guia de prática clínica sinais e sintomas respiratórios espirro e

guia de prática clínica
sinais e sintomas respiratórios
espirro e congestão nasal
1
1
guia de prática clínica
sinais e sintomas respiratórios
espirro e congestão nasal
2
1
diretoria do conselho federal de farmácia (2016-2017)
Presidente
Walter da Silva Jorge João
Secretário-geral
José Gildo da Silva
Vice-presidente
Valmir de Santi
Tesoureiro
João Samuel de Morais Meira
conselheiros federais efetivos
ficha catalográfica
Conselho Federal de Farmácia.
Guia de prática clínica: sinais e sintomas respiratórios: espirro e congestão nasal /
Conselho Federal de Farmácia. – Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2016.
168 p. : il. (Guias de prática clínica para farmacêuticos, 1)
ISBN 978-85-89924-19-1
1. Prescrição farmacêutica. 2. Serviços farmacêuticos. 3. Infecções respiratórias.
4. Atenção à saúde. I. Título. II. Série.
CDU 615.1
Rossana Santos Freitas Spiguel – AC
(2010/2013 - 2014/2017)
Sueza Abadia de Souza Oliveira – GO
(julho 2014 -2015/2018)
José Gildo da Silva – AL
(2012/2015 - 2016/2019)
Fernando Luis Bacelar de Carvalho
Lobato – MA (2014-2017)
Karla Regina Lopes Elias – AM
(2011/2014)
Luciano Martins Rena Silva – MG
(2012/2015)
Marcos Aurélio Ferreira da Silva – AM
(2015-2018)
Gerson Antônio Pianetti – MG (2016/2019)
Carlos André Oeiras Sena – AP (2014/2017)
Ângela Cristina Rodrigues da Cunha
Castro Lopes – MS (2014-2017)
Altamiro José dos Santos – BA (2014-2017)
Edson Chigueru Taki – MT (2011/2014)
Lúcia de Fátima Sales Costa – CE
(2012/2015)
José Ricardo Arnaut Amadio – MT
(2015/2018)
Luis Cláudio Mapurunga da Frota – CE
(2016/2019)
Walter da Silva Jorge João – PA
(2012/2015 - 2016/2019)
Forland Oliveira Silva – DF
(2014-2017)
João Samuel de Morais Meira – PB
(2012/2015 - 2016/2019)
Gedayas Medeiros Pedro – ES
(2012/2015 - 2016/2019)
Carlos Eduardo de Queiroz Lima – PE
(2012/2015)
5
Bráulio César de Sousa – PE (2016/2019)
José Vílmore Silva Lopes Júnior – PI
(2012/2015)
Osvaldo Bonfim de Carvalho – PI
(até maio 2016 – outubro 2016/2019)
Elena Lúcia Sales Sousa
(junho/setembro 2016)
Valmir de Santi – PR (2010/2013 - 2014/2017)
Ana Paula de Almeida Queiroz – RJ
(2012/2015)
Alex Sandro Rodrigues Baiense – RJ
(2016/2019)
Lenira da Silva Costa – RN
(2012/2015 -2016/2019)
Lérida Maria dos Santos Vieira – RO
(2012/2015 - 2016/2019)
Thais Teles de Souza
Universidade Federal do Paraná
Erlandson Uchôa Lacerda – RR
(2010/2013 - 2014/2017)
revisores
André Lacerda Ulysses de Carvalho
Organização Pan-Americana da Saúde/
Organização Mundial da Saúde
(OPAS/OMS)
Josué Schostack – RS
(2012/2015 - 2016/2019)
Paulo Roberto Boff – SC
(2012/2015 - 2016/2019)
Vanilda Oliveira Aguiar – SE
(2011/2014 - 2015/2018)
Marcelo Polacow Bisson – SP
(2012/2015 - 2016/2019)
Amilson Álvares – TO
(2011/2014 - 2015/2018)
Chiara Erminia da Rocha
Universidade Federal de Sergipe
Felipe Dias Carvalho
Organização Pan-Americana da Saúde/
Organização Mundial da Saúde
(OPAS/OMS)
Joaquim Maurício Duarte Almeida
Universidade Federal de São João Del-Rei
Juliana Nunes Pfeil
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Rafael Stelmach
Instituto do Coração do hc-fmusp
elaboração
Alessandra Russo de Freitas
Conselho Federal de Farmácia
Marta Maria de França Fonteles
Universidade Federal do Ceará
Walleri Christini Torelli Reis
Universidade Federal do Paraná
Angelita Cristine de Melo
Universidade Federal de São João Del-Rei
Maria das Graças Lins Brandão
Universidade Federal de Minas Gerais
Carla Penido Serra
Universidade Federal de Ouro Preto
Mary Anne Bandeira
Universidade Federal do Ceará
revisão final
Tarcísio José Palhano
Conselho Federal de Farmácia
Cassyano Januário Correr
Universidade Federal do Paraná
Noemia Liege Maria da Cunha Bernardo
Universidade do Vale do Itajaí
Daniel Correia Júnior
Conselho Federal de Farmácia
Rafael Mota Pinheiro
Universidade de Brasília
Josélia Cintya Quintão Pena Frade
Conselho Federal de Farmácia
Tarcísio José Palhano
Conselho Federal de Farmácia
José Ruben de Alcântara Bonfim
Secretaria Municipal da Saúde
de São Paulo
Hellen Karoline Maniero
Ilana Socolik
Maria Angélica Pires Ferreira
Thiago Gomes da Trindade
projeto gráfico
Coordenação de projeto gráfico
Gustavo Russo
Editora fischer2
Projeto gráfico
Cíntia Funchal
Diretor de conteúdo
André Rocha mtb 45653/sp
Editor-chefe
Carlos Ossamu
Editoras
Iracy Paulina e Leda Rosa
Diretores de arte
Demian Russo e Clara Voegeli
Editora de arte
Carolina Lusser
Designers
Renata Lauletta, Laís Brevilheri e Paula Seco
Assistentes de Arte
Cíntia Funchal e Vitória Bernardes
Estagiário
Yuri Miyoshi
coordenação
Josélia Cintya Quintão Pena Frade
Conselho Federal de Farmácia
Revisão
Flávia Marques, Luisa Soler
e Luciano Munhoz
agradecimentos
Ana Kellen Mota da Costa Almeida
Cristiane Macêdo Feijó
Dayani Galato
Acompanhamento e revisão
do projeto gráfico
Josélia Cintya Quintão Pena Frade
Maria Isabel Lopes
lista de ilustrações
figuras
18
108
figura 1
Etapas do raciocínio clínico
figura 2
Algoritmo geral do raciocínio
clínico para o manejo do espirro
53
35
57
39
disponíveis no Brasil que podem
causar congestão nasal
46
60
quadro 3
Situações que requerem
encaminhamento a outro
profissional ou serviço de saúde
Medicamentos/fármacos
86
quadro 7 101
quadro 11
106
quadro 12
Comparação entre
quadro 8
Informações farmacológicas
a respeito de fitoterápicos e plantas
medicinais utilizados no tratamento
de espirro e congestão nasal
Aparelhos de aplicação nasal,
e técnicas de uso
Avaliação dos resultados
Decisão terapêutica para o manejo
do espirro e congestão nasal
aparelhos de aplicação nasal
78
quadro 10
componentes, higiene
espirro e congestão nasal
74
Orientações quanto ao
e descongestionantes nasais
quadro 6 utilizados no tratamento de
quadro 2
Classes de medicamentos
Volume de ingestão de líquido,
quadro 9
uso de anti-histamínicos
etária e condições fisiológicas
Afecções clínicas comuns
de espirro e congestão nasal
84
quadro 5
de acordo com a faixa
quadro 1
que podem vir acompanhadas
Medidas não farmacológicas para o
manejo de espirro e congestão nasal
e da congestão nasal
quadros
quadro 4
associados ao resfriado comum
107
quadro 13
Decisão terapêutica para o
manejo do espirro e congestão
nasal associados à alergia
sumário
apresentação
1
método de busca de evidência
2 acolhimento da demanda
29
15
21
3
25
3.1 Identificação da(s) necessidade(s)
ou do(s) problema(s) de saúde
3.1.1 Início, frequência e duração dos sinais e sintomas
3.1.2 Característicos e gravidade dos sinais e sintomas
anamnese farmacêutica e
verificação de parâmetros clínicos
3.1.2.1 Espirro
3.1.2.2 Congestão nasal
3.1.3 Fatores que agravam os sinais e sintomas
3.1.3.1 Temperatura ambiente e umidade do ar
3.1.3.2 Poluição ambiente interna (domiciliar)
3.1.3.3 Poluição ambiente externa ou irritantes inespecíficos
3.1.4
Possíveis sinais e sintomas associados
3.2
Identificação de situações especiais e precauções
3.2.1
Populações especiais
3.2.2
Intercorrências clínicas
3.2.3
Tratamentos prévios ou concomitantes ao episódio atual
3.2.3.1 Uso prolongado de medicamentos
3.2.3.2 Tratamento prévio para os sinais e sintomas
3.2.4
Preferências e experiências do paciente
43
4 situações de alerta para o encaminhamento
49
5 plano de cuidado
5.1
Terapia não farmacológica
5.2
Terapia farmacológica
5.2.1
Medicamentos, formas farmacêuticas,
posologias e contraindicações
5.2.1.1
Aparelhos para aplicação nasal
5.2.2
Fitoterápicos e drogas vegetais
5.3
Educação e orientação ao paciente
6 avaliação dos resultados
103
7 decisão terapêutica
7.1
Terapêutica no manejo do espirro e da congestão nasal
7.2
Algoritmo geral de decisão
glossário
110
126
apêndices
97
a
Etapas do raciocínio clínico
b
Busca para o manejo, a seleção de estudos
e a síntese de evidências
c
Síntese de evidências para o tratamento
farmacológico da congestão nasal
d
Síntese de evidências para o tratamento farmacológico
da rinorreia e do espirro associados ao resfriado comum
e
Síntese de evidências para o tratamento farmacológico
da rinorreia e do espirro associados à alergia
f
Reações adversas a medicamentos
referências
152
O espirro e a congestão nasal, de acordo com a segunda edição da Classificação Internacional de Atenção Primária (ciap 2) em seu componente “sinais e sintomas”, são classificados no código “r07” (r: de aparelho
respiratório) (comitê internacional de classificação da organização
mundial de associações nacionais, academias e associações acadêmicas de clínicos gerais médicos de família, 2010). Outros termos sinônimos, como por exemplo, nariz tapado, rinorreia e corrimento nasal
(coriza) estão também incluídos neste componente. A classificação ciap
2 foi elaborada pelo Comitê Internacional de Classificação da Organização Mundial de Médicos de Família (World Organization of National
Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners
/Family Physicians - wonca), e foi traduzida para o português em parceria
com a Sociedade Brasileira de Saúde da Família e Comunidade (sbmfc) e
com o Ministério da Saúde (comitê internacional de classificação da
organização mundial de associações nacionais, academias e associações acadêmicas de clínicos gerais médicos de família, 2010).
apresentação
As queixas explanadas neste guia podem ser consideradas como problemas de saúde autolimitados ou sinais e sintomas de outro problema de saúde, como rinoconjuntivite alérgica, gripe, resfriado, sinusite,
entre outros (rutter, 2013; grief, 2013; kahan; miler; smith, 2008).
Quanto a aspectos relacionados à causalidade, o espirro ocorre em
cerca de 50% a 70% dos casos de infecções agudas do trato respiratório superior, e a congestão nasal em mais de 80% dos casos (grief,
2013; kahan; miler; smith, 2008). Esses sinais e sintomas são frequentes também nas rinites. Analisando-se o estrato etário e o gênero, as
crianças que frequentam a escola têm maior prevalência desses sinais
e sintomas, bem como de suas complicações (longo et al., 2013), e as
mulheres são mais acometidas em razão de maior frequência de contato com crianças (grief, 2013; finkel; pray, 2007).
A morbidade causada por doenças respiratórias representa 30% a 50%
do tempo de afastamento do trabalho entre adultos, e por 60% a 80%
do tempo de afastamento das escolas entre as crianças (longo et al.,
15
2013). As infecções respiratórias virais agudas estão entre as doenças
humanas mais comuns, abrangendo 50% ou mais de todas as enfermidades agudas (grief, 2013).
Para o alívio desses sinais e sintomas, habitualmente o paciente busca
o autotratamento, muitas vezes de forma inadequada (rutter, 2013;
grief, 2013; kahan; miler; smith, 2008). A Resolução da Diretoria Colegiada (rdc)/Anvisa, nº 138, de 29 de maio de 2003, descreve algumas
classes de medicamentos para o manejo dessas afecções, cuja venda
não exigia prescrição médica, a saber (brasil; agência nacional de
vigilância sanitária, 2003):
>>
>>
>>
Anti-histamínicos;
Descongestionantes nasais de uso tópico (exceto vasoconstritores);
Descongestionantes sistêmicos (fenilefrina).
Esta RDC foi renovada pela RDC n° 98, de 1° de agosto de 2016 (BRASIL,
2016), na qual a Lista de Grupos e Indicações Terapêuticas Especificadas (GITE) será substituída pela Lista de Medicamentos Isentos de
Prescrição (LMIP).
O acolhimento da demanda espontânea por motivo de “espirro e congestão nasal”, pelo farmacêutico, contribui para a atenção à saúde, uma vez
que reduz o risco do autotratamento inadequado, promove o uso seguro desses medicamentos e amplia o acesso do paciente aos cuidados de
saúde (krinsky et al., 2014). Este guia tem o propósito de apoiar o farmacêutico no manejo desses sinais e sintomas do aparelho respiratório – Espirro/Congestão Nasal (ciap 2 – r07), incluindo os seguintes conteúdos:
>>
>>
16
Acolhimento da demanda;
Anamnese farmacêutica e verificação de parâmetros clínicos (referências clínicas), identificação da(s) necessidade(s) e do(s) problema(s) de saúde, situações especiais e precauções, e situações
de alerta para o encaminhamento;
>>
>>
Elaboração do plano de cuidado (terapia farmacológica com medicamentos isentos de prescrição médica, terapia não farmacológica e encaminhamento);
Avaliação dos resultados.
Essas etapas estão apresentadas na Figura 1 e se referem ao raciocínio clínico utilizado para a elaboração deste documento. Ainda constituem parte integrante da estrutura deste guia os Apêndices: com
informações específicas sobre busca, seleção e síntese de evidências*,
reações adversas a medicamentos, riscos dos medicamentos na gravidez e lactação, e precedidos de Glossário.
Os sinais e sintomas versados nesse guia também têm como sinônimos os seguintes termos: “aderência nasal, atresia adquirida da
narina, atresia nasal adquirida, hidrorreia nasal, obstrução nasal,
oclusão nasal, rinorreia, escorrimento pelo nariz, nariz que goteja,
escorrimento nasofaringeano, espirros” (Sociedade Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade, 2008a, 2008b).
*Usa-se habitualmente medicina (ou saúde) com base em evidências como correspondente à expressão em inglês evidence based medicine. Não obstante, no Brasil,
já ter-se firmado a expressão medicina baseada em evidências, a tradução não
está correta; evidência é “qualidade daquilo que é evidente, que é incontestável,
que todos veem ou podem ver e verificar” – Prado e Silva A et al (orgs). Grande
Dicionário Brasileiro Melhoramentos. 8ª edição, revista e ampliada. 5 v. São Paulo:
Melhoramentos; 1975. Também tem o significado de “certeza manifesta” (Anjos
M, Ferreira MB. Novo Aurélio Século XXI. 3ª edição. Rio de Janeiro: Nova Fronteira;
1999). E de “qualidade ou caráter de evidente, atributo do que não dá margem à
dúvida ” (Houaiss A, Villar MS. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de
Janeiro: Objetiva; 2011) . Em realidade, é necessário com este enfoque da prática
médica e de saúde em geral, que emprega métodos epidemiológicos, provar, por
exemplo, que um tratamento farmacológico é melhor que outro. Portanto, a expressão adequada seria medicina (ou saúde) com base em provas.
17
registro no prontuário do paciente
registro no prontuário do paciente
legenda:
Remissão do espirro e/
ou da congestão nasal
Desfecho possível a cada etapa
Melhora parcial do espirro
e/ou da congestão nasal
Registro a cada etapa
Ausência de melhora do espirro
e/ou da congestão nasal
avaliação dos resultados
Educação e orientação ao paciente
Piora do espirro e/ou
da congestão nasal
Fonte: Brasil, CFF (2015)
Redação do encaminhamento
a outro profissional ou serviço de saúde)
Outras intervenções relativas ao
cuidado (ex: encaminhamento
pl ano de cuidado
>> Identificar as possibilidades
de conduta
>> Identificar as situações
especiais e as precauções
>> Identificar a(s) necessidade(s)
e o(s) problema(s) de saúde
Terapia
não farmacológica
finalidades
Redação da receita
Terapia
farmacológica
acolhimento da demanda
anamnese farmacêutica
e verificação dos parâmetros clínicos
figura 1
etapas do raciocínio clínico
alertas para o encaminhamento do paciente
alertas para o encaminhamento do paciente
19
1
método de busca
de evidências
Para a elaboração deste Guia de Prática Clínica foram considerados
os preceitos da saúde com base em evidências, por meio da inclusão e análise de estudos de alta qualidade metodológica – primários (ensaios clínicos controlados ao acaso), e secundários (revisões
sistemáticas e meta-análises). A estratégia de busca bibliográfica
foi feita nas bases de dados Pubmed, UpToDate e Micromedex. Para
tanto, foram utilizados descritores e termos relacionados aos sinais
e sintomas referidos neste guia, tratamentos farmacológicos e não
farmacológicos, conforme apresentado abaixo:
Termos MeSH: signs and symptoms, respiratory [major], nasal obstruction, sneezing, common cold, rhinovirus, coronavirus, rhinitis,
sinusitis, influenza human, nasal cavity, nasal decongestants, nasal
lavage, histamine antagonists [pharmacological action], histamine
h3 antagonists [pharmacological action], histamine h2 antagonists,
histamine h1 antagonists, histamine antagonists.
Termos DeCS: coriza
Termos livres: common cold, rhinovirus, rhinitis, sinusitis, influenza, rhinorrhea, nasal congestion, runnynose, nasal decongestants, nasal lavage, histamine antagonists.
O detalhe da busca para o manejo do espirro e da congestão nasal, o
fluxograma contendo o processo de seleção dos estudos e a síntese
de evidências quanto ao manejo do espirro e da congestão nasal estão descritos no Apêndice B.
22
23
2
acolhimento
da demanda
Todo paciente que busca a solução de um problema de saúde com
o farmacêutico espera ser acolhido e ter o seu problema resolvido.
Acolher significa receber bem, dar conforto, escutar e se tornar responsável pelo atendimento da queixa apresentada pelo paciente ou,
no mínimo, auxiliá-lo na escolha do melhor itinerário terapêutico
(brasil, 2011, 2013). Nos casos em que o farmacêutico decida intervir
nas necessidades e problemas de saúde identificados, ele assume
a responsabilidade formal e se compromete em selecionar terapias
adequadas, no seu âmbito de atuação, fundamentado em princípios
éticos e na legislação vigente.
Existem situações nas quais o atendimento farmacêutico pode não
ser o suficiente. Nestas, a melhor conduta pode ser a indicação do
serviço de saúde mais próximo e acessável, ou o contato direto com
o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (samu), conforme a
gravidade da situação. Cabe ao farmacêutico interpretar cada caso
e decidir sobre qual medida adotar. Para a tomada de decisão, servem de guia as situações que representam situações de alerta para
o encaminhamento do paciente, descritas no Capítulo 4 deste guia.
A finalidade do acolhimento é identificar situações que requerem a intervenção do farmacêutico ou a necessidade de atendimento rápido do paciente por outro profissional ou serviço
de saúde.
26
27
3
anamnese farmacêutica
e verificação de
parâmetros clínicos
Durante o processo de anamnese, o farmacêutico deve buscar informações que permitam interpretar se os sinais e sintomas (espirro e
congestão nasal) estão relacionados a problemas de saúde autolimitados ou a outras intercorrências clínicas com maior gravidade. A
anamnese deve orientar quanto à seleção da intervenção mais adequada ao paciente, o que inclui o encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.
3.1 identificação da(s) necessidade(s)
ou do(s) problema(s) de saúde
3.1.1 Início, frequência e duração dos sinais e sintomas
O surgimento da congestão nasal pode ser rápido ou não, conforme sua causa. No resfriado comum, este sinal, associado ou não
aos espirros, pode ocorrer de pronto, exacerbando-se em até 2 a
4 dias, com remissão espontânea sem sequelas. Essas manifestações clínicas normalmente apresentam duração de 10 a 14 dias.
Caso permaneçam além desse tempo, considerar a possibilidade
de infecções como sinusites. Na rinoconjuntivite alérgica, o espirro e a congestão nasal surgem habitualmente minutos depois do
contato com o alérgeno (sexton; mcclain, 2016; tan et al., 2008;
krinsky et al., 2014; longo et al., 2013; blenkinsopp; paxton;
blenkinsopp; 2008; edwards; stillman, 2006).
A informação de recorrência de espirro e/ou congestão nasal (mais
que sete episódios ao ano) é sugestivo da necessidade de pesquisa
a respeito da ambiência de trabalho, social e familiar do paciente,
para a identificação de desencadeadores em potência destas manifestações e/ou da necessidade de encaminhamento ao médico
para elucidação diagnóstica (krinsky et al., 2014).
30
31
A queixa de espirro e congestão nasal por um tempo superior a
dez dias é situação de alerta para encaminhamento ao médico,
assim como a recorrência frequente de episódios.
3.1.2 Característicos e gravidade dos sinais e sintomas
A gravidade do espirro e da congestão nasal pode ter influências
de fatores: o agente causal, a idade do paciente, a existência de intercorrências clínicas ou de sinais e sintomas concomitantes, como
infecções das vias aéreas superiores (ivas), rinite persistente, uso
contínuo de medicamentos, tabagismo ativo ou passivo, existência de corpo estranho, poluição ambiente, agentes relacionados ao
trabalho e alérgenos (krinsky et al., 2014; rutter, 2013).
3.1.2.1 Espirro
O espirro é uma resposta reflexa decorrente da congestão
nasal e/ou da irritação da mucosa. Quando este sinal ocorre
em salvas, isto é, repetidos, e é acompanhado de lacrimejamento, rinorreia aquosa, prurido nasal e ocular, e congestão
nasal, pode ser um sinal sugestivo de rinoconjuntivite alérgica
que requer encaminhamento ao médico, conforme descrito
no Capítulo 4 (brasil, 2010; blenkinsopp, a.; paxton; blenkinsopp, p., 2008; edwards; stillman, 2006).
3.1.2.2 Congestão nasal
A congestão nasal é um sinal frequente que ocorre em decorrência da dilatação de vasos sanguíneos nasais (krinsky et al.,
2014). A mucosa fica edemaciada, geralmente com hiperemia
e encoberta por secreção mucoide. Durante os primeiros dois
dias, a rinorreia é caracterizada por secreção nasal clara, rala
e/ou aquosa.
32
Nas ivas, quando o sinal permanece por mais que dois dias,
a secreção torna-se mais espessa e amarelada ou esverdeada,
por causa da liberação de mieloperoxidase pelas células polimorfonucleares. Isto usualmente não indica uma infecção secundária nos seios da face, a menos que não se resolva entre
10 a 14 dias do início da congestão. Com a melhora da infecção, a secreção se torna novamente clara, rala e/ou aquosa
(krinsky et al., 2014; longo et al., 2013).
O muco em excesso, particularmente se purulento, com desconforto crânio-facial e dor na arcada dentária, sugere rinossinusite
bacteriana. Esta é uma situação de alerta para encaminhamento
ao médico.
3.1.3 Fatores que agravam os sinais e sintomas
3.1.3.1 Temperatura ambiente e umidade do ar
Permanecer em lugar frio ou úmido não aumenta a possibilidade de surgimento do espirro ou da congestão nasal; no entanto, ar excepcionalmente seco é fator predisponente, assim
como mudanças bruscas de temperatura (finkel; pray, 2007).
O espirro e a congestão nasal no resfriado comum são mais
frequentes em estações frias, sobretudo no fim do outono e
início do inverno (grief, 2013; bensenõr; atta; martins, 2002).
3.1.3.2 Poluição ambiente interna (domiciliar)
A obstrução nasal está associada à poluição do ar. Os principais desencadeantes do meio ambiente que agravam o espirro/congestão nasal são: ácaros, fungos, pólen, fezes, urina,
componentes de insetos e de animais que têm pelo ou pena
(Exemplo: baratas, aves, cães e gatos) (brasil, 2010).
33
3.1.3.3 Poluição ambiente externa ou irritantes inespecíficos
Os principais irritantes inespecíficos que desencadeiam espirro e congestão nasal, por resposta não imunológica, são
a fumaça do cigarro, a serragem de madeira e os compostos
voláteis, como os utilizados em produtos de limpeza e construção civil (Exemplo: cloro, amônia, ácidos fortes, tintas, solventes, entre outros) (krinsky et al., 2014; finkel; pray, 2007).
3.1.4 Possíveis sinais e sintomas associados
Existem outros sinais e sintomas associados ao espirro e à congestão nasal, como febre, dor de cabeça, dor de garganta, artralgia,
mialgia, tosse, prurido ocular, otalgia, dispneia, entre outros, que
devem ser investigados pelo farmacêutico por causa da possibilidade de manejo ou da necessidade de encaminhamento (Quadro
1). Não é objeto deste guia o manejo desses sinais e sintomas associados. Contudo, é imperativa sua identificação para a definição
da conduta, incluindo o encaminhamento para diagnóstico médico nos casos necessários (krinsky et al., 2014; rutter, 2013; brasil,
2013c; edwards; stillman, 2006).
quadro 1
Afecções clínicas comuns que podem vir acompanhadas de espirro e congestão nasal.
afecção clínica
sinais e sintomas adicionais
Asma
Tosse, dispneia, sensação de “aperto no peito” e sibilância.
Coqueluche
(tosse comprida)
Fase inicial catarral (rinorreia, tosse leve) de 1 a 2 semanas, seguida de 1 a 6 semanas de acessos de tosse.
Faringoamidalite
bacteriana
Dor de garganta (moderada a grave), febre, exsudato
(placas de pus) e adenomegalia cervical.
Gripe
Mialgia, artralgia, febre, dor de garganta, tosse não produtiva e fadiga, de moderada a grave.
Otite média
Pressão no ouvido (causada pelo acúmulo de secreção),
dor de ouvido, otorreia, redução da audição e tontura.
Pneumonia
Sibilância, dispneia, sensação de “aperto no peito”, tosse
produtiva, mudanças na cor da secreção pulmonar e febre persistente.
Resfriado
Dor de garganta (leve a moderada), rinorreia, febre baixa,
calafrio, dor de cabeça, fadiga, mal-estar, mialgia e tosse.
Rinoconjuntivite
alérgica
Lacrimejamento, coceira em olhos, nariz ou garganta,
espirros em salvas, congestão nasal, rinorreia aquosa e
olhos avermelhados.
Sinusite
Tosse seca e/ou dor facial moderada a grave (agravada com mudança na posição da cabeça), febre, dor nos
dentes, halitose, duração dos sintomas maior do que
sete dias e com baixa resposta ao uso de descongestionantes nasais.
Fonte: Adaptado de Krinsky et al. (2014).
34
35
3.2 identificação de situações especiais e precauções
Os fatores apresentados a seguir podem interferir tanto na história
natural e no prognóstico da queixa apresentada pelo paciente, como
na seleção das terapias não farmacológica e farmacológica. Eles devem ser investigados de modo amplo pelo farmacêutico na anamnese,
e incluem o ciclo de vida, as doenças concomitantes, os medicamentos em uso pelo paciente, os tratamentos prévios feitos para os sinais
e sintomas e a experiência do paciente.
3.2.1 Populações especiais
O risco de complicações das ivas e o uso de medicamentos durante
a gravidez e a lactação, assim como em crianças e idosos, configuram situações especiais. Isso decorre de características fisiológicas
peculiares desses grupos, que influem tanto na história natural e
no prognóstico, como na farmacocinética e farmacodinâmica de
alguns medicamentos.
Em crianças, o uso de algumas classes terapêuticas é contraindicado até os 2 anos de idade, em razão de baixa eficácia, do risco de
reações adversas e de maior vulnerabilidade a complicações respiratórias. A agência norte-americana Administração de Alimentos
e Medicamentos – Food and Drug Administration (fda) mantém
vigilância quanto ao uso desses medicamentos entre 2 a 11 anos
de idade (krinsky et al., 2014; brasil, 2013c). Os medicamentos utilizados para o tratamento sintomático de resfriado e tosse estão
entre as 20 principais causas de intoxicação em crianças até cinco
anos de idade, e por este motivo a prescrição de tais medicamentos para esta faixa etária deve ser feita com cautela (bronstein et
al., 2010).
Na gravidez ocorrem várias alterações das funções respiratória e
circulatória, com aumento do risco de edema em mucosas do trato
36
respiratório superior. Nas mucosas nasais, o aumento das concentrações de progesterona e as alterações anatômicas levam a um
aumento da vascularização e edema (costantine, 2014). Contudo,
alguns medicamentos devem ser evitados, por causa de risco para
o feto e risco de ruptura prematura de membranas. Durante a lactação, o consumo de medicamentos deve ser criterioso (ver detalhe
no Apêndice f).
Nos idosos, as alterações farmacocinéticas e fisiológicas devem ser
consideradas, visto que interferem diretamente na resposta aos
medicamentos (luisi et al., 1999). Adicionalmente, há mudanças
que levam à diminuição da capacidade pulmonar e ao aumento
de predisposição ao aparecimento de doenças respiratórias, como
resfriados, gripes e pneumonia. Além disso, existe alta prevalência
de uso contínuo de medicamentos, favorecendo a ocorrência de
interações por medicamentos e reações adversas (coetzer, 2012).
Ressalte-se, quanto ao emprego da farmacoterapia, que os idosos
são tão mais sensivos aos efeitos H1 dos anti-histamínicos no sistema nervoso central, quanto aos efeitos anticolinérgicos, extrapiramidais e cardiovasculares. No Brasil, fármacos como doxilamina,
difenidramina e clorfeniramina existem em combinações de dose
fixa, para o tratamento de gripe e resfriado. A difenidramina, mais
especificamente, aumenta os riscos de alterações psicomotoras e
cognitivas, contribuindo para o risco de queda entre idosos (novaes, 2007).
A prescrição de medicamentos a esses pacientes, quando necessária, deve ser feita na menor dose terapêutica efetiva e pelo menor período de tempo possível. É importante também a escolha
de esquemas posológicos simples, a avaliação das intercorrências
clínicas e do risco de possíveis interações por medicamentos, de
modo a reduzir desfechos negativos com o tratamento (coetzer,
2012; covington et al., 2004). Na dúvida, a melhor conduta é encaminhar ao médico para avaliação.
37
3.2.2 Intercorrências clínicas
O espirro e a congestão nasal em pacientes com asma, rinite, doença pulmonar obstrutiva crônica (dpoc), hipertensão arterial, angina, doença tireoidiana e diabetes mellitus podem contribuir para a
exacerbação e o descontrole dessas doenças (blenkinsopp; paxton;
blenkinsopp, 2008). A existência dessas intercorrências clínicas acarreta restrições na escolha terapêutica (truven health analitycs,
2015). Informações a respeito de limitações relacionadas a intercorrências clínicas podem ser obtidas nos Capítulos 4, 5.2.1, e 5.2.2.
quadro 2
Classes de medicamentos disponíveis no Brasil que podem causar
congestão nasal.
Contraceptivos hormonais
Anti-hipertensivos
principalmente alfa-bloqueadores
e bloqueadores de canais de cálcio
Hormônios tireoidianos
como a levotiroxina
Antidepressivos
3.2.3 Tratamentos prévios ou concomitantes ao episódio atual
3.2.3.1 Uso prolongado de medicamentos
A utilização de medicamentos pelo paciente deve ser avaliada como parte da anamnese farmacêutica, visto que alguns
podem ser a causa da congestão nasal. No Quadro 2 são apresentadas algumas classes terapêuticas que podem produzir
congestão nasal como reação adversa. Em geral, alguns anti
-hipertensivos e medicamentos usados para o tratamento de
disfunção erétil estão entre os que produzem vasodilatação
com maior frequência. Paradoxalmente, a causa mais comum
de congestão nasal crônica não alérgica é o uso abusivo de
descongestionantes adrenérgicos, principalmente por via nasal, gerando a chamada “rinite causada por medicamento ou
de rebote” (bhattacharyya, 2014).
O farmacêutico deve encaminhar ao médico o paciente dependente de descongestionante nasal tópico que não responde à retirada
escalonada por meio de medidas não farmacológicas propostas
(ver Quadro 4) ou os que apresentam complicações (ver Quadro 3),
uma vez que a análise da extensão do dano nasal é indispensável.
38
Benzodiazepínicos
Inibidores da enzima
fosfodiesterase do tipo 5
principalmente sildenafila
Descongestionantes tópicos
a partir de 72 horas de uso
Fonte: Bhattacharyya (2014).
3.2.3.2 Tratamento prévio para os sinais e sintomas
Durante a anamnese farmacêutica, faz-se necessário avaliar
a história de uso prévio de algum medicamento para tratar a
congestão nasal ou o espirro, principalmente nos casos em
que houve falha terapêutica ou reações adversas. Esta análise pode fornecer informações sobre as preferências do paciente, eventuais erros de administração do medicamento e
a recorrência dos sinais/sintomas. Além disso, o tratamento
prévio pode mascarar outros sinais e sintomas importantes
para a definição do plano de cuidado.
39
O uso recorrente de medicamentos para o tratamento do espirro e
da congestão nasal indica a necessidade de investigação diagnóstica de problemas de saúde.
O uso de descongestionante nasal por um período superior a 72
horas pode causar rinite por medicamento ou de rebote. Nestes
casos, deve ser avaliada a necessidade de educação quanto ao uso
destes medicamentos (associação brasileira de alergia e imunopatologia; associação brasileira de otorrinolaringologia e
cirurgia cérvico-facial, 2012; finkel; pray, 2007).
Na possibilidade de prescrição de descongestionantes, é importante considerar que as formas farmacêuticas de aplicação nasal
podem ser preferidas por pacientes que sentem algum transtorno
para engolir, e com intercorrências clínicas específicas, como hipertensão arterial, visto sua menor potência de efeito hipertensor
sistêmico. Contudo, neste caso, só está disponível para prescrição
do farmacêutico a solução salina de cloreto de sódio a 3%, uma
vez que os vasoconstritores tópicos são de prescrição médica. No
mercado brasileiro, somente os vasoconstritores sistêmicos, isto é,
para uso por via oral, são isentos de prescrição médica.
Nestas situações, o paciente deve ser encaminhado ao médico.
3.2.4 Preferências e experiências do paciente
Para a definição da conduta terapêutica é importante que o farmacêutico considere as preferências do paciente e a sua experiência
com tratamentos, produtos ou formas farmacêuticas específicas
acessáveis e/ou disponíveis, assim como os fatores éticos e legais
da provisão do cuidado em saúde.
Em relação às formas farmacêuticas de uso tópico nasal, devem-se
avaliar vantagens e desvantagens de cada uma. No mercado existem diferentes aparelhos para aplicação nasal, tais como frasco
conta-gotas, frasco gotejador, seringa para aplicação nasal, bomba
de spray nasal, spray nasal, (Quadros 7 e 10). Esses aparelhos, por
exigirem certo grau de habilidade motora, podem ser de difícil manuseio por alguns pacientes (krinsky et al., 2014; finkel; pray, 2007).
40
41
4
situações de alerta
para o encaminhamento
No Quadro 3 estão listadas situações que requerem encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde para diagnóstico e tratamento específico. Em geral, o farmacêutico deverá encaminhar todo
paciente que apresentar sinais/sintomas persistentes ou graves, ou
ainda recorrentes, e que não foram aliviados com tratamento prévio,
ou sempre que não houver condições de identificar a necessidade de
saúde do paciente (krinsky et al., 2014).
Com base na análise das informações coletadas, o farmacêutico, excluindo os casos de encaminhamento identificados na
anamnese farmacêutica, procederá à seleção de condutas e
elaboração de seu plano de cuidado, partilhado com o paciente,
a fim de atender às necessidades e problemas de saúde dele.
Fonte: Adaptado de European… (2012); Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
(2012), Finkel e Pray (2007), Covington et al. (2004), Sexton e Mcclain (2016) e Tan
et al. (2008).
44
45
quadro 3
Situações que requerem encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.
>>
>>
Tosse com secreção excessiva, aspecto purulento, fétido e/ou existência de
sangue pode estar relacionada à bronquite, pneumonia, dpoc, insuficiência
cardíaca congestiva – icc, entre outras;
>>
Tosse persistente por mais de 14 dias ou tosse recorrente: podem estar relacionadas ao tabagismo (ativo ou passivo); medicamentos (Exemplo: inibidores da enzima conversora de angiotensina); doenças gastrointestinais
(Exemplo: doença do refluxo gastroesofágico - drge), respiratórias (Exemplo: asma e sinusite crônica) ou cardiovasculares (Exemplo: icc), entre outras (Exemplo: câncer pulmonar, filariose);
>>
Dispneia ou taquipneia: podem estar associadas a doenças respiratórias
(Exemplo: asma, dpoc, pneumotórax), cardíacas (Exemplo: icc, doença arterial coronariana – dac, hipertensão pulmonar);
>>
Dor torácica: pode estar relacionada a doenças cardíacas (Exemplo: angina), pulmonares (Exemplo: pneumonia), gastrointestinais (Exemplo: esofagite/drge), musculoesqueléticas (Exemplo: costocondrite), entre outras
(Exemplo: herpes zoster, câncer);
>>
Suspeita de infecção bacteriana de vias aéreas superiores: pode estar relacionada à sinusite, otite, faringoamigdalite;
>>
Adenomegalia: suspeita de infecção bacteriana;
Crianças com idade inferior a dois anos: maior risco de complicações; difícil coleta das informações, ou ausência de evidência para
o uso de medicamentos nesta faixa etária;
>>
>>
Idoso em situação de fragilidade: existência de declínio cognitivo
e dependência, na ausência de cuidador; inconstância postural ou
limitação motora, que comprometa a capacidade de realizar o tratamento; existência de intercorrências clínicas (Exemplo: doenças
cardiovasculares, respiratórias e metabólicas) ou polifarmacoterapia;
Pacientes acima de 75 anos;
>>
Espirro e/ou congestão nasal persistente por mais que 10 a 14 dias sem
tratamento: podem estar relacionados a doenças respiratórias (Exemplo:
rinite persistente, sinusite);
>>
Ausência de melhora, ou piora, dos sinais/sintomas com até sete dias de tratamento: podem estar relacionadas ao uso incorreto do medicamento, à infecção secundária, ou ligada a intercorrências clínicas (Exemplo: rinite, sinusite);
>>
Obstrução nasal: descrição de congestão nasal unilateral (suspeita de
>>
Febre acima de 38°C, persistente por período superior a 24 horas, mesmo
sob tratamento: possivelmente relacionada a processo infectante;
>>
Espirros em salvas, acompanhados de rinorreia aquosa, lacrimejamento e
prurido nasal persistentes, relacionados ou não à história de alergia, podem
sugerir rinoconjuntivite alérgica;
>>
Dor de cabeça persistente (por 15 dias), sem causa secundária: pode estar
relacionada à meningoencefalite, sinusite, uso excessivo de analgésico, entre outros;
>>
Pacientes com história de uso contínuo de descongestionantes nasais e
quadro condizente com rinite causada por medicamentos, com sinais de
complicações (Exemplo: sangramento nasal, dor local, lesões intranasais),
ou insucesso de retirada escalonada de descongestionantes;
>>
Grávidas com sinais/sintomas persistentes depois de irrigação nasal;
>>
Congestão nasal persistente, com suspeita de ser provocada pelos medicamentos descritos no Quadro 2.
46
corpo estranho);
47
5
plano de cuidado
O plano de cuidado do paciente envolve a seleção de condutas para
promover a resolução ou o alívio dos sinais e sintomas, propiciando
o seu bem-estar e a prevenção de complicações. O plano contém as
ações partilhadas entre o farmacêutico e o paciente, com base nas
melhores evidências disponíveis, e partilhadas com o restante da equipe de saúde envolvida no cuidado.
No atendimento da demanda por motivo de espirro e congestão nasal,
são possíveis as seguintes condutas (brasil, 2013a, 2014a):
•
•
•
•
Encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde;
Terapia não farmacológica;
Terapia farmacológica;
Outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente.
5.1 terapia não farmacológica
A terapia não farmacológica contribui como recurso adjuvante ao
tratamento farmacológico. As finalidades desta terapia são (krinsky
et al., 2014; finkel; pray, 2007; edwards; stillman, 2006; sociedade
brasileira de pneumologia e tisiologia/alergia e imunopatologia/
pediatria, 1996):
•
•
•
•
•
Reduzir o desconforto;
Manter as vias aéreas superiores hidratadas;
Auxiliar na remoção mecânica da secreção nasal;
Tornar fácil o fluxo de ar nas vias respiratórias;
Diminuir a exposição aos alérgenos inaláveis.
A remoção de secreções nasais e a hidratação de vias aéreas são medidas não farmacológicas que visam a oferecer conforto ao paciente
com congestão nasal e/ou espirro. Constituem recursos mais especí-
50
51
ficos: a ingestão de fluidos e a umidificação das vias aéreas e da ambiência (krinsky et al., 2014; edwards; stillman, 2006). No caso de os
sinais/sintomas do paciente estarem associados ao resfriado comum
são recomendados, adicionalmente, o descanso e a manutenção de
uma nutrição sadia (krinsky et al., 2014).
Em pacientes com história de alergia, recursos para diminuir a exposição aos fatores desencadeantes devem ser recomendados. Criar
uma ambiência livre de alérgenos nas residências dos pacientes é impossível; por isso, recomenda-se que as orientações sejam flexivas e
considerem a gravidade do sinal/sintoma, a capacidade individual e
as condições socioeconômicas da família (brasil, 2004; sociedade
brasileira de pneumologia e tisiologia/alergia e imunopatologia/
pediatria, 1996). É importante que o farmacêutico estimule o paciente
a reconhecer os fatores que desencadeiam os sinais/sintomas e a encontrar meios para evitar ou reduzir sua exposição a eles (sociedade
brasileira de pneumologia e tisiologia/alergia e imunopatologia/
pediatria, 1996). Os principais fatores desencadeantes são: fumaça,
substâncias irritantes e poluentes, poeira, mofo, componentes de insetos e animais que possuem pelo ou pena, pólens, medicamentos
contendo salicilatos e metabissulfito (brasil, 2010; castro; valls,
2004). Além disso, é importante que sejam propostas atitudes concretas como a limpeza da ambiência e a redução/cessação do tabagismo,
entre outras medidas não farmacológicas, que poderão ser identificadas no Quadro 4 (dipiro et al., 2014; krinsky et al., 2014; brasil, 2013;
associação brasileira de alergia e imunopatologia; associação
brasileira de otorrinolaringologia e cirurgia cérvico-facial, 2012).
quadro 4
Medidas não farmacológicas para o manejo de espirro e congestão nasal.
conduta
justificação/comento
A manutenção das vias aéreas superiores
>> Orientar quanto à ingestão de líquidos –
hidratadas favorece a eliminação do muco
adequado à faixa etária (ver Quadro 5).
Não foram encontrados ensaios clínicos que
água, suco, chás, caldos e sopas –, em volume
e a permeabilidade das vias respiratórias;
abordem a conduta frente aos desfechos.
>> Evitar a ingestão excessiva de
bebidas alcoólicas e cafeinadas.
Elas podem aumentar a desidratação.
Ambiências muito secas podem
ressecar a mucosa nasal e originar
espirro ou congestão nasal. Contudo,
evitar umidificar excessivamente, pois
se houver muita umidade ocorre o
crescimento de fungos, especialmente
com o uso de vaporizadores (calor úmido).
>> Recomendar a umidificação da ambiência
Adicionalmente, recomenda-se fazer a
onde se mora ou trabalha por meio de
higiene do equipamento para prevenir
de baixa umidade relativa do ar (<30%).
Resultados agrupados de 3 ensaios
umidificador ou vaporizador, em situações
contaminação, especialmente fúngica.
clínicos demonstraram possíveis
benefícios de vapor no alívio dos sinais/
sintomas do resfriado comum (or 0,31
[ic 95% 0.16 - 0.60]). Contudo, ainda
são necessários estudos adicionais,
com qualidade, para comprovar a
recomendação e orientar a prática clínica.
>> Indicar o uso de lenço de papel descartável ou
aspirador nasal devidamente higienizado, para a
Favorece a eliminação do muco e a
A limpeza das secreções deve ser feita sem
e limita a propagação de vírus
remoção de secreções das vias aéreas superiores.
esforço excessivo, a fim de evitar inflamações
no ouvido, especialmente em crianças.
52
permeabilidade das vias respiratórias,
para ouvidos e seios da face.
53
conduta
justificação/comento
>> Evitar ou diminuir a exposição
a exposição aos fatores desencadeantes,
por meio de medidas concretas:
>> Estimular a redução/cessação tabágica
>> Lavar as roupas de cama, pelo
e encorajar o paciente a participar
menos uma vez por semana;
de programas para este fim;
uso do tabaco, detalhadamente (quantidade,
horários, situações que estimulam o tabagismo,
crenças, custos de aquisição, entre outros);
>> Promover a retirada escalonada com medidas
concretas, baseadas no padrão de uso do
O fumo pode contribuir para a
irritação da mucosa nasal, causando
espirros e congestão nasal, assim como
favorece a instalação e progressão
de infecção bacteriana e outras
doenças respiratórias crônicas.
tabaco. Várias técnicas são possíveis:
descongestionante nasalB:
que acumulem poeira, mantendo no
quarto apenas o mobiliário necessário;
de retirada do medicamento;
>> Evitar o uso de roupas que ficam
>> Identificar, por meio de anamnese,
aplicação do descongestionante tópico;
>> Encaminhar ao médico, caso haja necessidade
de uso de corticosteroide tópico.
54
preenchidos com material sintético);
>> Retirar o maior número possível de objetos
>> Induzir o paciente a considerar a possibilidade
sódio a 0,9% ou redução da frequência de
travesseiros anualmente (preferir travesseiros
>> Preferir os aspiradores de pó com filtros especiais;
>> Cessar a dependência do uso de
por vez, diluição com solução de cloreto de
>> Trocar os colchões a cada 10 anos e os
móveis. Não utilizar vassouras ou espanadores;
• Reduzir o número de cigarros por semana.
>> Promover a retirada escalonada: uma narina
ou pelo menos virar o colchão;
pano úmido, diariamente, no piso e rodapés, e em
• Cortar o cigarro ao meio;
circustância, crenças, entre outros);
por 2 a 3 horas, travesseiros e colchões,
>> Manter a casa bem ventilada e limpa, passando
(primeiro e último cigarro);
detalhadamente (quantidade, horários,
>> Expor ao sol, uma vez por semana,
>> Não sacudir as roupas de cama;
• Retardar o horário de fumar
o padrão de uso do medicamento,
justificação/comento
>> Orientar o paciente alérgico a evitar
ao fumo (ativo e passivo);
>> Identificar, por meio de anamnese, o padrão de
conduta
muito tempo guardadas;
Descongestionantes nasais adrenérgicos
podem causar vasodilatação de rebote.
A diminuição de exposição a alérgenos
inaláveis se relaciona à redução
da degranulação de histamina
dos mastócitos, com subsequente
diminuição da congestão nasal.
A exposição à poluição ambiente
e a irritantes usados na preparação
de produtos está ligada ao aumento
do risco de rinossinusite;
A função dos cílios do sistema
respiratório está diminuída durante a
exposição à fumaça do cigarro. Estudos
in vitro demonstram que a densidade
da fumaça do cigarro repercute na
ciliogênese de modo dose-dependente.
>> Reparar lugares com infiltração e vazamentos;
>> Evitar lugares onde a exposição
a fungos é elevada (porões);
>> Manter as latas de lixo sempre limpas;
>> Evitar manter água nas plantas
e retirá-las de dentro de casa;
>> Recolher folhas e dejetos do jardim;
55
conduta
justificação/comento
Fonte: Krinsky et al. (2014), Belvisi e Barnes (2014), Brasil (2004, 2013c, 2014a), Associação Brasileira
de Alergia e Imunopatologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
(2012), efsa Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (2010), Edwards e Stillman (2006),
>> Evitar contato com partes de insetos
Balbani e Montovani (2005), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia/Alergia e Imunopato-
e de animais que têm pelo ou pena;
logia/Pediatria (1998, 1996), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2012), Hetzel, Silva e
>> Evitar a exposição a irritantes como spray
Rubin (1998), Paul et al. (2007) e Jefferson et al. (2008).
de cabelo, tintas, fumaça de fogões, perfumes,
produtos de limpeza e outros produtos químicos;
quadro 5
Volume de ingestão de líquido, de acordo com a faixa etária e as condições fisiológicas.
>> Preferir produtos de limpeza pessoal e domiciliar,
sem odor forte ou sem perfume;
>> Evitar fogões de lenha e fogueiras;
>> Evitar fogareiros ou lareiras
à querosene no interior da casa;
>> Evitar contato com fumaça de carros e produtos
da queima de plásticos ou borrachas;
>> Evitar contato com o agente que sabidamente
desencadeia os sinais/sintomas.
faixa etária/condições fisiológicas
volume de líquido recomendado
Lactentes no 1º semestre
100 - 190 mL/kg/dia
Crianças com 6-12 meses
800 - 1.000 mL/dia
Crianças com 1-2 anos
1.100 - 1.200 mL/dia
Crianças com 2-3 anos
1.300 mL/dia
Crianças com 4-8 anos
1.600 mL/dia
com água e sabão reduz a transmissão
Meninas com 9-13 anos
1.900 mL/dia
substâncias desinfetantes (como álcool)
Meninos com 9-13 anos
2.100 mL/dia
embora seja menos efetivo do que
Jovens do gênero feminino
com 14 anos ou mais
2,0 - 3,0 L/dia
O uso de 2,5mL de mel uma vez ao dia
Jovens do gênero masculino
com 14 anos ou mais
2,5 - 4,0 L/dia
Adultos do gênero feminino
2,0 - 3,0 L/dia
Adultos do gênero masculino
2,5 - 4,0 L/dia
B A terapia de cognição/comportamento é um recurso para o tratamento de dependência. Neste
Grávidas
2,5 - 3,5 L/dia
essa conduta seja escolhida, recomenda-se leitura de suplemento.
Lactantes
3,0 - 4,0 L/dia
Estudos demonstram que lavar as mãos
>> Lavar frequentemente as mãos
com água e sabão.
de infecções respiratórias virais. O uso de
também pode reduzir a transmissão,
lavar as mãos (jefferson et al., 2008).
>> Ingerir mel.
foi associado à melhora sintomática
em crianças (paul et al., 2007).
caso, pode ser empregada para a retirada escalonada de descongestionante nasal e de tabaco. Caso
Fonte: efsa Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (2010).
56
57
mitos
Alguns desafios para a construção deste guia foram:
1. Leite e derivados não podem ser consumidos:
Leite e derivados podem ser consumidos, pois não estimulam
a produção de secreção nasal, não aumentando, assim, a coriza.
Contudo, em pacientes com alergia ao leite, isso deverá ser desconsiderado, pois muitos manifestarão, como sinal/sintoma alérgico, coriza e congestão nasal.
•
2. Atividadades físicas devem ser evitadas:
Fazer atividades físicas moderadas, como caminhada, pode até
atenuar os sinais/sintomas.
3. Ingestão de líquidos quentes, como canja ou sopas, melhora os
sinais e sintomas:
Não há qualquer vantagem adicional no uso de líquidos quentes.
Contudo, a hidratação por ingestão de líquidos é uma medida não
farmacológica.
5.2 terapia farmacológica
A decisão do farmacêutico de empregar a farmacoterapia deve ter por
base as Resoluções/cff nº 585, de 29 de agosto de 2013 (brasil, 2013a)
e nº 586, de 29 de agosto de 2013 (brasil, 2013b), nos limites da Lista
de Grupos e Indicações Terapêuticas Especificadas (gite), nas apresentações disponíveis no mercado brasileiro (brasil; agência nacional de
vigilância sanitária, 2003), assim como as suas alterações.
•
•
Não dispor de vasoconstritores para utilização por via tópica na
lista de gite;
Selecionar descongestionantes nasais sistêmicos em monoterapia, tendo em vista que essa classe terapêutica somente é comerciada em combinações de doses fixas;
Identificar evidências científicas de boa qualidade para subsidiar a
seleção de terapias. Analisar o perfil de segurança de plantas medicinais frescas, “in natura”, fitoterápicos ou drogas vegetais.
Deve-se destacar que o tratamento farmacológico não modifica o curso natural da doença e deve ser utilizado apenas visando à melhora
sintomática e ao conforto do paciente (simasek; blandino, 2007).
5.2.1 Medicamentos, formas farmacêuticas,
posologias e contraindicações
A fim de nortear a seleção da terapia farmacológica, são apresentados no Quadro 6 os medicamentos em monoterapia e em
combinação de dose fixa contendo princípios ativos utilizados
para tratar os sinais e sintomas explanados neste guia, bem como
apresentações, orientações ao paciente, informações quanto a posologia, situações especiais e contraindicações.
Para o tratamento farmacológico do espirro e da congestão nasal, os
medicamentos listados nos gite, sem exigência de prescrição médica,
e disponíveis no mercado brasileiro, são: anti-histamínicos, descongestionantes nasais, solução de cloreto de sódio, e a combinação de
anti-histamínico + descongestionante nasal + analgésico.
58
59
quadro 6
Medicamentos/fármacos utilizados no tratamento de espirro e congestão nasal.
monoterapia
medicamentos/
fármacos
apresentações
solução de cloreto
Solução salina
de sódio (0,9%)
0,9%, em frasco
orientações ao paciente
>> Não utilizar soluções geladas ou quentes;
>> Produto de uso individual;
>> Verificar a validade do produto, após a abertura do frasco.
posologia
para adultos
posologia
para crianças
3 a 10 mL
3 a 10 mL em cada
quando necessário
necessário
em cada narina,
narina, quando
situações especiais
contraindicações
–
–
>> Não utilizar soluções geladas ou quentes;
solução de
cloreto de sódio
hipertônica (3%)
>> Reações adversas comuns, nas vias aéreas
Solução salina
hipertônica 3%.
superiores: irritação local, prurido, queimação,
sensação de pressão no rosto;
>> Produto de uso individual;
1 a 2 jatos
Crianças > 2 anos:
até de 8/8h
narina, até de 8/8h
em cada narina,
1 a 2 jatos em cada
–
Não são
conhecidas contraindicações
específicas
>> Verificar a validade do produto, após a abertura do frasco.
>> Evitar em pacientes com
>> Comprimidos orodispersíveis podem ser
Loratadina,
comprimido
loratadina
revestido 10 mg;
–
Loratadina,
xarope 1 mg/mL.
administrados com ou sem água;
2 a 5 anos: 5 mg,
>> Evitar o uso concomitante de bebidas alcoólicas e
outros depressores do sistema nervoso central (snc);
>> Evitar fazer atividades que necessitam
de atenção, por causa de risco de acidentes.
>> Reações adversas comuns: nervosismo (4%), boca seca
(3%), cefaleia (12%), sonolência (11%) e fadiga (3-4%).
60
Crianças de
10 mg
de 24/24h
de 24/24h;
–
Crianças > 6 anos:
10 mg, de 24/24h
doença renal ou hepática;
>> Inapropriado para idosos com
delirium tremens e demência;
>> Pode ser utilizado durante
a gravidez (Risco b) (food and
drug administration apud
>> Hipersensibilidade
à loratadina
e desloratadina.
truven health analitycs, 2014;
australian drug evaluation
committee, 1999) e amamentação.
61
monoterapia
medicamentos/
fármacos
apresentações
orientações ao paciente
posologia
para adultos
Maleato de
–
Maleato de
dexclorfeniramina,
dexclorfeniramina
xarope 2,8 mg/mL;
–
Maleato de
dexclorfeniramina,
comprimido 2 mg;
–
Maleato de
alcoólicas e outros depressores do snc;
nafazolina
–
Cloridrato de
nafazolina, solução
nasal 0,05%.
de 4/4h ou de
Administration apud Truven Health
–
>> Evitar fazer atividades que necessitam de
atenção, em razão de risco de acidentes;
>> Comprimido de liberação prolongada: não partir,
esmagar ou mastigar; engolir inteiro;
>> Reações adversas comuns: sonolência (>10%),
2 mg, de 4/4h ou
de 6/6h, conforme
necessário.
Crianças >6 anos:
espessamento das secreções brônquicas (>10%), cefaleia,
ou 4,5 mg/metro
quadrado de
superfície corporal/
dia, de 6/6hB.
Menores de 12
anos: segurança
e efetividade
excedam 3 a 5 dias, para evitar
vasodilatação de rebote,
congestão e rinite causada por medicamento;
>> A ingestão acidental por crianças com idade inferior
a 5 anos pode causar complicações, tais como
coma, bradicardia, depressão respiratória e sedação
(mesmo em quantidades inferiores a 1-2 mL);
>> Reações adversas mais comuns: irritação
da mucosa, ressecamento e rinite de rebote.
1 a 2 jatos ou
2 gotas da solução
não avaliada;
–
nasal 0,05% em
Maiores de
6/6h, em até 5 dias
2 gotas da solução
cada narina, até de
durante a amamentação;
>> Uso com cautela em crianças pelo
0,15 mg/kg/dia
desconforto epigástrico, náuseas, vômitos (1% a 10%).
Evaluation Committee, 1999);
>> Não deve ser utilizado
necessário;
Crianças >12 anos:
fadiga, tontura e nervosismo (1% a 10%), diarreia,
Analitycs, 2014; Australian Drug
>> Seu uso pode intensificar o efeito de
de 6/6h, conforme
12 anos: 2 jatos ou
nasal 0,05% em
cada narina, até
6/6h, com duração
máxima de 5 dias.
contraindicações
(Risco B ou A) (Food and Drug
1 mg, de 4/4h ou
–
>> Utilizar por períodos que não
nasal 0,1%;
>> Pode ser utilizado durante a gravidez
necessário;
comprimido 6 mg.
nafazolina, solução
Crianças de 2 a
6/6h, conforme
>> Evitar o uso concomitante de bebidas
dexclorfeniramina,
Cloridrato de
situações especiais
5 anos: 0,5 mg,
dexclorfeniramina,
xarope 0,4 mg/mL;
posologia
para crianças
medicamentos sedativos e do álcool;
risco de excitação paradoxal;
Hipersensibilidade à
dexclorfeniramina, incluindo
à mistura racêmica
de clorfeniramina.
>> Utilizar com cautela em pacientes
idosos, cardiopatas, pacientes
com glaucoma, hiperplasia
benigna da próstata, doença
de tireoide ou com doença
obstrutiva do trato digestório.
>> Evitar em pacientes com asma,
doença cardiovascular, isquemia
cerebral, diabetes, hipertensão,
doença tireoidiana, hiperplasia
benigna da próstata;
>> Deve ser evitado durante a
gravidez (Risco c) (food and drug
administration apud truven
Hipersensibilidade a qualquer
componente da fórmula;
–
Glaucoma de ângulo fechado;
health analitycs, 2014; australian
drug evaluation committee,
1999) e a amamentação.
B Há várias fórmulas para o cálculo da superfície corporal. A fórmula mais usada é de Du Bois, D. e Du Bois, E. F. (1916)
62
63
combinações de doses fixas
medicamentos/
fármacos
apresentações
orientações ao paciente
posologia
para adultos
posologia
para crianças
situações especiais
contraindicações
Maleato de clorfeniramina 4 mg
+ cloridrato de fenilefrina 4 mg
+ paracetamol 400 mg – pó,
comprimidos dispersíveis ou cápsulas;
Hipersensibilidade a qualquer
–
componente da fórmula;
Maleato de clorfeniramina 0,6 mg/mL
+ cloridrato de fenilefrina 0,6 mg/mL
+ paracetamol 40 mg/mL– solução oral;
–
Maleato de clorfeniramina 0,6 mg/mL
clorfeniramina
+ fenilefrina
+ paracetamol
+ cloridrato de fenilefrina 0,6 mg/mL
+ paracetamol 40 mg/mL – xarope;
–
Maleato de clorfeniramina 2 mg/mL
+ cloridrato de fenilefrina 2 mg/mL
+ paracetamol 100 mg/mL– gotas;
–
Maleato de clorfeniramina 4 mg/mL
+ cloridrato de fenilefrina 4 mg/mL
+ paracetamol 40 mg/mL– xarope;
–
Não deve ser utilizado durante
a gravidez (Risco c) (food and
>> Evitar fazer atividades que
necessitam de atenção, por
causa de risco de acidentes;
>> Tomar com o estômago cheio,
para evitar irritação gástrica;
>> Reações adversas: sonolência, sedação,
vertigem, tremor, ansiedade, insônia,
efeitos anticolinérgicos, agranulocitose,
trombocitopenia, anemia e icterícia.
1 a 2 doses a
Crianças de 6 a 12
horas, não sendo
quatro horas, não
cada quatro
recomendado
administrar mais
de 8 doses ao dia.
anos: 1 dose a cada
sendo recomendado
administrar mais
de 4 doses ao dia.
drug administration apud
>> Evitar bebidas alcoólicas e
truven health analitycs,
>> Utilizar com cautela em
–
medicamentos sedativos;
idosos, pacientes com
hipertireoidismo, bradicardia,
doença arterial grave,
insuficiência cardíaca grave.
2014) e amamentação;
Evitar em pacientes com doença
renal, doença hepática, asma,
retenção urinária, glaucoma
de ângulo fechado, úlcera,
hiperplasia benigna da próstata,
doenças da tireóide, doença
arteriosclerótica cardiovascular,
doença cerebrovascular,
hipertensão grave, taquicardia
Maleato de clorfeniramina 3 mg/5 mL
+ cloridrato de fenilefrina 3 mg/5 mL
+ paracetamol 200 mg/5 mL – xarope.
64
65
combinações de doses fixas
medicamentos/
fármacos
apresentações
posologia
para adultos
orientações ao paciente
posologia
para crianças
situações especiais
contraindicações
Crianças com mais de
12 anos - comprimido:
1 dose, de 8/8h;
Maleato de carbinoxamina 4 mg
+ cloridrato de fenilefrina 4 mg +
paracetamol 400 mg – comprimido;
–
carbinoxamina
+ fenilefrina
+ paracetamol
Maleato de carbinoxamina 0,4 mg/mL
+ cloridrato de fenilefrina 1 mg/mL +
paracetamol 40 mg/mL- solução oral
–
Cloridrato de fenilefrina
20 mg + paracetamol 400 mg +
maleato de carbinoxamina 4 mg –
comprimidos e solução oral
>> Evitar fazer atividades que
necessitam de atenção, em
razão de risco de acidentes;
>> Tomar com o estômago cheio,
para evitar irritação gástrica;
>> Possibilidade de insônia, se usar
algumas horas antes de dormir;
>> Reações adversas: discrasias
sanguíneas (agranulocitose,
trombocitopenia, anemia) e icterícia.
Comprimidos -
não exceder 4 doses,
Hipersensibilidade a qualquer
em 24 horas.
componente da fórmula;
–
–
Crianças 2-12 anos –
Nos 3 primeiros meses da gravidez
uma dose, a cada
solução oral - dose
6/6h; não exceder
de acordo com o peso:
8 horas, ou até de
quatro doses
em 24 horas.
–
Solução oral: 10
mL, 6/6 horas.
administrada 6/6h,
-- 12 kg, usar 3,0 mL;
-- 14 Kg, usar 3,5 mL;
-- 16 Kg, usar 4,0 mL;
-- 18 Kg, usar 4,5 mL;
-- 20 Kg, usar 5,0 mL;
-- 22 Kg, usar 5,5 mL;
-- 24 Kg, usar 6,0 mL;
-- 26 Kg, usar 6,5 mL;
-- 28 Kg, usar 7,0 mL;
>> Evitar bebidas alcoólicas e
medicamentos sedativos;
>> Utilizar com cautela em
pacientes idosos, pacientes com
hipertireoidismo, bradicardia,
doença arterial grave,
insuficiência cardíaca grave.
e durante a amamentação;
–
Pacientes em terapia com
inibidores da monoaminoxidade
(imao), doenças hepáticas,
glaucoma de ângulo fechado,
úlcera péptica, os recém-nascidos
e prematuros, asma, infecções
das vias aéreas inferiores, doença
arteriosclerótica cardiovascular,
doença cerebrovascular, hipertensão
grave, taquicardia ventricular.
-- 30 Kg, usar 7,5 mL;
-- > 30 Kg, usar 10 mL.
66
67
combinações de doses fixas
medicamentos/
fármacos
apresentações
posologia
para adultos
orientações ao paciente
posologia
para crianças
situações especiais
contraindicações
Hipersensibilidade a qualquer
componente da fórmula;
–
>> Evitar fazer atividades que
necessitam de atenção, por
causa de risco de acidentes;
clorfeniramina
+ dipirona +
ácido ascórbico
Clorfeniramina 1 mg + dipirona 100 mg
+ ácido ascórbico 50 mg – comprimido.
>> Tomar com o estômago cheio,
para evitar irritação gástrica;
>> Reações adversas mais comuns:
dor de estômago, diarreia, lesão
renal, agranulocitose, anemia,
1 ou 2
comprimidos
por dia;
superior a 12 anos:
1 comprimido por dia;
–
–
Dose máxima: 6
Dose máxima:
comprimidos
Gravidez e amamentação;
Crianças com idade
>> Evitar bebidas alcoólicas e
medicamentos sedativos;
>> Utilizar com cautela em
pacientes idosos.
3 comprimidos.
–
Pacientes com problemas renais,
doenças hepáticas, porfiria,
glaucoma, granulocitopenia, úlcera
péptica, hipertensão, tireotoxicose,
doenças do sangue e do coração,
deficiência genética da glicose-
porfiria, sonolência e vertigens.
6-fosfato desidrogenase, asma,
retenção urinária, hipertrofia
prostática, doenças da tireoide.
Hipersensibilidade a qualquer
componente da fórmula;
>> Evitar fazer atividades que
–
necessitam de atenção, em
razão de risco de acidentes;
clorfeniramina +
dipirona + cafeína
Clorfeniramina 2 mg +
dipirona 500 mg + cafeina 30 mg – 2
comprimidos revestidos.
>> Tomar com o estômago cheio,
Uma dose
>> Reações adversas mais comuns:
de 6/6h
para evitar irritação gástrica;
discrasias sanguíneas, sedação, tontura,
insônia, tremores, náusea, vômito,
constipação, diarreia, xerostomia,
palpitações, cefaleia, insônia.
(2 comprimidos),
ou de 8/8h.
Crianças com idade
superior a 12 anos:
uma dose
(2 comprimidos),
de 6/6h ou de 8/8h.
>> Evitar bebidas alcoólicas e
medicamentos sedativos;
>> Utilizar com cautela em
pacientes idosos.
Gravidez (especialmente nos 3
primeiros meses ou nas últimas
6 semanas) e amamentação;
–
Pacientes com asma, úlcera péptica,
doença renal ou hepática, retenção
urinária, glaucoma de ângulo
fechado, hiperplasia benigna
da próstata, doenças da tireoide.
68
69
combinações de doses fixas
medicamentos/
fármacos
apresentações
orientações ao paciente
posologia
para adultos
posologia
para crianças
situações especiais
contraindicações
Hipersensibilidade a qualquer
componente da fórmula;
>> Evitar bebidas alcoólicas;
–
>> Não deve ser utilizado com
>> Evitar fazer atividades que
outros anti-inflamatórios ou
necessitam de atenção, por
clorfeniramina
+ ácido
acetilsalicílico
+ cafeína
Clorfeniramina 2 mg + ácido
acetilsalicílico 324 mg +
cafeína 32,4 mg – cápsula.
causa de risco de acidentes;
>> Utilizar preferentemente
com o estômago cheio;
Uma cápsula por
via oral, de 6/6h.
>> Reações adversas mais comuns:
Crianças com idade
superior a 12 anos:
uma cápsula por
via oral, de 6/6h.
com medicamentos depressores
do sistema nervoso central;
>> Crianças ou jovens não devem
utilizar estes medicamentos
para tratar sinais/sintomas
dispepsia, náusea, diarreia, constipação,
gripais ou de catapora.
boca seca, sonolência, sangramento
gastrointestinal, tontura, sedação.
Gravidez e amamentação;
–
Pacientes com úlcera péptica,
hemofilia, distúrbios hemorrágicos,
gota, anomalias das plaquetas,
angioedema, trombocitopenia,
insuficiência renal ou hepática,
cardiopatias, hipertensão arterial
grave, hiperplasia benigna da
próstata, glaucoma, asma, retenção
urinária, doenças da tireoide.
2 comprimidos, a
>> Não deve ser administrado por
pseudoefedrina
+ paracetamol
Pseudoefedrina 30 mg + paracetamol
500 mg – comprimido revestido.
mais de 7 dias para dor, ou por
mais de 3 dias para febre;
>> Reações adversas mais comuns:
nervosismo, tontura, insônia.
cada 4 horas, ou
de 6/6h horas,
não excedendo 8
comprimidos, em
doses fracionadas,
no período
de 24 horas.
70
Crianças com idade
superior a 12 anos:
2 comprimidos, a
cada 4 horas, ou de
6/6h, não excedendo
8 comprimidos, em
doses fracionadas,
no período
de 24 horas.
>> Uso com cautela na
gravidez (apenas com
acompanhamento médico);
>> Não deve ser administrado
a pacientes em uso de
imao, bicarbonato de sódio
ou medicamentos para
distúrbios psiquiátricos e
emocionais, ou que tenham
Hipersensibilidade a qualquer
componente da fórmula;
–
Pacientes com cardiopatias,
hipertensão, distúrbios da tireoide,
diabetes, hiperplasia benigna
da próstata, doenças hepáticas.
doença de Parkinson
71
combinações de doses fixas
medicamentos/
fármacos
apresentações
15 mg – comprimidos revestidos
de liberação programada;
bronfeniramina
+ fenilefrina
–
Maleato de bronfeniramina 2 mg +
cloridrato de fenilefrina 5 mg – xarope;
–
Maleato de bronfeniramina
2 mg + cloridrato de fenilefrina
posologia
para crianças
situações especiais
Comprimidos
Maleato de bronfeniramina 12 mg +
cloridrato de fenilefrina
posologia
para adultos
orientações ao paciente
>> Evitar bebidas alcoólicas;
>> Evitar fazer atividades que
necessitam de atenção, em
razão de risco de acidentes;
>> Reações adversas mais comuns:
sonolência e diminuição dos
revestidos
de liberação
programada:
1 comprimido
pela manhã e
1 comprimido
à noite;
reflexos, ansiedade, nervosismo,
–
náuseas, vômitos, cefaleia.
copos-medida
tremores, dispneia, palidez, tontura,
2,5 mg – solução oral (gotas).
Xarope: 1 a 1 V
(10 a 15 mL), de
6/6h ou de 8/8h.
Hipersensibilidade a qualquer
Xarope: Crianças
componente da fórmula;
acima de 2 anos: W a
V copo-medida (2,5 a
5 mL), 4 vezes ao dia;
–
contraindicações
>> Deve ser evitada a ingestão
concomitante de álcool e/
–
Gravidez e a lactação;
ou tranquilizante, pois pode
–
diminuir consideravelmente
pacientes com hipertensão arterial
Solução oral (gotas):
aumentar a sonolência e
Não deve ser administrado em
2 anos: duas gotas
os reflexos.
grave, coronariopatias graves,
Crianças acima de
por kg de peso, como
dose total diária.
arritmias cardíacas, glaucoma,
diabetes, hipertireoidismo,
hiperplasia benigna da próstata.
Fonte: Truven Health Analitycs (2015), United States Pharmacopeia – Dispensing Information
(2007), Food and Drug Administration (2014), World Health Organization (2002), Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (2014) e Sexton e Mcclain (2016).
72
73
5.2.1.1 Aparelhos para aplicação nasal
O espirro e congestão nasal frequentemente favorecem a utilização de medicamentos em formas farmacêuticas tópicas
nasais. O quadro abaixo foi elaborado para auxiliar o farmacêutico na escolha do aparelho que melhor atenda às necessidades do paciente (Quadro 7). Essa seleção também deve
considerar a habilidade do paciente para utilizar a técnica de
aplicação, como descrito no Quadro 10.
aparelho
nasal
sinais e sintomas adicionais
desvantagens
>> Não permite que se faça a higiene;
>> Risco de contaminação da solução;
>> Requer auxílio de terceiros para
aplicação, na maioria dos casos;
>> A gota pode ser engolida,
aumentando a possibilidade
de desconforto e efeito
sistêmico (especialmente
Frasco
gotejador
quadro 7
Comparação entre aparelhos de aplicação nasal.
aparelho
nasal
sinais e sintomas adicionais
com vasoconstritores);
>> Baixo custo
>> Produz jato padrão;
>> Técnica de aplicação não
desvantagens
requer auxílio de terceiros;
>> Abrange grande área de superfície;
>> Alguns têm bico aplicador removível,
o que permite a higiene;
>> Pode ser difícil de tolerar
grandes volumes;
Seringa para
lavagem nasal
>> Baixo custo;
>> Permite que se faça a higiene.
Bomba de
spray nasal
>> Risco de contaminação da solução;
>> Abrange grande área de superfície.
>> Requer auxílio de terceiros para
>> Alguns têm bico aplicador removível,
o que permite a higiene;
>> Alguns permitem a aplicação do produto
com o paciente em diferentes posições;
de desconforto e efeito
>> Possibilidade de jato contínuo do produto,
sistêmico (especialmente
o que torna ótima a limpeza nasal;
com vasoconstritores);
>> Imprecisão da medida.
maior para os modelos em
que o bico aplicador não é
removível e para aqueles sem
mecanismo antirrefluxo;
>> Tendência de a ponta do frasco
ficar obstruída com o uso repetido.
requer auxílio de terceiros;
>> Risco de contaminação da solução;
aumentando a possibilidade
>> Baixo custo
>> Risco de contaminação
>> Técnica de aplicação não
aplicação, na maioria dos casos.
>> A gota pode ser engolida,
conta-gotas
com o paciente em diferentes posições.
>> Custo médio;
>> Produz jato padrão;
>> Requer auxílio de terceiros para
aplicação, na maioria dos casos;
Frasco com
>> Alguns permitem a aplicação do produto
>> Imprecisão da medida.
Spray nasal
>> Alguns têm bico aplicador
de forma anatômica.
>> Custo alto;
>> Risco de contaminação
maior para os modelos em
que o bico aplicador não é
removível e para aqueles sem
mecanismo antirrefluxo;
>> O jato é contínuo, o que acarreta
desperdício do produto.
Fonte: Nathan (2010), Blenkinsopp, A., Paxton e Blenkinsopp, P. (2008).
74
75
Observa-se que estão disponíveis no mercado diversos medicamentos em combinações com analgésicos, os quais poderão ser
selecionados apenas quando os pacientes apresentarem, além dos
sinais e sintomas explanados neste guia, febre ou mialgia.
Medicamentos contendo ácido acetilsalicílico merecem atenção
especial em áreas endêmicas para dengue ou outros problemas
infectantes que cursam com aumento de discrasias sanguíneas,
visto que nestas situações eles são contraindicados.
Medicamentos comerciados em combinações podem ser mais
cômodos para o paciente; no entanto, a decisão de seu emprego
deve ser feita considerando a relação benefício – risco e as necessidades de saúde específicas do paciente. O uso de combinações
de doses fixas dificulta a adequação delas, causa maior risco de
interações por medicamentos e reações adversas a medicamentos
(RAM), além de predispor à utilização desnecessária de medicamentos ou de combinações irracionais e até mesmo antagônicas.
mitos
A vitamina c é eficaz para o tratamento de resfriado comum?
Estudos demonstram que a vitamina c não apresenta eficácia na
redução e duração dos sinais e sintomas do resfriado comum (livingston; cozzens; hamilton, 2013; hemilä; chalker, 2013).
76
5.2.2 Fitoterápicos e drogas vegetais
Os sinais e sintomas considerados nesse guia também podem ser
tratados com fitoterápicos e drogas vegetais. As plantas medicinais constantes no Handbook of Nonprescription Drugs (krinsky et
al., 2014) foram utilizadas como critério de inclusão. O eucalipto foi
incluído por constar, para as indicações deste guia, no who monographs of selected medicinal plants (world health organization,
1999). As informações farmacológicas de cada planta, incluindo
sua indicação para o espirro e a congestão nasal, foram extraídas
da base de dados alternative medicine dex (AltMedDex), que
compõe a base micromedex (Quadro 8).
A prescrição de plantas medicinais in natura não é recomendada
em farmácia tradicional, por ser difícil de se identificar a espécie
correta, sua procedência, bem como atestar parâmetros mínimos
de qualidade estabelecidos em farmacopeia. O farmacêutico interessado em dispensar plantas frescas e suas preparações, ou espécies vegetais não constantes deste guia, deve procurar orientação
em Serviços/Programas de Farmácias Vivas, disponíveis em alguns
municípios brasileiros. Por fim, ressalta-se que a espécie de eucalipto que consta do quadro não se refere àquela utilizada na composição de produtos de limpeza e análogos.
77
quadro 8
Informações farmacológicas a respeito de fitoterápicos e plantas medicinais utilizados no tratamento de espirro e congestão nasal.
nome popular
nome científico
indicação
posologia e modo de usar (adultos)B
reações adversas
contraindicações/
situações especiais
Via oral:
>> Chá medicinal com a raiz seca:
utilizar 0,5 a 1 g da raiz seca, em
quantidade suficiente de água, de 8/8h;
>> Chá medicinal do pó da raiz: utilizar
>> Infecção do trato respiratório
equinácea
Echiacea purpurea
superior (possivelmente efetivo);
>> Modulação imune
(possivelmente efetivo);
>> Inflamação (inconclusivo).
1 a 2 g do pó da raiz, em quantidade
suficiente de água, de 8/8h;
>> Suco de porções aéreas de E.
purpurea, estabilizada em etanol
a 22%: 2 a 3 mL, de 8/8h;
>> Tintura (preparação 1:5):
>> Tontura, febre, calafrios, dispneia, prurido,
eritema, exantema, náuseas, vômitos,
hepatite, reações de hipersensibilidade
e púrpura trombocitopênica trombótica.
tomar 1 a 2 mL da tintura, de 8/8h;
>> Hipersensibilidade à equinácea;
>> Não utilizar na gravidez e amamentação,
sem orientação médica;
>> Crianças e pacientes com doença autoimune,
esclerose múltipla, hiv ou aids, tuberculose.
>> Extrato fluido (preparação 1:1):
tomar 0,25 a 1 mL, de 8/8h;
>> Extrato seco (preparação 6,5:1
ou 3,5% equinacosídeo): tomar
150 a 300 mg, de 8/8h.
>> Rinite alérgica
petasites
Petasites hybridus
>> Conjuntivite alérgica
(possivelmente efetivo);
>> Asma brônquica (inconclusivo).
78
Rinite alérgica (via oral):
>> Comprimido de extrato padrão
contendo 8 mg de pestasina total por
unidade oral: um comprimido, de 6/6h.
>> Hipersensibilidade;
>> Sonolência, náuseas, dor na região
de seios paranasais, diarreia, cefaleia,
dor nas pernas e dor epigástrica.
>> Não utilizar na gravidez e amamentação,
sem orientação médica;
>> O uso deve ser evitado em pacientes
com problemas renais ou hepáticos.
79
nome popular
nome científico
indicação
posologia e modo de usar (adultos)B
reações adversas
contraindicações/
situações especiais
Trato respiratório - catarro (via oral):
>> Infusão de folha picada: utilizar 2 a 3 g da
folha picada para 150 mL de água, de 12/12h;
>> Tintura (1:5 g/mL): tomar
10 a 15 mL, de 12/12h;
>> Hipersensibilidade ao eucalipto
>> Óleo essencial de eucalipto: 0,3 a 0,6 g
ou ao eucaliptol;
por dia; 0,05 a 0,2 mL/dose.
eucalipto
Eucalyptus
globulus
>> Resfriado comum (não efetivo);
>> Dor (dados inconclusivos).
Inalação (via tópica):
>> Inalação profunda de vapor
de infusões aquecidas;
>> Inalação profunda de vapor de soluções
aquosas aquecidas, com poucas gotas
de óleo de eucalipto ou de soluções
vaporizadas contendo este óleo.
>> Não utilizar na gravidez e amamentação,
>> Náusea, vômito, dor epigástrica,
dor, diarreia, dermatite de contato
e reações de sensibilidade.
sem orientação médica;
>> Doença inflamatória gastrointestinal
ou dos dutos biliares;
>> Doença hepática grave;
>> Não utilizar na face ou nariz de bebês ou
crianças maiores, pois pode causar espasmo
laríngeo e subsequente bloqueio respiratório.
Resfriado e tosse (via oral):
>> Tintura oral: dar 3 a 9 g da tintura
(aproximadamente 3 a 9 mL).
B Nem todas as indicações têm posologia e modo de usar estabelecidos na literatura.
Fonte: Food and Drug Administration (2014), Australian Drug Evaluation Committee (1999), World
Health Organization (1999, 2002, 2004), American Academy of Pediatrics Committee on Drugs
(2001), Truven Health Analitycs (2015), Linde et al. (2006) e Wichtl (2002).
80
81
5.3 educação e orientação ao paciente
•
Depois da seleção do tratamento farmacológico, é importante que o
farmacêutico oriente o paciente a respeito da correta utilização, de precauções e possíveis efeitos do tratamento escolhido (Quadros 9 e 10).
No quadro 9, constam informações a serem dadas ao paciente, quando
ocorre a dispensação do medicamento (truven health analitycs, 2015).
•
No contexto da educação ao paciente, explanar a técnica correta de administração de formas farmacêuticas nasais (Quadro 10) é determinante para a adesão, a efetividade e máxima segurança do tratamento.
A higiene nasal propicia ótimas condições de limpeza e umidade, indispensável para a função do sistema respiratório, sendo recomendada no manejo clínico de gripes, resfriados, rinites, rinossinusites, nos
cuidados pós-operatórios do trato respiratório, pois, além de influir
na melhor ação dos medicamentos de uso tópico nasal, reduz a transmissão da infecção (papsin; mctavish, 2003 apud sih; cavinatto,
2009; brown; graham, 2004 apud sih; cavinatto, 2009). A intensidade da limpeza é diretamente proporcional ao volume de solução
nasal aplicada.
Explicar com detalhe quanto às condições de armazenamento e a possibilidade de redução do prazo de validade do produto, com a abertura do frasco. Algumas informações são relevantes a fim de diminuir o
risco de contaminação do produto e devem ser fornecidas ao paciente
(sih; cavinatto, 2009):
•
•
•
•
82
identificar o aparelho nasal com o nome do paciente;
nunca emprestar o aparelho a outra pessoa;
considerar a possibilidade de higiene do aparelho (Quadro 10);
usar com a técnica correta;
nunca imergir o aparelho em líquidos – exceto se recomendado
na técnica de uso –, pois pode ocorrer a penetração de secreções e
de líquidos no frasco, tendo em vista que a maioria dos aparelhos
não têm válvula antirrefluxo;
não deixar a criança brincar com o aparelho.
Ao selecionar os medicamentos, deve-se considerar, também, os diferentes modelos de aparelhos e suas características específicas, assim
como a existência de conservantes na formulação, relacionando-os
com as necessidades ou preferências do paciente (Quadros 8, 9 e 10).
Pessoas que não podem fazer movimentos específicos da cabeça,
como bebês, pacientes acamados ou com paraplegia, podem se beneficiar da seleção de aparelhos que têm mecanismos de jato ditos
como “360º”, assim como de bico anatômico, ou com diferentes intensidades de jato. Certos conservantes, como o cloreto de benzalcônio,
causam irritação da mucosa ou mesmo são considerados inapropriados para crianças.
Não obstante a informação dada ao paciente quanto à técnica adequada de utilização do aparelho, é indispensável desenvolver suas habilidades para a aplicação correta do medicamento (Quadro 10). Neste
sentido, recomenda-se que o farmacêutico disponha de kits com diferentes modelos de aparelhos nasais, para demonstração da técnica
aos pacientes. Outros aspectos que merecem destaque:
•
•
•
Soluções nasais não devem ser administradas geladas;
Não utilizar objetos perfurantes para aumentar a saída do medicamento do bico aplicador, pois a abertura tem padrão para garantir a dose correta;
A administração nasal, em crianças, deve ser feita sob supervisão
de um adulto, para assegurar que a dose seja administrada apropriadamente e prevenir intoxicações.
83
quadro 9
Orientações quanto ao uso de anti-histamínicos e descongestionantes nasais.
classes
medicamentos
orientações
>> Instruir o paciente a evitar fazer atividades
que exijam atenção durante o uso do
medicamento, pois os anti-histamínicos
de 1ª geração podem causar sonolência;
Anti-histamínicos
– 1ª geração
(bronfeniramina;
carbinoxamina;
clorfeniramina;
dexclorfeniramina;
mepiramina)
classes
medicamentos
Anti-histamínicos
– 2ª geração
(loratadina)
>> Orientar o paciente quanto à possível
ocorrência de efeitos anticolinérgicos, como
boca seca, ressecamento da mucosa nasal,
além de desconforto epigástrico, náuseas e
vômitos; e constipação (prisão de ventre);
>> Educar o paciente a tomar com o estômago
cheio, para prevenir irritação gástrica;
>> O paciente não deve consumir bebida alcoólica
enquanto estiver em uso deste medicamento;
orientações
>> Instruir o paciente a evitar fazer atividades que
exijam atenção durante o uso do medicamento;
>> O medicamento pode causar efeitos como boca
seca, dor de cabeça, sonolência ou fadiga;
>> Tomar com o estômago cheio ou vazio.
>> O uso de descongestionantes
na formulação nasal pode causar dor,
queimação nasal ou espirros;
Descongestionantes
nasais
(fenilefrina; nafazolina)
>> A técnica de administração correta do
medicamento, via nasal, é importante,
para evitar absorção com consequente
aparecimento de efeitos sistêmicos;
>> Advertir o paciente a limitar o uso por
períodos que não excedam 3 a 5 dias, para
prevenir vasodilatação de rebote, congestão
e rinite causada por medicamentos.
>> Não utilizar medicamentos inibidores da
monoaminoxidase (fenelzina, iproniazida,
isocarboxazida, harmalina, nialamida, pargilina,
selegilina, toloxatona, tranilcipromina, brofaromina
e moclobemida) durante o tratamento.
Solução nasal salina
(fisiológica – 0,9%, sendo
ou não de água do mar)
>> Não utilizar soluções geladas ou quentes;
>> Verificar a validade do produto,
após a abertura do frasco.
Fonte: Truven Health Analitycs (2015).
84
85
quadro 10
Aparelhos de aplicação nasal, componentes, higiene e técnicas de uso.
seringa para lavagem nasal
a. técnica de uso
1.
Lavar as mãos
2.
Separar os materiais a serem utilizados:
>> Seringa sem agulha (volume entre 3 a 10 mL);
>> Solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9%).
3.
partes
da seringa
Corpo
4.
Fechar o frasco após a utilização;
5.
Encher a seringa com a solução;
6.
Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas,
antes da aplicação;
>> Outras técnicas de remoção de secreção podem ser utilizadas. Esta manobra pode ser suprimida, em caso de
impossibilidade do paciente.
7.
Posicionar a cabeça levemente para trás, de forma que o
pescoço fique hiperestendido;
>> Sentar e inclinar a cabeça para trás, ou,
>> Deitar com um travesseiro embaixo dos ombros.
Êmbolo
86
Colocar, em um recipiente limpo, uma quantidade de solução suficiente para o procedimento nas duas narinas. Nunca aspirar o líquido diretamente do frasco;
8.
Aproximar a ponta da seringa da narina, sem encostar nela;
9.
Aplicar a solução aos poucos;
10.
Inclinar levemente a cabeça para o lado oposto ao que o
medicamento foi aplicado, e permanecer nesta posição por
dois minutos ou mais;
11.
Repetir a técnica na outra narina;
12.
Descartar o restante do líquido.
b. técnica de higiene
Colocar água filtrada ou fervida em um copo. Inserir a seringa
dentro do copo na posição vertical. Puxar o êmbolo da seringa
para permitir seu enchimento. Pressioná-lo para permitir o esvaziamento da seringa na pia. Repetir por várias vezes o processo.
Esta recomendação tem por finalidade prevenir a contaminação
da solução com a secreção nasal.
c. observação
Para os pacientes que acham difícil usar a seringa, o farmacêutico poderá comerciar embalagens de bomba de spray nasal para
aplicar a solução.
87
frasco com conta-gotas
a. técnica de uso
partes
do frasco
Inclinar levemente a cabeça para o lado oposto ao que o
medicamento foi aplicado, e permanecer nesta posição por
dois minutos ou mais;
1.
Lavar as mãos;
2.
Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas
antes da aplicação;
>> Outras técnicas de remoção de secreção podem ser utilizadas. Esta manobra pode ser suprimida, em caso de
impossibilidade do paciente:
9.
Repetir o procedimento para a outra narina;
10.
Fechar o frasco depois da utilização.
3.
Posicionar a cabeça levemente para trás, de forma que o
pescoço fique hiperestendido;
>> Sentar e inclinar a cabeça para trás, ou,
>> Deitar com um travesseiro embaixo dos ombros.
Nota: Para abrir alguns frascos, é preciso que o lacre seja rompido
por meio de giro no sentido anti-horário.
4.
Abrir o frasco;
b. técnica de higiene
5.
Apertar e soltar o bulbo do conta-gotas, na posição vertical,
dentro da solução para enchê-lo;
6.
Aproximar a ponta do conta-gotas da narina, sem encostar nela;
7.
Aplicar a quantidade de gotas prescrita;
>> Se eventualmente ocorrer contato com a narina, afastar
o conta-gotas dela, mantendo o bulbo pressionado para
evitar que a secreção nasal seja aspirada.
Colocar água filtrada ou fervida em um copo. Inserir o conta-gotas dentro do copo na posição vertical. Apertar seu bulbo. Reduzir
a pressão sobre o bulbo para permitir o seu enchimento. Pressioná-lo para permitir o esvaziamento do conta-gotas na pia. Repetir
o processo por várias vezes. Esta recomendação tem por finalidade prevenir a contaminação da solução com a secreção nasal.
Conta-gotas
Frasco
88
8.
Não há consenso quanto à necessidade de higiene a cada aplicação, uma vez que durante a limpeza do conta-gotas podem restar
algumas gotas de água utilizada na higiene, o que pode causar
contaminação da solução.
89
frasco gotejador
a. técnica de uso
1.
Lavar as mãos;
7.
2.
Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas
antes da aplicação;
>> Outras técnicas de remoção da secreção podem ser
aplicadas. Esta manobra pode ser suprimida, em caso
de impossibilidade do paciente;
Comprimir o frasco; logo em seguida, inclinar a cabeça para
frente, inspirando;
8.
Repetir o procedimento para a outra narina;
9.
Se necessário, antes de guardar o frasco, limpar o bico com
lenço de papel. A direção do movimento de limpeza deve
ser do bico para a base do frasco, a fim de reduzir o risco de
contaminação da solução;
>> Não lavar com água para reduzir o risco de contaminação da solução;
10.
Fechar o frasco depois da utilização.
partes do frasco
gotejador
Tampa
3.
Abrir o frasco;
4.
Posicionar a cabeça levemente para trás, de forma que o pescoço fique hiperestendido:
>> Sentar e inclinar a cabeça para trás, ou,
>> Deitar com um travesseiro embaixo dos ombros;
Frasco
90
5.
Pressionar uma narina com o indicador;
6.
Na outra narina, manter o frasco na posição vertical
(em ângulo de 90º), colocando delicadamente sua ponta
na entrada da narina, direcionada à parede externa, e não
ao septo nasal;
Nota: Para abrir alguns frascos, é preciso que o lacre seja rompido
por meio de giro no sentido anti-horário.
91
bomba de spray nasal
a. técnica de uso
1.
Lavar as mãos;
2.
Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas
antes da aplicação;
>> Outras técnicas de remoção de secreção podem ser
aplicadas. Esta manobra pode ser suprimida, em caso
de impossibilidade do paciente;
3.
Retirar a tampa protetora do frasco, puxando-a para cima;
4.
Segurar o frasco, com o aplicador entre os dedos indicador e
médio, com a base dele apoiada sobre o polegar, conforme
figura ao lado;
Aplicador
5.
Na primeira vez em que o aparelho for usado, acionar o seu
aplicador voltado para o ar, até o surgimento de uma névoa;
Válvula
6.
Inclinar a cabeça ligeiramente para frente;
7.
Pressionar uma narina com o indicador;
8.
Na outra narina, manter o frasco na posição vertical (em ângulo de 90º), colocando delicadamente sua ponta na entrada da narina, voltada à parede externa, e não ao septo nasal;
partes da bomba
de spray nasal
Tampa
protetora
>>
92
No caso do paciente ser um bebê, mantenha-o levemente inclinado para frente, no momento do procedimento;
9.
Pressionar o aplicador com os dedos indicador e médio;
10.
Repetir o procedimento na outra narina;
11.
Para os frascos que contêm aplicador removível: retirá-lo e
fazer a higiene;
12.
Para os frascos que não contêm aplicador removível: limpar o bico com lenço de papel, se necessário. A direção do
movimento de limpeza deve ser do bico para a base do
frasco, a fim de reduzir o risco de contaminação da solução.
Nunca lavar o aplicador com água, para reduzir o risco de
contaminação do medicamento;
13.
Tampar o frasco, depois da higiene.
b. técnica de higiene
Puxar o aplicador delicadamente, retirando-o do frasco. Lavar o
aplicador e a tampa protetora com água filtrada ou fervida e sabão neutro. Deixar secar completamente ao ar livre, sobre um papel toalha ou guardanapo. Esta recomendação tem por finalidade
prevenir a contaminação da solução com a secreção nasal. Nunca
remover a válvula.
93
spray nasal
a. técnica de uso
partes do
spray nasal
Aplicador
1.
Lavar as mãos;
2.
Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas
antes da aplicação;
>> Outras técnicas de remoção de secreção podem ser
aplicadas. Esta manobra pode ser suprimida, em caso
de impossibilidade do paciente.
3.
Destampar o frasco;
4.
Para os frascos que contêm o aplicador removível:
>> Único modelo de aplicador – encaixar o aplicador na
válvula;
>> Mais de um modelo de aplicador (uso adulto/pediátrico) – selecionar o que for adequado ao paciente e encaixá-lo na válvula.
5.
Inclinar a cabeça ligeiramente para frente ou mantê-la ereta;
6.
Pressionar uma narina com o indicador;
7.
Na outra narina, manter o frasco na posição vertical (em
ângulo de 90º), colocando delicadamente sua ponta na entrada da narina, voltada à parede externa, e não ao septo
nasal;
Válvula
Alumínio
Bolsa de
alumínio
plastificada
Solução
94
8.
Com o dedo indicador, pressionar a base da válvula, mantendo pelo tempo necessário para a higiene;
>> Em bebês, o tempo de aplicação do spray deve ser curto;
9.
Repetir o procedimento para a outra narina;
10.
Tampar o frasco, depois da higiene.
b. técnica de higiene
Para os frascos que contêm o bico aplicador removível: puxar o
bico aplicador delicadamente, retirando-o do frasco. Lavar o bico
aplicador e a tampa protetora com água filtrada ou fervida e sabão neutro. Deixar secar completamente ao ar livre, sobre um
papel toalha ou guardanapo. Esta recomendação tem por finalidade prevenir a contaminação da solução com a secreção nasal.
Nunca remover a válvula.
Alguns aparelhos contêm bicos aplicadores anatômicos que limitam a penetração profunda na narina e, portanto, evitam lesões
da mucosa nasal.
Fonte: Adaptado de Truven Health Analitycs (2015), Krinsky et al. (2014), Correr
e Otuki (2013) e Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e Associação
Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (2012).
95
6
avaliação
dos resultados
A maioria dos pacientes atendidos com queixas de espirro e congestão
nasal apresenta problemas de saúde autolimitados e, normalmente,
a remissão dos sinais e sintomas ocorre em torno de 2 a 4 dias. Em
alguns casos, o alívio completo pode acontecer de 10 a 14 dias.
O farmacêutico deve avaliar os resultados obtidos com base em suas
ações junto do paciente. Esta avaliação dos resultados pode ser feita
por via telefônica ou por agendamento de retorno. Para tanto, o farmacêutico deve manter o registro do atendimento feito e incluir um
meio de contato com o paciente.
Para avaliação dos resultados, o farmacêutico deve considerar os seguintes aspectos:
•
•
•
•
98
A meta terapêutica a ser alcançada com o tratamento farmacológico ou não farmacológico é a remissão do espirro e da congestão
nasal.
A avaliação dos resultados é feita por meio da reavaliação dos sinais e sintomas do paciente, sendo de grande importância a investigação daqueles que são considerados situações de alerta para
o encaminhamento (Capítulo 4), assim como pela avaliação de
fatores importantes inerentes a cada medicamento (Quadro 11).
Para auxiliar na avaliação dos resultados, é necessário utilizar
alguns parâmetros, como medidas de temperatura, aspecto das
secreções nasais, presença de sibilância (chiado) ou falta de ar,
identificação de tosse produtiva e informação pelo paciente de
dor no pescoço ou face (krinsky et al., 2014). Com base na avaliação, o farmacêutico pode encontrar quatro desfechos diferentes,
que vão desde a resolução da necessidade ou problema de saúde
do paciente até a piora dos sinais e sintomas (Figura 1).
Antes de concluir pela falha da terapêutica, investigar se o paciente está aderindo ao tratamento proposto, e empregando as técnicas corretas de administração dos medicamentos.
99
•
Adicionalmente, a avaliação dos resultados permite a identificação precoce de problemas relacionados à segurança. Reações
adversas de ocorrência comum incluem: sonolência, tontura, alteração de coordenação motora, constipação (prisão de ventre),
diarreia, desconforto epigástrico, náuseas, vômitos, xerostomia,
ressecamento das vias respiratórias, dor de cabeça, fadiga, entre outras. Nestas circunstâncias, caso a reação adversa seja
moderada ou grave, ou não possa ser manejada, o paciente
deverá ser encaminhado ao médico.
quadro 11
Avaliação dos resultados.
classes de medicamentos/
medicamentos
critérios de acompanhamento
do tratamento
Efetividade
Anti-histamínicos
1ª geração
(bronfeniramina;
carbinoxamina; clorfeniramina,
dexclorfeniramina; mepiramina)
>> Alívio dos sintomas de rinite sazonal, perene,
vasomotora e outras reações alérgicas;
Segurança
>> Efeitos no snc (sinais e sintomas
de excitação ou depressão);
>> Sinais e sintomas de sedação
e confusão em pacientes idosos.
Efetividade
Loratadina
>> Melhora dos sinais/sintomas de rinite;
2ª geração
>> Efeitos sobre o snc (sinais e sintomas
de excitação ou depressão).
Efetividade
>> Redução da congestão nasal;
Descongestionantes nasais
(fenilefrina; nafazolina)
Segurança
>> Congestão nasal por medicamento ou de rebote;
>> Avaliar reações adversas cardiovasculares
e neurológicas, como palpitações,
hipertensão, arritmias, dor de cabeça,
tontura, sonolência ou insônia.
Solução nasal salina
Efetividade ou segurança
(Hipertônica - 3%; Fisiológica - 0,9%)
>> Não há nenhum parâmetro de avaliação específico.
Fonte: Truven Health Analitycs (2014).
100
101
7
decisão terapêutica
7.1 terapêutica no manejo do espirro e congestão nasal
A seleção do tratamento sintomático adequado para o manejo do espirro e da congestão nasal deve ser baseada na etiologia dos sinais/
sintomas, definida por meio da anamnese farmacêutica, em evidências de efetividade e segurança, e de acordo com a faixa etária (Quadros 12 e 13).
Situação de alerta: pacientes com hipertensão arterial ou outras
cardiopatias apresentam restrições ao uso de medicamentos com
efeito vasopressor sistêmico, como os descongestionantes orais.
Quando necessário, recomenda-se a utilização cautelosa dos descongestionantes nasais tópicos e a avaliação durante o uso.
7.2 algoritmo geral de decisão
O manejo do espirro e da congestão nasal deve ser baseado nas melhores evidências disponíveis. O processo decisório deve ser partilhado
com o paciente e personalizado de acordo com as suas necessidades,
expectativas e experiências prévias. Contudo, a figura 2 contém um
roteiro geral do raciocínio clínico.
104
105
quadro 12
Decisão terapêutica para o manejo de espirro e congestão nasal associados ao resfriado comum.
quadro 13
Decisão terapêutica para o manejo de espirro e congestão nasal relacionados à alergia.
espirro e congestão nasal associados ao resfriado comum
espirro e congestão nasal relacionados à alergia
O resfriado comum é geralmente doença leve e autolimitada. Orientação prévia e
cuidados de apoio são os principais pilares de seu manejo. Medicamentos sintomáticos devem ser utilizados racionalmente, e apenas se os sinais/sintomas incomodam as atividades do paciente.
O aparecimento do espirro e da congestão nasal pode ser de origem alérgica. O
tratamento sintomático envolve o afastamento do alérgeno, sempre que possível, e a utilização de medicamentos antialérgicos. Segundo a legislação brasileira,
vários anti-histamínicos compõem a lista de medicamentos isentos de prescrição, e podem ser utilizados desde que os sinais/sintomas tenham surgido recentemente e não sejam recorrentes.
1º
>> Medidas não farmacológicas: hidratação
Primeira linha
>> Medidas farmacológicas: irrigação salina.
Crianças
adequada, ingestão de líquidos quentes;
>> Medidas não farmacológicas: hidratação
1º
Primeira linha
adequada, ingestão de líquidos quentes;
>> Medidas farmacológicas: irrigação salina;
descongestionantes nasais (tópicos,
com duração de uso ≤ 72 horas).
2º
Segunda linha
Adultos
e idosos
3º
Terceira linha
Crianças
1º
>> Medidas não farmacológicas: hidratação
Primeira linha
>> Medidas farmacológicas: irrigação salina; loratadina.
com idade
≥ 2 anos
>> Medidas não farmacológicas: hidratação
>> Medidas farmacológicas: descongestionante nasal oral
1º
(fenilefrina)*; anti-histamínicos de primeira geração*;
combinações de anti-histamínicos + descongestionantes*.
Primeira linha
histamínicos + descongestionantes + analgésicos*
nesse guia, o paciente apresentar dor e/ou febre).
adequada, ingestão de líquidos quentes;
>> Medidas farmacológicas: irrigação salina;
descongestionantes nasais (tópicos, com duração
de uso ≤ 72 horas); anti-histamínicos*.
>> Medidas farmacológicas: combinações de anti-
(apenas se, além dos sinais/sintomas discutidos
adequada, ingestão de líquidos quentes;
Adultos
e idosos
2º
Segunda linha
>> Medidas farmacológicas: combinações de
anti-histamínicos + descongestionantes*.
Fonte: Elaborado pelo autor.
Fonte: Elaborado pelo autor.
* Esses medicamentos devem ser utilizados com cautela em pacientes idosos, visto
seu alto risco de eventos adversos relacionados a intercorrências clínicas, outros
medicamentos em uso e à própria peculiaridade dessa população.
* Esses medicamentos devem ser utilizados com cautela em pacientes idosos, visto
seu alto risco de eventos adversos relacionados a intercorrências clínicas, outros
medicamentos em uso e à própria peculiaridade dessa população.
106
107
109
encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde
encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde
• ver quadro 6
Melhora parcial do espirro
e/ou da congestão nasal
Fonte: Elaborado pelo autor.
Remissão do espirro e/
ou da congestão nasal
• Anti-histamínicos: loratadina; dexclorfeniramina;
carbinoxamina; bronfeniramina; clorfeniramina; mepiramina
• Descongestionante nasal (tópico): solução de cloreto de
sódio (3%)
• Descongestionantes nasais (sistêmicos); nafazolina;
fenilefrina
• ver quadro 4
• Evitar exposicão a fatores desencadeantes
• Evitar a ingestão de bebidas alcoólicas e cafeinadas
• Limpeza das vias aéreas superiores
• Aumento da umidificação do lugar
• Repouso em lugar quente e úmido
• Aumentar ingestão de líquido (Ex.: água, suco, chá, caldo)
• ver quadro 3
• Pacientes com história de uso contínuo de descongestionantes
nasais e quadro condizente com rinite causada por medicamentos
• Idoso em situação de fragilidade
• Ausência de efetividade dos medicamentos utilizados
previamente para o alívio do espirro e da congestão nasal
• Suspeira de infecção bacteriana de vias aéreas
superiores; sinusite, otite, amigdalite, faringite
• Dor torácica; febre acima de 38 °C, persistente por
período superior a 24h; dor de cabeça persistente por
mais de 15 dias; tosse persistente por mais de 14 dias ou
tosse recorrente; tosse com secreção excessiva, aspecto
purulento, fétido e/ou presença de sangue; espirro
em salvas, rinorreia aquosa, lacrimejamento e prurido
nasal; dispneia ou taquipneia; obstrução nasal
avaliação dos resultados
Ausência de melhora do espirro
e/ou da congestão nasal
prescrição
de terapia
farmacológica
prescrição de
terapia não
farmacológica
não
Existência de
outros alertas para
encaminhamento
não
Idade _< 2 anos
ou _> 75 anos
não
Início > 10 dias
Piora do espirro e/ou
da congestão nasal
sim
sim
sim
paciente com espirro e /ou congestão nasal
figura 2
algoritmo geral do raciocínio clínico para o manejo de espirro e congestão nasal
glossário
a
Acolhimento: prática presente em todas as relações de cuidado, nos encontros
reais entre trabalhadores de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar as
pessoas, podendo acontecer de formas variadas (brasil, 2011).
Adrenérgicos: agentes que atuam nas vias sob interferência de catecolaminas
endógenas: norepinefrina (noradrenalina), epinefrina (adrenalina) e dopamina
(golan, 2014).
Agranulocitose: afecção caracterizada na essência por desaparecimento quase completo de granulócitos do sangue (glóbulos brancos polimorfonucleares)
(manuila, l.; manuila, a.; nicoulin, 1997).
Anamnese: conjunto de informações colhidas com o paciente ou acompanhante, acerca de seus antecedentes, história e detalhes de uma doença (manuila,
l.; manuila, a.; nicoulin, 1997).
Anemia hemolítica: anemia ligada à destruição excessiva de eritrócitos no sangue (hemólise) (manuila, l.; manuila, a.; nicoulin, 1997).
Angioedema: extravasamento de líquido que abrange estruturas mais profundas
da pele, incluindo dérmicas ou subdérmicas. Lesão mais profunda que gera áreas
dolorosas de tumefação. Pode ser encontrado em qualquer região do corpo, porém,
com maior frequência afeta a língua, os lábios e as pálpebras (cooper et al., 2008).
Artralgia: dor articular (manuila, l.; manuila, a.; nicoulin, 1997).
Atresia: ausência congênita ou oclusão de um orifício, de um conduto natural
(manuila, l.; manuila, a.; nicoulin, 1997).
110
c
Chá: vide “chá medicinal”
Chá medicinal: é a droga vegetal com fins medicinais a ser preparada por meio
de infusão, decocção ou maceração em água pelo consumidor (brasil; ministério da saúde; agência nacional de vigilância sanitária, 2014b, 2014c).
Classificação Internacional de Atenção Primária (ciap): classificação que reflete
distribuição e conteúdo típicos de atenção primária, tendo como princípio classificador dados obtidos na prática da medicina de família e comunidade, e da atenção
primária (comitê internacional de classificação da organização mundial de
associações nacionais, academias e associações acadêmicas de clínicos gerais
médicos de família, 2010).
Consultório farmacêutico: lugar de trabalho do farmacêutico para atendimento
de pacientes, familiares e cuidadores, onde se realiza com privacidade a consulta farmacêutica. Pode funcionar de modo autônomo ou como dependência de
hospitais, ambulatórios, farmácias comunitárias, unidades multiprofissionais de
atenção à saúde, instituições de longa permanência e demais serviços de saúde,
no âmbito público e privado (brasil, 2013a).
Costocondrite: também chamada de síndrome costoesternal, síndrome da
parede torácica, síndrome da parede torácica anterior, ou condrodinia paraesternal é causa relativamente frequente de dor torácica anterior. Dor recorrente
nas articulações costocondrais (no centro do peito, onde as costelas se juntam
ao esterno) é a principal queixa, e é geralmente desencadeada por certos movimentos do tórax, como extensão da coluna cervical ou tração posterior dos
braços estendidos, pela palpação das articulações ou por tosse ou inspiração
profunda. O acometimento de mais de uma articulação é frequente, principalmente da 2ª à 5ª articulação costocondral e/ou costoexternal. As causas não são
111
bem estabelecidas, mas a frequente história de tosse excessiva ou pequenos
traumas sugere um processo mecânico simples, de traumas/sobrecarga, gerando inflamação (reumatologia avançada, 2009).
Cuidado em saúde: atitude interativa que inclui o envolvimento e o relacionamento entre as partes, compreendendo acolhimento como escuta do sujeito,
respeito pelo seu sofrimento e história de vida (pinheiro, 2009).
Diferença média padrão: é utilizada como estatística resumida em meta-análise quando todos os estudos avaliaram o mesmo resultado, mas o
mediram de modo diferente (por exemplo: todos os estudos quantificaram a depressão, mas utilizaram diferentes escalas psicométricas) (higgins; verde, 2011).
d
Dispneia: é a respiração com dificuldade ou com esforço (biblioteca virtual
em saúde, 2015).
Declínio cognitivo: o declínio das funções cognitivas é caracterizado pela dificuldade progressiva em reter memórias recentes, adquirir novos conhecimentos, fazer cálculos numéricos e julgamentos de valor, manter-se alerta,
expressar-se na linguagem adequada, manter a motivação e outras capacidades superiores (varella, 2011).
Doença arterial coronariana: o termo descritor em saúde é síndrome coronariana aguda: episódio de isquemia miocárdica que geralmente dura mais que
um episódio de angina transitório e, em última instância, pode resultar em infarto do miocárdio (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Decocção: preparação, realizada pelo consumidor, que consiste na ebulição da
droga vegetal em água potável por tempo determinado. Método indicado para
partes de drogas vegetais com consistência rígida, tais como cascas, raízes, rizomas, caules, sementes e folhas coriáceas ou que contenham substâncias de interesse com baixa solubilidade em água (brasil; ministério da saúde; agência
nacional de vigilância sanitária, 2014b, 2014 c).
Droga vegetal: planta medicinal, ou suas partes, que contenham as substâncias, ou classes de substâncias, responsáveis pela ação terapêutica, após processos de coleta/colheita, estabilização, quando aplicável, e secagem, podendo
estar na forma íntegra, rasurada, triturada ou pulverizada (brasil; ministério
da saúde; agência nacional de vigilância sanitária, 2014b).
Degranulação (de histamina a partir dos mastócitos): desaparecimento, por
lise, da granulação dos mastócitos (manuila, l.; manuila, a.; nicoulin, 1997).
e
Demanda espontânea: necessidade de saúde definida e apresentada pelo usuário de um serviço de saúde e que deve ser acolhida, escutada, problematizada,
reconhecida como legítima (brasil, 2011).
Desconforto epigástrico ou dor epigástrica: sensação subjetiva e desagradável
que os pacientes sentem quando está havendo lesão tecidual, restrita à região
do epigástrio (silva, 2008).
112
Desfecho: mudança no estado de saúde do paciente resultante do serviço de
cuidado à saúde (mullins; baldwin; perfetto, 1996).
Efeitos anticolinérgicos: sinais e sintomas provocados por medicamentos que
antagonizam a ação da acetilcolina. São comumente: constipação, sudorese
reduzida, sonolência (pode ser relacionada à hipotensão ortostática), tonturas,
boca seca (drug..., 2004).
Eficácia: utilidade e benefícios para o indivíduo ou comunidade decorrentes de
serviço ou intervenção sob condições ideais. A determinação da eficácia é feita
com base em ensaios clínicos controlados ao acaso (Tradução livre do original:
Last, 2001) (biblioteca virtual em saúde, 2015).
113
Ensaio clínico controlado ao acaso: é termo sinônimo do descritor ensaio clínico controlado aleatório: trabalho que consiste em ensaio clínico que envolve
pelo menos um tratamento teste e um tratamento controle, de início e seguimento simultâneos dos grupos teste e controle, e nos quais os tratamentos a
serem administrados, são selecionados por processo ao acaso, como o uso de
uma tabela de números aleatórios (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Epistaxe: sangramento pelo nariz (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Esofagite: inflamação aguda ou crônica do esôfago, causada por bactérias, produtos químicos ou trauma (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Evidências científicas: evidências fundamentadas em estudos científicos. No
caso de comparação entre terapias, o delineamento de estudo ideal para se
obter estas evidências científicas é o ensaio clínico controlado ao acaso; já em
caso de se obter evidências científicas relacionadas a reações adversas, o delineamento de estudo mais apropriado são os ensaios clínicos ao acaso, opcionalmente os estudos de caso-controle (adaptado de domenico; ide, 2003).
Extrato: é a preparação de consistência líquida, sólida ou intermediária, obtida a
partir de material animal ou vegetal. O material utilizado na preparação de extratos pode sofrer tratamento preliminar, tais como inativação de enzimas, moagem ou desengorduramento. O extrato é preparado por percolação, maceração
ou outro método adequado e validado, utilizando como solvente álcool etílico
ou outro solvente adequado (agência nacional de vigilância sanitária, 2010).
Extrato fluido: é a preparação líquida obtida de drogas vegetais por extração
com líquido apropriado ou por dissolução do extrato seco correspondente, em
que, exceto quando indicado de maneira diferente, uma parte do extrato, em
massa ou volume, corresponde a uma parte, em massa, da droga seca utilizada
na sua preparação, teor de constituintes ou de resíduo seco (agência nacional
de vigilância sanitária, 2010).
114
Extrato padronizado: aquele em que o teor de um ou mais constituintes é ajustado a valores previamente definidos. O ajuste do teor dos constituintes pode
ser obtido por diluição do extrato com o solvente utilizado na extração ou com
extratos mais diluídos obtidos do mesmo material e solvente, pela adição de
materiais inertes ou por concentração (farmacopéia..., 2002).
Extrato sólido: Ver Extrato seco.
Extrato seco: preparação sólida obtida pela evaporação do solvente utilizado
na extração. Os extratos secos apresentam, no mínimo, 95% de resíduo seco,
calculados como percentagem de massa. Podem ser adicionados de materiais
inertes adequados. Os extratos secos padronizados têm o teor de seus constituintes ajustado pela adição de materiais inertes adequados ou pela adição de
extratos secos obtidos com a mesma droga utilizada na preparação (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, 2010).
g
gite: lista de Grupos e Indicações Terapêuticas Especificadas (gite) de medicamentos que não requerem prescrição médica (brasil; ministério da saúde;
agência nacional de vigilância sanitária, 2003).
Guia de prática clínica: consiste em um conjunto de orientações ou princípios para
auxiliar o profissional da saúde nas decisões relacionadas com o tratamento do paciente, ou seja, diagnóstico adequado, terapêutica ou outros procedimentos clínicos para uma determinada condição clínica. Os guias de prática clínica podem ser
desenvolvidos por agências governamentais em qualquer nível, instituições, organizações, como sociedades profissionais ou juntas governamentais ou por reunião
de especialistas para discussão. Podem servir de base para a avaliação da qualidade
e eficiência do tratamento em relação à melhora do estado de saúde, menor variação dos serviços ou procedimentos realizados e redução da variação nos resultados da assistência à saúde prestada (biblioteca virtual em saúde, 2015).
115
h
Hidrorreia: descarga aquosa copiosa (dorland, 1999).
Hiperemia: presença de uma quantidade de sangue aumentada em uma parte ou
órgão, levando à congestão ou obstrução dos vasos sanguíneos. A hiperemia pode
ser devida ao aumento do fluxo sanguíneo na área (ativa ou arterial), ou devida à
obstrução do fluxo de sangue da área (passiva ou venosa) (biblioteca virtual em
saúde, 2015).
I
Idoso em situação de fragilidade: indivíduos de mais idade que tenham perda de
força em geral e que sejam singularmente predispostos às doenças e outros estados de fraqueza física e mental (u. s. national library of medicine, 2014).
imao: classe de medicamentos antidepressivos inibidores da enzima monoaminoxidase (fuchs; wannmacher, 2010).
Incidência: número de casos novos de doenças ou agravos numa determinada população e período (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Infusão: preparação, destinada a ser feita pelo consumidor, que consiste em verter
água potável fervente sobre a droga vegetal e, em seguida, tampar ou abafar o
recipiente por um período determinado. Método indicado para partes de drogas
vegetais de consistência menos rígida, tais como folhas, flores, inflorescências e
frutos, ou com substâncias ativas voláteis ou ainda com boa solubilidade em água
(brasil; ministério da saúde; agência nacional de vigilância sanitária, 2014b).
Intervalo de confiança (IC): o intervalo de confiança é uma ferramenta utilizada
para testar hipótese e cria limites onde é provável que se encontre o valor da população estudada (bonita; beaglehole; kjellström, 2010). Define os limites inferior
e superior de um conjunto de valores que tem certa probabilidade de conter no
seu interior o valor verdadeiro do efeito da intervenção em estudo. Desse modo, o
116
processo pelo qual um intervalo de confiança de 95% é calculado, é tal que ele
tem 95% de probabilidade de incluir o valor real da eficácia da intervenção em
estudo (coutinho; cunha, 2005).
Itinerário terapêutico: são constituídos por todos os movimentos desencadeados por indivíduos ou grupos na preservação ou recuperação da saúde, que
podem mobilizar diferentes recursos que incluem desde os cuidados caseiros
e práticas de religião até os instrumentos biomédicos predominantes (atenção
primária, urgência etc.) (martinez, 2011).
l
Lactante: a que amamenta.
Lactente: criança entre 1 e 23 meses de idade (biblioteca virtual em saúde, 2015).
m
Medicamento fitoterápico: medicamentos fitoterápicos são os obtidos com emprego exclusivo de matérias-primas ativas vegetais, cuja segurança e eficácia sejam baseadas em evidências clínicas e que sejam caracterizados pela constância
de sua qualidade (brasil; ministério da saúde; agência nacional de vigilância
sanitária, 2014b).
Meningoencefalite: processo inflamatório envolvendo o cérebro (encefalite) e meninges (meningite), geralmente causado por organismos patogênicos que invadem o sistema nervoso central e ocasionalmente também por toxinas, transtornos
autoimunes e outras afecções (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Meta-análise: trabalhos que consistem em estudos que utilizam um método
quantitativo de combinação dos resultados de estudos independentes (normalmente tirados da literatura publicada) e que sintetizam resumos e conclu-
117
sões, que podem ser usados para avaliar a eficiência de terapias, planejar novos
estudos etc. É frequentemente uma revisão de ensaios clínicos. Geralmente é
chamado de meta-análise pelo autor ou patrocinador e deve ser diferenciado
das revisões da literatura (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Óleo essencial ou volátil: produto volátil de origem vegetal (sementes, flores,
folhas) obtido por processo físico, tais como destilação por arraste a vapor, destilação por pressão reduzida ou outro método adequado (brasil; agência nacional de vigilância sanitária, 2007).
Mialgia: sensação dolorosa nos músculos (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Otalgia: dor localizada no ouvido. Dor de ouvido (biblioteca virtual em saúde,
2015; silva, 2006)
Mieloperoxidase: hemeproteína dos leucócitos. Deficiência desta enzima leva
a uma doença hereditária acoplada à monilíase disseminada. Catalisa a conversão de um doador e peróxido a um doador oxidado e água (biblioteca virtual
em saúde, 2015).
Morbidade: qualquer alteração, subjetiva ou objetiva, na condição de bem-estar fisiológico ou psicológico (biblioteca virtual em saúde, 2015).
n
Necessidade em saúde: entende-se como conjuntos de necessidades de saúde:
boas condições de vida; acesso e utilização das tecnologias de atenção à saúde;
vínculos entre usuário, profissional e equipe de saúde, e o desenvolvimento da
autonomia do paciente (cecilio, 2001). Essas necessidades de saúde podem ser
interpretadas sob a perspectiva da história natural da doença ou pela teoria da
determinação social do processo saúde-doença (nogueira, 2010).
o
Odds ratio: é uma aproximação do risco relativo, característica de estudos de
casos e controles, dada pela proporção entre a probabilidade de adoecer e não
adoecer mediante a exposição e não exposição ao fator de risco em estudo
(biblioteca virtual em saúde, 2015).
118
p
Peto odds ratio: a odds ratio de Peto é uma forma alternativa de se estimar
a odds ratio. A ideia e a interpretação são as mesmas, mas uma diferença
relevante é que na odds ratio de Peto, aj, bj cj ou dj podem ser iguais a zero.
A odds ratio de Peto é particularmente útil quando o tamanho das amostras
dos grupos não é muito diferente (rodrigues, 2010).
Planta medicinal: espécie vegetal, cultivada ou não, utilizada com propósitos
terapêuticos (brasil; ministério da saúde; agência nacional de vigilância sanitária, 2014b).
Plantas medicinais in natura: planta medicinal coletada no momento do uso
(brasil; ministério da saúde, 2006).
Pneumotórax: acúmulo de ar ou gás na cavidade pleural, que pode ocorrer espontaneamente ou como resultado de trauma ou processo patológico (biblioteca virtual em saúde, 2015).
Prevalência: número total de casos de uma dada doença em uma população
especificada num tempo designado. É diferenciada de incidência, que se refere
ao número de casos novos em uma população em um dado tempo (biblioteca
virtual em saúde, 2015).
119
Problema de saúde autolimitado: enfermidade aguda de baixa gravidade, de
breve período de latência, que desencadeia uma reação orgânica, a qual tende
a cursar sem dano para o paciente, e que pode ser tratada de forma eficaz e
segura com medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja
dispensação não exija prescrição médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas não farmacológicas (brasil, 2013a).
Prognóstico: 1. Previsão do curso ou desfecho de uma doença. 2. Expectativa
de recuperação ou de sobrevivência de um paciente, em função do diagnóstico
da doença, da natureza e do curso natural desta, do quadro clínico, dos exames
laboratoriais e do modo como ele responde à terapêutica (rey, 2012).
r
Reação adversa: 1. É uma reação nociva, mas não intencional, que ocorre com
as doses normalmente utilizadas na espécie humana para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma doença, ou para modificar uma função fisiológica (castro, 2000).
Rinite causada por medicamento: deve-se ao uso abusivo e prolongado de vasoconstritores tópicos nasais e consequente efeito rebote de vasodilatação que
pode se tornar permanente devido à atonia vascular (associação brasileira de
alergia e imunopatologia; associação brasileira de otorrinolaringologia e
cirurgia cérvico-facial, 2012)
Rinite: 1. É a inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela
presença de um ou mais dos seguintes sintomas: obstrução nasal, rinorreia,
espirros, prurido e hiposmia (associação brasileira de alergia e imunopatologia; associação brasileira de otorrinolaringologia e cirurgia cérvico-facial, 2012). 2. É a inflamação aguda ou crônica, infecciosa, alérgica ou irritativa
da mucosa nasal, sendo os casos agudos, em sua maioria, causados por vírus,
ao passo que os casos crônicos ou recidivantes são geralmente determinados
pela rinoconjuntivite alérgica, induzida pela exposição a alérgenos, que, após
sensibilização, desencadeiam resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE) (brasil, 2010).
Refluxo gastroesofágico: fluxo retrógrado de suco gástrico (ácido gástrico) e/
ou conteúdos duodenais (ácidos e sais biliares, suco pancreático) para dentro
do esôfago distal, frequentemente devido à incompetência do esfíncter esofágico inferior (bilbioteca virtual em saúde, 2015).
Rinorreia: corrimento aquoso, proveniente das fossas nasais (rey, 2012).
Remissão: 1. Estágio de uma doença ou de uma manifestação patológica durante o qual os sintomas se atenuam temporariamente (manuila, l.; manuila,
a.; nicoulin, 1994). 2. Diminuição da intensidade dos sintomas de uma doença
(rey, 2012).
Secreção mucoide: secreção rica em muco, um coloide hidrofílico produzido
pelas células caliciformes, plasmáticas, pneumócitos do tipo ii e glândulas
submucosas, com aspecto semelhante à clara de ovo, de cor esbranquiçada e
textura viscosa. Encontrado em pacientes com bronquite crônica e asma brônquica, quando não há infecção bacteriana superposta (silva, 2004).
Revisão sistemática: estudo secundário, que tem por finalidade reunir estudos
semelhantes, publicados ou não, avaliando-os criticamente em sua metodologia e reunindo-os numa análise estatística, a meta-análise, quando possível.
120
Por sintetizar estudos primários semelhantes e de boa qualidade, é considerada
o melhor nível de evidência para tomadas de decisões em questões sobre terapêutica (atallah; castro, 1998).
s
Sibilância (ou sibilo): 1. Os sibilos são ruídos adventícios contínuos e musicais.
(chiado, chieira, piado) (brasil, 2010). 2. Estertor seco agudo, que lembra o so-
121
pro do vento. Ouvido nos dois tempos da respiração, quando de uma estenose
dos bronquíolos, com ou sem presença de mucosidades obstrutivas (manuila,
l.; manuila, a.; nicoulin, 1994). 3. Tipo de ruído de timbre agudo, musical, produzido por obstáculo à passagem de ar pelos brônquios, ouvido principalmente
na fase expiratória, em afecções brônquicas como a asma. Ainda que as crises
asmáticas constituam a principal causa dos sibilos, outras condições que criem
obstáculos ao fluxo aéreo, como tumores ou corpos estranhos, podem ser a
razão do fenômeno. Nestes casos, o ruído pode ser localizado em um ponto,
pela escuta, enquanto, na asma, os sibilos são generalizados e diminuem ou
desaparecem com tratamentos broncodilatadores (rey, 2012).
Significância clínica: pode ser explicada por três perspectivas: a do paciente, a
do profissional e a da sociedade. Paciente: avaliação subjetiva que ele faz sobre
a contribuição do tratamento para a sua melhora ou bem-estar. Profissional:
dada com base no referencial teórico adotado por ele. Sociedade: diretamente
relacionada com a atividade do pesquisador e dada por pelo menos três fatores: significância social das finalidades do tratamento, adequação social dos
procedimentos e importância social de seus efeitos (yoshida, 2008).
Significância estatística: 1. A significância estatística de um resultado é uma
medida estimada do grau em que este resultado é “verdadeiro” (no sentido
de que seja realmente o que ocorre na população, ou seja no sentido de “representatividade da população”) (conceitos..., s.d). 2. Probabilidade de que
uma diferença entre grupos estudados tenha acontecido apenas por acaso.
Quanto menor essa probabilidade (Pa), maior a significância estatística. O nível a partir do qual essa diferença será interpretada como significativa deverá
ser determinada a priori (valor de a) (rey, 2012). 3. Em geral, é interpretada
como um resultado que poderia ocorrer por acaso, com um valor P igual ou
menor do que 0,05. Isto ocorre quando a hipótese nula é rejeitada (dawson;
trapp, 2003).
Sinais: são dados objetivos que podem ser analisados pelo examinador por
meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta, ou evidenciados mediante recursos subsidiários. São exemplos de sinais: temperatura corporal,
122
pressão arterial, tosse, edema, cianose, presença de sangue na urina, entre
outros (porto, 2009; lópez; laurentys-medeiros, 2004).
Sintomas: são percepções do paciente de condição de saúde anormal. Como
não são mensuráveis pelo examinador, não são absolutas. Os sintomas podem
ser influenciados pela cultura, inteligência, experiências prévias, condição socioeconômica do paciente, entre outros (swartz, 2006; correr; otuki, 2013;
porto, 2009; lópez; laurentys-medeiros, 2004). São exemplos de sintomas:
dor, indigestão, tontura, náusea, dormência e tristeza.
Sprays nasais: solução ou suspensão embalada em um recipiente acoplado
a uma válvula que mede precisamente a dose e a libera como uma névoa
para agir localmente na cavidade nasal (agência nacional de vigilância
sanitária, 2013).
t
Taquiarritmia: qualquer distúrbio do ritmo cardíaco, regular ou irregular, com
frequência acima de 100 batimentos/minuto (rey, 2012).
Taquipneia: distúrbio respiratório que se apresenta quando os movimentos
respiratórios são anormalmente rápidos e superficiais (rey, 2012).
Tintura: produto obtido pela maceração ou decocção, de acordo com a monografia farmacopeica da planta medicinal, sendo comumente hidroalcoólica
(anvisa, 2010).
Trombocitopenia: condição em que o número de plaquetas no sangue circulante está abaixo do normal. Com menos de 80.000/µL, a hemostasia pode
ficar prejudicada; mas, com uma contagem de plaquetas abaixo de 20.000/µL,
costuma haver tendência a hemorragias espontâneas. Entretanto, na vigência
de um sangramento, são necessárias concentrações plaquetárias da ordem de
100.000/µL. A capacidade das plaquetas de aderir e agregar, diminui nas baixas
123
concentrações. Os distúrbios qualitativos da função plaquetária podem aparecer como resultado de uma exposição a medicamentos, de uremia ou por
defeito intrínseco das plaquetas (rey, 2012).
v
Vasodilatação de rebote: vasodilatação que ocorre certo tempo após a vasoconstrição obtida com o uso de descongestionantes nasais, quando o efeito
farmacológico cessa, dando a sensação de que é necessário o uso constante do
medicamento (bricks; sih, 1999).
x
Xerostomia: secura anormal da boca, que ocorre com muita frequência, tendo causas diversas: a) Condições locais, como agenesia das glândulas salivares maiores; respiração pela boca relacionada com defeito da oclusão dentária
ou com obstáculos à respiração nasal (por desvio de septo, crescimento das
adenoides); tabagismo etc., que acabam por produzir hiperplasia e inflamação
gengival. B) Doenças das glândulas salivares ou seus dutos, que reduzem o fluxo, mas não o impedem completamente, a menos que se trate de processo
generalizado afetando toda a produção salivar (como na parotidite epidêmica).
C) Distúrbio da secreção salivar induzida por fatores sistêmicos, como estados
de ansiedade (em geral transitórios); por grande número de medicamentos,
entre os quais estão agentes anti-hipertensivos, simpaticomiméticos (como as
anfetaminas), anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e os medicamentos
usados no tratamento da doença de Parkinson. Várias outras condições gerais
causam boca seca, como a menopausa, a esclerose múltipla ou a ceratoconjuntivite seca. O tratamento é feito a partir da eliminação das causas evitáveis
ou tratáveis e estimulação da secreção glandular residual (uso de pastilhas de
limão ou de goma de mascar, sem açúcar) (rey, 2012)
124
125
apêndices
apêndice a
Etapas do raciocínio clínico.
Acolhimento da demanda
Anamnese Farmacêutica e verificação
de parâmetros clínicos
Finalidades
Identificar as situações
especiais e as precauções
Identificar as possibilidades
de conduta
Plano de Cuidado
Terapia
farmacológica
Terapia não
farmacológica
Outras intervenções relativas
aocuidado (ex: encaminhamento a
outro profissional ou serviço de saúde)
alertas para encaminhamento do paciente
registro no prontuário do paciente
Identificar a(s) necessidade(s) e o(s)
problema(s) de saúde
Redação do
encaminhamento
Redação
da receita
Educação e orientação
ao paciente
Avaliação dos resultados
Necessidade ou
problema de saúde
resolvido
Desfecho possível a cada etapa
126
Melhora parcial de
sinais e/ou sintomas
Ausência de
melhora de sinais
e/ou sintomas
Registro em cada etapa
Piora de sinais
e/ou sintomas
Fonte: Brasil, CFF (2015)
127
apêndice b
Busca para o manejo, seleção de estudos e síntese de evidências.
base de dados
e data da busca
termos e limites utilizados
total de artigos
encontrados
filtro para meta-análise (ma)
filtro para
revisão sistemática
(rs not ma)
ma/rs
cochrane (incluídas)
>> "Common Cold"[Mesh] or
>> "Common Cold"[tiab] or
>> "Rhinovirus"[Mesh] or
>> "Rhinovirus"[tiab] or
>> "Rhinitis"[Mesh] or
>> "Rhinitis"[tiab] or
17(5)
>> "Sinusitis"[Mesh] or
>> "Sinusitis"[tiab] or
PubMed
em 16/03/2015
cd001267
>> "Influenza Human"[Mesh] or
>> Rhinorrhoea[tiab] or
3927
33
132(89)
cd004976
>> "Nasal congestion"[tiab] or
cd006821
>> "Runny nose"[tiab]) and
cd007909
("Nasal Decongestants"[Mesh] or
cd001953
>> "Nasal Decongestants"[tiab] or
>> "Histamine Antagonists"[Mesh] or
>> "Histamine Antagonists"[tiab] or
>> "Nasal Lavage"[Mesh] or
>> "Nasal Lavage"[tiab] or
>> "fluid intake"[tiab]
128
129
apêndice c
Síntese de evidências para o tratamento farmacológico da congestão nasal.
classes e/ou medicamentos
solução salina
>> população: adultos
>> achados
a irrigação com solução salina pode ser benéfica no alívio dos sintomas de
congestão nasal em adultos.
Evidências comentada – Uma revisão sistemática (2015) de cinco ensaios clínicos controlados ao acaso (incluindo 544 crianças e 205 adultos) concluiu que a
irrigação nasal com solução salina pode ser benéfica no alívio dos sintomas de
infecções respiratórias (king et al., 2015). Em um estudo maior, a irrigação nasal
com solução salina propiciou pouca melhora dos sintomas, causando diminuição
do uso de outras terapias e diminuindo a recorrência dos sintomas e o absenteísmo escolar (slapak et al., 2008).
Soluções salinas hipertônicas (3%) e normais (0,9%) podem melhorar o transporte mucociliar de sacarina (keojampa; nguyen; ryan, 2004). No entanto, os dados
são conflitantes com estudos que indicam a ausência de benefício em relação ao
placebo. Um ensaio clínico controlado ao acaso em que foi utilizado spray nasal
com solução salina hipertônica, em pacientes com rinossinusite ou resfriado comum, não mostrou melhora dos sintomas nasais. Adicionalmente, spray foi relacionado à importante irritação nasal em mais da metade dos pacientes incluídos
no estudo (turner, 1997).
130
Uma revisão sistemática com meta-análise (kassel; king; spurling, 2010) demonstrou que a irrigação nasal com solução salina tem algum benefício no alívio
dos sintomas das infecções agudas do trato respiratório superior. No entanto, os
ensaios clínicos incluídos e utilizados na meta-análise foram em geral muito pequenos e tinham um alto risco de viés, reduzindo a confiança na evidência que
apoiava este uso.
>> população: crianças
>> achados
a irrigação com solução salina pode ser benéfica no alívio dos sintomas de
congestão nasal em crianças.
Evidência comentada – Uma revisão sistemática (2015) de cinco ensaios clínicos
controlados ao acaso (incluindo 544 crianças e 205 adultos) concluiu que a irrigação nasal com solução salina pode ser benéfica no alívio de sintomas de infecções
respiratórias (King et al., 2015). Em um estudo maior, a irrigação nasal com solução salina propiciou pouca melhora dos sintomas, resultando em diminuição do
uso de outras terapias e diminuindo a recorrência dos sintomas e o absenteísmo
escolar (Slapak et al., 2008).
131
classes e/ou medicamentos
descongestionantes nasais
>> população : adultos
>> achados
descongestionantes nasais apresentam melhora na avaliação subjetiva e objetiva da congestão nasal.
Evidência comentada – Em uma meta-análise de estudos controlados ao acaso em
adultos, descongestionantes orais e tópicos diminuiram a congestão nasal e aumentaram a permeabilidade nasal (taverner; latte, 2007).
Uma meta-análise (taverner; latte, 2007) acerca de efeitos dos descongestionantes nasais no resfriado comum avaliou cinco estudos abrangendo 286 pacientes adultos e demonstrou redução líquida de 6% em sintomas subjetivos, após
única dose de descongestionante, comparado a placebo. Doses repetidas de descongestionantes nasais produziram um pequeno e, provavelmente, clinicamente
insignificante benefício (cerca de 4%), quando o uso repetido continuou durante
três a cinco dias. Quando analisado o desfecho “avaliação objetiva da congestão
nasal no último dia de tratamento”, foi encontrado valor estatisticamente significante a favor do uso de descongestionante, com diferença média (dm) padrão
e tamanho de efeito de -0. 21 (ic 95% [-0. 40, -0. 02]), com pequeno efeito clínico.
Agentes adrenérgicos tópicos e orais, tais como pseudoefedrina ou fenilefrina,
podem aliviar temporariamente a congestão nasal associada ao resfriado comum, tanto quando utilizados em monoterapia, quanto em combinação com
anti-histamínicos (de sutter et al., 2012).
A pseudoefedrina é o medicamento mais estudado, e parece apresentar eficácia
132
superior. A fenilefrina é menos eficaz do que a pseudoefedrina para o tratamento
sintomático. A maioria dos estudos sugere que 10 mg de fenilefrina (a dose utilizada na maioria dos produtos para resfriado) não é mais eficaz do que o placebo
(hatton et al., 2007; horak et al., 2009). Apesar desta falta de eficácia, fenilefrina continua a ser um componente comum em muitos medicamentos isentos de
prescrição (mip).
O uso de descongestionantes tópicos pode levar a uma sensação subjetiva de
melhora da permeabilidade nasal. No entanto, existe alguma preocupação de
que possam provocar inflamação da mucosa (bende et al., 1996). Os descongestionantes tópicos devem ser utilizados com moderação (não mais de três dias
consecutivos) para evitar efeito rebote (spector et al., 1998). Esses são sugeridos
para o alívio sintomático no tratamento de infecções virais agudas. No entanto,
têm pouco efeito como terapia adjuvante de antimicrobianos no tratamento de
infecções bacterianas, tais como a rinossinusite, e, portanto, diretrizes desaconselham seu uso (rosenfeld et al., 2007).
>> população: crianças
>> achados
não existem estudos que demonstrem a eficácia de descongestionantes em
menores de 12 anos.
133
classes e/ou medicamentos
anti-histamínicos
>> população: adultos
>> população: crianças
>> achados
estudos demonstram que anti-histamínicos são eficazes na redução da congestão nasal em adultos.
>> achados
anti-histamínicos não são recomendados em crianças com idade inferior a 12
anos, pela ausência de benefícios claros e risco de eventos adversos.
Evidência comentada – Uma revisão sistemática (de sutter et al., 2003) avaliou
o uso de anti-histamínicos em relação ao desfecho “diminuição do peso do muco
nasal”, no 3º dia e 4º dia após a inoculação do vírus e apresentou resultados estatisticamente significativos a favor da terapia com anti-histamínicos, com valores
de diferença média (dm) e tamanho de efeito de -1. 61 (ic 95% [-2. 99, -0. 24]) e -1.
41 (ic 95% [-2. 44, -0. 39]), respectivamente. No entanto, a excreção total de muco
parece não ter sido alterada ao final de 4-5 dias do desafio viral (-0.14 [ic 95% -5.37,
+5.09]). Estes efeitos foram obtidos com o uso de anti-histamínicos de primeira
geração, porém apresentando modesta relevância clínica.
Evidência comentada – Em crianças de até 12 anos, o uso de anti-histamínicos,
principalmente os de primeira geração (por exemplo, difenidramina, clorfenira­
mina, hidroxizina, bronfeniramina), não é recomendado para o tratamento de
sintomas de resfriado comum, visto a ausência de benefícios claros (Turner et
al., 1997; hutton et al., 1991; clemens et al., 1997; paul et al., 2004), e o risco de
eventos adversos associados, tais como sedação, excitação paradoxal, depressão
respiratória e alucinações.
Anti-histamínicos de primeira geração, incluindo clorfeniramina, dexclorfeniramina e carbinoxamina, comercializados como medicamentos isentos de prescrição
médica, são considerados igualmente eficazes na redução de congestão nasal de
origem alérgica (dykewicz et al., 1998; church, 2001; hasala et al., 2007).
134
135
classes e/ou medicamentos
combinações de anti-histamínicos + descongestionantes nasais
classes e/ou medicamentos
combinações de anti-histamínicos, descongestionantes nasais e analgésicos
>> população: adultos
>> população: adultos
>> achados
a associação de anti-histamínicos e descongestionantes nasais pode auxiliar
no tratamento da congestão nasal em adultos.
>> achados
Uma revisão sistemática (de sutter et al., 2012) comparou a combinação de anti
-histamínico + analgésico + descongestionante nasal com placebo e demonstrou
que o número necessário para tratar (nnt) foi de 5,6 (ic 95% [3,8-10,2]) favorecendo os anti-histamínicos. Entretanto, os pacientes experimentaram mais eventos
adversos (sonolência, boca seca, insônia e tontura) com produtos combinados, do
que o grupo controle, mas a diferença não foi significante.
Evidência comentada – Uma revisão sistemática (de sutter et al., 2012) avaliou
associações de anti-histamínico e descongestionante nasal em comparação com
placebo e mostrou que o número necessário para tratar (nnt) os sintomas foi
de 4 (95% [ic 3-5,6]) para anti-histamínicos e descongestionantes, demonstrando
superioridade no uso da combinação. Entretanto, os pacientes experimentaram
mais eventos adversos (sonolência, boca seca, insônia e tontura) com produtos
em combinação, do que o grupo controle, mas a diferença não foi significante.
Agentes adrenérgicos tópicos e orais, tais como pseudoefedrina ou fenilefrina, podem aliviar temporariamente a congestão nasal, tanto quando utilizados em monoterapia, quanto em combinação com anti-histamínicos (de sutter et al., 2012).
>> população: crianças
>> achados
não foram identificados estudos avaliando a combinação de anti-histamínicos, descongestionantes nasais e analgésicos no tratamento de congestão
nasal em crianças.
>> população: crianças
>> achados
não foram observadas melhoras clínicas da congestão nasal com a combinação de anti-histamínico com descongestionante nasal em crianças; entretanto, foi observado aumento de sonolência.
136
137
apêndice d
Síntese de evidência para o tratamento farmacológico da rinorreia e do espirro
relacionados ao resfriado comum.
classes e/ou medicamentos
anti-histamínicos
>> população: adultos
>> população: crianças
>> achados
redução da percepção e gravidade de secreção nasal e espirros.
>> achados
sem evidência de benefícios.
Evidência comentada – Medicamentos que compõem a primeira geração de
anti-histamínicos, como a dexclorfeniramina, podem aliviar a rinorreia e os espirros relacionados ao resfriado (sexton; mcclain, 2016; simasek; blandino, 2007).
Uma revisão sistemática (luks; anderson, 1996), com análise da eficácia desses
agentes, descobriu que pacientes tratados com anti-histamínicos podem apresentar melhoras estatisticamente significantes em espirros (três, de cinco estudos que avaliaram o desfecho) e redução de secreção nasal (três, de sete estudos).
Evidência comentada – Uma revisão Cochrane (de sutter; lemiengre; campbell,
1998) concluiu que os anti-histamínicos não aliviaram clinicamente a rinorreia ou
os espirros, ou a sensação subjetiva de melhora do resfriado comum em crianças.
Do mesmo modo, uma revisão sistemática Cochrane (de sutter et al., 2003) avaliou a eficácia dos anti-histamínicos em monoterapia e demonstrou resultado
estatisticamente significante a favor dos anti-histamínicos de 1ª geração, em relação à redução de rinorreia (redução de secreção e gravidade do sinal após o
3º dia e 4º dia de tratamento) e dos espirros (quantidade e gravidade). Os anti
-histamínicos de 2ª geração, não apresentaram efeitos significantes quanto aos
desfechos.
138
139
classes e/ou medicamentos
combinações de anti-histamínicos + descongestionantes nasais
classes e/ou medicamentos
combinações de anti-histamínico + analgésico + descongestionante nasal
>> população: adultos
>> população: adultos
>> achados
possível benefício em efeitos globais do resfriado.
>> achados
possível benefício em efeitos globais do resfriado.
Evidência comentada – Em revisão sistemática (de sutter et al., 2012), dos doze
estudos avaliados com combinações de anti-histamínicos e descongestionantes
nasais, oito informaram benefícios em relação aos sinais e sintomas globais do
resfriado. Em seis estudos foi aplicada meta-análise e obtido valor de odds ratio
(or) para falha terapêutica, de 0,27 (ic 95% [0,15-0,50]), e número necessário para
tratar (nnt) igual a 4 (ic 95% [3-5,6]), em comparação a placebo.
>> população: crianças
>> achados
não recomendado. sem benefícios clínicos, com alto risco de eventos adversos.
Evidência comentada – Em uma revisão sistemática (de sutter et al., 2012) de
cinco estudos que avaliaram produtos contendo anti-histamínico + analgésico +
descongestionante nasal, quatro descreveram efeitos sobre os sintomas globais
do resfriado, dois foram reunidos por meio de meta-análise, com odds ratio para
falha terapêutica de 0,47 (ic 95% [0,33-0,67]) e número necessário para tratar
(nnt) igual a 5,6 (ic 95% [3,8-10,2]). Os pacientes experimentaram mais eventos
adversos (sonolência, boca seca, insônia e tontura) com medicamentos em combinação, do que o grupo controle, mas a diferença não foi significante.
>> população: crianças
>> achados
sem benefícios clínicos, com alto risco de eventos adversos.
Evidência comentada – Em uma revisão sistemática (de sutter et al., 2003), dois
estudos que avaliaram o efeito da combinação de anti-histamínico e descongestionante nasal em crianças, nos sintomas globais do resfriado, não mostraram
benefícios relevantes. Quando na combinação havia analgésico, um estudo não
demonstrou melhora da rinorreia em crianças após 3 ou 5 dias de uso.
140
141
classes e/ou medicamentos
spray e irrigação salina
>> população: adultos
>> população: crianças
>> achados
evidência conflitante; entretanto, visto o baixo risco associado ao tratamento, a irrigação salina é recomendada a todos.
>> achados
benefício na redução sintomática de infecções respiratórias.
Evidência comentada – Spray salinos hipertônicos e normais podem melhorar o
transporte mucociliar de sacarina (keojampa; nguyen; ryan, 2004). No entanto,
os dados são conflitantes, e o uso de spray hipertônico pode ser irritante (adam;
stiffman; blake, 1998). Uma meta-análise de irrigação nasal com solução salina para infecções respiratórias agudas concluiu que os ensaios realizados foram
muito pequenos e tinham um risco demasiado elevado de viés para tirar qualquer conclusão quanto aos possíveis benefícios desse tratamento (keojampa;
nguyen; ryan, 2004). Paralelamente, uma revisão sistemática de 2015 (king et al.,
2015) demonstrou que a irrigação salina estava associada a alívio dos sintomas de
infecções respiratórias.
142
Evidência comentada – Uma revisão sistemática (2015) de cinco ensaios clínicos
controlados ao acaso (incluindo 544 crianças e 205 adultos) concluiu que a irrigação nasal com salina pode ser benéfica para alívio de sintomas de infecções
respiratórias, incluindo o resfriado (king et al., 2015).
143
apêndice e
Síntese de evidência para o tratamento farmacológico da rinorreia e do espirro
associados à alergia.
classes e/ou medicamentos
anti-histamínicos de primeira geração
>> população: adultos
>> população: crianças
>> achados
redução importante de rinorreia e espirros.
>> achados
uso controvertido.
Evidência comentada – Os anti-histamínicos de primeira geração incluem clorfeniramina, dexclorfeniramina e carbinoxamina, e são considerados igualmente
eficazes (dykewicz et al., 1998). Eles apresentam efetividade na redução de espirros e congestão nasal de origem alérgica (church, 2001; hasala et al., 2007).
O principal evento adverso aos anti-histamínicos de primeira geração é a sedação. Eles são lipofílicos e atravessam facilmente a barreira hematoencefálica. Sintomas no sistema nervoso central são relatados em 20% ou mais dos pacientes, e
as reações adversas sobre as funções intelectual e motora estão bem documentados, mesmo na ausência de percepção subjetiva da sedação (gengo; manning,
1990; verster; volkerts, 2004). Como exemplo, dificuldades na capacidade de
condução de veículos são relatadas em pacientes em uso de anti-histamínicos
de primeira geração, e podem implicar acidentes automobilísticos. Além disso,
seu uso deve ser limitado em idosos devido a seu potencial efeito anticolinérgico.
144
Evidência comentada – Os anti-histamínicos de primeira geração são problemáticos em crianças; portanto, apesar de sua efetividade no alívio de sintomas de
origem alérgica, seu uso deve ser restrito. Nas crianças em idade escolar o uso de
anti-histamínicos sedativos está associado com desempenho escolar prejudicado. Em crianças <2 anos, os anti-histamínicos de primeira geração podem causar
agitação paradoxal (church et al., 2010; simons et al., 1994; vuurman et al., 1993).
145
classes e/ou medicamentos
anti-histamínicos de segunda geração
>> população: adultos
>> população: crianças
>> achados
redução importante de rinorreia e espirros.
>> achados
redução importante de rinorreia e espirros.
Evidência comentada – Os anti-histamínicos de segunda geração foram desenvolvidos primariamente para evitar os efeitos indesejáveis no sistema nervoso
central. O início da ação ocorre na primeira hora para a maioria dos agentes, e os
níveis séricos máximos são alcançados em 2-3 horas. Eles também apresentam
ação prolongada, e são administrados uma a duas vezes por dia. Os agentes orais
de segunda geração parecem ser igualmente eficazes aos de primeira geração no
tratamento dos espirros e da congestão nasal de etiologia alérgica, em adultos e
crianças, contudo com menor frequência de efeitos sedativos (day; briscoe; widlitz, 1998; day et al., 2004; horak et al., 2005; kakutani et al., 2006; stübner;
zieglmayer; horak, 2004)
146
Evidência comentada – Os agentes orais de segunda geração parecem ser igualmente eficazes aos de primeira geração no alívio dos espirros e da congestão nasal de etiologia alérgica, em adultos e crianças (Day; Briscoe; Widlitz, 1998; Day
et al., 2004; Horak et al., 2005; Kakutani et al., 2006; Stübner; Zieglmayer; Horak,
2004)
147
apêndice f
Reações adversas a medicamentos.
A utilização de medicamentos para o alívio dos espirros e da congestão nasal pode
acarretar o aparecimento de reações adversas, algumas frequentemente notificadas.
Em decorrência disso, é importante que o farmacêutico conheça todas as reações adversas para orientar o paciente. No Capítulo 6.3 – Educação e orientação ao paciente –,
foram apresentadas somente as reações adversas que, a priori, devem ser informadas
ao paciente. Aqui, serão comentadas todas as manifestações e, quando disponível, a
informação quanto à frequência de sua ocorrência.
classes de medicamentos/medicamentos
Anti-histamínicos
(bronfeniramina; carbinoxamina;
clorfeniramina; dexclorfeniramina;
mepiramina)
reações adversas
>> Respiratórias: ressecamento das
vias respiratórias, sobretudo
da mucosa nasal, espessamento
da secreção brônquica;
>> Neurológicas: sonolência,
sedação, vertigem, tremor,
ansiedade, insônia, alteração
de coordenação motora;
>> Gastrointestinais: constipação ou
diarreia, desconforto epigástrico,
náuseas, vômitos, xerostomia.
O quadro abaixo apresenta as principais reações adversas das intervenções utilizadas
no tratamento do espirro e da congestão nasal.
>> Gastrointestinal: xerostomia;
Loratadina
>> Neurológicas: cefaleia, sonolência,
nervosismo;
>> Outros: fadiga.
Descongestionantes nasais (fenilefrina)
>> Cardiovasculares: aumento dos
níveis pressóricos.
Descongestionantes
nasais (nafazolina)
>> Irritação, ressecamento da mucosa,
rinite de rebote.
Solução nasal salina fisiológica (0,9%)
>> Não foram encontradas reações
adversas na literatura consultada.
Solução nasal salina hipertônica (3%)
>> Nas vias aéreas superiores:
irritação local, prurido, queimação,
sensação de pressão no rosto.
Fonte: Micromedex® DrugdexSystem® (truven health analitycs, 2015) e Mello Júnior et al. (2013).
148
149
A sonolência relacionada aos anti-histamínicos é mais manifesta com
os fármacos de primeira geração. O ressecamento das vias respiratórias, sobretudo da mucosa nasal, constitui um efeito adverso frequentemente ligado ao uso de anti-histamínicos.
A sensação de queimação nasal é um efeito adverso comumente relacionado aos descongestionantes nasais. O uso contínuo desses medicamentos deve ser desencorajado, por acarretar risco aumentado de
congestão nasal de rebote.
Uma revisão sistemática citou a sedação como reação adversa em todos os ensaios clínicos em que foram utilizados anti-histamínicos sob
monoterapia para o alívio da congestão nasal, rinorreia e espirros, cuja
etiologia foi o resfriado comum, com odds ratio de Peto de 1,74 (ic 95%
[1,32 – 2,29]), valor estatisticamente significante. Para os anti-histamínicos de 1ª geração, quando utilizados em monoterapia para os mesmos desfechos acima citados, também houve valor estatisticamente
significante, com odds ratio de 1,90 (ic 95% [1,39 – 2,59]). A mesma revisão sistemática revela ocorrência de xerostomia quando se utilizou a
combinação de anti-histamínicos + descongestionantes nasais, apresentando também valor estatisticamente significante, com odds ratio
de Peto de 4,02 (ic 95% [1,89 – 8,51]) (De Sutter et al., 2003).
O aparecimento de reações adversas hematológicas (agranulocitose, anemia hemolítica, trombocitopenia), imunológicos (anafilaxia) e neurológicos (convulsões) pode estar relacionado ao uso da
carbinoxamina.
A utilização de fenilefrina pode desencadear reações adversas cardiovasculares (infarto do miocárdio, taquiarritmia, arritmia ventricular) e
respiratórios (edema pulmonar).
Em outra revisão sistemática, a insônia foi citada como reação adversa, apresentando valor estatisticamente significante, com odds ratio
de 6,18 (ic 95% [1,38 – 27,66]), quando se utilizou descongestionante
nasal, em monoterapia, para o alívio da congestão, cuja etiologia foi o
resfriado comum (Taverner; Latte, 2007).
Em revisão sistemática que avaliou a combinação de anti-histamínico
e descongestionante nasal para os desfechos relacionados ao alívio
de sinais e sintomas do resfriado comum (congestão nasal, espirros,
rinorreia), mencionou-se a insônia como reação adversa com valor
estatisticamente significante, com odds ratio de 3,02 (ic 95% [1,08
– 8,47]). Quando empregada a combinação de descongestionante
nasal + anti-histamínico para os mesmos desfechos citados, tontura e vertigem foram as reações adversas observadas, também apresentando valor estatisticamente significante, com odds ratio de 3,59
(ic 95% [1,37 – 9,43]) (De Sutter et al., 2012).
150
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ISBN 978 - 85 - 89924 -19 -1
9 788589 924191
SBMFC
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