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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
TACIANA AMARAL MONTEIRO DE CARVALHO E SILVA
CONTROLE DA DOR PERI-OPERATÓRIA
Revisão de literatura
CURITIBA - PR
2011
2
TACIANA AMARAL MONTEIRO DE CARVALHO E SILVA
CONTROLE DA DOR PERI-OPERATÓRIA
Revisão de literatura
Monografia apresentada a Universidade Federal
Rural do Semi-Árido (UFERSA), Departamento de
Ciências Animais para obtenção do título de
especialista em Clínica Médica de Pequenos
Animais.
Orientador: Dr. Alexandre Schmaedecke
CURITIBA
Fevereiro/2011
3
TACIANA AMARAL MONTEIRO DE CARVALHO E SILVA
CONTROLE DA DOR PERI-OPERATÓRIA
Monografia apresentada a Universidade Federal
Rural do Semi-Árido (UFERSA), Departamento de
Ciências Animais para obtenção do título de
especialista em Clínica Médica de Pequenos
Animais.
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________________________________
Alexandre Schamaedecke
Orientador
__________________________________________________
Prof. MSc. ou Dr. XXXXXXX
Membro da Comissão
__________________________________________________
Prof. MSc. ou Dr. XXXXXXX
Membro da Comissão
Curitiba, 14 de Fevereiro de 2011.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço, antes de tudo, aos meus pais, por me proporcionarem mais essa oportunidade,
independente de qualquer coisa.
Agradeço ao meu orientador, Alexandre Schmaedecke, pela paciência em me guiar em mais
essa empreitada.
Agradeço as minhas sócias que, em meio a tantos afazeres, me apoiaram e muitas vezes me
cobriram no trabalho para que eu pudesse concluir esse projeto.
5
“Talvez, nunca paramos para pensar que um animal possa nos mostrar
o segredo da boa vida: nunca se deter, nunca olhar para trás, viver
cada dia com impulso, vivacidade, curiosidade e disposição
adolescente. Eles nos ensinam a viver cada dia com alegria e
exuberância desenfreadas, aproveitar cada momento e seguir o que
diz o coração. E enquanto envelhecem e adoecem nos ensinam a
manter o otimismo diante da adversidade. Principalmente, nos
ensinam sobre a amizade e o altruísmo e, acima de tudo sobre a
lealdade incondicional.”
(John Grogan)
6
RESUMO
A dor é um mecanismo de defesa, que quando não tratada pode
desencadear hiperalgesia e sofrimento permanente. Portanto, faz-se necessário
o reconhecimento e tratamento adequado da mesma como parte da cura de
quadros mórbidos desenvolvidos em animais. O avanço da ciência do bemestar animal aguçou o senso crítico da necessidade de prevenção e tratamento
da dor em animais. Para a analgesia ser eficiente é preciso ter um
conhecimento básico sobre dor, como saber identificá-la, e classificá-la
quanto à região de origem, curso e desenvolvimento. Esta classificação
interfere
diretamente
no
tratamento,
e
por
isso
seu
conhecimento
é
fundamental para saber tratá-la. Essa monografia teve como objetivo fazer
uma
revisão
sobre
analgesia
peri-operatória,
abrangendo
os
fármacos
utilizados, e fazendo uma pequena revisão sobre os mecanismos fisiológicos
da dor. Por fim, existem vários protocolos de tratamento, cabendo ao médico
veterinário utilizá-los da melhor forma possível, possibilitando o controle da
dor e melhores condições de recuperação ao animal.
Palavras-chave: dor, animais, analgesia.
7
ABSTRACT
Pain is a mechanism of defense and it can unleash hyperalgesia and permanent
suffering.
Therefore
it
is
necessary
the
acknowledgment
and
do
the
appropriate treatment as part of the cure in morbid picture developed in
animals. The science progress of the animal welfare has sharpened the
necessity of prevention and treatment of the pain in animals. To the efficiency
of the analgesi it is necessery to heve a basic knowledge about pain, know
how to identify it, and classificate as the origin, course and development. This
classification
interferes
directly with the treatment,
and therefore the
knowledge is fundamental to know to treat it. This classification interfere
directly on the treatment, therefore it is fundamental the knowledge to treat it.
This study has as objective rewrite about the perioperative analgesi, including
the drugs, and make a small revision about the physiologic mechanism of the
pain. To conclude, there is many treatment protocols, the veterinarian knows
the best way to use it, making possible to control the pain and a best recovery
condition to the animal.
Key- words: pain, animals, analgesi.
8
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................................9
2. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................................10
2.1 FISIOPATOLOGIA E CONCEITO DA DOR...................................................................10
2.2 MEDICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA..................................................................................12
2.2.1 Agonistas de receptores α-2.............................................................................................12
2.2.2 Opioides............................................................................................................................14
2.2.3 Antagonistas dos receptores.............................................................................................17
2.2.4 Anestesia Preemptiva.......................................................................................................18
2.2.5 Antiinflamatório não esteroidal .......................................................................................19
2.2.6 Anestésicos Locais ..........................................................................................................21
2.3 MEDICAÇÃO TRANSOPERATÓRIA.............................................................................23
2.4. MEDICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA.................................................................................24
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................26
REFERÊNCIAS........................................................................................................................27
9
1. INTRODUÇÃO
A dor faz parte do cotidiano de qualquer ser vivo e é condição
fundamental para sobrevivência. É uma qualidade sensorial de alerta para que
os indivíduos percebam a ocorrência de dano tecidual e que estabeleçam
mecanismos de defesa ou de fuga (TEIXEIRA, 1995). Esta é a dor é conhecida
como fisiológica e tem função protetora (WOOLF; CHONG, 1993; GOZZANI,
1997). Por outro lado, quando a dor fisiológica não é tratada adequadamente
após o dano tecidual, pode ocorrer a persistência do fenômeno, ativação de
vias não envolvidas na mediação da dor em condições normais e que passam a
contribuir para a nocicepção, fenômeno conhecido como alodinia, adicionado
da redução do limiar de sensibilidade dos nociceceptores, fenômeno conhecido
como hiperalgesia. Nestas situações a dor passa de sintoma de uma possível
lesão tecidual à própria doença. Está bem documentado que a melhor forma de
controlar a dor é prevení-la, para evitar a sensibilização periférica e central
do sistema nervoso, esta última muitas vezes é irreversível, dada à dificuldade
de tratamento (LUNA 2006).
O tratamento e a prevenção da dor na medicina veterinária é uma
prática que vem crescendo e se popularizando, com o objetivo de proporcionar
maior conforto e bem-estar aos animais (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). A
evidência de que os animais sentem dor se confirma pelo fato que estes evitam
ou tentar escapar de um estímulo doloroso e quando apresentam limitação de
capacidade física pela presença de dor, está é eliminada ou melhorada com o
uso de analgésicos. (LUNA, 2006). Além da consideração ética da supressão
da dor, são comprovados os benefícios do uso dos analgésicos reduzindo o
estresse emocional, não liberando substâncias deletérias para o organismo e
facilitando a recuperação do paciente, reduzindo a mortalidade e a morbidade
(ANDRADE, 2002).
Esse estudo tem como objetivo fazer uma revisão sobre analgesia
peri-operatória, abrangendo os fármacos utilizados, e fazendo uma pequena
revisão sobre os mecanismos fisiológicos da dor.
10
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FISIOPATOLOGIA E CONCEITO DA DOR
Nas sociedades antigas, a dor sem outra causa aparente, como
traumatismo, era atribuída à invasão do corpo por maus espíritos e como
punição dos deuses, no entanto hoje sabe-se que a dor é originada da
transformação dos estímulos ambientais em potencial de ação que, das fibras
nervosas periféricas, são transferidos para o SNC. Os receptores nociceptivos
são representados por terminações nervosas livres presentes em fibras
mielínicas A- delta e a mielínicas-C, presentes na pele, vísceras, vasos
sanguíneos e fibras do músculo esquelético. A atividade desses receptores é
modulada por várias substâncias químicas denominadas algogêicas, liberadas
em decorrência de processos inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos. Tais
substâncias
são
originadas
de
células
lesadas,
leucócitos,
mastócitos,
plaquetas e de moléculas livres nos vasos saguíneos. Entre as subtâncias
algogênicas
podem-se
citar
acetilcolina,
prostaglandinas,
histamina,
serotonina, bradicinina, leucotrieno, substância P, tromboxana, fator de
ativação plaquetária e íons potássio. O impulso nociceptivo gerado por esses
receptores é, então, processado em várias lâminas da medula espeinhal, sendo
os aspectos físicos da dor atribuídos a vias aferentes do tálamo que chegam ao
córtex cerebral e as vias aferentes ao sistema límbico relacionadas aos
componentes emocionais da dor. (FANTONI; MASTROCINQUE, 2002)
A IASP-International Association for the Study of Pain (Associação
Internacional para o Estudo da Dor) conceitua a dor como uma experiência
sensorial e emocional desagradável associada com lesão tecidual real ou
potencial. (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). A dor pode ser classificada como
aguda ou crônica. (NATALINI, 2007). A dor aguda é resultado de evento
traumático, cirúrgico, ou infeccioso, de duração relativamente curta, mas que
se não for tratada de modo adequado pode progredir para dor crônica
(FRAGATA; IMAGAWA, 2008). Segundo Fantoni e Mastrocinque (2002), a
dor aguda tem caráter fisiológico, função de defesa e geralmente responde a
medicação analgésica. Enquanto a dor aguda é o sintoma de alguma doença, a
dor crônica é uma doença propriamente dita. Persiste após a lesão, e após
11
longos períodos (3 a 6 meses de dor contínua) parece tornar-se independente
do estímulo que a gerou. Esse tipo de dor responde melhor a tranqüilizantes e
psicotrópicos que é os analgésicos. (FANTONI; MASTROCINQUE, 2002)
Ao
entender
aos
mecanismos
fisiológicos
da
dor,
pode-se
compreender como os analgésico podem atuar: inibindo os impulsos aferentes
no cérebro ou medula espinhal (como os opióides); interrompendo diretamente
a condição do impulso (anestésico locais); ou previnindo a sensibilização do
nociceptor que acompanha o processo inflamatório (intiinflamatório não
esteroidais). (FANTONI & MASTROCINQUE, 2002)
Os processos dolorosos acarretam uma série de alterações fisiológicas
que podem ser gravemente deletérias. A dor causa várias interferências nos
eixos neuroendócrinos com aumento nos níveis de aldosterona (causando
retenção
de
sódio
e
desbalanço
hidroelétrolítico),
cortisol
(levando
a
hiperglicemia) e catecolaminas (responsáveis por alterações cardíacas como
arritmias e aumento no consumo de oxigênio pelo miocárdio). Entre as
alterações respiratórias, em animais com dor, podem-se citar variações no
tônus muscular pulmonar, aumento nas concentrações de dióxido de carbono
no ar expirado, atelectasias e, por conseqüência, hipoventilação, hipóxia
(FANTONI; MASTROCINQUE, 2002), pneumonia e até mesm distúrbio de
coagulação, causando o aparecimento de tromboembolismo. Ainda dentro
desde contexto, o efetivo controle da dor é associado com a redução da
morbimortalidade pós-operatória e a alta hospitalar precoce. (SAKATA,
2001).
Os processos da dor resultam em uma série de alterações fisiológicas
como diminuição da ingestão de água e alimento, levando a perda de peso,
catabolismo protéico e até desidratação. (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
12
2.2 MEDICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
O termo analgesia preventiva se refere à aplicação de técnicas
analgésicas antes de o paciente ficar exposto a estímulos nocivos como, por
exemplo, a invasão cirúrgica. (GREENE, 2004) Segundo Cortopassi e Fantoni
(2002) os agentes empregados na medicação pré-anestésica (MPA) são úteis
para preparar o paciente para a anestesia, promovendo sedação, analgesia,
menor incidência de efeitos adversos, tornando o ato anestésico o mais
agradável possível para o animal e também assegurando condições mais
favoráveis para o trabalho de anestesia. A escolha do agente empregado
dependerá de fatores como tipo de procedimento, presença de dor préoperatória, espécie animal, temperamento, doenças intercorrentes, estado do
paciente e grau de sedação requerido. (FRAGATA; IMAGAWA, 2008)
Os objetivos gerais da MPA são: promover sedação, analgesia e
relaxamento muscular;diminuir as secreções das vias aéreas; diminuir a
salivação; diminuir reflexos autonômicos, seja de origem simpática ou
parassimpática; potencializar a ação dos anestésicos; coibir o 2º estágio da
anestesia; suprimir ou prevenir o vômito e a regurgitação; diminuir a secreção
e a acidez gástrica; promover indução e recuperação suaves de anestesia;
reduzir o estresse; minimizar efeitos potencialmente tóxicos e adversos de
drogas
administradas
conjuntamente
e
drogas
utilizadas
para
produzir
anestesia geral. (CORTOPASSI; FANTONI, 2002)
De acordo com Tranquilli et al (2005) essa analgesia não consegue
eliminar a dor pós-operatória, mas pode ajudar a evitar sensibilização dos
sistemas nervos periféricos e centrais durante o procedimento cirúrgico.
2.2.1 Agonistas de receptores α-2
São chamados dessa forma, pois se ligam a agonistas dos receptores
a-2 adrenérgicos no sistema nervoso central e periférico (WELSH, 2003). Os
alfa-2agonistas produzem sedação, relaxamento muscular e analgesia (MUIR,
2007). São agentes sedativos clássicos, pois promovem sedação dosedependente. Esse efeito depressor promove a diminuição da liberação de
norepinefrina central e perifericamente. Verifica-se, como conseqüência dessa
13
ação, diminuição da atividade simpática do sistema nervoso central, bem como
redução da concentração de catecolaminas circulante e outros hormônios de
estresse. Os efeitos de sua ação no sistema nervoso central incluem sedação,
hipnose,
relaxamento
muscular,
ataxia
e
analgesia.
A
analgesia
é
principalmente visceral. Esses agentes produzem sedação e relaxamento
muscular
bem
tranqüilizantes
mais
pronunciados
utilizados
na
que
medicação
outros
agentes
préanestésica
sedativos
ou
(CORTOPASSI;
FANTONI, 2002).
Os fármacos pertencentes ao grupo dos agentes alfa-2-agonistas
compreendem:
xilazina,
romifidina,
medetomidina,
clonidina
e
dexmedetomidina (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). A xilazina é extremamente
eficiente
enquanto
sedativa
nos
bovinos.
Já
em
eqüinos,
o
efeito
é
imprevisível, podendo haver animais que não apresentam sedação adequada
após a administração de doses usuais. A detomidina já promove excelente grau
de
sedação
nos
eqüinos,
sendo
amplamente
utilizada
nessa
espécie.
Infelizmente não é mais comercializada no país. A romifidina promove
sedação menos intensa que a detomidina, mas é mais eficaz que a xilazina
nessa espécie, podendo ser recomendada nas intervenções cirúrgicas na
posição quadrupedal. A duração da sedação tem sido considerável uma das
grandes vantagens quanto à utilização da romifidina. Já em cães, a xilazina é
largamente empregada em associação a quetamina, para a realização de
procedimentos cirúrgicos de pequeno porte. No entanto, nas associações
convencionais normalmente se empregam doses elevadas de xilazina, cujos
efeitos adversos cardiovasculares nem sempre são contrabalançados pela ação
simpatomimética da quetamina. Uma forma de se evitar depressão respiratória,
hipotensão e bradicardia promovidas pela xilazina, consiste em diminuir sua
dose e associar fármaco opióide como butorfanol, morfina ou meperidina
(CORTOPASSI; FANTONI, 2002), pois como Welsh, (2003), afirma, tanto a
xilazina como a medetomidina são sinérgicas com opóides, portanto, doses
menores de a-2-agonista podem ser usadas para sedação quando usadas em
conjunto (WELSH, 2003).
14
2.2.2 Opioides
Analgésicos opióides (analgésicos narcóticos) produzem seus efeitos
farmacológicos
pelas
ligações
específicas
de
receptores
de
opóides,
localizadas primeiramente no sistema nervoso central (SNC). Apesar de
inúmeras
estruturas
de
receptores
terem
sido
identificadas,
as
mais
importantes parecem ser os receptores µ(mi), d(delta) e k(kappa), mais
recentemente renomeados de receptores OP3, OP1 e OP2 respectivamente. Os
opióides podem se ligar com um, dois ou todos os receptores, no entanto na
prática o analgésico opióide mais comumente usado, são aqueles que mostram
seletividade para os receptores µ (FLAHERTY; MACGILLIVRAY, 2007).
Os opióides são clasificados de acordo com a magnitude dos efeitos
que produzem. Eles podem ser agonistas puro, e.x. morfina, petidina, fentanil,
metadona – drogas que podem produzir máximo efeito se administradas em
doses amplas o suficiente. Eles podem ser agonistas parciais – drogas
incapáveis de induzir a máxima resposta, independente da dose administrada,
por exemplo buprenorfina. Eles podem ser mistos agonistas-antagonistas,
indicando que eles podem ter atividade agonista com um tipo de receptor
opióide e atividade antagonista com um receptor diferente (por exemplo
nalbufina, antagonista µ e parcial agonista). O opióide antagonista, como a
naloxona, não produz efeito quando aplicada sozinha, mas são capazes de
antagonizar
(FLAHERTY;
(reverter)
os
efeitos
MACGILLIVRAY,
de
drogas
2007).
O
com
atividade
significado
agonista
clínico
dessa
classificação é que opióides agonistas puros exibem uma curva quase linear de
dose-resposta (por exemplo a dose pode ser aumentada para alcançar o grau de
analgesia desejada), no entanto o agonista parcial e o agonista-antagonista
alcança um grau de analgesia, o qual se aumentar a dose não consegue
alcançar o efeito de analgesia (por exemplo há um limite de analgesia que
pode ser alcançado), portanto, essas drogas são limitadas a casos de média a
moderada dor. Para complementar, agonistas parciais e agonistas-antagonistas
tem a habilidade de antagonizar os efeitos de agonistas puros. Finalizando, se
um paciente recebeu um opióide agonista parcial ou um agonista-antagonista
mas o alívio da dor é inadequado, simplismente aumentar a dose do agente
original não conseguirá aumentar o grau de analgesia para um nível efetivo
(FLAHERTY; MACGILLIVRAY, 2007).
15
A escolha do gente opióide para determinado momento da analgesia
depende de fatores como período de latência, duração de ação e potência do
fármaco (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). A Morfina é o analgésico de escolha
para
a
maioria
dos
processos
álgicos
em
cães
e
gatos
(FRAGATA;
IMAGAWA, 2008). Pertence a classificação dos opióides puros (FLAHERTY;
MACGILLIVRAY, 2007), considerado um analgésico potente e bom sedativo,
embora possa causar náusea e êmese após o uso pré-operatório. Pode causar
liberação de histamina e hipotensão, o que se minimiza pela aplicação SC ou
IM, ou ainda de forma lenta e diluída pela via IV. Pode também ser utilizada
por aplicação epidural associada ou não com um anestésico local, produzindo
analgesia de até 24h de duração (FRAGATA; IMAGAWA, 2008).
A meperidina é um composto sintético com aproximadamente um
décimo
da
potência
gastrintestinais.
analgésica
Considerado
um
da
morfina,
excelente
sem
sedativo
efeitos
com
adversos
propriedades
espasmolíticas, é indicado portanto, para dores viscerais, como por exemplo,
as decorrentes de obstrução uretrais ou biliares. Do mesmo modo que a
morfina, induz a liberação de histaminas quando administrada por via IV,
evoluindo com hipotensão, sendo a via de administração de escolha a IM
(FRAGATA; IMAGAWA, 2008).
O tramadol é um análogo sintético da codeína, considerado um
opióide atípico por possuir duplo mecanismo de ação, bloqueando impulsos da
medula espinhal por meio de ligação a receptores opiáceos e de ação
monoaminérgicas, inibindo a recaptação de norepinefrina e promovendo
liberação de serotoninas. A analgesia é semelhante a da morfina, com menor
incidência
de
efeitos
colaterais
como
êmese
e
depressão
respiratória
(FRAGATA; IMAGAWA, 2008).
Fentanil é um opióide agonista puro, com aproximadamente 100 vezes
mais potência que a morfina (FLAHERTY; MACGILLIVRAY, 2007). No
entanto é um analgésico de curta duração e curto período de latência, o que
proporciona boa utilização no período transoperatório, em infusão contínua ou
em repetidas doses em bolus. Esse agente não provoca liberação de histamina,
nem
hipotensão,
mas
pode
porduzir
apnéia
e
bradicardia,
caso
administrado de forma rápida pela via IV (FRAGATA; IMAGAWA, 2008).
seja
16
O butorfanol é um agente opióide de ação mista, agonistaantagonista,
que pode antagonizar os efeitos de agonistas como morfina e meperidina,
produzindo menor
depressão respiratória.
Proporciona melhor
analgesia
visceral que somática, e grande efeito sedativo em cães e gatos e possui efeito
acima do qual soma-se apenas efeitos colaterais, sem maior produção de
analgesia (FRAGATA; IMAGAWA, 2008).
A
nalbufina
é
um
opióide
agonista-antagonista,
de
potência
semelhante à da morfina, e seus efeitos agonistas são revertidos em naloxona.
Produz sedação em cerca de um terço dos pacientes tratados, podendo ser
utilizada para a sedação e analgesia em pacientes com cardiopatias por não
provocar aumento de pressão arterial ou da freqüência cardíaca (FRAGATA;
IMAGAWA, 2008).
A buprenorfina é um opióide agonista-antagonista de grande potência
analgésica. Seu início de ação é observado após 30 min de aplicação IM e a
duração é de aproximadamente 8h em seres humanos. É indicada para dor
moderada a grave, no período pós-operatório, ou para dores decorrentes de
câncer ou cólica renal. Apresenta eventos adversos como náusea, vômito e
depressão respiratória (FRAGATA; IMAGAWA, 2008).
Naloxone é um opióide antagonista puro, o qual é usado para reverter
os efeito tanto de agonistas completos como os parciais (FLAHERTY;
MACGILLIVRAY, 2007). Fragata e Imagawa (2008), afirmam que esse
opióide é de escolha para tratar efeitos depressores respiratórios dos demais
opióides no período pós-operatório. Possui curta duração de ação, de 30 a 45
min, o que tornam necessárias doses adicionais de noloxone para manter o
antagonismo aos agonistas opióides. É importante salientar que juntamente ao
antagonismo à depressão respiratória, ocorre reversão da analgesia promovida
pelo opióide.
Alfentanila
é
um
opióide
agonista
completo
(FLAHERTY;
MACGILLIVRAY, 2007), de menor potência que a fentanila e com menor
duração de ação. Possui rápido início de ação e a vantagem de sua utilização é
que em infusão contínua ou em repetidas doses não resulta em efeito
cumulativo,
como
IMAGAWA, 2008).
ocorre
na
administração
da
fentanila
(FRAGATA;
17
A sufentanila é um análogo da fentanila muito potente. Possui maior
duração de ação, com menor depressão respiratória quando comparada à
fentanila. Possibilita indução mais rápida da anestesia, recuperação também
mais rápida e menor tempo de extubação. Seu efeito adverso mais comum é a
bradicardia (FRAGATA; IMAGAWA, 2008).
A remifentanila é um opióide agonista completo, recentemente
desenvolvido. É um agente extremamente curto com potência similar do
fentanil, administrado por via intravenosa em infusão contínua durante a
cirurgia. A maior vantagem do remifentanila sobre o fentanil e alfentanila é
que é sintetizada pelo plasma não específico, e não é metabolizado e
excretado nem pelo fígado ou pelo rim. Portanto não deverá haver acúmulo em
pacientes com doenças hepáticas ou renais. O metabolismo da remifentanila é
tão rápido que, mesmo após infusões prolongadas, a concentração plasmática
cai para níveis subterapeuticos em minutos (FLAHERTY; MACGILLIVRAY,
2007).
2.2.3 Antagonistas dos receptores
O N-metil D-aspartato (NMDA) é um aminoácido excitatório agonista
do
neurotransmissor,
também
aminoácido,
glutamato.
Os
aminoácidos
exitatórios (AEE) são neurotransmissores excitatórios primários do SNC que
se ligam aos receptores, causando abertura dos canais respectivos, resultando
em potencial pós-sináptico excitatório da célula (EPSPs), despolarizando a
membrana neuronal, mediada pela entrada de cálcio (VALADÃO, 2002). O
aumento da concentração do cálcio intracelular ativa proteases como a
calpaína e a caspase, que destroem o citoesqueleto e o DNA cromossomal,
iniciando a necrose (calpaína) e a apoptose (calpaína e caspase). Isto ativa
também a fosfolipase A2 produzindo assim eicosanóides, iniciando a resposta
inflamatória (BARTHOLDI; SCHWAB, 1997). A ativação da fosfolipase A2
desencadeia
a
produção
de
leucotrienos,
tromboxanos,
histamina
e
prostaglandinas. O aumento dos níveis de prostaglandinas causa o aumento da
permeabilidade vascular e vasoconstricção ou vasodilatação. Ocorre também
alteração
da função plaquetária,
que pode causar obstrução
de vasos
sangüíneos e liberação de serotonina (5HT – 5 hidroxitriptamina), a qual
18
também ativa a permeabilidade vascular, favorecendo a formação de edema
(JANSSENS, 1991).
A indução da sensibilização central requer um breve, porém intenso
período de estimulação do nociceptor, como uma incisão cirúrgica, estímulos
intensos provenientes de um nociceptor periférico após trauma tecidual, ou
estímulo oriundo de neurônios sensoriais danificados após injúria nervosa.
Quando os antagonistas NMDA são empregados preemptivamente, ou seja,
antes que ocorra injúria tecidual, inibem a sensibilização periférica e o wind
up na medula espinhal. O fenômeno de wind up mediado pelos receptores
NMDA é a base para o interesse crescente em analgesia preemptiva, reduzindo
a resposta inicial à dor aguda, prevenindo ou limitando tais alterações centrais
(KLAUMANN, 2010).
Cetamina e tiletamina são as fenciclidinas mais amplamente utilizadas
em medicina veterinária e apresentam atividade antagonista não competitiva
sobre o receptor NMDA. As doses de cetamina necessária para bloquear os
receptores do tipo NMDA são consideravelmente menores que aquelas
necessárias para induzir anestesia cirúrgica, o que explica por quê esse
anestésico conserva propriedades analgésicas mesmo em doses subanestésicas
(KLAUMANN, 2010).
2.2.4 Anestesia Preemptiva
A analgesia preemptiva é uma das estratégias analgésicas utilizadas para
o controle da dor pós-operatória, evitando a instalação da ensibilização e
consequentemente
dor
crônica.
A
analgesia
preemptiva
é
conceituada,
atualmente como o tratamento antinociceptivo que revine o estabelecimento
do
processamento
central
alterado
de
impulsos
aferentes
de
injúrias,
estabelecendo um nível efetivo de analgesia, promovendo a inibição dos
mediadores inflamatórios e bloqueio dos impulsos nociceptivos (CAMARGO,
2008).
O
uso
da
analgesia
preemptiva
tem
como
objetivo
prevenir
a
hiperexcitabilidade reflexa neuronal que ocorre na medula espinhal em
resposta aos estímulos oriundos nos nociceptores periféricos. A sensibilização
19
central quando estabelecida, é difícil de ser suprimida, prejudicando o
controle da dor. A analgesia preemptiva é, portanto, uma das estratégias para
controlar eficientemente a dor no período pós-operatório (CONCEIÇÃO,
1997). Existem muitas evidências que os analgésicos são mais eficientes
quando administrados antes da cirurgia. A analgesia preemptiva reduz a
sensibilização espinhal decorrente de um estímulo doloroso promovendo
eficácia
maior.
Baixas
doses
de
analgésicos
podem
ser
administradas
anteriormente a um estímulo doloroso, para que possam ser reduzidas as doses
dos
agentes
anestésicos
e
consequentemente
reduzidos
seus
efeitos
depressores cardiorespiratórios. A combinação de técnicas analgésicas e
anestésicos de maneira balanceada é capaz de melhorar a analgesia reduzindo
efeitos colaterais que poderiam resultar do uso de agentes únicos isolados
(MILLIS et al., 2006).
Várias
modalidades
de
analgesia
preemptiva
têm
sido
utilizadas
sozinhas ou em associação. Analgesia regional e a analgesia por opióides têm
sido estudadas extensivamente e comparadas com a analgesia induzida por
agentes AINEs e antagonistas dos receptores NMDA. Enquanto grande
quantidade de estudos experimentais sugerem que a analgesia preemptiva
possui importante papel na redução da dor pós-operatória, estudos clínicos
foram menos conclusivos (KISSIN, 2000).
2.2.5 Antiinflamatório não esteroidal
O grupo dos AINEs está composto por fármacos com estruturas
químicas
diversas.
Entretanto,
é
possível
dividi-los
em
dois
grandes
subgrupos, os derivados carboxílicos, este se divide em: salicilatos (aspirina,
ácido
salicílico),
os
derivados
antranílicos
(flunixin
meglumine,
ácido
tolfenâmico e ácido meclofenâmico), os profenos (carprofenos, cetoprofeno,
naproxeno) e as indolinas (indometacina) o outro subgrupo é composto pelos
enólicos que se encontram: oxicans (meloxicam, piroxicam, tenoxicam) e as
pirazolanas (fenilbultazona, oxifenbutazona e ramifenazona) (OTERO, 2005).
O principal mecanismo de ação dos AINEs ocorre através da inibição da
enzima ciclooxigenase (cox), responsável pela conversão do ácido aracdônico
20
à prostaglandina e esta estimula os nociceptores no foco primário da lesão
tecidual. Efetivos no controle da dor inflamatória e crônica, os AINEs podem
promover efeitos colaterais como: úlceras estomacais, intestinais, distúrbios
da coagulação, hepatoxicidade e nefrotoxicidade e o uso em conjunto com
corticosteróides
administração
pode
destes
agravar
fármacos,
esses
efeitos,
somente
deve
sendo
ser
contra-indicado.
feita
nos
A
pacientes
normovolêmicos para não induzir a nefrotoxidade (MATHEUS, 2005).
Os AINEs tradicionalmente são usados no tratamento da dor aguda,
tanto de origem traumática como cirúrgica. Sua capacidade para
reduzir a concentração tecidual de autacóides contribui para evitar, tanto a
sensibilização dos receptores periféricos, como a hipersensiblização central ao
diminuir a ativação antidrômica das fibras nervosas e conseqüente liberação
de substâncias algésicas no corno dorsal da medula espinhal. A administração
desses fármacos reduz a intensidade da dor e a dose dos opióides, porém
raramente promove analgesia completa e satisfatória após intervenções
cirúrgicas, a menos que se trate de procedimentos menores (OTERO, 2005).
A principal desvantagem de acrescentar esses compostos ao protocolo
anestésico durante a pré-medicação é expor o rim a um dano potencial, caso
ocorra uma hipotensão intra-operatória. Os AINEs diminuem a síntese de
prostaglandina, as quais desempenham um papel preponderante na autoregulação do fluxo renal. Diante da diminuição desses prostanóides, a
capacidade renal para evitar a hipoperfusão e a conseqüente hipóxia é menor.
Os transtornos gastrointestinais (gastrite, úlcera e sangramento) são pouco
freqüentes em tratamentos de curta duração. Os AINEs mais utilizados no
tratamento da dor aguda são: cetoprofeno, meloxicam, etodolaco e carprofeno
(OTERO, 2005).
Os AINEs têm sido a base do tratamento farmacológico nos casos de dor
crônica, especialmente a osteoartrose. O grande universo de compostos que
forma este grupo torna difícil a escolha. Os resultados das observações
permitem concluir que todos os AINEs apresentam eficácia semelhante no
alívio da dor provocada pela osteoartrose, porém para um paciente em
particular uma substância pode ser mais efetiva do que a outra. É provável que
isto seja uma verdade ainda maior nas dores provocadas pelo câncer, em que
os mecanismos de produção de dor podem ser muito diferentes de um paciente
a outro (OTERO, 2005).
21
2.2.6 Anestésicos Locais
A anestesia epidural é indicada para procedimentos cirúrgicos nos
membros pélvicos, coxal, região anal, perineal e caudal (RAUSER et al, 2005;
SKARDA,
1996),
cirurgias
retro
umbilicais
como,
cesariana,
ovariohisterectomia, redução de prolapsos, caudectomia, orquiectomia e
osteossíntese em membros pélvicos (LUNA, 2005). Dentre as vantagens da
associação de fármacos na anestesia epidural, destacam-se: redução do
período de latência, potencialização dos efeitos anestésicos e analgésicos,
redução dos efeitos colaterais decorrentes do uso isolado dessas drogas
(CARVALHO; LUNA, 2007) redução de doses, e consequentemente, redução
de toxicidade com a combinação de efeitos (CAVALCANTI et al, 2008). A
associação de anestésico local e opióides é importantes, pois proporcionam
analgesia potente e de longa duração (CAVALCANTI et al, 2008).
A anestesia epidural, assim como outras anestesias regionais, tem sido
erroneamente consideradas uma anestesia livre de efeitos deletérios e
complicações,
sendo,
dessa
forma,
indicada
para
pacientes
de
risco.
Entretando, seus efeitos cardiovasculares facilmente compensados em paciente
hígido podem ser irreversíveis em paciente com alterções, sendo contraindicada nos casos de infecções no local da punção, hipovolemia, choque,
distúrbios de coagulação, doenças degenerativas centrais ou periféricas e
anormalidades que possam dificultar a técnica (MASSONE, 2002). Os
fármacos epidurais de uso mais comum são a morfina, a bupivacaína, a
lidocaína e a medetomidina (ETTINGER; FELDMAN, 2004). Os fármacos
lipossolúveis, como os anestésicos locais e a medetomidina, exercem efeito
predominantemente
local
e
agem
sobre
a
metade
caudal
do
animal
(ETTINGER; FELDMAN, 2004). Os opióides exercem efeito analgésico pela
via epidural através de difusão nas meninges, ligando-se a receptores
específicos no corno dorsal da medula espinhal (McMURPHY, 1993),
produzindo analgesia sistêmica. A morfina, fármaco hidrossolúvel distribui-se
por varias horas através de todo o canal espinhal. A duração da ação depende
do fármaco, mas uma única injeção epidural de 50% de morfina com 50% de
bupivacaína pode durar até 18 horas (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
22
Injeções epidurais únicas são usadas principalmente para controlar a dor
durante a cirurgia e no período pós-operatório imediato. A dor em animais
com condições dolorosas progressivas como a pancreatite, traumatismo
muscular, grandes ressecções tumorais em bloco costumam ser mais bem
controlada com a infusão de fármacos nos segmentos espinhais que recebem os
impulsos do local doloroso (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
23
2.3 MEDICAÇÃO TRANSOPERATÓRIA
A analgesia transoperatória tem como objetivo reduzir os estímulos
dolorosos durante o ato cirúrgico e diminuir a dor pós-operatória, que produz
efeitos sistêmicos indesejáveis e retarda a recuperação do paciente. O manejo
da dor transcirúrgica inclui manobras anteriores e posteriores à incisão. As
manobras pósincisionais incluem infusões contínuas de opióides, anestésicos
locais e antagonistas NMDA (BASSO, et al, 2008).
Estudo realizado por Trefiglio et al (2008), comparou o uso de
fentanil por via epidural e sistêmica, onde concluiu que a via epidural de
administração de fentanila é exeqüível, apresentando analgesia similar à via
sistêmica, não influindo, no entanto, nos parâmetros fisiológicos, freqüência
cardíaca e respiratória e pressão arterial média de forma tão significativa. O
tempo de analgesia obtido pela via epidural de administração foi superior à
via sistêmica, demonstrando a ação local deste opióide.
Anestesia local já foi administrada para manejo da dor na medicina
veterinária, no entanto, hoje em dia é a modalidade menos usada (EPSTEIN,
2010). Evidências estão apontando para os benefícios da lidocaína intravenosa
em dores após cirurgias de tecidos moles em humanos e cães (GROUDINE et
al,
1998;
KOPPERT
et
al,
2004).
A
lidocaína
intravenosa
pode
ser
recomendada com segurança, e pode auxiliar na redução das doses dos
opióides e outros analgésicos em cirurgias, traumas e pancreatites, na dose de
50 mcg/kg/min, em cães; essa infusão pode ser usada por 24-48 horas
(GROUDINE et al, 1998; KOPPERT, 2004). Fórmulas com a combinação de
morfina, lidocaína e cetamina em infusão contínua tem sido descrita em cães.
Essa combinação é profundamente analgésica, sedativa, e é eficaz para a
maioria dos pós-operatórios dolorosos (MUIR et al, 2003)
24
2.4. MEDICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
A dor apresentada pelos animais em decorrência de procedimentos
cirúrgicos é de natureza autolimitante, devendo ser tratada em média por 72h
(FRAGATA; IMAGAW A, 2008), indivíduos que não recebem tratamento
analgésico adequado após o ato cirúrgico, por exemplo, retardam sua
recuperação
de
maneira
significativa
quando
comparados
com
aqueles
tratados. As feridas demoram mais para cicatrizar, o perfil imunológico
encontra-se
deprimido,
predispondo
o
animal
a
sofrer
complicações
infecciosas, o sistema ventilatório promove uma troca gasosa inadequada,
propiciando alterações na homeostasia corporal, o alto nível de catecolaminas
que circulam nos indivíduos com dor é responsável por algumas das alterações
hemodinâmicas que coexistem nestes pacientes assim como por desequilíbrio
hormonais típicos, por exemplo a hiperglicemia. Os animais com dor demoram
a alimentar-se corretamente e estão propensos à automutilação. Um controle
inadequado da dor promoverá alterações no sistema de condução nervosa,
ocasionando fenômenos de sensibilização que podem derivar em processos de
dor crônica, rebeldes ao tratamento e com impacto negativo sobre o animal,
atingindo dimensões às vezes superiores àqueles que originaram a decisão de
uma intervenção cirúrgica. (OTERO, 2005).
Portanto no pós-operatório, deve-se monitorar o paciente quanto ao
comportamento normal (comer, beber, urinar e limpar-se), o que indica que o
paciente não se encontra em dor intensa (CARROLL, 1996).
A nomenclatura para a definição e a classificação da dor segue a
determinação da International Asoociation for Studies of Pain (IASP).A dor
pode ser classificada como aguda ou crônica (NATALINI, 2007).
A dor aguda tipicamente surge do trauma de tecidos moles ou
inflamação e está relacionada com um processo adaptativo biológico para
facilitar o reparo tecidual e cicatricial. A hipersensibilidade na área da injúria
(hiperalgesia primária), bem como nos tecidos adjacentes (hiperalgesia
secundária)
contribuem
para
que
o
processo
cicatricial
ocorra
sem
interferências (LAMONT; TRANQUILLI, 2000; MUIR III; GADAWSKI,
2002). Esse tipo é comum em animais limitando-se em 24 a 72 horas, é mais
25
fácil de se tratar e costuma ter boa resposta ao efeito analgésico. A dor aguda
pode ser subdividida em somática e visceral (TEIXEIRA, 2005).
A dor crônica persiste além do período esperado de uma doença ou
injúria e tem sido arbitrariamente definida como aquela com duração maior
que três meses. Pode manifestar-se espontaneamente ou ser provocada por
vários estímulos externos (CARVALHO; LUNA, 2007).
A resposta é tipicamente exagerada em duração, amplitude, ou ambas.
A dor crônica além de simplesmente manifestar-se por um longo período de
tempo, implica numa síndrome debilitante que possui um significante impacto
sobre a qualidade de vida do paciente e caracteriza-se por uma resposta pobre
às terapias analgésicas convencionais (LAMONT; TRANQUILLI, 2000).
Conceitualmente a dor pode ser classificada de várias maneiras, em termos de
curso, tipo de nociceptores envolvidos, resposta à terapia com fármacos
analgésicos, dentre outras (LAMONT; TRANQUILLI, 2000).
Os cães possuem diferentes comportamentos de acordo com a idade, o
sexo e a raça, além da variabilidade individual, e por isso é difícil estabelecer
uma definição aceitável para a dor; não somente para os animais como também
para o homem. Conforme Wall (1994) e Matsuda et al, (1999), a dor no
homem tem sido definida como uma interpretação subjetiva dos impulsos
nervosos
induzidos
por
estímulos
periféricos
aplicados
no
tecido.
Os
principais métodos de avaliação da dor envolvem o uso de escalas descritivas
através de escores; a escala análoga visual é comumente usada na medicina
humana já na medicina veterinária, para mensurar o grau de analgesia e
sedação,
escalas
comportamentais
podem
ser
adaptadas
aos
animais
(HUSKISSON, 1974). Um exemplo de escala de dor é do autor Wall (1994),
que observou reações como movimento, agitação, vocalização e postura. Além
dessas reações, pode-se observar, ainda, a atitude do animal mediante a
pressão adjacente à área de injúria cirúrgica concordando com Lascelles et al.
(1994). Para diminuir a variabilidade entre os avaliadores, a avaliação deve
ser feita por mais de uma pessoa (LASCELLES et al., 1994; NOLAN; REID,
1993).
26
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A administração de medicação analgésica no período pré, trans e pós
operatório, de acordo com os estudos, é de fundamental importância para boa
recuperação do animal após o ato cirúrgico, não importando a gravidade da
intervenção, principalmente para a prevenção da sensibilização periférica
central.
É necessário que se estabeleçam protocolos de analgesia de acordo
com as características de cada serviço, onde a resposta à terapia analgésica
seja regularmente avaliada e documentada já que as condições dos pacientes
são dinâmicas e a necessidade de analgésicos pode variar frequentemente.
Para isso o conhecimento da anatomia, fisiologia e vias envolvidas no
processo da dor otimiza o tratamento, uma vez que conhecendo as vias
envolvidas pode-se atuar exatamente no local onde ela ocorre ou reflete.
Por fim, existem vários protocolos de tratamento, cabendo ao médico
veterinário utilizá-los da melhor forma possível, possibilitando o controle da
dor e melhores condições de recuperação ao animal.
27
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