Avaliação óssea da região de incisivos inferiores, por meio de

caso clínico
Avaliação óssea da região de incisivos inferiores, por meio de tomografia
computadorizada de feixe cônico, em paciente Padrão II tratado com
aparelho de protração mandibular
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Bone evaluation of lower incisors region using Cone-Beam computed tomography of a skeletal Class II
patient treated with mandibular protraction appliance
Rafael de Faria Bicalho*
Jaime Sampaio Bicalho**
Marcelo Marques Quaresma***
Weber Ursi****
Abstract
Resumo
O tratamento ortodôntico compensatório que utiliza mecânicas
protratoras mandibulares tem
se mostrado eficiente no tratamento de pacientes portadores
de má oclusão de Classe II esquelética ao longo dos últimos
30 anos. Porém, apesar dos excelentes resultados apresentados, a proclinação dos incisivos
inferiores, decorrente da perda
de ancoragem dos dentes posteroinferiores, sempre foi uma
grande preocupação dos ortodontistas que utilizam essa técnica. O objetivo desse trabalho
foi analisar, por meio de tomografias Cone-Beam, as alterações
que ocorreram na região vestibular dos incisivos inferiores de
um paciente submetido ao tratamento de protração mandibular.
this paper was to analyze, using
Cone-Beam CT, the bone changes that occurred in the lower incisor region of a patient undergoing
treatment with a mandibular protraction appliance.
Palavras-chave:
Tomografia computadorizada de feixe cônico. Movimentação dentária.
Má oclusão de Angle Classe II. Aparelhos ortodônticos.
Keywords:
Tooth movement. Orthodontic appliances. Cone-Beam computed tomography. Malocclusion. Angle Class II.
Como citar este artigo: Bicalho RF, Bicalho JS, Quaresma MM, Ursi W. Avaliação óssea
da região de incisivos inferiores, por meio de tomografia computadorizada de feixe
cônico, em paciente Padrão II tratado com aparelho de protração mandibular. Rev Clín
Ortod Dental Press. 2012 abr-maio;11(2):84-94.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
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Comprehensive orthodontic treatment by mandibular protraction
mechanics has been effective in
the treatment of patients with
skeletal Class II malocclusion
over the past 30 years. But despite
the excellent results presented,
the proclination of lower incisors,
caused by anchorage loss of lower
posterior teeth, has always been a
major concern. The objective of
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 abr-maio;11(2):84-94
* Especialista em Ortodontia pela Associação Brasileira de Ensino em Odontologia
- ABENO - SP. Coordenador do Curso de Fotografia Digital da ABO-DF. Professor
do Curso de Ancoragem Esquelética da ABO-DF.
** Especialista em Ortodontia pela Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Diplomado
pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Coordenador do Curso de
Ancoragem Esquelética da ABO-DF.
*** Graduado em Odontologia pela Universidade de Brasília.
**** Mestre e Doutor em Ortodontia pela USP/Bauru. Livre Docente pela UNESP de São
José dos Campos.
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INTRODUÇÃO
Desde a reintrodução do aparelho de Herbst por Hans
Pancherz, em 197919, a mecânica de protração mandibular se
tornou uma importante opção para correção da má oclusão
de Classe II. A não necessidade de cooperação do paciente
contribui sobremaneira para o sucesso do tratamento e torna
o resultado mais previsível quando comparado ao tratamento com aparelhos ortopédicos funcionais.
O aparelho de Herbst é um aparelho funcional fixo que
promove alterações dentoalveolares e esqueléticas, tanto na
maxila quanto na mandíbula, corrigindo, assim, a má oclusão de Classe II18. Os resultados obtidos e publicados com o
uso do Aparelho de Herbst impressionaram sobremaneira a
classe ortodôntica e inspiraram a criação de vários aparelhos
dentofaciais/ortopédicos fixos.
Em 1995, o professor Carlos Martins Coelho apresentou o
Aparelho de Protração Mandibular7,8, ou simplesmente APM,
um aparelho telescópico que poderia ser fixado aos fios retangulares e que dispensaria a colaboração do paciente. Apresentava as vantagens de poder ser fabricado pelo próprio clínico,
não necessitar de peças importadas e ser de fácil instalação e
manuseio. Em 1997, José Gabriel de Oliveira Fontão et al.9 apresentaram o FLF, uma nova proposta de aparelho de protração
mandibular, inspirado no APM III, e que possuía basicamente
duas diferenças: uma alça maxilar e uma trava molar mais resistente, além de ser de mesial para distal a direção da inserção da
trava molar nos tubos das bandas dos molares superiores.
Apesar dos excelentes resultados apresentados por esses
aparelhos, a proclinação dos incisivos inferiores, como consequência da perda de ancoragem dos dentes posteroinferiores, sempre foi uma grande preocupação dos ortodontistas que utilizam essa técnica. Na tentativa de se diminuir o
movimento mesial dos dentes inferiores e promover maiores
resultados esqueléticos, Pancherz desenvolveu três tipos de
sistemas de ancoragem para a arcada inferior: ancoragem somente em pré-molares inferiores, ancoragem em molares e
pré-molares inferiores e ancoragem com armação de cromo-cobalto. Entretanto, Weschler e Pancherz26, em estudo com
esses três desenhos de aparelho, concluíram que, ao final do
tratamento, nenhum deles conseguia prevenir a inclinação
dos incisivos inferiores e, contrariando as expectativas dos
autores, a armação de cromo-cobalto não foi mais eficiente
que os outros dois tipos de ancoragem inferior.
Posteriormente, Pancherz et al.16 e Melsen13 realizaram
pesquisas com o intuito de saber se a proclinação dos incisivos inferiores teria alguma influência no desenvolvimento de
retrações gengivais, tanto em pacientes adolescentes quanto
em pacientes adultos. Foram avaliadas variáveis ortodônticas
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e periodontais, como sobressaliência e sobremordida pré-tratamento, grau de apinhamento, presença de rotação dentária, relação dos caninos, altura facial, posição do incisivo
inferior em relação à linha A-Pogônio, existência de retração
gengival prévia ao tratamento, espessura de gengiva queratinizada, biótipo gengival, presença de inflamação gengival
e presença de placa visível. Esses estudos comprovaram que
a vestibularização dos incisivos não promovia o aparecimento de novas retrações gengivais e nem o aumento daquelas
que já existiam anteriormente ao tratamento, tanto em pacientes adolescentes como em 85% dos casos de pacientes
adultos. Melsen13 afirma, ainda, que periodonto de proteção
fino, placa visível e inflamação gengival prévia ao tratamento
da região anteroinferior, e não a quantidade de inclinação
vestibular dos dentes inferiores prévio ao tratamento, seriam
os fatores clínicos de risco mais relacionados ao desenvolvimento ou agravamento de retrações gengivais.
Quanto aos distúrbios da ATM, Pancherz et al.15 relataram
que durante o uso do aparelho de Herbst 1) nenhum distúrbio muscular foi diagnosticado, 2) foi reduzida a prevalência
de capsulite e mudanças degenerativas condilares, 3) não foi
provocado deslocamento de disco em pacientes com o disco
bem posicionado, 4) recapturou-se discos que estavam, previamente ao tratamento, com um quadro de deslocamento
com redução e 5) não conseguiu-se recapturar discos que
estavam, previamente ao tratamento, totalmente deslocados
para anterior ou com deslocamento sem redução.
Com o advento de exames mais sofisticados, como a tomografia computadorizada Cone-Beam, tornou-se possível obter
a reprodução de uma secção do corpo humano em qualquer
plano espacial. Para o escaneamento do crânio do paciente,
uma fonte de raios X, que se encontra em uma extremidade do
tomógrafo, gira ao redor da sua cabeça, que está posicionada
no ponto de fulcro do movimento rotatório. Na outra extremidade do braço do tomógrafo, temos o detector de raios X, que
interpreta continuamente as exposições radiográficas. Durante
todo o processo de escaneamento, que leva em média 40 segundos, são geradas 309 imagens, que serão processadas para
originar o volume tomográfico. Quando comparada às radiografias convencionais, a dose de radiação da TC de feixe cônico (Cone-Beam) apresenta-se similar à do exame periapical
da boca toda11 ou equivale a aproximadamente 4 a 15 vezes a
dose de uma radiografia panorâmica22. A tomografia computadorizada nos permite visualizar todas as estruturas em camadas,
principalmente os tecidos mineralizados, com uma definição
admirável e uma delimitação de irregularidades tridimensionais.
Atualmente o exame tomográfico vem sendo aplicado em várias áreas da Odontologia, com ênfase nas áreas de Implantodontia1, Diagnóstico Bucal6, Cirurgia27 e Ortodontia5.
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Avaliação óssea da região de incisivos inferiores, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, em paciente Padrão II tratado com aparelho de protração mandibular
Na Ortodontia já existem vários artigos sobre o uso de
tomografia computadorizada para o diagnóstico das articulações temporomandibulares12, avaliação de resultados esqueléticos obtidos com o uso de expansores palatinos23 e,
principalmente, diagnóstico preciso de dentes impactados,
com enfoque maior em caninos superiores retidos25.
O objetivo desse trabalho foi avaliar, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, as modificações ósseas
que ocorreram na região vestibular dos dentes anteroinferiores, a fim de se avaliar o custo biológico do tratamento ortodôntico/ortopédico ao qual o paciente foi submetido.
Foram realizados cortes tomográficos transaxiais perpendiculares ao centro de cada um dos incisivos inferiores
(Fig. 1) com o intuito de se medir e comparar a distância
existente entre a junção amelocementária desses dentes e
suas respectivas cristas ósseas alveolares vestibulares em
três fases distintas: antes (T1), depois (T2) e 1 ano após (T3)
a protração mandibular. Essas medidas foram tomadas por
um único avaliador e cada uma dessas medições foi realizada três vezes. Os valores apresentados nesse trabalho são o
resultado da média dessas três avaliações.
O tomógrafo utilizado foi o i-CAT (Cone-Beam i-Cat Imaging Sciences International, Hatfield, EUA), com o seguinte
protocolo de aquisição de imagens: voxel 0,20mm, tempo
de exposição 40 segundos, FOV de 8cm, 3-8mAs e 120Kvp.
Relato do Caso
Figura 1 Cortes tomográficos transaxiais perpendiculares ao centro de
cada um dos incisivos inferiores com o intuito de se medir e comparar
a distância existente entre a junção amelocementária desses dentes e
suas respectivas cristas ósseas alveolares vestibulares, antes (T1), depois
(T2) e 1 ano após (T3) a protração mandibular.
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Paciente do sexo masculino, 15 anos de idade, que procurou tratamento para corrigir a irregularidade do seu sorriso.
No exame facial frontal inicial (Fig. 2), o paciente apresentava diminuição do terço inferior da face e sulco mentolabial
profundo. Ao sorrir apresentava pouca exposição dos incisivos superiores e inferiores. Na análise do perfil, apresentava
significante convexidade, ângulo nasolabial levemente aberto, lábio inferior projetado com pouca projeção de mento, linha queixo-pescoço curta e ângulo da linha queixo-pescoço
aberto, com diminuição da AFAI, características condizentes
com um Padrão II, deficiência mandibular grave3.
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Figura 2 Diagnóstico baseado na análise facial: paciente Padrão II por deficiência mandibular, braquifacial, simétrico, apresentando diminuição do terço
inferior da face, linha queixo-pescoço curta e ângulo da linha queixo-pescoço aberto, com ângulo nasolabial levemente aberto.
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No exame intrabucal inicial observou-se uma relação dentária de ¾ de Classe II, 1ª Divisão bilateral, incisivos superiores lingualizados e incisivos inferiores levemente vestibularizados, sobremordida aumentada, desvio de linha média
superior para a esquerda de 2mm, overjet de 2mm e overbite
de 2/3 do incisivo inferior (Fig. 3, 4).
A avaliação da telerradiografia (Fig. 5A) confirma o padrão
esquelético de Classe II. Ao início do tratamento, o paciente
apresentava SNA de 87° e um SNB de 81° resultando em um
ANB de 6°. O padrão de crescimento braquicefálico se confirma
com SnGn de 66° e o SnGoMe de 30°. Pela análise de McNamara, comprovamos a deficiência mandibular por um CoA de
107mm e um CoGn de 129mm (média 139mm – 142mm) e a diminuição da AFAI por Ena–Me de 71mm (média 76mm – 80mm).
Nas informações dentárias observamos a inclinação lingual dos
incisivos superiores (1.NA 12°) e inclinação vestibular dos incisivos inferiores (IMPA 99°). A radiografia carpal revelou que o paciente encontrava-se no final da curva do pico de crescimento.
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Plano de Tratamento
Planejou-se um tratamento ortodôntico descompensatório para futuro avanço mandibular com o aparelho FLF. Essa
terapêutica foi escolhida porque o agente etiológico primário da má oclusão de Classe II desse paciente é a deficiência
mandibular. Qualquer tratamento com AEB ou extração de
pré-molares superiores teria influência na base esqueletal
normal, de maneira equivocada, e o provável resultado da
mecânica seria um Padrão II com birretrusão.
Tratamento
O caso foi tratado utilizando-se braquetes metálicos prescrição Capelloza, Classe II4, canaleta 0,022” x 0,030”. A preocupação inicial era a de descompensar os incisivos superiores, projetando-os vestibularmente, diminuir a sobremordida
C
Figura 3 Exame intrabucal: relação dentária de ¾ de Classe II, 1ª Divisão bilateral, sobremordida aumentada, desvio de linha média superior para a
esquerda de 2mm, overjet de 2mm e overbite de 2/3 do incisivo inferior.
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Figura 4 Modelos iniciais.
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Avaliação óssea da região de incisivos inferiores, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, em paciente Padrão II tratado com aparelho de protração mandibular
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Figura 5 Telerradiografia Inicial: paciente Classe II esquelético por deficiência mandibular, braquifacial, apresentando os incisivos superiores lingualizados e os incisivos inferiores vestibularizados (A), panorâmica Inicial (B).
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Figura 6 Alinhamento e nivelamento superior e inferior a fim de se descompensar as posições iniciais dos incisivos maxilares e mandibulares, com o
objetivo de aumentar o overjet preexistente e, assim, favorecer o avanço mandibular.
anterior e, assim, instalar o aparelho inferior (Fig. 6). Após o alinhamento e nivelamento das arcadas superior e inferior, chegando até os fios retangulares 0,019” x 0,025” coordenados,
foram instaladas molas NiTi Morelli de 9mm de comprimento
para fechamento dos diastemas superiores e elástico conjugado de 36 a 46 para fechamento dos diastemas inferiores.
Ao finalizar essa fase, o paciente estava pronto para o avanço
mandibular. Decidiu-se por realizar o exame tomográfico inicial nesse momento, para excluir a variável que o efeito do
alinhamento e nivelamento teria sobre a região óssea vestibular dos incisivos inferiores. Dessa forma, toda modificação
que ocorresse na região seria inteiramente consequência da
mecânica de protração mandibular. O aparelho escolhido para
tal, dentre os muitos existentes na literatura, foi o FLF.
No corte tomográfico transaxial do exame inicial dos incisivos inferiores (Fig. 7), podemos observar que a distância
existente entre a junção amelocementária e a crista óssea
alveolar vestibular dos dentes 32 e 31 são semelhantes, em
torno de 0,98mm, enquanto que a distância existente para os
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dentes 41 e 42 é ligeiramente maior que a dos seus homólogos, compreendendo 1,12mm e 1,11mm, respectivamente.
Percebe-se também que, em espessura, não se visualiza uma
quantidade expressiva de osso por vestibular, observando-se apenas uma camada papirácea que recobre a superfície
vestibular dos referidos dentes.
A ativação do aparelho FLF, assim como o aparelho de
Herbst, consiste em levar os incisivos inferiores a uma mordida
de topo a topo com o incisivos superiores, tomando o cuidado de se manter alinhadas as linhas médias dentárias (Fig. 8).
Para essa ativação, os arcos retangulares superior e inferior
se encontravam travados na distal dos segundos molares, no
intuito de potencializar a movimentação em massa dos dentes maxilares e mandibulares.
Durante o fechamento da mordida aberta posterior notou-se que a cúspide do dente 13 estava em contato com o loop
do arco inferior. Por essa razão, um novo arco inferior foi confeccionado, com o loop para baixo. Além disso, foi realizada
uma nova ativação, agora unilateral, com o intuito de distalizar
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Figura 7 Exame tomográfico inicial: a distância existente entre a junção amelocementária e a crista óssea alveolar vestibular do dente 32 é de 0,98mm,
0,98mm para o dente 31, 1,12mm para o dente 41 e 1,11mm para o dente 42.
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Figura 8 Ativação do aparelho FLF: deve-se avançar os incisivos inferiores a uma mordida de topo a topo com o incisivos superiores, mantendo alinhadas as linhas médias dentárias. É importante ressaltar que, quando se deseja o máximo de resposta ortopédica mandibular, os arcos retangulares
superior e inferior devem estar travados na distal dos segundos molares.
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Figura 9 Durante o fechamento da mordida aberta posterior, percebeu-se que a cúspide do dente 13 estava em contato com o loop do arco retangular inferior. Por essa razão, foi confeccionado um novo arco inferior e uma nova ativação, agora unilateral direita, foi feita para se corrigir as linhas médias dentárias.
o dente 16 e, assim, corrigir as linhas médias dentárias (Fig. 9).
O tempo total de utilização do aparelho FLF foi de 8 meses.
Após a remoção dos tubos telescópicos, o paciente foi instruído a utilizar elásticos de Classe II 3/16” pesado por 3 meses
para dormir a fim de se estabilizar os resultados alcançados.
Todo o tratamento foi realizado em 24 meses.
Resultados
Ao avaliar as fotografias extrabucais finais do paciente (Fig.
12) e de um ano pós-tratamento (Fig. 14), observa-se que há
uma melhora da definição da linha queixo-pescoço e uma
maior harmonia da face do paciente em relação ao início do
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Avaliação óssea da região de incisivos inferiores, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, em paciente Padrão II tratado com aparelho de protração mandibular
A
B
C
Figura 10 Fotografias intrabucais finais: observa-se uma relação de Classe I bilateral com linhas médias dentárias coincidentes e overjet e overbite adequados.
A
B
C
D
E
Figura 11 Modelos finais.
A
B
C
Figura 12 Fotografias extrabucais finais: nota-se uma melhora no perfil do paciente e percebe-se que a mecânica teve pouca influência no ângulo nasolabial.
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A
B
Figura 13 A) Telerradiografia final: as bases ósseas aproximam-se de uma relação de Classe I esquelética, nota-se um aumento da altura facial anteroinferior, os incisivos superiores encontram-se bem posicionados e os incisivos inferiores tornaram-se mais vestibularizados, resultado, esse, esperado
quando se utiliza de mecânicas de protração mandibular. B) Panorâmica final: nota-se um arredondamento apical mais pronunciado nos incisivos superiores, mas, ainda assim, dentro de padrões aceitáveis.
A
B
C
Figura 14 Fotografias extrabucais 1 ano pós-tratamento: percebe-se, principalmente pela de perfil, que a escolha de uma mecânica que pudesse tratar o fator
etiológico primário da má oclusão deste paciente o favoreceu positivamente, haja visto que possibilitou a ele expressar todo o seu crescimento mandibular.
tratamento, além da pouca influência da terapia no ângulo nasolabial. As Figuras 10 e 11 expõem a oclusão obtida ao final
do tratamento, na qual foi alcançando um relacionamento de
Classe I bilateral e um correto alinhamento das linhas medianas dentárias superiores e inferiores. As fotografias intrabucais
de um ano pós tratamento (Fig. 15) demonstram que o resultado obtido permaneceu estável.
A avaliação cefalométrica final (Fig. 13A) indicou que o tratamento influenciou positivamente a relação esquelética, demonstrada na redução do ANB de 6° para 4°, CoA alterando
de 107mm para 105mm e CoGN de 129mm para 135mm, tendo um ganho de 6mm, além de um aumento de 4mm na altura
facial inferior, de 71mm para 75mm. Nos valores dentários, o
ângulo interincisivos variou de 133° para 122°, a angulação do
incisivo superior variou de 12° para 20° e o IMPA variou de
99° para 106°, demonstrando que a correção da Classe II do
paciente foi resultada de um crescimento mandibular aumentado e da compensação dentária vestibular inferior, com consequente mesialização dos dentes posteroinferiores.
As radiografias panorâmicas (Fig. 5B e 13B) mostram uma
remodelação apical localizada mais significativa nos incisivos
superiores do que nos incisivos inferiores, ligeiramente maior
do que o esperado para um tratamento ortodôntico convencional, mas ainda dentro de padrões aceitáveis.
Por fim, observa-se nos cortes tomográficos transaxiais
dos incisivos inferiores que a arquitetura óssea da região
alveolar da sínfise mandibular, ao final do tratamento,
manteve-se semelhante à do início da terapia (Fig. 16).
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A
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Figura 15 Fotografias intrabucais um ano pós tratamento: nota-se que a oclusão obtida pelo tratamento ortodôntico/ortopédico permaneceu estável.
A
B
C
D
Figura 16 Exame tomográfico final: a distância existente entre a junção amelocementária e a crista óssea alveolar vestibular do dente 32 é de 1,53mm,
1,34mm para o dente 31, 2,00mm para o dente 41 e 1,53mm para o dente 42.
A
B
C
D
Figura 17 Exame tomográfico um ano pós-tratamento: a distância existente entre a junção amelocementária e a crista óssea alveolar vestibular do dente
32 é de 1,30mm, 1,15mm para o dente 31, 1,29mm para o dente 41 e 1,33mm para o dente 42.
Entretanto, a distância entre a junção amelocementária
e a crista óssea alveolar vestibular aumentou, em média,
0,55mm. Ao final do tratamento, essa distância estava em
1,53mm para o dente 32, 1,34mm para o dente 31, 2,0mm
para o dente 41 e 1,53 para o dente 42. Comparando-se
com as medidas encontradas no primeiro exame, o dente
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32 apresentou um reposicionamento ósseo vestibular apical de 0,55mm, o dente 31 de 0,36mm, o dente 41 de
0,88m e o dente 42 de 0,42mm
Os exames realizados um ano após o término do tratamento, trouxeram resultados interessantes (Fig. 17). A
distância entre a junção amelocementária e a crista óssea
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alveolar vestibular diminuiu, em média, 0,33mm, comparada às medidas encontradas ao final do tratamento, ou seja,
houve ganho de inserção médio de 0,33mm nesse período.
Um ano após o término do tratamento, essa distância estava em 1,30mm para o dente 32, 1,15mm para o dente 31,
1,29mm para o dente 41 e 1,33mm para o dente 42.
Ao comparar as medidas encontradas nos exames inicial e
1 ano pós-tratamento, a distância entre a junção amelocementária e a crista óssea alveolar vestibular aumentou, em média,
0,22mm, ou seja, houve um reposicionamento ósseo vestibular
apical médio de 0,22mm nesse período. Do início ao fim do
estudo, o dente 32 apresentou um reposicionamento ósseo
vestibular apical de 0,32mm, o dente 31 de 0,17mm, o dente 41
de 0,17mm e o dente 42 de 0,22mm. Faz-se necessário relatar
que, apesar de não ter sido alvo desse estudo, as corticais linguais dos dentes 31, 41 e 42 se tornaram mais delgadas quando comparados os exames tomográficos inicial, final e de um
ano pós-tratamento. Entretanto, a avaliação da distância existente entre a junção amelocementária e a crista óssea alveolar
lingual dos incisivos inferiores será objeto de estudo posterior.
Discussão
O avanço mandibular, como terapêutica escolhida para
se tratar casos de Classe II esquelética, vem sendo utilizado
por mais de 30 anos mas, mesmo assim, ainda encontra resistência por parte de alguns ortodontistas. Convencionalmente, quando os pacientes procuram tratamento para a Classe
II esquelética por deficiência mandibular fora do período de
crescimento, as possibilidades de tratamento ficam reduzidas a duas alternativas: 1) Ortodontia associada à Cirurgia
Ortognática, ou 2) compensação dentária, muitas vezes limitada a duas extrações superiores com subsequente retração
anterior, mecânica, essa, que tem influência negativa no ângulo nasolabial e no perfil do paciente.
A mecânica de protração mandibular foi inserida como
uma alternativa a essas duas formas de tratamento14, podendo ser utilizada em pacientes adolescentes antes, durante ou
após o seu período de crescimento e até em adultos jovens20,
apesar de se ter relatos de sucesso em pacientes acima dos
50 anos de idade2. Esse tipo de mecânica nos possibilita direcionar para o tratamento ortocirúrgico somente os casos nos
quais a má oclusão seja muito severa ou naqueles em que o
paciente deseje, ou necessite, uma grande alteração facial17.
Os exames realizados pelos tomógrafos computadorizados
ampliaram a nossa possibilidade de avaliarmos a morfologia do
complexo maxilomandibular. O presente trabalho teve como objetivo utilizar essa tecnologia para examinar com maior precisão
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os efeitos do tratamento protrator mandibular na arquitetura óssea vestibular dos incisivos inferiores.
Recentemente, foi publicado um estudo24 que teve como
objetivo investigar a precisão e a confiabilidade de medidas
derivadas das imagens de tomografia computadorizada em relação à altura e espessura do osso alveolar. Doze cabeças de cadáveres (5 mulheres e 7 homens, com idade média de 77 anos)
foram escaneados por um tomógrafo, modelo i-CAT (Imaging
Sciences International, Hatfield, EUA), utilizando uma resolução
de 0,3mm voxel. A altura óssea alveolar vestibular e medidas
de espessura de 65 dentes foram feitas em cortes tomográficos padronizados e comparados com medidas diretas feitas por
dissecção. De acordo com os autores, utilizando o protocolo
descrito em seu trabalho, a tomografia computadorizada poderia ser usada para avaliar quantitativamente a altura e espessura
óssea vestibular do osso bucal com alta precisão e exatidão. O
protocolo de aquisição de imagens utilizado nesse artigo é de
um voxel de 0.2mm, ou seja, uma resolução semelhante à utilizada pelos autores citados anteriormente.
As dimensões dos tecidos periodontais foram medidas
por Gargiulo et al.10 e definiram-se três unidades distintas:
sulco gengival, com 0,69mm; epitélio juncional, com 0,97mm;
e a inserção conjuntiva, com 1,07mm, sendo essa a que possui as medidas mais constantes, com menores variações. A
inserção conjuntiva se adere ao cemento radicular existente
entre a junção amelocentária e a crista óssea alveolar de cada
elemento dentário, justamente a distância que foi medida
nesse trabalho. Por essa razão, o valor de 1,07mm foi escolhido como o padrão de normalidade biológica.
No caso apresentado, todas as medidas feitas antes do tratamento encontravam-se dentro desse limite biológico. Ao final do
tratamento, nota-se um aumento médio de 0,55mm nessa distância, denotando que o periodonto de sustentação sofreu forte remodelação em resposta ao tratamento ortodôntico/ortopédico.
Entretanto, 1 ano após a mecânica ortodôntica, percebeu-se uma
nova acomodação do tecido ósseo, na qual houve um ganho de
inserção da ordem de 0,33mm, em média. Isso quer dizer que,
um ano pós-tratamento, as medidas se encontravam 0,22mm,
em média, maiores do que ao início do tratamento, e 0,19mm,
em média, maiores do que a distância considerada como padrão
de normalidade biológica.
Sarikaya et al.21 publicaram um estudo utilizando tomografias computadorizadas, no qual demonstraram que a
mecânica de retração dos incisivos superiores e inferiores,
ao tratar a biprotrusão dentária, também promovia alterações no osso alveolar dos incisivos maxilares e mandibulares. Na arcada inferior, o osso vestibular teve a sua
espessura original mantida, exceto na região mais cervical,
que mostrou uma diminuição significativa na espessura do
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Avaliação óssea da região de incisivos inferiores, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, em paciente Padrão II tratado com aparelho de protração mandibular
osso. Na arcada superior, a espessura do osso vestibular
permaneceu inalterada. Entretanto, houve uma diminuição
estatisticamente significativa na espessura óssea lingual
em ambas as arcadas após a retração dos incisivos, sendo
que alguns dos pacientes demonstraram deiscência óssea
não visível macroscópica ou cefalometricamente.
Portanto, como esse foi um estudo piloto, outros trabalhos, com um maior número de pacientes e, também,
com diferentes mecânicas, são necessários para saber se
esse resultado representa o verdadeiro comportamento
dos dentes submetidos à protrusão ou se o reposicionamento apical do osso alveolar vestibular dos incisivos
inferiores configura-se como custo biológico da movimentação dentária, assim como o remodelamento dos
ápices dentários.
Conclusão
No caso clínico apresentado, constatou-se que a proclinação dos incisivos inferiores, atestada por um aumento do
IMPA da ordem de 7°, quando realizada com uma mecânica
controlada e com controle de higiene, não modificou significativamente a arquitetura óssea da região alveolar da sínfise
mandibular, mas teve como custo biológico um reposicionamento ósseo vestibular apical de 0,22mm, em média.
Agradecimentos
Agradecemos à Paulo Galvão Radiologia Oral, por todo o
suporte fornecido para a realização desse trabalho.
Referências
1. Almog DM, Benson BW, Wolfgang L, Frederiksen NL, Brooks SL.Computerized
tomography-based imaging and surgical guidance in oral implantology.J Oral
Implantol. 2006;32(1):14-8.
2. Bicalho JS,Bicalho RF. Utilização do APM no tratamento da má oclusão de
Classe II, 2ª divisão, em paciente adulto. Revclinortodon Dental Press. 2007 FevMar;6(1):99-106.
3. Capelozza Filho L. Diagnóstico em Ortodontia.Maringá: Dental Press, 2004. 512 p.
4. Capelozza Filho L, Silva Filho OG,Ozawa TO,Cavassan AO. Individualização de
braquetes na técnica de StraightWire: revisão de conceitos e sugestão de indicações
para uso. Rev Dent Press OrtodonOrtop Facial. 1999 Jul-Ago;4(4):87-106.
5. Cattaneo PM, Melsen B.The use of cone-beam computed tomography in an
orthodontic department in between research and daily clinic. World J Orthod. 2008
Fall;9(3):269-82.
6. Cha JY, Mah J, Sinclair P.Incidental findings in the maxillofacial area with
3-dimensional cone-beam imaging.Am J OrthodDentofacialOrthop. 2007
Jul;132(1):7-14.
7. Coelho Filho CM.Mandibular protraction appliance IV. J ClinOrthod. 2001
Jan;35(1):18-24.
8. Coelho Filho CM. Mandibular Protraction Appliances for Class II treatment. J
ClinOrthod. 1995 May;29(5):319-36.
9. Fontão JG,Albuquerque RCF,Souza PL. Aparelho FLF: uma opção de aparelho
protrator mandibular. Rev clinortodon Dental Press. 2003 dez 2002 – Jan2003;1(6):43-50.
10.Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival
junction in humans. J Periodontol. 1960 Jun;261-7.
11.Hatcher DC, Aboudara CL. Diagnosisgoes digital. Am J OrthodDentofacialOrthop.
2004 Apr;125(4):512-5.
12.Koyama J, Nishiyama H, Hayashi T.Follow-up study of condylar bony changes
using helical computed tomography in patients with temporomandibular disorder.
DentomaxillofacRadiol. 2007 Dec;36(8):472-7.
13.Melsen B,Allais D. Does labial movment of lower incisors influence the level of the
gingival margin? A case-control study of adult orthodontic pacients. Eur J Orthod.
2003 Aug;25(4):343-52.
14.Pancherz H.Dentofacial orthopedics or orthognathic surgery: Is it a matter of age?
Am J OrthodDentofacialOrthop. 2000 May;117(5):571-4.
15.Pancherz H, Ruf S. Does bite jumping damage the TMJ? A prospective Longitudinal
Clinical and MRI study of Herbstpacients. Angle Orthod. 2000 Jun;70(3):183-99.
16.Pancherz H, Ruf S, Hansen K, Does orthodontic proclination of lower incisors in
children and adolescent cause gingival recession? Am J OrthodDentofacialOrthop.
1998 Jul;114(1):100-6.
94
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 abr-maio;11(2):84-94
17.Pancherz H. Orthognatic Surgery and dentofacial orthopedics in adult class II
division 1 treatment: mandibular saggital split osteotomy versus Herbst appliance.
Am J OrthodDentofacialOrthop. 2000 May;117(5):571-4.
18.Pancherz H, Konik M, Hansen K.The mechanism of Class II correction in Herbst
appliance treatment. Am J OrthodDentofacialOrthop. 1997 Jul;112(1):87-91.
19.Pancherz H.Treatment of class II malocclusion by jumping the bite with the Herbst
appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod. 1979 Oct;76(4):423-42.
20.Ruf S, Pancherz H.Herbst/multibracket appliance treatment of Class II division 1
malocclusions in early and late adulthood. A prospective cephalometric study of
consecutively treated subjects. Eur J Orthod. 2006 Aug;28(4):352-60.
21.Sarikaya S, Haydar B, Ciger S, Ariyürek M. Changes in alveolar bone thickness due to
retraction of anterior teeth.Am J OrthodDentofacialOrthop. 2002 Jul;122(1):15-26.
22.Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P.Clinical applications of cone-beam computed
tomography in dental practice. J CanDent Assoc. 2006 Feb;72(1):75-80.
23.da Silva Filho OG, Lara TS, de Almeida AM, da Silav HC. Evaluation of
the midpalatal suture during rapid palatal expansion in children: a CT study.J
ClinPediatr Dent. 2005 Spring;29(3):231-8.
24.Timock AM, Cook V, McDonald T, Leo MC, Crowe J, Benninger BL, Covell DA
Jr.Accuracy and reliability of buccal bone height and thickness measurements from
cone-beam computed tomography imaging.Am J OrthodDentofacialOrthop. 2011
Nov;140(5):734-44.
25.Walker L, Enciso R, Mah J.Three-dimensional localization of maxillary canines
with cone-beam computed tomography.Am J OrthodDentofacialOrthop. 2005
Oct;128(4):418-23.
26.Weschler D, Pancherz H.Efficiency of Three Mandibular Anchorage Forms in Herbst
Treatment: A Cephalometric Investigation.Angle Orthod. 2005 Jan;75(1):23-7.
27.Zizelmann C, Gellrich NC, Metzger MC, Schoen R, Schmelzeisen R.Computerassisted reconstruction of orbital floor based on cone beam tomography.Br J Oral
Maxillofac Surg. 2007 Jan;45(1):79-80.
Endereço para correspondência
Rafael de Faria Bicalho
SCN Quadra 02, Bloco D, Torre B, Sala 323 – Brasília/DF
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