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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM Amanda Conceição Braga de Souza Angela Brito Rodrigues Cruz Danielle de Melo Viana Nádila Ronnielly Fontel do Rosário ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PACIENTE ATENDIDA NO PROGRAMA DE ESTIMULAÇÃO PRECOCE - UM ESTUDO DE CASO Belém – PA 2008 CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM Amanda Conceição Braga de Souza Angela Brito Rodrigues Cruz Danielle de Melo Viana Nádila Ronnielly Fontel do Rosário ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PACIENTE ATENDIDA NO PROGRAMA DE ESTIMULAÇÃO PRECOCE - UM ESTUDO DE CASO Estudo de caso apresentado ao Centro Universitário do Pará, como parte da 2ª avaliação do módulo “Atenção Integral à Saúde da Coletividade”. Orientadora: Hilma Souza e Adelaide Passos. Belém – PA 2008 RESUMO O presente estudo se propõe a apresentar o Programa de Estimulação Precoce da Unidade de Referência Materno Infantil e Adolescente (URE-MIA/SESPA/Belém/PA), estabelecer um plano assistencial de enfermagem a uma criança (I.V.R.P.), acompanhada no referido programa, com diagnóstico médico de seqüela de meningite tuberculosa (MT), e finalmente, destacar o papel da enfermagem no processo de reabilitação dessa cliente. A seqüela da MT é ocasionada por lesão cerebral que compromete funções neurais compatíveis com a região afetada. Seu quadro clínico é de início insidioso, embora alguns casos possam ter um começo abrupto, marcado pelo surgimento de convulsões. O acompanhamento da criança é realizado por uma equipe multiprofissional que inclui a assistência sistematizada de enfermagem em nível de recuperação da saúde. Os dados para este estudo foram obtidos durante as aulas práticas do módulo: Atenção Integral à Saúde da Coletividade, por meio de entrevistas com os cuidadores, equipe multiprofissional, registro fotográfico, observação direta da dinâmica do programa e análise do prontuário da criança. Os resultados demonstraram a importância desse programa para a nossa população, bem como a necessidade da criação de serviços semelhantes em todo o Estado. Constatou-se ainda a relevante contribuição da assistência sistematizada de enfermagem para a evolução do presente caso, assim como de outras crianças portadoras de necessidades especiais acompanhadas no programa. Portanto, concluímos que a assistência sistematizada de enfermagem no Programa de Estimulação Precoce, otimiza a qualidade do atendimento objetivando uma maior adesão da clientela, garantindo um trabalho e uma assistência de qualidade. Palavras-chave: estimulação precoce, meningite tuberculose, assistência de enfermagem. ABSTRACT The present study if it considers to present the Program of Precocious Stimulation of the Unit of Infantile and Adolescent Maternal Reference (UREMIA/SESPA/Belém/PA), to establish a assistencial plan of nursing to a child (I.V.R.P.), folloied in the related program, with medical diagnosis of sequel of tuberculosa meningite (MT), and finally, to detach the paper of the nursing in the process of whitewashing of this customer. The sequel of TM is caused by cerebral injury that compromises compatible neural functions with the affected region. Its clinical picture is of insidioso beginning, even so some cases can have an abrupt start, marked for the sprouting of convulsions. The accompaniment of the child is carried through by a multiprofessional team that includes the systemize assistance of nursing in level of recovery of the health. The data for this study had been gotten during the practical lessons, by means of interviews with the cuidadores, the multiprofessional team, beyond photographic register, direct comment of the dynamics of the program and analysis of the handbook of the child. The results had demonstrated the importance of this program for our population, as well as the necessity of the creation of similar services in all the State. The excellent contribution of the systemize assistance of nursing for the evolution of the gift was still evidenced in case that, as well as of other carrying children of folloied necessities special in the program. Therefore, we conclude that the systemize assistance of nursing in the Program of Precocious Stimulation optimizes the quality of the attendance objectifying a bigger adhesion of the clientele, guaranteeing a work and an assistance of quality. Word-key: precocious stimulation, meningite tuberculosis, assistance of nursing. 1. INTRODUÇÃO O Programa de Estimulação Precoce (PEP) acolhe crianças com necessidades especiais, tem como objetivo prevenir ou minimizar os problemas físicos ou emocionais, através da equipe multidisciplinar juntamente com o apoio da família, buscando o desenvolvimento e a integração da criança à Sociedade. Dentre as necessidades especiais atendidas na URE-MIA, selecionamos uma cliente que apresenta seqüela de meningite tuberculosa. Meningite tuberculosa é uma das formas mais graves da tuberculose. A seqüela é ocasionada por uma lesão cerebral envolvendo nervos que causam complicações muito graves, marcado pelo surgimento de convulsões, o tratamento e o acompanhamento do cliente são realizados através de uma equipe multiprofissional que inclui assistência de enfermagem em nível de recuperação da saúde. 2. OBJETIVOS Mediante a problemática, optou-se por este estudo a fim de divulgar o programa de estimulação precoce, conhecer o acompanhamento do processo de reabilitação, destacar a função do enfermeiro e propor o plano assistencial de enfermagem ao caso em estudo. 3. PROGRAMA DE ESTIMULAÇÃO PRECOCE O Programa de Estimulação Precoce, demanda do ministério da saúde, operacionalizado através da secretária de saúde do Estado e municípios do Pará. Situado Av. Alcindo Cacela, 142 - Umarizal – Belém/PA. Os pacientes vêm encaminhados ao programa por unidades de referências, demanda interna, demanda externa, unidades municipais de saúde, programas de saúde da família, hospitais, outros municípios, orfanatos, entre outros. As patologias referenciadas e atendidas no programa são: atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM); anóxia neonatal; baixo peso; convulsão; prematuridade; atraso de linguagem; hidrocefalia; seqüela de hiperbilirrubinemia; síndrome genética; microcefalia, seqüela de meningite, entre outros. No Pará, esse programa foi implantado em 1990, segundo registros da UREMIA durante o ano de 2007, foram inscritos 315 crianças, 170 tem idade de 0 a 11 meses e 145 de 1 a 5 anos. E ao final do ano registrou-se 197 altas do total de inscritos. 3.1. FLUXOGRAMA Programa Estimulação Precoce Recepção Triagem na 1ª consulta com Pediatra do programa. Criança Comprometida Criança Normal UMS Matricula no PEP S. DOWN APAE 3.2. ORGANOGRAMA Programa Estimulação Precoce Criança de 0 a 7 anos. Equipe de Saúde Multidisciplinar Neurologista Pediatra Terapeuta Ocupacional Fisioterapeuta Enfermeiro Fonoaudiólogo Assistente Social Psicologo Nutricionista Apoio Otorrino. Odonto. Ped. Angiologista Alergologia Oftalmo. Ortopedia Cardio. Fisiatria Dermato. Cirurg. Infan. 4. MENINGITE TUBERCULOSA É uma doença subaguda e grave, é uma das complicações mais grave da doença da tuberculose. O seu quadro clinico é de inicio insidioso, embora alguns casos podem ter um começo abrupto, marcado pelo surgimento de convulsões. É dividido em três estágios. O primeiro, geralmente dura de 1 a 2 semanas, com sintomas inespecíficos como: febre, mialgia, sonolência, apatia, irritabilidade, cefaléia, anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor. O diagnóstico é feito pelo exame do líquor. No segundo estagio, persistem os sintomas sistêmicos, mas surgem sinais e lesão de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias e plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meninges e hipertensão intracraniana. Podem surgir sinais de encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e movimentos atetóides das extremidades. No terceiro, surgem déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do rítmo cardíaco e da respiração e graus variados de perturbação da consciência, incluindo o coma. O paciente pode ou não ser reator ao teste tuberculínico. Mycobacterium tuberculosis, é o agente etiológico, bacilo Gram positivo e o seu reservatório é o homem com a forma pulmonar bacilifera. O modo de transmissão ocorre principalmente por via aérea, por contato direto com gotículas de secreção orofaríngea. Os casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positivo eliminam grande número de bacilos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite. Seu período de incubação de 4 a 12 semanas após a infecção é detectado as lesões primárias. A meningite tuberculosa só é transmissível se estiver associada à tuberculose pulmonar bacilífera, a qual a transmissibilidade se mantem enquanto houver doença pulmonar ativar, assim que se inicia o tratamento quimioterápico anula a contagiosidade. Suas complicações podem ser observadas com o aumento do perímetro encefálico, retardamento mental, espasticidade e hipertonicidade muscular; O Diagnóstico é feito através da punção lombar para estudo do líquido céfaloraquidiano (LCR), em geral, apresenta 50 a 500 linfócitos por ml. A reação de Mantoux é positiva em 30% a 80% dos adultos e 90% das crianças. Nas primeiras semanas do tratamento é freqüente uma piora liquórica, portanto, com o seguimento (controle) são mais importantes o nível de consciência, os sinais meninges, febre e estado geral. A tomografia cerebral pode ser indicada para detectar a existência de tuberculose e hidrocefalia. A ressonância magnética evidência o espessamento meníngeo e os possíveis tuberculomas. O prognóstico é dado através da taxa de mortalidade global dos pacientes com tuberculose do SNC, que gira em torno de 10%, sobretudo em lactentes e idosos. Nos pacientes portadores de AIDS a incidência é maior e, consequentemente, o índice de mortalidade também (cerca de 21%). Pacientes tratados tardiamente, já em coma, apresentam taxa de óbito de 80%. Entre 20% e 30% dos pacientes que sobrevivem apresentam seqüelas neurológicas (epilepsia, hemiparesias, retardo mental, surdez, distúrbios visuais e oculomotores). Para tratar os pacientes com meningite tuberculosa utiliza-se o esquema II de controle da tuberculose (2 RHZ / 7 RH, sendo que 2 RHZ – 1ª fase, no prazo de 2 meses e 7RH, em 7 meses) . O uso e corticosteróides pode ser necessário por um prazo de 2 a 4 meses. A fisioterapia deverá ser iniciada o mais precocemente possível; Os pacientes portadores dessa doença podem apresentar algumas seqüelas, como paralisia cerebral, retardo mental ou surdez. Pode causar danos irreparáveis ao raciocínio, redução do quociente de inteligência (QI), principalmente as bactérias que forem diagnosticadas com atraso. Nos extremos da idade, a doença é mais grave, sobretudo na infância. Pode haver evolução para hidrocefalia, que é um aumento do líquor no SNC. O SNC tem, basicamente 3 componentes: cérebro, sangue e líquor. O líquor é o líquido céfalo-raquidiano. Se existe aumento de um desses fatores, os outros ficam desequilibrados. As seqüelas provocadas pela meningite são tardias e persistentes, pois a infecção é o sistema NC, onde teoricamente não há regeneração celular. O risco de adoecimento é mais elevado nos primeiros anos de vida, porém, é pouco comum nos menores de seis meses. Os grupos etários mais avançados e os indivíduos HIV positivos também apresentam maior risco de adoecimento. Como medida de controle é necessário à orientação da população sobre sinais e sintomas da doença e a importância da manutenção de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados. A vacinação com BCG reduz a incidência das formas graves de tuberculose. 4. FARMACOLOGIA: A paciente faz uso do fonobarbital. Toma 30 gotas à noite. Fenobarbital Tem ação em convulsões experimentalmente induzidas e formas clínicas de epilepsia; afeta a duração e a intensidade das crises artificialmente induzidas, e não o limiar crítico, sendo (como a fenitoína) ineficaz no tratamento de crises de ausência. Os usos clínicos do fenobarbital são praticamente os mesmos que os da fenitoína, embora a fenitoína seja preferida em razão da ausência de sedação. É um dos anticonvulsivantes mais usados. Farmacodinâmica Age no sistema nervoso central. Efeitos farmacocinéticos Após administração oral cerca de 80 % da dose administrada é rapidamente absorvida pelo trato digestivo e inicia sua ação entre 30 e 60 minutos. A concentração plasmática máxima é obtida dentro de aproximadamente 8 horas em adultos e 4 horas em crianças. Difunde-se através da placenta e é excretado no leite materno. Liga-se às proteínas plasmáticas em torno de 60% em crianças e 50% em adultos. Distribui-se em todo o organismo, principalmente no cérebro devido sua lipossolubilidade. O principal local de metabolização é o fígado, dando origem a um metabólito hidroxilado inativo que sofre posterior glucoroconjugação ou sulfoconjugação para excreção renal, cerca de 25% são excretados na urina sem biotransformação. A sua meia-vida plasmática pode atingir 40 a 70 horas em crianças e 50 a 140 horas em adultos. Contra-indicações É contra-indicado em pacientes com lesão hepática ou renal grave, crianças hipercinéticas, hipersensibilidade ao fármaco, depressão respiratória particularmente o recém-nascido, e pacientes com insuficiência respiratória, hepática, coma, dispnéia, na gravidez e durante a amamentação. Posologia Adultos: por via oral: 2 a 3mg/kg/dia em dose única ou fracionada. Crianças: usam-se 3mg/kg a 4mg/kg, por dia, em dose única ou fracionada, mas em lactentes de poucas semanas as doses são menores 1mg/kg a 2 mg/kg. Não se deve ultrapassar 120mg ao dia. 5. COMPETÊNCIAS DA ENFERMAGEM NO PROGRAMA Consulta de Enfermagem; Participação no atendimento de urgência quando necessário; Supervisão do serviço de Enfermagem; Planejamento; Organização do material impresso e registro; Solicitação de material permanente de consumo; Estatística anual; Estimular a participação efetiva dos cuidadores nas atividades do programa; Durante a consulta de enfermagem o enfermeiro deve ter seus objetivos muito bem definidos, pois as orientações referentes aos cuidados de higiene a uma criança com necessidade especial é de suma importância, pois dele dependerá o sucesso do atendimento dos demais profissionais que atuam no manuseio direto do paciente pois certas infecções cutâneas – mucosas podem retardar o tratamento. Uma mucosa oral integra certamente ira favorecer um atendimento mais eficaz por parte do fonoaudiólogo e do nutricionista; A equipe do programa de estimulação precoce compete otimizar a qualidade do atendimento objetivando uma maior adesão da clientela, visando um tratamento mais eficaz. Critérios de alta na enfermagem: Faixa etária 5 anos com extensão até 7 anos; Esquema vacinal completo; Condições de higiene satisfatória; Criança com peso ideal para idade. 6. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, do tipo estudo de caso, realizado Na Unidade de Referência Materno Infantil e Adolescente, uma instituição pública de saúde do Sistema Único de Saúde, em Belém do Pará, durante a aula prática relativa ao módulo: Atenção Integral à Saúde da Coletividade, do curso de graduação de enfermagem do CESUPA. Participou deste estudo, uma cliente atendida com seqüela de meningite tuberculose. Os dados foram coletados através de entrevista e aconteceu em momento e local favorável, possibilitando ao cliente e seu responsável o conforto para atender as solicitações, bem como obter informações dos profissionais de saúde, análise de prontuário multiprofissional, registro fotográfico e observação de campo. Para a realização do estudo, foram respeitados os aspectos éticos que envolvem pesquisas em seres humanos, tendo o cliente e seus cuidadores sido informados sobre o objetivo e consentimento livre e esclarecimento para participação do estudo. Foi necessária a revisão de literaturas em livros, revistas e dados indexados na internet, e para a identificação dos diagnósticos de enfermagem, adotou-se a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). A partir das identificações dos diagnósticos, procedeu-se a análise fundamentando-se a literatura selecionada, e em seguida, elaborado o plano de assistencial de enfermagem. 7. ANÁLISE DE CASO HISTÓRICO DA PACIENTE IVPR, dois anos, sexo feminino, cor parda, natural de Belém-PA. Mora com mais de treze pessoas, em casa alvenaria, com sete cômodos, um banheiro interno, fossa séptica, água encanada e tratada, energia elétrica, quintal seco, rua bloqueteada, coleta de lixo regular, há presenças de roedores e insetos na redondeza. Foi admitida na Policlínica em 2005, apresentando febre, onde permaneceu por 9 dias, após a alta foi encaminhada ao Instituto Evandro Chagas. Genitora informa que continuou apresentando febre. Depois de um mês, com sintomas de febre e vômito foi internada na Clínica Pio XII, recebendo alta logo em seguida. Após alguns dias, deu entrada à Santa Casa de Misericórdia do Pará, apresentando crises convulsivas onde ficou por um mês, recebendo cuidados na Unidade de Terapia Intensiva. Após a saída da santa casa, foi encaminhada ao Hospital Universitário João de Barros Barreto, para implantar a derivação ventrículo peritoneal (DVP) devido apresentar hidrocefalia. Após a alta foi encaminhada à Unidade de Referência Materno Infantil e Adolescente, onde foi admitida no Programa de Estimulação Precoce, em maio de 2007. Ao iniciar o tratamento não deambulava e não falava, não sentava e não se mexia. Ao exame físico encontra-se consciente, orientada, não deambulando e não articulando palavras e com dificuldade para apanhar objetos com a mão esquerda, pele íntegra, mucosas normocoradas, couro cabeludo sem lesões, pavilhão auricular, conduto auditivo e fossas nasais sem anormalidades, acuidade visual normal, cavidade oral íntegra. PLANO ASSISTENCIAL ENFERMAGEM Problemas - Dificuldade em formar frases Diagnósticos - Comunicação verbal prejudicada, relacionada à habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir, evidenciado por dificuldade para formar frases e verbalizar. Intervenções - Incentivar a articulação de palavras; - Identificar um método para comunicar as necessidades básicas; - Identificar fatores que promovam comunicação; - Estabelecer um método de comunicação apropriado par a idade; - Fazer o encaminhamento e o acompanhamento como o fonoaudiólogo. Resultados - Demonstrar melhor capacidade de expressar-se; - Evidenciar entendimento por parte dos cuidadores; - Apresentar evolução no tratamento com a fonoaudióloga. - Dificuldade para apreensão de objetos com a mão esquerda - Atraso no crescimento e desenvolvimento, relacionada à conseqüências de incapacidade física, evidenciada por dificuldade em desempenhar habilidades típicas do grupo etário. - Orientar o cuidador a possibilitar a independência da criança nas atividades diárias, como: escovar os dentes, segurar o copo e a colher, enxugar a boca e outros; - Permitir horas de lazer, com acompanhamento do cuidador; - Acompanhar e realizar a higiene da criança. - Demonstrar um crescimento nos comportamentos apropriados à idade; - Apresentar melhora na apreensão; - Realizar atividades diárias sozinha; - Demonstrar interesse em realizar as atividades; - Apresentar habilidades motoras. - Falta de equilíbrio - Risco de queda, relacionada a neuropatia, evidenciado por dificuldade na marcha. - Identificar os fatores de risco para - Demonstrar acidentes; melhora na marcha. - Inspecionar regularmente a pele da criança; - Promover um ambiente seguro para as atividades. - Dificuldade em deambular - Deambulação prejudicada, relacionada a prejuízo neuromuscular evidenciada pela capacidade prejudicada de percorrer as distâncias necessárias. - Incentivar a deambulação segura e movimento completo; - Garantir que a criança esteja usando os auxiliares para a deambulação; - Alertar e demonstrar situação de perigo; - Promover a mobilidade e o movimento ideal; - Auxiliar no transporte ou locomoção da criança; - Proporcionar educação para a saúde; - Aumentar os percursos progressivos a cada dia; - Avaliar a resposta à deambulação. - Aumentar as distâncias percorridas; - Apresentar adaptação na sua forma de locomoção 6. CONCLUSÃO Os resultados deste trabalho nos permitiram conhecer, a importância do programa de estimulação precoce, para a reabilitação do paciente, minimizando os problemas físicos ou emocionais, buscando desenvolvimento e a integração do paciente à sociedade, através do processo educativo e assistencial com uma intenção integrada de equipe multiprofissional. A atuação do enfermeiro no programa de estimulação precoce, trazendo uma contribuição relevante à prática profissional do enfermeiro e ao atendimento integralizado às necessidades da paciente e da sua família, e houve a possibilidade de identificar os diagnósticos que colaboraram para a elaboração do plano assistencial de enfermagem. Portanto, podemos constatar que a assistência sistematizada de enfermagem para a evolução do presente caso e de outras crianças portadoras de necessidades especiais, no programa de estimulação precoce, otimiza a qualidade do atendimento, refletindo numa maior adesão da clientela, e conseqüentemente, promovendo uma melhor qualidade de vida para essas crianças especiais, levando em consideração o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de acordo com a saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RANG, H.P., et al. Farmacologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. AME. Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem:2007/2008. 5.ed. Rio de Janeiro: EPUB, 2006. BONFIM, E.; BONFIM, G. Guia de medicamentos em enfermagem. 1.ed. São Paulo: Atheneu, 2006. BRUNNER, L.S.; SUDDART, D.S. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. NANDA, American Nursing Diagnosis Association. 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