Sexo: Masculino Idade: ` Classificação de tumor cerebral Pesquisa

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Fonte Medicina Diagnóstica
Rua São Sebastião, 18 – 11° andar
Ingá – Niterói – RJ – CEP 24210-110
Tel.: (21) 2622-3348 - CNPJ 07.144.297/0001-08
www.fontemd.com.br
INFORMAÇÕES DO CLIENTE
EXAMES SOLICITADOS
Cliente:
Classificação de Linfoma
Sítio primário de adenocarcinoma
Endereço:
Identificação de neoplasia indiferenciada
Cidade:
E-mail:
Estado:
CEP:
Painel de fatores prognósticos / preditivos de câncer de
mama completo (RE, RP, c-erbB-2/HER2, p53, ki67)
Patologista*:
Tel.: ( )
E-mail:
Painel de fatores prognósticos| Preditivos de câncer de
mama simples (RE, RP, c-erbB-2/HER2)
Fax: ( )
Clínico / Cirurgião*:
Tel.: ( )
E-mail:
Fax: ( )
‘
Painel de fatores receptores hormonais (RE e RP)
‘
Pesquisa de câncer de próstata
‘
Linfonodo sentinela de carcinoma
INFORMAÇÕES PARA ENVIO DO LAUDO
‘
‘
‘
original para:
e-mail para:
outro:
cliente
cliente
paciente
paciente
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome:
Sexo:
Masculino
Tel.: ( )
E-mail:
Endereço:
Cidade:
Linfonodo sentinela de melanoma
Feminino
Idade:
Fax: ( )
Pesquisa de instabilidade de micro-satélite
Classificação de tumor pediátrico
‘
Classificação de adenoma de hipófise
‘
Classificação de tumor cerebral
FISH para:
PCR para:
Estado:
CEP:
INFORMAÇÕES DO MATERIAL ENVIADO
Identificação:
_____ bloco(s) identificado(s) como ____________________
_____ lâmina(s) identificada(s) como ___________________
outro(s): _________________________________________
Localização:
‘
Outro:
INFORMAÇÕES DE PAGAMENTO
Depósito em conta corrente (favor enviar comprovante)
Cheque nominal ao Fonte Medicina Diagnóstica Ltda.
Bloqueto bancário
Nota Fiscal em nome do:
cliente
paciente
HISTÓRIA CLÍNICA / PRINCIPAIS EXAMES
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