientes com transtorno do pânico, que podem se beneficiar de dosagens duas a três vezes superiores às preconizadas pelo FDA para o tratamento dos estados ansiosos crônicos. As doses consideradas seguras, ou seja, em que o risco de abuso é pequeno, podem ser exemplificadas pelas seguintes doses diárias: 5 mg/dia de lorazepam, 2 mg/dia de alprazolam , 4 mg/dia de clonazepam, 20 mg/dia de diazepam e 60 mg/ dia de oxazepam. Outro critério clínico que pode ser adotado é a prescrição de doses de BZDs inferiores à metade da dosagem máxima sugerida pelo FDA (LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999). 30 Os pacientes que usam BZDs abusiva e exclusivamente (por exemplo, de 20 mg/dia a 100 mg/dia de diazepam) podem manifestar padrões de uso típicos, que compreendem uso de altas doses de BZDs ingeridas de uma só vez ou uso de altas doses várias vezes ao longo do dia (LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999). 4.4 - EFEITOS ADVERSOS Os efeitos adversos encontrados com maior frequência com o uso de benzodiazepínicos são uma extensão de seus efeitos depressores no SNC, e incluem sedação, tonturas, ataxia e letargia (MINNEMAN E WECKER, 2006). As reações adversas mais sérias ocorrem quando outras substâncias sedativas, como o álcool, são ingeridas concomitantemente. Essas combinações podem levar à sonolência acentuada, desinibição ou mesmo depressão respiratória. Com pouca frequência, os agonistas de receptores benzodiazepínicos provocam déficits cognitivos leves que podem comprometer o desempenho no trabalho. As pessoas que estão usando esses agonistas devem ser alertadas sobre a necessidade de cautela adicional quando estiverem dirigindo ou trabalhando com maquinaria perigosa (SADOCK et al., 2007). Os BZDs de alta potência, em especial o triaziolam e o zolpidem, podem produzir amnésia anterógrada. Um raro e paradoxal aumento da agressividade foi relatado em pacientes que estavam recebendo BZDs, embora esse efeito possa ser mais comum em pacientes com lesão cerebral preexistente. Reações alérgicas a esses medicamentos também são raras, mas alguns estudos relatam exantemas maculo-papulares e prurido generalizado. Os sintomas de intoxicação pelos benzodiazepínicos incluem confusão, fala arrastada, ataxia, sonolência, dispneia e hiporreflexia (SADOCK et al., 2007). 31 Uma vantagem em relação aos outros depressores do SNC é o fato de possuírem um antagonista eficaz para neutralizar os efeitos de superdosagem aguda, o flumazenil (RANG et al., 2007; MARCOLIN e RUMI, 1999). Um dos efeitos adversos mais importantes é a dependência. Esta, pode ser caracterizada pela síndrome da abstinência, uma série de sintomas e sinais após a suspensão abrupta do uso de qualquer substância. É comum em pacientes em uso de benzodiazepínicos, mesmo em doses baixas e em pouco tempo de uso. O abuso do uso de BZDs é comum quando pacientes aumentam a dose recomendada ou o medicamento é usado sem orientação médica. Fatores associados, como características pessoais, condições sociais e profissionais, bem como distúrbios psiquiátricos podem favorecer o abuso (LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999). 4.5 – USO, ABUSO E DEPENDÊNCIA O uso prolongado de BZDs, ultrapassando períodos de 4 a 6 semanas pode levar ao desenvolvimento de tolerância, abstinência e dependência (FRASER, 1998; WHO, 1983). Os BZDs são bem conhecidos por produzirem dependência psicológica ou fisiológica. O conceito de dependência psicológica está diretamente ligado à capacidade de um fármaco de reforçar os comportamentos associados ao seu consumo. Clinicamente, observa-se o comprometimento de repertório de comportamentos associados à busca, aquisição e consumo da droga (descritos pela primeira vez por Edwards, 1977, em trabalho intitulado “Síndrome de Dependência do Álcool”). Dependência fisiológica refere-se a um estado alterado de funcionamento do organismo, em especial do Sistema Nervoso Central (SNC), induzido pelo uso prolongado de um fármaco. O epifenômeno desse estado alterado é o surgimento de sintomas de abstinência, de duração determinada, quando da interrupção do uso da droga, sintomas esses podem ser revertidos pela reintrodução da droga ou pelo uso de outra droga da mesma classe, em fenômeno conhecido como tolerância cruzada (HAEFELY, 1990 In: BERNIK, 1999). 32 São inúmeros os casos de abuso e dependência correlacionados ao uso tanto terapêutico, quanto irracional de benzodiazepínicos. Sua suspensão abrupta pode causar reações de abstinência (SILVA, 2006). Os sintomas relacionados à abstinência incluem: ansiedade, agitação, irritabilidade, insônia, cefaléia, tremores, tontura, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, fraqueza, fotofobia, despersonalização e depressão. Esses sintomas podem surgir até uma semana após a retirada do medicamento. Dependem da meia-vida, da conversão em metabólitos ativos e respectivas meias-vidas (SILVA, 2006). Muitas vezes a retirada de fármacos com meia-vida longa não acarreta o aparecimento dos sintomas de abstinência. Em outras, com a utilização de fármacos com tempo de ação curto, chega-se a observar sintomas de ansiedade entre as doses. Nesses casos existe tendência para aumentar a dose, entretanto, surge dificuldade de interromper a medicação. Não ficou ainda esclarecido se, nesses casos, os sintomas estão relacionados à tolerância ou à abstinência. O alprazolam e lorazepam são os que mais apresentam esse quadro clínico. Alguns médicos sugerem a substituição por fármacos de ação prolongada, onde cada miligrama deles pode ser substituído por um de clonazepam (SILVA, 2006). Tolerância é a diminuição do efeito inicial atingido por um medicamento após algum tempo de uso na mesma dose. Em relação ao desenvolvimento de tolerância, há controvérsias. Em curto prazo (até 32 semanas de uso), parece não ocorrer e, a longo prazo, há falta de estudos. Quanto a abstinência, nos estudos realizados com o alprazolam, um percentual variável de pacientes não foi capaz de reduzir a dose, após um período que variou de 6 semanas a 22 meses. Não fica claro, entretanto, se a dificuldade para reduzir a dose se deve à abstinência, recrudescência de sintomas de pânico ou às recaídas (GALDURÒZ, 2001). 33 Os benzodiazepínicos estão entre os medicamentos mais usados de forma inadequada (WHO, 2002). Em um estudo coordenado pela OMS (WHO, 2005) investigando desordens mentais em diversas cidades do mundo, incluindo o Brasil, foi constatado que os ansiolíticos (principalmente os BZDs), hipnóticos e antidepressivos eram as classes mais prescritas. Estima-se que 1,6% da população adulta sejam usuária crônica de BZDs e os indivíduos que abusam destes medicamentos geralmente o fazem para lidar com os problemas cotidianos, tais como as reações de estresse da vida diária (LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999). Foi relatado que os BZDs possuem um alto potencial de abuso. Porém, evidências sugerem que a dependência psicológica ocorre principalmente em pessoas com história de abuso de álcool ou drogas (SILVA, 2006). O abuso recreativo pode estar associado ao uso concomitante com outros medicamentos, mais comumente opióides (80%). Cerca de 15% dos usuários de heroína, usam BZDs, diariamente, por mais de um ano (LONGO e JOHNSON, 2001). Os pacientes que apresentam antecedentes pessoais de abuso de álcool e outras drogas tendem a experimentar os efeitos dos BZDs como “reforçador”, o mesmo não é observado em indivíduos normais, ansiosos ou sem histórico prévio de abuso de drogas (LARANJEIRA e CASTRO In: BERNICK, 1999). Os BZDs podem ser usados ainda com a finalidade de buscar prazer e alívio dos sintomas decorrentes do uso das outras drogas e, nesse caso, estas substâncias são utilizadas, em geral, sem prescrição médica (AUCHEWSKI et al., 2004). Um levantamento, feito com os universitários da área de saúde da Universidade Federal do Amazonas, sobre o uso de psicotrópicos revelou que 9,2% dos estudantes utilizavam ansiolíticos. Este número foi menor quando comparado ao uso de solventes (11,9%) e maconha (9,4%), mas foi maior que o uso de cocaína (2,1%) e alucinógenos (1,2%) (LUCAS et al., 2006). 34 O consumo de psicofármacos foi também avaliado por RODRIGUES, em seu estudo comparativo com 3542 indivíduos, e encontrou 9,9% de usuários na cidade de Pelotas, RS, sendo que 74% destes estavam utilizando as substâncias há mais de 3 meses. O maior consumo foi associado ao gênero feminino, aumento da idade, o diagnóstico médico de hipertensão e a utilização de serviços médicos. A prevalência entre idosos maiores que 65 anos foi de 21,3% (RODRIGUES et al., 2006). Huf e colaboradores constataram que o consumo entre mulheres idosas (mais de 60 anos) atendidas em um centro de convivência do Rio de Janeiro e verificaram que o bromazepam foi o medicamento mais utilizado. Encontraram, ainda, que 10 mulheres em 634, embora não tivessem esse medicamento recomendado por médicos, o consumiam, enquanto 66,7% mencionaram fazer uso de bebidas alcoólicas, que se constitui em potencializador dos efeitos tóxicos dos benzodiazepínicos (HUF et al., 2000). Uma análise da prescrição e dispensação de psicotrópicos foi realizada em 2002 por Noto e colaboradores em duas cidades no estado de São Paulo. Verificou-se o processamento de 108.215 prescrições, sendo 76.954 de BZDs e 29.930 de anorexígenos. Os BZDs mais frequentes foram o diazepam (31.644), bromazepam (16.911) e clonazepam (7.929). As mulheres em geral receberam mais prescrições que os homens, variando em uma razão de 2 para 1 a 3 para 1. Concluiu-se nesse estudo que existe uso irracional de psicofármacos no Brasil, além de várias práticas inapropriadas de prescrição e dispensação dessas drogas (NOTO et al., 2002) 35 Os valores observados, em alguns estudos sugerem, fortemente, a conexão entre as prescrições observadas e a busca por padrões estéticos que a sociedade valoriza, padrões estes historicamente relacionados ao gênero feminino. Dessa forma, a associação entre regimes para emagrecimento e prescrições de fármacos psicotrópicos pode ser inferida, quando, por exemplo, alguns autores referem que o consumo de anfetaminas é normalmente maior entre mulheres (NAPPO et al., 2002; NOTO et al., 2002). Preocupado com esta situação, em 1997, o Conselho Federal de Medicina emitiu uma resolução pela qual não se permite mais a prescrição da associação entre anfetaminas e benzodiazepínicos. Entretanto, sabe-se que a prática tem sido mantida por vários médicos, com as receitas sendo dispensadas em separado, mas com utilização terapêutica simultânea, situação esta incompatível com uma prática sanitária saneadora. (CFM, 1997) Os problemas relacionados ao uso inadequado de benzodiazepínicos são, em grande parte, causados por erros de prescrição médica. No caso brasileiro esses medicamentos são legalmente controlados e, em princípio, só seriam acessíveis via prescrição. Em estudo qualitativo realizado na cidade de São Paulo, os autores confirmam que a prescrição médica é um fator de grande importância na manutenção do uso crônico de BZDs e que o usuário é, na verdade, um paciente desinformado. Além disso, o uso do medicamento é legitimado pela falta de preparo do médico (ORLANDI e NOTO, 2005). 36 Um estudo realizado no município de São Paulo, em 2005, confirmou a ocorrência de uso indevido de benzodiazepínicos no Brasil. A metodologia que se baseou em informações fornecidas por informantes-chave, levantou dados sobre as práticas de prescrição, dispensação e uso indevido de benzodiazepínicos ao longo dos últimos anos, através de entrevistas com médicos, psicólogos, farmacêuticos e pacientes com história de uso crônico destes medicamentos. O principal objetivo foi analisar a disponibilidade e consumo dos medicamentos, bem como o papel do profissional da saúde envolvido no sistema de prescrição e dispensação dos mesmos. Segundo esta pesquisa, fatores como o baixo custo do medicamento, imagem positiva conferida por usuários crônicos, má indicação e falta de uma melhor preparação acadêmica no que se refere à prescrição de psicofármacos por parte dos médicos (relatada pelos próprios profissionais), podem ser fatores que propiciaram a banalização do uso destes medicamentos (ORLANDI e NOTO, 2005). A questão da irracionalidade na prescrição de BZDs por parte dos médicos também foi discutida num trabalho realizado no ano de 2004, que supõem um conhecimento falho da psicofarmacologia por parte da classe, que torna, portanto, a prescrição um ato desbalanceado (AUCHEWSKI et al., 2004). Além disso, alguns dados revelam que o clínico geral é o profissional mais atuante em saúde mental no Brasil, o que poderia refletir, em parte, no consumo indiscriminado desses fármacos de controle especial (LARANJEIRA, 1995). Vale ressaltar, neste momento, a importância do profissional farmacêutico, que é o responsável por zelar pelo uso adequado destes medicamentos, através de uma correta dispensação, que vise minimizar os potencias riscos, tanto de abuso e dependência, provocados pelo consumo dos benzodiazepínicos. 37 4.7 IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA NA DISPENSAÇÃO DE BZDs Ao analisar as funções do farmacêutico no sistema de atenção a saúde a Organização Mundial de Saúde - OMS estende o benefício da atenção farmacêutica para toda comunidade reconhecendo a relevância da participação do farmacêutico junto com a equipe de saúde na prevenção de doenças e promoção da saúde. Na ótica da OMS a atenção farmacêutica é: “...um conceito de prática profissional na qual o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico. A atenção farmacêutica é o compêndio das atitudes, os comportamentos, os compromissos, as inquietudes, os valores éticos, as funções, os conhecimentos, as responsabilidades e as habilidades do farmacêuticos na prestação da farmacoterapia com o objetivo de obter resultados terapêuticos definidos na saúde e na qualidade de vida do paciente” (OMS, 1993). Os esforços para a readequação de atividades e práticas farmacêuticas objetivando o uso racional dos medicamentos é essencial numa sociedade que os fármacos constituem o arsenal terapêutico mais utilizado (LIPTON et al., 1995). O uso racional ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado à sua necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por um período de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade (MSH, 1997) A Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, estabelece que o processo de dispensação de medicamentos na farmácia está sob a responsabilidade do profissional farmacêutico (BRASIL, 1973). PEPE e CASTRO (2000) ressaltam que o farmacêutico, como um profissional capaz de interagir com os prescritores e os pacientes, deve possuir o quesito informação como alicerce desta relação. A informação repassada deve ser confiável e baseada em evidências. 38 As sistematizações das intervenções farmacêuticas e a troca de informações dentro de um sistema no qual participam vários atores tem grande potencial de contribuição, seja a nível individual ou coletivo, para o uso racional de medicamentos. Assim, pode-se dizer que ao farmacêutico moderno é essencial: conhecimentos, atitudes e habilidades que permitam ao mesmo integrar-se à equipe de saúde e interagir mais com o paciente e a comunidade, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, em especial, no que se refere à otimização da farmacoterapia e o uso racional de medicamentos (OPAS, 2002). A importância do farmacêutico enquanto cidadão e profissional da saúde, na prevenção e diminuição do uso indiscriminado de medicamentos como os BZDs, pode se resumir em tomada de decisões e ações onde este poderá atuar: a) Como especialista em informação sobre medicamentos, atuando em Centros de Informação sobre Medicamentos (CIM), deve fornecer informação imparcial, bem referenciada e criticamente avaliada sobre qualquer aspecto da prática farmacêutica (MENDES, 2008); b) Deve integrar a equipe multiprofissional de atenção à saúde como especialista em medicamentos, discutindo alternativas terapêuticas, alertando para interações e para reações adversas e trazendo informação sobre formas farmacêuticas, apresentações comerciais, custos, contribuindo (MENDES, 2008); para a individualização da terapêutica. 39 c) Deve orientar o paciente quanto ao tratamento: a que horas e como tomar o medicamento, horário da tomada do medicamento em relação ao horário das refeições, tratamentos não medicamentosos, cuidados gerais; advertências quanto à dose máxima diária, a possíveis interações com outros medicamentos, com álcool, com alimentos, quanto ao risco de suspender o medicamento; orientações sobre o efeito do medicamento: objetivo do uso, início do efeito, o porquê da duração do tratamento; orientações sobre efeitos adversos: quais esperar, quanto tempo duram, como controlá-los, o que fazer se ocorrerem (MENDES, 2008); d) Deve acompanhar os resultados do tratamento: as intervenções terapêuticas estão sendo efetivas? Ocorreram reações adversas? Ocorreram erros de medicação? Como está sendo a adesão ao tratamento? (MENDES, 2008). A primeira investigação sobre o impacto das ações de atenção farmacêutica foi realizado nos Estados Unidos utilizando os dados do Projeto Minnesota de Atenção Farmacêutica. Os resultados mostraram que após um ano aumentou o número de pacientes que alcançaram resultado terapêutico positivo. A resolução dos problemas relacionados a medicamentos reduziu a complexidade da demanda farmacoterápica. Em síntese observou uma relação custo-benefício favorável (PHARMACEUTICAL,1997; TOMECHKO et al., 1995). Apesar da existência de uma regulamentação sobre medicamentos sujeitos a controle especial, regidos pela portaria - SVS/MS nº 344/98 da ANVISA (CFF, 1999/2000), que poderia servir como ferramenta para restringir o uso destes medicamentos, estudos demonstram que pacientes recorrem a diversas estratégias para a obtenção de receitas, como por exemplo, solicitação a médicos amigos ou familiares, ou até mesmo, a procura por diferentes médicos alternadamente. Outro problema relacionado a esta questão é a existência de mercados clandestinos, que disponibilizam estes medicamentos sem que haja o menor controle (LARANJEIRA e CASTRO, 1999). 40 Com relação à fiscalização, realizada pela ANVISA, percebe-se algumas dificuldades quanto à falta de recursos humanos e financeiros, que podem gerar de alguma maneira, impedimentos para a realização de uma verdadeira “vigilância”. A permissão muitas vezes concedida pelas farmácias e pelo próprio farmacêutico, que é o elo de ligação entre o medicamento e o paciente, como, por exemplo, emitir a venda de receita sem data, rasurada, vencida ou até mesmo com a ausência desta, também pode ser considerada um fator facilitador do uso (HUF et al., 2000). No mês de abril de 2007, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou a criação do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), um programa informatizado feito para monitorar a produção, a circulação, o comércio e o uso de medicamentos sujeitos a controle especial. Espera-se assim, facilitar o controle da prescrição e distribuição desses medicamentos, incluindo psicofármacos, além de evitar fraudes e a venda ilícita dos mesmos. O monitoramento do uso dos medicamentos e o uso de informações coletadas para desenvolver, implementar e avaliar as estratégicas para mudar o comportamento do uso inadequado do medicamento são fundamentais para qualquer programa nacional de promoção do uso racional de medicamentos (ANVISA, 2007). Objetivando avaliar o cumprimento da legislação quanto à prescrição e dispensação de medicamentos psicotrópicos das listas B e C1 da Portaria n.º 344/98 – SVS/MS foi realizado um estudo no ano de 2004, em sete farmácias de manipulação de Ribeirão Preto - São Paulo. Neste estudo foram analisadas 753 receitas do mês de novembro de 2000. O não cumprimento pelas farmácias está presente em 88,0% das receitas B, enquanto que por parte dos médicos a porcentagem é de 99,6% para B. Em 89,2% das receitas B a dispensação ocorreu no prazo fixado por lei. Os anorexígenos predominam entre as prescrições B (52,3%), seguidos dos benzodiazepínicos (47,7%). A maioria das prescrições foi emitida por clínicos gerais (51,4%). A quantidade aviada não apareceu na maioria das receitas, sendo esta uma das falhas mais frequentes, atingindo 85,8% das receitas B (ANDRADE et al., 2004). 41 Os dados apresentados quanto à legibilidade das receitas apontam importante dificuldade na dispensação dos medicamentos de controle especial. É importante destacar os problemas diretamente envolvidos na dispensação, qual sejam a ilegibilidade da forma farmacêutica (9,3% nas B); da dosagem (7,4% nas B) e da posologia (5,1% nas B). A dificuldade de legibilidade da letra do prescritor tem sido responsável por relatos de graves problemas de saúde, sendo, inclusive, classificada como falta ética pelo Art. 39 do Código de Ética Médica (CFM, 2003). O aviamento de prescrições nestas condições pode levar a erros de manipulação com a possibilidade de não se atingir o efeito terapêutico desejado ou o aparecimento de reações não desejadas e inclusive fatais. Assim, pode-se dizer que os resultados revelam práticas inadequadas referentes tanto à prescrição quanto à dispensação de medicamentos de controle especial, confirmando a necessidade de fiscalização mais rigorosa (ANDRADE et al., 2004). Daí vem a importância do papel do profissional Farmacêutico diante deste contexto, orientando os pacientes quanto ao uso racional de BZDs, realizando uma farmacoterapêutico correta do dispensação tratamento, e prestando um a acompanhamento atenção necessária, visando melhorar a qualidade de vida do paciente. farmacêutica 42 5- DISCUSSÃO Este estudo confirma a ocorrência de uso indiscriminado de Benzodiazepínicos. Existem dois perfis principais de usuários crônicos de BZDs descritos: um deles composto por idosos, que buscam principalmente o efeito hipnótico da medicação, e o outro composto por indivíduos de meia idade, predominantemente do sexo feminino, que buscam o efeito ansiolítico. Essas categorias também são apresentadas em estudos internacionais por Yanmei (1996), King (1994) e Bernick (1999). As falhas no processo de dispensação dos BZDs são confirmadas por outras pesquisas nacionais (NOTO, 2002). Porém, os usuários entrevistados negaram a utilização de estratégias ilegais de obtenção da medicação nas drogarias. Embora o grupo de usuários precisasse ser ampliado para verificar tais conclusões, este dado sugere que o usuário indevido seja, na verdade um paciente desinformado, que mantém o uso crônico do BZD legitimao pela falta de preparo do médico. No que diz respeito à classe médica, o presente estudo confirma a prescrição médica como fator de grande importância na manutenção do uso crônico de benzodiazepínicos. A prescrição médica indiscriminada também tem sido observada em outros países. Em um estudo domiciliar realizado na China, envolvendo 3.000 famílias, foram encontrados 107 dependentes de BZDs, dos quais 91,6% adquiriam medicação através de prescrição médica (YANMEI, 1996). Outro estudo, sobre as características sociodemográficas de usuárias crônicas de BZDs em Valência, na Espanha, o clínico geral foi o prescritor regular de benzodiazepínicos em até 100% dos casos (SOBRECASES, 1997). 43 Esta pesquisa também indica a carência de informação por parte dos usuários a respeito dos efeitos adversos ocasionados pelos benzodiazepínicos. Estudos realizados em outros países também sugerem a relevância desta questão. Em uma pesquisa conduzida na Áustria, em que foram entrevistados pacientes internados que faziam uso de BZDs, apenas 2% consideraram suficientes as informações providas pelo prescritor, enquanto 66% negaram ter recebido qualquer informação (LENHART, 2001). A falta de esclarecimento parece facilitar a cronificação do uso, à medida que o usuário não avaliaria os riscos aos quais se submete. No Brasil, a baixa percepção de risco pela população também tem suas raízes na carência de debate social sobre a questão nos meios de comunicação, que privilegiam apenas o cenário das drogas ilícitas como problema. Além disso, entre os psicotrópicos, os BZDs figuram como medicamentos com razoável margem de segurança e inegável eficácia, o que justifica sua popularidade junto aos médicos e à população leiga (BERNICK, 1999). Apesar da segurança oferecida pelos benzodiazepínicos, observa-se na literatura a recomendação preferencial de outras intervenções que não a prescrição de BZDs para o tratamento ou alívio sintomático de estado ansioso e de insônia. São recomendados agentes farmacológicos não pertencentes à classe dos BZDs, bem como intervenções psicoterápicas ou a combinação de ambos (LARANJEIRA, 2001). Essa realidade não vem dispondo de qualquer respaldo junto às políticas de promoção de saúde. Isso aponta para a necessidade de melhor formação e atualização dos profissionais, assim como de informação dos usuários, medidas de prevenção primária, que poderiam resultar em grande impacto social a um baixo custo. Neste cenário, não apenas a classe médica, mas os profissionais de saúde em geral como enfermeiros, psicólogos, agentes comunitários e farmacêuticos, poderiam ser alvo de tais medidas, já que estão em posição privilegiada para alertar sobre os riscos e monitorar o uso destes medicamentos junto à população. 44 6- CONCLUSÃO O uso indevido de benzodiazepínicos parece envolver, além dos usuários, os médicos que prescrevem a medicação e os farmacêuticos que a dispensam. A falta de informação e a baixa percepção das consequências deletérias do uso indevido de BZDs, por estes três personagens (médico, farmacêutico e usuário), somada a uma série de outras questões discutidas neste estudo, parecem ser alguns dos principais fatores que favorecem esse fenômeno. As falhas no sistema de controle, apesar de ocorrerem, não parecem ser os principais fatores. Diante disso, podemos concluir que para melhorar essa realidade é necessário um apoio multiprofissional ao paciente, destacando a importância do profissional farmacêutico, que é responsável pela dispensação correta e legal desses medicamentos, prestando a atenção farmacêutica necessária para que o paciente seja orientado devidamente e alertado quanto aos riscos que os benzodiazepínicos podem trazer, sendo utilizados tanto em doses terapêuticas, quanto de forma irracional, promovendo assim, o uso racional de BZDs e consequentemente a melhoria da qualidade de vida desses pacientes. 45 6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, M.F.; DE ANDRADE, R.C.G.; DOS SANTOS, V. Prescrição de psicotrópicos: avaliação das informações contidas em receitas e notificações. Rev. Bras. Cienc. Farm. vol. 40, n. 4, out./dez., 2004 ANVISA (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA). Portaria número 344/98 – SVS/MS de 12 de maio de 1998. 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