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A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 Moab Momenté Castanheira – [email protected] Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clínica Instituto de Pós-Graduação - IPOG Goiânia, GO, 23 de março de 2015 Resumo A assistência farmacêutica tem grande importância no uso racional de medicamentos, especialmente em pacientes que fazem uso contínuo dos mesmos como ocorre com os portadores de Diabetes Mellitus. Modificações de estilo de vida são de fundamental importância no processo terapêutico e na prevenção do diabetes mellitus. A abordagem do paciente diabético dentro do contexto da farmácia comunitária nos permite falar sobre os medicamentos que mais são utilizados, destacando casos importantes de interações medicamentosas; e a importância que é a atenção farmacêutica prestada dentro da farmácia comunitária. O objetivo dessa revisão bibliográfica é a análise da assistência farmacêutica como parte integrante do sistema de atenção primária à saúde, no qual a qualidade do uso de medicamentos está diretamente relacionada à qualidade do serviço de saúde e aos elementos para a avaliação desta. Foram realizadas buscas nas bases eletrônicas de dados LILACS, SCIELO, BVS. Os artigos encontrados foram selecionados quanto à adequação ao objetivo do presente estudo e posteriormente caracterizados sobre diversos aspectos, sendo seus resultados analisados de modo a descrever se há evidências de que o seguimento farmacoterapêutico seja eficaz para auxiliar no tratamento da diabetes mellitus tipo2. Palavras-chave: Diabetes Melitus 2. Assistência Farmacêutica. Atenção Farmacêutica ao diabético tipo 2 . Revisão Bibliográfica. 1. Introdução O Sistema Único de Saúde (SUS) foi o primeiro modelo brasileiro de sistema de saúde a adotar a Assistência Farmacêutica (AF) e a Política Nacional de Medicamentos (PNM) como instrumentos estratégicos na formulação das políticas de saúde, possibilitando ao farmacêutico não só participar de maneira mais efetiva da saúde pública, mas também desenvolver formas específicas de tecnologias envolvendo os medicamentos e a prestação de serviços de saúde (MARIN et al., 2003). Em 2002, foi criado o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Diabetes Mellitus (DM) (Portaria nº 371/GM). Outo programa criado pelo governo federal foi o Hiperdia. Este programa tem como objetivo cadastrar os pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica - HAS e diabetes mellitus DM, tendo em vista fazer um acompanhamento dos mesmos e gerar dados aos gerentes municipais para que estes melhorem as condições de vida desta população em nível local. (BRASIL, 2002a; 2006b). O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo. No Brasil, o diabetes junto com a hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade, de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise. Com base no IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) em 2010, estima-se em cerca de 7,77 milhões o número de portadores de Diabetes Mellitus no Brasil, na população acima de 18 anos. Se considerarmos que cerca de 30% da população desconhecem que possuem a doença, esse número pode chegar a cerca de 11 milhões de brasileiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Diabetes Mellitus (DM) é caracterizado por hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas, resultantes das alterações na produção e secreção e/ou no mecanismo de ação da insulina (WHO, 1999). Ou seja, é quando se tem um excesso de açúcar na corrente sanguínea (chamado de glicose sanguínea), a produção de insulina pelo pâncreas é insuficiente ou não produz. As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) estabelecem os valores de glicose plasmática para o diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos considerando glicemia normal quando a glicose de jejum encontra-se menor que 100mg/dL e a glicose de 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose encontra-se menor de 140mg/dL. O estágio de tolerância à glicose ocorre quando a glicose de jejum estiver entre 100 e 126mg/dL e a glicemia de 2 horas após 75g de glicose estiver maior ou igual a 140mg/dL e menor que 200mg/dL. E é considerado diabetes mellitus quando a glicemia de jejum estiver igual ou maior que 126mg/dL e a glicemia de 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose estiver maior ou igual a 200mg/dL. O DM apresenta duas formas principais, o tipo 1 (DM1), que aparece principalmente na infância ou na adolescência e o tipo 2 (DM2), a mais frequente, que corresponde a aproximadamente a 85% a 90% dos casos e aparece insidiosamente, principalmente em adultos. Há outras formas menos frequentes de DM, como a gestacional e outros tipos que ocorrem devido a defeitos genéticos funcionais das células beta do pâncreas e na ação da insulina, induzidas por fármacos, agentes químicos ou infecções (WHO, 1999). As manifestações clínicas do DM apresentam diversas formas e variam consideravelmente entre os portadores, sendo que alguns podem permanecer assintomáticos durante meses ou anos após a doença instituir-se (MILECH E PEIXOTO, 2004). Na maioria das vezes o diagnóstico é realizado casualmente num exame de glicemia de rotina. O paciente portador de DM apresenta sintomas decorrentes do déficit na ação da insulina, tais com polidipsia (sede em demasia), poliúria (aumento do volume urinário), polifagia (fome excessiva), emagrecimento, fraqueza, parestesias (sensação cutânea subjetiva), turvação e diminuição da acuidade visual. A evolução da patologia sem o tratamento ou controle glicêmico ideal pode acarretar complicações agudas (cetoacidose diabética, estadohiperosmolar hiperglicêmico, hipoglicemia, acidose lática) e crônicas, tais como as microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) e macrovasculares (amputações, disfunção sexual, doenças cardiovasculares, vasculares periféricas e cerebrovasculares) (TOSCANO, 2004). ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 O interesse em implantar um serviço de Atenção Farmacêutica que atenda esses pacientes baseia-se no fato de que esta doença é um dos mais importantes problemas de saúde pública, além de sujeitar estas pessoas a Problemas Relacionados a Medicamentos – PRMs, pela carência de orientações quanto ao uso racional dos medicamentos, complicações, controle da doença e interações medicamentosas e alimentares (MACEDO et al.,2005 ). O farmacêutico tem o papel de orientar o paciente quanto ao uso dos medicamentos, o armazenamento, os prováveis efeitos colaterais e as interações existentes entre os medicamentos; bem como informar o paciente sobre os malefícios de práticas como a automedicação. Cabe ressaltar que os custos que o farmacêutico representa para a administração pública (por exemplo) são muito pequenos, quando comparado com os benefícios que ele representa para os pacientes e quando comparados com a redução de internações hospitalares pelas complicações das doenças crônicas como diabetes. (FLORES, 2005). Destaca-se que, nesse processo, a população tem a opção de aceitar ou rejeitar as novas informações, podendo, também, adotar ou não novos comportamentos frente aos problemas de saúde. Portanto, não basta apenas seguir as recomendações para melhorar a saúde e prevenir doenças, mas também efetivar a educação em saúde num processo que estimule o diálogo, a indagação, a reflexão, o questionamento e a ação partilhada pelo profissional farmacêutico. 2. Epidemiologia Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2013-2014), não há como tentarmos caracterizar as pessoas com Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM Tipo 2), sem elucidar e mostrar certos pontos que o Diabetes Mellitus (DM) nas últimas décadas possui e que se tornou uma doença de importância mundial. Devido ao aparecimento de novos casos em um curto espaço de tempo e as proporções sempre crescentes fizeram do DM um problema de Saúde Pública. É uma doença crônica e de elevada importância, pois afeta a população em geral e nos mais diversos estágios de desenvolvimento econômico e social. Quando analisamos a incidência da DM Tipo2 segundo Malerbi (1992) e Pereira (1995) percebemos que ocorre um aumento mundial do número de pessoas com DM Tipo 2. Esse aumento é fruto da elevação dos fatores de risco: aumento da expectativa de vida, processo de industrialização, sedentarismo associado à inatividade física, obesidade associada a dietas hipercalóricas com elevadas concentrações de carboidratos. A análise das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2013/2014) relata que vem ocorrendo é que a DM não é tão somente uma doença crônica, e sim, um avanço significativo para uma situação de epidemia. Quando analisamos os dados apontados percebemos que no ano de 1985 eram cerca de 30 milhões de adultos com DM; em 1995 o número subiu para 135 milhões; com a projeção de atingir 300 milhões em 2030. E cerca de dois terços desses indivíduos com DM vivem em países em franco desenvolvimento econômico e social (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES apud WILD, 2004). O Brasil possuía 4,9 milhões de portadores de DM em 1995, sendo estimado para 2025, 17,6 milhões (IDF, 2006). Estudos realizados em 2003 estimam que a prevalência de DM na ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 população brasileira esteja em torno de 8%, podendo atingir 13,4% em indivíduos com idade entre 60-69 anos (Molena-Fernades et al., 2005). O Estudo de Caráter Multicêntrico proposto pela Sociedade Brasileira de Diabetes ajuda na caracterização do Diabetes no Brasil. Além dos fatores mencionados e que proporcionaram o aumento da quantidade de pessoas com DM, devemos associar esse crescimento ao envelhecimento da população brasileira. O estudo mostra a influência da idade na prevalência de DM e pode-se observar uma elevação de 2,7% dos casos de DM na faixa etária de 30 a 59 anos e de 17,4% de 60 a 69 anos; ou seja, um aumento geral de 6,4 vezes. O DM é uma doença que pode ser caracterizada como altamente incapacitante e muitos indivíduos passam a ser incapazes de continuar a trabalhar em decorrência de complicações crônicas ou permanecem com alguma limitação no seu desempenho profissional. As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes apud Bahia et al (2011) menciona que o processo de estimar o custo da DM por si só e como uma doença incapacitante representa uma importante parcela dos custos. Calcula-se que os custos decorrentes da perda de produção pela presença de DM podem ser cinco vezes maiores que os custos diretos. Mundialmente, os custos diretos para o atendimento portadores do DM variam de 2,5% a 15% dos investimentos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local e da complexidade do tratamento disponível. Portadores de DM consomem pelo menos duas vezes mais recursos para o cuidado com a saúde, quando comparado aos não diabéticos (Barceló et al., 2003). No Brasil, o DM recebe atenção especial por parte do SUS, porém, não existem dados conclusivos sobre a contribuição relativa dos gastos com os portadores dessa enfermidade sendo que o custo anual com hospitalizações em 2006 foi cerca de R$ 240 milhões, correspondendo a aproximadamente 2,2% do orçamento total do Ministério da Saúde (Roger et al., 2006). 3. Tratamento do Diabetes Mellitus Os três pilares fundamentais na assistência global do paciente portador de DM2 são: controle glicêmico rígido (dieta/estilo de vida, exercício físico, medicação), tratamento de distúrbios associados (dislipidemia, hipertensão, obesidade, coronariopatia) e pesquisa e/ou tratamento das complicações da enfermidade (retinopatia, doença cardiovascular, nefropatia, neuropatia ou outras complicações) (ADA, 2007b). O farmacêutico é o profissional de saúde mais acessível para a comunidade podendo favorecer o cuidado ao paciente com DM. A acessibilidade permite a esse profissional prover serviços como a educação permanente do paciente, cuidado contínuo, além de ser uma referência no tratamento farmacológico para os especialistas quando necessário (YOUNIS; CAMPBELL; SLACK, 2001). A melhora no controle do DM segundo Pereira (2009:40) pode ser alcançada através do tratamento não medicamentoso e/ou medicamentoso. O primeiro tem como finalidade primária retardar a implantação da doença, e quando já implantada evitar ou retardar o tratamento medicamentoso ou a associação de medicamentos necessários para o controle da doença. O segundo deve ser introduzido quando não se obtiver sucesso com o primeiro. Em ambos é necessária a compreensão e adesão do portador, pois se trata de doença crônica e seu controle, se não evita, pelo menos retarda o aparecimento dos agravamentos. 3.1 Tratamento não farmacológico do Diabetes Mellitus tipo 2 ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 O tratamento não farmacológico dispensado ao portador do DM2 e outras doenças como hipertensão, obesidade e dislipidemias incluem as seguintes estratégias: educação, modificações do estilo de vida, prática de atividade física, reorganização dos hábitos alimentares, redução de peso e diminuição ou abandono de alguns vícios prejudiciais à saúde, como tabagismo e alcoolismo (ADA, 2007a). Portanto, a mudança dos hábitos pode retardar ou prevenir o desenvolvimento de complicações, reduzindo substancialmente o custo com essa enfermidade. No entanto, a mudança no estilo de vida não é tão simples e depende de fatores psicológicos, sociais e econômicos, sendo importante que o cuidado prestado a esse paciente seja conduzido por uma equipe interdisciplinar que envolve nutricionistas, médicos, psicólogos, enfermeiros, educadores físcicos, fisioterapêutas e farmacêuticos. A orientação nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientes com DM, bem como a realização de atividades físicas, são considerados terapias de primeira escolha. Está comprovado que essa associação provoca melhora na sensibilidade à insulina, diminui os níveis plasmáticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferência abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metabólico com redução nos níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e triglicerídeos e aumento de HDL-C (SBD, 2009). Devido à natureza heterogênea do DM, não existe uma dieta padrão que seja ideal para todos os pacientes. Portanto, a conduta nutricional deverá ter como foco a individualização, considerando todas as fases da vida, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e socioculturais, além do perfil metabólico e o uso de medicamentos (BAZOTTE, 2010; SBD, 2011b). O profissional responsável pela orientação nutricional é o nutricionista. Compete ao farmacêutico dar orientações e esclarecimentos básicos ao paciente, além de estimulá-lo a procurar um nutricionista para a escolha do melhor plano alimentar. O farmacêutico, tendo o conhecimento necessário, pode dar orientações ao paciente com DM visando melhorar a qualidade de sua alimentação e, por conseguinte controlar sua glicemia (SEYFFARTH, 2000). A orientação farmacêutica relativa à nutrição deverá abordar principalmente a utilização de adoçantes dietéticos, fracionamento das refeições, ingestão dietética recomendada e cálculo da quantidade de carboidratos dos alimentos. As refeições devem ser fracionadas om o objetivo de distribuir de forma harmônica os alimentos, evitando grandes concentrações de carboidratos (arroz, batata, massas, doces) em cada refeição, reduzindo, assim, o risco de hipoglicemia (queda abrupta da glicose no sangue abaixo de níveis normais) e hiperglicemia. Aos portadores de DM tipo 2 recomenda-se de quatro a seis refeições ao dia. O consumo de fibras alimentares (frutas. Verduras, legumes, cereais integrais) deve ser estimulado, pois além de melhorar o trânsito intestinal, retarda o esvaziamento gástrico proporcionando maior saciedade e um efeito positivo no controle de lipídeos sanguíneos (BRASIL, 1999). A prática de atividade física é indicada para portadores de DM tipo 2, a menos que exista uma situação de contraindicação, levando em consideração que devem ser auxiliados pelo profissional educador físico. O exercício físico oferece uma série de benefícios à saúde, entre as quais se destacam (BAZOTTE, 2010): ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 Menor risco cardiovascular ao elevar o HDL-C e reduzir colesterol total, LDL-C, triacilglicerol e PA; Aumento da sensibilidade à insulina com redução das doses de insulina e antidiabéticos; Melhora da autoestima e do humor, sensação de bem-estar e redução da ansiedade; Aumento da massa muscular, mesmo na vigência de restrição calórica; Redução do peso corpóreo; Redução da obesidade visceral. A monitorização glicêmica é a base para adaptar o tratamento aos exercícios, devendo ser realizada antes, ao longo (quando a atividade tem duração maior que 45 minutos) e depois dos exercícios (SBD, 2009). 3.2 Tratamento farmacológico do Diabetes Mellitus tipo 2 O objetivo da terapêutica farmacológica do DM2 é alcançar o controle glicêmico satisfatório em pacientes que não o conseguiram através de medidas não farmacológicas. Em relação ao tratamento medicamentoso, existem diversas opções que podem ser utilizadas isoladamente ou em associações. Com finalidade prática, os antidiabéticos orais podem ser classificados em duas categorias: os que não aumentam a secreção de insulina – anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreção de insulina – hipoglicemiante. A insulina também é uma alternativa no tratamento do DM2 (SBD, 2003). Os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina, quando usados em monoterapia, não estão relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizados com segurança desde o início da enfermidade. Fazem parte deste grupo: metformina (biguanida), rosiglitazona e pioglitazona (glitazonas ou tiazolidinedionas) e acarbose (inibidor da alfa-glicosidase) (SBD, 2003; UKPDS, 1998a). Os medicamentos que aumentam a oferta de insulina são conhecidos como os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfoniluréias (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) e as glinidas (nateglinida e repaglinida) (SBD, 2003; UKPDS, 1998a). Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independente entre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular (DCV). Nesse sentido, a ausência de um limiar glicêmico em indivíduos diabéticos e a persistência dessa relação em não diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Assim, o tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção em longo prazo. Em verdade, um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto é possível alcançar na prática clínica. Em concordância com a tendência mais atual das sociedades médicas da especialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja < 7%. Ressalte-se, ainda, que a SBD mantém a recomendação de que os níveis de HbA1c sejam mantidos nos valores mais baixos possíveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias, sobretudo em paciente com doença cardiovascular e em uso de insulina. 3.2.1 Agentes Hipoglicemiantes Orais ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 3.2.1.1 Sulfoniluréias As sulfoniluréias distinguem-se em dois grupos principais: as de primeira geração, como a tolbutamida, a clorpropamida, a acetohexamida e a tolazamida, drogas de menor potência e administradas em doses maiores, e as sulfoniluréias chamadas de segunda geração, como a glibenclamida ou gliburida, a glipizida, a glibonurida, a gliquidona e mais recentemente a glicazida. De acordo com SILVA (2006:216) as sulfoniluréias atuam sobre os denominados “receptores de sulfoniluréias” na membrana das células beta do pâncreas, causando despolarização ao reduzir a condutância dos canais de K+ sensíveis ao ATP, o que aumenta o influxo de Ca²+ (desgranulacão). Verifica-se então o aumento na taxa de secreção de insulina na presença de concentração de glicose. No DM tipo 2, a cinética de liberação da insulina em resposta à glicose ou a refeições é tardia e moderada. As sulfoniluréias aumentam primariamente a secreção de insulina de segunda fase com pouco efeito na primeira fase. SILVA (2006:216) ressalta ainda que após a administração crônica, a ação das sulfoniluréias declina, provavelmente em virtude da infra-regulação dos receptores de sulfoniluréias nas células beta; todavia, a melhora na tolerância à glicose é mantida. Nessa fase, as sulfoniluréias sensibilizam os tecidos alvos (particularmente o fígado) à ação da insulina, o que se deve a um aumento do número de receptores de insulina e/ou a uma ação pós-receptor, melhorando a tradução da ativação do receptor. As principais reações adversas associadas são ganho de peso e hipoglicemia. O ganho de peso se deve ao aumento na insulinemia e pode chegar a 4-6 Kg. A hipoglicemia é frequente principalmente com a clorpropamida, devido ao tempo de meia-vida mais longo. A fim de evitar hipoglicemia, os pacientes devem ser aconselhados a utilizar os medicamentos junto das refeições e não permanecer em jejum por períodos prolongados (CORRER, 2008:85). As sulfoniluréias são fármacos de escolha em pacientes não obesos e devem ser iniciadas em baixas doses e ajustadas em intervalos de 1-4 semanas. Apesar de haver uma dose máxima recomendada pelos fabricantes para cada sulfoniluréia, estudos demonstraram que há uma “dose máxima efetiva”, a partir da qual novos aumentos de dose incrementam pouco os efeitos terapêuticos e muito a incidência de reações adversas. A seguir as principais interações medicamentosas que ocorrem com as sulfoniluréias. Sulfoniluréias Clorpropramida Glibenclamida Glicazida Efeito Hipoglicemiante AINES, salicilatos, sulfonamidas, cloranfeniclo, probenicida, Cumarínicos, inibidores da monoaminoxidase, miconazol, álcool. Antibióticos, quinolonas, antidepressivos cíclicos, derivados da sulfonamida (exceto sulfacetamida) B-bloqueadores, fluconazol, rifampicina, etanol. Esteroides anabolizantes, antiácidos, bicarbonato de sódio oral, salicilatos, sulfonamidas, Efeito Hiperglicemiante Tiazidas e outros diuréticos, corticoesteróides, fenotiazidas e agentes derivados da tireóide, estrogênios, contraceptivos orais, fenitoína, ácido nicotínico. Cloranfenicol e cimetidina. B-bloqueadores, corticoesteróides, diuréticos tiazídicos. ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 Glipizida Glimepirida antibióticos fluoroquinolonas etanol. Antidepressivos cíclicos, derivados da sulfonamida (exceto a sulfacetamida), derivados do ácido fíbrico, salicilatos, AINEs, cetoconazol, fluconazol, nicardipino, pioglitazona, etanol. AINEs, cetoconazol, nicardipino, sulfonamidas, tolbutamida, Bbloqueadores, fluconazol, salicilatos antidepressivos tricíclicos, etanol. B-bloqueadores, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, secobarbital, claranfenicol, cimetidina e alimentos que retardam a liberação de insulina. Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, ácido nicotínico, alcalizantes urinários, carvão, contraceptivos orais, diuréticos tiazídicos e outros, estrogênios, fenotiazidas. Tabela 1 – Interações Medicamentosas das Sulfoniluréias Fonte: Fascículo VII: Manejo do tratamento do paciente com diabetes, CRF-SP (2011) 3.2.1.2 Biguanidas As biguanidas se diferem das sulfoniluréias, pois provocam pouca ou nenhuma hipoglicemia nos indivíduos não diabéticos e não estimulam as células β do pâncreas. Segundo CORRER (2008:87) a metformina é o único fármaco dessa categoria atualmente disponível em nosso meio. Seu efeito é essencialmente extra-pancreático. O principal mecanismo de ação é reduzir a produção de glicose hepática (glicogenólise e gliconeogênese) aumentando sua sensibilidade à insulina. Secundariamente, também melhora a sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos (principalmente músculos) e reduz a absorção intestinal de glicose. A redução da absorção não parece ser clinicamente significativa e a melhora na ação muscular da insulina parece estar relacionada a aumento na atividade da tirosina quinase e do receptor de insulina, e aumento do transportador GLUT-4. Não atua na secreção de insulina e não causa hipoglicemia. A metformina é o medicamento de escolha para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2. Primeiro porque o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demonstrou que o tratamento intensificado pela metformina reduz 29% das complicações microvasculares e 32% dos desfechos combinados do diabetes, enquanto que pela insulina e sulfoniluréias, apenas 25% e 12%, respectivamente; quanto à redução de eventos cardiovasculares e mortalidade, apenas o tratamento intensivo com a metformina e o controle intensivo da hipertensão mostraram-se efetivos. Segundo, porque a metformina não leva à hipoglicemia, não promove ganho de peso, e metanálise recente da colaboração Cochrane sugere ser um medicamento seguro no longo prazo, mesmo quando utilizada em situações clínicas tradicionalmente vistas como contraindicadas pelo seu alto risco de acidose lática. Contudo, A monoterapia com metformina não será suficiente para alcançar controle glicêmico em proporção significativa dos pacientes (mudanças de estilo de vida podem reduzir em média 1 a 2% da A1C e a metformina reduz 1,5%), sendo necessário adicionar uma sulfoniluréia ou insulina noturna. As vantagens e desvantagens dessas duas opções precisam ser julgadas caso a caso e discutidas com o paciente: a insulina é mais efetiva na redução de metas glicêmicas (redução de 1,5 a 2,5%) que as sulfoniluréias (redução de 1,5%); embora o tema ainda seja controverso, as sulfoniluréias parecem aumentar a incidência de eventos cardiovasculares. ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 Ambas podem levar à hipoglicemia e ao ganho de peso, mas esses efeitos são mais acentuados com a insulina (SUS, 2006). Os efeitos colaterais frequentes devido ao uso de metformina são: dor abdominal, náusea, anorexia, diarreia leve, gosto metálico, cansaço e raramente a acidose láctica. Biguanidas Hipoglicemia Hiperglicemia Ácido nicotínico, Metformina bloqueadores do canal de cálcio, contraceptivos orais, corticoesteróides, diuréticos, estrogênios, fenitoína, fenotiazidas, isoniazidas. Tabela 2 – Interações Medicamentosas das Biguanidas Fonte: Fascículo VII: Manejo do tratamento do paciente com diabetes, CRF-SP (2011) Furosemida, cimetidina, amilorida, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinina, triantereno, ranitidina, trimetropina, vancomicina, etanol. 3.2.1.3 Análogos da Meglitinida Caracterizam-se por serem secretagogos da insulina de ação rápida e curta, desenvolvidos recentemente (repaglinida e nateglinida). A repaglinida induza a liberação de insulina de rápido início e curta duração através da sua ligação ao receptor de sulfoniluréia bem como a outros receptores distintos. É administrada antes de cada refeição para controlar a hiperglicemia pós-prandial. Em virtude da sua ação de curta duração, a repaglinida possui menor risco de hipoglicemia grave. Seus efeitos colaterais consistem em cefaleia leve, artralgia, dispepsia e ganho de peso (SILVA, 2006:218). A nateglinida age estimulando principalmente a primeira fase de secreção da insulina, o que resulta em rápido início e duração de ação hipoglicemiante mais curta do que a repaglinida. Quando ingerida 10-30 min antes de uma refeição, limita a hiperglicemia pós-prandial em pacientes diabéticos do tipo 2, sem produzir hipoglicemia de fase tardia. É utilizada juntamente com outros agentes antidiabéticos, para controlar a elevação pós-prandial da glicemia. Náuseas, tontura, dor articular e sintomas do tipo gripal são os principais efeitos colaterais (SILVA, 2006:219). Metiglinidas Nateglinida Repaglinida Hipoglicemia Hiperglicemia AINEs, cetoconazol, fluconazol, nicardipino, sulfonamidas e tolbutamida, antifúngicos azólicos, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, eritromicina, isoniazida, verapamil, bloqueadores B-adrenérgicos não seletivos, etanol. Genfibrozila, itraconazol, macrolídeos, tripetropina, antifúngicos azólicos, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, eritromicina, inibidores de proteases, isoniazida, nefazodona, verapamil , etanol. Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, rifapentina, secobarbital, carbamazepina, rifamicinas, tiazídicos, corticoesteróides. Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, rifapentina, secobarbiral, aminogluteimína, rifamicina. ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 Tabela 3 – Interações Medicamentosas das Metiglinidas Fonte: Fascículo VII: Manejo do tratamento do paciente com diabetes, CRF-SP (2011) 3.2.1.4 Glitazonas ou Tiazolidinedionas A troglitazona, primeiro fármaco da classe, foi lançada em 1997 e retirada em 2000 devido a casos de hepatotoxicidade grave. Os fármacos disponíveis desse grupo, a rosiglitazona (avandia®) e pioglitazona (actos®), foram introduzidos nos mercado em 1999 e não apresentaram até o momento problemas semelhantes. De acordo com KATZUNG (2014), as tiazolidinedionas (Tzds) atuam ao diminuírem a resistência à insulina. As tzds são ligantes do receptor gama ativado pelo proliferador peroxissômico (PPAR-γ). Esses receptores PPAR são encontrados no músculo, no tecido adiposo e no fígado. Os receptores (PPAR-γ) modulam a expressão dos genes envolvidos no metabolismo dos lipídeos e da glicose, na transdução de sinais de insulina e na diferenciação dos adipócitos e de outros tecidos. Tanto a pioglitazona quanto a rosiglitazona são bem toleradas. Os efeitos adversos consistem em ganho de peso corporal, edema, expansão do volume plasmático, cefaleia, mialgia e anemia leve. Foram relatados alguns casos de disfunção hepática, por isso, aconselha-se a monitorização da função hepática (SILVA, 2006). Glitazonas Pioglitazona Hipoglicemia Hiperglicemia Atazanavir, genfibrozila, ritonavir, trimetropina, etanol, tiridazina, pregabalina. Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, rifapentina, secobarbital, sequestradores de ácidos biliares, codeína, tramadol. Tabela 4 – Interações Medicamentosas das Glitazonas Fonte: Fascículo VII: Manejo do tratamento do paciente com diabetes, CRF-SP (2011) 3.2.1.5 Inibidores da a-GLICOSIDASE A acarbose é um oligossacarídeo complexo que inibe reversivelmente as a-glicosidases, as enzimas finais na digestão dos carboidratos, presentes na borda em escova do instestino delgado. Ela retarda e diminui a digestão bem como a absorção de polissacarídeos e da sacarose; portanto, a glicemia pós-prandial é reduzida sem aumentar os níveis de insulina (SILVA, 2006). O miglitol difere estruturalmente da acarbose e é seis vezes mais potente na inibição da sacarose. Os efeitos colaterais proeminentes são: flatulência, diarreia e dor abdominal. Esses efeitos colaterais resultam do aparecimento de carboidratos não digeridos no colo, que então são fermentados em ácidos graxos de cadeia curta, com liberação de gases e tendem a diminuir com o uso contínuo do medicamento (KATZUNG, 2014). 4. Atenção Farmacêutica e a perspectiva para o Brasil Dentro deste novo contexto da prática farmacêutica, no qual a preocupação com o bem estar do paciente passa a ser a viga mestra das ações, o farmacêutico assume papel fundamental, somando seus esforços aos dos outros profissionais de saúde e aos da comunidade para a promoção da saúde. ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 A profissão farmacêutica, como todas as outras profissões, vem sofrendo transformações ao longo do tempo. Essas transformações foram desencadeadas pelo desenvolvimento e mecanização da indústria farmacêutica, aliada à padronização de formulações para a produção de medicamentos em larga escala e à descoberta de novos fármacos, sempre considerados de eficácia superior pela indústria farmacêutica, resultado da pesquisa farmacêutica de alta complexidade. Adiciona-se a estes fatos a evolução das formas farmacêuticas, remodelando ações terapêuticas de fármacos. Estes avanços levaram à quase obsolescência os laboratórios magistrais das farmácias, até então atividade primária do farmacêutico, definida pela sociedade e pelo âmbito profissional (Freitas et al., 2002). Diante desta condição tecnológica mais avançada, o farmacêutico, na farmácia, passou a ser visto pela sociedade como um mero vendedor de medicamentos. A insatisfação provocada por esta condição levou, na década de 1960, estudantes e professores da Universidade de São Francisco (EUA) à profunda reflexão, a qual resultou no movimento denominado “Farmácia Clínica”. Esta nova atividade objetivava a aproximação do farmacêutico ao paciente e à equipe de saúde, possibilitando o desenvolvimento de habilidades relacionadas à farmacoterapia (Menezes, 2000). Em 1990, Hepler e Strand utilizaram pela primeira vez na literatura científica o termo “Pharmaceutical Care”, que foi traduzido em nosso país para Atenção Farmacêutica. Nesse artigo, foi sugerido que “Atenção Farmacêutica é a provisão responsável do tratamento farmacológico com o objetivo de alcançar resultados satisfatórios na saúde, melhorando a qualidade de vida do paciente”. Este conceito foi discutido, aceito e ampliado, na reunião de peritos da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizada em Tóquio. Nesta reunião, foi definido o papel chave do farmacêutico: “estender o caráter de beneficiário da Atenção Farmacêutica ao público, em seu conjunto e reconhecer, deste modo, o farmacêutico como dispensador da atenção sanitária que pode participar, ativamente, na prevenção das doenças e da promoção da saúde, junto com outros membros da equipe sanitária” (OMS, 1994). Paralelamente, surgia na Espanha o termo “Atención Farmacéutica”, com o desenvolvimento de modelo de seguimento farmacoterapêutico, denominado Método Dáder, criado por um grupo de investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada. Nesse país também foram realizados consensos para definir conceitos, modelos de acompanhamento e classificar Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM) (Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada, 2004). O termo Atenção Farmacêutica foi adotado e oficializado no Brasil, a partir de discussões lideradas pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), OMS, Ministério da Saúde (MS), entre outros. Nesse encontro, foi definido o conceito de Atenção Farmacêutica: “um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e corresponsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitada as suas especificidades biopsicossociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde” (Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, 2002). Além disso, foram definidos nesse mesmo encontro os macros componentes da prática profissional para o exercício da Atenção Farmacêutica, tais como: educação em saúde ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 (promoção do uso racional de medicamentos), orientação farmacêutica, dispensação de medicamentos, atendimento farmacêutico, acompanhamento farmacoterapêutico e registro sistemático das atividades (Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, 2002). Alguns métodos de seguimento farmacoterapêutico foram desenvolvidos ou adaptados de outros existentes, mas ainda não há evidências sobre diferenças de desempenho. Contudo, os modelos de Atenção Farmacêutica mais utilizados por pesquisadores e farmacêuticos no mundo são o espanhol (Método Dáder) e o americano (Modelo de Minnesota). Entretanto, existem diferenças entre eles, principalmente na classificação dos problemas farmacoterapêuticos. Segundo o Consenso de Granada: “Un Problema Relacionado con Medicamentos (PRM) es todo problema de salud que sucede (PRM manifestado) o es probable que suceda (PRM no manifestado) en un paciente y que está relacionado con sus medicamentos”. Sendo assim, os seis PRM são distribuídos em: indicação (1. O paciente não usa os medicamentos que necessita ou 2. O paciente usa medicamentos que não necessita); efetividade (3. O paciente usa medicamento mal prescrito ou 4. Dose inferior/tratamento ocorre por tempo insuficiente) e segurança (5. Idiossincrasia ou 6. O paciente apresenta uma reação adversa) (Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada, 2004). O modelo de Minnesota utiliza o termo Problemas Farmacoterapêuticos, definindo-o como “qualquer evento indesejável que apresente o paciente, que envolva ou suspeita-se que envolva a farmacoterapia e que interfere de maneira real ou potencialmente em uma evolução desejada do paciente” (Cipolle, Strand, Morley, 2000). Os problemas farmacoterapêuticos são sete e dividem-se em: necessidade (1.Necessita de tratamento farmacológico adicional ou 2.Tratamento farmacológico desnecessário); efetividade (3.Medicamento inadequado ou 4.Dose do medicamento inferior à necessitada); segurança (5.Dose do medicamento superior à necessitada ou 6.Reação Adversa aos Medicamentos) e adesão (7.Aderência inapropriada ao tratamento farmacológico) (Strand et al., 2004). Seguindo tendência mundial, o Brasil vive um movimento de intensa reestruturação na área do medicamento que permeia o sistema de saúde, envolvendo a formação e prática dos profissionais de saúde, bem estar e qualidade de vida. A implantação e implementação de ações preconizadas pelo SUS, a reestruturação das diretrizes curriculares dos cursos da área de saúde, em especial a farmacêutica (Brasil, 2001), a atuação conjunta da ANVISA, do Ministério da Saúde e da OPAS, vem fortalecendo as ações voltadas à racionalidade no emprego dos medicamentos, principalmente após a implantação dos genéricos. Este cenário favorece mudanças e abre possibilidades para a introdução de novas práticas na atenção primária à saúde (PEREIRA E FREITAS, 2008). Segundo Oliveira et al.(2005), a implantação da Atenção Farmacêutica nas Farmácias Comunitárias enfrenta obstáculos que incluem o vínculo empregatício do profissional farmacêutico e a rejeição do programa por gerentes e proprietários, além da insegurança e desmotivação por parte dos farmacêuticos, devido ao excesso de trabalho e falta de tempo para se dedicar ao atendimento, perdendo a concorrência para os balconistas em busca de comissões sobre vendas. No setor público a realidade também não é diferente. Na maioria das unidades de saúde, o fluxo de usuários é alto e os recursos humanos escassos, portanto o tempo de atendimento é sacrificado em benefício do processo de gestão. O serviço farmacêutico é o elo final da cadeia, o usuário, quase sempre, cansado pela espera, na fila da farmácia ou outra, está mais ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 preocupado com a redução do tempo do que com a orientação propriamente dita. Nesta realidade, o tempo investido na orientação representa para o usuário maior desconforto e para o farmacêutico maior probabilidade de reclamações (Araújo, Freitas, 2006). Portanto, existe uma necessidade de estimular a atuação profissional, principalmente de acadêmicos, sendo esse o primeiro passo para o sucesso da Atenção Farmacêutica, uma vez que a sociedade começa a reconhecer a importância do atendimento realizado pelo farmacêutico (Oliveira et al., 2005). 5. Atenção Farmacêutica ao portador de diabetes mellitus – análise dos modelos de saúde De acordo com a teoria de White sobre a história natural da doença, o estágio em que se encontra determinado agravo à saúde está diretamente referido a níveis de intervenção, segundo conhecimentos e tecnologias disponíveis para atuação em âmbitos individuais e coletivos. Estes precisam estar articulados e integrados em todos os espaços organizacionais do sistema de saúde, garantindo serviços com melhor relação custo-efetividade e melhor desempenho do sistema de saúde (Campos, 2003). Vinicor (1998) sugere quatro pontos fundamentais para redução dos custos e um melhor cuidado do DM, sendo eles: prevenção primária, rastreamento e diagnóstico precoce (prevenção secundária), garantia de acesso e utilização do serviço de saúde e qualidade do cuidado prestado. Em relação aos serviços públicos, os governos e dirigentes discutem a questão do abastecimento de medicamentos e as estratégias de financiamento, mas poucos reconhecem que os medicamentos são apenas um instrumento da prestação de um serviço e, geralmente, não se preocupam com a estruturação e a organização deste. A maioria das farmácias das Unidades Básicas de Saúde (UBS) não conta com a presença do profissional farmacêutico que poderia prestar melhor assistência ao usuário de saúde, apresenta espaço físico reduzido e funciona, em sua maioria, como local de armazenamento de medicamentos e, muitas das vezes, tem servido apenas como um local de entrega de medicamentos, não existindo interação farmacêutico-usuário (Araújo et al., 2008; Araújo, Freitas, 2006). Mas esta realidade vem mudando à medida que o governo reconhece a necessidade da presença do profissional farmacêutico no tratamento dos portadores de diabetes, visando uma maior adesão do paciente ao tratamento medicamentoso ou não, reduzindo assim os custos efetivos com esses pacientes. O manejo do DM deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de saúde, sendo sua base o nível primário, que possui inevitavelmente essa vocação de “porta de entrada”. Na prestação de serviços apropriados para os pacientes, é preciso levar em consideração os principais componentes do sistema de saúde, especialmente a determinação das necessidades e dos recursos locais, o consenso sobre as normas de atenção, os mecanismos para aplicar os últimos avanços das investigações, a educação e a utilização de todos os profissionais de saúde e a contínua avaliação da efetividade e da qualidade do tratamento (WHO, 1985). Frente à crise vivida no setor saúde, o Ministério da Saúde, em 1994, implantou o Programa de Saúde da Família (PSF), com o objetivo de promover a reorganização da prática assistencial a partir da atenção básica, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças (modelo curativo). Assim sendo, o PSF pretendia promover a saúde através de ações básicas que possibilitam a incorporação de ações programáticas de forma mais abrangente (Araújo, Freitas, 2006). A dinâmica proposta por esse programa é ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Edição nº 10 Vol. 01/ 2015 dezembro/2015 A importância da atenção farmacêutica prestada ao paciente portador de diabetes mellitus tipo 2 dezembro/2015 centrada na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco e permite a identificação mais acurada e um melhor acompanhamento dos indivíduos diabéticos (MS, 2000). O Ministério da Saúde reestruturou o PSF, tornando-o mais abrangente e transformando-o em Estratégia de Saúde de Família (ESF). Em 2004, 86,2% dos municípios brasileiros eram abrangidos pelas equipes pertencentes ao PSF, oferecendo cobertura a 40,9% da população brasileira (MS, 2005b). Para o DM estão previstas medidas preventivas e de promoção da saúde, como ações educativas sobre condições de risco, apoio para prevenção de complicações, diagnóstico de casos, cadastramento de portadores, busca ativa de casos, tratamento dos doentes, monitorização dos níveis de glicose sanguínea e diagnóstico precoce de complicações, primeiro atendimento de urgência, e encaminhamento de casos. Essas ações são desenvolvidas na rede de atenção básica do SUS (MS, 2005a) e são atividades em que o profissional farmacêutico, com seus conhecimentos técnico-científicos, poderia atuar no cuidado através do seguimento farmacoterapêutico (Araújo, Freitas, 2006). 6. Casuística e Métodos Este artigo trata-se de uma revisão bibliográfica a Atenção Farmacêutica prestada a portadores de diabetes mellitus tipo 2, utilizando a própria bibliografia como fonte de dados sobre determinado tema, especificando e utilizando métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos. O levantamento de dados foi feito através de livros, dissertações e artigos científicos encontrados em bases virtuais como BIREME, MEDLINE, BVS e SCIELO. 7. Conclusão O estudo revelou que o diabetes mellitus é um dos mais importantes problemas de saúde na atualidade, tanto em número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, quanto em relação aos custos envolvidos em seu controle e no tratamento de suas complicações. Demonstrou também que o diabetes é uma doença que possui controle e pode ser tratada sem o uso de medicamentos, através de medidas de reeducação alimentar e prática de atividades físicas; ou mesmo com o uso correto e racional dos hipoglicemiantes orais. Portanto, cabe ao farmacêutico prestar esta assistência a este paciente, a fim de melhorar a adesão destes pacientes ao tratamento medicamentoso ou não, reduzindo os índices de problemas relacionados aos medicamentos e melhorando a qualidade de vida dos mesmos. Implantar a prática de Atenção Farmacêutica com qualidade é um longo caminho ainda a percorrer, mas que com força, determinação e conscientização tanto da parte dos farmacêuticos, quanto dos multiprofissionais da área da saúde e até mesmo do paciente, chegaremos mais além. 8. Referências ADA, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, Hypertension Management in adults with Diabetes. 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