SILVIA FONSECA - EBOLA: Infecção pelo vírus Ebola

EBOLA: Papel do Profissional
de Saúde no controle da
epidemia
Dra. Silvia Nunes Szente Fonseca
O que está acontecendo?
SURTO DE EBOLA
• Responsável por mais de 2.000 mortos, o vírus
Ebola já infectou pelo menos 4.000 pessoas desde
que surgiu, no início de 2014, nos países africanos
de Serra Leoa, da Guiné, Libéria e Nigéria.
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou
em 8 de agosto de 2014 um alerta decretando uma
emergência de saúde pública de alcance mundial e
convocou a comunidade internacional a se
mobilizar contra a epidemia de Ebola no oeste da
África.
SURTO DE EBOLA
• Este é o mais extenso e duradouro surto da
doença pelo vírus Ebola já identificado no
mundo, com uma letalidade entre 50 a 60%.
• Pode ocorrer a detecção em qualquer lugar do
mundo de casos em viajantes provenientes de
países com transmissão.
• Até 10/9/2014: 4. 872 casos suspeitos e
confirmados ; 2.245 mortes.
Mortalidade até agora=50%
República Democrática do
Congo
De 1.871 pessoas diagnosticadas na Libéria, 1.089 já
morreram (58%)
• Desde sua descoberta em 1976, o vírus tem
produzido, ocasionalmente, surtos em um ou
mais países africanos, sempre muito graves
pela alta letalidade, mas autolimitados.
Epidemia 2014
• A seriedade desta epidemia é a sua extensão,
atingindo entre quatro a seis países e a
demora em se atingir seu controle.
Início do surto 2014
• Março 2014: hospitais e serviços de saúde pública
de Guéchédou e Macenta alertaram Ministérios da
Saúde da Guiné e depois Médicos Sem Fronteiras
sobre misteriosa doença febril, com diarréia,
vômitos e alta taxa de letalidade.
• 8 pacientes hospitalizados em Guéchédou, 3 mortes
e mais mortes em familiares.
• Várias mortes em Macenta, incluindo de
profissionais da saúde.
NEJM abril 2014
• Da Guiné, o surto rapidamente se espalhou
para Serra Leoa e Liberia.
• Um paciente da Liberia foi para Nigeria,
iniciou outro pequeno surto em Lagos, e uma
pessoa exposta fugiu da quarentena, iniciando
outro pequeno surto em Port Hartcour.
Senegal
• Moço de 21 anos saiu da Guiné de carro,
chegando no dia 20/08 e ficou com parentes
na periferia da cidade Dakar.
• Em 23/08: febre e diarréia e vômitos.
Procurou ajuda médica, tomou medicação
contra malária mas não melhorou.
• Em 26/08 foi hospitalizado; uma investigação
epidemiológica foi iniciada.
Nigéria
• Nigéria: passageiro infectado chegou a Lagos em 20/7 e
morreu 5 dias depois. Um contato próximo fugiu da cidade
de Lagos, onde estava em tratamento e foi para Port
Hartcour.
• Esta pessoa foi tratada em um hotel de 1 a 3 de agosto por
um médico. Este médico em 11/08 desenvolveu febre e
fraqueza, e morreu em 22/08; ebola confirmado em 27/08.
• Este médico, mesmo doente, continuou trabalhando e
operando até dia 13/08. Em 16/08 foi hospitalizado.
Nigéria
• Ainda em casa, participou de uma festa de um
bebê, com múltiplas visitas; depois houve uma
visita de vários religiosos para fazer um ritual
de cura, que envolveu toques com as mãos.
• Dentro do hospital, foi atendido pela grande
maioria da equipe médica.
• Em 21/08 fez um ultra-som (2 médicos
envolvidos); morreu no dia seguinte.
Nigéria
• Total de contatos= 200; dentro destes, 60 de
alto risco.
• Esposa do paciente , e outro paciente já
contraíram a doença. Total até agora: 4
• Familiares e profissionais de saúde são os de
alto risco.
Surto na Rep. Dem Congo
• Em 26/08/2014: Ministro da Saúde da Rep
Dem do Congo notificou um surto de Ebola na
provincia Equateur.
• Caso índex: grávida que preparou um animal
selvagem morto por seu marido .
• Ela ficou doente e foi para uma clínica em
11/08/2014 .
• Ela morreu de uma doença febril
hemorrágica.
Surto na Rep. Dem Congo
• Vários profissionais de saúde foram expostos
durante a vida e morte desta paciente ; na
semana seguinte, vários adoeceram .
• Entre 28/7 e 18/08 , 24 contatos com febre
hemorrágica foram identificados.
• Cirurgião e duas enfermeiras, e mais dois
profissionais de saúde da clínica se infectaram
e morreram.
Surto na Rep. Dem Congo
• As amostras foram enviadas para laboratórios
de referência e confirmaram Ebola.
• O caso index e 80 contatos não viajaram para
Guiné, Libéria, Nigéria ou Serra Leoa.
• Acredita-se que este surto é diferente do surto
destes outros países.
Por que a infecção se dissemina nos países
africanos?
• Precariedade dos serviços de saúde nas áreas em que
ocorre a transmissão, ausência de equipamentos
básicos de proteção aos profissionais de saúde e aos
demais pacientes;
• Práticas e tradições culturais de manter pacientes em
casa, inclusive escondendo sua condição das
autoridades sanitárias;
• Rituais de velórios em que os parentes e amigos têm
bastante contato com o corpo do falecido.
Serviços de saúde em países
africanos
Enfermaria de tuberculose em Accra, capital de Gana, Africa Ocidental
Virus Ebola
EBOLA
• Doença é causada pelo vírus Ebola, conhecida
também como febre hemorrágica Ebola.
• Grave, pode ser fatal e possui uma taxa de
mortalidade de até 90%.
• Acomete os humanos e animais primatas
como macacos, gorilas e chimpanzés.
• O vírus, da família Filoviride, foi identificado pela
primeira vez em 1976, durante dois surtos
simultâneos: um em uma aldeia próxima do rio
Ebola, na República Democrática do Congo, que deu
nome à doença, e outro em uma área remota do
Sudão.
• A origem do vírus Ebola continua desconhecida,
mas, acredita-se que os morcegos frugívoros
(Pteropodidae) são considerados os seus
hospedeiros prováveis.
EBOLA
• Existem cinco espécies de vírus Ebola (Zaire ebolavirus,
Sudão ebolavirus, Bundibugyoebolavirus, Restonebolavirus
e Tai Forest ebolavirus), sendo o Zaire ebolavirus o que
apresenta a maior letalidade, entre 60% a 90% dos casos
diagnosticados.
• Vírus desta epidemia 2014: Zaire ebola.
• O vírus Ebola morre facilmente pelo uso de
sabão, água sanitária, sol ou ambientes secos.
• Sobrevive, por um curto período, em
superfícies secas ou com raios solares.
Transmissão
Transmissão/contágio
• Contágio : ocorre através de contato direto
com o sangue, secreções, órgãos ou outros
fluidos corporais de pessoas ou animais
infectados, assim como objetos e roupas
usadas.
• Não é transmitido pelo ar, o que favorece a
não se ter uma maior disseminação entre
pessoas/ambientes.
Transmissão/contágio
• A transmissão pode ocorrer logo após o surgimento
dos primeiros sintomas.
• Durante o período de incubação (de 2 a 21 dias,
com média de quatro dias), a pessoa não transmite
o vírus.
• São necessários cuidados específicos para evitar
que os profissionais de saúde, familiares, amigos e
acompanhantes no hospital entrem em contato
com o sangue e secreções/fluidos.
Transmissão/contágio
• Por questões culturais, em algumas
comunidades rurais africanas, durante
as cerimônias fúnebres, os familiares tocam o
corpo da pessoa falecida que, se infectada ou
morta pelo Ebola, pode ser uma importante
forma de transmissão do Ebola.
Hábitos africanos
Quadro clínico
Quadro clínico
• Após o período de incubação, surgem sinais e
sintomas súbitos como febre, fraqueza
intensa, dores musculares, dor de cabeça e
dor de garganta, injeção conjuntival, seguidos
por vômitos, diarréia, disfunção hepática,
erupção cutânea (bolhas), além
de insuficiência renal e, em algumas
situações, hemorragias (interna/ externa).
• É nessa ocasião que os pacientes tornam-se
contagiosos.
Quadro clínico
• Inicialmente: doença febril
• Mialgias e fadiga
• Sintomas gastrointestinais progressivos: anorexia,
náusea, desconforto abdominal, vômitos, diarreia,
levando a depleção de volume no intravascular,
distúrbios eletrolíticos , hipoperfusão, choque.
• Hemorragias: manifestações tardias, geralmente
sangramento gastrointestinal, ocorrendo em uma
minoria de pacientes.
Quadro clínico
• As manifestações hemorrágicas surgem no pico da
doença e incluem petéquias, equimoses,
sangramento contínuo nos locais de venopunção,
hemorragias de mucosas e evidência pós-morte de
efusões hemorrágicas viscerais.
• Pode haver pancreatite, causando dor abdominal.
• Nas fases finais: choque,convulsões, distúrbios
metabólicos graves e coagulopatia difusa.
Quadro clínico
• As pessoas que morrem desenvolvem sinais clínicos
precocemente e tipicamente morrem entre o 6º e
16º dia, de choque hipovolêmico e falência múltipla
de órgãos.
• As hemorragias podem ser graves, mas aparecem
em menos da metade dos pacientes.
• Os sobreviventes fazem anticorpos IgM e IgG; a
convalescença é prolongada e frequentemente
associada a mielite, hepatite recorrente, psicose e
uveíte.
NEJM, agosto 2014
84 pacientes foram a óbito
Ebola x profissionais da saúde
Recomendações
• Os profissionais de saúde têm sido
frequentemente expostos ao vírus ao cuidar
de pacientes com Ebola na África.
• Isso acontece quando eles não usam
adequadamente equipamentos de proteção
individual, como luvas e máscaras.
• Os profissionais de saúde devem seguir
rigorosamente as precauções de controle de
infecção recomendados.
Epidemia 2014
• No final de agosto (26/08), havia o registro de
mais de 240 profissionais de saúde infectados,
mais de 120 mortes (OMS).
• Até 10/9/2014: 302 profissionais de saúde
infectados, com 152 mortes (50,3%)
Mesmo antes desta epidemia de Ebola.......
Um médico para cada 100.000 habitantes
Proteção ao profissional de
saúde
Precauções padrão, de contato e de
gotículas
No hospital- ANVISA
• Internar o paciente em quarto privativo com
banheiro, em isolamento, com condições de
suporte à vida, adotando as medidas de
biossegurança;
• Evitar a movimentação e o transporte do paciente
para fora do quarto de isolamento, restringindo-os
às necessidades médicas.
• Quando necessário, tanto o paciente quanto o
profissional que for fazer o transporte devem
utilizar os EPI recomendados;
No Hospital- ANVISA
• Todos os profissionais de saúde encarregados do atendimento
direto aos pacientes suspeitos de DVE devem estar protegidos
utilizando os seguintes EPI:
• macacão com mangas compridas, punho e tornozelos com elástico,
resistente à abrasão, resistência à penetração viral, costuras
termoseladas, com abertura e fechamento frontal por ziper;
• máscara de proteção respiratória PFF2 ou N95 (quando indicado);
• protetor facial; cobre-bota;
• luvas descartáveis
• avental descartável, resistentes a fluidos e impermeáveis.
No Hospital- ANVISA
• Todos os EPI deverão ser retirados e descartados como
resíduos do Grupo A1.
• Usar dispositivos descartáveis para o atendimento ao
paciente sempre que possível.
• Quando não houver dispositivo descartável, implantar o uso
exclusivo para cada paciente, de estetoscópio,
esfigmomanômetro e termômetro, que deverão sofrer
desinfecção após o uso.
No Hospital- ANVISA
• Evitar o uso de altas pressões de água e não pulverizar o
produto químico desinfetante de procedimentos que
gerem aerossóis e respingos.
• Usar os EPI recomendados durante a limpeza do meio
ambiente e do manuseio de resíduos.
• Descartar os materiais perfuro-cortantes em recipientes de
paredes rígidas, resistentes à punção, com tampa e
resistentes à esterilização.
• Estes recipientes deverão estar localizados próximos à área
de uso. Estes resíduos são considerados do Grupo A1.
Resíduos- ANVISA
• Autoclavar todos os resíduos de saúde (Grupo A1)
provenientes do atendimento ao paciente e encaminhar
para incineração.
• Todos os itens com os quais o paciente tiver contato e
superfícies ambientais devem ser submetidos à desinfecção
com hipoclorito de sódio 10.000 ppm ou 1% de Cloro ativo
(com 10 minutos de contato).
Nos países africanos, equipes
internacionais
• Os mortos pelo Ebola devem ser manipulados
apenas por pessoas portando roupas de
proteção e luvas, e, o corpo deve ser
enterrado imediatamente.
• Além dos cuidados usuais, os profissionais de
saúde devem aplicar estritamente as medidas
de controle de infecção recomendadas para
evitar a exposição a sangue infectado, fluidos
ou ambientes ou objetos contaminados como a roupa suja de um paciente ou agulhas
usadas.
Tratamento do Ebola nos EUA e
Europa
Confirmação laboratorial
• A confirmação pode ser feita por exames
laboratoriais específicos, como reações de
transcriptase reversa-polimerase, por meio da
detecção de anticorpos IgM e IgG.
Manejo de caso
• Baseado no isolamento do paciente e uso de
barreiras protetoras , como as vistas nos slides
anteriores.
• Nos países africanos, estas barreiras e o
manejo adequado de cadáveres têm sido
suficientes para parar os surtos.
• Disponibilidade de equipamentos estéreis
para injeções e EPI para médicos e
enfermeiros é fundamental para controle de
epidemias nos países africanos.
Tratamento
• Ainda não há tratamento curativo específico.
• Alguns tratamentos experimentais passam
por testes em animais, mas não
estão disponíveis para uso humano.
• Por isso, os pacientes requerem diagnóstico
precoce, para inicio de um tratamento de
suporte intensivo, realizado,
preferencialmente, em hospitais de referência
Tratamento
• Alguns pacientes receberam “Zmapp”,
incluindo dois americanos e um paciente
inglês.
• Anticorpos monoclonais (“Coquetel” de
anticorpos ) que se mostraram eficazes em
primatas mas nunca tinha sido usado em
humanos antes.
• Os americanos e o enfermeiro inglês já
tiveram alta.
William Pooley, no dia da alta após infecção por vírus Ebola contraída em Serra Leoa.
Tratamento
• Normalmente, a infecção ocasiona
desidratação, por isso são necessárias
reposições de fluidos endovenosos e de
reidratação oral com soluções que contenham
eletrólitos.
• A recuperação do doente pode ser observada
quando há um tratamento adequado e
precoce.
Prevenção/vacinas
• Até o momento, não existe uma vacina para a
doença do vírus Ebola.
• Algumas alternativas estão em fase de testes,
feita por tecnologias recombinantes, como
partículas semelhantes ao vírus, mas
indisponível para uso clínico.
Protocolo da ANVISAagosto/2014
ANVISA
• Os contactantes deverão ser acompanhados pela
Secretaria Estadual de Saúde.
• Os contatos de casos suspeitos identificados
deverão ser monitorados por 21 dias após a última
exposição conhecida.
• Para o acompanhamento dos contatos
assintomáticos não é necessário o uso de EPI pelos
profissionais de saúde. A partir da manifestação de
sintomas compatíveis com DVE os contactantes
serão tratados como casos suspeitos.
Poderemos ter Ebola fora da
Africa?
• Pelas características da infecção pelo Ebola, a
possibilidade de ocorrer uma disseminação
global do vírus é muito baixa.
Poderemos ter Ebola no Brasil?
• No Brasil, não há circulação natural do vírus
Ebola em animais silvestres, como em várias
regiões da África.
• Pessoas no período de incubação não
transmitem.
• Necessário haver triagem de pessoas vindas
dos países onde está havendo transmissão
Freira brasileira que mora na Libéria
Palavras da irmã Maria Teresa
• "Em poucos dias, (a doença) matou muitas pessoas entre
nós. Durante a guerra (civil liberiana, terminada em 2003) a
gente fugia de uma parte a outra para se defender. Agora
não tem para onde fugir e sair. O ebola está em todo lugar,
é agressivo e impiedoso.“
• "Os agentes que dão explicações sobre o ebola estão sendo
perseguidos e ameaçados pelos moradores. (...) Em várias
famílias, morreram até oito ou dez pessoas. Morrem
jovens, velhos, gente de todas as idades. Temos que evitar
toda a demasiada aproximação com as pessoas, mesmo
que (aparentem ser) saudáveis."
Triagem
• Vem de Guiné, Serra Leoa, Liberia ou Nigeria
nos últimos 21 dias?
• Teve contato com pessoa doente/animal
doente?
• Tem doença febril de início súbito?
Acompanhada de sinais de hemorragia, como:
diarreia sanguinolenta, gengivorragia,
enterorragia, hemorragias internas, sinais
purpúricos e hematúria?
Triagem em Serra Leoa; notar profissional de saúde sem
adesão completa a EPI; aventais sem proteção adequada
Consequências da epidemia...
15 órfãos em aldeia africana da Serra Leoa
Chave do controle
• Isolar paciente
• Precauções de contato: evitar possibilidade de
sangue/fluidos corpóreos atingirem pele ou
mucosas do profissional de saúde.
• Educação!!!!!!!!!!!!!
• Cartaz do Ministério da
Saúde da Liberia
• Cartaz do Ministério da
Saúde da Serra Leoa
OMS- 2014
• “ O medo é a barreira mais difícil de ser
ultrapassada. O medo causa contatos dos casos a
escapar dos sistemas de vigilância, familiares
esconderem seus bem amados sintomáticos das
autoridades de saúde ou levarem estas pessoas
para curandeiros tradicionais. O medo faz os
pacientes fugirem dos centros de tratamento.
• O medo e a hostilidade que o alimenta tem
ameaçado a segurança dos times de resposta
africanos e internacionais.”
• “É improvável que alguma cura miraculosa
terminará com esta epidemia. Ao invés disso,
práticas bem embasadas de saúde publica,
envolvimento com as comunidades afetadas e
grande assistência internacional e
solidariedade global serão necessários para
derrotar o Ebola na África ocidental” .
Anthony S. Fauci, editorial do New England- agosto
2014
Fontes consultadas
• ANVISA:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197secretaria-svs/14163-ebola-informe-tecnico
• CDC: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/infectionprevention-and-control-recommendations.html
• OMS:http://www.who.int/csr/resources/who-ipcguidance-ebolafinal-09082014.pdf?ua=1
Sasobas Temé Sadnou,
sobrevivente à infecção
por Ebola
Obrigada!
[email protected]