23ª Imagem da Semana: Tomografia computadorizada - Unimed-BH

23ª Imagem da Semana: Tomografia
computadorizada de crânio
Enunciado
Paciente do sexo feminino, 86 anos, previamente hígida, há 4 meses com queixas de
“problemas de memória”, déficit de atenção, lentificação no pensamento e
sonolência. Há comprometimento na execução de suas atividades de vida diária,
como tomar banho. Normotensa e sem história de quedas ou outros acidentes nos
últimos meses. Nega uso de qualquer medicação.
Baseado no quadro clínico e no exame de imagem pode-se afirmar que a
paciente apresenta:
a) Alterações normais da idade
b) Demência de Alzheimer
c) Demência Fronto-Temporal
d) Demência de causa estrutural
A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio evidencia em vermelho uma coleção
extra-axial ("fora do encéfalo") em crescente, um achado típico de coleções
subdurais, fronto-têmporo-parietal à direita, determinando achatamento dos giros
corticais adjacentes e compressão sobre o ventrículo lateral direito. A coleção é
hipodensa, caracterizando aspecto crônico. A paciente apresenta na TC, portanto,
um Hematoma Subdural Crônico.
Diagnóstico
As alterações de início recente - déficits de memória, falhas na atenção e lentificação
do pensamento – associadas ao déficit funcional conduzem ao diagnóstico de um
quadro demencial. Torna-se necessário a exclusão de causas reversíveis, como o
hematoma subdural crônico, que é um dos responsáveis pela Demência de causa
estrutural. A história pregressa de evento traumático pode ser trivial e muitas vezes
não relatada, pois a atrofia cerebral do idoso permite um período de latência de
semanas a meses para o início dos sintomas com esquecimento do evento por
pacientes e familiares.
A Demência Fronto-Temporal é irreversível e caracterizada por atrofia dos lobos
frontais e temporais. Geralmente acomete pacientes mais jovens, com cerca de 50
anos, e relativa preservação da memória. Alterações na personalidade desde o início
da doença, sintomatologia de início gradual e progressivo,
exclusão de outras causas neurológicas e psiquiátricas são critérios centrais a serem
observados para diagnóstico.
O diagnóstico de Demência de Alzheimer é de exclusão. Para tanto, deve-se excluir
outras causas de demência: as reversíveis - tóxicas, infecciosas, metabólicas e
estruturais - e irreversíveis, como demência vascular, MISTA, demência por corpos
de Lewy e demência Fronto-Temporal.
As alterações normais da idade não trazem prejuízo à execução das tarefas do
cotidiano ou restrições na participação social. Há redução do peso do encéfalo, do
número de neurônios e do fluxo sanguíneo cerebral que se refletem em lentificação
no processamento cognitivo, redução da atenção, dificuldade no resgate de
informações aprendidas, redução da memória prospectiva (lembrar-se de lembrar) e
memória contextual. A memória de longo prazo intermediária e remota não é afetada
e sim a análise e comparação (memória de trabalho) que chegam constantemente ao
cérebro.
Discussão do caso
A Demência é um distúrbio cuja prevalência aumenta progressivamente e a previsão
é que o Brasil, que tinha 1,25 milhões de pacientes em 2010, apresente 5,21 milhões
em 2050. Cerca de 5% das demências são reversíveis e apresentam causas tóxicas
(drogas psicotrópicas, álcool, metais pesados), infecciosas (neurossífilis, SIDA e
meningite crônica), metabólicas (nutricional, endócrina, hidroeletrolítica, uremia e
insuficiência hepática) e estruturais (hidrocefalia de pressão normal, hematoma
subdural e neoplasia). Entre as demências não reversíveis, 50% se enquadram na
doença de Alzheimer e as demais irreversíveis se devem principalmente a causas
vasculares, mistas e por corpos de Lewy.
Segundo o DSM-IV, o diagnóstico da demência deve ser feito na presença de pelo
menos dois sintomas cognitivos ou comportamentais - como amnésia, disfunção
executiva, disfunção visuoespacial, afasia, mudanças na personalidade,
comportamento ou condutas - associados com: comprometimento das atividades de
vida diária, declínio em relação a um funcionamento prévio, sintomatologia não
explicada pela presença de delirium ou desordem neuropsiquiátrica prévia e declínio
cognitivo percebido em história relatada pelo pacientes e/ou informante e em
avaliação cognitiva objetiva.
Deve-se estabelecer qual o tipo de demência e a propedêutica complementar
(exames laboratoriais e métodos de imagem) visa excluir as causas reversíveis, tais
como: hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, hematoma subdural e outras. O
hematoma subdural crônico é o grande mimetizador de diversas doenças, pois
apresenta sintomatologia variada e pode simular vários processos patológicos. O
mais importante passo no diagnóstico é o alto índice de suspeição e deve ser
investigado em pacientes, com ou sem história de trauma, que apresentem
modificação súbita de quadros previamente existentes (exemplo: Doença de
Alzheimer), déficits neurológicos focais e/ou transitórios, mudanças no estado mental
sem doença preexistente e outros sintomas, como aumento da frequência de
quedas, cefaleia inespecífica, convulsões, depressão e sintomas paranóides. O curso
insidioso dessa afecção pode dificultar o diagnóstico, pois 25% das pessoas
apresentam sintomas dois a três meses após o evento formador do hematoma
subdural.
O tratamento da demência estrutural causada por hematoma subdural é cirúrgico,
com drenagem, pois sua resolução espontânea é rara. O prognóstico depende da
idade do paciente, estado neurológico na admissão, doenças sistêmicas associadas,
assim como o diagnóstico precoce e tratamento adequado.
Aspectos Relevantes
- A prevalência da demência tem aumentado progressivamente e de forma
significativa em todo o mundo.
- É classificada como reversível – causas tóxicas, infecciosas, metabólicas e
estruturais – e irreversível, doença de Alzheimer e Não Alzheimer.
- Para diagnóstico de Demência os critérios do DSM-IV devem ser respeitados.
- O Hematoma Subdural Crônico (HSC) mimetiza diversas doenças.
- HSC deve ser investigado em modificação súbita de quadros previamente
existentes, déficits neurológicos focais e/ou transitórios, mudanças no estado mental
sem doença preexistente, entre outros sintomas.
- O tratamento da demência estrutural causada por HSC é cirúrgico, com drenagem.
- O prognóstico depende da idade do paciente, estado neurológico na admissão,
doenças sistêmicas associadas, diagnóstico precoce e tratamento adequado.
Referências
MORAES, EN. Princípios básicos de geriatria e gerontologia. Belo Horizonte:
COOPMED; 2008
ADHIYAMAN V, ASGHAR M, GANESHRAM KN, et al. Chronic subdural haematoma in
the elderly. Postgraduate Medical Journal; 2002; 78:71-75.
CHAIMOWICZ, F. Dementia in the Brazilian Population: Prevalence estimates for
2010-2050. Poster presented at IPA. May 5th 2009. Rio de Janeiro, Brazil
UPTODATE
Evaluation of cognitive impairment and dementia
Risk factors for dementia
Prevention of dementia
Treatment of dementia
Responsável
Fabiana Resende – Acadêmica 10º período de medicina da FM-UFMG
Email: fabianaresende1[arroba]gmail.com
Orientador
Professora Marília Marino, professora do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG
Email: mariliacamarino[arroba]medicina.ufmg.br
Revisores
Rafael Tavares, Camila Gomes, Profa Viviane Parisotto e Profa Fabiana Paiva