Necrose Retiniana Aguda - Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

Oftalmologia - Vol. 35: pp.369-373
Comunicações Curtas e Casos Clínicos
Necrose Retiniana Aguda Caso Clínico Refractário*
D. Beselga1,5; A. Cardoso1,5; M. Castro3,5; J. P. C. Sousa3,5; F. Carvalheira2,5; D. Castanheira4,5
Interno do Internato Complementar de Oftalmologia; 2Assistente Hospitalar de Oftalmologia;
Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia; 4Director do Serviço; 5Hospital de Santo André-Leiria
1
3
*CL232 SPO 2010
Diana Garcia Beselga
Serviço de Oftalmologia, Hospital de Santo André
Rua das Olhalvas, Pousos, 2410-197 Leiria, Portugal
[email protected]
Resumo
Objectivo: Apresentar um caso de Necrose Retiniana Aguda (NRA), com bilateralização no
decurso da terapêutica.
Métodos: Estudo retrospectivo e descritivo de caso clínico com base em informação do processo
clínico, observação do doente e análise de exames complementares de diagnóstico.
Resultados: Doente de 36 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por olho direito (OD) vermelho, baixa de visão e dor ocular, com uma semana de evolução, tendo-se verificado acuidade
visual (AV) OD de 2/10 e OE 10/10, edema da papila e focos de vasculite retiniana. Após 2 semanas surgem zonas de necrose retiniana na periferia e isolou-se o vírus Varicella Zoster (VZV)
por técnica de PCR no humor aquoso. Fez terapêutica durante 14 dias com aciclovir endovenoso
(ev) 10mg/Kg, 3 vezes por dia, seguido de terapêutica oral, concomitantemente com corticóide
sistémico, aspirina e fotocoagulação laser. Ao 9º dia de terapêutica oral surgiu envolvimento do
OE. Apesar da terapêutica o OD evoluiu para descolamento retiniano e o paciente foi submetido
a vitrectomia via pars plana, com tamponamento interno com óleo de silicone. Manteve também
evolução na periferia retiniana do OE, pelo que se procedeu a injecção intravítrea de ganciclovir
(dose 2mg). O seguimento aos 8 meses mostrou no OE AV de 10/10 com estabilização do envolvimento retiniano.
Conclusão: A NRA é uma panuveíte rara, com prognóstico reservado, estando descrito que o
diagnóstico atempado e o início imediato da terapêutica antivírica podem melhorar o prognóstico e prevenir o atingimento do olho adelfo, o que não se verificou no nosso caso. A detecção
mais precoce, fotocoagulação laser eficaz e uso de ganciclovir intravítreo podem ter contribuído
para o atingimento mais benigno do OE.
Palavras-chave
Necrose Retiniana aguda, Varicella Zoster, bilateralização, aciclovir, ganciclovir.
Vol. 35 - Nº 4 - Outubro-Dezembro 2011 |
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D. Beselga, A. Cardoso, M. Castro, J. P. C. Sousa, F. Carvalheira, D. Castanheira
Abstract
Purpose: To present a case of Acute Retinal Necrosis (ARN), with bilateralization during therapy.
Methods: Retrospective and descriptive study case report, based on information from clinical
records, patient observation and analysis of diagnostic procedures.
Results: Patient of 36 years, who arrived to the emergency room with red right eye (RE), decreased vision and eye pain, with a week of evolution, it was found visual acuity (VA) RE 2/10 and
LE 10/10, papilloedema and foci of retinal vasculitis. After two weeks areas of retinal necrosis
appeared in the periphery and Varicella Zoster virus (VZV) was isolated by PCR in aqueous
humor Therapy for 14 days with intravenous acyclovir (ev) 10mg/Kg, 3 times per day, followed
by oral therapy, together with systemic corticosteroids, aspirin and laser photocoagulation was
done. Clinical progression occurred in RE and at the 9th day of oral therapy there was involvement of the LE. Despite therapy the RE evolved to retinal detachment and patient underwent pars
plana vitrectomy with internal tamponade with silicone oil. Evolution continued on the periphery
of the LE retina, so we proceeded to intravitreal injection of ganciclovir 2mg. The follow-up at
8 months showed LE VA of 10/10 with stationary retinal involvement.
Conclusion: The ARN is a rare panuveitis with poor prognosis, being described that a timely
diagnosis and immediate initiation of antiviral therapy may improve prognosis and prevent the
involvement of fellow eye, which was not observed in our case. The earlier detection, effective
laser photocoagulation and the use of intravitreal ganciclovir may have contributed to the more
benign involvement of the LE.
Key-words
Acute retinal necrosis, Varicella Zoster, bilateralization, acyclovir, gancyclovir.
Introdução
O síndrome de retinite necrotizante periférica com arterite retiniana foi descrito pela primeira vez por Urayama et
al em 197110, tendo sido denominada uveíte de Kirisawa.
Nesta altura foram relatados 6 casos de uveíte unilateral
difusa, periarterite e áreas de necrose da retina periférica
com descolamento da retina subsequente. O termo necrose
retiniana aguda (NRA) foi depois introduzido em 1978 por
Young e Bird.9 A NRA é uma entidade clínica rara, com
incidência independente do estado de imunidade, género,
ou raça do paciente, surgindo a maioria dos casos entre a
quinta e a sétima décadas de vida. É causada por vírus do
grupo Herpes, sendo o vírus Varicella Zoster responsável
por cerca de 50 a 80% dos casos em que um organismo
foi isolado, seguido dos vírus Herpes Simplex 1 e 2 (HSV
1 e 2), sendo raros os casos causados por Citomegalovírus (CMV) ou vírus Epstein–Barr (EBV)4,16. Embora seja
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possível identificar o agente causal, o diagnóstico de NRA
deve ser baseado em critérios clínicos. Em 1994 Holland
e a American Uveitis Society estabeleceram estes critérios (tabela 1).5 O quadro clínico inicial normalmente é de
baixa de visão aguda unilateral, fotofobia, miodesopsias e
dor. Posteriormente ocorre evolução para a tríade clássica
de arteriolite oclusiva retiniana, vitrite, e retinite multifocal periférica com lesões branco-amareladas que em dias
coalescem e progridem em sentido posterior. As áreas de
necrose retiniana, a existência de múltiplas rasgaduras e a
proliferação vitreoretiniana resultam em descolamento de
retina traccional/regmatogéneo em 75% dos casos.
O pólo posterior tende a ser poupado, mas pode ser também atingido por descolamento exsudativo da retina, resultante da inflamação severa. O nervo óptico é frequentemente envolvido, sendo evidenciado pelo edema do disco e pela
existência de defeito pupilar aferente (DPA). O diagnóstico
diferencial é feito com a retinite por CMV, retinocoroidite
Necrose Retiniana Aguda - Caso Clínico Refractário
Tabela 1 |
Critérios diagnósticos da Sociedade Americana
de Uveíte (1994)
Um ou mais focos de necrose retiniana periférica (+/- mácula)
com atingimento (spread) circunferencial.
Evidência de vasculopatia oclusiva
Reacção inflamatória no vítreo e câmara anterior.
Não dependente da extensão da necrose retiniana, género,
raça, idade ou estado imunitário.
atípica por Toxoplasma, sífilis, linfoma, leucemia, vasculite retiniana autoimune, endoftalmite, sarcoidose e necrose
progressiva da retina externa (PORN). O método de análise do DNA viral por Polymerase Chain Reaction (PCR)
do humor aquoso ou vítreo é o mais sensível, específico e
rápido, actualmente disponível. Na maioria dos casos uma
amostra de humor aquoso é suficiente, sendo mais fácil e
segura de executar do que a obtenção de vítreo. Também a
possibilidade de identificar o vírus pode ser importante para
intensificar a terapêutica nos casos de VZV, que tendem a
ser mais graves relativamente aos provocados por HSV.12
Embora o diagnóstico da NRA seja bastante consensual,
o mesmo não se passa em relação ao tratamento, dado a
maioria dos estudos reunirem um pequeno número de casos
devido à raridade da situação. O diagnóstico e instituição de
terapêutica precoces são essenciais para aumentar as possibilidades de preservação da visão e impedir o atingimento
do olho adelfo, já que o prognóstico é reservado.14 O envolvimento do olho adelfo ocorre normalmente em 36% dos
casos, principalmente nas primeiras 6 semanas. Palay et al,
relataram uma redução de 75.3% para 35.1% na taxa de envolvimento do olho adelfo, aos 2 anos, com terapêutica com
aciclovir endovenoso seguido de oral, tendo verificado um
risco de envolvimento do olho adelfo maior nas primeiras
14 semanas.13 Em relação à terapêutica antivírica, em 1986,
Culbertson et al, relataram a sua experiência com o uso de
aciclovir endovenoso, na dose de 10mg/kg 3 vezes por dia,
durante uma média de 10.9 dias, verificando a ausência de
novas lesões retinianas.7 Consequentemente o tratamento
actualmente recomendado para a NRA é de aciclovir ev
(10mg/kg de 8 em 8 horas, ou 1500mg/m2 por dia) durante
5 a 10 dias, seguido de aciclovir oral (400 a 800mg, 5 vezes
por dia, 6 a 12 semanas)11. Actualmente surgem alternativas
de terapêutica antivírica quer a nível oral quer intravítreo. O
valaciclovir oral (1g, 3 vezes por dia), ou o famciclovir (500
mg 3 vezes por dia), parecem ser uma boa alternativa ao
aciclovir oral. Para casos resistentes à terapêutica clássica
ou para os mais graves tem sido proposto o valaciclovir (até
2g, 4 vezes por dia), ou injecções adjuvantes de ganciclovir
(200 a 2000 µg por 0.1 ml) ou de foscarnet (1,2-2,4 mg por
0,1 ml) intravítreos têm sido propostos.3,8,15,6
Meghpara e col, verificaram o benefício, em pacientes
com doença moderada, (25-50% da retina envolvida) o uso
de ganciclovir/foscarnet intravítreos, com melhoria ou estabilização da acuidade visual.1 A incidência de estirpes de
HSV resistentes ao aciclovir, em imunocompetentes é de 0
a 0.6%.11 Mantém-se a controvérsia em relação ao benefício do uso dos antiagregantes plaquetares, corticosteróides,
barragem laser e vitrectomia profiláctica/precoce. Como
a resposta inflamatória tem um papel importante na destruição tecidular, é recomendado o uso de corticosteróides
(prednisolona 1mg/kg/dia) iniciados apenas 24-48h depois
de instituída a terapêutica antivírica. A terapêutica antiagregante plaquetar pode ter algum interesse no tratamento do
componente vaso-oclusivo da doença. O descolamento da
retina ocorre em geral nas primeiras semanas a meses após
o inicio do quadro clínico. É recomendado, apesar de não
haver suporte estatístico, que a fotocoagulação laser profiláctica seja realizada logo que a opacidade dos meios o
permita, na tentativa de prevenir o descolamento retiniano.
São indicações para a vitrectomia a presença de opacidades
vítreas densas, hemorragia, ou descolamento da retina.2
Caso Clínico
Doente do sexo masculino, 36 anos, previamente saudável, recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de olho direito (OD) vermelho, baixa de visão e dor ocular, com uma
semana de evolução. Verificou-se acuidade visual (AV) OD
de 2/10 e OE 10/10, pressão intraocular de 36.4 mmHg e
tyndall anterior e vítreo. O fundo ocular apresentava edema
da papila e áreas periféricas de vasculite retiniana (Fig. 1).
Sem alterações no olho esquerdo (OE).
Iniciou terapêutica com prednisolona oral (1mg/kg/dia),
cicloplégico e corticoíde tópicos, tendo sido pedidos exames complementares de diagnóstico.
Após 2 semanas surgem áreas de necrose retiniana na
periferia (Fig. 2), pelo que por suspeita de retinite aguda
herpética o doente foi submetido a punção da câmara anterior, com isolamento do vírus Varicella Zoster (por técnica
de PCR).
Após colheita de humor aquoso por punção de câmara
anterior foi iniciada terapêutica durante 14 dias com aciclovir (ev;10mg/Kg, 3 vezes por dia), corticóide sistémico
(1mg/Kg), aspirina (100mg/dia) e foi feita fotocoagulação
laser na fronteira das áreas de necrose. Após a alta foi medicado, por via oral, com valaciclovir (3g/dia), prednisolona
(1mg/kg/dia) e aspirina (100mg/dia). Durante o período de
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Fig. 1 | Retinografia OD na primeira observação.
Fig. 3 | Lesões iniciais na periferia do OE.
generalizada, proliferação vitreoretiniana com descolamento retiniano de todo o pólo posterior e no OE AV de 10/10
sem progressão do envolvimento retiniano.
Discussão
Fig. 2 | OD: Necrose retiniana e vasculite periféricas.
ambulatório verificou-se progressão do quadro clínico no
OD e envolvimento do OE (ao 9º dia) (Fig. 3), tendo-se
decidido pelo re-internamento e instituição de tratamento
ev com aciclovir. Ao 6º dia de internamento o doente desenvolveu um descolamento da retina do OD (com mácula
“off”), tendo sido submetido a vitrectomia, com tamponamento interno com óleo de silicone. Por se verificar progressão na periferia retiniana do OE, procedeu-se ao 16º
dia de internamento à injecção intravítrea de ganciclovir
(2mg). Aos 21 dias de aciclovir (ev), realizou-se fotocoagulação laser, procedendo-se à alta com instituição oral de
valaciclovir oral (3g/dia), prednisolona (1mg/Kg) e aspirina
(100mg/dia). O seguimento 8 meses após injecção de ganciclovir mostrou no OD AV de vultos, vasculite retiniana
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A NRA é uma panuveíte rara, caracterizada por retinite
necrotizante periférica, confluente e arterite oclusiva periférica, cujo prognóstico é bastante reservado. Pode afectar
indivíduos previamente saudáveis, de qualquer idade, raça
ou sexo e sem factores predisponentes. Na maioria dos casos é causada pelo VZV, cujo curso é frequentemente mais
agressivo. Normalmente é unilateral, estando descrito que
o diagnóstico atempado e início imediato da terapêutica
antivírica podem melhorar o prognóstico e impedir o atingimento do olho adelfo. No nosso caso esta atitude não
impediu a progressão. Embora o diagnóstico seja baseado
em critérios clínicos, a apresentação em alguns casos não
é clara o suficiente e a detecção precoce de DNA viral por
PCR pode ser uma ajuda importante. A colheita de humor
aquoso, por paracentese de câmara anterior, é preferível
à biopsia vítrea, já que é de mais fácil e segura execução
num contexto de urgência.6 De qualquer forma, havendo forte suspeita clínica, a terapêutica antivírica dever ser
iniciada de imediato, mesmo sem resultados laboratoriais.
A maioria das estirpes víricas implicadas como agentes
etiológicos são sensíveis ao aciclovir, sendo o tratamento
recomendado o aciclovir (ev;10mg/kg de 8 em 8 horas,
ou 1500mg/m2 por dia), durante 5 a 10 dias, seguido de
aciclovir oral (400 a 800mg, 5 vezes por dia), durante 6 a
12 semanas.
Necrose Retiniana Aguda - Caso Clínico Refractário
No nosso caso verificamos evolução para descolamento
da retina do OD, e atingimento do OE. Face a haver progressão, sob terapêutica com aciclovir, foi decidido proceder à
injecção intravítrea de ganciclovir (2mg), o que estabilizou
a situação. A utilização do fármaco intravítreo permite o
acesso directo deste aos tecidos intraoculares, aumentando
a eficácia e diminuindo efeitos sistémicos. Especialmente
em mais casos agressivos, sem resposta ao aciclovir a utilização de ganciclovir intravítreo como terapêutica adjuvante
deverá ser ponderada.14
A utilização de fotocoagulação laser é controversa. No
nosso caso não foi impeditiva da ocorrência de descolamento retiniano no OD mas no OE, pela menor opacidade dos
meios foi feita barragem laser mais eficaz, o que pode ter
contribuído para a estabilização do quadro clínico. Em conclusão, pensamos que apesar de se tratar de um caso de difícil orientação e tratamento, as opções tomadas terão contribuído para melhorar o prognóstico e diminuir as sequelas.
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