neoplasia gástrica

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NEOPLASIA GÁSTRICA
Dr. Sílvio C. P. Leão
O carcinoma gástrico é uma das principais causas de morte por câncer em
todo o mundo. Em nosso meio, infelizmente, o carcinoma gástrico encontra-se em
estágio avançado por ocasião do diagnóstico. A taxa de sobrevida global após
cinco anos é de 5 a 15%. Porém, nos casos diagnosticados e tratados
precocemente pode chegar a 90%.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
O câncer gástrico apresenta atualmente uma incidência em declínio no
Ocidente, porém continua mantendo grande número de casos na América Latina e
incidência altíssima no Oriente (Japão).
É mais freqüente nos homens do que nas mulheres (3:2), em 70% das
vezes ocorre em idade acima de 50 anos e é mais comum nos negros.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA

FATORES DE RISCO
a) Meio Ambiente: alimentos defumados (nitrosaminas). Dieta rica em
amido e pobre em vitaminas.Trabalho com metais pesados, borracha e
asbesto. Fumo e álcool estão envolvidos.
b) Genético: mais relacionados com sangue do tipo A.
c) Anemia Perniciosa: risco 20 vezes maior que a população normal.
d) Pólipos Gástricos: pólipos adenomatosos, quando maiores que 2cm
apresentam 40% de risco de malignização.
e) Gastrite Hipertrófica: (Doença de Menètrier): 10% de risco relativo.
f) Gastrite Atrófica Crônica: com metaplasia intestinal, tem sido associada
com Câncer Gástrico, porém sem relação precursora direta.
g) Cirurgia Gástrica Prévia: a maioria dos casos ocorre depois de
reconstrução à Billroth II (5% de risco), virtualmente após 15 anos da
cirurgia inicial.
154
h) Infecção
por
Helicobater
Pylori:
associa-se
tanto
com
o
Adenocarcinoma Gástrico quanto ao Linfoma MALT.

PATOLOGIA:
 Tipo Histológico: 95% são adenocarcinomas, 3% são linfomas e 2% são
carcinóides.
 Localização: 35% no Antro Gástrico, 15-30% no Corpo Gástrico e 3040% no Cárdia (sendo que está aumentando a incidência nessa
localização).
Modelo de desenvolvimento do Adenocarcinoma Gástrico
H. pylori
Fatores
nutricionais
Gastrite ativa
crônica
Metaplasia
intestinal
Displasia
Adenocarcinoma
Gástrico
Fatores do
hospedeiro
155
CLASSIFICAÇÕES
 Câncer Gástrico Precoce (aquele que não penetra além da mucosa ou
submucosa, independente da presença ou ausência de metástases ou
linfonodos).
Tipo I: polipóide
Tipo II: a – superficial elevado
b – superficial plano
c - superficial e deprimido
Tipo III: ulcerado
O tipo mais comum é o IIc + III.
CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER GÁSTRICO AVANÇADO
CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN
Tipo I
Polipóide, crescimento intraluminar, não ulcerado (3%)
Tipo II
Ulcerado, circunscrito, com bordas nítidas (18%)
Tipo III
Ulcerado e infiltrativo(16%)
Tipo IV
Difuso, infiltrante (linite plástica) – 63%
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE LAUREN:
Tipo Intestinal: mais freqüente no idoso, bem diferenciado, tende a
difundir-se por via hematogênica, e está associado com metaplasia e
gastrite crônica.
Tipo Difuso: mais comum nos jovens sem históricos de gastrite, pouco
diferenciado, composto de células em anel de sinete, tende a difundir-se
por contigüidade ou por via linfática.
Vias de Propagação:
 Extensão direta aos órgãos adjacentes
 Linfática: para gânglios regionais; supraclavicular (sinal de Virchow);
infiltração umbilical (sinal de Sister Mary Joseph).
 Hematogênica: via portal ou circulação sistêmica.
156
 Implante Peritoneal: epiplon, peritôneo parietal, ovários (implantes de
Krukenberg), e fundo de saco (Prateleira de Blummer).
QUADRO CLÍNICO
Raramente o câncer gástrico precoce apresenta sintomas e a plenitude
abdominal pós-prandial é, em geral, o sintoma mais precoce. A maioria dos casos
é diagnosticada como doença avançada: Perda de peso (70-80%), dor e dispepsia
(70%), anemia (40-50%), massa palpável (30-50%), náuseas e vômitos (2040%), disfagia (20%). Ascite, derrame pleural ou linfadenopatias são sinais de
metástases. O exame retal pode revelar um depósito peritoneal sólido anterior ao
reto (Prateleira de Blumer). Ovários aumentados (Tumores de Krukenberg)
indicam metástases intraperitoneais. Metástases para o pescoço ao longo do ducto
torácico podem produzir um nódulo de Virchow, enquanto o comprometimento
ganglionar periumbilical produz o nódulo de Sister Mary Joseph. A disseminação
adicional pode envolver o fígado, pulmões, cérebro ou osso.
ESTADIAMENTO:
O estadiamento do câncer gástrico é baseado na classificação TNM, adotada
mundialmente. A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver
confirmação histológica da doença, onde:
T – tumor primário.
N – envolvimento linfonodal
M – metástase a distância.
 CLASSIFICAÇÃO TNM:
 TUMOR PRIMÁRIO (T)
TX – tumor primário não pode ser avaliado.
TO – não há evidência e tumor primário.
T is – carcinoma in situ: tumor intra-epitelial sem invasão da lâmina
própria.
T 1 – tumor limitado à mucosa e a submucosa.
157
T 2 – tumor envolve mucosa e submucosa (incluindo a musc. própria),
e se estende até a serosa, sem penetra-la.
T 3 – tumor penetra a serosa, mas não invade órgãos adjacentes.
T 4 – tumor invade estruturas adjacentes.
 ENVOLVIMENTO LINFONODAL (N)
N X – linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N O – ausência de metástases em linfonodos regionais.
N I
- metástase de lifonodo(s) perigástrico(s) até 3cm da borda do
tumor primário.
N 2 – metástase em linfonodo(s) perigástrico(s) a mais de 3cm da
borda do tumor primário ou em linfonodos ao longo das artérias
gástrica esquerda, hepática comum, esplênica ou celíaca.
 METÁSTASES A DISTÂNCIA (M)
M X – presença de metástase a distância não pode ser avaliada.
M O – ausência de metástase à distância.
M 1 – metástases a distância.
 ESTADIAMENTO
Estádio O
Estádio IA
Estádio IB
Tis
T1
N0
T1
Estádio II
Estádio IIIA
Estádio IIIB
Estádio IV
T2
T3
N2
N2
T2
T1
T2
T3
M0
T3
T4
M0
T4
T4
Qq T
N0
M0
N1
M0
N0
M0
N0
N2
N1
M0
N1
N0
M0
M0
N0
N2
Qq N
M0
M0
M1
M0
M0
M0
158
Estádio O
Tis
N0
M0
Estádio IA
T1
N0
M0
Estádio IB
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
Estádio II
Estádio IIIA
Estádio IIIB
Estádio IV
T3
N0
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N2
M0
qq T
qq N
M1
*qq = Qualquer
Os linfonodos regionais são os perigástricos ao longo das
pequenas e grandes curvaturas e os localizados ao longo das artérias gástrica
esquerda, hepática comum, esplênica ou celíaca. O comprometimento de outros
linfonodos intra-abdominais tais como os hepatoduodenais, os retropancreáticos,
os mesentéricos e os paraaórticos, é classificado como metástase a distância.
Os linfonodos de acordo com a sua localização, são divididos
em nível 1 (perigástricos) até 3cm, nível 2 (extragástricos) de 3 a 5cm, nível 3
(paraaórticos, hilo hepático e mesocólon), recebendo assim a seguinte designação
numérica.
159
 Nível 1: (perigástricos)
1 – Cárdia à direita
2 – Cárdia à esquerda.
3 – Pequena curvatura
média.
4 – Grande curvatura –
superior (a) inferior (b).
5 – Pilóricos superiores.
6 – Subpilóricos.
 Nível 2: (extragástrico)
7 – Gástrica esquerda.
8 – Hepática comum.
9 – Tronco celíaco.
10 – Hilo esplênico.
11 – Artéria esplênica.
11a – Para-esofágico.
 Nível 3: (para-aórtico e mesocolón)
12 - Ligamento hepatoduodenal.
13 – Retropancreáticos.
14 – Mesentéricos superiores.
15 – Cólica média.
16 – Paraaórticos.
CONDUTA DO SERVIÇO
Os exames laboratoriais podem revelar anemia ferropriva. Anormalidades
nas provas de função hepática indicam disseminação e os resultados das provas
sorológicas como o Antígeno Carcinoembrionário (CEA) podem ser anormais.
Embora esses exames não sejam recomendados para o diagnóstico original,
podem ser úteis para monitorizar a doença após ressecção cirúrgica.
Para o diagnóstico correto é fundamental efetuar uma endoscopia digestiva
alta com biópsia e/ou citologia. O raio-X contrastado e a ecografia abdominal
fornecem informações pouco específicas. A tomografia computadorizada tem valor
160
prognóstico e deve ser realizada como exame de estadiamento (TC de tórax e
abdômen).
O tratamento do câncer gástrico é cirúrgico. A radioterapia é utilizada como
terapia coadjuvante em alguns casos. Recentemente foram descritas evidências de
que a quimioterapia pós-operatória tem valor terapêutico. O tratamento cirúrgico
abrange o pré-operatório, a conduta cirúrgica (procedimento cirúrgico indicado,
técnica, tática etc.) e pós-operatório.
 PRÉ-OPERATÓRIO:
 Anamnese minuciosa.
 Exame físico completo, incluindo toques retal e vaginal. Atentar para
linfonodos (supraclavicular esquerdo) e nódulos cutâneos (particularmente
em cicatriz umbilical).
 Exames laboratoriais de rotina pré-operatória. Incluir provas de função
hepática.
 Radiografia do tórax e ECG.
 Endoscopia (EDA).
 Seriografia
esôfago-gastroduodenal
(EED)
para
documentação
e
planejamento cirúrgico.
 Ultra-sonografia abdominal para estudar presença de metástases hepáticas.
 Avaliação
nutricional
e
imunológica
(teste
cutâneo
de
sensibilidade
retardada). Em caso de anergia iniciar nutrição hipercalórica enteral,
preferencialmente, ou parenteral pré-operatória.
 Biópsia ganglionar e/ou nódulos cutâneos, se presentes.
 Em caso de ascite, punção para exame citológico.
 Em caso de obstrução antropilórica, seguir rotina descrita para cirurgia da
úlcera duodenal com estenose pilórica.
 Preparos mecânicos dos cólons na véspera da cirurgia, em casos mais
avançados.
 Antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração.
Obs.:
1)
A
maioria
dos
pacientes
portadores
de
câncer
gástrico,
particularmente aqueles com doença avançada, apresentam graus
variados de hipovolemia e requerem hidratação e/ou transfusão
161
sangüínea pré-operatória, que devem ser iniciadas três a quatro dias
antes da cirurgia.
2) O tumor avançado, determinado pela presença de ascite neoplásica,
prateleira de Blummer e metástases a distância, entra no critério de
inoperabilidade,
que,
no
entanto,
é
considerado
relativo,
na
dependência das condições clínicas do paciente e da presença de
complicações. Muitos desses pacientes devem ser submetidos a
laparotomia para realização de cirurgias paliativas, para tratamento
ou prevenção de complicações, que podem melhorar a qualidade de
vida.
 CIRURGIAS INDICADAS NO CÂNCER GÁSTRICO:
 Curativas: o tipo de cirurgia a ser realizado está na dependência de dois
aspectos principais: localização gástrica do tumor e seu estadiamento. As
ressecções gástricas, de acordo com a localização do tumor, deverão englobar
os linfonodos envolvidos na drenagem linfática. Conforme a escola japonesa, as
cirurgias curativas devem estender os níveis de ressecção em níveis dois e três
da drenagem linfática. Entende-se como Ressecção D1 as que englobam os
linfonodos do nível 1, de D2 as que englobam linfonodos do nível 1 e nível 2
e de D3 as que englobam os níveis 1,2,e 3.
Baseados na escola japonesa indicamos a gastrectomia a D2 para tumores
classificados até T2 N1 M0 (Estadio II), ou seja, tumores sem envolvimento
da
serosa
do
estômago,
com
metástases
apenas
para
os
linfonodos
perigástricos (n1) e sem evidências de metástases a distância. Os níveis de
ressecção são definidos pela localização do tumor. Os tumores mais avançados
não justificam essas ressecções mais extensas, já que o prognóstico é
invariavelmente ruim.
Em casos selecionados pode-se considerar uma ressecção D2 para pacientes
no Estadio IIIA (T2 N2 M0 OU T3 N1 M0) desde que o comprometimento
da serosa gástrica seja pequeno. Os resultados, entretanto, tendem a ser
piores, já que a proposta de abordagem curativa inclui a ressecção de cadeias
linfonodais num nível mais distante daquela com invasão comprovada. Nos
casos de comprometimento de cadeias n2, dever-se-ia incluir a ressecção dos
162
linfonodos n3, que dificilmente são passíveis de ressecção sem aumento
importante da morbidade pós-operatória, e com benefícios tardios duvidosos.
Linfadenectomias Regionais Preconizadas de Acordo com
a Localização do Tumor
Localização do Tumor
Linfadenectomia tipo
n1
Antro
3,4,5,6
Corpo
1,3,4,5,6
Fundo/cárdia
1,2,3,4
Linfonodos
n2
1,7,8,9
2,7,8,9,10,11
5,6,7,8,9,10,11
n3
2,10,11,12,13,14,15,16
12,13,14,15,16
12,13,14,15,16
 TÁTICA CIRÚRGICA:
 A incisão cirúrgica proposta é a mediana, a partir do apêndice xifóide até
cerca de 3 a 4cm abaixo da cicatriz umbilical. A incisão subcostal bilateral tem
sido mais recentemente utilizada, pela boa exposição que oferece.
 Inventário completo da cavidade
para estadiamento. O último local a ser
examinado é o da tumoração.
 Tumores com invasão extensa da serosa, presença de linfonodos n3
comprometidos e metástases hepáticas, não são passíveis de ressecção
curativa e devem ser considerados para ressecção paliativa.
 Invasão no hilo hepático, fixação posterior (pancreática e aórtica) e
carcinomatose peritoneal são critérios de irressecabilidade.
 Retirar sempre o grande omento nos tumores ressecáveis.
 NEOPLASIAS DO ANTRO GÁSTRICO:
 Gastrectomia subtotal de três quartos ou quatro quintos com a margem de
segurança de pelo menos 5 cm e secção do duodeno 3 abaixo do piloro.
 Reconstrução em Y de Roux.
 Linfadenectomias n1 e n2.
 NEOPLASIA DO CORPO GÁSTRICO:
 Nos pacientes classificados como passíveis de abordagem “curativa”, a
cirurgia indicada é a gastrectomia total com pancreatectomia distal e
esplenectomia.
163
 Reconstrução do trânsito através do esôfago-jejunostomia término-lateral em
Y-de-Roux, transmesocólica.
 Linfadenectomias n1 e n2.
 NEOPLASIAS DO FUNDO GÁSTRICO E/OU CÁRDIA:
 A cirurgia indicada é a esôfago-gastrectomia total por via abdominal. O hiato
esofagiano é aberto superiormente e a reconstrução do trânsito por esôfagojejunostomia realizada conforme descrita para os tumores do corpo gástrico.
 Linfadenectomias n1 e n2.
 PALIATIVA:
As cirurgias paliativas são realizadas com ressecções e/ou derivações.
 RESSECÇÕES:
As ressecções gástricas paliativas são bastante aceitáveis, tendo em vista
que a ressecção de tumores, ainda que avançados, é capaz de melhorar a
qualidade de vida desses pacientes, reduzindo o risco de sangramento, perfuração
e obstrução.
Nos tumores distais, a ressecção paliativa segue o padrão descrito para as
ressecções curativas das lesões do antro, sem linfadenectomia. A reconstrução
pode ser à Billroth II.
Pacientes portadores de neoplasias do corpo gástrico, sem condições
locais favoráveis à ressecção curativa, devem ser, sempre que possível,
submetidos à gastrectomia subtotal alargada, mantendo-se pequeno coto gástrico
para anastomose gastrojejunal à Billroth II, como descrito anteriormente. Não há
indicação,
nesses
casos,
para
ressecção
pancreático-esplênica.
Em
casos
excepcionais admite-se a gastrectomia total paliativa desde que se prevejam
benefícios evidentes para o paciente. Nesses casos a reconstrução pode ser feita
através de esôfago-jejunostomia término-lateral em “Y-de-Roux”.
Nas
neoplasias
do
fundo
ou
cárdia,
a
ressecção
paliativa
implica
gastrectomia total ou em gastrectomia proximal ou polar, com reconstrução do
trânsito através de esôfago-gastrostomia ou, eventualmente, interposição de alça
jejunal à Merendino.
164
 DERIVAÇÕES:
Em grande número de pacientes portadores de câncer gástrico, até
mesmo as ressecções paliativas são contra-indicadas, devido à presença de
critérios de irressecabilidade ou às condições clínicas precárias do paciente.
Nesses casos a paliação deve visar basicamente à manutenção de um
trânsito alimentar livre. Nos tumores distais obstrutivos isto pode ser
conseguido através de gastrojejunostomia transmesocólica, se possível, na
parede posterior.
Nos tumores da cárdia, com obstrução e sem condições de ressecção
paliativa, a conduta é a introdução de tubos transtumorais (Celestin ou
Mousseau), ou simples jejunostomia.
Em alguns pacientes portadores de neoplasias de antro irressecáveis, o
problema maior pode ser o sangramento tumoral, que, em geral, se agrava
com o atrito com os alimentos ingeridos. Nesses casos uma possibilidade de
paliação é a cirurgia de Devine, em que o antro gástrico é isolado através da
transecção gástrica e sutura do segmento distal. O trânsito alimentar é mantido
através de gastrojejunostomia proximal.
 PÓS-OPERATÓRIO:
A conduta pós-operatória a ser seguida é a mesma descrita para pacientes
portadores de úlcera péptica e submetidos à cirurgia de ressecção gástrica.
Nos pacientes submetidos à gastrectomia total, recomenda-se a introdução
de sonda Dubb-Hoff, com a extremidade distal abaixo do “Y” para alimentação
enteral precoce no pós-operatório. No primeiro dia de pós-operatório pode-se
iniciar o gotejamento de glicose a 10% e, com início do peristaltismo, nutrição
enteral.
Antes de iniciar a alimentação oral, por volta do sétimo dia de pósoperatório, proceder à esofagografia com contraste iodado para avaliação da
165
anastomose esôfago-jejunal. Na ausência de trajetos fistulosos a alimentação oral
é reiniciada, e a sonda de nutrição é retirada.
A drenagem profilática da cavidade peritoneal ao nível da anastomose
esôfago-jejunal deve ser realizada de rotina. Os drenos devem começar a ser
mobilizados entre o terceiro e o quarto dia de pós-operatório, e totalmente
retirados entre o sexto e sétimo dia de pós-operatório, na ausência de fístulas.
RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
Admissão de paciente na vigência dos sinais:
 Dispepsia crônica
 Vômitos persistentes associados à
plenitude pós-prandial
 Anemia
 Dor abdominal recorrente
 Perda de peso
 Melena
 Hematêmese





Hemograma completo
Função hepática e
eletrólitos
Sangue oculto nas fezes
Rx simples abdômen
USG abdômen total
EDA + biópsia
Pesquisar:
 Sinal de Mary Joseph
 Nódulo de Virchow
 Plateleira de Blummer
Comprovação
diagnóstica
Dosar CEA



Avaliar disseminação
Ultrassonografia
Tomografia Computadorizada
Laparoscopia
166
Opções de tratamento
Estadiamento
Ausência de
comprometimento linfonodal
à distância e/ou metástases
extragástricas
Comprometimento
linfonodal extenso com
metástases extragástricas
Tratamento
Curativo
Expectativa de vida
1-2 meses
Localização do tumor
Tratamento
Paliativo
Antro gástrico
Corpo Gástrico
Fundo
gástrico/cárdia
Localização do tumor
 Gastrectomia subtotal
 Y de Roux
 Linfadenectomia n1 e
n2
 gastrectomia total +
pancreatectomia distal
+ esplenectomia (se
necessário).
 Reconstrução
esôfago-jejunostomia
término-lateral em Yde-Roux.
 Linfadenectomia n1
e n2
 gastrectomia total
 reconstrução por
esôfago-jejunostomia
 Linfadenectomia n1
e n2
Distal

Ressecções
Derivações
(irressecabilidade/
condições precárias do
paciente)
Gastrectomia subtotal/
reconstrução Billroth II
Corpo Gástrico

gastrectomia subtotal
alargada/ anastomose
gastrojejunal à Billroth II
Fundo/Cárdia

gastrectomia total com
reconstrução através de
esôfagojejunoanastomose.
 Gastrojejunostomia
 Jejunostomia

Isolamento do antro
gástrico com
transecção gástrica e
sutura do segmento
distal +
gastrojejunostomia
proximal (Cirurgia de
Devine).
167
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Clin Gastroenterol 2000; 30:364