Sobre a Neurocirurgia
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Assistência de Enfermagem em Pacientes de Pré e Pós-Operatório admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neurológica Sobre a Neurocirurgia Neurocirurgia é a especialidade que se encarrega do diagnóstico e tratamento de pacientes com lesões ou doenças do cérebro, da coluna, da medula e dos nervos periféricos. Os neurocirurgiões podem realizar o tratamento clínico e cirúrgico de um grande número de doenças. Oficialmente, neurocirurgia é definida como uma especialidade cirúrgica que executa tratamento cirúrgico e não cirúrgico (isto inclui: prevenção, diagnóstico, avaliação, tratamento, cuidados intensivos e reabilitação) das desordens ou doenças do sistema nervoso central, periférico e autonômico, incluindo em sua atuação as estruturas de suporte e proteção, assim como seu suprimento vascular. Os neurocirurgiões tratam de pacientes com traumatismo da cabeça, da coluna vertebral, doenças vasculares como aneurismas e obstruções arteriais cerebrais e na região cervical que podem levar a uma isquemia cerebral, tratam de pacientes com dor crônica na coluna, defeitos congênitos de nascimento em crianças e adultos, tumores do cérebro, da coluna e medula assim como lesões de nervos periféricos na face, braços e pernas. Relação de algumas doenças do Cérebro, Coluna Vertebral e Nervos Periféricos: Doenças Carotídea Oclusiva, Síndrome do Túnel do Carpo,Doenças da coluna Cervical, Dor Crônica,Craniosinostose, Epilepsia, Trauma de Crânio, Hérnia de Disco, Hidrocefalia, Aneurisma Intracraniano, Estenose do Canal Lombar (canal estreito lombar), Mielomeningocele, Doença de Parkinson, Espinha Bífida, Lesão da Medula Espinhal, Derrame ( Ataque Cerebral), Neuralgia do Trigêmeo, Tumores, Doenças, Degenerativa do Disco Intervertebral. O que existe de novo na neurocirurgia? Neste momento o grande desenvolvimento de equipamentos cirúrgicos para procedimentos minimamente invasivos como: microscópio cirúrgico, lasers, neuronavegador, radioterapia focada (gama knife), assim como instrumentos como molas para oclusão endovascular de aneurismas e malformações vasculares, (stents), sistemas de derivação do liquor (shunts), radiocirurgia, próteses discais e sistemas de fixação da coluna vertebral estão mudando a forma com que várias doenças neurológicas são tratadas. Estes avanços contínuos posicionam o neurocirurgião na vanguarda do desenvolvimento científico e ecnológico, permitindo que se amplie sua capacidade de resolver problemas graves com maior precisão e eficiência. Visita dia 27-04-12 ao http://www.abnc.org.br/sobre.php Exames de Imagem, Tomografia computadorizada de crânio. Ressonância Nuclear Magnética, Cintilografia óssea. ExamesHistopatológico Biópsia estereotáxica (diagnóstico histológico) Biópsia por neuronavegação Avaliação do LCR (punção lombar). TRAUMA RAQUIMEDULAR – TRM O TRM é provocado, quase sempre, por desinformações e abusos do ser humano. A população atingida, geralmente, tem menos de 30 anos e, na maioria, são homens. Dos TRM, 50% são resultado de veículos automotores e os outros 50% são distribuídos em quedas variadas, falta de orientação na água, prática de esportes, nas indústrias, nos ferimentos causados por armas e algumas raras iatrogenias médicas. As vértebras mais atingidas são: 5ª, 6ª e a 7ª cervicais; 1ª lombar, 12ª torácica, pois são mais suscetíveis pela mobilidade que possuem. Fig 84 Prevenção : Seriam necessárias campanhas educativas, no sentido de orientar a população quanto: redução da velocidade, o uso do cinto de segurança e do capacete, não dirigir alcoolizado, técnicas de prevenção principalmente na água, e nas quedas, nos esportes, uso de EPI nas construções. Objetivos: Prevenir uma lesão local maior causada por fragmentos ósseos intervertebrais através de movimentos inadequados na movimentação com o paciente; Prevenir as disfunções: vesical, intestinal e respiratória; Permitir observação do paciente quanto aos sintomas de déficits progressivos. Tratamento de enfermagem: Manobras de ressuscitação quando necessárias; Aplicação de esteroide prescrito para evitar edema da espinha; Administrar oxigênio terapia contínua para evitar a isquemia da lesão medular; Aplicar esfriamento da coluna cervical para evitar as forças auto-destruidoras que provocam lesões. (edema e acúmulo de líquidos na região.) Auxiliar o médico na entubação orotraqueal, ter cuidados com as fraturas do rosto, coluna cervical e placa de cribiforme: se preciso for, lembrar ao médico das manobras de “ Chin-lift ” ( consiste em posicionar uma das mãos na região frontal para fixar a cabeça da vítima, enquanto a outra localiza-se abaixo da mandíbula e delicadamente projeta o queixo para frente.) “Jaw-Thust” (consiste na projeção da mandíbula e visualização da cavidade oral, permitindo a pesquisa de corpos estranhos, próteses dentárias, sangramento, enfim, tudo que possa ocasionar e obstruir as vias aéreas.) - Pavelqueires, MAST, 1996 Imobilização com estabilização da coluna cervical, inicialmente com colar cervical ou coxins de areia na cena do acidente, posteriormente auxiliar o médico na colocação das pinças de Gardner-Wells, Crutchfield e Vinke em bloco cirúrgico. Deve ter furos no crânio, feitos com broca, tração cutânea com arco aplicado cordas e pesos, após a remoção das pinças anteriormente citadas. Trata-se de um anel que envolve o crânio, fixado com quatro pinos e auxiliado por uma estrutura tipo colete, que suporta o peso do crânio sem forçar as vértebras e permite a deambulação precoce. A cirurgia reduz a fratura e o deslocamento das vértebras descomprimindo a medula. Cateterismo Vesical: os músculos detrussor e esfincterianos perdem a função causando bexiga neurogênica em algumas casos. Devemos fazer a reeducação vesical persistente e a massagem suprapúbica para o esvaziamento vesical. Complicações do TRM Insuficiência respiratória. Disrreflexia autonômica, (cefaleia intensa, sudorese profusa, congestão nasal, pilo ereção, bradicardia e hipertensão). Úlcera de decúbito, infecção urinária e nas áreas dos pinos de fixação. Trombose venosa profunda (TVP), Embolia pulmonar pela imobilidade, sintomas: respiração curta, dor torácica e pleural, ansiedade. Atrofia dos membros pela falta de mobilização física, paraplegia e ou tetraplegia, por raras iatrogenias médicas. O TRM envolve uma série de complicações, dentre elas o choque medular, que representa uma repentina perda da atividade reflexa na medula espinhal (arreflexia) abaixo do nível do trauma. Nesta condição os músculos enervados pela parte do segmento da medula situada abaixo do nível da lesão ficam completamente paralisados e flácidos e os reflexos são ausentes. A pressão arterial cai e as partes do corpo abaixo do nível da lesão ficam paralisadas e sem sensibilidade. Com os traumatismos cervicais de coluna torácica superior, a enervação para os principais músculos acessórios da respiração é perdida acarretando nos seguintes problemas respiratórios: redução da capacidade vital, retenção de secreções, aumento da pressão parcial de CO2, redução da pO2, insuficiência respiratória e edema pulmonar. Os reflexos desencadeantes das funções vesical e intestinal são afetados ocasionando íleo paralítico, priapismo, retenção urinária, alterações digestórias (dilatação gástrica), alterações cardiocirculatórias (hipotensão, bradicardia) e oscilações térmicas. O choque medular é parte, se não o todo, do acometimento da lesão medular. Ele desencadeia os efeitos “anormais e incorretos” do organismo/metabolismo do paciente, implicando em ações de enfermagem que promovam a manutenção ou o reestabelecimento da saúde, visando a melhoria da qualidade de vida (4-5). A partir dos efeitos do choque medular, descritos acima, a assistência de enfermagem será fundamentada nas alterações decorrentes, sejam elas transitórias ou permanentes. Frente ao exposto, podemos afirmar que a pessoa com lesão medular apresenta múltiplas incapacidades e, com isso, requer cuidados complexos pertinentes a tantas alterações. À seguir pontuamos as principais alterações encontradas durante a nossa experiência no campo prático, bem como a assistência proposta. Trombose Venosa Profunda (TVP): A TVP é uma complicação decorrente da imobilidade comum em pacientes com TRM. Aqueles que a desenvolvem estão sob risco de embolia pulmonar. A presença de TVP é avaliada através da mensuração das panturrilhas e constatada caso haja aumento significativo na circunferência deste segmento (2). A terapia com doses baixas de anticoagulantes é iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar; é indicado o uso de meias elásticas, a execução de exercícios fisioterápicos que promovam amplitude de movimento, uma hidratação adequada e a anulação de estímulos básicos externos nos membros inferiores decorrentes da flexão dos joelhos enquanto o paciente está acamado (2,6). Os cuidados de enfermagem ao paciente com TVP devem ser formulados considerando-se a ausência do reflexo motor e a imobilidade que o paciente tetraplégico ou paraplégico apresenta, ou seja, posicionamento adequado no leito, com ligeira elevação, bem como movimentação passiva. Insuficiência Respiratória: Os problemas respiratórios estão relacionados com o comprometimento da função pulmonar cuja gravidade depende do nível da lesão. Os músculos que contribuem com a respiração são os músculos abdominais intercostais, enervados por T1 a T11, e o diafragma enervado pelo nervo frênico do plexo cervical com raízes de C3 a C5. Por isso, no traumatismo da coluna cervical alta, a insuficiência respiratória aguda é a causa mais comum de morte (2). O padrão respiratório deve ser observado, a tosse avaliada e os pulmões auscultados, pois a paralisia dos músculos acessórios do pescoço, abdominais e da parede torácica e diafragma reduz o reflexo tussígeno e dificulta a eliminação das secreções brônquicas e faríngeas (principalmente em lesão de T1/T6). A possível insuficiência respiratória iminente é detectada pela observação do paciente, mensuração da capacidade vital e monitorização dos valores da gasometria arterial. A aspiração pode ser indicada, contudo deve ser utilizada com precaução pois pode estimular o nervo vago, produzindo bradicardia (2). A monitorização constante pela equipe de enfermagem deve ser precoce e necessária tanto na fase aguda quanto na crônica. A enfermagem, ao avaliar o padrão respiratório do paciente, deve proceder a ausculta pulmonar, investigar alterações instaladas considerando os hábitos pré-existentes (1). Caso o paciente não consiga tossir efetivamente devido à redução do volume inspiratório e a incapacidade para desenvolver pressão expiratória suficiente, a fisioterapia torácica e a tosse assistida podem ser indicadas. É importante assegurar a umidificação e a hidratação para prevenir que as secreções se tornem espessas e de difícil remoção mesmo com a tosse. O posicionamento adequado no leito, a mudança de decúbito e a tapotagem melhoram o desconforto (2). Para tratamento de pacientes com afecções crônicas, incapacitantes como a lesão, são encorajadas a vacina pneumocócica e contra influenza (2). Úlcera de Pressão (UP): Como o paciente com TRM fica imobilizado e apresenta incontinência urinária e fecal, perda de sensibilidade, alterações no turgor e na elasticidade da pele e circulatórias, a ameaça para desenvolver UP é constante. Nas áreas de isquemia tecidual local em que há pressão contínua e na qual a circulação periférica é inadequada, as UP desenvolvem-se dentro de 6 horas. Os sítios mais comuns localizam-se acima da tuberosidade isquiática, na região sacra, na trocantérica, nos calcanhares e nos cotovelos (2,7). De acordo com a profundidade e a extensão das feridas, podemos classificá-las desta forma: grau 1, eritema na pele intacta; grau 2, ulceração superficial com perda da camada epidérmica e derme, sem atingir o subcutâneo (é o caso das bolhas); grau 3, danos ao nível da epiderme, derme e subcutâneo com proximidade da fáscia muscular que, embora possa estar exposta, ainda não foi atingida; grau 4, extensiva destruição com necrose de tecido, anos em estruturas musculares, tendões, ossos e até cápsula sinovial. É possível a presença de infecção local e exsudato (assim como nos outros níveis) e o paciente corre grave risco de evoluir para septicemia (1). Compete ao enfermeiro propor condutas no sentido de orientar e treinar o paciente/família/cuidador quanto às mudanças de decúbito minimamente a cada duas horas nas posições dorsal e laterais (direita -esquerda). O decúbito ventral pode ser indicado para paraplégicos somente quando há impossibilidade de usar os laterais e/ou dorsal (1,7). A inspeção cuidadosa da pele deve ser feita em todas as mudanças de decúbito, mantendo sempre leito e períneo livres de sujidades. No banho o paciente deve utilizar sabonete neutro e sua pele deve ser enxaguada e seca delicadamente, não friccionando a toalha contra a pele. Áreas sensíveis à pressão devem ser mantidas bem lubrificadas e hidratadas pelo uso diário de creme umectante (2,7). Podem ser colocadas espumas nas formas de cilindros, quadrados, retângulos e triângulos para oferecer apoio e sustentação às regiões dorsal, poplítea, dos cotovelos e calcanhares. Na região sacral tem-se preconizado o uso de almofadas d’água quadradas e de espuma siliconizada em diferentes densidades (1,7). O paciente é orientado e esclarecido quanto ao desenvolvimento das UP nas proeminências ósseas expostas à pressão contínua e prolongada. Pacientes paraplégicos são incentivados a usar espelhos para a inspeção destas áreas duas vezes ao dia, observando a presença de eritema, edema ou escoriações. As superfícies em contato com o corpo, como lençóis e colchões, devem ser macias, e estar bem posicionadas, evitando assim ondulações que possam traumatizar a pele do paciente (1,7). A ausência de sensibilidade exige cuidados como nutrição equilibrada, hidratação cutânea e posicionamento correto seja no leito ou em cadeira de rodas (1). Uma vez instalada a úlcera, o tratamento deve ser realizado por meio de curativos diários , alívio total da pressão sobre a área e desbridamento das regiões necrosadas. Aconselha-se recorrer a um profissional qualificado, como o enfermeiro, que avalie e cuide corretamente do ferimento (1,8). Disreflexia Autonômica: É uma emergência aguda que ocorre em pacientes com lesão medular como resultado de respostas autônomas acentuadas aos estímulos que são inócuos em indivíduos normais. Essa síndrome é caracterizada por cefaleia intensa, hipertensão paroxística, pupilas dilatadas, visão embaçada, pilo ereção, sudorese profusa, congestão nasal e bradicardia. Acontece comumente em pacientes com lesão medular acima do nível T6 (2). Inúmeros estímulos podem desencadear este reflexo como a distensão vesical (a causa mais comum), estimulação da pele (tátil, dolorosa, térmica), distensão de órgãos viscerais, especialmente intestino (devido a constipação e impactação) e unhas encravadas. Ocorre vários meses depois do trauma tendo maior incidência em tetraplégicos, desaparecendo dentro de 3 meses após o trauma (2). Como inúmeros estímulos podem desencadear tais reflexos, foram selecionadas intervenções de enfermagem de urgência. São elas: • colocar imediatamente o paciente sentado; registrar pulso e pressão arterial para avaliar a eficácia das intervenções; • esvaziar imediatamente a bexiga através de sondagem de alívio; • promover lavagem intestinal ou fleet enema, considerando uma possível constipação como causa do evento; • eliminar qualquer outro estímulo que possa se constituir num evento desencadeador, como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio, bem como roupas e calçados apertados; • administrar o tratamento medicamentoso (alfa e beta bloqueador e miorrelaxante) conforme prescrição médica (2). Infecções: Os pacientes tetraplégicos e paraplégicos estão mais predispostos à infecção e “sepsis”, decorrentes e uma variedade de fontes. Por exemplo, o trato urinário, devido ao funcionamento anormal da bexiga e a constante manipulação -cateterismos-, apresenta episódios de distensão vesical e alteração das características da urina, com aspecto turvo devido aos sedimentos provocados pela infecção. No trato respiratório, o comprometimento do mecanismo da tosse, passível de estar ausente, contribui para a frequente ocorrência de pneumonia; doenças intra abdominais podem estar presentes sem sintomas ou sinais localizados, por exemplo, na pancreatite o exame físico revela aumento da espasticidade e defesa abdominal; áreas de úlceras por pressão apresentam riscos para tornarem-se infectadas causando osteomielite e febre pela própria integridade tissular prejudicada, exposição ambiental e déficits nutricionais. A intervenção de enfermagem na prevenção da infecção e da sepsis é essencial para reduzir a morbi mortalidade, manter a integridade da pele e reeducar a bexiga e o intestino, corrigindo a incontinência urinária e fecal. É essencial o acompanhamento da temperatura corporal e seu registro (2). O risco de infecção respiratória, sobretudo em tetraplégicos, pode diminuir quando: evita-se o contato entre pessoas com sintomas de infecção respiratória; estimula-se a tosse e a prática de exercícios respiratórios que ajudam a evitar o acúmulo de secreções; orienta-se quanto à mudança de decúbito; administra-se anualmente vacinas profiláticas contra a influenza; desestimula-se o tabagismo, para quem tem esse hábito; na traqueostomia, aspira-se adequadamente as vias aéreas; proporciona-se hidratação adequada com o intuito de fluidificar secreções (2). O risco de infecções do trato urinário são minimizadas ou prevenidas por: uso da técnica asséptica no manuseio do cateter; hidratação adequada; programa de treinamento vesical; prevenção de superdistensão vesical e estase (2). A infecção pelo rompimento da integridade da pele é evitada pela (o): periodicidade na mudança de decúbito; Posicionamento adequado e conforto, tanto no leito como em cadeira de rodas; avaliação regular de todas as áreas do corpo, se possível utilizando um espelho para melhor visualização da pele; cuidado regular com a limpeza e lubrificação da pele; alívio da pressão, particularmente sobre áreas fissuradas da pele, proeminências ósseas e calcanhares; lençol sem dobras ou rugas (2). Disfunção Intestinal: Devido à interrupção dos nervos da medula espinhal, as mensagens advindas da porção retal para o cérebro não conseguem passar pelo bloqueio na altura da lesão, o que pode resultar em movimentação intestinal insuficiente e acarretar constipação e impactação fecal. Os efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do nível e da extensão da lesão. O mecanismo de esvaziamento intestinal é coordenado pelo nível medular S2 a S4 e a lesão a este nível deve incapacitar o desenvolvimento da defecação automática (1,9). As lesões acima de S2, muito mais comuns, capacitam a pessoa a desenvolver uma defecação reflexa (1,9). É importante investigar os hábitos alimentares e o padrão de eliminação intestinal anterior à lesão medular, bem como a situação atual, considerando e avaliando se a presença de ruídos hidroaéreos (9,14). Recomenda-se uma alimentação balanceada e uma hidratação adequada. Três refeições por dia (café da manhã/almoço/ jantar) são recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa. A ingesta hídrica (aproximadamente de 2,5 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal facilitando sua eliminação. Quando ocorre constipação, devese ingerir mais líquidos, o que não se restringe somente à água mas também sucos de frutas, vitaminas, leite e iogurtes. Deve-se evitar chás e refrigerantes porque são constipantes e provocam flatulência(9,14). Alimentos com fibras como quiabo, abóbora, beterraba, laranja, mamão, pera, melão, ameixa preta seca, figo, milho, frutas com casca, cereais integrais, pão preto, farelo de trigo, e iogurtes devem ser incentivados pois, por conterem maior quantidade de fibras, evitam a constipação e a flatulência. Alimentos como queijos, compota de maçã, pão branco, suco de maçã e cenoura, banana prata, coca-cola, gelatina, massas em geral, arroz, batata, carnes magras, feijão e repolho, devem ser ingeridos com moderação pois provocam constipação (9,14). É recomendável que o paciente padronize seu horário para a evacuação considerando os hábitos e horários interiores à lesão medular, e, dessa forma, estabeleça uma rotina. Pode-se utilizar o artifício das manobras anteriormente citadas, acrescentando-se a de Rosing que é a massagem feita várias vezes no abdômen, no sentido da direita para a esquerda e de baixo para cima com leve compressão durante 20 a 30 minutos após as refeições (1,9,14). Durante as manobras, o paciente é orientado a adotar a posição sentada, e caso o equilíbrio permita, deve ficar inclinado para a frente. Para a prevenção de lesões cutâneas pode se adaptar espumas no assento sanitário e, por isso, é aconselhável evitar comadres e urinol. Caso as manobras não funcionem, está indicada a estimulação retal: introduz-se o dedo, enluvado e lubrificado, suavemente no ânus com movimentos de “vaivém” durante 5 minutos. Caso não haja êxito com a prática, recomenda-se o supositório de glicerina. É aconselhável procurar assistência médica se não houver episódios de eliminação fecal por mais de três dias. O uso de laxantes sem orientação médica é desaconselhável. O enfermeiro/paciente/ cuidador deve observar e anotar sempre o aspecto (cor, odor) e o volume aproximado das fezes, considerando-se também o aspecto do abdomen (9,14). Hipotensão Ortostática: Em lesões medulares altas, acima de T6, ocorre a hipotensão ortostática devido a privação da resposta simpática responsável por manter o turgor tecidual e não permitir acúmulo de sangue nas paredes dos vasos sanguíneos. Esta situação é caracterizada por náuseas, síncope, tontura e incapacidade de tolerar a posição supina (principalmente em tetraplégicos). Tal quadro é agravado pelo déficit do retorno venoso e pela deficiência da mecânica ventilatória (9). Lesões de nível alto rompem com conexões simpáticas entre o tronco cerebral e o coração e podem ocasionar frequência cardíaca relativamente baixa. Alterações dramáticas no pulso e na pressão arterial ocorrem em pacientes com TRM alto e não necessariamente produzem sintomas clínicos. Há também hipotensão sintomática relacionada a alterações posturais como nas mudanças de decúbito e de alimentação (resultante de um pool sanguíneo em membros inferiores e vasoconstrição ineficaz devido a lesão no sistema nervoso central) (2). Inúmeras técnicas podem ser usadas pela enfermagem para reduzir a frequência dos episódios hipotensivos. A monitorização restrita dos sinais vitais antes e no decorrer da mudança de posição é uma delas. A elevação lenta da cabeceira da cama, na manhã anterior ao paciente ser removido para a posição sentada, associada ao uso de meias elásticas de alta compressão e faixas abdominais, quando se inicia o ortostatismo, possibilita prevenir a manifestação dessas crises por melhorar principalmente o retorno venoso dos membros inferiores. A medicação vasopressora utilizada para tratar a vasodilatação profunda, e a adoção do decúbito dorsal, mantendo os 4 membros elevados, são medidas terapêuticas na vigência aguda da hipotensão ortostática (2,5). Cada atividade deve ser planejada com antecedência e tempo adequados para o paciente mudar, lenta e progressivamente, da posição de decúbito dorsal para a posição sentada, e, depois, ereta (2), ou seja, a cabeça e o tronco são elevados progressivamente até que, sentado, seja na cama ou em cadeira de rodas, fazendo ângulo de 90º entre tronco e quadril, apresente equilíbrio e bem estar geral. Aspectos importantes para a avaliação neurológica do paciente em coma 1. Tipos de Coma: Pós operatório neurocirúrgicos de médio e grande porte, farão o pós operatório no CTI; deve ser realizado Tomografia Computadorizada 24horas após o procedimento cirúrgico, com ou sem contrates, para evidenciar a existência ou não de tumor residual, hemorragia e pneumoencéfalo; geralmente a Ressonância Magnética após 14dias. Atendimento na situação do acidente onde não tem ambulância e meios de comunicação Considerar toda vítima de trauma como ter TRM. Alinhar o corpo anatomicamente com mais três (3) pessoas, se não houver outras fraturas de membros, deve ser feito o alinhamento sem forçar, o mais experiente fica na cabeça segurando firme sobre as orelhas, mantendo o alinhamento cervical, ordene a movimentação e acompanha a movimentação do corpo, quando em uma situação do corpo estendido sobre o solo. Fazer uma avaliação rápida do estado do paciente usando o AVPU do MAST, Pavelqueires, 1996, p. 25. A = alerta, V= resposta aos estímulos verbais, P= responde aos estímulos dolorosos, U= nenhuma resposta. Observar o padrão respiratório, se necessário aplicar a manobra de Jaw- Thrust, citada anteriormente. Organize-se para não provocar trauma definitivo na vítima. Quem estiver com a cabeça da vítima não pode deixar a coluna cervical fazer entorse, deflexão e ou flexão. Os outros três (3) elementos deverão ser distribuídos assim: um (1) para colocar a prancha rígida sob a coluna tóroco-lombar, dois (2) para posicionar a vítima cuidadosamente sobre a prancha. Colocar a vítima sobre a prancha rígida e fixando a cabeça, o tórax e MMII, transportá-la em veículo de carroceria mantendo todos os cuidados com a coluna cervical para não desalinhar, em momento nenhum. Colocar coxins lateralmente a cabeça e acompanhar a vítima, segurando-o até o hospital. Mantê-la em decúbito dorsal até o esclarecimento diagnóstico definitivo. Obs: o choque medular representa depressão súbita da atividade reflexa da medula espinhal. Plano de cuidados de enfermagem para com o paciente em TRM Observar e avaliar alterações de padrão respiratório nível de consciência; Monitorizar a permeabilidade das vias aéreas; oxigenação adequada; Providenciar acesso; venoso periférico; Providenciar material para cateterismo vesical; Verificação de sinais vitais em intervalos de 15/15 min; Transferir o paciente da maca para o leito (colchão rígido) tendo o cuidado de manter aalinhamento da coluna e não fazer movimentos; bruscos; Observação das funções urinária e intestinal (alerta da para distensão abdominal /vesical); Observar e relatar a presença de secreção nas inserções do aparelho de tração esquelética jj junto ao crânio; ; Promover e manter a integridade da pele e mucosas; Manter a pele limpa e seca e lubrificada, se houver ressecamento. Compete ao profissional de enfermagem de nível médio manter o paciente lesado medular ssob vigilância e observação continua, e solicitar a intervenção do enfermeiro sempre que oocorrer alteração no quadro clínico. Cuidados pré operatório Procurar estabelecer um padrão respiratório satisfatório; Fazer o cateterismo vesical asséptico, a anti-sepsia do meato urinário e da sonda até 10cm do introito uretral; Estabelecer um padrão de mudança de decúbito a cada 2h com três – quatro (3-4) profissionais, estando um próximo à cabeça; Na mudança de decúbito, quem estiver responsável pela cabeça comanda o movimento suave, firme e uniforme mantendo o alinhamento da coluna cervical; Acompanhar o funcionamento intestinal, oferecendo dietas ricas em fibras, e pobre em cálcio para evitar a formação de cálculos, aplicar emolientes, se for o caso, supositórios, fleet enemas e manter boa higiene. Em determinados casos, há a necessidade de massagens no esfíncter anal interno para facilitar a eliminação das fezes impactadas na ampola retal, causada pela falta de automatismo autonômico no paciente com TRM; Monitorar a respiração para evitar complicações, auxiliando nos exercícios respiratórios passivos; Monitorar a Disreflexia autonômica; Procurar a todo custo evitar as infecções dos pinos de tração cervical, urinária e úlcera de decúbito; Fazer e registrar a medida das coxas no TRM. A diminuição deverá ser relatada e comunicado com o enfermeiro, e/ou ao médico, pode ser necessário fazer uma venografia do paciente; Procurar sempre manter o alinhamento anatômico nos decúbitos dorsal e lateral, colocar luvas d’água sob os calcanhares, evitar a posição de pé equídeo. Fig Quando posicionar o paciente em decúbito lateral manter um travesseiro entre os joelhos, ver técnica, não mudar decúbito com n.º insuficiente de auxiliares, calçar bem o dorso, manter as grades de proteção elevadas; A cada mudança de decúbito confira a integridade da pele; Aplicar anti-sépticos, adesivos finos nas áreas entumecidas, hiperemiadas e demarcadas, causadas pela pressão contínua em uma mesma posição; Fig Não secar a pele em sofrimento fazendo fricção, fazer toques leves; Fazer ausculta periódica dos pulmões para detectar algumas anormalidades sibilos, ruídos etc.; Estimular o paciente a tossir periodicamente; Observar se há cianose de extremidades e mucosas pois, a diminuição da capacidade vital, provoca um aumento da PCO2 e a diminuição da PO2; Na prevenção da DISRREFLEXIA AUTONÔMICA, fratura acima de T6, é uma hiperreflexia que causa cefaleia súbita frontal, hipertensão arterial paroxística, sudorese profusa na fonte, congestão nasal e bradicardia. A enfermagem deve estar atenta para evitar que isto aconteça. Tudo isto pode ser causado por bexigoma, acúmulo de fezes, corrente de ar frio, estímulos dolorosos contínuo. Se não corrigido a tempo, pode provocar AVE e PIC. A enfermagem deve fazer o seguinte: realizar a drenagem vesical, esvaziar a ampola retal após 15 minutos da aplicação de anestésico tópico no reto, sentar o paciente para diminuir a pressão sangüínea, remover os estímulos dolorosos, aplicar hipotensores para evitar o AVE e a PIC. Evitar líquido à noite para diminuir o acúmulo de diurese. Em casos especiais, somente oferecer pequenos goles após as 22h, na massagem suprapúbica sem bom resultado, fazer massagem do esfíncter anal com o dedo em gatilho. O paciente de TRM com bexigoma tem as mãos e pés frios, é agitado e ansioso. Fazer fisioterapia passiva periodicamente, na ausência do fisioterapeuta; Valorizar sempre a participação do paciente; Fazer o preparo psicológico para a cirurgia; Reunir a documentação e exames no pré operatório imediato; Encaminhar o paciente para o BC após o relatório final das condições em que o estamos encaminhando e recomendar todos os cuidados da transferência da maca para a mesa cirúrgica. Plano de cuidados de enfermagem no intraoperatório Montar a SO para correção do TRM; Reunir medicamentos para anestesia geral e outros; Receber o paciente da unidade observando as recomendações técnicas da mudança da maca para mesa cirúrgica e fazer as anotações de suas condições; Observar seu comportamento dar apoio psicológico e segurança aos seus atos, porque ele ainda não conhece você; Auxiliar o instrumentador a reunir os acessórios da cirurgia; Posicioná-lo corretamente na mesa cirúrgica, oferecendo-lhe o máximo conforto possível; Ajudar na anestesia e paramentação da equipe cirúrgica; Ajudar na Intubação e na indução anestésica e se necessário, lembrar o anestesista do TRM, auxiliá-lo com as manobra de “Chin-lift ou Jaw-thust”; Registrar os fatos do intraoperatório; Fazer ou auxiliar no curativo final; Transferir o paciente para a “RECO” e recomendar todos os cuidados especiais do POI-TRM; Procurar evitar as complicações imediatas do POI; Recolher o material utilizado e encaminhá-lo à central de processamento; Fazer a limpeza da SO para a próxima cirurgia. Os funcionários da “RECO” darão todo o atendimento necessário e suficiente para o restabelecimento do POI-TRM, para encaminhá-lo à sua unidade. Deverão ser capacitados para evitar as complicações do POI, (ver perioperatório). Plano de cuidados de enfermagem no PO -TRM Receber o paciente da “RECO” ou do BC certificando-se dos fatos ocorridos no intraoperatório até o momento da volta; Prestar os cuidados preventivos para evitar complicações operatórias; Continuar com os cuidados de restabelecimento respiratórios e muscular da fase préoperatória; Fazer as medidas da circunferência dos membros afetados pelo menos uma vez por semana, sempre no mesmo ponto; Solicitar acompanhamento psicológico com prognóstico de paraplegia ou tetraplegia, pois o paciente passa por estágios de ajustamento, desde o choque, incredulidade , negação, perda do amor próprio, disfunção sexual, depressão, raiva e outros, tendo posteriormente aceitação. Se não for possível um trabalho de psicologia, a enfermagem deverá tentar trabalhar com a sua experiência todas estas fases para amenizar a situação. O principal é não aumentar o sofrimento do paciente e, fazê-lo reconhecer que são fases passageiras. Colocando-nos em seu lugar, poderemos compreender melhor sua situação; Com a estabilização da fratura, iniciar as atividades de mobilização; Iniciar com a elevação do tórax aos poucos, 20º,30º, 60º devido a falta do tônus vasomotor dos MMII; Se houver lipotimia, sudorese, escurecimento da visão, taquicardia, abaixe o tórax e eleve os MMII por alguns minutos até a estabilização. Só reiniciar a descida dos pés aos poucos, o paciente tem que ter confiança na equipe. Outro fator que ajuda o retorno venoso, é o uso de meias elásticas para favorecer a função vasomotora e para aumentar o débito cardíaco, DC; Para sentar o paciente PO - TRM é conveniente que a cadeira de rodas tenha freios, encosto e suporte para os pés, que sejam reguláveis para abaixá-los quando necessário, e, elevar os MMII até a estabilização da PA. Em casos mais graves de instabilidade hemodinâmica, só abaixar os MMII aos poucos e totalmente, após uma semana de estar sentando o paciente; Estimulá-lo a exercícios que possam evitar a atrofia muscular e preservar a articulação. As grandes articulações devem ser movimentadas através de grande amplitude, pelo menos quatro (4) vezes por dia; Incentivá-lo a recuperar o senso de inutilidade antes estabelecido por ele; Orientá-lo e a seus familiares para a mudança de decúbito periodicamente em casa, e ensinar os cuidados necessários para a alta hospitalar; Após um bom período de reeducação vesical retirar a SVD e aferir o resultado. Se não houver diurese espontânea fazer os estímulos necessários inclusive massagem suprapúbica, evitar a resondagem, se possível. Se o paciente for paraplégico ensinar o auto- cateterismo vesical, fazer seu treinamento e dos familiares para cuidar da sonda vesical. Ver o manual do paciente neurológico do HE-FMTM SEE. Fazer as orientações de alta hospitalar conforme cada caso; Há pacientes com TRM que após tratamento adequado, recupera as funções motoras e voltam a deambular. Técnica de retirada do lesado medular da cama para cadeira de rodas ou poltrona Responsável pela prescrição: médico e/ou enfermeiro Finalidades: favorecer o metabolismo do cliente e melhorar a oxigenação periférica; Aliviar as áreas de pressão para evitar úlcera de decúbito; Diminuir a ossificação heterotópica; Minimizar o sofrimento psíquico do cliente; Favorecer o fortalecimento muscular. Material necessário Três lençóis e um travessão de nada; ma roda d’água; Uma cadeira de rodas ou poltrona com encosto regulável para o dorso e MMII; Um colar cervical; Dois coxins de areia para escorar os pés do cliente já sentado; Uma tábua de 25 x 60 cm para aumentar o encosto da cadeira de rodas; Três travesseiros com fronhas; Recursos humanos: quatro profissionais orientados. Descrição da técnica 1 - Lavar as mãos; 2 - Reunir o material necessário; 3 - Explicar o procedimento e a sua finalidade ao cliente; 4 - Conferir o pulso do cliente; 5 - Calçar luvas e colocar o colar cervical; 6 - Elevar a cabeceira do leito a 30°, se o colchão for de água, elevar o dorso do cliente com dois profissionais pelo lençol de baixo e colocar dois travesseiro sob o dorso; 7- Conferir novamente o pulso após cinco minutos, se o cliente estiver estável, elevar a 60°, elevando a cabeceira do leito ou o dorso do cliente com travesseiro, conferir novamente o pulso após cinco minutos; se houver taquicardia deve-se posicionar o cliente em decúbito dorsal, espere estabilizar e após duas horas reinicie o procedimento até a estabilização do pulso; 8- Colocar a roda d’água sobre a cadeira de rodas ou a poltrona e forrá-la com lençol; 9- Posicionar os profissionais na seguinte ordem: o mais experiente à cabeceira do cliente para alinhar a cabeça com a coluna cervical e tracioná-la na movimentação, um do lado do leito próximo ao tórax, um do lado da cadeira de rodas travada ou poltrona e outro nos pés do cliente; 10- Soltar o lençol de baixo e o lençol móvel com o travessão; 11- Posicionar os MMSS do cliente ao lado do seu corpo; 12- Certificar das infusões, sondas e drenos e posicioná-los adequadamente para evitar intercorrências; 13- Pegar o lençol de baixo e o travessão o mais próximo possível do cliente; o responsável pela cabeça deve segurar firme sobre as orelhas e comandar a movimentação e não deixar rodar a cervical; 14- Puxar o cliente para a lateral do leito, próximo à cadeira de rodas ou poltrona, certifiquese acerca do posicionamento e da segurança dos profissionais; 15- O profissional posicionado à cabeça do cliente deve tranquilizá-lo e comandar a transferência dele para a cadeira de rodas ou para a poltrona, em um único movimento; 16- Reposicionar o cliente confortavelmente na cadeira de rodas ou poltrona usando os travesseiros e os coxins de areia nos pés; 17- Colocara tábua sob o dorso caso seja necessário para estabilizar a coluna; 18- Conferir e acompanhar a evolução do pulso até a estabilização; se houver taquicardia, escurecimento da visão e/ou sudorese, deve-se descer o dorso da cadeira de rodas ou da poltrona até o máximo e esperar a estabilização, se necessário deve-se erguer os MMII; 19- Para elevar novamente o tórax repita o descrito no item 7 até a estabilização; 20- Posicionar sondas, drenos, infusão e gotejamento; 21- Proporcionar o conforto e bem-estar para o cliente; 22- Lavar as mãos e proceder às anotações. Resultados esperados 1- Espera-se que a equipe tenha participação consciente da técnica para evitar iatrogenias; 2- Espera-se que o cliente obtenha segurança o confiabilidade na equipe; 3- Espera-se que após o preparo do cliente para ser retirado do leito para cadeira de rodas ou poltrona ele não sinta lipotimia pela ausência do espasmo vasomotor. Observação: para o retorno do cliente para o leito a disposição dos profissionais e os cuidados são os mesmos, tomando-se maior atenção para não rodar a cabeça do cliente. Técnica de mudança de decúbito do lesado medular com tração de crutifield Definição: é o reposicionamento correto do lesado medular para evitar úlcera de pressão, melhorar o metabolismo, ativar a circulação pela movimentação do cliente no leito, figura 161, Brunner 95, mostra uma tração craniana para reduzir fratura e evitar iatrogenia na movimentação com o cliente, Brunner 95. Responsável pela prescrição dos cuidados: o enfermeiro. Responsável pela execução: a enfermagem. Material necessário Um lençol móvel; Quatro coxins; Dois travesseiros; Um cobertor enrolado em forma de coxim; Dois lençóis; Fig 161 Recursos humanos: três profissionais; Luvas de procedimentos; Um colar cervical. Descrição da técnica 1- Lavar as mãos; 2- Reunir o material, dobrar os lençóis em forma de quadrado e encaminhar o material para a unidade; 3- Informar ao cliente sobre o procedimento, acalmando-o; colocar o colar cervical no cliente, caso ele não o esteja usando e soltar os lençóis; 4- Posicionar os profissionais um de cada lado e um à cabeceira do cliente; 5- Em bloco, puxar o cliente para uma das laterais do leito, em posição contrária ao decúbito a ser colocado; 6- Fletir o membro inferior que irá ficar por cima; 7- Para posicionar o cliente em decúbito lateral - que deve ser feito em bloco, o profissional que está do lado em que ficará em frente ao cliente deve puxá-lo pelo quadril e tórax; o segundo, que está do lado oposto, deverá empurrar com o lençol móvel e o funcionário que está à cabeça deverá segurar firme o crânio sobre as orelhas e fixador com tração, acompanhando a movimentação sem deixar torcer a coluna cervical; 8- O profissional que está posicionado do lado do dorso do cliente calça, com o coxim de cobertor, posteriormente com os outros coxins e coloca um travesseiro entre os MMII; um dos lençóis dobrados em forma de quadrado sob a cabeça até a altura do ombro sem forçar a coluna e então verificar se o cliente não está deitado sobre o braço e, se for o caso, retire o braço e procurar a melhor posição; 9- Conferir se o cliente está estável; 10 – Fazer as anotações de enfermagem. Observações: mantenha o corpo do cliente alinhado, sem torções na coluna cervical; Certifique-se de que há pulso no braço que ficou pressionado pelo peso do corpo do cliente; Após mudança de decúbito verifique se a orelha não ficou pressionada ou dobrada, e, se for o caso, retire-a desta posição; Mudar novamente o decúbito após duas horas. Resultados esperados: 1 -Espera-se que com a mudança de decúbito não apareçam úlceras de pressão; 2 - Espera-se que a equipe de enfermagem tenha conhecimento específico e trabalhe de forma consciente respeitando os direitos do cliente e humanizando o tratamento de enfermagem; 3 - Espera-se que o profissional se empatize com o lesado medular e o atenda nas necessidades básicas. Pense nisto para ajudar a construir a enfermagem. Enfermeiro/professor Celio Antunes. REFERENCIAS . Ciampone JT, Gonçalves LA, Maia FOM, Padilha KG. Necessidades de cuidados de enfermagem e intervenções terapêuticas em Unidade de Terapia Intensiva: estudo comparativo entre pacientes idosos e não idosos. Acta Paul Enferm 2006; 19 (1): 28-35. [ Links ] 2. Kimura M, Koizumi MS, Martins LMM. Caracterização das Unidades de Terapia Intensiva do Município de São Paulo. Rev Esc Enf USP 1997; 31(2): 304-15. [ Links ] 3. Silva GF, Sanches PG, Carvalho MDB. Refletindo sobre os cuidados de enfermagem em unidade de terapia intensiva. Rev Mineira Enferm 2007; 11(1): 94-8. [ Links ] 4. Gonçalves PC, Santos ABS. Avaliação da pressão intracraniana durante a aspiração endotraqueal em pacientes neurológicos submetidos à ventilação mecânica invasiva. São Paulo (SP); 2005. [citado em 11 set 2008]. Disponível em: www.sobrati.com.br/trabalho24.htm [ Links ] SOUZA, C.C.A; Enfermagem cirúrgica – Goiania:Ed AB, 2003. 120p.:v2 ISBN85-7498-090-0v.2 BRUNNER,L.S.; SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Medico-crúrgico.5.ed Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1985.
